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Sémiologie générale 30/09/2024 10h-11h Pr Magy-Bertrand Binôme 11: Docs and roll Sémiologie de la douleur Le diaporama de ce cours est disponible sur moodle. Lors des examens les questions porteront sur le contenu de celui-ci et non pas sur les exemples. I. Introduction La douleur est un point essentiel en médecine, c’est le symptôme qui motive la consultation. C’est assez flou, on n’a pas d’outils au sens objectif et on la rencontre en permanence ; c’est pour cela que c’est important de comprendre comment on aborde un patient douloureux. Douleur = un des signes de morbidité (atteinte de maladie) les plus précoces au cours de l’existence (l’accouchement est assez douloureux pour le bébé), c’est un signe d’alerte, de consultation fréquente. C’est un signe physique. C’est la première expérience sensitive de tout être vivant, au moment de l’accouchement notamment au passage de la filière vaginale, et douleur in utero avant l’accouchement. Elle peut être le témoin de la présence d’une maladie mais pas forcément, les maladies sans phase douloureuse sont plus difficiles à diagnostiquer. On ne peut pas vraiment la mesurer, même si on possède des échelles d’évaluation de la douleur (EVA) mais ça reste subjectif. Rares sont les maladies sans phase douloureuse. Exemple : infection asymptomatique, - Hépatite C il n’y a pas de signes cliniques, pas de douleur, pas de fièvre… 50% ne savent pas qu’ils sont touchés), découverte lors de prise de sang de manière fortuite. Il faut que le patient ait l’idée de se faire dépister. - Leucémie (maladie du sang prolifération de GR, GB), elle se manifeste parfois par de la fatigue. Elle est le plus souvent indolore. - Acromégalie : conséquence d’une sécrétion excessive de l’hormone de croissance : augmentation du périmètre crânien, de la taille des pieds : transformation des athlètes lors du dopage, apparition à l’âge adulte le plus souvent sans douleur. Symptôme d’approche difficile, très subjectif, rupture de la balance entre les afflux nociceptifs (messages douloureux) et le système antalgique naturel (endorphine, neuropeptide B = paracétamol naturel). Équilibre : balance parfaite. On a un afflux continu de signaux douloureux mais ce système contrôle ces afflux, donc on n’a pas conscience de ces messages douloureux. Tant que l’équilibre est présent, on est indolore, dès qu’il y a une rupture, trop d’afflux ou pas assez de contrôle, on ressent une douleur. Le message douloureux est dû à un excès d’afflux nociceptif, d’une défaillance du système antalgique naturel, ou les deux. II. Définition Définition de l’OMS : « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, en relation avec une lésion tissulaire réelle {nécrose du myocarde} ou potentielle {avant la nécrose}, ou décrite dans des termes impliquant une telle lésion (pas de dolorimètre, le patient décrit les symptômes d’un infarctus sans rien avoir, pas de défaillance) ». On essaye de tout regrouper, à la fois les douleurs organiques (fracture de la jambe) et les autres types de douleur (mal à la jambe mais sans fracture). La douleur n’est pas une sensation spécifique mais s’associe à des degrés variables : des facteurs sensoriels, émotionnels, cognitifs (façon d’appréhender les messages douloureux) et 1 Sémiologie générale 30/09/2024 10h-11h Pr Magy-Bertrand Binôme 11: Docs and roll comportementaux. Nous ne sommes pas égaux face à la douleur (certaines personnes vont avoir très mal pour un simple détartrage tandis que d’autres supportent le traitement d’une carie). Plus on a une anticipation de la douleur, plus on a mal. Certain praticiens utilisent l’autohypnose afin de mettre à distance le message douloureux, c’est une technique très efficace. → 2 mamans emmènent leur enfant au parc. Les 2 enfants vont tomber, une maman va le couvrir de baiser et lui dire que c’est terrible ce qu’il lui ait arrivé. L’autre va simplement lui dire « c’est bon tu peux te relever ». o En fonction de la façon dont chacun a été éduqué, la réaction à la douleur sera différente, en fonction des maladies vécues durant l’enfance. Cela dépend de plusieurs facteurs dont l’éducation (réaction de l’adulte face à la chute : inquiet ou non ; la réaction à l’état adulte sera complétement différent) : facteurs éducationnels et cadre familiale. En fonction de la façon dont réagit la maman, le vécu douloureux de l’enfant sera différent. o Il existe un rapport avec la personnalité, également avec les différences de cultures, de religions… III. Physiopathologie Douleur : Perturbation de l’état de bien-être. Bien-être = balance parfaite entre les stimuli nociceptifs et le système antalgique naturel. Heureusement qu’il existe ce système antalgique sinon il y aurait plein de choses que l’on percevrait comme douloureux. Dans certain schéma, il peut se perturber. Système antalgique naturel = fibres nerveuses myélinique de gros calibres (nerfs composés d’un axone avec gaine de myélines autour) inhibe le transfert de l’influx nerveux douloureux vers la moelle épinière (théorie du gate control, stimulé par le frottement). Plus le câble est épais moins l’influx douloureux nerveux parvient au cerveau. Il existe un neuropeptide du système inhibiteur : le neuropeptide P qui est sécrété par le Gate control (diminue la quantité d’influx nerveux), stimulé en frottant : autre stimulus concurrent au message de la douleur. Sa sécrétion est stimulée par le Doliprane (libération du neuropeptide P → diminution de l’influx nerveux douloureux) Le muscle (par exemple de la cuisse, quadriceps) reçoit un choc, il envoie un influx nerveux douloureux vers la moelle épinière qui l’envoie au cerveau mais avant d’arriver à la ME, le Gate Control se met en place, libère le Peptide P, pour diminuer la quantité d’influx nerveux qui va vers la ME. Le niveau cortical renvoie le message à l’origine, plus il est bas, plus il reviendra bas. Plus la quantité de peptide P libérée est grande, plus la quantité d’influx nerveux qui arrive à la ME sera faible, et donc le message douloureux sera faible. Donc si il y a peu de Peptide P, le message renvoyé sera faible et l’influx douloureux arrivera en masse, ce qui provoque une grosse douleur. Cette boucle existe à tous les niveaux. Ex : On frotte la cuisse à l’endroit où nous avons mal = stimulation de neuropeptide P. IV. Classification des douleurs 2 Sémiologie générale 30/09/2024 10h-11h Pr Magy-Bertrand Binôme 11: Docs and roll 1. Douleurs par excès de nociception Trop d’influx au même endroit. Système nerveux normal, fortement stimulé par une agression nocive (action des nocicepteurs) : fracture ouverte, colique néphrétique. Dépassement des mécanismes de contrôle physiopathologiques. Pas assez de Peptide P. Ostéoarticulaires (fracture), viscérales (perforation d’un organe), musculaires… 2. Douleurs neurogènes Câble de l’influx nerveux qui ne fonctionne pas bien. Le message de retour est perturbé car le système nerveux est défaillant : lésion, modifications par médicaments… Douleurs de désafférentation ou défaut d’inhibition liées à des lésions du système nerveux périphérique ou central. Les systèmes de contrôle ne jouent plus leurs rôles, ne codent plus, ne sélectionnent plus les messages, le peptide P ne sait plus où agir. Les douleurs sont ressenties en l’absence de stimulus nociceptif. Apparition de douleur aussi intense qu’une fracture alors qu’aucun évènement n’a eu lieu. SNP ou SNC. Le message n’est plus codé correctement. On a 2 aspects de douleur sémiologique différente de douleurs : a. Douleurs fulgurantes : brutale et dure peu de temps Ex : névralgie du nerf trijumeau, répétition, attente anxieuse de la douleur, décharge de douleur répétée chronique, maladie très invalidante ⟶ anxiété d’anticipation, attente anxieuse de la douleur (30 secondes toute les 3 min), cela peut être extrême (suicide), c’est une urgence médicale sans menace vitale. b. Douleur permanentes Sensation de brûlure ou de striction, résultats d’une lésion du système nerveux périphérique (du mal à mettre en évidence la lésion car les examens sont souvent normaux). Ex: Impression d’avoir le muscle raide, cartonné. Douleurs neurologiques, en général c’est le SNP qui est perturbé. Plusieurs maladies entrent dans cette classification, elles peuvent toucher la myéline, l’axone... 🡪 Il n’y a rien de visible (ex mal au bras et pourtant à première vue le bras est normal). 3. Douleurs psychogènes Généré par l’esprit = Pas de lésions du nerf, ni périphérique ni central, et pas d’excès de nociception. État douloureux où prédomine la dimension affective ou interprétative du patient. Fréquentes, les douleurs psychogènes sont de signification variable : dépression (douleurs à l’abdomen), … Peut évoluer dans la psychiatrie. Tout va très bien sur le plan clinique sauf que le patient va mal. C’est un état douloureux où prédomine la dimension affective ou interprétative. Il n’y a pas de substrat organique, mais ce ne sont pas des douleurs inventées. ⟶ hystérie : personnes persuadées d’avoir un dysfonctionnement alors qu’elles n’en ont pas. La principale manifestation physique est la conversion (= symptôme clinique que le malade présente 3 Sémiologie générale 30/09/2024 10h-11h Pr Magy-Bertrand Binôme 11: Docs and roll alors qu’il n’a pas de substrat organique) Conversion de baisse de la vision, paralysie du bras droit, se roule par terre : rien ne le justifie, n’est pas conscient, ça vient du psychisme. Charcot (neurologue au XIXème siècle) -> Hystérie : le mieux pour les traiter : l’ignorance. En cas de conversion hystérique ne pas accuser les patients, c’est à l’insu de leur plein gré : il ne faut pas hypertrophier le symptôme. ⟶ hypochondrie c’est la conviction délirante profonde d’être atteint d’une maladie, c’est un état conscient. Ex : cas du cancer du côlon : en cas d’antécédents, amaigrissement, réclame des coloscopies pour vérifier (car douleurs l’année d’avant…), mais si le patient vient car il n’a pas eu de selles depuis 2 jours il n’y a rien d’inquiétant.. Attention, ça ne veut pas dire qu’ils n’ont pas mal mais seulement que la douleur ne vient pas d’une lésion tissulaire. Parfois isolée, douleur sine materia (sans matière = douleur idiopathique), sans origine psychique. On doit toujours rester professionnel : examen complet, examen complémentaire : étiologie organique absente, origine psychogène. L’attitude est différente pour une personne dépressive ou non : négligence des symptômes, quand même faire la démarche même avec un patient schizophrène, dépressif… Ces patients sont souvent exclus des études cliniques ; étude rétrospective, on met plus de temps à leur diagnostiquer des infarctus du myocarde. Pour ces douleurs on fait un diagnostic d’exclusion après un examen somatique et en particulier neurologie et certains examens complémentaires normaux. Quoiqu’il en soit toujours intégrer les douleurs dans leur contexte (quand a commencé la douleur, antécédents familiaux…). Ex : Céline Dion qui a le syndrome de la personne raide. Elle pensait que ses symptômes n’étaient que du stress durant 20 ans, elle utilisait alors du valium qui lui permettait de calmer ce stress jusqu’au jour où ce médicament n’a plus suffi. Elle a alors réalisé des d’examens et a découvert que c’était en réalité cette maladie. NB : Attention aux patients qui consultent souvent sans raison apparente, toujours bien les prendre en charge en prévision du jour où ils auront vraiment quelque chose. V. Lexique de la douleur Ce lexique est à savoir par son importance pour la communication entre professionnels de santés car il permet une description précise de la douleur mais pour communiquer avec un patient, il faudra utiliser des mots simples. Allodynie : douleur résultant d'une stimulation non nociceptive (douleur neurogène, brûlure quand on touche quelque chose de froid par exemple). Dynie : douleur Analgésie : absence de douleur lors d'une stimulation nociceptive (absence totale de douleur peu importe la stimulation et son intensité). Peu exister en maladie rare : analgésie congénitale : enfant qui ne ressent rien : à risque. (livre intéressant : « Le parfum » de Patrick Süskind) Anesthésie douloureuse : douleur ressentie dans un territoire anesthésié (chimique), perte de sensibilité mais avec une douleur. (Rencontre assez fréquemment car la dose à injecter n’est pas la même pour tout le monde) Ex : dentiste. 4 Sémiologie générale 30/09/2024 10h-11h Pr Magy-Bertrand Binôme 11: Docs and roll Causalgie : seule douleur visible, brûlure, troubles vasomoteurs et tropique (perturbation de la commande de dilatation des vaisseaux par une atteinte neurologique → main rouge, chaude avec des crevasses) et trophiques (dépilation à l’endroit douloureux, peau craquelée), résultat d’une lésion d’un nerf périphérique. On voit l’endroit qui fait mal. Dysesthésie ou paresthésie : fourmillements, sensation anormale et désagréable à un endroit du corps sans stimulation douloureuse, nociceptive (douleur neurogène). Ex : Sensation de fourmillement sur le bras… Hyperalgésie : sensation exagérée a une stimulation nociceptive (difficile de dire si c'est nociceptif ou neurogène, très liée au patient). Ex : on se cogne le bras ça fait un peut mal mais ne doit pas faire plus. Hyperpathie : syndrome douloureux avec réponse excessive retardée, liée à une stimulation répétée. Ex : type de torture : 1 goutte au milieu du front, a la 100eme début de brûlure, à la 2000eme hyperpathie, sensation insupportable. Hypoesthésie : diminution de la sensibilité lors d'une stimulation. Peut être induite par des Médicaments ou la défaillance d’un nerf. Névralgie : douleur dans le territoire d'un ou plusieurs nerfs (ex : nerf trijumeau ; intercostale, sciatique, cervico-brachiale etc.). Pars de la nuque et irradie vers l’avant du crâne. Nocicepteur : récepteur répondant préférentiellement à une stimulation nociceptive, répartie de manière inégale (important). Récepteur douleurs. Ex du foie qui est assez peu innervé mais la capsule qui l’entoure (capsule de Glisson) l’est beaucoup. (Possibilité de souffrir d’un abcès du foie, mais ne ressentir aucune douleur à cet endroit). Au contraire le visage/le crâne le sont beaucoup => grande sensibilité. (ex du cuire chevelu). Si le récepteur est défectueux nous avons un message douloureux. VI. Explorer une douleur Mettre les bons mots sur les bons maux ! Le lexique est important pour que les médecins évoquent les mêmes symptômes de manière rapide. La description bien faite permet une progression diagnostique. Il faut expliquer au patient les différents termes et lui expliquer comment on va prendre la douleur en charge. Moins c’est visible, plus il faut prendre de temps pour expliquer l’origine et la prise en charge de la douleur. Le médicament est différent si nociceptive ou non, si c’est une douleur neuro on prescrit des antidépresseurs et du lyrica (TT pour douleurs neuropathiques, épilepsie et trouble anxieux généralisé). Une description bien faite permet une progression diagnostique. Conclusion : - La douleur est un évènement subjectif avec parfois des signes objectifs. - La douleur peut être un faux témoin de l’existence d’une maladie, toutes les douleurs ne sont pas organiques. - La localisation de la douleur n’est pas toujours en rapport avec l’origine de la maladie car il y a des douleurs qui sont irradiantes. - La description de la douleur est rapportée en général au vécu du patient. 5