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Resumen final taller 3 U2: ¿Qué es el razonamiento clínico? Es un proceso cognitivo que permite al profesional de la salud establecer diagnósticos, tomar decisiones y definir planes de tto. Los clínicos emplean una serie de estrategias que les permiten combinar datos y sintetizarlos en un númer...

Resumen final taller 3 U2: ¿Qué es el razonamiento clínico? Es un proceso cognitivo que permite al profesional de la salud establecer diagnósticos, tomar decisiones y definir planes de tto. Los clínicos emplean una serie de estrategias que les permiten combinar datos y sintetizarlos en un número reducido de hipótesis diagnósticas. No existe una teoría exacta o ampliamente aceptada acerca de los procesos de RC. El tipo de RC que normalmente utilizaban la mayoría de los agentes de salud era el analítico hipotético- deductivo, aunque actualmente se sabe que existen varios métodos de razonamiento. Poseen más dx acertados, los clínicos más experimentados (ya que la destreza en la utilización del modelo hipotético-deductivo se adquiere a través de la práctica repetida y de la retroalimentación, especialmente la proporcionada por los errores cometidos). Antes se creía que la experiencia radicaba en la memorización de un amplio conjunto de casos representativos de las enfermedades, los cuales llegado el caso, podrían compararse con casos nuevos y establecer similitudes o diferencias. Recordar y tener la capacidad de recoger de la memoria, de forma minuciosa, datos de los pacientes no siempre indica un alto índice de expertise. Pero, los médicos expertos tienen más conocimientos disponibles, de más tipos distintos, mejor organizados y más accesibles que los principiantes. Se piensa que posiblemente la forma + simple de representación sería la de signos y síntomas ante un pac, combinación de probabilidades gracias al continuo contacto con pac, árbol de decisiones, etc. El tipo de razonamiento no analítico en esquema-patrones, que básicamente representa las divisiones o bloques que usan los médicos experimentados para almacenar conocimientos como para recuperarlos o evocarlos cuando es necesario. El clínico experimentado, con su experiencia acumulada termina por interiorizar un repertorio de problemas frecuentes en el ámbito de su especialidad (patrones). Este repertorio permite al médico resolver problemas gracias al reconocimiento de nuevos casos como similares o idénticos a los que se enfrentó o resolvió en un pasado (tipo de razonamiento muy eficaz). Antes de llegar a una estructura de razonamiento bien definido, primero se deben pasar por distintas etapas (conocimiento reducido-disperso-hipotético deductivo-patrones) Diagnóstico kinésico: este apunta a que integremos la información clínica correctamente y la utilicemos para evaluar QUE podemos trabajar nosotros. Debemos describir las deficiencias que se relacionan con las limitaciones funcionales del pac y que pueden ser tratadas en una intervención kinésica. Debemos tratar la principal disfunción del pac (lo que esté afectando su vida diaria), y tener en cuenta que NO siempre la causa es la disfunción. El objetivo principal de este dgn es determinar si existe o no una alteración del movimiento y caracterizar las disfunciones asociadas (usando como referencia, segmentos funcionales). Parte del dgn también consiste en llevar a cabo diferentes acciones o pasos: Selección de test o mediciones pertinentes (habilidades cognitivas) Aplicación de las mediciones para obtener info (habilidad procedimental) Evaluación de los datos en función de algún criterio o referencia que permita la interpretación de resultados (habilidad cognitiva) -La estructura se espera, que tenga el dgn kinesico cuenta con: descripción base + condicionante (s) + distintivo (s), en pocas palabras el tipo de disfunción identificada, orientándola al sistema implicado, los factores que determinan la existencia de la disfunción. Por último, se estima la dimensión de la misma, intensidad o magnitud (leve, moderada o grave / aguda o crónica) Antes de llegar al dgn se debe realizar una evaluación, la cual podemos dividir en 2 partes: 1. Subjetiva: la cual proviene de la anamnesis, HC, entrevista, etc. 2. Objetiva: habilidades, cap funcionales, habilidades que el pac realiza, etc. Las cuales evaluamos mediante test y escalas de medición. Diferencias con el dgn médico: la diferencia principal entre ambos dgn es el propósito y fenómenos que clasifican. El fisio se centra en la evaluación y el tto de la disfunción e intenta identificar las limitaciones en la función y calidad de vida, en lugar del médico que se centra en la enfermedad, y cuyo dgn es importante para definir la causa y pronóstico. El dgn kine básicamente estará orientado a remediar las def o limitaciones de la act, a modificar fact contextuales para mejorar la participación social de la persona, y tratar la disfunción generada por la enfermedad. -El dgn kine intenta generar una intervención hacia la optimización de la salud de forma que se pueda minimizar la discapacidad - Dgn mediante 5/6 pasos: 1. Examinación: el primer contacto con el pac donde se intenta recolectar la mayor cantidad de datos mediante HC, examen físico, test, escalas, etc. con la finalidad de obtener dif hipótesis que nos orienten hacia un posible dgn. En este item podemos tener hallazgos que denoten una posible derivación del pac a otro profesional 2. Evaluación: se realiza un juicio propio teniendo en cuenta los datos recopilados provenientes del examen. Se busca orientar hacia un pronóstico y dgn concretos  3. Diagnóstico: es el proceso y resultado final de la evaluación y la integración de los datos obtenidos durante el examen. Este busca definir la condición individual del pac para crear un plan de tto e intervención acorde. 4. Pronóstico: se basa en poder determinar o “predecir” en función de la evolución del pac, el posible resultado o grado óptimo a alcanzar luego de la intervención 5. Intervención: interacción del fisio con el pac u otros profesionales a fin de utilizar procedimientos y técnicas fisioterapéuticas para producir cambios en la condición del pac, que sean consistentes al dgn. La intervención podrá ser reorientada dependiendo la evolución del pac (progreso o retroceso) con examinaciones constantes. 6. Resultados: evalúa el impacto que tuvo la intervención en la condición del pac. Los mismos se obtienen mediante medición con diferentes test o escalas. EN EL DIAG KINE SIEMPRE TENER EN CUENTA CIE Y CIF, EVALUAR PATOLOGÍA, DEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SEC, LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD, RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN Y CÓMO INFLUYEN LOS FACTORES CONTEXTUALES - modelo BPS Entender como se ve afectado el funcionamiento del individuo en el contexto en el que funciona -Modelo de CIF para dgn: FUNCIONAMIENTO: Funciones fisiológicas/psicológicas - estructura anatómica (ausencia o alteración) = deficiencias Actividad (dificultad para realizarlas) = limitaciones Problemas para el desenvolvimiento en el entorno social = restricciones DISCAPACIDAD: término genérico que incluye déficits, limitaciones y restricciones e indica los aspectos negativos de la interacción del individuo (con una condición de salud dada) y sus factores contextuales. La discapacidad se presenta cuando los factores ambientales de tipo barreras restringen la participación de un individuo en una o varias esferas. Disfunción del movimiento: “fenómeno físico complejo que puede tener diversas manifestaciones en la persona” Este fenómeno se expresa como una limitación en la capacidad de mov del individuo que deriva en disminución del rendimiento o restricción en la ejecución de actividades diarias o funciones sistémicas corporales Competencias y conocimientos necesarios para el dgn kine: habilidades cognitivas, psicomotoras y procedimentales específicas. Por ejemplo, en el proceso de evaluación tener noción de las diferentes herramientas de medición (test/escalas), saber seleccionarlas, aplicarlas y evaluar sus resultados adecuadamente, siempre respetando la relación con el dgn. Objetivo del diagnóstico kinésico: determinar si existe o no una alteración del mov y caracterizar la disfunción asociada. Identificar las características de la disfunción de estudio (comportamientos, dinamismo, estadio) para luego generar descripciones, pronósticos e intervención. -Herramientas de medición: las escalas o test de medición en salud, están diseñadas para evaluar dimensiones físicas, psicológicas o sociales que no pueden observarse ni medirse directamente; cuya importancia radica en que permiten recoger de forma válida y confiable la percepción (subjetiva) del sujeto sobre dichas dimensiones. También existen herramientas psicométricas e instrumentos clinimétricos que permiten evaluar indicadores no biológicos o directamente observables como habilidades intelectuales, rasgos de personalidad, la inteligencia, la depresión, condiciones clínicas como el dolor, función física en reumatología, etc. Actualmente se considera que hay ausencia de equivalencia entre escalas, derivado de un proceso de validación deficiente, lo que reduce la posibilidad de hacer comparaciones entre poblaciones de diferentes países, culturas e idiomas. ¿Cómo validar correctamente una escala de medición? para que esto suceda la escala debe cumplir con una serie de características como la sencillez, utilidad (viabilidad), aceptación del pac e investigadores, satisfacer requerimientos asociados a 2 grandes propiedades psicométricas (validez y confiabilidad), etc. 1. Reproducibilidad (fiabilidad): grado en el que un instrumento es capaz de medir sin error. Mide la proporción en que varían las mediciones, que se debe a la variedad de valores que toma una variable x y que no es producto del error sistemático (sesgo) o aleatorio (azar), sino que básicamente esta propiedad mide la varianza total de diferencias verdaderas que existen entre los sujetos. Coeficiente de Cronbach es el recurso estadístico más utilizado para evaluar la fiabilidad de un instrumento. Su valor está comprendido entre 0 y 1 y depende de los ítems de la escala, y si posee o no subescalas (dif dominios) se utiliza el coeficiente alfa de Cronbach (valor mínimo aceptado 0.70) valores inferiores indican baja fiabilidad. Por otro lado el valor max es 0,90, valores superiores indican redundancia o duplicación (varios ítems están midiendo lo mismo) 2. Consistencia interna: grado de correlación o coherencia que existe entre los ítems de un instrumento. Se mide si los ítems de una misma dimensión presentan homogeneidad entre ellos, lo que indica que los puntos de cada dominio miden el concepto que desean medir y no otro. Por ejemplo, el gerente de un banco desea evaluar la satisfacción del cliente. El gerente pide a los clientes que respondan a las tres  afirmaciones siguientes usando una escala de 5 puntos para indicar su nivel de aceptación: Me sentí muy satisfecho con el servicio. Es probable que vuelva a comprarle a su compañía. Es probable que recomiende su compañía a otros. Si las respuestas a estos elementos son internamente consistentes, entonces existe evidencia de que los elementos miden el mismo constructo de satisfacción al cliente. Por el contrario, si los elementos no están escritos adecuadamente, los clientes podrían interpretarlos de manera diferente y las respuestas variarán de un elemento a otro. Esta propiedad también puede medirse con el coeficiente de Cronbach 3. Poder discriminante: aplica para las escalas multidimensionales y determina el grado de correlación que existe entre los ítems de una dimensión y el puntaje de las otras dimensiones a las cuales no pertenecen, es decir indica que los ítems de cada dominio no están midiendo lo que los incluidos en las demás dimensiones pretenden medir (se discrimina la info o los valores). Se puede evaluar con el coeficiente de correlación de Pearson. 4. Fiabilidad intra-observador: repetibilidad del instrumento. Capacidad de medir poblaciones iguales, con métodos iguales pero en 2 momentos dif y obtener puntajes similares. Se puede usar el coef de Pearson, Spearman o intraclase (ICC).Se debe tener en cuenta el test-retest, osea, el tiempo que transcurre desde la primera medición hasta la 2da. Debe ser un tiempo acorde, ni muy largo para evitar variaciones en el la variable específica, ni muy corto como para que se  produzca el “fenómeno de aprendizaje” para recordar las rtas dadas anteriormente. 5. Fiabilidad inter-observador: grado de acuerdo entre los mismos evaluadores que valoran a los mismos sujetos, con el mismo instrumento y en el mismo momento. Hay que evitar error sistemático y aleatorio. 6. Validez: capacidad de un instrumento para medir de forma significativa y adecuada el rasgo para cuya medición ha sido diseñado. Existen 5 tipos de validez -Validez de apariencia (lógica): se refiere a cuando las preg de una escala miden correctamente el constructo que se pretende medir. Para esto se forman 2 grupos, de expertos y otro de personas que responderán al instrumento (serán evaluadas) para analizar la escala y decidir si realmente las preguntas parecen apropiadas para evaluar el tema en cuestión. Se aplica un juicio propio sobre el contenido del test. - Validez de contenido: busca evaluar si los diferentes ítems de una escala representan adecuadamente los dominios del constructo que se pretende medir. Determina la estructura de la escala garantizando que esta, por medio de sus ítems, abarque todos los dominios de la entidad que se quiere medir -Validez de criterio: establece el grado en que los puntajes obtenidos a partir de una escala son válidos al compararlo con un estándar o patrón de referencia (criterio). La escala existente o el “gold standard” debe ser ampliamente aceptada y haberse demostrado ser el mejor instrumento disponible para la variable en cuestión. Se comparan los puntajes y se evalúa si existe una correlación entre ambas. Teniendo en cuenta este tipo de validez, se pueden evaluar características: validez concurrente (busca la correlación existente entre los resultados obtenidos por ambas escalas cuando son aplicadas simultáneamente) - Coeficiente de Spearman (r ). validez predictiva: evalúa el grado en que la nueva escala es capaz de predecir el puntaje obtenido por el gold standard cuando NO se aplican al mismo tiempo. Puntaje 0,8 = escalas psicométricamente iguales / Puntaje 0,3 o 0,7 = escalas diferentes que miden lo mismo. - Validez de constructo: se refiere a que tan bien una prueba o instrumento realmente mide el concepto o el constructo teórico que se pretende medir. Se suele utilizar esta validez para escalas de psicología o ciencias sociales que evalúen variables “abstractas”. Por ejemplo, si quisiera evaluar la inteligencia de alguien, este tipo de validez me diría si realmente mi escala captura de manera correcta lo que deseo medir (inteligencia), osea, si el cuestionario o preguntas evalúan de manera efectiva todas las dimensiones clave de la inteligencia según la teoría establecida - Validez convergente / divergente: correlaciona los puntajes obtenidos a través de escalas diferentes. Si se comparan  instrumentos que cuantifican el mismo constructo y los resultados de ambas medidas presentan correlaciones significativas, se dice que “convergen” lo que son conceptualmente similares o congruentes. Si divergen, sucede lo contrario. 7. Sensibilidad: suele ser común en escalas diagnósticas, ensayos clínicos o mediciones prospectivas. Este término se refiere a la capacidad del instrumento para dar positivo si realmente se tiene la enfermedad, ósea detecta la enfermedad en personas que realmente están enfermas. A medida que aumenta la sensibilidad de las pruebas, disminuyen los falsos negativos porque SI es capaz de detectar la enfermedad cuando esta se encuentra presente. 8. Especificidad: se refiere a la probabilidad que los resultados de una prueba den negativo si el pac realmente no tiene la enfermedad. Ósea, detecta como personas sanas a los que realmente NO están enfermos. A medida que aumenta este término en las escalas, disminuyen los falsos positivos. AMBOS TÉRMINOS DEBEN SER MAYOR A 0,05 Coeficiente Coeficiente Coeficiente Coeficiente de Cronbach Spearman - de Pearson intraclase Brown (ICC)  Se utiliza Medida de Coeficiente Evalúa la para evaluar correlación de concordancia la fiabilidad estadística. correlación. o el acuerdo de una Se utiliza Evalúa la entre escala (alfa) para evaluar relación lineal diferentes y la la relación entre 2 observadores consistencia entre 2 variables (o métodos interna. variables que continuas. de medición) Mientras + se se expresan Determina que miden la acerque a 1, en términos cómo cambia misma mayor será la de rango u una variable variable fiabilidad de ordenamiento con respecto (reproducibili la escala. s a otra. dad) Otras propiedades psicométricas: Puntos de corte:se utilizan para dividir una escala en categorías o niveles donde incluir a la persona que está siendo evaluada. Son útiles para interpretar y clasificar los resultados de una medición en dif grupos o condiciones (osea si el resultado cae dentro de una categoría específica). Ej: la escala EVA que va de 0 a 10, los puntos de corte serían “categorías”: de 0 a 4 dolor moderado / 4 a 7 dolor severo / 7 a 10 dolor máximo. Dependiendo el rtado de la persona, se la incluye en alguno de estos grupos. Efecto techo y piso: el efecto techo se produce cuando la escala tiene un valor máximo establecido y NO es capaz de medir los resultados que estén por encima de ese valor. Por ejemplo en un examen muy fácil, todos los estudiantes sacan nota de 8/10, la escala no será útil para evaluar la nota de los alumnos excepcionales que estén por encima de esas notas.  El efecto piso se produce cuando la escala tiene un límite inferior establecido y no es capaz de medir los valores por debajo de este. Error estándar de medición (SEM): es la desviación o el error estándar que puede haber en los puntajes de distintas mediciones repetidas. Mientras menor sea el SEM, mayor será la confiabilidad de la escala. Indica cuánto se desvían las mediciones individuales de la “media” estandarizada de esa medición. Cambio mínimo detectable (MDC): es la cantidad mínima de cambio que debe existir en una puntuación para garantizar que el cambio en la variable es real y genuino, y no es resultado del SEM. Por ende, el puntaje para determinarlo “significativo” debe ser mayor al SEM. Ej si evaluamos la capacidad ventilatoria de un pac luego de un tto para asma, y para esta prueba el SEM es de 0.1 L, el MDC debe ser 0,2 L para considerar que hubo cambios reales. Diferencia clínica mínimamente importante (MCID): la cantidad mínima de cambio que debe haber en una variable para que sea significativa y el pac sienta una diferencia (el pac debe sentir una mejora en esa variable que se está midiendo), por ej el dolor. Tratamiento / Objetivos: los objetivos terapéuticos son fundamentales dentro del proceso de rehabilitación. Su planteamiento brinda claridad respecto al abordaje que se realizará. Un objetivo es la descripción de un comportamiento observable que se espera que el pac logre como resultado de la intervención kinésica. Se expresan en términos de act o tareas, que normalmente se relacionan con lo que el propio pac desea realizar / lograr. La formulación de objetivos debe abordar lo que es significativo y relevante para el pac, por lo que su participación en este proceso es fundamental, y debemos lograr una escucha activa en el proceso de entrevista, donde simplemente podemos consultarle qué espera del tto o cuales son sus objetivos (conocer las metas que quiere alcanzar nuestro pac y trabajar en base a eso). Antes de plantear los obj, se debe establecer el pronóstico y planificación del tto y cuantificar la duración y frecuencia esperada del tto ¿PARA QUE ME SIRVEN LOS OBJETIVOS?: poder orientar la intervención - coordinar actividades en base a la intervención y los obj planteados - identificar las necesidades del pac - plantear obj desafiantes pero alcanzables me permite mejorar la función cognitiva y motora del pac - motivar al pac y al equipo de salud. - Objetivo general: debe estar orientado a la mirada global de la persona y su contexto. Generalmente se basa en la funcionalidad que el pac desea recuperar, es por esto que apunta a act que están limitadas y a la participación que se encuentra restringida. Se recomienda el planteamiento de 1 solo OG. El planteamiento de este objetivo se realiza teniendo en cuenta 3 pasos: QUÉ, POR QUÉ Y PARA QUÉ; la primera corresponde al “verbo” el cual debe ser planteado teniendo en  cuenta el contexto del pac (mantener, recuperar, mejorar) son algunos ej. El segundo paso es la función que se desea mejorar, para esto hay que considerar la act que se quiere recuperar o el hito motor que se quiere alcanzar. Por último se debe tener en cuenta el contexto o la participación que se encuentra restringida (actividad laboral, deportiva, social, etc). Pasos a seguir: 1. Especificar la act funcional objetivo (caminar, correr, gatear, subir escaleras, escribir, etc) 2. Especificar soporte necesario (si para lograr la act requiere de algún elemento externo como bastones, OYP, carro) también considerar la ayuda de terceros en el entorno del pac. 3. Cuantificar la actividad. Se debe medir, ya sea distancia, cantidad de repeticiones, etc. 4. Especificar el periodo de tiempo para lograr el estado deseado, y para esto hay que realizar un pronóstico funcional de los avances que el pac pueda lograr, para esto hay que hacer una evaluación certera y tener un buen conocimiento de la condición de salud que presenta el usuario. - Objetivos específicos: son los resultados parciales esperados, que se van logrando de manera gradual en la obtención del objetivo general (serían como los pequeños pasitos o escalones que debemos ir cumpliendo para llegar al objetivo “mayor”). Estos OE se originan de los problemas kinésicos identificados en la exploración física del pac y en la entrevista. Se pueden usar los siguientes criterios para su formulación:  1. Estar dirigidos a impedimentos primarios y secundarios de la condición de salud 2. Deben seguir un orden de prioridad en el tto 3. El alcance de los obj debe estar al alcance del kine tratante 4. Su formulación debe involucrar resultados concretos Y REALES 5. Deben ser expresados en verbos en infinitivo 6. Expresados en afirmativo y de forma clara y precisa Para cumplir con los criterios de formulación, se puede seguir la regla “SMART”: Esto nos permite tener metas realistas y alcanzables y permite su constante evaluación para determinar modificaciones en la terapia en caso de ser necesario. Objetivos y pronóstico: el pronóstico le permite al terapeuta realizar un juicio sobre el posible nivel de funcionalidad que puede alcanzar el pac (progreso). Los obj deben ser usados para medir el progreso sobre esos resultados que se espera, logre el pac. Objetivos a largo plazo (general): se definen por el nivel funcional que se espera, el pac logre al finalizar el tto. Ej “que el pac alcance marcha independiente y segura (sin riesgo de caídas) dentro del hogar con bastón común en 3 meses.” Objetivos a corto plazo (específicos): alcanzados en un corto periodo de tiempo definidos (mensual o semanalmente). Ej “que el pac logre caminar 6M con el bastón y supervisión, en 1 mes” Componentes de un objetivo funcional bien escrito (regla ABCDE): - A (actor): se refiere a quién es la persona que va a llevar a cabo la actividad del objetivo que se plantee (cuidador / paciente) - B (behavior): descripción de la actividad/comportamiento - C (condition): circunstancias en las que se va a llevar a cabo la conducta, debe incluir todos los elementos necesarios - D (degree): cantidad específica/grado del “rendimiento esperado” - E (expected time): cuánto tiempo llevará alcanzar ese obj U3: Práctica centrada en el paciente Utilización del modelo BPS para abordar al pac. Esta práctica CEP lo intenta convertir en un actor activo de su cambio, evitando directivas, y en su lugar darle un papel central a la autonomía de las personas a quienes van dirigidas las intervenciones. La atención sanitaria centrada en la persona enfatiza en items fundamentales como son: La exploración en conjunto de la enfermedad (la patología en sí y el proceso del dolor que experimenta el pac) - la comprensión de la persona en forma integral y su contexto - la búsqueda del entendimiento y diálogo entre pac y terapeuta - compartir el control y la responsabilidad del proceso de atención, etc. Este modelo básicamente intenta proporcionar vías para entender “la experiencia de enfermar” del pac, considerándola una parte fundamental para llegar a un dgn correcto y adecuado tto. Este MCCP mejora la satisfacción de pac y profesionales, mejora la adherencia en enfermedades crónicas, disminuye las quejas por mala práctica, etc. En pocas palabras busca ayudar al pac que enfermó y que acude a nosotros porque el equilibrio que existia en su vida se alteró y eso le ocasiona sufrimiento. Se debe explorar la salud, dolencia y enfermedad. Al explorar la salud debemos tener en cuenta la percepción única y la experiencia de salud que tiene cada pac. Debemos poder evaluar los sentimientos del pac acerca de su problema, qué impacto tiene en su vida su condición de salud, que expectativa tiene respecto al tto, cómo afectan las dolencias a sus funciones, etc. Utilizar la nemotecnia “SIFE” para evaluar al pac: S (sentimientos) - I (ideas) - F (función) - E (expectativas). Entender a la persona como un todo, conocer más del pac y de su contexto para aproximarnos más a la resolución de problemas. Ejemplos de preguntas: que edad tiene - a que se dedica - qué expectativas de futuro tiene - con quien vive - sufre de alguna otra enfermedad - es incapacitante, etc. Conocer la familia, para saber como la enfermedad puede alterar el concepto de la familia y la dinámica familiar, ¿cómo le afecta esto al pac?. Evaluar el contexto proximal y distal. Conocer los factores socioculturales, economía, sistema de salud, geografía, medios de comunicación, etc, y como estos forman parte del proceso salud/enfermedad -ESTABLECER METAS Y PRIORIDADES (deben ser realistas y relevantes para el pac) -MEJORAR LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE (no siempre permanecer al margen, ser empáticos y no arrogantes, brindar apoyo y hacerle sentir nuestra presencia y dedicación al pac) “meternos solo por un momento en la pena, en su miseria, en vez de ignorar su dolor” -8 principios de la MCP y estrategias para una atención clínica CP: 1. Compromiso ético: respeto a la dignidad de la persona - promoción de su proyecto de vida 2. Sensibilidad y rta cultural: conciencia sobre la diversidad cultural (ancestro y contexto actual) con la que el pac se identifica - rta integrativa en el dgn y planes terapéuticos a las identidades culturales del pac y los clínicos 3. Marco holístico: atención a los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, económicos, ecológicos, culturales y espirituales de la enfermedad - consideración de la integridad total e interactivamente dinámica de la persona con su contexto 4. Foco comunicativo y relacional: establecer empatía como sustento comunicacional clave - cultivar la comunicación y relaciones y efectivas con la familia y el equipo de profesionales involucrados 5. Atención individualizada: consideración de su experiencia, valores y preferencia - delineamiento de un programa individualizado para su atención 6. Base compartida para el entendimiento diagnóstico y las acciones terapéuticas: toma compartida de decisiones terapéuticas - crear en cada caso una matriz colaborativa entre clínicos involucrados, pacientes y familiares 7. Organización de servicios integrados y centrados en la comunidad: identificación de problemas de salud en la comunidad - integración entre servicios de salud y sociales en la comunidad  8. Educación médica e investigación de salud centradas en la persona: investigación científica de la persona en forma total y no solo de su enfermedad - fortalecimiento de las políticas y mecanismos organizacionales para el cultivo de la ética en instituciones académicas y de investigación Toma de decisiones compartidas: Preguntarse QUÉ es lo mejor para el pac y para la familia. Para esto se debe tener en cuenta, no solo la mejor evidencia disponible en cuanto a intervenciones terapéuticas, sino también tener en cuenta aspectos que solo el pac conoce con precisión (valores, preferencias, contexto familiar, etc) PRINCIPIO 5 DE MCP. Este modelo de TDC promueve una decisión conjunta entre médico y pac para determinar cuál es la mejor alternativa de tto, entendiéndose que el pac NO SOLO padece de la condición, sino que vive con ella. Este modelo tiene 3 diferentes enfoques importantes: 1. Información: plantea que los pac que estén mejor informados acerca de su enfermedad y de las posibilidades de tto estarán en mejores condiciones para decidir qué es lo mejor para ellos. Se busca entregar al pac info médica relevante sobre las opciones de tto disponibles (mediante folletos o videos) para ayudar al pac antes de la consulta a tomar una decisión. 2. Elección: se contrasta con el enfoque anterior. Propone que el pac tenga la posibilidad de elegir entre varias alternativas, y que se pueda ayudar a ambos participantes a llegar a un  mutuo acuerdo dentro de las opciones disponibles. En pocas palabras sugiere que la mejor decisión es el resultado de una mejor interacción médico-paciente 3. Situación: propone que vivir con una enfermedad que tiene efectos directos en la vida del pac es un factor que hace que la toma de decisiones médicas sea todo un reto. La incertidumbre, el estrés, las dificultades prácticas y emocionales de padecer una enfermedad rara vez encuentran una sola rta óptima para resolver una determinada situación. Teniendo en cuenta esto, médico y pac deben trabajar juntos y crear un plan de acción para cada una de las situaciones que enfrenta el pac. Conseguir una conversación empática Existen herramientas de ayuda para la toma de decisiones como son: folletos, videos, paginas web, tarjetas basadas en la evidencia, etc, que mejoran la toma de decisiones y fomentan la independencia del pac (normalmente se otorgan para ser utilizadas fuera del encuentro médico) -Rol de los sistemas de atención en salud, políticas y guías clínicas: normalmente en países latinoamericanos, se dificulta el abordaje con el modelo TDC debido que la demanda supera la oferta y los agentes de salud no pueden dedicarle todo el tiempo necesario en la consulta a sus pac. En este caso, el desarrollo de políticas que favorezcan la oferta de servicios y proteja la duración de la consulta ayudaría a aliviar, al menos, los inconvenientes que le impiden a los médicos aplicar TDC. Además resulta útil incorporar en la enseñanza destrezas comunicacionales, habilidades propias de TDC y ACP en escuelas de medicina. ¿CÓMO FAVORECER LA PRÁCTICA DE TDC? Desarrollando guías de práctica clínica que consideren el contexto, los valores y preferencias del paciente y den directrices sobre cómo abordarlos. 3 pilares fundamentales: darle prioridad a los desenlaces de salud importantes para el pac por sobre valores de lab - reconocer que en una misma situación clínica la mejor decisión para un pac en particular puede ser totalmente distinta que para otro - tratar pac más que enfermedades. ¿QUÉ FACTORES DIFICULTAN LA APLICACIÓN DE TDC? falta de tiempo, falta de aplicabilidad debido a las características del pac y/o de la situación clínica, motivación del profesional y el impacto percibido en el proceso clínico y en los rtados del pac. No debemos olvidar, a la hora de evaluar opciones con nuestros respectivos pac, el costo-beneficio de las posibles alternativas, debemos tener en cuenta los posibles beneficios de ese tto pero también los daños que podría llegar a causar. Estos riesgos y beneficios deben ser evaluados desde la perspectiva del pac bien informado (los pac suelen ser muy conservadores a la hora de tomar riesgos sobre su salud). Debemos poder favorecer la intención de los pac de tomar decisiones e involucrarse en su salud, y esto lo logramos aumentando la sensación de autoeficiencia de los mismos.  No forzar la participación y el papel activo del pac en la TDC cuando no hay consenso. ¿CUAL ES LA FORMA MÁS EFICAZ DE TOMAR DECISIONES MÉDICAS? integrar el posible costo-beneficio de las alternativas terapéuticas procedente de la investigación clínica junto con las preferencias del paciente. Además, debemos tener en cuenta los factores sociales, psicológicos, familiares, económicos, etc. Teniendo en cuenta todos estos factores en su totalidad (y no de forma aislada) podremos asegurar una adecuada toma de decisiones. U4 - CIF: clasificación internacional del funcionamiento, discapacidad y salud. Esta se conocía anteriormente como la clasificación de deficiencias, discapacidad y minusvalías (CIDDM). En pocas palabras la CIF, junto con la CIE (clasificación internacional de enfermedades) son consideradas clasificaciones de referencia. ¿POR QUÉ SE CAMBIÓ EL NOMBRE? conceptos de discapacidad y minusvalía - estigmatización y marginación Objetivos: 1. Evaluar y comprender la experiencia del funcionamiento y discapacidad de cada persona en relación a sus condiciones de vida 2. Aporta un marco conceptual 3. Lenguaje común, unificado y estandarizado aplicable transculturalmente que permitiera describir de forma fiable la salud y los estados relacionados con ella, para mejorar la comunicación/entendimiento entre los agentes sanitarios 4. Codificar la información relativa a la salud de las personas empleando un lenguaje unificado 5. Intercambio de información entre profesionales e incluso países (comparación de datos) 6. Base científica (entender la salud y los factores relacionados) -Busca clasificar el funcionamiento y la discapacidad a las condiciones de salud. No clasifica solo discapacidad, sino que es válida para todas las personas, la salud y los “estados relacionados con la salud asociados” con cualquier condición (aplicación universal) Funcionamiento: término genérico que incluye funciones y estructuras corporales, actividades y participación. Indica los aspectos positivos de la interacción entre un individuo con una condición de salud y sus factores contextuales Taxonomía de la CIF: - Bienestar - Estados relacionados con la salud - Condición de salud - Funcionamiento - Discapacidad - Funciones corporales - Estructuras corporales - Deficiencia= FORMA DE MANIFESTARSE LA PATOLOGÍA. No tiene relación causal con su etiología, a pesar de que su presencia implica una causa, esta puede no ser suf para explicar la deficiencia resultante. Las deficiencias no siempre expresan que esté presente una enfermedad (ej de amputación de pierna) - Actividad - Limitación en la actividad - Participación - Restricción en la participación  - Factores contextuales (ambientales y personales) - Facilitadores (factores en el entorno de una persona que cuando están presentes mejoran el funcionamiento y reducen la discapacidad, por ej accesibilidad física, disponibilidad de tecnología asistencial, actitudes positivas de la población respecto a la discapacidad, etc). Los facilitadores pueden, por ej, prevenir que un déficit o limitación en la act se convierta en una restricción en la participación. - Barreras (factores en el entorno de las personas que cuando están presentes limitan el funcionamiento y generan discapacidad). Son lo contrario a los facilitadores. Estructura de la CIF: Partes: son 2 1. Funcionamiento y discapacidad 2. Factores contextuales FUNCIONAMIENTO Y DISCAPACIDAD DEPENDEN TANTO DE LA CONDICIÓN DE SALUD DEL PAC, COMO DE LA INTERACCIÓN CON LOS FACTORES PERSONALES Y AMBIENTALES Componentes: son las subdivisiones de las 2 partes  1. Componentes de la parte 1: funciones y estructuras corporales - actividad y participación 2. Componentes de la parte 2: factores ambientales y personales Constructos: calificadores. Hay 4 para la parte 1 y uno para la parte 2. 1. Constructos de la parte 1: cambio en funciones corporales - cambio en estructuras corporales - capacidad - desempeño/realización 2. Constructo de la parte 2: facilitadores o barreras en fact ambientales Dominios: definen los distintos capítulos o “bloques” de cada componente. Categorías: unidades de clasificación dentro de los dominios. Todos los constructos de la CIF se evalúan o comparan con la “norma” generalmente establecida, la cual se esperaría que se cumpliera en personas que no tengan la discapacidad o condición de salud dadas. ¿Cual es uno de los mayores desafíos a la hora de integrar la CIF a las consultas clinicas? La carga administrativa. Que el clínico tenga que dedicarle al pac más tiempo del que está acostumbrado  Los conjuntos básicos de la CIF incluyen las clasificaciones de la misma. Indica si los problemas presentes pueden significar un impedimento, limitación o restricción, que se puede calificar de 0 (SIN problema) - 1 (PROBLEMA leve) - 2 (PROBLEMA moderado) - 3 (problema GRAVE) - 4 (problema COMPLETO) Los problemas en la capacidad, desempeño/realización no siempre tienen que ver con la enfermedad en sí, sino que también pueden ocurrir por los factores ambientales/sociales (estigma, exlusion) que no le permitan a la persona desenvolverse correctamente. Práctica basada en la evidencia (PBE): Está basada en la MBE. Es una práctica que facilita la toma de decisiones en la práctica diaria y surge como medio para afrontar de mejor manera, los retos a los que el personal sanitario se enfrenta día a día. En pocas palabras esta práctica favorece a que las decisiones médicas se fundamenten en pruebas empíricas fiables. Esta práctica permite mantenerse al día en los avances de la medicina mediante los trabajos científicos publicados que presenten las mejores pruebas científicas, con el fin de ofrecerles a nuestros pac un mejor servicio y más seguro. Esta práctica mejora la toma de decisiones y se debe complementar la evidencia científica con la experiencia del profesional + los valores y preferencias del pac. Otro de los  grandes objetivos de esta práctica es reducir la variabilidad de la práctica clínica, mejorar los resultados de las intervenciones, dar rta a dudas cotidianas, mantener actualizada la actitud crítica continua, elevar la calidad de los servicios, etc. Debe realizarse un análisis/lectura crítica y juiciosa para NO caer en malas interpretaciones y por ende malas intervenciones. En general, en el ámbito sanitario se cree muy importante el uso de la PBE para la toma de decisiones y para mejorar la calidad de atención a pac, pero existe una escasa utilización de esta herramienta. La principal limitación es la falta de tiempo (alta carga de trabajo, mucha demanda) de los agentes de salud / falta de lectura crítica / falta de comprensión de idioma / incapacidad de generalizar los resultados. -Investigación: proceso sistemático, organizado y objetivo destinado a responder a una pregunta. Se identifica un problema, se revisan los conocimientos y se formula una hipótesis. Se investiga y los datos obtenidos se analizan y esto conduce a unas conclusiones, la difusión de las cuales permitirá modificar o añadir nuevos conocimientos a los ya existentes para resolver incertidumbres asociadas a problemas de salud concretos. La investigación se lleva a cabo mediante un procedimiento que toma el nombre de “método científico” -Proceso de investigación: 10 principales aspectos que PARTEN principalmente de la pregunta PICO -Finalidades de investigación: se dividen en 2 grandes grupos (describir y analizar) 1. Investigación descriptiva: busca ampliar los conocimientos YA EXISTENTES sobre la salud, enfermedad o el proceso de atención sanitaria (ej estimando la frecuencia con que aparece una enf o describiendo sus características), cuya finalidad principal es la GENERACIÓN de hipótesis, pero NO parte de una hipótesis previa. Al ser descriptiva supone la observación, descripción y catalogación de determinados hechos.  2. Investigación analítica: está dirigida a evaluar las intervenciones realizadas para mejorar la salud, prevenir la enfermedad o impulsar los procesos de atención sanitaria, determinando sus efectos y contrastando las hipótesis de trabajo (esta SI parte de hip previas). Este tipo puede tener una orientación explicativa o predictiva En conclusión, ambos tipos de investigación tienen por finalidad responder a la pregunta del investigador de forma válida y precisa, tratando de disminuir al máximo la existencia de errores que conduzcan a una posible rta equivocada. -Bases metodológicas: Tipos de error: 2 grandes grupos a tenerse en cuenta Error aleatorio: condicionado por el azar. Se produce normalmente por trabajar con MUESTRAS de estudio y no con POBLACIONES ENTERAS. También depende de la variabilidad en las herramientas de medición. Error sistemático: sesgo. Se produce por errores en la elección del diseño de estudio (sesgo de información o selección). NO se atenúa con el aumento en el tamaño de la muestra como si lo hace el anterior Sesgo de selección: se produce al elegir muestras que no representan de forma adecuada a la población de estudio o al formar los grupos que se van a comparar. Ej: si se desea estimar la prevalencia de una enf en sujetos adultos residentes de un municipio X (p de estudio) y se estudian a los 100 primeros que acudan a consultas médicas, estos sujetos no son realmente representativos de la población del municipio, ya que tienen una mayor probabilidad de estar enf, por lo que se obtendría una info sesgada. Sesgo de información: se produce cuando la medición de la variable de estudio es de mala calidad o son desiguales entre los grupos. Las principales fuentes de error son la app de pruebas poco sensibles/específicas para esa variable o de criterios diagnósticos incorrectos o distintos en cada grupo, así como las omisiones en la recogida de datos. Validez en investigación: que un estudio posea validez significa que puede garantizarse razonablemente que conducirá a la respuesta correcta de la pregunta PICO (hasta qué punto los resultados realmente miden lo que deben medir). En pocas palabras es el “grado de confianza” que puede adoptarse debido a la veracidad o falsedad de una determinada investigación. Dentro de este concepto encontramos: 1. Validez interna: se refiere a que los resultados de una investigación son válidos (libres de error) para la población ESPECÍFICA que se desea evaluar (grupo estudiado). Pueden verse afectados por errores sistemáticos  2. Validez externa: se refiere a cómo los resultados obtenidos en un estudio pueden extrapolarse a poblaciones DIFERENTES de la realmente estudiada. Se refiere a poder generalizar los resultados a poblaciones o casos + amplios. Para que sean generalizados deben tener validez interna. 3 preguntas que podemos hacernos antes de aplicar los resultados de un estudio a nuestros pac: - ¿Es mi pac tan diferente a los del estudio que los resultados no son aplicables a él? - ¿El tto es posible en mi contexto clínico? - ¿Los posibles beneficios sobrepasan los potenciales daños para mi pac? Lectura crítica: es una evaluación objetiva y crítica de las fortalezas y debilidades de una investigación completa publicada. Deben valorarse todos los aspectos positivos y negativos del informe. La clave de una evaluación crítica es no solamente citar aquellas debilidades específicas sino también, evaluar su impacto en la totalidad del estudio. La finalidad de la lectura crítica es evaluar la utilidad/aplicabilidad y validez de los estudios de investigación. Requisitos de una lectura crítica: es necesario que se lleven a cabo 5 pasos fundamentales 1. Conocer las etapas del proceso de investigación 2. Tener presente la correspondencia de cada etapa de investigación con las partes del artículo original  3. Tener un dominio básico de la terminología de uso frecuente en investigación y publicación científica 4. Reconocer los requisitos fundamentales del estilo científico (claridad, concisión, precisión, orden, sencillez) 5. Disponer de pautas de lectura crítica a seguir en cada capitulo del artículo original, adaptado al tipo de investigación Etapas del proceso de investigación: son 5 a-) PARTES PRELIMINARES (título, autor, resumen) b)- PARTES DEL CUERPO (4): Etapa conceptual (teórica) Etapa de planificación (diseño) Etapa empírica (práctica) Etapa interpretativa (significado) c)- PARTES FINALES: agradecimientos, bibliografía, apéndices Etapa de diseminación (publicación en revistas) Tipos de estudios (clasificacion): existen 4 tipos principales de criterios de clasificación para generar el armado y diseño del estudio: 1. Finalidad de estudio: analitica o descriptiva 2. Secuencia temporal: longitudinal o transversal 3. Control de asignación de los factores de estudio: experimental u observacional 4. Inicio de estudio en relación con la cronología de los hechos: prospectivo o retrospectivo Secuencia temporal: Transversales: también llamados de prevalencia. Recogen datos de una determinada población en un momento específico. Observa y analiza un grupo de individuos o muestras en relación a una variable de interés. Estos estudios se centran en obtener info de una sola vez, sin seguimiento a lo largo del tiempo (las variables se miden de manera simultánea) por ende NO PUEDE establecerse la existencia de una secuencia temporal entre ellas, por ende estos estudios no permiten abordar el estudio de una posible relación causa/efecto. Es por esto que estos estudios poseen finalidad descriptiva. Estudios experimentales: se controla el factor de estudio, menos sesgos y mayor confianza en la conclusión obtenida (validez) ECA: ensayo clínico aleatorizado. Es el estudio donde la población a estudiar se divide en 2 grupos separados de forma aleatoria, donde uno de ellos recibe la intervención de estudio y otro la de control, que se utiliza como referencia o comparación. En ambos grupos se realiza un seguimiento de forma concurrente durante un periodo de tiempo determinado, comparando y cuantificando las rtas observadas en ambos. Este se considera el mejor estudio para evaluar la eficacia de una intervención sanitaria, ya que es el que proporciona la evidencia de mayor calidad acerca de la existencia de una relación causa-efecto entre dicha intervención y la rta observada. Al estar controlado el factor de estudio, equilibra las características de los participantes al armar los grupos de forma aleatoria, se disminuye el sesgo de selección. ANALITICO - EXPERIMENTAL - PROSPECTIVO Técnicas de enmascaramiento: las expectativas tanto de los pac como de los investigadores pueden influir en la evaluación de la rta observada, por ende esto se evita con las técnicas de enmascaramiento. Se definen como aquellos procedimientos realizados con el fin de que algunos de los sujetos relacionados con el estudio (participantes / investigadores) no conozcan algunos hechos u observaciones que pudieran ejercer un cambio en sus acciones o decisiones y sesgar resultados. Doble ciego: ni los participantes ni los observadores conocen el tto administrado ni la asignación de grupo control y el evaluado. Otros diseños de estudios: a. Estudio de cohortes: se designan grupos de sujetos con características en común (generalmente la exposición al factor de estudio) y de los que se realiza un seguimiento en el transcurso del tiempo. Es un estudio observacional, analitico y longitudinal en donde se comparan dos grupos dentro de una misma cohorte que difieren por su exposición al factor de estudio, con el objetivo de evaluar una posible relación causa-efecto b. Casos y controles: c. Revisiones sistemáticas: reúnen, analizan y sintetizan toda la evidencia disponible sobre una pregunta de investigación específica, de manera metodológicamente rigurosa. Se identifican todas las investigaciones relevantes que abordan la preg de investigación, buscando en diversas bases de datos. Se aplican criterios de selección para los estudios encontrados, lo que asegura que sean representativos y confiables. Finalmente se sintetiza la info obtenida de todos los estudios para llegar a responder la preg inicial. Se “resume” la info de estudios ya existentes. Es cualitativa, puede o NO incluir un metanálisis. d. Metanálisis: son parte de las RS. Analiza los resultados de los estudios primarios de una RS de manera cuantitativa. Sesgos: uno de los mayores problemas en investigación es la aparición de errores en alguna etapa del proceso (sesgos) los cuales son sistemáticos y suelen producirse debido al observador (el que mide, lo que se mide y con que se mide). Los errores sistemáticos afectan la validez interna e invalidan los resultados de la investigación. “La diferencia entre lo que se está valorando y lo que se cree que se está valorando”. De selección - de información - de confusión (ej bebedores de café - 3er variable) Valor P: “valor de probabilidad”. Se utiliza para contrastar hipótesis. El valor generalmente aceptado para P es 0.05 (aunque también puede ser 0.01) cuyos valores sugieren que existe el 95% de Probabilidades que el investigador acepte correctamente la H0 (nula) cuando NO existen diferencias entre los grupos estudiados (solo hay un 5% de posible error). Es así que cuando el valor de P está debajo del umbral establecido (< 0.05) se afirma que las diferencias SÍ son estadísticamente significativas, rechazandose la H0 y aceptándose la HA H0: NULIDAD. Los grupos son iguales y no hay cambios HA: DIFERENCIA. Las variables son dif entre ambos grupos Los resultados estadísticamente significativos NO ASEGURAN que también existan diferencias clínicas, ya que a veces cambios pequeños en % no muestran diferencias o cambios TAN relevantes para la clínica del pac (y puede suceder a la inversa también). También pueden existir casos donde se demuestren ambas o ninguna. ¿DE QUÉ DEPENDE EL VALOR P? De los errores (sesgos-confusores) A. Diferencia estadísticamente significativa: se refiere a la dif entre 2 grupos que es lo suficientemente grande como para NO atribuirse simplemente al azar. Este concepto busca diferenciar si la dif observada entre los grupos es tan grande que es POCO probable que se deba únicamente a la variabilidad entre los datos (osea, realmente hay diferencias atribuibles). Se utiliza para indicar si se rechaza o no la H0 y ayuda a determinar la existencia de un efecto que sea medible y consistente. B. Diferencia clínicamente significativa: se centra en la relevancia práctica o la importancia de la dif observada en términos de resultados clínicos o prácticos. Básicamente considera si la dif entre 2 grupos es lo suficientemente grande como para tener un impacto real y medible en la condición de salud o resultado que se está estudiando. Esto implica que la intervención o cambio evaluado tienen un impacto OBSERVABLE y SIGNIFICATIVO en la salud. RESUMIENDO: La diferencia estadísticamente significativa se enfoca en la probabilidad de que una diferencia entre grupos no sea debido al azar, mientras que la diferencia clínicamente significativa se centra en si esa diferencia tiene un impacto práctico relevante. Intervalo de confianza (IC): es un concepto estadístico que proporciona un rango de valores dentro del cual ES POSIBLE que se encuentre un parámetro poblacional QUE YO DESCONOZCO y el cual quiero saber. A partir de una muestra de datos yo ESTIMO que la “media” que deseo conocer estará entre 2 valores diferentes. El IC proporciona un rango de valores (uno sup y otro inf) ENTRE los que se estima, se encuentra el parámetro poblacional que deseo conocer (con cierto nivel de confianza). Ej: si yo deseo conocer el promedio de horas de sueño de todos los estudiantes de la uni, tomamos una muestra aleatoria (100 alumnos) y encontramos que la MEDIA son 7.5 horas, entonces mi estimación serán 7.5 hs y el IC del 95% me indicara que estamos 95% SEGUROS de que el valor real de todas las horas de sueño de los alumnos se encuentra ENTRE 7 y 8 hs. Intervención clínicamente relevante: sus efectos son suficientemente amplios para que su aplicación supere los riesgos y costos asociados. Para que los cambios se consideren clínicamente relevantes, los valores deben ser mayor a la MCID. El odds ratio (OR) o “razón de momios” es una medida estadística frecuentemente utilizada para comparar la probabilidad de que ocurra un evento entre 2 grupos. Es especialmente útil en casos y controles o estudios de cohortes. Se calcula dividiendo los “odds” de un grupo con los del otro grupo. Estos representan la probabilidad de que ocurra un evento dividida por la probabilidad de que NO ocurra. Ejemplo: queremos comparar la probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón entre fumadores y no fumadores. Entonces la P de desarrollar cáncer en fumadores es 4/10, y la odds sería 4/6 (ya que 4 de cada 10 tienen cáncer y 6 de cada 10 NO lo tienen) En el grupo de no fumadores, 1 de cada 10 tiene P de desarrollar el cáncer, por ende habría 1/10 probabilidades, y la odds seria 1/9 (se pone el n° de personas que tiene la P entre el n° que no tiene la P) Mauricio Abusto (adidas)