Schemi Audisio: Malattie Croniche e Demenze (PDF)

SCHEMI AUDISIO MALATTIE CRONICHE Malattie croniche : malattia di lunga durata e lenta progressione (si parla di mesi o anni) Cronicità : problemi di salute che richiedono una gestione continua per un periodo di anni o decenni, l’infermiere diventa una sorta di t...

SCHEMI AUDISIO MALATTIE CRONICHE Malattie croniche : malattia di lunga durata e lenta progressione (si parla di mesi o anni) Cronicità : problemi di salute che richiedono una gestione continua per un periodo di anni o decenni, l’infermiere diventa una sorta di tutor, segue il paziente a distanza. Parole chiave della cronicità = durata - progressione - continuità L’infermiere non ha il compito di stabilizzare ma di monitorizzare e far s che la malattia sia sempre sotto controllo Patologie croniche tradizionalmente vengono associate al mondo sviluppato, con le nuove conoscenze sono stati trovati farmaci che prima non esistevano in grado di stabilizzare le malattie. Associate a malattie dell’agiatezza, soprattutto delle popolazioni pi ricche -> in quelle più povere c’è un minor impatto perché : - durata della vita inferiore - dove c’è un sistema economico solido, c’è una possibilità di intervento e di diagnosi maggiore Malattie della popolazione anziana. A livello della popolazione globale più dell’80% hanno almeno una patologia cronica. (Quindi 8 su 10) Cause delle malattie croniche Tra le cause delle malattie croniche individuiamo 3 fattori principali, che sono (1) socio economici, (2)culturali, (3) politici e ambientali: Globalizzazione : accentramento di risorse in una parte del mondo e impoverimento in altre parti Urbanizzazione : dove c’ progresso ci sono cure migliori Invecchiamento della popolazione Fattori di rischio modi cabili: Alimentazione scorretta Mancanza di attività sica Consumo di tabacco Fattori di rischio non modi cabili: Età : maggiore incidenza di sviluppo della malattia cronica Ereditarietà Fattori di rischio intermedi: Ipertensione Glicemia elevata Anomalie lipidiche nel sangue Sovrappeso e obesit -> importante la prevenzione e l’educazione Principali malattie croniche Cardiopatie, Ictus, Tumori, Disturbi respiratori cronici, Diabete Quali sono le caratteristiche delle malattie croniche e acute? => Malattie ACUTE - Segni e sintomi bruschi ed evidenti - L’evento acuto rischioso 1 è fi à fi è fi ù ì  - Urgenza di diagnosi e trattamento - Ci si occupa dell’essenziale = stabilizzare l’emodinamica e i PV che tengano la persona viva Trattamento : standardizzato, non personalizzato, di breve durata, in stretto rapporto con l’evento acuto -> si interviene sull’evento (es. se un pz accede in DEA in arresto cardiaco) Ruolo del professionista : consapevole della sua e cacia professionale. Concentrato su aspetti speci ci E’ indiscutibile gestore di diagnosi e trattamento Deve prendere decisioni urgenti Non ha pi legami con il paziente superata l’acuzie. L’impegno di risorse limitato nel tempo. Famiglia del malato : stato di preoccupazione in relazione alla rilevanza della malattia acuta. Ha quindi bisogno di essere tranquillizzata e informata. Non si deve riorganizzare se non temporaneamente. => Malattie CRONICHE - Non pu guarire, ma si pu curare - Silenziosamente progressiva = anche nei periodi di massima latenza ci sono piccoli peggioramenti - Se vi dolore pu essere persistente, invadente - Ha evoluzione incerta - Dipende dallo stile di vita - Esige diversi comportamenti = diversi attori ruotano attorno al paziente cronico - Non ha algoritmi standardizzati di terapia = es. algoritmo MANO nell’infarto del miocardio. Nella malattia cronica non ci sono perché non esistono sintomi standard Trattamento di lunga durata (per tutta la vita), mira a garantire una qualit di vita accettabile nel lungo periodo, spesso complesso ed invasivo, comporta una disciplina/ legame quotidiano, richiede tempo dedicato, interferisce con la vita sociale. Ruolo del professionista: si prende cura di problemi che raramente pu risolvere. Negozia il trattamento, attua piani di educazione terapeutica. Si prende cura della persona anche nella fase di latenza dei sintomi. Deve vigilare sulle possibili complicanze e saper riconoscere e trattare le possibili acuzie. Le decisioni cliniche e assistenziali sono complesse. Incorre in un maggior coinvolgimento emotivo. Famiglia del malato: deve saper riorganizzarsi e adattarsi alla nuova situazione per a rontare tempi lunghi. Deve saper utilizzare e gestire le risorse familiari ed economiche. Necessita di educazione terapeutica ed addestramenti mirati. Pu avvalersi di supporti (rete) = è fondamentale nella malattia cronica, altrimenti non è possibile lavorare. Deve esserci una sincronia tra i professionisti. QUINDI : Bisogna assumere nella relazione e nelle pratiche assistenziali la prospettiva della persona assistita e della famiglia tramite : comunicazione e cace, cure personalizzate,… 2 ff ò è ò ù ò è ò fi è ffi ffi ò à  LE DEMENZE De nizione La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile, che si manifesta con disturbi di diverse funzioni cognitive acquisite in precedenza come attenzione, linguaggio, memoria, capacità prassiche. La demenza è in crescente aumento nella popolazione generale ed è stata de nita secondo il Rapporto OMS una priorità mondiale di salute pubblica. Il livello di demenza è cresciuto negli ultimi anni -> priorità mondiale di salute pubblica. Reddito e demenza = paesi ad alto reddito possono accedere alle diagnosi in maniera precoce. Epidemiologia - più di 55 milioni di persone so rono di demenza in tutto il mondo - oltre il 60% delle quali vive in paesi a basso e medio reddito - il sesso femminile è maggiormente colpito - la demenza è attualmente la 7a causa di morte ed è una delle principali cause di disabilità e dipendenza tra le persone anziane a livello globale Principali forme di demenza - Malattia di alzheimer - Demenza vascolare - Demenza a corpi di Lewy - Demenza del lobo frontale Le più comuni forme di demenza sono la MALATTIA DI ALZHEIMER e la DEMENEZA VASCOLARE. => Malattia di Alzheimer E’ una malattia neurodegenerativa cronica a decorso progressivo. La percentuale di persone con AD aumenta con l’età : 65-74 anni: 3%; 75-84 anni: 17%; ≥ 85 anni: 32% E’ 2 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini. Fisiopatologia Si riscontrano alterazioni neuropatologiche e biochimiche che causano un danno neuronale che porta alla progressiva riduzione delle dimensioni del cervello -> atro a. => Demenza vascolare Fisiopatologia Il de cit cognitivo è dovuto a un danno cerebrale di tipo vascolare -> riduzione apporto di sangue à ipossia dei tessuti à morte cellulare. Fattori di rischio - Malattie cardiovascolari - Diabete - Ipertensione - Pregresso ictus/TIA => Demenza a corpi di Lewy Fisiopatologia 3 fi fi ff fi fi  Nelle cellule della corteccia e della sostanza nigra si riscontrano agglomerati proteici noti come corpi di Lewy che causano il danno cerebrale. E’ una malattia neurodegenerativa, caratterizzata da de cit cognitivi e parkinsonismo -> sintomi extrapiramidali (rigidità, bradicinesia, e instabilità nell’andatura). Anche nella Malattia di Parkinson sono presenti i corpi di Lewy nella substantia nigra! Le demenze sono il risultato di una complessa interazione tra fattori genetici, modi cazioni neurochimiche e interazioni con altre malattie. => Gli studi istochimici hanno evidenziato che si manifestano anche degli “stati misti” à in cui sono presenti congiuntamente i sintomi caratteristici di più tipi di demenza. Sintomi delle demenze Sebbene esista un continuum nella comparsa dei sintomi di demenza, essi possono essere suddivisi in : PRECOCI : alterazione memoria a breve termine, agnosia, aprassia INTERMEDI : riduzione autonomia ADL e disturbi comportamento (es: aggressività), disorientamento T/S, alterazione ritmo sonno-veglia TARDIVI : totale perdita autonomia ADL (incapacità a deambulare, comparsa incontinenza, di coltà nella deglutizione) Alterazioni della personalità e disturbi comportamentali possono svilupparsi precocemente o tardivamente. Disturbi motori e altri de cit neurologici focali si veri cano a diversi stadi, a seconda del tipo di demenza : -> precocemente nella demenza vascolare -> tardivamente nella malattia di Alzheimer L'incidenza di crisi epilettiche è aumentata durante tutti gli stadi. Valutazione In presenza di sintomi indicativi di demenza, la valutazione comprende: anamnesi mirata = se sono presenti casi di forme di demenze esame sico e neurologico = medico di medicina generale valutazione condizione sociale = se ci sono fattori predisponenti valutazione dello stato funzionale = per capire a che punto si è valutazione dello stato mentale -> MMSE valutazione delle patologie e dei farmaci Mini Mental State Examination Si e ettua quando il delirium è assente, la presenza di de cit multipli nel MMSE, in particolare in pazienti con un livello di istruzione medio o elevato, è indicativa di demenza. Dà indicazioni che ci si sta muovendo verso una demenza o verso uno stato siologico. Indaga in maniera precisa alcuni item. 4 ff fi fi fi ffi fi fi fi fi Assistenza infermieristica - approccio integrato = presa in carico della persona con disturbo cognitivo e della famiglia - il Piano Nazionale Demenze (PND) - ha tra i suoi obiettivi la “Creazione di una rete integrata per le demenze e realizzazione della gestione integrata” Obiettivi: promuovere sicurezza sica ridurre ansia e agitazione mantenere indipendenza nelle ADL favorire i bisogni di socializzazione promuovere equilibrio tra attività e riposo E’ importante: Garantire un ambiente calmo e prevedibile Promuovere adeguata alimentazione ( nger food) Utilizzare spiegazioni semplici e strategie per stimolare memoria Stimolare persona a partecipare attivamente alle attività Misure ambientali Stimoli frequenti all'orientamento Orologio e calendario ben visibili per favorire orientamento temporale -> soprattutto alle stagioni Un ambiente familiare luminoso e accogliente Minime stimolazioni nuove e poco familiari Attività regolari Ambiente sicuro per consentire gli spostamenti e prevenire cadute Illuminazione notturna soprattutto in bagni e corridoi Attività e terapie non farmacologiche Le attività possono aiutare i pazienti a mantenere la capacità funzionale e favoriscono il mantenimento del ritmo sonno-veglia. - Terapia occupazionale = es. ospiti che sanno fare ancora la maglia gliela faccio fare - Musico terapia - Stanza sensoriale (Snoezelen room) -> aromi + suoni + colori - Doll-therapy - Pet therapy Demenza e morbo di Parkinson La malattia di Parkinson è la seconda più comune malattia degenerativa e colpisce l'1% della popolazione di età superiore ai 65 anni. Fisiopatologia : E’ dovuta alla degenerazione cronica e progressiva delle strutture nervose (neuroni dopaminergici) che costituiscono il sistema extrapiramidale (substantia nigra). Sintomi principali : - Bradicinesia (lentezza e riduzione dei movimenti) - Tremore a riposo (diminuisce con il movimento -> spesso riguarda polso e dita come se si «contassero monete») - Rigidità extra piramidale -> rigidità estesa a tutta il corpo 5 fi fi  - Instabilità posturale -> rischio caduta Il parkinson si presenta con sintomatologia sica. Nella fase avanzata compare anche la demenza. La demenza può svilupparsi tardivamente nel decorso della malattia. Circa il 40% dei pazienti con morbo di Parkinson sviluppa demenza, di solito dopo i 70 anni e circa 10 -15 anni dopo l’insorgenza della malattia. I principali sintomi sono : Apatia De cit attentivo Sonnolenza = maggiormente rappresentata. Paziente instabile sempre stanco De cit mnesico Fluttuazioni cognitive Educazione terapeutica Gli interventi di formazione e supporto per i caregiver comprendono: - Fornire informazioni riguardo la malattia e la possibile evoluzione - Individuare strategie personalizzate - Adattare lo stile comunicativo per migliorare le interazioni - Consigli sulla piani cazione di attività piacevoli da fare con la persona di cui si prendono cura - Consigli su come curare la propria salute sica, mentale e il loro benessere emotivo Alzheimer ca è Associazione validata sparsa sul territorio. I Ca è Alzheimer si collocano all’interno della rete di servizi di presa in carico di persone a ette da decadimento cognitivo lieve o moderato: sono luoghi sicuri dove gli assistiti insieme ai propri familiari possono trovare conforto e supporto (si ritrovano periodicamente), ci sono anche psicologici. I tre obiettivi previsti dall’ideatore olandese Bere Miesen sono : 1- Fornire informazioni sugli aspetti medici e psicosociali della demenza 2- Enfatizzare l’importanza del parlare liberamente dei problemi che la persona e la sua famiglia vivono nel quotidiano 3- Promuovere l’emancipazione delle persone con demenza e delle loro famiglie al ne di prevenire l’isolamento. 6 ff ff fi fi ff fi fi fi fi  DELIRIUM Il termine delirium signi ca “uscire dal solco”, deviare dal tracciato. Secondo l’OMS: «Stato di confusione mentale, a insorgenza acuta, con decorso uttuante, di breve durata (da ore a giorni o mesi), dovuto a cause organiche, caratterizzato dalla contemporanea presenza di disturbi dell’attenzione e della coscienza, del pensiero e della memoria, con alterazioni del comportamento psico-motorio, delle emozioni e del ritmo sonno-veglia.» Epidemiologia La prevalenza del Delirium nella popolazione generale bassa (1-2%) una delle sindromi psichiatriche pi di use in ambito ospedaliero. Il 10-15% degli anziani che giungono in Dea, presentano gi delirium; Il 10-20% lo sviluppa in degenza. Anziani, psichiatrici, tossico dipendenti = più soggetti a delirium. Soggetti anziani durante il ricovero ospedaliero: oltre ⅓ va incontro a delirium 15-20% medicina 20-30% geriatria >50% chirurgia maggiore (Ortopedia, Cardiochirurgia) - per l’anestesia - febbre, infezione, mobilizzazione - perdite volemiche quindi emorragie = squilibrio idroelettrolitico > 60% Lungodegenza 70-85% Terapia intensiva : per la luce, monitor, terapie costanti, tubi, … 70% degli individui terminali - paura, ansia, dolore - oncologiche, respiratorie e persone con rischio di metastasi cerebrali - disidratazione DELIRIUM post-operatorio Complicanza transitoria. L’incidenza va dal 10% al 60%, l’esordio avviene 24h prima dell’intervento ed entro una settimana dall’intervento. Con il delirium c’è il paradosso Nel 50-75% dei casi di delirium in ospedale non viene individuato o riconosciuto come tale -> Raramente si trovano tracce di delirium in cartella clinica -> RICONOSCERLO! Caratteristiche dell’anziano Polifarmaco- terapia complessa Alimentazione incongrua e disidratazione Riduzione autonomia funzionale Pluripatologia (comorbilit ) Rischio di complicanze elevato Ridotta capacit di adattamento -> bambino e anziano Età biologica avanzata FRAGILITA’ = condizione biologica caratterizzato da ridotta resistenza agli stress secondario al declino dei sistemi siologici. Ciò che rende maggiormente vulnerabile l’essere umano e la sua percezione. 7 fl È à fi à fi ù ff è à  Delirium diverso da demenza DURATA => il delirium insorge pi frequentemente nei pazienti a etti da demenza. La demenza si manifesta pi frequentemente nelle persone che hanno sviluppato in precedenza delirium. La coscienza nel paziente demente viene conservata no agli stadi più avanzati. Delirium diverso da delirio Delirium non sinonimo di Delirio. Il Delirio una falsa convinzione con le seguenti caratteristiche: il paziente è in loop di pensiero (ad esempio il paziente pensa che un qualcosa sia rosso e continua a sostenerlo nonostante si dimostri il contrario. Nel delirium invece il paziente magari dice che è rosso poi viola poi bianco ecc). Patogenesi del delirium Fattori predisponenti: Et avanzata (et > 70 aa) Demenza o decadimento cognitivo Disabilit visiva o uditiva Compromissione nelle attivit della vita quotidiana (ADL) o immobilit Storia di delirium o alcolismo Malnutrizione e Disidratazione Poli farmacoterapia Gravit /severit delle patologie concomitanti Fragilit Fattori precipitanti: Farmaci Lesione neurologica primaria Patologia acuta: infezioni, ipossia, disidratazione, febbre, stipsi (una tra le prime cause) Chirurgia (soprattutto ortopedica, cardiaca) quotidiana (ADL) o immobilit Ricovero in terapia intensiva Fattori ambientali: contenzione sica, cateterismo vescicale, monitoraggio invasivo Dolore Deprivazione prolungata del sonno (delirium trasversale) 8 à à à à è è à à ù ù à fi ff fi à à  Sospensione improvvisa di farmaci (benzodiazepine) o alcol -> la sospensione deve essere graduale e compensata Quadri clinici DSM-V => Quadro clinico A: Disturbo dell’attenzione (ridotta capacit a dirigere, focalizzare, sostenere e spostare l’attenzione) e della consapevolezza (ridotta capacit di orientamento nell’ambiente). => Quadro clinico B: Il de cit si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve, rappresenta un cambiamento dai livelli di base di attenzione e consapevolezza e tende a uttuare in gravit nel corso della giornata, spesso con un peggioramento serale o notturno quando si riducono gli stimoli esterni che orientano il paziente. => Quadro clinico C: de cit cognitivo accompagnato da: apprendimento e memoria (soprattutto se recente) Disorientamento (spazio e tempo) De cit del linguaggio (es. afasico) Alterazioni visuospaziali o della percezione (allucinazioni soprattutto visive) => Quadro clinico D: i de cit di cui ai criteri A e C: non sono spiegabili sulla base di un altro disturbo neurocognitivo preesistente (stazionario o in evoluzione) Non si veri cano in un contesto di grave riduzione dei livelli di attivazione (es. coma) => Quadro clinico E: deve essere evidente dall’anamnesi o dall’esame clinico o dai dati di laboratorio che il de cit è sempre secondario, cioè diretta conseguenza: Di intossicazione o astinenza da sostanze Di assunzione o sospensione di farmaci Di una combinazione dei precedenti fattori Tipologie cliniche Delirium ipercinetico: Iperattivit motoria, agitazione, ansia o aggressivit Delirium ipocinetico: Rallentamento motorio, letargia, ipoattivit , ridotta risposta a stimoli di varia natura, sopore Delirium misto: La sintomatologia caratterizzata dall’alternanza delle suddette condizioni Durata del delirium È caratterizzato da un esodio acuto. Ha una durata variabile. In pazienti ospedalizzati può protrarsi episodicamente anche per più di 6 mesi. Esordio acuto con durata variabile. Può protrarsi in maniera episodica anche per un periodo lungo 6 mesi. La cosa fondamentale è riconoscerlo e trattarlo come tale. 9 fl fi fi à fi fi fi fi à è à à à à  Considerarlo come evento prevedibile. Interventi mantenere una buona idratazione e nutrizione adeguato controllo del dolore Mantenere funzione s nterica regolare evitare l’ipossia correggere i de cit sensoriali (visivi, uditivi) mobilizzare precocemente il paziente mobilizzazione passiva a letto supporto all’orientamento ambiente ben illuminato (luce notturna) evitare di avere due pazienti agitati nella stessa stanza evitare le contenzioni siche e, se possibile, il catetere vescicale Mantenere buone regole di comunicazione, modulare la voce nell’approccio verbale Coinvolgere ed educare familiari nella prevenzione e gestione del delirium. Supporto alla diagnosi Alterazione del ciclo sonno-veglia = numerosi risvegli notturni o completa inversione del ritmo sonno veglia Alterazione dell’umore = turbe emotive Alterazioni del comportamento = comportamenti inusuali Alterazioni del pensiero = di colt a controllare il pensiero Alterazioni del linguaggio = afasia, eloquio incoerente Diagnosi La diagnosi di delirium prevede la valutazione di 5 step : 1- Valutazione dello stato di vigilanza chiamare per nome la persona chiedendogli di aprire gli occhi e prestare attenzione; Domandarle: “come si sente oggi?”; In assenza di risposta allo stimolo verbale, passare allo stimolo sico, contattando gestualmente la persona Valutazione formale dello stato di allerta (m-RASS scala di valutazione) 2- Valutazione dell’attenzione Rivolgersi alla persona chiedendole di : Ripetere i mesi dell’anno al contrario partendo da dicembre. Ripetere i giorni della settimana al contrario Contare da 1 a 20 e poi al contrario. Se non in grado di eseguire correttamente gli esercizi o si ri uta considerare la presenza di disturbo dell’attenzione. 3- Valutazione dello stato cognitivo disorientamento temporale: chiedere alla persona giorno e data; disorientamento spaziale: chiedere il nome del luogo in cui si trova; organizzazione del pensiero: per es. chiedere il motivo del ricovero de cit di memoria: mostrare, nominandoli, tre oggetti al paziente e, a distanza di tre minuti, chiedere di ripetere i nomi dei tre oggetti; de cit visuospaziale: valutare se il paziente si perso in reparto; disturbi della percezione: chiedere se si sente confuso, se ha visto persone/oggetti nella stanza (che in realt non ci sono). 10 fi fi è fi à fi fi ffi à è fi fi  4- Valutazione della uttuazione dei sintomi Va riferita alle 24-48 h e richiede il colloquio con l’ equipe e/o il caregiver. Chiedere per esempio negli ultimi giorni la persona assistita ha lamentato alterazioni dello stato di vigilanza e/o di concentrazione, se apparso pi assonnato, meno consapevole dell’ambiente circostante. 5- Ricerca delle cause di delirium Scale per diagnosi e valutazione CAM LONG = 10 domande, aperte applicabili in tutti i Setting CAM-ICU = usata in terapia intensiva 4AT = scala brevissima a pochi punti ma molto precisi e mirati Sviluppo e decorso La maggior parte delle persone con delirium ha un recupero completo con o senza trattamento. Il riconoscimento precoce e il trattamento del delirium generalmente ne accorciano. Esiti e conseguenze Gli individui ultra 65enni ricoverati che manifestano un delirium, hanno: un rischio 3 VOLTE SUPERIORE di istituzionalizzazione; un rischio 3 VOLTE SUPERIORE di declino funzionale; mortalit aumentata: il 40% decede entro l’anno dalla diagnosi di delirium. un rischio di complicanze nosocomiali 5 volte superiore; degenza più lunga impatto negativo sullo stress psico sico del paziente, caregiver e familiari e operatori sanitari. 11 à fl fi è ù  TRATTAMENTO 1 => Trattamento non farmacologico Rassicurare la persona e riorientarla; Coinvolgere familiari e/o gure di riferimento In caso di persone agitate/aggressive tentare una de-escalation della situazione con tecniche verbali e non verbali PRINCIPI DA ADOTTARE Adeguata idratazione e regolare apporto nutritivo Supporto con Ossigeno ove necessario Creare un ambiente adatto Approccio multidisciplinare Favorire le relazioni sociali Favorire attivit sica BUONA COMUNICAZIONE Identi care se stessi con il nome ad ogni contatto. Chiamare la persona con il suo nome. Rendersi ben visibili (parlare di fronte al paziente e mai alle spalle) Comunicare con la persona assistita ed Ascoltarla Adattare il linguaggio 2 => Trattamento farmacologico Delirium Ipocinetico: Non si tratta con la sedazione Delirium Ipercinetico: quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardio- respiratorio del paziente; quando il paziente pericoloso per s e per gli altri Farmaci comunemente utilizzati Aloperidolo : Buona e cacia; rapida azione, bassa probabilit di dare ipotensione o sedazione, ha un metabolismo prevalentemente epatico. Risperidone: Attenzione all’ipopotassiemia, stessa e cacia dell’aloperidolo ma meno e etti extrapiramidali. Quetiapina: Pochi e etti collaterali (ipotensione), ma utile soprattutto per attenuare la severit del delirium. Benzodiazepine: Lorazepam, Midazolam, hanno numerosi e etti collaterali. Regole non esiste un farmaco ideale; dosaggio pi basso possibile e per il pi breve tempo possibile; valutare la risposta a breve termine e rivalutare giornalmente il dosaggio; sospendere la terapia gradualmente Come comportarsi: riassumendo 12 ff fi à ù à fi ff ffi fi ù̀ è ffi ff à é  DELIRIUM E FINE VITA Sintomo frequente nei pz con neoplasia avanzata Eziologia multifattoriale - abuso di farmaci ed e etti tossici degli stessi - Interessamento neoplastico primitivo/metastatico SNC - Stato settico - De cit nutrizionale - Squilibrio elettrolitico o glicemico L’agitazione deve essere valutata attentamente e con urgenza. Curare immediatamente l’evento acuto. Considerare una sedazione palliativa continua se c’ uno stato di delirium terminale non riconducibile a cause reversibili. Trattamento -> EZIOLOGICO = identi care la causa -> FARMACOLOGICO = trattamento farmacologico con oppioidi -> ASSISTENZIALE = creare un ambiente sicuro, non lasciare solo il paziente 13 fi ff fi è  LE CADUTE Due de nizioni Improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica o assisa o clinostatica. Ministero della Salute Cambiamento nella posizione non intenzionale che costringe una persona ad accasciarsi per terra, sul pavimento o ad un livello basso escludendo il cambio intenzionale della posizione con appoggio a mobili, pareti o altri oggetti. World Health Organization Circa il 28-35% delle persone con pi di 65 anni cade ogni anno, percentuale che sale al 32- 42% negli ultrasettantenni. Il 30-50% delle persone ricoverate nelle strutture per anziani Il 40% di queste vittima di cadute ricorrenti Conseguenze Circa il 30-50% delle cadute negli anziani si traduce in lesioni lievi, inclusi lividi, abrasioni e lacerazioni Circa il 10% di tutte le cadute negli anziani causa lesioni gravi, tra cui lesioni intracraniche (ICI) e fratture L'1% di tutte le cadute di questa popolazione provocano fratture dell'anca. La met degli anziani che riporta una frattura di anca o di femore, conseguente ad una caduta, non pi in grado di deambulare. Il 20% muore, per complicanze, entro 6 mesi. Le cadute possono determinare: Paura di cadere di nuovo, ansia Perdita di sicurezza Depressione Diminuzione dell’autonomia Aumento della disabilit Riduzione signi cativa della qualit della vita Determinanti sull’assistenza sanitaria Aumento : degenza, attività terapeutiche, attività diagnostiche, costi sanitari e sociali, eventuali ricoveri post dimissione. Cadute => Accidentali: 14% del totale Frequentemente determinate da fattori ambientali => Fisiologiche Imprevedibili: 8% del totale Determinate dalle condizioni siche del paziente non riscontrabili no al momento della caduta => Fisiologiche Prevedibili: 78% del totale Determinate da fattori di rischio identi cabili 14 à fi è fi ù è à fi à ù fi fi  Fattori di rischio 1- Fattori dipendenti dalle condizioni di salute del paziente De cit Uditivo e visivo Incontinenza/urgenza minzionale Deterioramento funzioni neuromuscolari Deterioramento stato mentale Dipendenza nelle ADL Deformazioni patologie del piede Paura di cadere Attenzione alla presenza di patologie che: compromettono stabilit posturale e deambulazione condizionano lo stato di vigilanza e l’orientamento causano episodi ipotensivi aumentano frequenza minzionale Attenzione ai farmaci 2- Fattori ambientali, ergonomici, organizzativo-assistenziali Interazione fra condizioni siche dell’individuo e l’ambiente circostante In ospedale: dimensionamento inadeguato delle camere di degenza Pavimenti/scale scivolosi(assenza di soluzioni antiscivolo...) ambienti scarsamente illuminati Letti/barelle non regolabili in altezza Bagni senza supporto wc A domicilio: Attività potenzialmente rischiose Presenza di ostacoli o punti di facile inciampo Calzature non idonee Le cadute sono potenzialmente prevenibili : tramite strumenti di lavoro uniti ad una valutazione clinica e assistenziale globale. E’ fondamentale che operatori, pazienti e famigliari/caregiver acquisiscano la consapevolezza del rischio di caduta e collaborino in modo integrato e costante, attento all’applicazione di strategie multifattoriali. Valutazione del rischio Tempestiva e puntuale All’ammissione del paziente A seguito di alterazioni signi cative dello stato di salute (di colt deambulazione...) A seguito di episodio di caduta Ad intervalli regolari durante il ricovero Prima del trasferimento/dimissione Ad ogni variazione della terapia (con farmaci che aumentano il rischio) Strumenti facilit di compilazione sostenibilit per l’organizzazione elevata aderenza da parte degli operatori forte valore predittivo 15 fi à à à fi fi ffi à  Strumenti di valutazione del rischio di cadute => Time up and go Test rapido che permette di valutare il rischio di cadute in pazienti con pi di 65 anni. Misura in secondi il tempo impiegato da un paziente ad alzarsi dalla sedia con braccioli e a percorrere 3 metri di cammino, girarsi e tornare indietro e sedersi nuovamente. La performance va ripetuta 3 volte e va preso il punteggio migliore. => Tinetti balance scale Valuta equilibrio e andatura in soggetti anziani cognitivamente integri o deteriorati Quanti ca la prestazione motoria. Riproduce cambi di posizione, manovre di equilibrio, aspetti del cammino necessari per svolgere l’azione in sicurezza e e cienza. Rischio caduta con punteggio compreso tra 2 e 18 => Scala di Conley Rischio caduta con punteggio soglia ≥2 16 fi ffi ù => Scala Stratify Rischio caduta con punteggio soglia ≥ 2 => Scala di Morse Rischio caduta con punteggio soglia ≥45 Il contenuto della valutazione deve essere segnalato in modo evidente sulla documentazione sanitaria ad opera dell’operatore responsabile dell’esecuzione della valutazione stessa, assicurando l’applicazione corretta dello strumento scelto. 17  PAZIENTE A RISCHIO DI CADUTA Interventi di prevenzione -> Strategie ambientali Alcuni interventi di valutazione e implementazione della sicurezza domestica, a ancati ad interventi sul comportamento, si sono dimostrati e caci nella riduzione del numero di cadute e del numero dei soggetti che cadevano. Tali interventi sembrano e caci per i soggetti ad alto rischio di cadute (precedente storia di cadute), in particolare per coloro che presentano una grave compromissione della vista. Adeguata stabilit dei mobili Altezza ergonomica degli arredi (letti, sedie, wc) Assenza di barriere Presenza di corrimano e maniglie Bagni di adeguate dimensioni con punti di appoggio Tappeti utilizzati solo se con caratteristiche antiscivolo e ssati Illuminazione Idonea Pavimenti: non devono essere sconnessi, umidi, scivolosi Corridoi: con corrimano e non ingombrati da arredi Scale: con corrimano e protezioni antiscivolo Bagni di adeguate dimensioni con punti di appoggio Letti e barelle regolabili in altezza Campanello di chiamata facilmente accessibile Illuminazione Idonea specie quella notturna Ausili deambulazione: adeguati e sottoposti a manutenzione continua Le ridotte risorse economiche o il livello di istruzione possono in uenzare la capacit degli anziani di comprendere la necessit di e ettuare cambiamenti in casa, limitandone l’implementazione (programmi di formazione nella comunit possono essere utili). Terapia farmacologica Monitoraggio pazienti in terapia con farmaci che provocano alterazione stato psico sico Monitoraggio pazienti in terapia con pi di 4 farmaci Terapia infusionale. Ove non ci sia la necessit di infondere i liquidi in ore particolari o in modo continuativo nelle 24 ore, programmare la loro somministrazione nelle ore di riposo notturno Attivit sica Per essere e caci, i programmi di esercizi devono essere impegnativi, progressivi, con un “su ciente dosaggio” e lo svolgimento deve essere continuativo nel tempo, inoltre dovrebbero: focalizzarsi sul miglioramento della forza e della potenza della muscolatura degli arti inferiori, delle caviglie e dei piedi; mettere alla prova l’equilibrio in posizione eretta e/o l’andatura; 18 ffi fi à fi ffi à ffi à ù ff à ffi fi à fl ffi à  essere progressivi e speci ci per le esigenze dei partecipanti; essere svolti 2-3 volte a settimana; gli esercizi di forza ed equilibrio dovrebbero essere svolti almeno 50 ore nell’arco di tempo di almeno 3 mesi. Idealmente l’allenamento dovrebbe essere continuo nel tempo cos da mantenere il rischio ridotto; essere somministrati da istruttori quali cati all’interno di uno dei seguenti programmi basati su evidenze (mantenere un contatto regolare con l’istruttore e riceverne dei feedback fondamentale) Gestione dell’eliminazione urinaria e fecale Sia l’incontinenza, sia l’urgenza minzionale, sia la necessit dell’eliminazione fecale, rappresentano, per i pazienti allettati, un importante fattore di rischio di caduta. E’ quindi necessario assistere il paziente in modo tale che raggiunga agevolmente uno stato di comfort, soprattutto prima del riposo notturno. Formazione Formare il personale sanitario per aumentare la consapevolezza sul rischio, sulle strategie di prevenzione e di assistenza al paziente caduto. Formare la persona assistita e la sua famiglia sul rischio caduta, insegnare alla persona come utilizzare correttamente gli ausili. Il rischio di caduta nonostante gli interventi atti a ridurre il rischio NON SAR MAI ELIMINABILE TOTALMENTE. Le strategie da adottare sono multifattoriali. E se il paziente cade? Valutazione Ricondurre la persona in una posizione di sicurezza Supporto alle funzioni vitali in caso di trauma Monitoraggio paziente per le possibili complicanze tardive Colloquio con familiari Documentazione accaduto Rivalutazione del rischio Limitazione della contenzione Nessuna evidenza scienti ca che l’uso della contenzione sica e/o farmacologica protegga i pazienti dalle cadute. 19 ì è fi fi fi fi à À  POLIFARMACOTERAPIA Codice deontologico Infermiere ART. 17 - RAPPORTO CON LA PERSONA ASSISTITA NEL PERCORSO DI CURA Nel percorso di cura l’Infermiere valorizza e accoglie il contributo della persona, il suo punto di vista e le sue emozioni e facilita l’espressione della so erenza. L’Infermiere informa, coinvolge, educa e supporta l’interessato e con il suo libero consenso, le persone di riferimento, per favorire l’adesione al percorso di cura e per valutare e attivare le risorse disponibili. Uso di farmaci da parte della popolazione anziana nei paesi industrializzati : 2/3 degli anziani >65 anni assume 1 o pi farmaci al giorno Gli anziani >70 anni assumono 3 o pi farmaci al giorno Gli anziani istituzionalizzati assumono da 4 a 8 farmaci al giorno Nell’arco di 5 anni un anziano su quattro viene ospedalizzato per problematiche relative ai farmaci assunti. Tra i pz che assumono almeno 5 farmaci un terzo, ogni anno, sperimenta almeno una reazione avversa. ADR (reazioni avverse ai farmaci) ed interazioni tra farmaci nell’anziano 25% degli anziani a casa lamentano e etti avversi/collaterali 5-30% dei ricoveri ospedalieri degli anziani (>65 anni) sono dovuti a reazioni avverse da farmaci 60% di questi pazienti assumevano 11 o piu’ principi attivi Il rischio con 5 farmaci e’ 4%, con 16 - 20 del 40% Gli anziani istituzionalizzati hanno un rischio ancora maggiore di sviluppare ADR che sale no al 54%. Polifarmacoterapia L’impiego di piu’ farmaci per pazienti con una o piu’ patologie. Somministrazione di piu’ farmaci spesso concomitante per il trattamento della stessa patologia. Utilizzazione di formulazioni farmaceutiche che comprendono piu’ principi attivi. L’impiego di farmaci senza una apparente indicazione terapeutica. Trattamento degli e etti collaterali come una “nuova” patologia. Cause della polifarmacoterapia Numero di patologie croniche Automedicazione Messaggi pubblicitari diretti al consumatore Mancata riconciliazione terapeutica (Assenza di comunicazione tra MMG e specialista Ogni specialista imposta la terapia seguendo le proprie linee guida che spesso non hanno evidenze nell’anziano La mancanza di una rivalutazione periodica della terapia. Errore di assunzione legata a distribuzione dei generici (assunzione del generico + il brand con lo stesso principio attivo). Assunzione contemporanea di integratori e prodotti erboristici non consapevoli degli e etti e delle possibili interazioni. Spinte commerciali e lavori scienti ci sponsorizzati dall’industria farmaceutica ADR interpretate erroneamente come nuove malattie da trattare con ulteriori farmaci 20 ff fi ff fi ù ff ù ff  Prescrizione inappropriata di farmaci Ogni qualvolta si valuta un paziente anziano che presenta un nuovo sintomo necessario, prima di diagnosticare una nuova malattia, escludere un e etto del farmaco in corso di somministrazione perch molti dei quadri clinici più frequenti possono essere l’espressione di un ADR. Abbiamo un andamento a cascata : 1. Somministrare un farmaco 2. Avviene un evento avverso da farmaco che viene riscontrato come una nuova patologia 3. rendo un altro farmaco 4. Questo farmaco causa a sua volta un evento avverso Questo percorso continua n quando non si capisce qual è il vero problema, cioè che i sintomi sono dati dalla molecola ma non è una patologia vera e propria. Aderenza alla terapia Il 20 – 50% degli anziani manifesta NON aderenza alla terapia farmacologica prescritta. Perch la farmacoterapia sia sicura ed e cace indispensabile l’aderenza al regime prescritto. L’aderenza pu essere ridotta nell’anziano per : Politerapia (complesse, di lunga durata, di cili da assumere) Convinzione che il farmaco sia inutile o dannoso 21 é ò é fi ffi ffi è ff è  Predittori di non aderenza Problemi psicologici (depressione...) De cit cognitivo Trattamento di malattie asintomatiche E etti collaterali Scarsa ducia nei bene ci del trattamento Scarsa consapevolezza di malattia Cattivo rapporto curante-paziente Complessità del trattamento Costi elevati e/o compartecipazione della spesa Strategia Riduzione numero di dosi Uso di strumenti per ridurre il rischio di dimenticanze Interventi educativi Supervisione Uso di combinazione di dosi sse RACCOMANDAZIONI PER LA FARMACOTERAPIA NELLA PERSONA ANZIANA Individuare un preciso obiettivo da raggiungere con il farmaco, darne informazione al paziente e programmare i controlli successivi Conoscere in modo completo tutti i problemi medici dell’anziano; Valutare attentamente le alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche che si veri cano con l’invecchiamento; Conoscere tutti i farmaci che il paziente anziano assume, compresi i farmaci per automedicazione siano essi prodotti da banco, erboristici o omeopatici; Adattare la dose e l’incremento posologico alla farmacocinetica e al peso del paziente Utilizzare uno schema posologico il pi semplice possibile, riducendo al minimo le associazioni Monitorare gli eventi avversi, e considerare che nuovi sintomi possono dipendere anche dalla terapia farmacologica Rivalutare periodicamente, ad ogni controllo, la terapia in atto, veri cando l’attinenza alle prescrizioni 22 ff fi fi fi fi fi ù fi  LA CONTENZIONE Contenzione: ogni mezzo di costrizione sica della libertà di movimento della persona o del normale accesso al proprio corpo (es. contenzione di caviglie e polsi). “I mezzi di contenzione sono quegli strumenti o dispositivi applicati al corpo, a parti di esso o nell’ambiente circostante l’individuo, atti a limitare la libertà dei movimenti volontari dell’intero corpo o di un suo segmento.” IL REGOLAMENTO MANICOMIALE n. 615 DEL 1909-ART. 60: è stato abolito con la riforma psichiatrica del 1978 -> legge Basalia. Attualmente in Italia non c’è alcuna disposizione di legge che implicitamente o esplicitamente autorizzi l’uso dei mezzi di contenzione. Tipi di contenzione Fisica: gli operatori intervengono per bloccare sicamente i movimenti di un paziente Meccanica: vengono usati mezzi o ausili omologati per limitare i movimenti. Isolamento: limitato alla Psichiatria, indica il con namento sico e obbligato del paziente in uno spazio ristretto e chiuso. Oggi usata molto poco. Farmacologica: Si tratta di una vera e propria sedazione farmacologica il cui insuccesso è spesso all’ origine della decisione di contenere meccanicamente il paziente. La contenzione chimica è ammissibile solo quando l’iniziativa rappresenta un intervento sanitario e sia parte della terapia. E’ illecita se praticata al di fuori di un trattamento di tipo terapeutico,é la più applicata Dispositivi di contenzione meccanica Mezzi di contenzione per il letto, per la sedia, per segmenti corporei Fascia per carrozzina o poltrona -> quella pelvica. C’è il problema dello strozzamento del paziente agitato Tavolino per carrozzina, Spondine per letto, Bracciali di immobilizzazione, Materassi vicino al letto —> inizialmente si valuta quotidianamente il mezzo di contenzione : valutare ad esempio l’attività motoria del paziente e quindi il rischio caduta. —> BOTTONE MAGNETICO = bottone che si apre e si chiude solo con l’uso di una calamita speci ca. Il problema è se si dovesse perdere la calamita perché bisogna buttare tutta la cintura. Persone a rischio di continenza meccanica nelle strutture residenziali Gli anziani con disabilità nelle attività di base della vita quotidiana I pazienti a rischio di caduta : per ridurre il rischio E cacia / ine cacia della contenzione La riduzione dell’utilizzo dei mezzi di contenzione non si associa ad un aumento delle cadute. Non è presente alcun cambiamento signi cativo nell’incidenza delle lesioni traumatiche in relazione all’uso/non uso della contenzione. In alcuni studi la riduzione della contenzione ha ridotto le lesioni più gravi e aumentato quelle più lievi. Paziente contenuto ha un rischio più elevato di sviluppare LDP. Non vi è diminuzione dell’agitazione mediante la contenzione. La contenzione è e cace nel proteggere i presidi medicali e nel consentire agli operatori lo svolgimento del loro lavoro. La contenzione può avere gravi ripercussioni sulla qualità di Vita della persona ed essere causa diretta di morte. 23 ffi fi ffi ffi fi fi fi fi fi  E etti indesiderati della contenzione => Psicologici -> In chi è sottoposto alla contenzione: Senso di impotenza, Umiliazione, Aumento dell’ insicurezza e dello stato di agitazione, Rabbia -> Negli operatori può portare all’apertura di un con itto nell’equipe fra chi giusti ca e chi condanna il contenimento. => Fisici diretti : Provocati dalla pressione esterna del dispositivo contenitivo. => Fisici indiretti : Dovuti all’immobilità forzata Lesioni siche dirette 1. Nervose: causate da combinazione di dispositivi di contenzione da applicare al tronco e polsini di contenzione: 2. Ischemiche: in ogni distretto corporeo a valle di un presidio applicato in modo improprio. 3. As ssia: da intrappolamento o sospensione nel dispositivo, durante movimenti per liberarsene. Anche da cinture letto. 4. Morte: causata da : as ssia , strangolamento, arresto cardiaco, incendio. Fattori di rischio per il decesso: pazienti fumatori e con deformazioni siche contenzione del paziente in una stanza fuori dal diretto controllo del personale Problemi alla base dei decessi: valutazione medica a rettata, osservazione inaccurata del paziente, assenza di procedure di osservazione del paziente, insu ciente competenza/n. degli operatori Lesioni siche dirette nei settori residenziali Diminuzione della mobilità, della cognitività, dei contatti sociali, sviluppo di lesioni da decubito e comparsa di incontinenza urinaria e fecale I soggetti contenuti cadono quanto quelli non contenuti. La contenzione continua provoca lesioni più gravi di quella discontinua RIDUZIONE DELLA CONTENZIONE Programmi di riduzione della contenzione : I programmi più comuni si articolano in attività che si sono dimostrate e caci nella riduzione della contenzione. Approccio organizzativo Hanno buon esito i programmi che prevedono un gruppo di lavoro multidisciplinare con i compiti di individuare le strategie relative alla contenzione. E’ suggerita l’adozione sistematica di procedure e protocolli standardizzati. Si cercano di applicare dei programmi di contenzione dove ogni operatore del gruppo aggiunge una strategia di intervento. Modi che nella prescrizione della contenzione I lavori esistenti (e le linee guida nazionali) suggeriscono che sia il medico a prescriverla, che ne sia indicata la durata, che sia preceduta da valutazione in equipe sulle cause che la rendono necessaria e sulle possibili alternative. 24 ff fi fi fi fi ff fi fi ffi fl ffi fi  Valutazione Utile per individuare a quali pazienti si può rimuovere la contenzione tramite: Impiego di protocolli che indagano le abilità motorie e Discussione dei singoli casi da parte dell’equipe Adozione di protocolli per speci che situazioni cliniche È opportuno sviluppare dei protocolli speci ci per persone : a rischio caduta, che interferiscono nei trattamenti, con agitazione o aggressività. Procedure di monitoraggio Contenzione: evento sentinella Osservazione longitudinale degli episodi di contenzione -> ogni 3/6 mesi periodicamente si prendono le prescrizioni di contenzione e si rivalutano Confronto con procedure adottate da servizi equivalenti PRESENZA DI INDICATORI DI MONITORAGGIO DELLA CONTENZIONE: => EPISODI DI CONTENZIONE/GIORNATE DI DEGENZA => PAZIENTI RICOVERATI CON UNA O PIU’ CONTENZIONI/ PAZIENTI RICOVERATI Alternative alla contenzione => MODIFICHE AMBIENTALI: => SICUREZZA A LETTO: => SUPPORTI PER LA POSTURA: => ATTIVITA’ RIABILITATIVE E DISTRAENTI: => PERSONALIZZAZIONE DELLE CURE: Sono interventi che riducono episodi di agitazione, confusione e cadute accidentali che spesso sono causa di contenzione. Attuazione della contenzione Prescrizione competenza medica In situazioni di emergenza e in assenza del medico l’ infermiere che pu decidere di applicare la contenzione La decisione presa andr valutata dal medico La decisione di contenere un paziente deve essere riportata sui documenti clinici -> Deve chiaramente indicare : Motivazione ,Tipo di contenzione ,Tempo di inizio e tempo di ne -> sia nel diario medico, sia nel diario infermieristico. Sorveglianza Durante la contenzione la persona va controllata almeno ogni 30 minuti. Il controllo da intendersi almeno come monitoraggio delle condizioni cliniche, dell’ orientamento, del corretto posizionamento dei presidi, della motilit e della sensibilit. -> Obiettivi assistenziali perseguibili durante la contenzione sono il comfort e il benessere della persona. Registrazione delle informazioni indicato l’ uso di una scheda dove registrare eventuali osservazioni rilevabili durante il controllo degli interventi adottati 25 È È fi à fi fi à è à ò è  Aspetti normativi ART 13 DELLA COSTITUZIONE ITALIANA: «La libert personale inviolabile» ART 32 DELLA COSTITUZIONE ITALIANA: «La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettivit...Nessuno pu essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge» ART 571 CODICE PENALE: «Chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno a una persona sottoposta alla sua autorit , o a lui a data per ragioni di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l’ esercizio di una professione, punibile, se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente». Illegittimità della contenzione Si possono con gurare i reati di : 1. Sequestro di persona (art. 605 c.p.) 2. Violenza privata (art. 610 c.p.) 3. Maltrattamenti (art. 572 cp) Se ricorrono gli estremi dello stato di necessità (art. 54 c.p.) la misura di contenzione deve essere applicata se non si vuole incorrere nel reato di abbandono di incapaci ART. 35 DEL CODICE DEONTOLOGICO : la contenzione non è da intendere come atto terapeutico e l’infermiere si impegna a ridurre il ricorso a questo tipo di pratica. LA MALNUTRIZIONE La malnutrizione uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo tale da comportare un eccesso di morbilit e di mortalit o un’alterazione della qualit di vita. -> Cause organiche et -correlate L’invecchiamento determina alcune modi che siologiche tra cui l’atro a della mucosa del cavo orale e della lingua Minor secrezione gastrica e pancreatica e ridotta produzione di enzimi endocellulari; de cit della digestione e dell’assorbimento dei nutrienti. I difetti di masticazione L’anoressia siologica dell’anziano legata ad un ritardato svuotamento gastrico. ANORESSIA SENILE È correlabile a: Fisiologica (modi cazione meccanismi di controllo dell’appetito e saziet ; del gusto e olfatto) Patologica Da fattori ambientali Da farmaci e/o ospedalizzazione -> Cause organiche patologia-correlate Sono : Presbifagia, Disfagia Le insu cienze d’organo e le neoplasie, causano incremento dei fabbisogni nutrizionali ed ipo/anoressia con ridotti introiti. La polifarmacoterapia interferisce con l’assorbimento o con l’escrezione renale di alcune sostanze, determina alterazioni del gusto, presenza di xerostomia, stipsi, nausea. 26 fi ffi à fi fi fi è à è fi fi à à à ffi à è fi à à è ò  -> Cause sociali, ambientali e psicologiche Le ristrettezze economiche, l’isolamento, la solitudine e/o l’istituzionalizzazione possono essere causa di inadeguata assunzione di cibo. Un’altra conseguenza la perdita di autonomia con peggioramento della qualit di vita -> Cause estrinseche di malnutrizione in soggetti anziani istituzionalizzati Prolungato trattamento con soluzione glucosata e siologica Ignoranza sulla composizione dei prodotti dietetici Ritardo nel supporto nutrizionale al paziente in grave stato carenziale Mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare Salto dei pasti per indagini diagnostiche La malnutrizione calorico-proteica caratterizzata da un de cit di apporto di proteine e di calorie con la dieta. PRIMARIA: Insu ciente apporto di nutrienti. SECONDARIA: insu ciente apporto di nutrienti conseguente ad uno stato patologico ACUTA: digiuno, semi digiuno CRONICA: l’alimentazione insu ciente e/o squilibrata per lungo tempo La malnutrizione nell’anziano un fenomeno frequente ma non sempre riconosciuto. Obiettivi Identi cazione precoce dell’anziano a rischio di malnutrizione (Screening nutrizionale) Conferma della presenza di malnutrizione (Diagnosi) Valutazione del rischio di sviluppare complicanze secondarie alla malnutrizione (Prognosi) De nizione delle modalit d’intervento nutrizionale (Trattamento) : guardare il cavo orale, pasti frazionati, intervento educativo sul caregiver, pesare il paziente ogni settimana e prendere la circonferenza del braccio o della gamba (un mese ) Valutazione dell’e cacia del trattamento (Monitoraggio) Screening nutrizionale => Dati Anamnestici ANAMNESI MEDICA -> Patologie di base, NUTRIZIONALE -> Anamnesi quali-quantitativa dell’alimentazione PSICOSOCIALE FARMACOLOGICA => Esame Obiettivo/valutazione clinica Valutazione tro smo della massa muscolare, del tessuto adiposo, delle mucose e di annessi cutanei Presenza di segni di disidratazione, subedema o edema conclamato e di alterazioni della cute Cosa valutare - osservare Capelli, Viso, Occhi, Labbra, Lingua, Denti, Gengive, Cute, Unghie, Muscoli, Arti, Addome, Rischio di cadute/fratture, Stato neurologico, Comportamento nelle ADL => Valutazioni antropometriche : Body Mass Index (BMI) e Calo ponderale 27 È fi fi fi ffi ffi ffi à fi è è ffi à fi è => Utilizzo di strumenti di screening nutrizionale validati Mini Nutritional Assessment (MNA) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) STRUMENTI DI SCREANING SONO: -> Mini Nutritional Assessment (MNA) -> Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Diversi studi identi cano l’MNA come la scala pi adatta per la valutazione della malnutrizione nell’anziano istituzionalizzato, utilizzando prevalentemente indicatori caratteristici dell’et geriatrica (perdita dell’appetito, le di colt di masticazione, la presenza di problemi neuropsicologici) analizzati nella prima parte della scala MNA Short Form (MNA-SF) : L’MNA-SF consente di e ettuare uno screening in pochi minuti e individuare gli ospiti a rischio. Nell’MNA-SF possibile sostituire la rilevazione del BMI con la circonferenza brachiale. Questo rende lo strumento versatile e utilizzabile anche per ospiti allettati. -> Al diminuire dei punteggi rilevati con l’MNA diminuiscono le funzioni presenti valutate con la scala ADL Massa grassa e magra La valutazione dello stato nutrizionale andrebbe eseguita all’ingresso in struttura e ripetuta periodicamente, in particolare in seguito a variazioni della stabilit clinica della persona. Conseguenze : LESIONI DA PRESSIONE Una delle conseguenze primarie della malnutrizione un aumento dei tempi di guarigione delle ferite e delle lesioni. A causa della mancanza di proteine e di nutrienti che concorrono al processo di cicatrizzazione. La popolazione anziana risulta predisposta allo sviluppo di lesioni cutanee, a causa dei processi di modi cazione della cute dovuti all’invecchiamento, quali la riduzione del contenuto idrico cellulare, l'assottigliamento del derma e dello strato sottocutaneo. Un’ulcera da pressione una lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti, generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea, quale risultato di pressione, o pressione in combinazione con forze di taglio. Conseguenze: Dolore cronico, Rallentamento del recupero funzionale ,Aumento processi infettivi, Minor qualit di vita Vista la stretta correlazione tra malnutrizione e lesioni da pressione, il trattamento di queste ultime non pu prescindere da un’attenta valutazione e correzione della malnutrizione. Per e ettuare la valutazione raccomandato l’uso di strumenti standardizzati, che siano stati testati in termini di a dabilit e validit , coniugati al giudizio clinico dell’infermiere. Intervento nutrizionale nell’anziano La prima fase dell’intervento nutrizionale nalizzata a veri care la possibilit di un’alimentazione per via orale, al ne di correggere e potenziare l’apporto proteico- 28 à è fi fi ff à ò è ff fi è fi è ù ffi è à fi ffi à à à à  calorico mantenendo gli alimenti naturali, e si avvale di consigli nutrizionali, forti cazione degli alimenti e uso di integratori. Consigli nutrizionali Forti cazione (food forti cation): Utile suggerire di arricchire l’apporto proteico-calorico dei cibi utilizzando come fonte calorica condimenti (olio, burro), salse (panna da cucina, maionese, besciamella), panna montata, gelati, zucchero, miele, marmellate, sciroppi, succhi di frutta. Attenzione!! La composizione degli alimenti forti cati pu essere insu ciente da un punto di vista dei fabbisogni nutrizionali e particolarmente ricca di carboidrati e zuccheri. Integratori per via orale (Oral Nutrition Supplement, ONS) In uno studio condotto su anziani ospedalizzati con infezioni stato dimostrato che grazie all’integrazione con ONS si assisteva a una maggiore assunzione di energia quotidiana complessiva. Assunzione lontano da pasti Integrano non sostituiscono Integratori per via orale e trattamento lesioni da pressione Diversi studi evidenziano come l’uso di un supplemento orale multiproteico e multivitaminico favorisca una riduzione dell’area della lesione, in maniera statisticamente signi cativa, con un buon rapporto costo-e cacia. Assistenza extra ospedaliera Interventi assistenziali in ambito domiciliare > Strategie d’intervento: diminuita esposizione ai fattori di rischio; aumentata disponibilit di nuove terapie; aumentata disponibilit di nuove tecnologie. > Valutazioni terapeutiche e scelte alimentari in collaborazione: > Monitorare l’introito di cibo e liquidi = tramite intelligenza arti ciale > Valutazione periodica > Educazione terapeutica della persona assistita e del care-giver > Curare l’ambiente > Rendere accattivante il pasto DISFAGIA Il normale processo di deglutizione prevede l’utilizzo di numerosi muscoli, che consentono il passaggio del bolo alimentare dal cavo orale allo stomaco. Il termine disfagia indica un’alterazione della deglutizione, quindi la di colt o l’impossibilit di masticare il cibo, preparare il bolo e deglutirlo. Classi cazione Sulla base di quale fase della deglutizione risulta compromessa distinguiamo: Disfagia orofaringea: di colt a iniziare la deglutizione, quindi nel passaggio dalla bocca alla faringe 29 fi fi fi à à à ffi fi à fi ffi ò ffi è fi ffi à fi  Disfagia esofagea: rallentamento o impedimento del passaggio del cibo dall’esofago allo stomaco Pu essere neuromotoria, se associata a lesioni neurologiche oppure meccanica, se associata ad alterazioni anatomiche. Come si manifesta? Residui di cibo in bocca, Tosse, So ocamento, Voce gorgogliante o umida, Rigurgiti nasali o orali durante e dopo la consumazione del pasto ,Necessit di e ettuare pi atti deglutitori per lo stesso boccone Disfagia et correlata : PRESBIFAGIA La capacit di alimentarsi dell'anziano si modi ca a causa dell'invecchiamento delle funzioni sensoriali e di tutta la muscolatura oro-faringea e queste condizioni rendono gli anziani a rischio di: aspirazione del bolo alimentare, Sviluppo infezioni bronco-polmonari e so ocamenti, ridotto introito alimentare e malnutrizione, disidratazione, compromissione della qualit di vita Con il termine presbifagia si intendono i cambiamenti siologici nella deglutizione legati all’avanzare dell’et. Nell’anziano si nota un rallentamento del transito del bolo dovuto a: Modi che strutturali, Alterazioni della motilit , Ridotta secrezione salivare, Diminuzione della sensibilit e coordinazione Altre comuni cause di disfagia nell’anziano sono: patologie croniche (Parkinson, demenze, ictus) e l’assunzione di farmaci. Complicanze Le principali complicanze sono: Malnutrizione e disidratazione ,Sarcopenia, Immunodepressione, Infezioni, Polmonite ab ingestis, Fragilit , Lesioni da pressione, Morbilit e mortalit Polmonite ab ingestis La polmonite ab ingestis un quadro infettivo del parenchima polmonare, dovuto al passaggio di sostanze alimentari, le quali fungono da terreno di coltura per microorganismi patogeni. Spesso associata a perdita di peso, cachessia e disidratazione. La gravit della sintomatologia legata alla quantit di materiale aspirato e alle propriet chimico siche. Water swallow test Durante il seguente test la persona deve essere vigile, seduta e con il capo in asse 1. Fa assumere inizialmente 5 ml di acqua liscia a temperatura ambiente con un cucchiaio per 3 volte. -> Veri ca l’avvenuta deglutizione e, in presenza di tosse severa e voce gorgogliante, si sospende il test dato che siamo di fronte a una disfagia grave. 2. Nel caso di mancata tosse si o re l’acqua direttamente dal bicchiere. -> In caso di tosse e voce rauca e/o gorgogliante siamo in presenza di una disfagia moderata. Se presenta solo voce rauca e/o gorgogliante ma non presenta tosse, siamo di fronte ad una disfagia lieve. 3. Se il precedente test negativo si procede con 50 ml di acqua direttamente dal bicchiere e, se il test di nuovo negativo, il paziente non presenta disfagia. 30 ò fi fi fi à à à à à à è è è ff è ff à fi à à fi à à ff ff ù à à  Interventi assistenziali Le priorit nella gestione del paziente disfagico sono: Mantenimento della nutrizione e dell’idratazione Prevenzione dell’aspirazione E’ fondamentale garantire un ambiente tranquillo durante il pasto, veri care lo stato di vigilanza prima di iniziare ad alimentare la persona, assicurare alla persona un periodo di riposo di circa un’ora prima di iniziare ad alimentarlo, far assumere posizione seduta, con schiena eretta e testa leggermente essa. Dopo il pasto fondamentale lasciare la persona seduta o semiseduta per 30-60 min, controllare che non siano presenti residui di cibo in bocca ed e ettuare un’accurata igiene del cavo orale. La sicurezza nella deglutizione garantita dalla preparazione di pasti con cibi semisolidi o omogenei ed aumentando la consistenza dei liquidi attraverso l’uso di addensanti. Nutrizione enterale La nutrizione enterale una forma di alimentazione che si riserva a persone che, pur mantenendo l’integrit funzionale del tratto gastro enterico, non possono assumere gli alimenti in modo naturale. Nei casi in cui il tratto gastroenterico pu essere utilizzato, la NE va preferita alla nutrizione parenterale totale (NPT), perch mantiene attiva la funzionalit gastrica ed pi siologica. Gastro/digiunostomia endoscopica percutanea (PEG/D) Indicazione al confezionamento in caso di un periodo di trattamento nutrizionale enterale superiore alle 4 settimane. Applicazione chirurgica di una sonda che collega lo stomaco all’esterno. Pu essere posizionata a livello dello stomaco, oppure del duodeno, nei casi in cui necessario bypassare il tratto gastrico (es. presenza ulcere gastriche). Gestione della PEG => Cura dello stoma Nei primi giorni dopo il posizionamento deve essere trattata come una normale ferita chirurgica Successivamente si e ettua detersione della zona con acqua e sapone o SF 0,9%. E ettuare giri di rotazione completa della sonda settimanalmente, per veri care il corretto posizionamento Sostituire acqua del palloncino di ancoraggio una volta/settimana La nutrizione pu essere somministrata su base continua o intermittente. Per le PED la somministrazione intermittente sconsigliata in quanto crea: distensione della parete addominale: iper-eccitamento della peristalsi e diarrea. La miscela nutritiva va somministrata a temperatura ambiente. In seguito al posizionamento si inizia ad infondere una quantit pari a 1/3 del totale a 50ml/h, per poi incrementare di 25ml/h ogni giorno. Il massimo carico idrico tollerato dall’intestino 150ml/h. Il lavaggio della sonda va e ettuato a bolo, con una siringa con la modalit start/stop per creare turbolenza all’interno della sonda e rimuovere depositi. Ogni volta che si interrompe l’utilizzo va e ettuato un lavaggio, in modo da lasciare la sonda visibilmente pulita. 31 fi ff ò à è ò à ff è ff è fl ò é ff è è à ff fi à à fi è è ù  Prima e dopo la somministrazione dei farmaci e ettuare un lavaggio con 30ml di acqua: il farmaco non deve entrare in contatto con la miscela nutritiva, per evitare alterazioni nell’assorbimento ed interazioni con alcune componenti della miscela. E’ fortemente sconsigliato aggiungere farmaci nella sacca in cui contenuta la soluzione enterale. => Complicanze locali GRANULOMA E’ una neoformazione di tessuto cutaneo che si pu formale a livello dello stoma, una reazione in ammatoria del tessuto dovuta alla frizione del device con la cute. Viene trattato tramite cauterizzazione locale con nitrato d’argento, oppure con applicazione di pomate con idrocortisone. LESIONI DA PRESSIONE De nizione Un’ulcera da pressione una lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti, generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea, quale risultato di pressione, o pressione in combinazione con forze di taglio. Fattori di rischio Fattori di rischio intrinseci: Et , Malnutrizione, Incontinenza, Ipoproteinemia (maggiore vulnerabilit all’ischemia) Anemia Fattori di rischio estrinseci: Umidit , Forze di taglio, Frizione, Pressione Valutazione del rischio La valutazione precoce pu ridurre l’incidenza di ulcere no al 60%, se e ettuata all’ingresso in struttura e ogni qualvolta ci sia una modi ca delle condizioni clinico- assistenziali. Uso di strumenti standardizzati, testati in termini di a dabilit e validit coniugati al giudizio clinico dell’infermiere. Strumenti per la valutazione -> SCALA DI NORTON Considera cinque indicatori di autonomia e indipendenza: autonomia nelle ADL, condizioni mentali, deambulazione, mobilit e incontinenza. Rischio di sviluppare lesioni con punteggio soglia < 14 -> SCALA DI BRADEN Esamina sei parametri: la percezione sensoriale, l’umidit della cute, il grado di attivit motoria, la mobilit , lo status nutrizionale e il rischio di danno da frizione e/o scivolamento. consigliata per l’identi cazione di ospiti ad elevato rischio. Rischio di sviluppare lesioni con punteggio soglia < 18 -> SCALA DI WATERLOW Valuta la corporatura del soggetto, l’aspetto della cute, l’et e il sesso, la continenza, la mobilit , la tipologia di nutrizione e la presenza di ulteriori elementi di rischio (cachessia, paraplegie, recenti interventi chirurgici, de cit neurologici). Rischio >10