Semiología Segmentaria Articular (PDF)

EXAMEN DE LAS ARTICULACIONES El examen físico segmentario del paciente se completa con la exploración del aparato locomotor integrado por las: ○ Articulaciones ○ Tendones ○ Ligamentos ○ Bursas anexas ○ La columna vertebral Complementarse con...

EXAMEN DE LAS ARTICULACIONES El examen físico segmentario del paciente se completa con la exploración del aparato locomotor integrado por las: ○ Articulaciones ○ Tendones ○ Ligamentos ○ Bursas anexas ○ La columna vertebral Complementarse con la evaluación muscular, neurológica y vascular periférica Para llegar a un diagnóstico correcto en los pacientes con afecciones articulares, se cuenta con: ○ La anamnesis ○ El examen físico ○ Estudios de laboratorio ○ Métodos imagenológicos Deben ser integrados por el médico para llegar a la conclusión apropiada. ANAMNESIS La anamnesis y el examen del aparato locomotor son los más importantes En la anamnesis, los elementos esenciales son: ○ El análisis y definición detallada de la molestia principal o motivo de consulta ○ Su forma de presentación ○ La evolución temporal ○ El impacto funcional ○ Relación con la actividad física o el reposo ○ La presencia de síntomas sistémicos o de otros órganos ○ La asociación con enfermedades concomitantes ○ Los medicamentos en uso ○ Las condiciones de vida, y la historia familiar. TERMINOLOGIA 1. MOTIVO DE CONSULTA ➔ Artralgias (dolor en articulaciones), raquialgia (dolor en columna). ➔ Omalgia: dolor de hombro  ➔ Coxalgia: dolor de cadera ➔ Coxigodínea: dolor en el coxis o “huesito dulce” ➔ Gonalgia: dolor de rodilla ➔ Tarsalgia: dolor del tarso ➔ Podalgia: dolor en dedo gordo del pie ➔ Podagra: dolor en dedo gordo del pie causado por la gota ➔ Talalgia: dolor de talón 2. LOS DOLORES DE COLUMNA: ➔ Cervicalgia: dolor en columna cervical ➔ Dorsalgia: en columna dorsal ➔ Lumbalgia: en columna lumbar ➔ Artritis (inflamación articular): monoartritis, pauciartritis, poliartritis. ➔ Tumefacción: aumento del volumen por inflamación, edema. ➔ Deformidad: alteración de la forma de una estructura (ósea, muscular, articular, etc) ➔ Flogosis: inflamación SIGNOS Y SÍNTOMAS REUMATOLOGICOS DOLOR El dolor, suele ser difícil de evaluar y los pacientes no siempre logran precisar con exactitud su origen e irradiación, y sus características, por lo que es importante reforzar su descripción, intentando localizarlo lo mejor posible. ○ Por ejemplo: si se ubica en las articulaciones, si son proximales (hombros, caderas, rodillas) o distales (manos y pies); la simetría, si se comprometieron simultáneamente o sucesivamente; la relación con la actividad física; si es de predominio nocturno o matinal; etc. CASO CLÍNICO 1 Mujer de 35 años ingresa a consulta por dolores y rigidez creciente en sus dedos y muñecas desde hace más de tres meses. Antes de su último embarazo tres años antes, había experimentado síntomas similares, pero éstos con el tiempo desparecieron. Tras el nacimiento de su último hijo, la paciente refiere una mayor intensidad de los síntomas, encontrándose progresivamente más torpe para llevar a cabo tareas cotidianas y aficiones habituales como jugar con su videoconsola. Los síntomas eran peores por la mañana. La paciente no presentaba problemas en el resto de sus articulaciones. En la exploración la paciente estaba pálida. Sus muñecas presentaban hinchazón dolorosa, bilateral y simétrica. La paciente mostraba movimientos normales. El resto de la exploración física no mostraba ninguna alteración. LABORATORIOS – EXÁMENES DE IMAGEN EJEMPLOS 1. ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoidea, clásicamente afecta las pequeñas articulaciones de las: ○ Manos ○ Pies en forma simétrica ○ Los síntomas son peores en la mañana ○ Se alivian parcialmente con el reposo CASO CLÍNICO Paciente mujer de 48 años de edad, obesa, con antecedentes de meniscectomía y reconstrucción del ligamento cruzado anterior, actualmente con dolor mecánico de rodilla derecha de varios años de evolución. La exploración física revelaba el hábito pícnico de la paciente, con normalidad en los ejes de los miembros inferiores y cicatrices de intervenciones previas en las dos rodillas. En la derecha había dolor selectivo en la interlínea fémoro-tibial interna, y se notaban chasquidos a la flexo-extensión. 2. ARTROSIS En la artrosis, el dolor se presenta, generalmente, al comenzar algún movimiento En las etapas iniciales, se alivia en el día Si la afección es más avanzada, aparece en la noche, y se hace invalidante, sobre todo cuando afecta a las grandes articulaciones de carga como caderas y rodillas. MOTIVO DE CONSULTA 1. Dolor: principal motivo de consulta del paciente reumatológico. Representa un mecanismo evolutivo de protección. a. Dolor nociceptivo: visceral (local, referido, propagado) o somático (superficial o profundo) b. Dolor no nociceptivo: neuropático o psicógeno IMPOTENCIA FUNCIONAL: INCAPACIDAD DE REALIZAR EL MOVIMIENTO ARTICULAR 1. Limitación funcional: dificultad para mover activamente un segmento articular 2. Bloqueo articular: impotencia funcional que aparece durante el curso de un movimiento articular 3. Rigidez matinal: limitación del movimiento articular luego de reposo nocturno (en edema dura +30min) 4. Hipermovilidad articular lograr rangos de movilidad mayores a los normales, generalizada o localizada se puede acompañar de a. Hiperlaxitud dérmica ej dedo en cuello de cisne, genurecuvatum RUIDOS ARTICULARES: CRUJIDOS SON DE TONO BAJO, MÚLTIPLES, SENSACIÓN DE ROCE (ARTROSIS) O CREPITACIONES SON CHASQUIDOS DE TONO ALTO, BREVE UNO POR MOVIMIENTO, FRECUENTES Y SIN SIGNIFICADO PATOLÓGICO Debilidad muscular, atrofia, mialgias Calambres Cambios de coloración en la piel pueden clasificarse en trastornos de la pigmentación, en lesiones con solución de continuidad o presencia de alteraciones en el tejido subcutáneo. Luxación: dislocación de un hueso del marco articular Esguince: ruptura de una parte de un ligamento de sostén articular, pero conservando la continuidad del mismo Fractura: ruptura de un hueso. POLIMIALGIA REUMÁTICA En la polimialgia reumática, afección del adulto mayor, la rigidez se refiere a la musculatura proximal de hombros y cintura pelviana, puede durar toda la mañana y conduce a notoria incapacidad. VOLUMEN ARTICULAR El aumento de volumen articular puede ser indoloro, sin signos inflamatorios, o extremadamente doloroso, con severa limitación de la capacidad funcional, como en la crisis aguda de la gota o en las artritis infecciosas, en las que suele ser invalidante. El aumento de volumen puede afectar ○ una articulación (monoartritis) ○ múltiples articulaciones (poliartritis) ○ comprometer a grandes articulaciones ( caderas, hombros, rodillas, tobillos) ○ las pequeñas articulaciones de manos y pies, sucesiva o simultáneamente. VOLUMEN ARTICULAR 1. Gota Las artropatías por cristales (gota y crisis aguda de condrocalcinosis), son, en general, de las grandes articulaciones. 2. La artritis reumatoidea Poliartritis inflamatoria de pequeñas articulaciones PERDIDA DE LA FUNCIÓN La pérdida de la función (impotencia o invalidez funcional) de las afecciones del aparato locomotor es extremadamente variable y depende de la enfermedad, del tiempo de evolución, y de factores individuales propios del paciente. En procesos agudos, puede ser severa y requerir reposo mientras se trata, con recuperación progresiva de la función con la mejoría. Enfermedades crónicas el daño residual destructivo puede llevar a la invalidez parcial o total. FENÓMENO DE RAYNAUD El fenómeno de Raynaud se caracteriza porque, en presencia de frío o una emoción, las extremidades, preferentemente las manos, se tornan pálidas o blancas y dolorosas, lo que dura algunos minutos, seguido por una fase rojo-violácea, hiperémica, con sensación quemante u hormigueo. El fenómeno de Raynaud puede ser primario o aislado, o acompañar al lupus sistémico, esclerodermia, algunas vasculitis, y otras afecciones con compromiso inmunológico. 4/11/24  PRINCIPALES ETIOLOGIAS EDAD NIÑOS ADULTOS ADULTOS MAYORES ARTRITIS JUVENILES POST SINDROME ARTICULAR SINDROME ARTICULAR INFECCIOSAS O INFECCIOSA INFLAMATORIO MECANICO Conectivopatias Jovenes de edad fertil Artrosis: dolor y perdida de Vasculitis de grandes y pequeños ○ Artritis reumatoidea la funcion necesidad de vasos granulomatosas y no ○ Colangenopatias remplazo articular granulomatosas +50 años DISH Sx hereditarios de fiebre periodica ○ Condrocalcinosis Osteoporosis puede iniciar ○ FIEBE MEDITERRANEA (artrisis cristalicas) en la menopausia FAMILIAR Gerontes: Granulomatosis sistemicas ○ Polimialgia pediatricas reumatica Enfermedad autoinflamatorias Sx de partes blandas piogenas y multifactoriales Otras causas de dolor musculoesqueleticas GENERO MUJERES: Son más propensas a presentar artritis reumatoidea, colagenopatías, vasculitis, osteoporosis, fibromialgia o bursitis HOMBRES: Son más propensos a padecer espondilitis anquilosante o artritis cristalicas (gota) OCUPACION SAM: SE PUEDE PRESENTAR CUANDO LA ACTIVIDAD OBLIGA A OPTAR POSTURAS VICIOSAS O MICROTRAUMATISMOS REITERADOS. Mozos y modistas: Rizartrosis, alteración en la articulación trapeciometacarpiana Profesiones que utilizan el martillo neumático: afecciones en las estructuras de hombro, tendinopatias o artrosis Sedentarios: contractura muscular por mala posición, o artrosis cervical o Sind túnel carpiano Jugadores: desgarros, rupturas tendinosas, ruptura de meniscos Deportes de alto impacto son factor de riesgo Codo del golfista: es una tendinopatía “epitrocleitis” se da en la región interna, en la epitróclea, hay dolor a la pronación de la muñeca o al presionar epitróclea Codo del tenista “epicondilitis” en la que duele el epicóndilo, donde se insertan los musculos extensores y el supinador corto EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: COLUMNA Y ARTICULACIONES. CONCEPTOS DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA. Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones sinoviales- en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante -el líquido sinovial- que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro. Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.  En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rótula y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras. 1. ARTICULACION DEL HOMBRO HOMBRO Permite un amplio rango de movimientos (abducción en 180º, aducción en 50º, flexión en 180º, extensión en 50º, rotación interna en 90º, rotación externa en 90º). Destaca la articulación glenohumeral, entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula. Su cápsula fibrosa está reforzada por el manguito de rotadores, que está formado por el músculo supraespinoso, por arriba, y los músculos infraespinoso y redondo menor, por atrás; estos cruzan desde la escápula Su cápsula fibrosa está reforzada por el manguito de rotadores, que está formado por el músculo supraespinoso, por arriba, y los músculos infraespinoso y teres menor, por atrás; estos cruzan desde la escápula hacia la tuberosidad mayor del húmero. El músculo subescapular, es un cuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la escápula, cruza por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del húmero. En la abducción del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulación glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavícula y escápula) en relación al tórax. Cuando uno de los movimientos está restringido, el otro puede compensar parcialmente. Entre los puntos anatómicos de referencia que conviene distinguir está la punta anterior del acromio (para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro); desde este punto, ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la articulación acromioclavicular (entre el acromio y el extremo lateral de la clavícula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del húmero. Si se vuelve al acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos pocos centímetros se llega a una prominencia ósea que es el proceso coracoides que también forma parte de la escápula. Si al palpar la tuberosidad mayor del húmero se efectúa una rotación externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps.  2. ARTICULACION DEL CODO CODO A nivel de esta articulación se pueden efectuar movimientos de flexión y extensión; a nivel del antebrazo ocurren movimientos de pronación y supinación (90º respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan el húmero con el cúbito y el radio. Entre las referencias anatómicas que se deben reconocer destaca la punta del olécranon, que forma parte del cúbito, y los epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero. El nervio cubital pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon, por atrás, bastante superficial. Sobre la punta del olécranon existe una bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º. 3. ARTICULACION DE LA CADERA CADERA Permite efectuar diversos movimientos: flexión (estando el paciente en decúbito dorsal, hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada), extensión (estando el paciente en decúbito prono, hasta 30º con la rodilla extendida), abducción (en decúbito dorsal, hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis), aducción (hasta 30º), rotación interna (hasta 40º) y externa (hasta 45º). Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis. La línea de la articulación se ubica más abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en una posición profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatómicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una posición lateral. En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad mayor está la bursa trocantérica (b) por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocanter menor está la bursa ilíaca o iliopectínea (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.  4. ARTICULACION DE LA RODILLA RODILLA Es una articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Los principales movimientos son de flexo-extensión. La flexión puede ser de 130º respecto a la posición de la pierna estirada y sólo en algunas personas puede verse una extensión hasta de 15º. Las referencias anatómicas más importantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia ósea en la que se inserta el tendón rotuliano. Un poco más arriba, hacia los lados, se encuentran los cóndilos de la tibia (cóndilo medial y cóndilo lateral). Un poco más abajo y hacia afuera del cóndilo lateral se ubica la cabeza del peroné. Si se parte del tercio distal del fémur en dirección a la rodilla, se llega a los epicóndilos (epicóndilo medial y epicóndilo lateral). La rótula se encuentra en una posición anterior, entre estos dos epicóndilos, ubicada en el espesor del tendón del músculo cuádriceps, el cual se continúa hacia abajo con el nombre de tendón rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la unión tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendón rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90º; la rótula queda justo por encima de esta línea articular. Existen unos discos de fibrocartílago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial). 5. COLUMNA VERTEBRAL COLUMNA VERTEBRAL Está formada por las vértebras: 7 cervicales 12 dorsales 5 lumbares Hueso sacro y el coxígeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formaría una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (que se vuelven más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1.  Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4. La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical La rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical Los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. 4/11/24 El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotación de la columna, el examinador debe fijar con sus manos la pelvis del paciente. El rango de movimientos de la columna cervical es de 45º la flexión anterior, de 55º la hiperextensión hacia atrás, de 40º el desplazamiento lateral y de 70º la rotación a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexión es de unos 75º respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensión es de unos 30º, el movimiento hacia los lados de unos 35º y la rotación de unos 30º hacia adelante y hacia atrás. EXAMEN DE LAS ARTICULACIONES En las distintas articulaciones se examina la anatomía, la función, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios 1. RANGO DE MOVIMIENTO Puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulación está inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado 2. AUMENTO DE VOLUMEN Y DEFORMACIONES Se puede deber a un aumento del líquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulación (por compromiso de tendones, sus vainas, la cápsula, ligamentos, piel y subcutáneo), crecimientos óseos en los márgenes de la articulación, acumulación de líquido en alguna bursa. 3. DOLOR En la articulación o sus alrededores. Conviene identificar qué es lo que duele. Signos de inflamación (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional). Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales. 4. EXAMEN Al examinar las articulaciones conviene precisar cuáles están afectadas; si son de tamaño grande o pequeño; si son varias las que están afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simétrico o asimétrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultánea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra. Algunas enfermedades tienen formas bastante características de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las artritis sépticas o por cristales (ácido úrico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer sólo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimétrica. La artritis reumatoídea tiende a comprometer en forma simétrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales; uno de los primeros síntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el día. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeñas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos óseos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales. En la enfermedad reumática aguda se puede inflamar una articulación (p.ej.: una muñeca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio. EN EL EXAMEN ESPECÍFICO DE LAS DISTINTAS ARTICULACIONES CONVIENE TENER PRESENTE LO SIGUIENTE. HOMBRO, CODO, RODILLA, CADERA. COLUMNA VERTEBRAL, MANOS, PIES 1. HOMBRO Se ve la simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90º; luego en posición vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados (abducción); que coloque las manos detrás de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abducción y rotación externa); luego, que coloque cada brazo detrás, en la espalda (rotación interna). Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos está limitado, el examinador debe buscar dónde duele y a qué estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexión, abducción, rotación interna y externa. Además debe palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como la articulación acromioclavicular, el área subacromial y el surco bicipital. La causa más frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores. 2. CODO Se ve la flexión y extensión del codo, y luego, estando éste en 90º, la pronación y supinación del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamación del epicóndilo externo (epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la muñeca contra resistencia; cuando la inflamación afecta e epicóndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol), duele al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamación de la sinovial y acumulación de líquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olécranon y los epicóndilos, ya que pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon puede corresponder a una bursitis. En la artritis reumatoídea se pueden llegar a palpar unos nódulos reumatoídeos en los sitios de apoyo del codo, unos centímetros más abajo del olécranon, en la superficie extensora del cúbito; son subcutáneos, de consistencia firme y no duelen. 3. MUÑECAS Los movimientos son de flexión, extensión, y desviación radial y cubital. Cuando existe inflamación, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la línea articular por el dorso de la muñeca. En el síndrome del túnel carpiano el nervio mediano está comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retículo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca. Otro signo sugerente de síndrome del túnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la muñeca para ver si se desencadenan parestesias. 4. MANO Para examinar las articulaciones metacarpofalángicas el examinador debe tomar una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulación por el dorso, a cada lado simultáneamente, palpando la línea articular. Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalángicas proximales y distales por aumento del líquido sinovial, conviene tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatoídeas pueden variar según se trate de la fase aguda o crónica. En la etapa aguda existe una inflamación que compromete especialmente las muñecas, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, las que se ven engrosadas y están sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. MANOS ARTRITIS REUMATOIDE En la etapa crónica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolución destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: ○ una desviación cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (mano en ráfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalángicas proximales, se ven engrosadas y la musculatura interósea del dorso de las manos se aprecia atrofiada  En la etapa crónica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolución destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: ○ Puede haber una hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales con una flexión fija de las interfalángicas distales (dedos de cuello de cisne) En la etapa crónica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolución destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: ○ más raro de encontrar es una hiperflexión fija de las articulaciones interfalángicas proximales con una hiperextensión de las interfalángicas distales (dedos en Boutonniere). ARTROSIS En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos óseos que en las articulaciones interfalángicas distales generan los nódulos de Heberden y en las proximales, los nódulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una desviación radial. También es frecuente que se afecte la articulación entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral).  Una afección que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retracción de la facia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren. Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de tendones, o sobre las cápsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento que fluctúa con la presión. 5. CADERA Los movimientos de la cadera son de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla. Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. INSPECCION DE LA MARCHA DEL PACIENTE POSICION RANGOS DE MOVIMIENTO PRUEBAS ESPECIFICAS CONTRACTURA ILIOPSOAS PALPACION 1. Trocanter mayor 2. Espina iliaca 3. Tuberosidad isquiatica 4. Cresta iliaca 5. Banda iliotibial RODILLA Los movimientos principales son de flexión y extensión. Se observa la alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. Conviene observar las referencias anatómicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:  ○ Cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rótula están abombados. ○ Cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a continuación por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el líquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeñas o moderadas de líquido. ○ Cuando al poner los dedos índice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rótula contra el fémur usando los dedos índice, se nota que existe un desplazamiento como si la rótula estuviera flotando en líquido. TOBILLOS Y PIE En el tobillo se investigan los movimientos de flexión dorsal y flexión plantar a nivel de la articulación tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulación subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la línea articular por su cara anterior. También se inspecciona si el tobillo está aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos. En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal está caído se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageración de este arco origina un pie cavo. Cuando es el arco anterior el caído, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible.