Razonamiento clínico: Valoración en Fisioterapia (PDF)

Tema 12 Razonamiento clínico Valoración en Fisioterapia Daniel Ángel García Grado en FIsioterapia ÍNDICE CONTENIDOS 1. Introducción 2. Razonamiento clínico 3. Evaluación 3.1. Exploración subjetiva 3.1.1. Flags 3.2. Exploración 3.3. Tratamiento 3.4. Revaloració...

Tema 12 Razonamiento clínico Valoración en Fisioterapia Daniel Ángel García Grado en FIsioterapia ÍNDICE CONTENIDOS 1. Introducción 2. Razonamiento clínico 3. Evaluación 3.1. Exploración subjetiva 3.1.1. Flags 3.2. Exploración 3.3. Tratamiento 3.4. Revaloración 2 Encuestas 3 Razonamiento clínico Proceso que en interacción con el paciente nos ayuda a determinar objetivos, metas y estrategias terapéuticas Depende del paciente, mi conocimiento y los datos clínicos que vamos obteniendo. 4  Modelo de pensamiento durante el acto de fisioterapia Tabla 1 Pensamiento Intuitivo Analítico intuitivo VS Experiencial (conjetura corazonadas ante Reflexivo (metacognición) analítico presentación clínica) Automático (acción inmediata) Lento. No prima la acción Información disponible visual y táctil Racional y crítico con la información disponible Holístico analítico Aproximativo, falible. Sesgos cognitivos Pros y contras. Busca minimizar el error y sesgo Respuestas rápidas, simples y redondas. Sabe que en fisioterapia no suele haber «Económico» respuestas redondas. Esfuerzo deliberado del sujeto Influenciado por el estado afectivo Se abstrae del estado afectivo Aborrece la información Necesita información Nota. Esta tabla muestra las diferencias entre usa el sistema intuitivo o analítico a la hora de enfrentarnos a decisiones clínicas Fuente: Elaboración propia 5 Razonamiento clínico fisioterapia RCF debe considerarse como una “decisión sabia”, al estar basada en el mejor juicio clínico adaptado a cada sujeto en función del estado actual del conocimiento. Jones (2008) 6 Premisas para el razonamiento clínico Aproximación centrada en el paciente Marco de pensamiento. CIF Huso de hipótesis/premisas Práctica basada en la evidencia Práctica centrada en la solución 7 Premisas para el razonamiento clínico Atención centrada en el paciente Implica: › Examen en profundidad de las características sensitivas, cognitivas y emocionales del paciente. › Sin juicios/prejuicios (incluye protocolos y pruebas). › Desarrollo de habilidades verbales y no verbales. › Ofrecer confianza al paciente. › Evaluar cada pieza de información ofrecida por el paciente. › Hacer preguntas relevantes. 8 Premisas para el razonamiento clínico Atención centrada en el paciente Problema desde la perspectiva del paciente En todo lo que respecta ¿Cuál cree usted que es su principal problema? 9 Premisas para el razonamiento clínico Modelo biopsicosocial (+ contexto). CIF Figura 1 Clasificación CIF Nota. Esta figura muestra los componentes de la CIF Fuente: OMS Genova, 2001. 10 Premisas para el razonamiento clínico Modelo biopsicosocial (+ contexto). CIF Enfermedad o Deficiencias Discapacidades Minusvalías trastorno Situación Exteriorizada Objetivadas Socializada intrínseca Barrero, Ojeda y Osorio (2008) 11 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis/premisa El proceso de rechazar una hipótesis pretende demostrar que mi conjetura es errónea. En el caso de que no sea capaz de falsear mi hipótesis se trata según el problema, mi criterio, mis conocimientos y según la decisión del paciente una vez se tienen todas las variables sobre la mesa. Sin dar por hecho que he encontrado el origen del problema de mi paciente 12 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis/premisa Las diferentes hipótesis que maneja el terapeuta no tienen que tener el mismo peso y pueden cambiar a lo largo del tratamiento. 13 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis/premisa Desarrollo y prueba de hipótesis › 7 categorías Mecanismos patobiológicos (tejido y dolor. Etapas de curación. Mecanismos del dolor) Fuentes (estructuras afectadas) Disfunción (Lo que le pasa al paciente. global-por lo que acude a consulta- y específica- articulares, neurales y de control motor.) Factores contribuyentes Red flags Pronóstico (marca el objetivo-forma parte de la explicación que le damos al paciente de su patología) Tratamiento 14 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis/premisa ¿Qué hacemos con estas hipótesis? 15 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis. Estrategias para validar las conjeturas Tratamos de validar las intuiciones 1. Adaptación de la plausibilidad, aceptabilidad y compatibilidad. Debemos comprobar si la conjetura clínica es: a) La más plausible en relación con la realidad de ese paciente. b) La más aceptable en relación con las presentaciones clínicas admitidas a este respecto c) La más compatible con el estado del conocimiento y la evidencia disponible Fondevila (2015) 16 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis. Estrategias para validar las conjeturas Tratamos de validar las intuiciones 2. La navaja de Ockham, principio de economía o principio de parsimonia. Imagen 1 Guillermo de Ockham Nota. Adaptado de Navaja de Ockham, por Gonville y College, 1341, Wikipedia. Fondevila (2015) 17 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis. Estrategias para validar las conjeturas Tratamos de validar las intuiciones 3. Reconocimiento de patrones Fondevila (2015) 18 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis. Estrategias para validar las conjeturas Tratamos de validar las intuiciones 3. Reconocimiento de patrones Patrones Hipótesis clínicos Patrones Hipótesis clínicos Edwar, Jones, Carr et al. (2004) 19 Premisas para el razonamiento clínico Uso de hipótesis. Estrategias para validar las conjeturas Tratamos de validar las intuiciones 4. Avisos del sistema analítico “mindwares” › ¿Podría un médico hacer algo por mi paciente? › ¿Por qué método o pensamiento estoy valorado? › ¿Estoy incurriendo en sesgo de confirmación? › ¿Soy consciente de que estoy valorando/tratando según mi modelo favorito? › ¿Estoy siendo parsimonioso? › ¿Son mis postulados compatibles con el estado del conocimiento? › ¿Estoy considerado la historia natural o la respuesta placebo en la evolución de mi paciente? Fondevila (2015) 20 ¿Contra qué debemos luchar? 21 Premisas para el razonamiento clínico Evitar sesgos “Vemos lo que creemos y encontramos lo que sabemos” Figura 2 Punto de vista VS información 22 Sesgos Relativos a mis creencias: Sesgo de confirmación: estoy viendo lo que quiero ver porque necesito confirmar mis creencias sobre fisioterapia. Sesgo de exceso de confianza (overconfidence effect): creo que sé más de lo que en realidad sé. Heurístico de afecto: impongo lo que me gustaría que fuera con lo que es - Sigo mi modelo favorito, por encima de las presentaciones clínicas del paciente Priming (primado o efecto ideomotor): este fin de semana he tenido seminario de puntos gatillo. ¿Qué tiene el primer paciente del lunes? ¡Un punto gatillo! 23 Sesgos Relativos al reconocimiento de patrones: Heurístico de disponibilidad: infierno de lo primero que me pasa por la cabeza la causa el problema del paciente. Heurístico de representatividad: como he visto algún caso parecido, seguramente este también será similar. 24 Sesgos Relativo a mi razonamiento: No estoy siendo parsimonioso: estoy pensando en una cebra o en un unicornio solo por confirmar mis creencias sobre fisioterapia, cuando lo que está trotando es un caballo que tengo justo en frente. Mis conjeturas no siguen el estado del conocimiento actual ni la evidencia científica. Sunk cost Fallacy. Llevo mucho tiempo haciendo lo mismo con este paciente y no funciona… pero voy a seguir un poco más porque seguro que tiene que funcionar 25 Sesgos Actitud ante el paciente: No estoy siendo parsimonioso: estoy pensando en una cebra o en un unicornio solo por confirmar mis creencias sobre fisioterapia, cuando lo que está trotando es un caballo que tengo justo en frente. Mis conjeturas no siguen el estado del conocimiento actual ni la evidencia científica. Sunk cost Fallacy. Llevo mucho tiempo haciendo lo mismo con este paciente y no funciona… pero voy a seguir un poco más porque seguro que tiene que funcionar 26 Sesgos Actitud ante el paciente: Estoy intoxicando a mi paciente con un exceso de información solo para demostrarle lo mucho que sé y lo estoy enfermando (nocebo) No estoy teniendo en cuenta sus creencias, preferencias y expectativas… 27 Sesgos Relativo al pronóstico: No estoy considerando la historia natural de la condición de mi paciente y no le he explicado en qué consiste. › ¿Soy consciente que la mejoría de mi paciente puede deberse en parte a una respuesta placebo? ¿Estoy siendo honesto con él? ¿Y conmigo misma? › ¿Soy consciente de que la mejoría de mi paciente puede estar debida a una regresión a la medida? ¿Estoy siendo honesto con él? ¿Y conmigo mismo? 28 Errores típicos en el rozamiento clínico Añadir interferencias pragmáticas (mal construidas) Considerar pocas hipótesis Fallo en la obtención de información suficiente (y sin sesgos) Sesgo de confirmación (solo atendemos a lo que soporta nuestra hipótesis) Errores al detectar la asociación de síntomas Jones (1993) 29 Más herramientas para el razonamiento clínico Brick Wall o pared de ladrillos: Permeable Prima la evidencia clínica Pensar en “comportamientos” separados Tabla 1 Teoría Clínica Funcionamiento Brick Wall Patología Historia Diagnóstico Síntomas Neurofisiología Signos Nota. Esta tabla muestra… Fuente: Autor, año. Anatomía 31 Más herramientas para el razonamiento clínico Brick Wall o pared de ladrillos: Es necesario por lo tanto conocer la historia, signos y síntomas y compararlo con nuestros conocimientos teóricos. › Síndromes reconocibles (cintilla iliotibial) › Patologías reconocibles (artrosis) › Desordenes clínicos del movimiento (marcha antiálgica) Buen uso de las palabras. › Lumbalgia, dolor de hombro El terapeuta debe elegir la técnica de tratamiento en relación a los signos y síntomas del paciente. El apartado teórico no debe decidir la selección y dosificación de las técnicas. 32 Razonamiento clínico Aprender a utilizar el razonamiento clínico y la comprobación de hipótesis permite: › Organizar la información › Aprender más allá de nuestra formación › Desafiamos los patrones conocidos y adquirimos nuevos. › Centrar nuestro trabajo en el paciente 33 Práctica centrada en la solución Desarrollo de metas SMART S pecific M easurable A chievable R elevant T imed 34 Evaluaciones Evaluación inicial Al principio de cada sesión Durante una técnica tratamiento Después de una técnica de tratamiento Al final de la sesión Como proceso retrospectivo a. Para confirmar el resultado positivo del tratamiento. b. Para buscar causas del estancamiento de la mejoría. c. Reevaluar las metas de tratamiento Evaluación analítica después del tratamiento completo a. Para decidir el pronóstico b. Determinar profilaxis c. Determinar nuevos síntomas o signos de una patología nueva 35 Objetivo de la exploración subjetiva Desarrollar las hipótesis “Origen” y naturaleza de la lesión. Medidas de cuidado Descartar si el paciente tiene que acudir a otro profesional Identificar medidas de referencia 36 Exploración subjetiva Tabla 2 Pasos Exploración subjetivo Procedimientos Información Tipo, área y cualidad de cada síntoma. Mapa corporal Presencia de sanaciones anormales Relación entre los síntomas Actividades y/o posturas que agravan o facilitan los síntomas Comportamiento de los SIN (severidad, irritabilidad y naturaleza) síntomas Curso de los síntomas 24h / 7 días Estado de la condición Nota. Esta tabla Preguntas especiales Para excluir contraindicaciones o precauciones muestra los pasos de la Historia de la condición Inicio exploración subjetiva actual Cambios a lo largo del tiempo Fuente: Elaboración Enfermedades Historia médica anterior propia Abordajes anteriores del problema y resultados obtenidos Edad, sexo Historia social y familiar Situaciones de trabajo y en casa 37 Exploración subjetiva Orientación de la conversación a la información que queremos conseguir Rechazo de hipótesis Make the features fit! 38 Objetivo de la exploración física Reproducción de síntomas que producen signos comparables Detección de movimiento y direcciones anormales del movimiento (daños: disfunciones del movimiento) Diferencias los componentes de las disfunciones del movimiento deteriorado: diagnóstico del movimiento Pueden analizarse estructuras 39 Exploración física Tabla 3 Pasos exploración física Procedimientos Información Observación General, local (formal – informal; Correcciones) Palpación Disposición del paciente al movimiento Inflamación, palpación de estructuras. Demostración funcional; pruebas funcionales; diferenciación Movimientos activos Análisis de la marcha, otras pruebas activas Movimientos fisiológicos activos Pruebas isométricas Función: fuerza, coordinación Reproducción de síntomas Pruebas activas de otros Articulaciones posiblemente referentes al área componentes Articulaciones por encima y por debajo, contribución 40 Exploración física Procedimientos Información Pruebas especiales Neurológicas (fuerza, sensibilidad-miotomas-, reflejos profundos) Estabilidad Vasculares Prueba neurodinamia Movimientos pasivos Movimientos fisiológicos Movimientos accesorios Extensibilidad muscular Diagrama de movimiento Otros importantes* Test de Integridad (inestabilidad, …) Dolor presente Nota. Esta tabla muestra los pasos de la exploración física Fuente: Elaboración propia 41 Final de la valoración Comprobar historial del caso y radiografías Plan de reevaluaciones (información/pruebas) Advertencias, instrucciones, recomendaciones Destacar hallazgos importantes*** Evaluar los hallazgos. Aceptar/rechazar hipótesis. Determinar objetivos a corto y medio plazo con el paciente. Acordar un plan de tratamiento. 42 Paradigmas que se deben asumir como fisioterapeutas Importancia del efecto inespecífico › Todo es terapia › Curación natural › Historia natural, regresión a la media. Debemos ser específicos en problemas inespecíficos, basar el tratamiento en hallazgos clínicos. Teniendo en cuenta siempre el conocimiento teórico. Empatía entre el clínico y el paciente. Integración del paciente en la terapia. 43 ¿Qué debo saber? ¿Qué diferencias hay entre el sistema intuitivo y el analítico? ¿Cuáles son las premisas para el razonamiento clínico? ¿Cuáles son las estrategias para validar conjeturas? ¿Cuáles son los errores típicos en el razonamiento clínico? ¿Cómo se desarrolla y cuales son los objetivos de la exploración subjetiva y física? 44 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bovend'Eerdt TJ, Botell RE, Wade DT. Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clin Rehabil. 2009;23(4): 352-61. Jones M, Rivett DA. Reasoning for Manual Therapist. 2º ed. Elservier; 2008. World Health Organization, International Classification of Functioning, Disability and Health. OMS Genova. 2001 Barrero Solís CL, Ojeda Manzano A, Osorio Ramírez R. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF): Revisión de sus aplicaciones en la Rehabilitación. Psicothema. 2008; 7(1-2): 25-31. Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3): 5-18. 45 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Herzog R, Elgort DR, Flanders AE, Moley PJ. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. Spine J. 2017; 17(4): 554-561. Jones M. Clinical reasoning in manual therapy. Phys Ther. 1992; 72(12): 84-875. Ferguson F, Holdsworth L, Rafferty D. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Physiotherapy. 2010; 96(4): 282-288. Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen GM. Clinical reasoning strategies in physical therapy. Phys Ther. 2004; 84(4): 5-331. 46  Daniel Ángel García [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © UCAM