Ronéo Radiologie Uro-Néphro 2023-2024 PDF

PARIS VI-MEDECINE SORBONNE UNIVERSITE RONEOS 2023-2024 , EIA URO-NEPHRO : RADIOLOGIE Rédactrice : Margot DELESTRE Relectrice : Talia LOPES DINIZ Sommaire : I- ASP (à partir de 10'38) II- Opacification directe voies excrétr...

PARIS VI-MEDECINE SORBONNE UNIVERSITE RONEOS 2023-2024 , EIA URO-NEPHRO : RADIOLOGIE Rédactrice : Margot DELESTRE Relectrice : Talia LOPES DINIZ Sommaire : I- ASP (à partir de 10'38) II- Opacification directe voies excrétrices (à partir de 16'37) Ill- Echographie (à partir de 19'15) IV- TDM (à partir de 37'40) V- IRM (à partir de 1"08'09) Objectifs du cours : Connaitre les techniques d'imagerie morphologique et fonctionnelle permettant l’exploration de l'appareil uro- génital. Connaitre la sémio normale des reins, de la voie excrétrice, de l'espace rétropéritonéal. Connaitre les principaux agents diagnostiques utilisés et les temps d'exploration nécessaires à l'étude des reins et des voies urinaires. Connaitre les Cl (= contre-indications) à l’utilisation des produits de contraste et la stratégie à adopter en cas d'insuffisance rénale. Connaitre la sémio des grands syndromes cliniques (obstruction, lithiase, masses rénales). Imagerie de l’appareil urinaire = imagerie des reins, de la voie excrétrice (cavités du rein, uretères, vessie) et de l’urètre + exploration du scrotum + imagerie de la prostate, de la verge + imagerie des surrénales. Introduction : Les reins Imagerie de la voie excrétrice La vessie L'urètre supérieure Echographie Echographie Echographie Obstruction : 0/N Scanner rénal Uroscanner Uroscanner IRM rénale Uro-lRM IRM vésicale IRM urétral ASP - UIV Cystographie Urètro-cystographie (= urographie IV la prof n'en parle (= radio du pelvis avec (= radio du pelvis avec pas) Opacification de la opacification de la vessie) vessie et de l'urètre) Echographie des reins : technique devenue beaucoup plus complexe ces dernières années. Il existe pleins de modalités et d’utilisations de cette technique. - Echographie diagnostique : celle que l’on a aux urgences (avec ou sans Doppler) - Echographie fonctionnelle : où on peut injecter des produits de contraste. (micro bulles non néphro- toxique) Permet de guider les traitements, faire des diagnostiques et de la thérapeutique. Important à retenir : bien différencier l’exploration des reins et celle de la voie excrétrice (exemple : scanner rénal / uroscanner) Rappel : Taille normale d'un rein = 9 à 12cm = 3 vertèbres à 3 et demi) I - L'ASP IMAGERIE DES REINS Caractéristiques - Couvre la totalité de l'arbre urinaire du pole supérieur des reins jusqu'à la symphyse pubienne - On peut distinguer 2 structures contiguës si leurs densités sont différentes -> ici : reins de tonalite hydrique/graisse rétropéritonéale Intérêts d'un ASP - Recherche de calculs radio-opaques (principal objectif) en regard des reins ou de la voie excrétrice (uretère/vessie) (ex: colique nephretique = migration calcul du rein dans l’uretère, qui se bloque et met en tension les cavités du dessus, douleur épouvantable). Attention tous les calculs ne sont pas visibles sur l'ASP (ceux visibles = radio-opaques, ceux pas visibles = radio-transparents) En fonction de leur composition (cystine, acide urique, struvite, calcium,...) on aura une visualisation différente. Si visibles, lithotritie extracorporelle (LEC) par le chirurgien par exemple - Vérifier le bon positionnement de sondes (patients en obstruction urinaire) reins entourés de gras Critères pour un ASP de bonne Visualisation : qualité - du rachis, - des dernières cotes, - du bassin, - des clartés digestives, - des bords du psoas, - pôle inf des reins (pointillés), - de l’ombre des reins, - de la sonde JJ -> visibles grâce au moulage par la graisse du rétropéritoine.  La loge hépatorénale de Morrison (interface graisseuse séparant le foie et le rein) Interprétation permet de différencier les structures. d'images Les opacités dans le rein gauche (avec une tonalité presque identique à celle du rachis) -> c'est un calcul qui se projette en regard du bassinet Limite de l'ASP Seuls les calculs radio-opaques sont visibles en ASP (pas ceux qui sont faiblement opaques ou radio-transparents). II - Techniques d'opacification directe des voies excrétrices Méthode : (on peut faire des opacifications en injectant des produits de contraste et en faisant des clichés de radio) on cathétérise l'urètre puis on injecte en rétrograde du produit du contraste; ou on cathétérise la vessie (= cathé sus-pubien), on remplit la vessie, puis on prend des clichés pendant la miction. Remplissage vésical -> Cystographie Miction -> urètrographie, I 1 Informations obtenues Infos anatomiques : - Forme de la vessie et de l'urètre - Capacité vésicale - Sexe : urètre court chez la femme et long chez l'homme Info fonctionnelles Indications de l'examen - Principale : recherche de reflux vésico-urétral (infections à répétition) - Troubles fonctionnels urinaires (sténose urétrale par ex) - Incontinence urinaire (après grossesse par ex) - Fracture urètre (après traumatisme par ex) Interprétation d'une UCRM Cliché chez un homme Cliché chez une femme car urètre long car urètre court Points importants à II faut retenir que ces techniques d'opacification directe de la retenir oie excrétrice avec des radio standards qu'on fait de façon successive vont donner des infos anatomiques sur l'urètre et sur la vessie (sténose, fistules, diverticules,... ) mais aussi fonctionnelles (ouverture col vésical,..) Avantages - Pas douloureux - Très informatif - Pas reproductible au scanner ou en IRM (le patient ne peut pas uriner pendant ces examens Ill- L'echographie - doppler Caractéristiques - Technique d'imagerie qui utilise les propriétés de réflexion des US à travers les tissus. - Imagerie en coupe qui dépend de l’orientation de la sonde d'échographie. - Le Doppler fournit une information sur le flux sanguin, sous la forme d'un spectre ou d'une image en couleur. - Echographie avancée : contraste / élastographie. - Produit de contraste : microbulles non néphrotoxiques injectées en IV. Avantages - Non invasif - Facilement accessible/répété - Peu couteux anatomique et fonctionnelle , sophistiqué Limites - Operateur dépendant (très difficile d'interpréter une écho qu'on a pas fait soi-même). obésité = obstacle (gras++) - Patient dépendant : nécessite bonne coopération de patient car examen très dynamique : gonfler poumons, vider sa vessie, etc… Echographie - II faut mobiliser le patient car les reins sont très postérieurs : notamment renale/ technique en glissant la sonde sous la côte. d'examen - Patient en décubitus latéral. - II faut qu'il puisse respirer profondément pour gonfler les poumons, baisser le diaphragme et ainsi abaisser le rein en dessous des côtes. - Barrette courbe avec fréquence de 3 à 5 Mhz. (Sonde abdo utilisée pour tous les bilans en général). Organe mobile avec les mouvements respiratoires : - Inspiration profonde : pole supérieur - Expiration profonde : pole inferieur - Apnée Objectifs - Évaluation de la taille et de la situation des reins - Étude de la vascularisation rénale - Détection et caractérisation des kystes rénaux simples - Découverte d'une masse solide ou kystique atypique : indication secondaire d'un scanner ou d'une IRM - Détection des calculs, et évaluation du retentissement sur les voies excrétrices (à réaliser conjointement à une radiographie de l’abdomen) - Surveillance à distance post-opératoire, en particulier dans la chirurgie des uropathies obstructives. Terminologie - Anéchogène : noire, liquide homogène, absence d'interface, absence d'écho. - Hypoéchogène : intermédiaire - Hyperéchogène : blanche - Cône d'ombre postérieur : vide d'échos en arrière d'une structure non absorbante qui est anéchogène - Renforcement postérieur des ultrasons : renforcement de l'intensité du faisceau d'ultrasons en arrière d'une structure non absorbante qui est anéchogène. , - Echos de réverbération ou image en queue de comète : réflexions multiples sur deux interfaces très réfléchissantes iso-échogène= même couleur EX kyste simple du rein en échographie (très fréquent): Purement liquidien, Contours nets, sans paroi Anéchogène trans-sonore, Renforcement postérieur faisceau pas arrêté comme dans les calculs mais bien renforcé++  EX formation solide en échographie : Iso-Hypo-Hyper Echogène -> iso-échogène donc c’est du tissu (ni graisse ni eau) Homogène ou hétérogène Vascularisation visible en Doppler Contours +- Irréguliers ➔ Cancer du rein (Tout ce qui est blanc, est de la graisse (sinus)). = hyper écho Rein normal : EX : syndrome obstructif Dilatation pyélique et calicielles : structures anéchogènes centro sinusienne et périphérique (visible sur incidences). Dilatation des cavités du rein ! colique néphrétique : blocage d'un calcul en aval du rein (uretères) => dilataion des cavités du sinus du rein (douleur++) et graisse n'est plus visible liquide ++ EX : Calcul en échographie typique du calcul Arc échogène Cône d’ombre postérieur = faisceau arrêté (car obstacle)  hyper échogènes Echo Eléments hyperéchogènes (blanc) : GRAISSE (à savoir ++) située autour du structure du rein (loge hépatorénale de Morrison) et au centre (sinus) sépare foie et rein rein Sinus : chez un patient normal, sans obstacle sur les voies excrétrices, les cavités ne sont PAS visibles. foie= iso échogène au rein Si le foie est hyper échogène (blanc)= foie gras = problème Eléments Hypoéchogènes : la médullaire/pyramides de Malpighi et le cortex (autour des sinus) Le cortex est un petit plus hyper échogène que la médullaire. Situations anatomiques inhabituelles : 2 reins d’un même coté = reins sigmoïdes ; reins dans le pelvis = reins pelviens ; 2 reins accolés = fer à cheval. foie hyper échogène= Coupe anatomique Coupe échographique Rappel : - Entre les pyramides de Malpighi s'insinuent les colonnes de Bertin - Sinus hyperéchogène contient : éléments vasculaires, VE, cavités (non visibles chez patient normal) lymphatiques et tissu cellulo-graisseux.  Mode Doppler : Rappel effet Doppler : production d'un décalage fréquentiel des ondes US par les pulse ou couleur éléments en déplacement dans le corps humain (GR dans les vaisseaux, jet urétéral,...) Traitement du signal permettant de déterminer les conditions de circulation des fluides (résistance, perméabilité) - Doppler pulse - Doppler couleur Echo de contraste (à partir 36'54) L'écho est réalisée après injection de microbulles non toxiques en IV. Les micro bulles passent dans les reins et donnent une info sur le fonctionnement grâce au rehaussement du rein (par ex en cas de lésion du rein). On peut ainsi diagnostiquer un problème vasculaire. Non néphrotoxique ! Ill- Scanner SCANNER examen pour tout Protocole 3 (+/- 1 phase) : que le cortex pas la médullaire encore homogénéité cortex/médullaire Temps d'injection - TO (pas de produit de contraste) : rein et cavités toutes noires - 25-35 sec après injection : phase corticale = phase précoce artérielle et opacification seulement du cortex du rein. II y a opacification des vaisseaux artériels ET de la veine. C'est un des seuls organes ou ii y a une opacification des veines en phase artérielle - 90 - 120 sec après injection : phase néphrographique (médullaire) = phase veineuse. On a une opacification homogène du cortex et de la médullaire on s'arrête à là pour les reins - 3-20 mn après IV : excrétion du produit de contraste produit de contraste dans les cavités = opacification des voies excrétrices= uro scanner Contre-indications au - Antécédents d'allergie grave à un produit de contraste produit de contraste iode iode - Insuffisance rénale (DFG < 30 ml/mn/1.73 m2) - En cas d'insuffisance rénale sévère - patient non dialyse (DFG < 30 ml/mn/1,73m2), on utilise dans l'ordre et en fonction des indications : les produits iodés sont néphrotoxiques pour qq en insuffisance 1- L’échographie et l'échographie de contraste 2- L’IRM 3- L’IRM avec injection de chélate de gadolinium macrocycliques 4- TDM sans injection - Patients diabétiques traités par les dérivés de la metformine (la metformine doit être arrêtée le jour de l'examen pendant 48 heures dans certaines situations) Cas particulier de la femme enceinte : tout examen non urgent autre que l'échographie pouvant être réalisé après l'accouchement doit être repoussé au-delà de cette date. Si l'indication de l'examen d'imagerie est indiscutable et si l'injection de produit de contraste est indispensable, il est possible de réaliser cet examen chez une femme enceinte à n'importe quel moment du terme de la grossesse. Dans le cas particulier d'une suspicion d'embolie pulmonaire, l'angioscanner est à préférer par rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d'une irradiation moindre. L'équipe pédiatrique doit être prévenue de l'injection de produit de contraste iodé réalisée après 12 semaines d'aménorrhée (date de captation d'iode par la thyroïde fœtale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du nouveau-né.  SCANNER Phases Mesure des densités spontanées au niveau des reins : Phase sans - Liquide injection - Solide - Hématique - Graisseuse (hypodense au scanner) tjs regarder symétrie des reins -Eléments anatomiques observables : Rétropéritoine + Graisse rétropéritonéale + Parenchyme rénal SCANNER: blanc= os / gras= noir ECHO: blanc=gras/ noir= liquide.. Loge hépatorénale IRM noir= liquide en T1: gras= gris ? = ligne hypodense (remplie de graisse) Graisse du - visible en loge hepato-renale rétropéritoine échographie (cf plus haut) entre le foie et le rein. Phase Veine renalegauche cortico- médullaire : 25-35 s 45 artère mésentérique sup après IV On observe : - Opacification de la veine rénale (plus précocement que veine hépatique par ex) - Opacification de l'artère rénale - Rehaussement cortical maximal - Rehaussement médullaire faible Phase - Filtration tubulaire nephrographique : - Rehaussement homogène du cortex et de la médullaire 90-120 s après IV Phase excrétoire : 3-20 min après IV, excrétion du produit de contraste Arbre urinaire reconstruit à partir des images axiales du scanner : Aspect concave des papilles bien visible (si obstruction rénale -> convexité) Groupe caliciel inférieur, moyen et supérieur, bassinet, uretères, fonds de calice. Un peu Les reins : d’anatomie : Rapports antérieurs : péritonéaux 1 F : foie ; CD : colon droit ; D : duodénum ; P : pancréas S : surrénale ; R : rate ; IG : intestin grêle ; C : colon Rapports postérieurs : I I , I...;i I.I.. P : m. psoas ; T : m. transverses ; L : m. lombes  Loge rénale : Vaisseaux : On remarque que les vaisseaux sont plus longs à gauche (On prélève plus souvent le rein gauche prélevé lors d'un don car plus pratique pour le chirurgien.) Glandes surrénales : - Situées au pôle supérieur des reins - Le bord externe des jambages est rectiligne ou concave, jamais convexe, avec une épaisseur comprise entre 5 et 8 mm - La surrénale droite a une forme de V inverse - La surrénale gauche a une forme de V inverse ou de Y glandes surrénales Les uretères : - Flèche du haut : rétrécissement du détroit supérieur (croisement avec les vaisseaux iliaques) - Flèche du bas : partie pelvienne concave en avant en dedans, dans le petit bassin La vessie : Rapports pelvis masculin : - péritoine / dôme - vésicules séminales / face postérieure - Prostate / trigone et col vésical détrusor (muscle vésical) - Colon sigmoïde uretère VS : vésicules séminales CS : colon sigmoïde  SCANNER Différentes densités Densités scanner 5 types de densités : - Calcique - Liquidienne - Tissulaire - Graisseuse - Hématique Densité calcique : Eléments très denses : vertèbres, spécificités des côtes ; calculs. calculs Tellement denses que l'on n'a pas besoin d'opacifier : l’analyse de calculs dans les voies excrétrices ne nécessite pas d'injection. En scanner : on peut même voir s'il y a dilatation des cavités rénales au-dessus. Ici c'est le cas (voir coupe coronale, dilatation urétéro- calicielle à gauche) -> colique nephretique Densité osseuse : +1000UH Densité Ex : Un kyste peut saigner au niveau du rein hématique : 40-60 UH Densité Kystes des reins : liquidienne : Densité liquidienne comme celle de la vésicule biliaire. 0-20 UH Densité graisseuse : < - 50 UH noir= gras en TDM blanc= hyper écho= blanc en écho blanc= hyper signal= blanc en IRM  SCANNER TDM en Uro- néphrologie Indications Pour tout - Lithiase urinaire - Traumatisme - Infectieux - Maladie système (LED, EC...) - Tumorale (lésions primitives ? reins et VE, lésions secondaires) - Transplantation (le donneur, le receveur) - Vasculaire (artères rénales ? veines ?) Pathologie tumorale : détection, caractérisation, ponction, biopsie guidée par TDM. Tumeurs du rein Examens complémentaires - Connaitre les indications des examens complémentaires nécessaires en cas suspicion clinique de tumeur du rein - Savoir proposer un algorithme décisionnel des examens complémentaires utiles au diagnostic, connaitre les principaux critères diagnostics radiologiques d'une tumeur maligne du rein - y compris les biopsies Interprétation TOM -> lésion rénale primitive  IRM Réalisation de - En complément d'un examen TDM en cas de gros doute l'IRM (ex : caractérisation tumorale) Plans différents : axial et coronal IRM rénale, Uro IRM (exploration VE), IRM vésicale Protocole : - Séquence en pondération T1 et T2 - Avec et sans saturation de graisse - Sans et avec injection de gadolinium - Séquence de diffusion On a le même timing qu'avec le scanner : Temps cortical / temps médullaire / temps excrétoire Avantages Ne pas utiliser produit de contraste iode mais gadoliné Inconvénients Examen long (20 min centre 90s pour un scanner du rein) pacemaker= pas absolu pour certaines IRM Contre- Absolue : indications (Cl) - PM non IRM compatible - Défibrillateur cardiaque - Implant cochléaire - CE métallique intra orbitaire - Clips neuro vasculaires anciens - Implant cochléaire sauf exception Produit de A base de gadolinium contraste Important : Si patient a une insuffisance rénale on ne fait pas de scanner (pas possible d'injecter de l'iode) mais une IRM : l’insuffisance rénale n'est pas une Cl à l’injection du gadolinium mais on évitera de répéter les doses dans un temps court. Exemples Ex 1 : séquences en IRM kystes remplis de liquide Plan coronal Type de séquence : T2 car liquides sont blancs Graisse non saturée (sans fat sat) : c.-à-d. que la graisse est blanche, hypersignal autour des reins Ici le patient présente des formations arrondies parfaitement bien limitées en hypersignal : sémio typique de kystes simples du rein Ex 2 : cortex = hypersignal (+ clair) médullaire= hyposignal (+ foncée) gras = hyper LCR C o u p e axiale hypo= foncé T1 Graisse non saturée (sans fat sat) : c.-à-d. que la graisse est blanche  IRM rénal injection en 3 temps comme le scanner donc très ressemblant et utile si contre indication au scanner Uro-IRM : phase excrétoire 30 minutes Attention : IRM rénale= qui se centre sur les reins Différences entre IRM rénale répond à la question : anomalie, pathologie du rein ? Uro-lRM et IRM Uro-lRM : pb sur la voie excrétrice ? rénale IRM vessie vessie col de l'utérus Séquence axiale en T2 PRIX: Echo(70 euros) >Scanner (150)>IRM (250)  Indication IRM Attention : pas d’exploration de lithiase en IRM !!! Contraste en T1, T2, avant et après IV : Tissu Pondération T1 Pondération T2 Rehaussement après IV Graisse Hypersignal Hypersignal +/- Liquide (kyste, vessie, Très en hyposignal Très hypersignal - LCS, bile) Corticale osseuse, Très en hyposignal Très hyposignal - calculs, calcifications Air Très en hyposignal Très hyposignal - Hématome subaigu Hypersignal Hypersignal - Hématome ancien Hyposignal en périphérie lsosignal avec couronne - hyposignal (dépôt hémosidérine) Organes, tumeurs non lsosignal lso ou hypersignal + hémorragiques et non nécrotiques En conclusion : Les principales techniques d'imagerie morphologique utilisées pour l'étude des reins et des voies excrétrices sont : - L’échographie : examen simple non invasif de débrouillage, ou complexe (écho avancée contraste, élastographie, biopsie sous écho) pour la caractérisation. - Le scanner (rénal et uroscanner) : référence, complet, mais irradiant et utilisation de produits de contraste iodes (connaitre les contre-indication). - L’IRM (rénale, uro IRM) : non invasif, en complément TDM, ou contre-indication TDM permet l’exploration des reins de la VE, de la vessie, de la prostate, des bourses... utilisation préférentielle des chélates de gadolinium macrocyclique. Les techniques d'imagerie en coupes nécessitent l’utilisation de produit de contraste à des temps d'acquisition précis après l’injection : -> cortex, médullaire, VE (= voie excrétrice) : 40s, 90s, > 3 min