Cours d'Hématologie 2019 PDF

▪Hématologie: étude des maladies du sang, et, par extension, des maladies de la moelle osseuse et des organes hématopoïétiques secondaires (rate, ganglions) ▪Cellules sanguines: globules blancs (polynucléaires, lymphocytes, monocytes), globules rouges, plaquettes. ▪Production a...

▪Hématologie: étude des maladies du sang, et, par extension, des maladies de la moelle osseuse et des organes hématopoïétiques secondaires (rate, ganglions) ▪Cellules sanguines: globules blancs (polynucléaires, lymphocytes, monocytes), globules rouges, plaquettes. ▪Production au sein de la moelle osseuse, grâce aux propriétés des cellules souches hématopoïétiques.  LE SANG ▪ Le sang est un tissu conjonctif spécialisé ▪ A l'oeil nu, fraîchement prélevé, il parait totalement liquide ▪ il est en fait composé de cellules : éléments figurés (EFS) ▪ EFS flottent dans une substance liquide jaune , le plasma - Le sang circule dans le système vasculaire de façon continue et régulée par le système cardiovasculaire. - Il participe au maintien de l'intégrité des vaisseaux par certains de ces constituants qui interviennent dans l'hémostase.  C’est la moelle osseuse (MO) qui produit les cellules sanguines : hématopoïèse. Le volume sanguin total est d’environ 5 l chez l’adulte et 250 ml chez le nouveau né.  Le sang est un tissu liquide comportant : - une substance fondamentale : le plasma - des cellules : les éléments figurés du sang Composition du plasma - Correspond à la portion liquide du sang (sang dépourvue CS) - Obtenu, après recueil du sang dans un tube, par sédimentation ou plus rapidement par centrifugation.  -Le plasma se présente comme un Liquide jaune - Composé à 90 % d’eau dans lequel baignent les cellules * milieu de dissolution et de suspension pour les solutés du sang * absorbe la chaleur Ses propriétés physicochimiques sont remarquablement constantes, en particulier : son PH à 7,42 et, sa concentration en divers ions (Na+, K+, Cl-, Mg+, P-…). ❑ Le plasma est le liquide dans lequel baignent les cellules sanguines. ❑Il est d’une composition complexe comportant, en milieu aqueux, des électrolytes, des protéines, des glucides, des lipides, des enzymes, des hormones... ❑ Parmi ces éléments, certaines protéines sont liées directement aux pathologies hématologiques : facteurs de coagulation et immunoglobulines Composition du plasma Les éléments nutritifs du plasma sont donc les sucres notamment le glucose, les graisses (cholestérol, triglycérides, acides gras), les acides aminés, et aussi des vitamines. Les protéines du plasma sont extrêmement nombreuses +++++ ❑ Séparéés par électrophorèse on distingue: ▪ Albumine (+++) protéine quantitativement la plus importante à l’état normal, rôle dans le transport d’hormones et de vitamines ▪B- Globulines (++) comme les protéines de la coagulation dont le fibrinogène ▪C- Immunoglobulines, ▪D- et enfin diverses hormones, facteurs de croissance. Les déchets du plasma sont principalement; * l’urée (produit de dégradation des substances azotées), et * la bilirubine (produit final de dégradation de Hb)  LE SERUM Après que le plasma ait coagulé, impliquant principalement les plaquettes sanguines et le fibrinogène, le liquide qu'il y reste est le sérum. LES CELLULES SANGUINES Appelées éléments figurés du sang sont pour la plus part des cellules * très différenciées * fonctionnelles, * dotées d’un renouvellement constant : hématopoïèse qui s'effectue dans la MO  Les cellules sanguines Les éléments figurés du sang se regroupent en trois grandes catégories : ▪ Les globules rouges ou érythrocytes, anucléées, riches en hémoglobine dont le rôle est le transport d'oxygène des poumons vers les tissus. ▪ Les plaquettes ou thrombocytes, anucléées, qui interviennent dans le processus d'hémostase contribuant à maintenir le sang à l'intérieur des vaisseaux en arrêtant les hémorragies. ▪Les globules blancs ou leucocytes, nucléées, qui ont pour rôle essentiel des réactions de défense immunitaire de l'organisme.  C’est un groupe hétérogène de cellules aux caractéristiques, fonctions et durées de vie très différentes : « ▪ Polynucléaires (neutrophiles, éosinophiles, basophiles) ▪ mononucléaires (lymphocytes, monocytes).  Malgré la capacité de division nulle et la durée vie limitée, le taux des cellules sanguines est constant : GR (120j), GB, PN (24h), Monocytes (x jours voire mois), Lymphocytes (x mois voire années), Plaquettes (8j). Donc nécessité de les remplacer Homéostasie : maintien d’un taux constant, hémogramme Renouvellement constant = hématopoïèse Définition Examen simple, couramment utilisé pour apprécier les cellules sanguines. Comporte deux étapes : 1- le comptage des cellules et 2- la formule leucocytaire (réalisation standard ou automatique).  Données quantitatives en automate Numérations des hématies, des leucocytes et des plaquettes exprimées par mm3 (μl) ou L ❑ Hématies Homme 4,5 à 5,8. 106 / mm3 Femme 3,9 à 5,4.106/ mm3 Si >polyglobulie. ❑ Leucocytes 4000 à 10000 / mm3 Si >hyperleucocytose. / Si 400 000 mm3 thrombocytose Si < 150000/ mm3 thrombopénie  Hémogramme Formule Leucocytaire Etablissement, sur un frottis sanguin, du % des différentes variétés de leucocytes : Neutrophiles 45 – 75% 1800 à 7000 /mm3 Eosinophiles 1 – 3% 50 à 500 /mm3 Basophile 0 – 1% 0 à 50 /mm3 Lymphocytes 20 – 40% 1500 à 4000 /mm3 Monocytes 3 – 9% 100 à 700 /mm3 Définition Hématopoïèse : ensemble des mécanismes assurant le remplacement continu et régulé des différentes cellules sanguines Hématopoïèse: production permanente et très importante GR 250. 109 /j Plt 150. 109 /j PN 100. 109 /j  - fœtale: sac vitellin (tissu conjonctif mésoblastique) jusqu’au 2ème mois, puis foie et rate fœtaux jusqu’au 6ème mois, pendant qu’à partir du 4è me mois s’installe l’hématopoïèse médullaire osseuse - adulte: Moelle osseuse, limitée aux os courts, os plats, tête des os longs Crâne, Thorax (sternum, côtes, vertèbres, clavicules, omoplates), rachis lombaire et ceinture pelvienne (sacrum, os iliaques), fémur Masse des cellules de MO: 4 à 5% poids corporel Compartiments de l’hématopoïèse Le processus d’hématopoïèse à pour origine des cellules souches hématopoïètiques pluripotantes ou cellules primitives. L'hématopoïèse comporte donc 4 compartiments  Compartiments d’hématopoïèse Cellules souches Différenciation Auto-renouvellement Progéniteurs Précurseurs Cellules matures 1. Différenciation: capacité, sous influence de facteurs de croissance, de se diviser en s’engageant de façon irréversible vers une ou plusieurs lignée 2. Auto-renouvellement: multiplication sans différenciation Les compartiments de l’hématopoïèse CSH ET DIFFERENCIATION  L'engagement dans une lignée et la différenciation s’accompagnent de l'apparition ou de la disparition de molécules fonctionnelles sur les membranes cellulaires Identifiées par leurs propriétés fonctionnelles et antigéniques. Les cellules qui porte le même CD appartiennent au même groupe de différenciation (cluster). Il y a plus de 150 molécules CD connues et désignées par un numéro :  Récepteurs d'antigène ou d'anticorps Molécules de reconnaissance tissulaire ou cellulaire Molécules d'adhésion. Les CSH sont des, cellules souches totipotentes localisées dans MO Ne présentent qu’un faible % des cellules médullaires (0,01 à 0,05%) Ne sont pas identifiables morphologiquement A l’état normal au stade G0 Expriment le marqueur de surface CD34 Conservent leurs propriétés après décongélation (- 196°) (allogreffe ou autogreffe CS).  Faible représentation médullaire 1èr stade du processus de différenciation des CS Morphologiquement identiques aux CS Perdent leur totipotence et deviennent pluripotents Capacité de renouvellement (CS) mais plus faible Acquisition de nouveaux marqueurs (CD34, HLA- DR…) Les progéniteurs  Cellules engagées dans la différenciation vers une lignée cellulaire Localisées dans MO Ont perdu toute capacité d’auto-renouvellement Les premières cellules morphologiquement identifiables de chaque lignée acquisition des marqueurs membranaires spécifiques de lignées. Modification morphologiques communes Modifications spécifiques de chaque lignée au cours de la différenciation  L’ensemble de l’hématopoïèse se déroule dans la MO Seules les cellules matures et fonctionnelles passent dans le sang Le sang n’est qu’un lieu de transport pour gagner le lieu de fonction -> les tissus Certaines cellules peuvent encore se différencier : - monocytes circulants -> macrophages - Les lymphocytes (LT effecteurs / mémoires ; L B : anticorps) 1) Le stroma ou micro-environnement médullaire : fabrication de matrices extracellulaires constituant un support matriciel pour les cellules hématopoïétiques 2) des vitamines et oligo-éléments 3) des facteurs de croissance * Vitamine B12 et acide folique : - Action sur l’ensemble des lignées car indispensable à la synthèse d’ADN * Le fer : - spécifique de l’érythropoïèse car impliqué dans la synthèse de l’Hg 3 types de FC selon leur lieu d’action dans l’hématopoïèse : * Facteurs de promotion (IL-1, IL-4, IL-6, SCF) qui augmentent le nbre de CSH en cycle cellulaire et les sensibilisent à l’action d’autres FC * Facteurs multipotents (IL-3 et GM-CSF) permettent la survie et la différenciation des CSH * Facteurs restreints qui favorisent la multiplication et la Maturation spécifique des précurseurs (G-CSF, M-CSF, IL-4, IL-5, IL-6, EPO, TPO…) BFU-E (Burst Forming Unit-Erythroid) – Cellules engagées de façon irréversible vers l’érythropoïèse – Progéniteurs érythroblastiques précoces – Peu sensibles à l’ EPO – Sensibles à l’ IL3, GM-CSF, SCF, IL9, IL11 Les CFU-E (Colony Forming Unit- Erythroid) – Progéniteurs issus des BFU-E – Leur différentiation et leur survie sont très dépendantes de l’EPO Evolution de la lignée érythroblastique  La lignée érythropoïètique - 1) Proérythroblaste Diminution de la taille (25 à 8 µm) - 2) Erythroblaste basophile Diminution de la taille du noyau avec chromatine de + en + condensée - 3) Erythroblaste polychromatophile Hb apparaît au stade polychromatophile puis - 4) Erythroblaste orthochromatophile augmente progressivement Expulsion du noyau lors - 5) Réticulocyte du passage en réticulocyte ELEMENTS INDISPENSABLE A L’ERYTHROPOIESE Protéines Métaux : fer, cuivre, cobalt, zinc Vitamines : vit B12, folates, vit B6, vit C, vit B2 Erythropoïétine (EPO) Autres cytokines : Il 3, SCF, Il 9, Il 6, GM-CSF Hormones : insuline, H thyroïdiennes, androgènes,  Permet de moduler en permanence la production de globules rouges en fonction des besoins. ▪ Physiologique ▪ Accrus, par exp en cas d'hémorragie aiguë ou d'hémolyse :  Augmentation de la production de GR Accélération de l'érythropoïèse : 3 à 4 j au lieu de 7 j normalement (raccourcissement de la durée de l’érythropoïèse) Ces modifications se traduisent au niveau de: - Moelle par une augmentation du nb d'érythroblastes - Sang par une augmentation du nombre de réticulocytes, - voire le passage sanguin d'érythroblastes acidophiles, et - par une macrocytose et une polychromatophilie témoignant de l'accélération de l'érythropoïèse REGULATION DE L’ERYTHROPOIESE  Glycoprotéine Synthétisée par le rein et accessoirement par le foie (10%) chez l'adulte. Le gène est situé sur le chromosome 7. Demi vie 4 à 7 h Le stimulus électif de sa synthèse est l'hypoxie. Concentration plasmatique 10 à 20 mU/ml de sérum Anémie : jusqu’à 1 à 6 U/ml de sérum - augmente dans les anémies sévères - est abaissé dans les insuffisances rénales sévères, entraînant une anémie.  La plus abondante mature Anucléée Production 200.109 /jour Forme d'une lentille ou d’un disque biconcave. Diamètre de 7à 8 μm. La forme discoïde du GR ▪ favorise les échanges d'oxygène. ▪ Permet d’avoir une plus grande déformabilité (la forme sphérique est plus rigide). ▪ permet le passage du GR dans la microcirculation (rate 0,5 à 2,5 μm). ❑La forme, la taille et la coloration des GR sont à l'état normal très homogènes. ❑Toute variation traduit une anomalie cellulaire  Le globule rouge adulte ne renferme aucun organite cytoplasmique du type mitochondrie ou ribosome, A golgi …. Il est incapable de synthétiser des lipides ou de nouvelles protéines. Cependant, tous les composants nécessaires à ces fonctions et sa survie sont présents.  Outre sa membrane, le globule rouge est constitué principalement: - eau, - hémoglobine, - enzymes, - ions (potassium, sodium, chlorure et magnésium). La membrane du GR est constituée de lipides 40%, glucides 8% et de protéines 52%. 1- Les lipides : une double couche de phospholipides Cholestérol Glycolipides :constituent le support de l’activité antigénique des groupes sanguins. 2-Les glucides forment un film à la surface externe de la membrane. 3-Les protéines Les protéines extrinsèques tapissent la face interne de la bicouche lipidique. Elles forment le squelette de la membrane érythrocytaire : spectrine, actine, protéine 4.1. Protéines transmembranaires ou intégrales: bande 3, glycophorines. Protéine d’ancrage : Ankyrine Autres protéines protéine 4.2, protéine Rh, l’adducine, dématine, myosine, tropomyosine, tropomoduline.  Hémoglobine Structure Glycoprotéine de 64 KD, fait partie de la superfamille des globines L’hémoglobine est composé: - d’une fraction protéique appelée globine, - d’un groupement prosthétique, l’hème, constitué de protoporphyrine et de fer. L’hémoglobine est un tétramère composé de 4 chaînes appelées globines : - 2 chaînes α (141 AA) - 2 chaînes β (146 AA) Chaque chaîne s’organise en hélices α et comportent un hème. Hème : composé de protoporphyrine IX et d’un atome de Fe.  Structure de l’hémoglobine Partie protéique Hème partie variable de la molécule la fraction non protéique de l’Hb possède toujours un schéma C’est une porphyrine: noyau tétrapyrolique, de base identique, 4 chaines est toujours semblable : dans les de globine identique 2 à 2, différentes hémoglobines chacune étant liée à un hème humaines normales, anormales et qui contient un atome de fer animales. (Fe++) Un atome de fer central à l’état ferreux, bivalent (Fe2+) fixe O2 Fixe une molécule O2 Liaison fer avec une histidine Oxyhémoglobine proximale de la globine Désoxy (quand elle n’a pas fixé Liaison Fer avec une histidine d’oxygène) distale de la globine via l’O2 Globine fixe le CO2 : Liaison fer-hème :L’hème est incorporé dans les chaines de carboxyhémoglobine globine durant leur synthèse.  Biosynthèse de l’hème - La synthèse de l’hème s’effectue indépendamment de celle de la globine. - L’hème ne vient que secondairement s’accrocher aux chaînes polypeptidiques néosynthétisées pour réaliser la sous-unité d’hémoglobine. - certaines étapes de sa synthèse sont localisées dans les mitochondries, d’autres dans le cytosol.  Biosynthèse de globine Chez l’homme, les gènes de l’hémoglobine se répartissent en 2 groupes distincts : - Le groupe des gènes de type α - Le groupe des gènes de type β  Les différentes hémoglobines Chez l’homme, plusieurs hémoglobines se succèdent au cours de la vie et, à tout moment. Ces hémoglobines se distinguent par la nature des sous-unités qui les constituent. Ces modifications s’effectuent parallèlement au changement du lieu d’érythropoïèse (sac vitellin chez l’embryon, foie, rate et moelle osseuse chez le fœtus, moelle osseuse chez l’adulte normal). Les différentes hémoglobines au cours de l'embryogenèse  Hémoglobines normales adultes et foetales Hémoglobines normales Hémoglobines normales Foetales adultes L’Hb F (α2γ2) (90 %) est le constituant hémoglobinique L’Hb A (α2β2) : 95 %. principal de la vie fœtale. l’Hb A2 (α2δ2): 2,5 %. L’Hb F: inférieure à 1 %. l’hémoglobine adulte ou Hb A (α2β2), est également synthétisée, mais à un taux très faible (5 à 10 %).  Pathologie, génétique de l’Hb Anomalies quantitatifs : les thalassémies thalassémies α : diminution de la synthèse des chaînes β avec augmentation des δ et γ. Anomalies qualitatifs : les hémoglobinopathies caractérisées par : Mutation d’un gène de structure Substitution d’un AA de la globine, synthétisé en quantité normale mais fonctionnellement anormale. On en distingue : HbS ou drépanocytose :Substitution dans la chaîne β de l’acide glutamique en 6 par une valine.. HbM = méthémoglobinémie congénitale : le fer sous forme ferrique Fe3+ qui ne peut pas capter l’O2. Associations : fréquentes Le GR a besoin d’énergie destinée à : ▪ maintenir l’intégrité de la membrane permettant le maintien de l’équilibre ionique par le fonctionnement des pompes Na+/K+ ATPase ▪ la pénétration de nouveau glucose ▪ maintenir la forme biconcave du GR et le renouvellement des lipides membranaires. ▪ lutte contre les agents oxydants ▪ maintenir l’hémoglobine sous sa forme active réduite Le glucose fourni par le plasma dans le GR est catabolisé de deux façons : -a- La voie principale par glycolyse anaérobie grâce au cycle d’Embden Meyerhof (de 90 à 95 %). Elle fournit: - 2 d'ATP pour 1 glucose métabolisée. - NADH essentielle au maintien de Hb sous forme fonctionnelle. b- Accessoirement par la voie des pentoses ou hexose phosphates (de 5 à 10 %). - Elle régénère du NADPH (co-enzyme qui permet de lutter contre les agents oxydants). Le métabolisme érythrocytaire produit: ATP - indispensable à l'intégrité de la membrane - le fonctionnement des pompes à sodium grâce. - l’entrée du cholestérol, des phospholipides et des acides gras provenant du plasma. NADH et de NADPH - indispensables à la réduction de la méthémoglobine en hémoglobine fonctionnelle ( coenzyme d’une méthémoglobine réductase). 2-3 DPG - qui régule l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène. - joue un rôle important dans la distribution de l’oxygène aux tissus.  Hémolyse = destruction physiologique des GR au terme de leur vie évaluée à 120 jours. 1- Hémolyse extravasculaire 90% 2- Hémolyse intravasculaire 10%  Causes principales - diminution des activités enzymatiques provoquant un ralentissement de la glycolyse et déficit en ATP, - diminution de la plasticité - incapacité de lutter contre les oxydations et hyperhydratation  HEMOLYSE EXTRAVSCULAIRE Capture des hématies âgées par les macrophages dans la MO, le foie et la rate Marqueurs d’hyper-hémolyse : augmentation de la bilirubine non conjugée HEMOLYSE INTRAVASCULAIRE Libère de l’hémoglobine dans le plasma (hémoglobinémie). Marqueurs d’hyper-hémolyse : diminution de l’haptoglobine (P sérique synthétisée par le foie), hémoglobinurie. Autre marqueur : Diminution de l’hémopéxine (P plasmatique qui forme un complexe hémopexine-hémine éliminé par le foie).  Hémolyse physiologique Macrophage Hémoglobine Bilirubine non conjuguée Globine Foie Hème Fer Biliverdine Bili conjuguée Sang Bilirubine Bilirubine non conjuguée Voie + albumine biliaire Réabsorption Intestin Rein Urobiline Stercobilinogène NFS (Numération Formule Sanguine) - des méthodes automatisées, - méthodes manuelles Taux de GR Homme : 4,5- 5,5 1012/l. Femme : 3,8- 5,0 1012/l. Dosage Hémoglobine Valeurs de référence Homme : 13- 18 g/dl. Femme : 12- 16 g/dl. Enfant : 11,5- 14 g/dl. Hématocrite : Volume occupé par les hématies par rapport au volume sanguin total (centrifugation) Valeurs de référence Homme : 41 - 53 % Femme : 36 - 46 % VGM: volume Globulaire moyen Le résultat est exprimé en μm3 ou en femtolitres (fl) (10-15L) Valeurs de référence: 80- 97 fl.  TCMH: teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine - Le résultat est exprimé en pg (10-12 g).. - Valeurs de référence: 26-34 pg.  Indices érythrocytaires CCMH: corpusculaire moyenne de l’hémoglobine Le résultat s’exprime en % ou en g/100ml Valeurs de référence : 32-34 g/100ml - Hb < 13 H anémie. < 12 F anémie. - VGM : > 97 fl GR macrocytaires. < 80 fl GR microcytaires. - TCMH < 26 pg GR hypochromes. - CCMH < 32 g/100ml GR hypochromes. GRANULOPOIESE ET MONOCYTOPOIESE Granulopoïèse :ensemble des mécanismes conduisant à la production de granulocytes ou polynucléaires. -Production au niveau de la MO à partir de CS pluripotentes et sous l’influence de stimulation par les facteurs de croissance hématopoïétiques (Ex :G-CSF : Granulocyte Colony Stimulating Factor)  Le granulocyte Description ▪ Noyau polylobé d’où le terme polynucléaire ▪ Cytoplasme granuleux d’où le terme granulocyte. ▪ Selon la coloration des granulations on distingue : Les polynucléaires neutrophiles(PN), éosinophiles (PE) et basophiles(PB). ▪ La durée de vie des polynucléaires est de 6 à 8H dans la circulation, au niveau des tissus elle est atteint 2 ou 3 jours environ. ▪ Production augmentée en cas d’infection.  La lignée granulopoïétique Myéloblaste Diminution de la taille cellulaire (25 à 12 µm) Promyélocyte Modification du noyau : arrondi dans le myéloblaste, excentré dans le Myélocyte N, E et B promyélocyte et réniforme dans le myélocyte Métamyélocyte N, E et B Apparition de granulations primaires au stade myéloblaste qui s’intensifie au stade promyélocyte et deviennent Polynucléaire N, E et B spécifiques au stade myélocyte  Polynucléaires neutrophiles (PNN) : Pool marginé (Collé à la paroi du vaisseau) : 50% et pool circulant (50%) Diffusion dans les tissus (Chimiotactisme) Lutte anti-bactérienne : Phagocytose et Formation de pus Polynucléaire éosinophiles (PNE) : Lutte contre l’infection parasitaire participation dans les réaction allergiques Polynucléaire basophiles (PNB) : Rôle peu connu, participation dans certaines réactions allergiques  La lignée monocytaire Monoblaste Taille cellulaire stable au cours de la maturation (20-25 µm) Promonocyte - Noyau arrondi qui devient réniforme lors de la maturation Monocyte en monocyte. - Chromatine toujours peu condensée Apparition de granulations cytoplasmiques au stade promonocyte  LA MEGACARYOCYTOPOIESE Les plaquettes sanguines (ou thrombocytes) sont de petits fragments cellulaires anucléés A forte capacité d’adhésion aux structures endothéliales et qui ont un rôle essentiel dans l’hémostase. Elles proviennent de la fragmentation du cytoplasme de précurseurs médullaires : les mégacaryocytes (MK). Mégacaryoblaste Augmentation de la taille cellulaire (30 à 100 µm) des stades 1 à 3 Mégacaryocyte granuleux Modification du noyau : d’abord central et volumineux puis plurilobé Mégacaryocyte thrombocytaire Apparition de granulations fragmentation cytoplasmiques de + en + nombreuses cytoplasmique microfilaments et microtubules Plaquettes présents à tous les stades  La lignée lymphocytaire Lymphoblaste B ou T les précurseurs des lymphocytes sont encore mal connus Prolymphocyte moelle thymus Acquisition des marqueurs de surface lors du dernier stade de maturation - 3) Lymphocyte B - 3) Lymphocyte T  PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE DEFINITION L'hémostase = ensemble des mécanismes mis en jeu pour colmater la fuite, l'arrêt des hémorragies en cas de rupture de la continuité de la paroi vasculaire, la formation locale d'un caillot et sa dissolution  PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE Elle met en jeu un ensemble de phénomènes interdépendants, mécaniques, physico- chimiques, biochimique, enzymatiques. Elle nécessite la coopération entre la paroi vasculaire, des protéines plasmatiques de coagulation et les cellules sanguines (plaquettes).  Etapes de l’hémostase Plusieurs étapes, qui se couvrent partiellement. On distingue : L’hémostase primaire : dure 3-5 min et aboutit à et la formation du clou plaquettaire. L’hémostase secondaire ou coagulation plasmatique, dure 5-10 min permet la formation de caillot de fibrine. La fibrinolyse, dure 48-72 H permet la dissolution du caillot de fibrine et retour de la circulation à la normale.  Etapes de l’hémostase Il existe une régulation très complexe de ces différentes étapes pour permettre la formation d’un caillot : juste à l'endroit nécessaire pour colmater la brèche vasculaire juste de la taille nécessaire juste pour une durée suffisante pour permettre la réparation du vaisseau, mais pas trop longue pour éviter une perturbation prolongée de la circulation sanguine..  Cette régulation entraîne un équilibre entre coagulation et fibrinolyse. En pathologie, il existe ❑hémorragies par hypo-coagulabilité et/ou hyperfibrinolyse ❑thromboses par hypercoagulabilité et/ou hypofibrinolyse. ETAPES DE L’HEMOSTASE  Les acteurs de l’hémostase primaire Quatre acteurs principaux : ▪ les composants de la paroi vasculaire. ▪ les plaquettes sanguines. ▪ deux protéines plasmatiques de coagulation (fibrinogène et le facteur Willebrand). HEMOSTASE PRIMAIRE TEMPS VASCULO PLAQUETTAIRE  HEMOSTASE PRIMAIRE (1) temps vasculaire Les acteurs de l’hémostase primaire Paroi vasculaire l’intérieur vers l’extérieur : 1. L'intima 2. La média 3. et l’adventice.  STRUCTURE DU VAISSEAU L’INTIMA(2) ❑L’endothélium exprime à sa surface quand il est lésé le facteur tissulaire de la coagulation ❑Il est capables de transformer les phospholipides membranaires. ❑Et contrôle le tonus vasculaire par production de molécules vasodilatatrices et vasoconstrictrices  STRUCTURE DU VAISSEAU L’INTIMA (3) ❑L’endothélium est séparé du sous- endothélium par la membrane basale : ▪ Le sous-endothélium est une surface thrombogène. o due aux macromécules synthétisées par l’endothélium (collagène, fibronectine, laminine, glycosaminoglycanes )  HEMOSTASE PRIMAIRE Temps plaquettaire Les plaquettes interviennent dans l’hémostase primaire par : ❑Les propriétés de leur membrane ❑et par le contenu de leur organelles intracytoplasmiques  HEMOSTASE PRIMAIRE Temps plaquettaire Rappels sur les plaquettes ▪ Cellules qui proviennent des mégacaryocytes médullaires. Ce sont des éléments anucléés, discoïdes au repos, de diamètre de 2-4µm ▪ sont les plus petits éléments figurés du sang, sans noyau avec un cytoplasme basophile à minuscules granules azurophiles  HEMOSTASE PRIMAIRE Temps plaquettaire Structure des plaquettes Elles sont formées : Une membrane riche en phospholipides, cholestérol, calcium et glycoprotéines (notamment GPIb-IX, GPIIb-IIIa) et contenant des récepteurs spécifiques, par ex. pour le facteur von Willebrand, le fibrinogène, l'ADP, l'adrénaline, la thrombine , collagène. Un réseau cellulaire de microtubules et microfilaments maintenant la forme discoïde de la plaquette au repos. Un cytoplasme riche en granules : ⇒ granules denses ou delta, riches en calcium, ATP, ADP et sérotonine ⇒ granules alpha contenant du FvW, FV, Fibrinogène ,PF4, ⇒ lysosomes Un système tubulaire dense, lieu de synthèse des prostaglandines et de stockage du calcium. Déroulement de l’hémostase primaire Déroulement de l’hémostase primaire Déroulement de l’hémostase primaire Déroulement de l’hémostase primaire La contraction plaquettaire  La coagulation plasmatique Le caillot formé est fragile et sera renforcé par la production de fibrine à la surface du caillot, le rendant solide et imperméable. Les phénomènes conduisant à la formation de fibrine représentent la coagulation plasmatique.  La coagulation plasmatique Les facteurs plasmatiques impliqués dans la coagulation ▪ Facteurs ou protéines plasmatiques ▪ Phospholipides (FP3, thromboplastine tissulaire) ▪ Ions Ca++ (permettant la fixation des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants sur les phospholipides)  Ils ont été découverts surtout à partir de déficits génétiques responsables de syndromes hémorragiques. Facteurs plasmatiques d’origine hépatique (sauf le Facteur tissulaire FT) Numérotés de I à XIII (sauf PK, KHPM et FT) Divisés en, zymogènes ou pro-enzymes (facteurs II, VII, IX, X, XI, XII) cofacteurs (facteurs V, VIII) et substrat (fibrinogène). Transporteur (KHPM) Récepteur (FT)  En l'absence de vitamine K, le foie libère des facteurs de la coagulation anormaux non fonctionnels appelés PIVKA (Protein Induced by Vitamin K Absence).  DEROULEMENT DE L'HEMOSTASE SECONDAIRE On peut schématiquement diviser la « cascade » de réactions de la coagulation en 3 étapes : a) La génération de la prothrombinase par l'aboutissement de 2 voies différentes de la coagulation appelées extrinsèque et intrinsèque. b) La formation de thrombine ou la transformation de la prothrombine en thrombine par le complexe prothrombinase. c) La formation de fibrine ou la transformation du fibrinogène en fibrine. Activation de la coagulation Cascade de la coagulation La fibrino-formation Régulation de la coagulation Inhibiteurs de la coagulation L’Antithrombine (AT) Inhibiteurs de la coagulation La protéine C et TFPI LA FIBRINOLYSE  LES PROTEINES DU SYSTEME FIBRINOLYTIQUE 1) Plasminogène / plasmine ▪ protéine plasmatique, synthétisée par le foie ▪ circulante sous forme inactive ▪ site de haute affinité pour la lysine (L.B.S.) : qui permet sa fixation sur la fibrine et de la cliver ❖ Plasmine: - Forme active du plasminogène - Capable de dégrader I, V, VIII  Activateurs physiologiques de la fibrinolyse 1- Activateur Tissulaire du Plasminogène ou tPA: ▪ Principal activateur. ▪ Synthétisé et stocké par les cellules endothéliales des vaisseaux et ▪ Libéré sous l'influence du stress, de l'exercice physique, de l'anoxie, de l'acidose, de l'adrénaline. 2- La pro-urokinase ▪ Concentration plasmatique est faible. ▪ Transformée en urokinase activé sous l'action de la plasmine. 3- Urokinase ▪ elle est synthétisée par le rein et éliminée dans les urines.  Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse 1- anti-plasmine ▪ Le principal inhibiteur ▪ Grande affinitépour la plasmine l’alpha-2-antiplasmine (action rapide) l’alpha-2-macroglobuline ( action lente et modeste) 2- le PAI ▪ Inhibiteurs des activateurs Tissulaires ▪ inhibiteur surtout du t-PA