Référentiel UE12 Appareil locomoteur 2023-2024 PDF

DFGSM3 Référentiel UE 12 Appareil Locomoteur Coordonnateurs : A. LATOURTE, E. FERRERO & A.L. SIMON Année universitaire 2023-2024 UFR de Médecine – Université de Paris SOMMAIRE PARTIE 1 – GENERALITES Sémiologie articulaire générale, liquide articulaire Généralités...

DFGSM3 Référentiel UE 12 Appareil Locomoteur Coordonnateurs : A. LATOURTE, E. FERRERO & A.L. SIMON Année universitaire 2023-2024 UFR de Médecine – Université de Paris SOMMAIRE PARTIE 1 – GENERALITES Sémiologie articulaire générale, liquide articulaire Généralités et nomenclatures des principales fractures Imagerie de l’appareil locomoteur : généralités et images pathologies PARTIE 2 – MEMBRE SUPERIEUR Anatomie et radio-anatomie de l’épaule Anatomie et radio-anatomie du coude Anatomie et radio-anatomie du poignet et de la main Sémiologie du membre supérieur : l’épaule PARTIE 3 – MEMBRE INFERIEUR Anatomie et radio-anatomie de la hanche Anatomie et radio-anatomie du genou Anatomie et radio-anatomie de la cheville et du pied Sémiologie du membre inférieur PARTIE 4 – RACHIS Anatomie et radio-anatomie du rachis cervical Anatomie et radio-anatomie du rachis thoracique Anatomie et radio-anatomie du rachis lombaire Sémiologie du rachis PARTIE 5 – PHYSIOLOGIE, HISTOLOGIE, PHARMACOLOGIE Croissance squelettique normale Remodelage osseux et réparation Pharmacologie du remodelage osseux Pharmacologie des rhumatismes inflammatoires 2 PARTIE 1 - GENERALITES 3 Sémiologié articulairé généralé Liquidé articulairé Dr Augustin Latourte, Service de Rhumatologie, hôpital Lariboisière, Paris Objectifs pédagogiques  Savoir conduire l’interrogatoire d’un patient présentant un symptôme touchant l’appareil locomoteur  Connaître les principes de l’examen physique des différents segments de l’appareil locomoteur  Savoir regrouper les symptômes de l’appareil locomoteur en syndromes  Connaître les indications de la ponction articulaire et savoir interpréter les résultats d’analyse d’un liquide articulaire 1. Généralités  La sémiologie de l’appareil locomoteur sépare grossièrement o Le squelette axial = pathologies du rachis o Le squelette périphérique = membres supérieurs et inférieurs  Pathologies articulaires  Pathologies abarticulaires : tendons, ligaments, etc.  L’enthèse est une structure anatomique correspondant à l’insertion des tendons et des ligaments sur les structures osseuses. Elle est à connaître car l’enthésite est une atteinte caractéristique de certains rhumatismes inflammatoires 2. L’interrogatoire  Les deux motifs de consultation les plus fréquents en lien avec l’appareil locomoteur o La douleur, symptôme central +++ o La gêne fonctionnelle (impossibilité de réaliser un geste / une activité)  Les objectifs de l’interrogatoire sont : o De préciser la localisation de la douleur (où ?), sa chronologie (quand ?) et ses caractéristiques (comment ?) o De situer les symptômes dans le contexte plus général du patient : antécédents personnels/familiaux, mode de vie, etc. 2.1. Localiser la douleur : où ?  Faire préciser au patient le siège de la douleur o Essayer d’être le plus précis possible : lui demander de la localiser avec son index o Décrire d’éventuelles irradiations de la douleur ou des trajets douloureux 4  2.2. Préciser la chronologie de la douleur : quand ?  Date de survenue de la douleur o Moins de 3 mois : douleur aiguë o Plus de 3 mois : douleur chronique o Parfois, on parle de douleur « subaiguë » entre 6 semaines et 3 mois  Recherche d’un facteur déclenchant (traumatisme, etc.)  Décrire l’horaire de la douleur : c’est le pilier du raisonnement clinique +++ Horaire mécanique Horaire inflammatoire Aggravée à l’activité, calmée par le repos Aggravée au repos, améliorée à l’activité ou au réchauffement articulaire Prédominance en fin de journée Prédominance matinale Dérouillage matinal bref (< 10-15 minutes) Dérouillage matinal prolongé (> 30 minutes) Absence de réveils nocturnes (hors Réveils nocturnes, surtout en deuxième partie changements de position) de nuit o Une douleur mécanique est liée à une pathologie articulaire ou abarticulaire (c’est-à- dire concernant les tissus péri-articulaires : tendons, ligaments, etc.) « dégénérative » ou traumatique  Exemple de pathologie dégénérative : arthrose, tendinopathie chronique, etc.  Exemple de pathologie traumatique : fracture, entorse, etc. o Une douleur inflammatoire est due à une inflammation des tissus affectés, par exemple :  Infection ostéo-articulaire  Tumeur osseuse primitive ou secondaire (métastase)  Rhumatismes inflammatoires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrites…  Rhumatismes microcristallins : goutte, chondrocalcinose… 5  2.3. Caractériser la douleur : comment ?  Décrire le type de douleur : o Crampes, élancement, pesanteur, décharges électriques, fourmillements o On distingue en pratique la douleur nociceptive (aussi appelée « par excès de nociception ») de la douleur neuropathique : Douleur nociceptive Douleur neuropathique Mécanisme Stimulation excessive des nocicepteurs Lésion du système nerveux (récepteurs à la douleur) suite à une périphérique ou central agression tissulaire : traumatisme, inflammation, etc. Caractéristiques Variables Picotement, fourmillements, Lancinantes, permanentes engourdissements, démangeaisons A type de torsion, broiement, crampes, Brûlures, décharges électriques écrasement… Topographie Loco-régionale (au site de l’aggression Territoire neurologique tissulaire) (« systématisation ») Rythme Horaire mécanique ou inflammatoire Variable, recrudescence nocturne fréquente Examen Normal Troubles sensitifs : hypoesthésie, neurologique dysesthésies, allodynie…  Quantifier l’intensité de la douleur : o A l’aide d’une échelle numérique (EN) de 0 à 10 o A l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA), à l’aide d’un curseur à positionner sur une réglette graduée allant de 0 à 10 cm o Par convention, 0 = absence de douleur et 10 = douleur maximale imaginable par le patient  Evaluer le retentissement fonctionnel de la douleur : impact sur la vie quotidienne, l’activité professionnelle… C’est un point essentiel ! o Raideur articulaire ou enraidissement, c’est-à-dire une limitation des amplitudes des mouvements. Elle peut être indolore. o Impotence fonctionnelle, c’est-à-dire la difficulté à utiliser un membre ou un segment de membre. Elle peut être liée à l’appareil locomoteur ou non (par exemple, en cas de pathologie neurologique). o Blocage (évoque des corps étrangers intra-articulaires, ou une pathologie méniscale au genou) o Instabilité, lâchages, dérobements (évoquent une pathologie ligamentaire / laxité) o Fatigue o Boiterie (voir plus bas)  Caractériser le mode évolutif de la douleur : o D’emblée maximale o Aggravation progressive o Evolution par poussées entrecoupées de périodes d’accalmie o Facteurs aggravant ou améliorant les symptômes (gestes, positions, etc.) 6 3. L’examen physique L’examen physique sera toujours bilatéral et comparatif, centré sur l’articulation symptomatique. On examine la marche, le squelette axial, les articulations périphériques, les enthèses puis on réalise un examen somatique complet. 3.1. Inspection L’inspection se pratique sur un patient déshabillé.  Recherche de signes inflammatoires locaux : o Chaleur o Rougeur o Œdème ou tuméfaction  Recherche de déformations : o Dans le plan frontal, on parlera de  Valgus lorsque le segment osseux sous-jacent à l’articulation s’éloigne de la ligne médiane (= axe du corps)  Varus lorsque le segment osseux sous-jacent à l’articulation se rapproche de la ligne médiane (axe du corps) o Dans le plan sagittal, on parlera de  Flessum lorsque l’articulation est spontanément en flexion, ce flessum est souvent d’origine antalgique  Recurvatum lorsque l’extension maximale d’une articulation dépasse 180° (concerne le genou ou le coude uniquement) o On recherchera également une attitude vicieuse, signifiant que l’articulation ou un segment de membre n’est plus en position neutre au repos. Elle peut être :  Réductible, elle traduit un phénomène antalgique ou une pathologie abarticulaire  Non réductible, en cas de destruction ostéo-articulaire  Recherche d’une amyotrophie, c’est-à-dire une fonte musculaire, dans le territoire douloureux. L’amyotrophie est un signe de sévérité des symptômes, car elle traduit indirectement une sous-utilisation chronique du membre atteint. 7   Recherche d’une boiterie (asymétrie de la marche) en cas d’atteinte du membre inférieur. On distingue 3 grands types de boiteries liées à l’appareil locomoteur : o La boiterie d’esquive  Boiterie antalgique : évitement de l’appui du côté douloureux  Marche précautionneuse avec raccourcissement de la durée de l’appui unipodal du côté douloureux, et diminution de l’amplitude du pas  C’est la boiterie la plus fréquente  Exemple : entorse de cheville o La boiterie de Trendelenburg  Boiterie d’équilibration : insuffisance des muscles stabilisateurs du bassin  Inclinaison du tronc et abaissement du bassin du côté opposé au côté pathologique  En cas d’atteinte bilatérale, on parle de marche dandinante  Elle ne doit pas être confondue avec une boiterie liée à une asymétrie de longueur des membres inférieurs  Exemple : insuffisance du moyen fessier en cas de lombosciatique L5 o La boiterie par perte du pas postérieur  Aussi appelée boiterie avec salutation (ou salutante)  Liée à une limitation des amplitudes de la hanche (articulation coxo- fémorale) et notamment de son extension  Elle est compensée par une flexion du tronc en avant pendant la phase d’appui, comme pour saluer (démarche salutante) 3.2. Palpation  La palpation recherche : o Des points douloureux en regard des différents repères anatomiques o L’existence d’un gonflement articulaire (traduisant un épanchement articulaire), ou d’une synovite qui comble les « creux » ou « gouttières » anatomiques 3.3. Mobilisation  La mobilisation étudie les mobilités articulaires dans tous les axes. Il existe plusieurs modalités de mobilisation, réalisées dans cet ordre : o Mobilité active : les mouvements sont réalisés par le patient à la demande de l’examinateur, sans aide o Mobilité passive : les mouvements sont réalisés par l’examinateur o Mobilité contrariée : l’examinateur demande au patient de réaliser un mouvement, et exerce une force contraire, ce qui permet la contraction musculaire et la mise en tension de certains tendons d’intérêt  L’interprétation des mobilités permet d’évoquer des diagnostics, par exemple : Mobilité active Mobilité passive Mobilité contrariée Ankylose, capsulite ↘ ↘ Pathologie articulaire N ou ↘ N ou ↘ Tendinopathie simple ↘ par la douleur N Douleur Tendinopathie rompue ↘ N Douleur Laxité ↗ ↗ 8 4. L’examen du liquide articulaire  L’examen du liquide articulaire (ou liquide synovial) est au centre du raisonnement pour le diagnostic d’un grand nombre de pathologies intéressant l’appareil locomoteur.  Tout épanchement articulaire inexpliqué doit faire l’objet d’une ponction articulaire dont l’objectif est l’analyse du liquide synovial, avec au minimum : o Un examen cyto-bactériologique :  Compte cellulaire  Examen direct (coloration de Gram) et mise en culture pour identifier d’éventuels germes o Un examen anatomo-pathologique :  Recherche de microcristaux en microscopie optique à lumière polarisée  En fonction du nombre d’éléments (= leucocytes) présents dans le liquide on distingue o Le liquide sera dit « mécanique » si < 1000 éléments/mm3 o Le liquide sera dit « inflammatoire » si > 2000 éléments/mm3 5. Grands syndromes de l’appareil locomoteur 5.1. Syndrome mécanique ou inflammatoire  Ces deux syndromes s’appliquent à toutes les douleurs de l’appareil locomoteur et sont la clé de l’orientation diagnostique : o Un syndrome inflammatoire évoquera des causes infectieuses, inflammatoires ou tumorales, par exemple o Un syndrome mécanique évoquera une pathologie « dégénérative » ou traumatique, par exemple Syndrome mécanique Syndrome inflammatoire « Arthrose » « Arthrite » Horaire de la douleur Mécanique Inflammatoire Signes inflammatoires locaux Absents Présents Signes généraux (fièvre, etc.) Absents Parfois présents, à rechercher Syndrome inflammatoire biologique Absent Présent Liquide articulaire Mécanique Inflammatoire 5.2. Douleur d’origine tendineuse  La « triade tendineuse » évoque une pathologie du tendon, et regroupe o Une douleur spontanée ou provoquée (à la palpation) en regard de l’insertion tendineuse o Une douleur à l’étirement passif du tendon o Une douleur à la contraction contrariée du muscle (mise en tension du tendon) 9 5.3. Douleur d’origine osseuse  La douleur d’origine osseuse pourra être inflammatoire ou mécanique mais gardera le plus souvent les caractéristiques suivantes o Douleur exacerbée par l’appui, la mise en charge (douleur au premier pas) o Douleur soulagée (complètement ou partiellement) par la décharge 5.4. Douleur d’origine musculaire  Douleur à type de crampe, accentuée par l’effort  Douleur parfois associée à une faiblesse musculaire  Douleur reproduite à la palpation des masses musculaires et au mouvement contrarié 10 Généralités ét noménclaturé dés principalés fracturés Pr Guillaume-A. Odri, Service de Chirurgie Orthopédique, hôpital Lariboisière Objectifs pédagogiques : - Connaître la définition d’une fracture - Savoir suspecter une fracture à l’interrogatoire et à l’examen clinique - Savoir demander les examens d’imagerie - Savoir décrire une fracture sur une radiographie - Connaître la nomenclature des fractures - Connaître les particularités des fractures pédiatriques 1. Définition d’une fracture : Une fracture se définit par une solution de continuité de l’os. Il y a donc une interruption de la continuité osseuse aboutissant à la création de fragments osseux. Une fracture peut survenir sur n’importe quel os, à la suite d’un traumatisme d’intensité variable. Lorsque le traumatisme est de faible intensité, voire absent, il s’agit d’une fracture pathologique, c’est-à-dire que l’os était au préalablement fragilisé par une pathologie. Pour chaque fracture, il faut savoir la décrire afin de la classifier. Ces classifications permettent ensuite de déterminer une attitude thérapeutique et d’établir un pronostic. 2. Description clinique d’une fracture La séquence clinique classique d’une fracture est : douleur + déformation + impotence fonctionnelle à la suite d’un traumatisme. 2.1. Interrogatoire - Caractériser les circonstances de survenue (traumatisme sportif, chute de sa hauteur, accident de la voie publique), afin de déterminer la cinétique du traumatisme : o Haute cinétique : accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé, ce qui nécessite la recherche de lésions associées et de faire des examens complémentaires systématiquement même en l’absence de symptômes (échographie abdominale, scanner corps entier). o Faible cinétique : chute de sa hauteur, traumatisme sportif simple. Les données de l’interrogatoire et de l’examen clinque guident seuls la réalisation d’examens complémentaires. - Notion de craquement : le patient peut avoir ressenti un craquement au moment du traumatisme, qui oriente vers une rupture tendineuse ou ligamentaire, ou vers une fracture. - Douleur : elle peut être plus ou moins intense, à évaluer grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA) ou l’échelle numérique (EN). Son intensité n’est pas proportionnelle à la gravité de la fracture. 11 - Dans certaines conditions, l’interrogatoire n’est pas possible après un traumatisme (démence, troubles de la conscience liés à un traumatisme crânien). Dans ce cas, un examen clinique systématique est réalisé sur l’ensemble des éléments osseux. - D’autre données générales de l’interrogatoires doivent être consignées : antécédents, traitements en cours, latéralité pour les fractures du membre supérieur, travail, activité sportive, date du dernier repas (en cas de geste chirurgical envisagé), vaccination antitétanique (en cas d’ouverture cutanée). 2.2. Examen physique - Déformation : o Définie par le mouvement du segment distal par rapport au segment proximal en position anatomique.  Dans le plan frontal :  Varus : angulation en dedans du segment distal par rapport au segment proximal.  Valgus : angulation en dehors du segment distal par rapport au segment proximal.  Translation médiale ou latérale.  Dans le plan sagittal :  Flessum : angulation en flexion.  Recurvatum : angulation en extension.  Translation antérieure ou postérieure.  Dans le plan transversal :  Rotation interne.  Rotation externe.  Raccourcissement d’un membre o Peut être également définie selon la position du membre : adduction, abduction, flexion, extension, rotation interne, rotation externe. o Certaines déformations caractéristiques permettent de connaitre le type de fracture que présente le patient :  Une déformation en adduction + raccourcissement + rotation externe du membre inférieur est évocateur de fracture du fémur proximal.  Une déformation en dos de fourchette du poignet (bascule postérieure du radius distal) et une déformation en main botte radiale (translation latérale du radius) sont évocatrices d’une fracture du radius distal avec bascule postérieure. - Inspection de l’état cutané : œdème, phlyctènes, dermabrasions, hématomes et plaies doivent être recherchées. Une souffrance cutanée peut être liée à un fragment osseux déplacé nécessitant une prise en charge urgente car elle peut se compliquer d’une nécrose cutanée. - Palpation : intéresse des reliefs osseux précis et doit se faire sans mobilisation. Une douleur déclenchée à la palpation peut orienter vers une fracture (par exemple douleurs à la base du pouce dans la tabatière anatomique dans les fractures du scaphoïde). - La mobilisation du foyer de facture n’est pas à effectuer car il y a un risque d’aggraver le déplacement alors qu’elle sera responsable des douleurs importantes. - Impotence fonctionnelle : elle est complète en cas de fracture. Le patient ne peut pas mobiliser ou utiliser le membre atteint en raison de la douleur, mais la motricité et la sensibilité restent normales. 12  - Recherche de complications immédiates : o Ouverture cutanée : qui peut être plus ou moins étendue, plus ou moins souillée. L’ouverture cutanée est un facteur majeur de mauvais pronostic avec un risque d’infection et d’absence de consolidation (pseudarthrose). o Complication vasculaire : compression ou lésion d’une artère à l’origine d’une ischémie d’aval du membre. Palper les pouls distaux, observer l’aspect de la peau, temps de recoloration spontané. o Complication neurologique : compression ou lésion d’un tronc nerveux ou d’une racine nerveuse à l’origine d’un déficit neurologique. Examen de la motricité et de la sensibilité systématique. A bien différencier de l’impotence fonctionnelle. 3. Examens complémentaires et description des fractures 3.1. Radiographies standard Lorsque l’on suspecte une fracture, le premier examen à demander est une radiographie de face ET de profil de la zone d’intérêt. Par exemple, en cas de suspicion de fracture de la diaphyse humérale, il faut demander une radiographie d’humérus de face et de profil. La radiographie permet de visualiser la fracture afin de poser le diagnostic. Il faut ensuite caractériser les traits de fractures et les fragments afin de correctement décrire la fracture (exemples en fin de document) et ensuite la classifier. Caractéristiques essentielles d’une fracture. - Localisation : o Latéralité : droite, gauche o Sur un os long :  Diaphysaire, métaphysaire, épiphysaire. Elle peut être diaphyso-métaphyso- éphiphysaire si elle s’étend au 3 régions. Elle peut également intéresser 2 régions métaphyso-diaphysaire ou métaphyso-épiphysaire.  Proximale ou distale pour les métaphyses et les épiphyses, ou alors du 1/3 proximal, du 1/3 moyen ou du 1/3 distal pour la diaphyse. o Sur un os court ou plat : on détermine la localisation en fonction de la zone de cet os atteinte (par exemple : acromion au niveau de la scapula) - Analyse du trait de fracture : o Lorsqu’elle atteint le cartilage articulaire, est alors dite articulaire, sinon elle est extra- articulaire. o Pour les diaphyses des os long, on détermine l’orientation et la longueur du trait :  Fracture transversale : trait perpendiculaire à l’orientation de la diaphyse  Fracture oblique courte  Fracture oblique longue  Fracture spiroïde  Fracture bifocale : 2 localisations fracturaires sur un même ps  Fracture avec aile de papillon : libération d’un 3ème fragment en triangle évoquant une aile de papillon  Fracture comminutive : nombreux traits de fracture avec de nombreux fragments 13  - Analyse du déplacement : La fracture peut être non déplacée ou déplacée. Le déplacement se définit toujours par le déplacement du fragment distal par rapport au fragment proximal. o Dans le plan frontal : varus, valgus, translation médiale ou latérale. o Dans le plan sagittal : flessum, recurvatum, translation antérieure ou postérieure o Dans le plan transversal : rotation interne ou externe o Raccourcissement : lorsque les 2 fragments se chevauchent. o Engrènement : lorsqu’un fragment s’impacte dans l’autre. La description radiographique de la fracture doit comporter, de manière systématique : Analyse du trait principal – localisation - os atteint - analyse du déplacement – atteinte cutanée - lésions associées. Par exemple : Fracture transversale du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale droite déplacée avec raccourcissement, fermée. Fracture articulaire du plateau interne du tibia proximal droit déplacée avec enfoncement, ouverte, avec fracture des épines tibiales associées. Certaines fractures portent des noms propres, du nom du clinicien ayant initialement décrit la fracture. Ces dénominations, si elles sont connues, ont l’intérêt d’identifier rapidement la fracture dont il s’agit. Quelques exemples les plus courants : - Fracture de Pouteau-Colles : fracture extra-articulaire du radius distal avec déplacement en bascule postérieure. - Fracture de Gérard-Marchand : fracture extra-articulaire du radius distal avec déplacement en bascule postérieure et fracture de la styloïde ulnaire associée. - Fracture de Goyrand-Smith : fracture extra-articulaire du radius distal avec déplacement en bascule antérieure. - Fracture de Galéazzi : fracture de la diaphyse du radius associée à une luxation de la tête de l’ulna au poignet - Fracture de Monteggia : fracture diaphysaire de l’ulna associée à une luxation de la tête radiale au coude. - Fracture de Trillat : fracture articulaire unicondylienne du fémur distal à trait horizontal - Fracture de Hoffa : fracture articulaire unicondylienne du fémur distal à trait oblique. 3.2. Tomodensitométrie La radiographie ne permet pas de déceler toutes les fractures en raison de la superposition en 2D des éléments osseux, et elle ne permet pas de bien caractériser certaines fractures complexes. Dans ces 2 cas de figures (suspicion clinique forte mais fracture non visualisée sur la radiographie, caractérisation d’une fracture complexe), un scanner peut être demandé. Il permet de mieux visualiser les traits de fractures et les fragments, de les voir dans les 3 plans de l’espace, et de réaliser des reconstruction 3D. 14  4. Nomenclature des fractures Comme nous l’avons vu, certaines fractures portent des noms propres, ce qui a l’intérêt d’identifier rapidement une fracture. Cependant, cette dénomination ne permet pas de déterminer l’importance du déplacement, les lésions associées (ouverture cutanée) ou l’attitude thérapeutique. Il est donc essentiel, une fois la fracture décrite, de la rattacher à une classification. Pour chaque localisation fracturaire, il existe une ou plusieurs classifications. Il y a des classifications historiques, qui portent souvent les noms des cliniciens ayant décrit la classification, et dont le but est de décrire la lésion (selon le mécanisme, selon les fragments, selon les traits, selon la stabilité, selon le déplacement) afin de déterminer un pronostic ou alors une attitude thérapeutique. Quelques exemples de classifications de fractures : - Classification de Garden pour les fractures cervicales vraies du fémur proximal. Cette classification pronostique permet de déterminer la stabilité et le risque d’ostéonécrose de la tête fémorale. o Garden I : Fracture complète ou incomplète avec bascule de la tête fémorale en valgus (coxa valga) et engrènement supérieur. Fracture stable, risque faible d’ostéonécrose. o Garden II : fracture complète non déplacée. Risque faible d’ostéonécrose. o Garden III : fracture complète avec bascule de la tête fémorale en varus (coxa vara). Fracture instable, risque élevé d’ostéonécrose. o Garden IV : fracture complète avec désolidarisation entre la tête fémorale et le col fémoral. Risque élevé d’ostéonécrose - Classification de Pauwels pour les fractures cervicales vraies du fémur proximal. Cette classification se base sur l’orientation du trait de fracture pour déterminer la stabilité de la fracture. o Pauwels I : le trait fait un angle 50° avec l’horizontale = fracture instable. 15  - Classification de Neer pour les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, selon le nombre de fragments : o Neer 2 (2 fragments) : fracture du col anatomique, ou du col chirurgical ou du trochiter ou du trochin o Neer 3 (3 fragments) : col anatomique ou chirurgical + 1 des 2 tubérosités. o Neer 4 (4 fragments) : col chirurgical ou anatomique + les 2 tubérosités. - Classification de Magerl pour les fractures du rachis thoraco-lombaire, basée sur le mécanisme, avec des sous catégories pour chaque mécanisme. o Magerl A : en compression o Magerl B : en flexion/extension + distraction o Magerl C : en rotation Par ailleurs, il existe une classification internationale (AO/OTA pour Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association) qui permet d’harmoniser les dénominations et les objets d’études notamment dans les publications scientifiques (dernière révision en 2018). Cette classification décrit la fracture en 9 étapes avec une notation alphanumérique. Par exemple, la fracture des 2 os de l’avant-bras ci-contre est classée 2R2C3(b), 2U2A2(b) pour : fracture du radius, diaphysaire, avec comminution segmentaire, du tiers moyen associées à une fracture de l’ulna, diaphysaire, simple, oblique >30°, du tiers moyen. Elle est peu utilisée dans la pratique clinique au quotidien en raison de sa complexité, mais c’est cette classification qui est utilisée dans les articles scientifiques. 16  5. Particularités des fractures pédiatriques 5.1. Fractures du cartilage de croissance Classification de Salter et Harris pour les fractures le cartilage de croissance : cette classification tient compte du trait de fracture et détermine le risque de fusion prématurée du cartilage de croissance (épiphysiodèse), à l’origine d’un trouble de croissance à ce niveau. Plus le type de Salter et Haris est élevé, plus le risque d’épiphysiodèse est important. - Type I : trait passant exclusivement par le cartilage de croissance (décollement épiphysaire). - Type II : trait passant par le cartilage de croissance et par la métaphyse. - Type III : trait passant par le cartilage de croissance et par l’épiphyse. - Type IV : trait passant par le cartilage de croissance, et par la métaphyse et par l’épiphyse. - Type V : écrasement du cartilage de croissance. 5.2. Autres fractures spécifiques de l’enfant Ces lésions particulières sont liées à la relative plasticité de l’os des enfants : - Fracture en motte de beurre : tassement métaphysaire par impaction de la diaphyse - Fracture en bois-vert : rupture d’une corticale et incurvation de l’autre corticale. - Déformation plastique : incurvation pathologique sans rupture corticale. 17 Fracture en motte de beurre Fracture en bois vert 18 Exemples de fractures de l’adulte : Fracture transversale du 1/3 moyen de la diaphyse Fracture oblique courte du Fracture oblique longue métaphyso- de l’humérus gauche tiers distal de jambe (tibia diaphysaire de l’humérus proximal + fibula) droit Fracture avec aile de papillon Fracture transversale du 1/3 moyen de la diaphyse du Fracture spiroïde du 13 de la diaphyse de l’humérus radius et fracture bifocale de la diaphyse de l’ulna proximal de la diaphyse de droit l’humérus gauche 19 Imagérié dé l’apparéil locomotéur – Généralités ét imagés pathologiqués Pr Jean-Luc Drapé, Service de Radiologie B, hôpital Cochin 1. Imagerie normale 1.1. Imagerie de l’os normal 1.1.1. Tissu osseux L’os est un tissu vivant, l’activité des ostéoblastes est en équilibre avec celle des ostéoblastes. Trois types d’os composent le squelette : les os longs aux membres (humérus, fémur…), les os courts (vertèbres, phalanges…) et les os plats (os iliaque, scapula…). L’os long est constitué d’une diaphyse, centrale et de 2 épiphyses distales. Diaphyse et épiphyses sont reliées par une métaphyse. La métaphyse est une partie importante, car elle se modifie lors de la croissance. Elle comporte les cartilages de croissance, qui sont radiotransparents et qui comportent des noyaux d’ossification, visibles sur les radiographies des enfants. Les flèches montrent des noyaux d'ossification, entourés de cartilage de croissance. = A ne pas confondre avec une fracture ! Le cartilage de croissance est physiologique chez l'enfant. L’os est constitué d’os cortical compact et d’os spongieux, plus au centre. La corticale est recouverte de périoste, tissu radiotransparent. L’os spongieux est constitué de travées osseuses, organisées dans le sens des contraintes mécaniques. Les différentes techniques d’imagerie du tissu osseux normal sont : - L’imagerie par Rayon X – radiographie et tomodensitométrie  repose sur la forte atténuation du tissu osseux : image dense - L’IRM – imagerie par résonnance magnétique  os en hyposignal (corticale) ou hypersignal (os spongieux) - L’échographie (ultrasons)  limitée à l’étude du périoste et de la corticale 20 Radiographie Scanner IRM (T2) Imagerie comparative d’une hanche en radiographie, scanner et IRM La radiographie de face donne une image avec superposition des structures dans le plan du capteur. L’imagerie en coupe coronale du scanner et de l’IRM évite les superpositions. Noter en IRM sur le fémur le signal différent de l’os spongieux épiphysaire (tête fémorale) et apophysaire (grand trochanter) de l’os spongieux du col et de la diaphyse (répartition différente moelle rouge/moelle jaune). 1.1.2. Images élémentaires osseuses Contours Les limites de l’os cortical et de l’os spongieux sont visibles sur les clichés. La limite interne de l’os cortical est l’endoste. Le périoste et le cartilage articulaire sont radiotransparents, car non minéralisés. Densité Elle permet de repérer la quantité de calcium par unité de volume. On peut donc voir une déminéralisation de l’os ou des lacunes au sein de la matrice. La cavité médullaire apparait libre de travées osseuses. Pour mesurer la densité osseuse, on fait l’index cortico-médullaire. Il est également possible de faire des mesures de la densité osseuse par densitométrie (non détaillé dans le cours). 21  A A A B C B A Limites de l’os cortical (A) et Différences de densités entre de la cavité médullaire (B) A os cortical (A) et os spongieux (C) Structure de l’os normal Os longs : Ce sont par exemple l’humérus, le fémur, les métacarpiens… Pour faire une imagerie d’un os long, il faut une vue globale, avec les extrémités distales de l’os, donc les deux articulations. Chez l’enfant, on voit la maturation osseuse (via les noyaux d'ossification). Attention, chez l’enfant l’os est malléable, un traumatisme osseux peut déformer l’os sans le casser. Le vieillissement osseux provoque une perte d’épaisseur de l’os cortical et un aspect poreux général. Il y a une raréfaction des trabéculations dans la médullaire. 22  A = 18 ans, la structure macroscopique des corticales est compacte. La corticale est épaisse et le diamètre de la médullaire petit. B = 70 ans, il y a une ostéopénie avec amincissement des corticales, et une structure poreuse. La corticale est moins bien délimitée. Os plats et courts Les vertèbres présentent une limite antérieure qui est le mur vertébral antérieur, et une limite postérieure qui est le mur vertébral postérieur. Les plateaux supérieurs et inférieurs sont également visibles de C3 à L5. La corticale est très fine, et le contenu est essentiellement médullaire (moelle osseuse). Les disques intervertébraux sont radiotransparents. On regarde leur hauteur pour évaluer leur normalité. Si elle est diminuée, il y a un pincement discal. Vertèbres lombaires 23 Os iliaque : il faut regarder la symétrie droite/gauche. Calcanéum : c’est un os trabéculaire, avec un grand réseau réparti selon les contraintes de forces. La corticale est très fine. Il peut y avoir des raréfactions physiologiques entre les travées, là où les contraintes sont plus faibles. Os calcanéum, avec des travées osseuses bien visibles. La moelle osseuse La répartition moelle jaune (graisseuse) / moelle rouge (hématopoïétique) varie selon l’âge avec notamment une répartition graisseuse centripète pendant la croissance. Chez le jeune enfant, il y a beaucoup de moelle osseuse rouge dans le squelette appendiculaire, alors qu’on la retrouve surtout dans les os axiaux chez l’adulte. Répartition de la moelle osseuse rouge au cours de la croissance 24 L’IRM est la modalité de choix pour l’étude de la moelle osseuse. C’est la seule technique qui permet de différencier moelle jaune / moelle rouge. La moelle graisseuse est en net hypersignal T1 par rapport au disque intervertébral. La moelle osseuse est plus au moins homogène en raison de la répartition des deux contingents, plus hétérogène avec le vieillissement. Homogène Hétérogène 1.2. Imagerie articulaire normale 1.2.1. Tissu cartilagineux Le cartilage articulaire est du cartilage hyalin, avec une matrice de glycosaminoglycanes riche en eau maintenue par un réseau de fibres de collagène. Ses critères de normalité sont une épaisseur fine et une surface lisse. On peut l’explorer : - Par des techniques non invasives : radiographies, scanner, IRM, échographie - Par des techniques invasives : arthrographie / arthroscanner / arthro-IRM. Cela se fait par ponction articulaire et injection d’un produit de contraste. Sur les radiographies et le scanner, il s’agit d’une image indirecte car le cartilage est radiotransparent. Son épaisseur peut être évaluée par la mesure de l’interligne articulaire. Elle correspond à l’addition des cartilages articulaires des deux os de l’articulation. Une réduction de son épaisseur est donc causée par une chondropathie d’un ou des deux cartilages. Des clichés en charge (position debout) sont plus sensible pour détecter un pincement articulaire aux genoux. 25 L’échographie visualise également le cartilage, tissu hypoéchogène et homogène. Néanmoins l’étude du cartilage articulaire reste partielle car l’os cortical fait obstacle aux ultrasons. L’échographie permet de détecter un épanchement articulaire, de mesurer l’épaisseur synoviale et de voir aussi les structures péri-articulaires, comme les muscles et les tendons Face palmaire d’une articulation métacarpophalangienne : A coupe axiale, B coupe sagittale. Poulie annulaire A1, tendons fléchisseurs FL, plaque palmaire PP, synoviale syn, métacarpe M, phalange P, artère digitale propre a. 26 A B Arthroscanner de l’épaule droite : coupe coronale A, coupe axiale B Le produit de contraste iodé intra articulaire permet d’étudier l’épaisseur et la surface du cartilage de la tête humérale et de la glène de la scapula ainsi que du labrum glénoïdal. L’IRM permet une étude plus globale de l’ensemble des éléments articulaires et abarticulaires. Le cartilage et son os sous-chondral sont en particulier analysables sur différentes pondérations. A B Coupe sagittale fémoro-tibiale médiale du genou en IRM : pondération en densité de protons avec saturation de la graisse (A), pondération T1 (B). Le fibrocartilage des ménisques présente un bas signal en comparaison avec le signal plus intense du cartilage hyalin. 27 A B = Encore une fois, A NE PAS CONFONDRE AVEC UNE FRACTURE ! = Encore une fois, A NE PAS CONFONDRE AVEC UNE FRACTURE ! Coupe IRM sagittale fémoro-tibiale latérale du genou d’un enfant de 14 ans : pondération T1 (A) et densité de protons avec saturation de la graisse (B). Cartilage de croissance (flèche). L’arthro-IRM avec injection intra articulaire de gadolinium donne des informations plus précises sur le cartilage et le labrum. ArthroIRM de hanche 28 1.2.2. Comparaison de deux techniques Radiographie de genou IRM de genou pondération T1 Radiographie de cheville IRM de cheville pondération T1 29 2. Images pathologiques 2.1. Anomalies osseuses Les radiographies restent une imagerie de base du squelette. Pour analyser les radiographies d’un os, il faut d’abord le regarder dans son ensemble, et de façon systématique ses contours, sa minéralisation et sa structure. 2.1.1. Contours Les anomalies des contours peuvent être localisées ou bien généralisées sur l’ensemble du squelette, avec des étiologies variées : traumatiques, dysplasies, tumorales… Fractures Les anomalies de contours dépendent du type de la fracture et des déplacements. Le type de fracture va être déterminé par : - le trait de fracture qui peut être horizontal, oblique ou spiroïde - les déplacements osseux 1 : déformation angulaire 2 : en translation 3 : en rotation 4 : en chevauchement Toujours regarder la structure de l’os pour s’assurer s’il s’agit d’une fracture sur os sain ou sur os pathologique (ostéolyse tumorale en général). Cas particulier des fractures tassements vertébraux avec diminution de hauteur du corps vertébral et enfoncement d’un ou des plateaux vertébraux. La perte de hauteur peut être quantifiée en stade 1 (20-25%), stade 2 (25-40%) et stade 3 (plus de 40%). La déformation peut être cunéiforme (antérieure), biconcave ou en galette (postérieur). Autres Déformation caractéristique en « lame de sabre » du tibia dans la maladie de Paget. Il existe aussi une hypertrophie osseuse participant à les déformation des contours, en particulier au niveau des vertèbres. 30 La déformation des contours osseux peut aussi être due à une excroissance osseuse tumorale comme dans cet ostéochondrome (ou exostose) de l’humérus. 2.1.2. Densité osseuse Elle est liée à la quantité de calcium par unité de volume et peut être diminuée (ostépénie) ou augmentée (ostéocondensation ou ostéosclérose). Ostéopénie Ostésclérose ou ostéocondensation Baisse de la densité osseuse Augmentation de la densité osseuse Visible à la radiographie si la perte de Ca>30% Os radio-opaque (apparaît trop blanc) Os radiotransparent (anormalement sombre) Corticale osseuse apparaît très contrastée (donne un liseré blanc) Généralisée : Généralisée : - ostéoporose (raréfaction des travées - maladie métabolique endocrinienne ou osseuses) toxique - ostéomalacie (mauvaise qualité de l’os) - lacunes multiples (myélomes multiples, Localisée : métastases) - tumorale, dystrophique, nécrose, réactionnelle Localisée : - algodystrophie - ostéite - tumeur Ostéopétrose Algodystrophie (tête fémorale Ostéodystrophie rénale gauche) (troubles de la minéralisation dus à une anomalie rénale 31  2.1.3. Lacune osseuse Devant une lacune osseuse il faut s’assurer de son caractère unique ou multiple puis analyser systématiquement 5 critères : sa morphologie, ses limites, la présence d’une minéralisation, la corticale/périoste et enfin les parties molles. a. Morphologie Elle comporte la taille et la forme. - La taille est un critère peu spécifique de lésion bénigne/maligne même sir un seuil de 5 cm est évoqué (bénin < 5cm et malin >5cm). Il existe de nombreux contre-exemples (pseudotumeur volumineuse et métastase ou myélome de petite taille.) - La forme est également un critère peu spécifique. La plupart des lacunes sont de forme ronde ou ovalaire. Cependant une lacune de forme irrégulière dite en « carte de géographie » n’est pas en faveur de pathologies tumorales mais plutôt d’une dysplasie fibreuse, d’un infarctus osseux ou d’une ostéite. Infarctus osseux de l’humérus - La localisation et le centre géométrique Ces éléments sont riches d’information. Il s’agit de déterminer si la lésion est originaire de l’os lui- même (intra-osseux) ou s’il s’agit d’une pathologie des parties molles qui ont envahi secondairement l’os (extra-osseux).  On utilise la règle de l’origine : on extrapole les contours de la lacune si nécessaire afin d’en déterminer son centre. 32 En cas de difficulté il est important d’utiliser deux incidences orthogonales en radiologie ou de pratiquer une imagerie complémentaire en coupes (scanner ou IRM). A : lacune intra-osseuse iliaque B : lacune vertébrale d’origine extra-osseuse Les coupes axiales sont particulièrement utiles pour préciser le siège de la lésion, permettant de reconnaître 4 types de localisations de la plus centrale à la plus périphérique : 1 : lacune centro-médullaire : elle entraine des encoches sur l’endoste 2 : lacune intracorticale : elle peut s’accompagner d’un épaississement cortical réactionnel en cas d’inflammation (ostéite, ostéome ostéoïde) 3 : lacune sous-périostée : son centre est à la superficie de la corticale et elle peut être partiellement cerclée par une ossification du périoste soulevé. Cela oriente plutôt vers une origine tumorale bénigne ou maligne. (chondrome sous-périosté, kyste osseux anévrismal…) 4 : lésion juxta-corticale ou paraostéale : elle peut présenter une ossification périphérique (myosite ossifiante circonscrite) et séparée de l’os par un liseré clair (périoste radiotransparent). La règle de l’origine doit être complétée au niveau de l’extrémité des os longs pour le siège épiphysaire ou métaphysaire, souvent assez spécifique d’une étiologie : 1 : épiphysaire : géode, chondroblastome, chondrosarcome à cellules claires 2 : métaphysaire : dysplasie fibreuse 3 : épiphyso-métaphysaire : tumeur à cellules géantes osseuse 33  b. Limites  l’analyse des limites de la lacune permet d’apprécier le caractère quiescent ou au contraire évolutif de la lésion Attention ! ne correspond pas directement au caractère bénin ou malin. La classification de Lodwick donne 5 types de limites différentes : Type de Type de lésion processus Nette, cernée par un liseré d’ostéosclérose net plus (1A2) ou 1A1 / 1A2 Quiescent moins (1A1) épais 1B Nette mais fine, sans ostéosclérose périphérique Quiescent 1C Floue, mais permet de localiser la lacune unique le plus souvent Evolutif 2 Floue, multilacunaire, voire ostéolyse de la corticale à distance Evolutif 3 Aspect perméatif de l’os, avec une corticale interrompue Evolutif Les variations de condensation périphérique sont dues à la réaction de l’os normal (qui essaie de se reconstruire) face au processus pathologique. Plus le processus pathologique aura une évolution lente, plus la condensation réactionnelle sera épaisse et importante. A l’inverse, plus le processus pathologique sera rapide plus les contours seront flous. Vitesse de croissance Vitesse de Vitesse de Vitesse de croissance Vitesse de croissance de de la lésion très faible croissance de la destruction de la lésion rapide la lésion très rapide lésion faible réparation égales Limite épaisse Limite condensée Limites nettes Limites floues Limites très floues 34  c. Minéralisation Elle peut être réactionnelle périphérique (comme nous venons de le voir) ou centrale mais aussi due à une matrice tumorale cartilagineuse ou ostéogénique. - Réactionnelle : il s’agit d’une condensation de l’os spongieux (aspect d’os ivoire) avec un épaississement des travées osseuses et qui entraine l’ostéosclérose. Cette réaction n’est pas spécifique d’une étiologie, elle peut être secondaire à des processus tumoraux infiltrant les espaces intertrabéculaires, infectieux, inflammatoires plutôt chroniques… Parfois l’ostéosclérose est si importante que la lésion n’est plus individualisable, il est alors nécessaire de demander un scanner ou une IRM. - Matrice tumorale : la matrice d’une lacune tumorale peut être calcifiée et cette minéralisation peut être d’origine cartilagineuse ou ostéogénique. o Matrice cartilagineuse : plus la lésion est différenciée plus les calcifications sont nombreuses sous forme de ponctuations, de grains, d’arcs ou d’anneaux au sein des lobules de cartilage (chondrome, chondrosarcome). Enchondrome de l’humérus Types de calcifications cartilagineuses o Matrice ostéogénique : la lésion produit un os mature très dense (ilôt condensant bénin ou enostose, ostéome) ou un os immature de type ostéoïde moins dense et plus flou (ostéosarcome). Enostose vertébrale Ostéosarcome ostéogénique du fémur 35  d. Corticale/périoste La réaction périostée répond à une agression par une lésion osseuse ou des parties molles adjacentes. Elle peut conduire à un remodelage de la corticale osseuse. Les aspects sont variables en fonction du siège de l’agression et de son évolutivité. LESION CENTRALE AVEC REACTION PERIOSTEE  corticale continue avec : - réaction périostée compacte : elle entraine une hyperostose corticale avec endoste normal due à l’intégration de la réaction périostée dans la corticale osseuse. Etiologies : le plus souvent processus pathologiques lents (ostéomyélite chronique, ostéome, ostéoïde, abcès de Brodie…) - réaction périostée continue unilamellaire: liseré clair (noir sur les radios) entre la corticale et la ligne dense du périoste ossifié. Etiologies : lésions actives récentes (fissure de contrainte, ostéomyélite aigue…) - réaction périostée continue plurilamellaire * parallèle à la corticale osseuse en aspect de bulbe d’oignon * spiculée parallèle en feu d’herbe (perpendiculaire à la corticale) * spiculée divergente en rayon de soleil Etiologies : processus agressifs (sarcomes, ostéomyélite…)  corticale détruite avec soufflure mais périoste continu et ossifié en totalité ou partiellement. Etiologies : dysplasie fibreuse, tumeur brune, kyste osseux anévrismal, ostéoblastome, kyste hydatique, spinaventosa, goutte, plasmocytome, myélome, métastase…  corticale détruite et réaction périostée discontinue  Réaction périostée unilamellaire rompue, dessine le triangle de Codman (A) A B  Réaction périostée plurilamellaire ou spiculée rompue (B) Etiologies : lésions agressives (sarcomes, ostéosarcome, ostéomyélite aigue, métastase…) 36 LESION SOUS-PERIOSTEE Les termes de sous-périosté et périosté peuvent être employés. La sémiologie est différente : - Le centre de la lésion siège à la surface de la corticale comportant une encoche - Soulèvement du périoste, plus ou moins ossifié Etiologies : kyste osseux anévrismal sous-périosté, chondrome/chnodrosarcome sous-périosté, cortical defect Chondrome périosté d’une phalange LESION PARA-OSTEALE OU JUXTA-OSSEUSE Un liseré clair (sombre sur les radiographies) correspondant au périoste non ossifié sépare la lésion des parties molles ossifiée de l’os adjacent. Etiologies : tumorales (ostéosarcome para-ostéal), inflammatoires (myosite ossifiante circonscrite) … Coupes longitudinale et axiale e. Les parties molles Les radiographies sont limitées pour l’étude des parties molles sauf s’il existe une minéralisation. Une extension vers les parties molles peut être suspectée en cas de rupture corticale. Leur étude se fera au mieux avec l’imagerie en coupe (IRM plutôt que scanner ou échographie). Pour conclure devant une lésion osseuse il faudra s’assurer, en plus des éléments sémiologiques que nous venons de voir, de son caractère unique ou multiple, tenir compte du terrain (âge en particulier) mais aussi de la fréquence des pathologies. Les tumeurs osseuses primitives sont rares et il faudra discuter avant une lésion pseudotumorale, une métastase, une hémopathie. Pour les lésions multiples, il faut regarder leur distribution (symétrie ou erratique, périphérique ou axiale). En cas de métastases lytiques le primitif peut être un cancer du sein, du rein, de la thyroïde, du poumon ou digestif, en cas de métastases condensantes le primitif au niveau de la prostate. Attention certaines métastases ostéolytiques peuvent se minéraliser sous chimiothérapie. 37 Anomalies articulaires L’articulation est constituée par les extrémités épiphysaires avec deux cartilages hyalins qui s’affrontent séparées par le liquide synovial. En périphérie la capsule articulaire est renforcée par des structures ligamentaires et plus en superficie les structures tendineuses péri-articulaires. Sur la radiographie, seules les structures osseuses et l’espace entre celles-ci appelé interligne articulaire sont visibles. Néanmoins de nombreuses informations doivent être recherchées : Axes La perte d’alignement des pièces osseuses peut être : a. traumatique, on parle de luxation (perte complète de l’alignement) ou sub-luxation (les deux extrémités osseuses gardent un contact partiel). Il est essentiel d’avoir deux incidences orthogonales, une luxation pouvant ne pas être vue sur une seule incidence. Luxation interphalangienne proximale avec chevauchement mineur et absence d’interligne sur la radio de face elors que le déplacement est mieux visible sur le ckiché de profil. b. Congénitales, dysplasiques. c. Secondaire à une arthropathie inflammatoire (main de la polyarthrite rhumatoïde par exemple) ou arthrosique comme dans la gonarthrose avec décompensation de genu valgum ou genu varum avec l’âge sur des désaxations constitutionnelles. La mesure des grands axes des membres inférieurs (gonométrie) en charge par radiographies ou système base dose EOS permet une mesure précise des desaxations au degré près avant chirurgie. 38  Main rhumatoïde avec desaxations digitales en coup de vent ulnaire Interligne articulaire La mesure de l’interligne articulaire permet une étude indirecte de l’épaisseur du cartilage, plus pertinente si l’articulation peut être mise en charge comme aux genoux. Elle se fait en comparaison avec l’articulation controlatérale (hanches, genoux…) ou voisine (interphalngiennes…). Le plus souvent on recherche un pincement de l’interligne, focal ou global, permettant de séparer les arthropathies mécaniques (arthrose) des arthropathies inflammatoires. coxarthrose coxite Cette règle ne peut s’appliquer au rachis car un pincement intersomatique global peut correspondre à une pathologie arthrosique. L’ankylose est la disparition de l’interligne par fusion des pièces osseuses, étape tardive possible des pathologies inflammatoires (rhumatismales comme dans les spondyloarthropathies ou infectieuses). ankylose interphalangienne (rhumatisme psoriasique) L’élargissement de l’interligne est rare et les étiologies à rechercher sont : - L’incarcération d’un corps étranger - Une luxation - L’acromégalie - Un épanchement articulaire abondant 39  Os sous-chondral L’étude de l’os sous-chondral est riche d’information. Il faut systématiquement rechercher :  Erosion Classiquement érosion marginale, lacune osseuse en coup d’ongle dans la zone d’insertion de la capsule articulaire. L’os épiphysaire intra-articulaire non recouvert de cartilage est plus exposé à la prolifération synoviale. Elle traduit donc le plus souvent une pathologie inflammatoire (rhumatismale, infectieuse) plus rarement métaplasique (chondromatose primitive). Les limites d’une érosion inflammatoire au début sont floues puis plus nettes tardivement. Erosions marginales des bases des phalanges dans une polyarthrite rhumatoïde  Géode Il s’agit de lacunes osseuses arrondies de taille variable à limites nettes entourées d’un fin liseré d’ostéosclérose 1A1. Elles sont souvent centrales, en regard d’un pincement de focal de l’interligne articulaire. Elles sont donc d’origine arthrosique ou surviennent tardivement sur des pathologies inflammatoires. Coxarthrose avec volumineuse géode acétabulaire  Ostéocondensation (ou ostéosclérose) Elle s’observe classiquement dans les pathologies arthrosiques. La perte du cartilage entraine des contraintes mécaniques accrues sur l’os sous-chondral qui va se traduire par un épaississement progressif des trabéculations osseuses. On peut la rencontrer au niveau des plateaux vertébraux, avec une condensation en miroir de part et d’autre du pincement de l’interligne intersomatique. 40 Au niveau du bassin, l’ostéose iliaque condensante est bilatérale et traduit un stress mécanique des articulations sacro-iliaques (après grossesse par exemple). Ostéose iliaque condensante  Déminéralisation La déminéralisation sous-chondrale est une réaction osseuse à une pathologie inflammatoire (arthrite rhumatismale ou infectieuse, syndrome régional douloureux complexe (SDRC) anciennement algoneurodystrophie). SDRC avec déminéralisation de la tête fémorale. Intégrité de l’interligne articulaire 41  Parties molles abarticulaires Rechercher sur les radiographies les productions osseuses péri-articulaires qui sont de deux types : Ostéophyte Syndesmophytes Phénomène arthrosique Phénomène inflammatoire Direction parallèle à l’interligne Direction perpendiculaire à l’interligne (perpendiculaire à l’os porteur) Epais Plus fin 42 Nous pouvons donc faire la synthèse des éléments sémiologiques permettant de distinguer une arthrose d’une arthrite : Arthrose Arthrite Pathologie dégénérative Pathologie infectieuse, inflammatoire Pincement articulaire localisé Pincement articulaire global Géodes sous-chondrales Erosion marginales Ostéosclérose (condensation) sous-chondrale Déminéralisation sous-chondrale en regard du pincement Production d’ostéophytes (généralement en Production de syndesmophytes marge de l’articulaire) Pas de tuméfaction des parties molles Tuméfaction périarticulaire des parties molles Evolution lente Phénomène plus rapide La distribution des atteintes articulaires au niveau de l’ensemble du squelette est également un élément fort d’orientation diagnostique (hallux dans la goutte, mains et pieds (en particulier 5ème rayon) dans la polyarthrite rhumatoïde…). D’autres calcifications abarticulaires sont possibles comme les dépôts d’hydroxyapatite (phosphate de calcium) dans les tendinopathies calcifiantes. Elles ne sont pas reliées à l’os et sont en projection des structures tendineuses. La localisation de l’épaule est la plus fréquente. tendinopathie calcifiante du supra épineux 43 3. Conclusion Les radiographies restent une imagerie importante du squelette osseux et elles sont riches d’information. L’analyse méthodique des principaux signes sémiologiques permet d’orienter entre une arthropathie mécanique ou inflammatoire, d’approcher la caractérisation d’une lésion osseuse. Elles permettent aussi de proposer l’imagerie complémentaire optimale si nécessaire (échographie, scanner, IRM, scintigraphie). 44 PARTIE 2 – MEMBRE SUPERIEUR 45 Anatomié du mémbré supériéur Pr Christian Vacher, service de Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, hôpital Beaujon Classification des articulations synoviales Articulations synoviales: 2 1 3 1. Sphéroïde : 3 degrés de liberté (DL) 2. En selle (2 DL) 3. Trochoïde (1DL) 4 6 4. Condylaire (2DL) 5 5. Trochléenne (1DL) 6. Plane 46 Anatomié dé l’épaulé Pr Christian Vacher, service de Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, hôpital Beaujon Articulation de l’épaule Eléments de stabilité ostéo-ligamentaires de l’articulation scapulo-humérale. La coiffe des rotateurs: description et fonction. Bases anatomiques de l’abduction-adduction de l’articulation scapulo-humérale. Bases anatomiques de l’antépulsion et de la rétropulsion de l’articulation scapulo-humérale. Bases anatomiques des rotations médiale et latérale de l’articulation scapulo-humérale. Surface articulaire humérale 1 tête : 2/5 de sphère. 1 col anatomique. 1 col chirurgical entre tubercules majeur et mineur. Rétroversion de la tête: 20°. Angle cervico- diaphysaire: 135°. 47 48 49 Articulation scapulo-humérale: abduction Contraction simultanée du supra-épineux et du deltoïde. Au début surtout le supra-épineux (innervation: nerf supra- épineux). A la fin, surtout le deltoïde (innervation: nerf axillaire). Amplitude: 160° 50 Articulation scapulo-humérale: anté et rétropulsion Antépulsion (160°): – Grand pectoral – Faisceau ant du deltoïde Rétropulsion (40°) – Grand dorsal – Grand rond – Faisceau postérieur du deltoïde Articulation scapulo-humérale: rotations Rotation interne (95°): – Subscapulaire – Faisceau antérieur du deltoïde – Muscles adducteurs (GD et GP) Rotation externe (40°): – Infra-épineux – Petit rond – Faisceau postérieur du deltoïde 51 Articulation scapulo-thoracique: abduction Petit pectoral: (innervation: faisceau médial du plexus brachial) Dentelé antérieur: (innervation: nerf issu du tronc supérieur du plexus brachial) Articulation scapulo-thoracique: adduction Elévateur de la scapula (E): ( inn: N scapulaire dorsal) E T Muscles rhomboïdes (R) (inn: N scapulaire R dorsal) Faisceau moyen du trapèze (T) (inn: nerf accessoire) 52 Radio-anatomié dé l’épaulé Dr Charlotte Martin-Peltier, Service de Radiologie B, Hôpital Cochin Six figures annotées de l’épaule sont présentées avec deux techniques différentes : en radiographie et en IRM. 53 A. Radiographies de face avec les 3 rotations habituelles 54 B. Radiographie de profil de l’épaule (profil de Lamy) 55 Anatomié du coudé Pr Christian Vacher, service de Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, hôpital Beaujon Articulation du coude et prono- supination Eléments de stabilité de l’articulation du coude. Bases anatomiques de la flexion-extension du coude. Eléments de stabilité des articulations radio- ulnaires. Bases anatomiques des mouvements de prono-supination. Surfaces articulaires et moyens d’union Articulation huméro- ulnaire: trochléenne. Articulation huméro- radiale: sphéroïde. Une articulation radio- ulnaire proximale: trochoïde. Un ligament antérieur. 56 Coupe frontale: surfaces articulaires et ligaments collatéraux. Vue médiale Ligament collatéral ulnaire: – Faisceau antérieur: épicondyle médial (EM)- processus coronoïde. – Faisceau moyen +++: EM-Processus coronoïde. – Faisceau postérieur: EM- olécrane. 57  Vue latérale Ligament collatéral radial: – Faisceau antérieur: épicondyle latéral (EL)- Incisure radiale ulna. – Faisceau moyen: EL- Incisure radiale ulna. – Faisceau postérieur: EL- Olécrane. Vue postérieure Ligament postérieur: – Fibres huméro- humérales (1) – Fibres huméro- olécraniennes (2) 1 2 58  Articulation radio-ulnaire proximale Articulation trochoïde Tête radiale ovoïde Cavité sigmoïde de l’ulna concave en dehors 1 1 Moyens d’union: – Ligt collatéral radial – Ligt annulaire (1) 2 – Ligt carré (2) 1 Articulation radio-ulnaire distale Tête de l’ulna cylindrique. Cavité sigmoïde du radius. 1 Ligament triangulaire (1). Ligts radio-ulnaires ant et post. Supination Pronation 59 Membrane interosseuse Elément de stabilité. Fonctions: – Limitation de la supination. – Maintien des rapports respectifs des 2 os. – Transmission des forces de la main à l’humérus. Flexion Muscles moteurs: – Brachial (innervation: nerf musculo-cutané) – Biceps brachial (innervation: nerf musculo-cutané) – Brachio-radial (innervation: nerf radial) 60  Extension Muscles moteur: triceps brachial: – Longue portion – Vaste latéral – Vaste médial Innervation: nerf radial. Prono-supination Amplitude: – Supination: 80° – Pronation: 70° Conditions de la prono- supination: – Articulations RU proximale et distale mobiles. – Courbure pronatrice du radius. Axe différent selon que le coude est en flexion – Radius et ulna de même ou en extension. longueur. 61 Pronation Muscles moteurs: – Rond pronateur (1 chef épicondylien médial et un chef coronoïdien) – Carré pronateur Innervation: nerf médian Supination Muscle supinateur: – Chef superficiel (épicondyle latéral) – Chef profond (fosse supinatrice de l’ulna) Innervation: nerf radial 62 Radio-anatomié du coudé Dr Robert Burns, Service de Radiologie B, Hôpital Cochin Figure 1. Radiographie de la palette humérale de face avec l’interligne capitulum humérale-cupule radiale enfilé (A) et radiographie de profil avec une superposition des épicondyles, capitulum et trochlée confondus. Fig. 1 A B 1. Humérus 2. Fossette coronoïde 3. Epicondyle médial 4. Epicondyle latérale 5. Trochlée 6. Capitulum 7. Tête radiale 8. Apophyse coronoïde 9. Col du radius 10. Tubérosité du radius 11. Ulna 12. Radius 13. Olécrâne 14. L’interligne capitulum huméral-cupule radial 15. L’interligne trochlée humérale 63 Anatomié du poignét ét dé la main Pr Christian Vacher, service de Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, hôpital Beaujon Anatomie du poignet et de la main Bases anatomiques des mouvements d’inclinaison radiale et ulnaire du poignet. Citer les muscles impliqués dans les mouvements de flexion-extension du poignet. Décrire la terminaison des tendons au niveau des doigts longs. Citer de la superficie à la profondeur les muscles du pouce et les muscles du 5ème doigt. Décrire l’innervation motrice et sensitive de la main. Décrire les muscles interosseux dorsaux et palmaires. 64  Poignet face antérieure : moyens d’union La deuxième rangée des os du carpe ne bouge pas (trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum) La première rangée (scaphoïde, lunatum, triquetrum) Insertion du rétinaculum des fléchisseurs (canal carpien) Un ligament palmaire: – Faisceau latéral: ligt radio- carpien – Faisceau médial: ligt ulno- carpien. Inclinaison radiale et ulnaire du poignet Articulation radio- carpienne: condylaire. Inclinaison radiale: – Muscles moteurs: fléchisseur radial du carpe (1) et muscles du pouce 2 – Amplitude: 15° Inclinaison ulnaire: 1 3 – Muscles moteurs: fléchisseur (2) et extenseur (3) ulnaire du carpe – Amplitude: 30° 65  Flexion du poignet Muscles moteurs: – Fléchisseur radial du carpe – Fléchisseur ulnaire du carpe – Fléchisseur superficiel des doigts – Fléchisseur profond des doigts – Long fléchisseur du pouce Innervation: nerf médian Amplitude: 85° Extension du poignet (muscles de la loge superficielle) Muscles moteurs: – Extenseur ulnaire du carpe – Extenseur du petit doigt – Long extenseur des doigts Innervation: nerf radial Amplitude: 85° 66 Extension du poignet (muscles de la loge profonde) Muscles moteurs: – Court et long extenseur radial du carpe. – Long extenseur du pouce. – Extenseur de l’index. Innervation: nerf radial. Doigts longs: surfaces articulaires et moyens d’union Articulations métacarpo- phalangiennes: – Articulations sphéroïdes. – Renforcées par un fibro- cartilage (plaque palmaire). – Ligaments latéraux résistants. Articulations interphalangiennes: – Articulations trochléennes – Fibrocartilage (plaque palmaire) – Ligaments latéraux. 67  Les doigts longs Fléchisseur profond (FP): P3. Fléchisseur superficiel (FS): 2 languettes sur P2. ED Présence de poulies. Extenseur des doigts (ED): L I base de P2 et 2 languettes base de P3. FP Présence de lames sagittales à FS la MP. Muscles intrinsèques: – Muscles lombricaux (L): terminaison sur le FP – Muscles interosseux (I): terminaison sur l’appareil extenseur. Muscles du pouce (muscles de l’éminence thénar) Court abducteur du pouce (nerf médian). Opposant du pouce (nerf médian). Court fléchisseur du pouce (nerf médian) Adducteur du pouce: – Faisceau oblique: nerf médian. – Faisceau transverse: nerf ulnaire. 68 Muscles du 5ème doigt (muscles de l’éminence hypothénar) Muscles moteurs: – Abducteur du petit doigt – Court fléchisseur du petit doigt – Opposant du petit doigt Innervation: nerf ulnaire. Innervation de la main Nerf médian: – Branche thénarienne (motrice) – N digital palmaire (DP) radial du pouce – N digitaux palmaires communs des 1er, 2ème et 3ème espaces – Une branche anastomotique avec le nerf ulnaire Nerf ulnaire: – Branche superficielle (N DP médial du petit doigt + N DP commun du 4ème espace) – Branche profonde motrice pour les muscles hypothénariens, les petits muscles de la main et le faisceau transverse de l’adducteur du pouce. 69 Muscles interosseux dorsaux Origine: sur 2 métaacarpiens Terminaison: P1 du doigt le plus proche de l’axe de la main et expansion pour le tendon extenseur Innervation: nerf ulnaire Fonction sur les doigts longs: – Écartent les doigts – Flexion P1 – Extension P2 et P3 Muscles interosseux palmaires et lombricaux Muscles interosseux palmaires: – Origine: face lat du métacarpien sauf M3. – Terminaison: base de P1 correspondant au métacarpien d’origine. – Action: Rapprochent les doigts de la main Flexion P1 Extension P2 et P3 Muscles lombricaux: – Origine: tendon fléchisseur profond – Terminaison: tendon extenseur – Action: (flexion P1) et surtout extension P2 et P3. 70 Conclusions : Une articulation est un compromis entre de la stabilité (assurée en général par la forme des surfaces articulaires, des moyens d’union comme la capsule articulaire et les ligaments, parfois certains muscles comme la coiffe des rotateurs) et de la mobilité assurée par les muscles moteurs de l’articulation et leur innervation. 71 Radio-anatomié dé la main ét du poignét Pr Jean-Luc Drapé, Service de Radiologie B, Hôpital Cochin Deux figures annotées du poignet sont présentées en radiographie. Se succèdent une radiographie de face (A) et de profil (B). A 72 B 73 Sémiologié du mémbré supériéur : l’épaulé Dr Marie-Martine Lefèvre-Colau, Dr Quentin Kirren, Service de Rééducation et de Réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Hôpital Cochin Objectifs pédagogiques Savoir effectuer l’examen clinique de l’épaule (item 46) Connaître les caractéristiques des douleurs mécaniques et inflammatoires 1. Généralités Le complexe de l’épaule est le complexe articulaire le plus mobile de l’organisme. Il est constitué de 3 articulations : gleno-humérale, acromio-claviculaire, sterno-claviculaire et d’une surface de glissement scapulo-thoracique L’examen clinique se réalise chez un patient torse nu avec une attention particulière sur les techniques d’habillage et de déshabillage du patient. 2. L’interrogatoire Age/ sexe du patient Statut professionnel et activité sportives Antécédents notables Circonstances de survenue des symptômes (traumatisme? apparition brutale ou insidieuse?) Symptômes associés? altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), fièvre, frissons? Siège de la douleur au niveau du moignon de l’épaule ou de sa face antérieure pouvant irradier dans le bras voire l'avant-bras Rythme des douleurs: mécanique ou inflammatoire Recherche d’une impotence fonctionnelle liée à une difficulté à lever le bras Traitements déjà tentés/en cours Le retentissement fonctionnel est évalué à la recherche de la limitation de certains gestes de la vie courante 74  3. L’examen physique L’examen physique sera toujours de façon bilatérale et comparative 3.1. Inspection L’inspection se pratique sur un patient déshabillé. Aspect des téguments: o Tuméfaction, érythème Attitudes vicieuses: o Attitude du traumatisé du membre supérieur bras en écharpe : Luxation antérieure (comblement du sillon delto-pectoral, signe de l’épaulette, coup de hache externe, vacuité de la glène antérieure) ou postérieure (saillie antérieure de la coracoïde, aplatissement du deltoïde antérieur, saillie postérieur de la tête humérale) Amyotrophie: évaluée de façon bilatérale et comparative o Amyotrophie musculaire (deltoïde, trapèze, fosse supra et/ou infra-épineuse), décollement de la scapula o Anomalie des reliefs osseux : déformation des articulations acromio-claviculaire, et/ou sterno-claviculaire 3.2. Palpation Eléments à rechercher : zones douloureuses à la palpation : articulation sterno-claviculaire, acromio-claviculaire, gouttière bicipitale 3.3. Mobilisation Amplitudes articulaires Elles s’effectueront d’abord en actif puis en passif en bilatéral et symétrique. Le patient doit être examiné en position assise et en décubitus dorsal. L’examen des mobilités de l’épaule se fait selon 3 axes avec 4 mouvements: antéflexion /abduction dans le plan de la scapula /rotation externe/rotation interne. o Antéflexion (normale en globale : 180 degrés) o Abduction (normale en globale : 180 degrés) o Rotation exte