Análisis Interdisciplinar y Bioético de la Medicina Clínica II PDF

ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Destrezas del pensamiento en el razonamiento clínico Dr. José Marcos Félix Castro Módulo 1: Destrezas del pensamiento en el razonamiento clínico CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................. 3 2 EVALUACIÓN CLÍNICA, UN ANÁLISIS PROFUNDO..................................................... 3 3 EVALUACIÓN CLÍNICA EN LA PRÁCTICA.................................................................... 3 4 EXPERTIZ CLÍNICO......................................................................................................... 3 5 ENSEÑAR EL RAZONAMIENTO CLÍNICO POR MEDIO DEL MODELO EN EQUIPO...................................................................................................................... 4 6 CONCLUSIÓN.................................................................................................................. 4 7 RESUMEN........................................................................................................................ 4 8 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 4 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 2 Módulo 1: Destrezas del pensamiento en el razonamiento clínico PUNTOS CLAVE La destreza que permite a través de la práctica continua dirigir el pensamiento, en primer término a la suposición, después a la reflexión y finalmente a la toma de decisión en equipo durante la práctica clínica. 1 INTRODUCCIÓN El razonamiento clínico está integrado por tres competencias: 1. Escaneo. Definido como el acto por medio del cual se identifica el origen y límites de la situación clínica per- tinente. Es por tanto el primer paso del razonamiento clínico integral. 2. Recolección. Es la fase donde se exploran los protocolos analíticos de forma que se pueda comprender mejor la situación. Incluye guías de práctica clínica, recomendaciones de expertos y por último la intuición propia del médico. 3. Evaluación clínica. Se analizan las diversas interpretaciones y se decide cuál es la que se ajusta mejor a la situación específica del paciente. El razonamiento clínico apropiado se centra en estas tres habilidades del pensamiento, las cuales son adquiridas en gran parte con la experiencia pero que, a su vez, deben ser promovidas a lo largo de la formación del profesional en salud. El siguiente capítulo se centra en las habilidades del pensamiento necesarias para llevar acabo una evaluación clínica acertada. 2 EVALUACIÓN CLÍNICA, UN ANÁLISIS PROFUNDO Como proceso, la evaluación clínica necesita por parte de los médicos, la capacidad de reconcer y buscar suposiciones que concuerden con la situación clínica. Suposición. Es definida como aquello que se toma como garantizado acerca del mundo y lo que nos rodea. De modo que mucho de lo que somos y hacemos se encuentra basado en meras suposiciones, siendo pues que el proceso de evaluación clínica requiere de una búsqueda por la evidencia y experiencia que las confirme o desestime, además lo que dificulta este proceso es el hecho de que no todas las suposiciones son iguales, existiendo tres diferentes tipos: Suposición paradigmática. Son las suposiciones que utilizamos para ordenar el mundo en categorias fundamentales, por lo general no las reconocemos como tal. Prescriptiva. Es lo que asumimos que pasará en una situación en particular de forma inevitable; éstas son extenciones de nuestras supociones paradigmáticas. Casual. Son suposiciones acerca de las diferentes partes del mundo, cómo funcionan y bajo qué modificaciones pueden ser cambiadas. Una de las condiciones esenciales de la evaluación clínica es que tiene que ser un proceso irrevocablemente ligado al contexto específico del paciente, siendo necesario en la mayoría de las ocasiones un enfoque interdisciplinario que permita un acercamiento integral y completo. 3 EVALUACIÓN CLÍNICA EN LA PRÁCTICA Reviste o involucra el ejercicio activo de reflexión en las acciones o actuar clínico; es posterior a la deliberación, es decir acción y reflexión y contribuye a un ciclo de aprendizaje continuo en el que se somete a juicio los actos pasados y con ello se contribuye a mejorar los actos futuros. De modo que basados en suposiciones iniciales, éstas se puedan ir modificando mediante la experiencia y la investigación, para cada vez alcanzar suposiciones con un mayor fundamento o soporte. 4 EXPERTIZ CLÍNICO El hecho de ir explorando en la evaluación clínica la discrepancia entre lo que es y lo que debería ser, corresponde a tomar en consideración los siguientes puntos: ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 3 Módulo 1: Destrezas del pensamiento en el razonamiento clínico 1. La experiencia personal del médico. Representa, tal vez la fuente más importante de recurso introspectivo (reflexivo) en la práctica clínica. Con cierta frecuencia, estas situaciones son descartadas y clasificadas como sólo anecdóticas, sin embargo, el análisis que subyace a la evaluación del actuar personal (práctica clínica) resulta muy provechoso. 2. La experiencia de los pacientes. Es aprender a verse a través de los ojos de los pacientes, de modo que cada vez que realizamos este ejercicio, aprendemos algo que se puede reafirmar o ser sugestivo de la nece- sidad de realizar un cambio en nuestro modo de razonar y por lo tanto comunicarnos con nuestros pacientes. 3. La experiencia de nuestros colegas. El conversar con nuestros pares nos permite abrirnos a diferentes ver- siones y experiencias con las cuales ellos han lidiado; de esta forma, se complementa la visión personal de una situación o problema en concreto. 5 ENSEÑAR EL RAZONAMIENTO CLÍNICO POR MEDIO DEL MODELO EN EQUIPO Una de las principales dudas presenta la siguiente interrogante: ¿cómo puede ser enseñado el razonamiento clínico y sus diversas fases? La respuesta es muy sencilla, cuando los médicos expresan en voz alta las razones de sus decisiones, entonces queda muy explícito para los médicos inexpertos cómo se lleva a cabo la comprensión del razonamiento clínico. De aquí, la importancia y el motivo por el cual es esencial el trabajo en equipo donde los médicos inexpertos, pueden tener un apoyo en los clínicos experimentados, que son percibidos con credibilidad. Para finalizar, es importante enfatizar la importancia que tiene la enseñanza clínica en la educación médica a la par del compromiso de aprender y enseñar en equipo, siendo igual de importantes una y otro en el ejercicio de la medicina. 6 CONCLUSIÓN El razonamiento clínico y las propias habilidades de pensamiento nos permiten observar el escenario clínico desde diferentes perspectivas, ayudando a desarrollar un verdadero fundamento para la toma decisiones en medicina. Es de suma importancia poner en cuestionamiento nuestras suposiciones, sea cual fuere su índole, de modo que mediante una sólida o profunda argumentación, estos supuestos se puedan ir modificando y complementando al final, por el bien integral del paciente. Es esencial en el desarrollo profesional del médico, aprender y valorar lo que significa la bondad del trabajo en equipo; esta competencia permite al inexperto médico obtener y ganar cada vez más experiencia vivida a través de sus pares. 7 RESUMEN Las suposiciones forman parte del mundo del trabajo médico en la práctica clínica. Éstas son figuraciones o postulados con los que trabaja el médico en la identificación de un diagnóstico por medio del análisis del contexto. Esto permite llevar un acto de reflexión sobre las acciones clínicas, que al mismo tiempo puede establecer empatía e incrementar la identificación con los pacientes. Aprender y comprender la importancia del trabajo en equipo es uno de los aspectos más importantes del ejercicio de la medicina. 8 BIBLIOGRAFÍA » Brookfield S. (2008). Clinical Reasoning and Generic Thinking Skills. En Higgs J, Jones M, Loftus S, Christensen N. (2008). Clinical Reasoning in the Health Professions (67-76). Boston: Elsevier. » Higgs J, Jones M, Loftus S, Christensen N. (2008). Clinical Reasoning in the Health Professions. Boston: Elsevier. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 4 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Paulina Taboada Dr. Jaime Enrique Encinas Reza Módulo 1: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Paulina Taboada CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................. 3 2 SISTEMATIZACIÓN DEL ANÁLISIS ÉTICO.................................................................... 3 3 SOBRE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS................................................................................. 4 4 LA DIGNIDAD DE LA PERSONA COMO FUNDAMENTO DE LA ÉTICA Y DE LA VIDA Y DE LA CORPOREIDAD HUMANA....................................................................... 5 5 ETAPAS DE SISTEMATIZACIÓN DE ANÁLISIS DE PROBLEMAS ÉTICO-CLÍNICOS: CASO CLÍNICO................................................................................. 5 6 CONCLUSIÓN.................................................................................................................. 7 7 RESUMEN........................................................................................................................ 8 8 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 8 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 2 Módulo 1: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Paulina Taboada PUNTOS CLAVE Metodología de Paulina Taboada. Análisis de cada una de las dimensiones que –como partes constitutivas de una antropología centrada en la persona humana– permite construir caminos o rutas de acción contrastables a lo largo de un proceso deliberativo que al final oriente a la toma de decisión. 1 INTRODUCCIÓN La medicina moderna se ha vuelto compleja ya que el proceso de toma de decisiones clínicas no siempre es fácil. Así, en la atención de los pacientes, además de las dudas netamente técnicas, en ocasiones surgen dilemas éticos, que dificultan la toma de decisiones clínicas. Se puede definir un problema ético-clínico como una dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolución es necesario referirse a valores y principios éticos que especifiquen lo que debe ser hecho en oposición a lo que sólo puede ser hecho o con frecuencia se hace. Esta definición aporta la clave para abordar este tipo de problemas: la referencia a valores o principios éticos. Contar con una metodología para resolver las complicadas preguntas por complejos problemas que surgen, permite introducir el discernimiento y la deliberación, en el uso racional para establecer el análisis de los desafíos éticos que se plantean en la práctica clínica cotidiana. La metodología que propone la doctora Taboada consta de seis pasos que ayudan a sistematizar el análisis y la resolución de los problemas ético-clínicos. 2 SISTEMATIZACIÓN DEL ANÁLISIS ÉTICO 2.1 Identificación y descripción de los problemas ético-clínicos En esta fase se formulan las preguntas haciendo énfasis en los elementos de la moralidad, el objeto, el fin o intención y las circunstancias y consecuencias del acto moral. Como en la mayoría de los aspectos de la vida cotidiana, la primera condición para la resolución de problemas es identificar y especificar con claridad el problema al que nos enfrentamos. Es importante formular las preguntas de un modo estratégico que permita dar respuestas con mayor precisión. 2.2 Referencia explícita a los principios o valores éticos involucrados Se debe identificar las experiencias (acciones morales) comunes que están en juego o que han entrado en conflicto, y que hacen la toma de decisiones más complicada. Según Taboada, los principios que se enumeran a continuación, son los más importantes en el análisis de la metodología correspondiente (entre paréntesis, se se anota el carácter de ese principio: personalista, formal ético, deontológico y principialista). Respeto por la inviolabilidad de la vida humana (personalista) Principio de libertad y responsabilidad (personalista) Principio de totalidad o terapéutico (personalista) Principio de proporcionalidad (formal ético) terapéutica Principio de veracidad (deontológico) en la comunicación de malas noticias Principio de doble efecto (formal ético) Principio de prevención o precaución (deontológico) Principio de no-abandono (deontológico) Principio de solidaridad y subsidiaridad (personalista) Principio de beneficencia/no maleficencia (principialista) Principio de autonomía (principialista) Principio de justicia (principialista) ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 3 Módulo 1: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Paulina Taboada 2.3 Recopilación de la información clínica éticamente relevante Todo análisis de un problema ético-clínico que busque ser realista debe de estar fundado en todos los datos clínicos objetivos. En este sentido, destacan por su importancia los siguientes puntos: tener la certeza del diagnóstico, conocer el pronóstico de supervivencia, conocer la determinación de la competencia (capacidad) del paciente y considerar los aspectos económicos y sociales relevantes. 2.4 Evaluación de alternativas de acción y sus resultados Se debe hacer un análisis de los posibles cursos (líneas) de acción en relación con la pregunta ética. Asimismo, es necesario hacer referencia al respeto o eventual transgresión de los valores y principios éticos involucrados en cada uno de los posibles cursos de acción, ya que, si un principio está afectado en la resolución del problema, esta opción no es éticamente correcta. 2.5 Resolución del problema El haber realizado una adecuada formulación del problema ético-clínico constituye la base para la efectiva resolución del dilema ético planteado. En este paso es importante determinar qué persona tomará las decisiones, así como cuales son los aspectos de la decisión que caen de manera directa bajo la responsabilidad médica. Siempre se optará por la propuesta del curso de acción que mejor preserva los valores y principios éticos involucrados. 2.6 Implementación práctica de la solución Es el modo en que debe implementarse la solución propuesta, indicando las circunstancias. Es importante buscar el mejor modo de poner en práctica la solución al problema, prestando atención en el cuándo, cómo y quién. 3 SOBRE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS La metodología de la doctora Taboada divide los principios éticos complementarios en dos grupos: aquellos que corresponden a la corriente filosófica personalista y aquellos que constituyen los principios formales de la ética; ambos se dirigen a la búsqueda del verdadero bien y custodian la dignidad y la vida de la persona humana. Taboada hace una descripción de los principios de la bioética personalista y los principios formales de la ética, con relación a su antecedente histórico y las condiciones médicas en las que pueden aplicarse, de la siguiente manera: 1. Inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerte. Este principio antecede a todos los demás (ajustándolo en una jerarquía axiológica). Hipócrates, en su juramento, estableció que el ethos de la profesión médica excluye la práctica de la eutanasia y del suicidio asistido. Esta concepción hipocrática es la que subyace en la práctica de la medicina paliativa contemporánea. De hecho, el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció que entre los objetivos específicos de los cuidados paliativos está afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal, que nunca debe acelerarse ni posponer de manera voluntaria (ortotanasia). El derecho a morir con dignidad no puede ser entendido como el derecho a morir. 2. Principio de proporcionalidad terapéutica en las decisiones de limitar esfuerzo terapéutico. Como médicos es obligación moral el deber de cuidar la salud y la vida. Sin embargo, resulta evidente que no se está obligado a utilizar todas las intervenciones médicas en la actualidad disponibles, sino sólo aquellas que ofrezcan un razonable beneficio, entendida como la probabilidad de preservar la vida o recuperar la salud. Este principio sostiene que existe la obligación moral de implementar sólo aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción (equilibrio o moderación) entre los medios empleados y el resultado previsible. 3. Principio de doble efecto en el manejo del dolor y en sedación paliativa. Señala las condiciones que deben cumplirse para que un acto moral que tiene al mismo tiempo y de manera inseparable efectos buenos y ma- los, sea moralmente lícito. Estas condiciones son: ○ Que la acción en sí misma sea buena o al menos indiferente. ○ Que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino tolerado, ○ Que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo. ○ Que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 4 Módulo 1: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Paulina Taboada 4. Principio de veracidad en la comunicación de malas noticias. La veracidad, es un principio deontológico, fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales, entre las que se cuenta la relación médico- paciente. 5. Principio de totalidad o terapéutico. Rige la licitud de toda la terapia médica y quirúrgica, por el cual es lícito sacrificar una parte en beneficio del todo unitario e integrado del hombre, se limita al todo físico. 6. Principio de sociabilidad y subsidiariedad (solidaridad). La sociabilidad se entiende como el deber de cuidar el bien propio y el de los demás por su parte, la subsidiariedad (solidaridad) es interpretada como el deber de una comunidad de cuidar más a quien más lo necesita. Además de estos principios, Taboada incluye los principios generales utilizados en la bioética principialista, que son los siguientes: 1. Principio de no maleficencia. Corresponde al más fundamental de los deberes del médico, expresado en el principio primum non nocere, primero es no dañar. 2. Principio de beneficencia. Se buscará siempre el beneficio de los enfermos. 3. Principio de autonomía. Afirma el derecho del paciente competente e informado a participar en forma activa en la toma de decisiones médicas (incluido el rechazo a ciertas medidas). 4. Principio de justicia. Sostiene que el médico tiene responsabilidad en la asignación de recursos de salud, no sólo frente al paciente individual, sino también frente a la población en general o frente a un grupo de pacientes. 4 LA DIGNIDAD DE LA PERSONA COMO FUNDAMENTO DE LA ÉTICA Y DE LA VIDA Y DE LA CORPOREIDAD HUMANA En las personas pareciera existir una intuición que lleva a entender que la persona está revestida de un cierto valor, un algo que la saca de la neutralidad, y que lleva a la persona a una categoría de mayor importancia. Ese valor, exclusivo del ser humano es lo que denominamos dignidad. La dignidad es el valor más importante y que antecede los demás. Para que se pueda respetar la dignidad de la persona, ésta necesita un valor físico, el cuerpo, es decir la corporeidad; es por ello que el valor de la vida humana junto con el valor de la dignidad de la persona son los valores fundamentales que debemos tomar en cuenta siempre que se analice un dilema ético-clínico y en nuestro actuar del día a día. Por eso, el imperativo categórico nos recuerda que la persona nunca debe ser utilizada como un medio, sino siempre como un fin en sí misma. Cada ser humano se encuentra y se realiza como persona en la medida en que descubre y actúa a llamados internos concretos que suponen afirmar a otra persona y su dignidad. Por ello existe una convergencia entre la responsabilidad hacia otros y la responsabilidad con uno mismo. Es por ello que la base del razonamiento ético deriva del hecho de que es la persona real y concreta, en virtud de su dignidad y estructura óntica, la que define el ámbito del deber moral para con otras personas. Se puede decir que el principio ético y la norma moral más básica, que dice que se debe hacer el bien y evitar el mal (sindéresis), en la práctica se concreta en la máxima: “la persona ha de ser afirmada por sí misma y por su dignidad”. 5 ETAPAS DE SISTEMATIZACIÓN DE ANÁLISIS DE PROBLEMAS ÉTICO-CLÍNICOS: CASO CLÍNICO Se analizará un caso clínico (tomado de la doctora Taboada), al que se aplicará la metodología para comprender, desarrollar y solucionar el problema dilemático ético que se presenta: ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 5 Módulo 1: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Paulina Taboada Caso Paciente de 18 años, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con quimioterapia de primera línea, con respuesta parcial, por lo que se inicia tratamiento con drogas de segunda línea con respuesta completa. Durante la fase de consolidación, el paciente presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a náuseas y vómitos. Un estudio posterior demuestra recaída en SNC. Se maneja con quimioterapia de tercera línea y corticoides para la hipertensión endocraneana con respuesta no significativa y con importante toxicidad inducida por las drogas citotóxicas. Sin más medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar manejo paliativo. Por presentar dolor refractario a manejo médico habitual se plantea utilizar opioides por bomba de infusión continua según requerimientos del paciente. Se prevé que las dosis utilizadas podrían tener importantes efectos secundarios: el paciente probablemente permanecerá en sopor profundo, con alteración del patrón respiratorio que requerirá suplementos de oxígeno y kinesioterapia para el manejo de secreciones de vía aérea, sin descartarse el uso de sonda Foley para diuresis o sonda nasogástrica para alimentación. Se plantea a la familia la alternativa de manejo propuesta, así como los riesgos y consecuencias. Ellos sugieren la posibilidad de practicar eutanasia en el paciente. 1. Definición del dilema ético. Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas éticos (proporcionalidad de medidas de alimentación en un paciente terminal; competencia de la familia para tomar decisiones; elección del lugar de permanencia del enfermo, terminar con la vida del paciente) la pregunta que se analizará se refiere a las consecuencias de las medidas de analgesia: ¿es correcto privar a alguien de su conciencia sólo para aliviar un síntoma?, ¿es éticamente lícito someter a una persona a medidas paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida? 2. Referencia a principios éticos involucrados. De los cuatro principios de la bioética principialista (benefi- cencia, no maleficencia, autonomía y justicia), en este caso se ven fundamentalmente involucrados los tres primeros. Sin embargo, para contestar la sugerencia de la familia sobre terminar con la vida del paciente debemos recurrir al valor que precede a todos: el principio de inviolabilidad de la vida humana y corporeidad. Con este principio se sabe que la sugerencia propuesta por la familia (eutanasia) no es una opción. Es bastante claro que medidas como la analgesia están destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y de no tener otras consecuencias no merecería mayor análisis. Sin embargo, en este caso el principio de la beneficencia entra en conflicto con los otros dos. Por un lado tenemos efectos no deseados deletéreos (tendencia a la hipoventilación, torpe manejo de secreciones, necesidad de sonda Foley para manejo de orina, permanencia en hospital) que podrían llevar a mayores complicaciones (infecciones respiratorias o urinarias) y eventualmente podrían adelantar el fallecimiento del paciente, con lo que no se respetaría el principio de no-maleficencia. Por otra parte, el nivel de sedación alcanzado con los analgésicos le significa al paciente verse privado de la conciencia, y esto implica la inhabilidad para ejercer la autonomía. Debemos considerar, que la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el hombre, por lo que privar a alguien de ella, sin causa enteramente justificada, es grave en extemo. 3. Información clínica éticamente relevante. Se tiene absoluta certeza tanto del diagnóstico como de la resistencia de la enfermedad a las medidas terapéuticas disponibles. En este momento, no queda más alternativas de manejo con intención curativa (sin respuesta a tercera línea de quimioterapia, con toxicidad importante), y por lo tanto, de efectuar algún tratamiento, debiese ser con intención paliativa. El dolor de este paciente se debe a la infiltración de las meninges por células tumorales y al edema causado por esta infiltración. El manejo de este síntoma pasa por la disminución del número de células malignas (que en este caso no es posible, por no responder a quimioterapia y haber sido irradiado antes en la misma zona afectada como parte del protocolo de tratamiento de LLA), y por la disminución del edema con corticoides (respuesta parcial). Debido a la pobre respuesta en la paliación de los síntomas a las medidas habituales, es necesario utilizar analgésicos. Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (anti inflamatorios no esteroideos-AINE, paracetamol y opioides débiles) no parecen tener ningún rol debido a la severidad del cuadro en este paciente, al igual que los fármacos destinados a disminuir dolores de tipo neuropático (por ejemplo la gabapentina, y la amitriptilina), por no ser éste el mecanismo que explica el origen del dolor. De los analgésicos que tendrían algún rol en este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, sobre todo retención urinaria, depresión respiratoria y sedación. Es por esto que por lo general se implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de opioides: sonda de Foley (para diuresis), sonda nasogástrica (para alimentación), suplementos de oxígeno y kinesioterapia (para manejo de secreciones de vía aérea). Estas medidas no están exentas de complicaciones (infecciones urinarias y respiratorias). 4. Alternativas de acción. Con base en la información clínica disponible, podemos plantear tres posibles con- ductas o líneas de acción a seguir: ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 6 Módulo 1: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Paulina Taboada a) Definir otros síntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar su nivel de conciencia. Se tendría a un paciente despierto, pero con cefalea invalidante. b) Dar analgésicos según requerimientos del paciente, aunque eso signifique un compromiso de conciencia importante (sopor profundo). c) Dar analgésicos con un tope según el grado de conciencia máximo tolerado. Probablemente el paciente estaría con un compromiso de conciencia farmacológico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relación con el medio externo. 5. Propuesta de solución ética. Esta situación, muy corriente en medicina paliativa, pone al médico en la posición de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas de que tiene efectos secundarios evidentemente adversos. Relacionado a esto se encuentra el principio del doble efecto. Este principio señala algunas condiciones que deben darse para que un acto que tiene dos efectos –uno bueno y otro malo– sea moralmente lícito. Estas condiciones son, que: a) La acción sea en sí misma buena o, al menos, inocua. b) El efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo tolerado. c) El efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo. d) El bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido. Es necesario, por lo tanto, distinguir con claridad entre el acto moral en sí, la intencionalidad o finalidad de la acción, el efecto deseado y los efectos secundarios. En el caso analizado, la motivación es proporcionarle al paciente una mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no solo físico, sino también psicológico, social y espiritual. La acción es administrarle al paciente opioides parenterales en dosis suficiente para conseguir el efecto bueno, esto es, eliminar un síntoma deletéreo. Es importante recalcar que la dosis de analgésico utilizada para producir el efecto bueno es tan elevada, que produce de forma secundaria el efecto malo (privar al paciente de conciencia y eventualmente acortar la sobrevida), pero la elección de droga y dosis no busca, y si fuere posible evitaría, tales consecuencias. La relación entre sedación y analgesia no es causa-efecto, sino que ocurren en forma independiente; no sería lo mismo, si se usaren otros fármacos que por su efecto depresor de la conciencia impidiese al paciente percibir el dolor. Probablemente lo más difícil de establecer en este caso es la proporcionalidad entre el bien conseguido y el daño producido; debemos recordar que los cuidados paliativos buscan el bien integral del paciente como un todo (biológico, psicológico, social, espiritual) y debemos tener en consideración los intereses que existen en estas otras esferas para evaluar la proporcionalidad de las consecuencias de las acciones. Alguien puede preferir mantener la conciencia a pesar del dolor para participar de determinados eventos familiares, o preferir sentir algún grado de dolor porque tiene para esta persona un sentido religioso del que no quiere verse privado. En el caso que estamos analizando, la relación médico-paciente previamente establecida permitió tener fundados conocimientos respecto de las preferencias del paciente, por lo que, en conjunto con la familia, se tomó la decisión de privilegiar las medidas de analgesia aún a costa de la sedación. 6. Implementación práctica de la solución. Para asegurar, proporcionar al paciente el máximo confort po- sible, no basta con paliar el síntoma principal, de poco sirve tener un paciente sin cefalea, pero muriendo deshidratado. Por lo tanto, se implementaron además de las medidas de analgesia, otras de alimentación (sonda nasogástrica bien instalada, revisada con frecuencia, por la que se administran papillas), diuresis (sonda Foley para evitar globo vesical), uso de laxantes (para evitar constipación inducida por opioides), suplemen- tos de oxígeno y kinesioterapia. Por último, los requerimientos de analgésicos del paciente serán evaluados día a día, así como el nivel de compromiso de conciencia que presenta y las medidas suplementarias que es necesario implementar, por lo tanto, la conducta seguida está sujeta a posibles modificaciones según cambien las circunstancias a las que esté sometido el paciente, su familia y el equipo de salud. 6 CONCLUSIÓN La metodología de Paulina Taboada para la toma de decisiones bioéticas, ante dilemas éticos complejos, es una posibilidad más dentro de los múltiples métodos mediante los cuales puede acercarse a la deliberación, la construcción de rutas de acción y por último las sugerencias para la toma de decisión por los comités hospitalario de bioética (CHB) al médico tratante. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 7 Módulo 1: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Paulina Taboada Esta metodología considera predominante dos principios éticos fundamentales: primero, el principio de vida física y la corporeidad de los seres humanos, y, segundo, el principio primordial de la dignidad de la persona humana, considerado dentro de los derechos humanos la dignidad humana. 7 RESUMEN A partir de un dilema ético en relación con una enfermedad compleja, se inicia eligiendo el nivel de decisión bioético, individual o ante el CHB. Se deben tener presentes varios caminos para orientar las diferentes líneas de acción. Uno de los métodos de decisión bioética es precisamente la metodología de Paulina Taboada. Esta metodología, como otras, facilita el acercamiento al caso clínico en su discernimiento por pasos para observar el caso, de manera holística o integral, lo que permite una reflexión más clara del contexto, analizar los elementos que entran en juego, de tal manera que ofrece a los miembros del CHB, una visión completa y global del caso ético-clínico. 8 BIBLIOGRAFÍA » Secretaría de Salud/Comisión Nacional de Bioética (2013). Guía nacional para la integración y el funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética. México: Manuel H. Ruiz de Chávez, pp. 1-53. » Taboada Paulina y López Rodrigo. Metodología deAnálisis Ético de Casos Clínicos. http://www.enciclopediadebioetica. com/index.php/todas-las-voces/153-metodologia-de-analisis-etico-de-casos-clinicos, consultada 06 septiembre 2018. » Tarasco, M. (2007) Comités Hospitalarios de Bioética. Manual Moderno: México. p. 225. » http://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/registrocomites/Guia_CHB.pdf, consultada 20 junio 2018. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 8 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Pellegrino-Thomasma Dr. Jaime Enrique Encinas Reza Módulo 2: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Pellegrino-Thomasma CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................. 3 2 CONSTRUCCIÓN DE LA METODOLOGÍA DE THOMASMA.......................................... 3 3 METODOLOGÍA DE PELLEGRINO-THOMASMA........................................................... 4 4 ALGUNAS CONSIDERACIONES ÉTICAS...................................................................... 5 5 CONCLUSIÓN.................................................................................................................. 6 6 RESUMEN........................................................................................................................ 6 7 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 7 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 2 Módulo 2: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Pellegrino-Thomasma PUNTOS CLAVE Metodología Thomasma. Análisis de cada una de las dimensiones que –como partes constitutivas de una antropología centrada en la persona humana– permite construir caminos o rutas de acción contrastables por medio de un proceso deliberativo que al final oriente a la toma de decisión. 1 INTRODUCCIÓN La medicina de hoy es compleja ya que el proceso de toma de decisiones clínicas no siempre es simple. Pues los dilemas éticos, mezclados con conflictos y problemas, dificultan la toma de decisiones clínicas con claridad. Para definir un problema ético-clínico y los caminos a seguir y al final la decisión a tomar para auxiliar en la solución es necesaria, como ya se ha comentado en otras lecturas, la aplicación de una jerarquía de valores, de principios éticos correctamente definidos, centrándolos en la persona humana y en las virtudes que ayudan a visualizar mejor ese bien que redundará en el provecho integral del paciente y de su medio familiar y del equipo de salud. 2 CONSTRUCCIÓN DE LA METODOLOGÍA DE THOMASMA En el Manual de la Comisión Nacional de Bioética, David C. Thomasma comenta que, en el artículo publicado en 1984 en el Journal of Bioethics, se consideraba inapropiado aplicar teorías éticas generales a todos los casos con dilemas éticos, sin atender a todos los factores que pueden permitir una elección entre los varios principios éticos que se hallen en juego. Estos factores, para Thomasma, son de dos tipos: los “hechos” (datos clínicos) y los “valores” (del médico, del paciente y de la sociedad). Más adelante en el mismo artículo, Thomasma sugiere los principios intermedios, pero señala que éstos pueden entrar en conflicto. También indica que los aspectos contextuales (familia, paciente y el equipo de salud) son meramente descriptivos, pero sugieren las líneas o cursos de acción. A este autor anglosajón, lo que se le dificulta es vincular los principios éticos con la moralidad del acto médico. Entonces, lo que pretende este procedimiento de Thomasma es articular en forma coherente los hechos y valores en el interior de la relación clínica que se establece entre el profesional de la salud y el paciente. Luego de algunas modificaciones, el procedimiento de Thomasma, desde 1990 (metodología publicada en el manual publicado en el año de 2013 por la Comisión Nacional de Bioética), es como sigue: a. Describir todos los hechos del caso. Investigar cada hecho médico no presente en el caso, pero relevante para su solución. b. Describir los valores relevantes de los médicos, los pacientes, los miembros de la familia, los restantes pro- fesionales de la salud, la propia institución de salud y la sociedad. (No será una lista exhaustiva). c. Determinar el principal valor amenazado. d. Determinar los posibles cursos de acción que puedan proteger en ese caso concreto el mayor número po- sible de valores. e. Elegir un curso de acción. f. Defender este curso de acción a partir de los valores que lo fundamentan. Este procedimiento ha recibido ulteriores modificaciones, tanto por Pellegrino, como por Kieffer (en el campo concreto de la biología); Viafora, miembro de la Fundación Lanza de Padua; Strong, miembro de la Universidad de Tennessee así como en Memphis, Engelhardt, Mccullough y Hans- Martin Sass. Más adelante, en 1993, se llevan a cabo modificaciones, a las que se suman aportaciones de Pellegrino, ya que ambos autores, trabajaron de forma conjunta muchos años antes y presentan la siguiente metodología decisional bioética: ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 3 Módulo 2: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Pellegrino-Thomasma 3 METODOLOGÍA DE PELLEGRINO-THOMASMA Pellegrino Center for Clinical Bioethics Ethics Work-Up Objetivo. Elegir lo mejor y moralmente aceptable en la decisión sobre el paciente: I. ¿Cuáles son los problemas, conflictos o dilemas éticos? II. ¿Cuáles son los hechos del caso? a. Problemas de salud. Historia clínica, diagnóstico médico, la certeza del diagnóstico/pronóstico y cuál es la historia natural si no recibe tratamiento. b. ¿Cuáles son las diferentes opciones de tratamiento y la probabilidad de éxito del tratamiento? c. Contexto: i. Familiar, financiero, religioso y cultural ii. Dinámica social y conflictos (médicos, de enfermería, familiares) iii. Confidencialidad iv. Disponibilidad de recursos v. Situación legal d. ¿Cuáles son las mejores líneas o cursos de acción desde la perspectiva médica? (Es posible que no quede muy claro cuál es la mejor línea de acción, pero con seguridad hay una que es la mejor de todas). e. ¿Cuál es la mejor línea de acción de todo el contexto? (Por ejemplo, las preferencias del paciente de acuerdo a sus valores.) i. ¿Quién es la persona que moral y legamente es competente, la que tomará la decisión? 1. ¿El paciente tiene competencia para tomar decisiones? 2. ¿Existe alguien más que moralmente pueda decidir (o señalar directrices avanzadas) en caso de pérdida de la competencia del paciente? ¿Esta persona es legalmente imputable? ii. Existen riesgos, beneficios y alternativas (incluso, sin tratamiento) y los resultados deben ser correc- tamente comunicados. III. Los argumentos éticos a favor y en contra de cada una de las opciones, como los valores o principios que se usan y cuáles son más importantes. ¿Cuáles se aconsejan? ¿Cuál es la objeción más poderosa de la opinión de preferencia y cómo se le respondería? IV. ¿Se podrían, éticamente, implementar, las opciones de preferencia? a. Por imposibilidad física b. Limitaciones del orden financiero, legal o institucional c. Conflicto entre los que toman las decisiones V. ¿Es posible solucionar el conflicto? ¿Será posible un compromiso ante la pérdida de la integridad moral? Si no es así: - El paciente o la familia, pueden aligerar al médico y tomar la decisión - El médico puede delegar el cuidado a otro colega y retirarse del caso ¿Cuál es la decisión final?, ¿Cómo se tomará la decisión? Para completar esta metodología, Pellegrino y Thomasma se dan a la tarea de ajustar la teoría ética de las virtudes médicas ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 4 Módulo 2: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Pellegrino-Thomasma 4 ALGUNAS CONSIDERACIONES ÉTICAS La construcción de la metodología de Pellegrino-Thomasma, por varias décadas fue sustentándose, pese a la incertidumbre que pesó sobre la fundamentación o corriente de pensamiento ético seguir. Es extensa su discusión sobre las tendencias, que orientan hacia la ética de las virtudes. Sobre el dilema ético en cuestión, se debe establecer todo el contexto médico, social y legal del caso. Sobre este asunto se establecerán los valores que predominen en la persona competente para tomar decisiones. Entonces el médico hace una disertación sobre los principios morales y los valores predominantes y todo esto es una relación que considera cinco puntos: 1. La desigualdad ante la relación médica (vulnerabilidad e inequidad) Ante la enfermedad el paciente queda vulnerable con respecto a la relación médico-paciente y esto se presenta como un efecto de desigualdad. Al considerar que el paciente ve disminuida su libertad de decisión, es decir lo que Childress y Beauchamp denominan la autonomía fallida o pérdida misma, predominará la decisión la familiar o la médica en su caso. Esta condición de desigualdad obliga al médico a hacerse responsable del paciente, por lo tanto tiene el poder de decisor moral. 2. La relación médico-paciente tiene la naturaleza de un contrato de partes El paciente tiene que confiar en el médico (se puede decir que es un acto de fe), aunque puede investigar todo sobre él. La confianza es total, aunque, en el caso anglosajón, se pueden hacer contratos (testamento en vida), que puede romper este hecho al forzar acciones legales como la de no reanimación, ya que se encuentra legalmente justificado. Pero, pese a todo esto el médico hizo el juramento público de ofrecer el beneficio de la medicina (se puede correlacionar a la beneficencia y no maleficencia del principialismo) y no sólo el del médico. Ésta es la parte (deontológica)del deber ser que señalan Pellegrino y Thomasma. 3. Las decisiones del médico son de naturaleza moral y técnica En la relación médico-paciente se combinan aspectos técnicos y morales. El médico capacitado científica y tecnológicamente podrá llevar a cabo el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, siempre orientado al bien del paciente (según el principialismo del bienestar, aspecto moral a considerar). Se debe respetar el derecho moral del paciente a su autodeterminación (la autonomía del paciente debe estar por arriba de la del médico); es decir, el médico debe evaluar el estado moral de esa recomendación. Al mismo tiempo, el médico decide sobre sus propias creencias morales y debe correlacionarse con las del paciente (de aquí surge el testamento vital, la voluntad anticipada o directrices avanzadas, ésta es la parte deontológica de la relación). El bien del paciente es la finalidad y propósito de la relación médico-paciente, tanto en el problema moral como en el problema técnico; éstas son las pruebas ineludibles que tiene un verdadero médico. 4. La naturaleza del conocimiento médico El conocimiento que tienen los médicos, y el vínculo que genera con la relación médico paciente, eminentemente propicia una responsabilidad compartida, de las obligaciones en quienes lo poseen. El conocimiento práctico (la pericia del médico), está dirigido al cuidado de los enfermos (es el aspecto deontológico del deber médico con la superioridad del conocimiento y la experiencia del mismo). A su vez la sociedad es la que permite la educación médica (es un deber social, que se eleva a un principio deontológico); y esto a su vez permite que el médico actué sobre la privacidad del enfermo. Los privilegios (libertades responsables), no se pueden comprar (son una razón natural de los seres humanos). Es tan relevante la actuación de la profesión médica, que para sostener su importancia sobre la población, que se ve subsidiada financieramente, como apoyo solidario; con ello entraña la libertad responsable que le permite controlar entre pares la educación (conocimiento médico), acreditar programas educativos, establecer estándares para la práctica médica y de certificación acreditadora y admitir y expulsar a médicos de la comunidad médica. Esta gran responsabilidad colectiva recíproca es para garantizar que el conocimiento médico esté disponible, accesible, preciso y se use dentro de las limitaciones éticas definidas (acciones morales y sus principios ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 5 Módulo 2: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Pellegrino-Thomasma éticos y deontológicos). Como administradores, todas las regulaciones deontológica, obligados a preservar, validar, preservar y enseñar el conocimiento y siempre disponible. El conocimiento no es una mercancía, ya que no se produce por su valor de cambio, sino porque es indispensable para las persona enfermas (que sólo se explica por la dignidad intrínseca en su valor como personas humanas). 5. La complicidad moral del médico con el paciente El convenio (acuerdo) y la forma en que se practica la medicina, es la vía común final para todo lo que interviene en la relación médico paciente de una manera multidimensional antropológicamente referida. En este punto es importante señalar que dos principios éticos son importantes incluir en cualquier metodología de decisión bioética ante cualquier dilema ético médico: en primer orden, el principio de la dignidad de la persona humana (fundamentado ontológicamente y el conocimiento del hombre por medio de una recta antropología); y el segundo, el principio de vida física que lo asiste la corporeidad humana. Es muy importante reconocer que no se puede llevar a cabo ninguna orden y no se observa ninguna política y no se impone ninguna regulación sin el asentimiento del médico. La finalidad es salvaguardar el bienestar (principio deontológico) del paciente. Debido a lo cual el médico es coautor moral para dirigirse al verdadero bien del paciente o actuar de forma inmoral (enfermar al paciente). El médico, como se ha descrito, no puede ser un doble agente, que sirva al bien integral del paciente o que sólo esté dedicado a la salvaguarda de las instituciones hospitalarias, políticas económicas, la ley o de forma egoísta e individual. Debido a esta circunstancia, no es posible la transferencia de la responsabilidad a otros (cuidado del equipo, comunidades de ética y decisiones judiciales o del Estado). Se ha de trabajar contra la ignorancia de los sistemas a este respecto y contra la ignorancia de la persona atendida ante una enfermedad (la educación para la salud y la prevención, son armas educativas imprescindibles). De hecho, es tan importante esta libertad responsable del ejercicio profesional que como señalan Pellegrino y Thomasma, “Sin la cooperación de los médicos, los homicidios nazis no hubieran sido posibles. Tampoco la explotación de los enfermos con fines de lucro”. Asimismo, Pellegrino y Thomasma indican: “Estas cinco características de la relación de búsqueda de recuperación de la salud, constituyen el fundamento moral de la respuesta a la pregunta ¿por qué los médicos (como profesionistas) deben tener estándares más elevados de desinterés personal (no ser egoístas) que otros en nuestra sociedad? Incluso, otras relaciones profesionales que son fenómenos análogos al médico y su paciente, es el que caracterizan a la enfermera-paciente, al ministro-feligrés e incluso a la relación abogado-cliente. Cada relación implica un conjunto distintivo de imperativos morales (relacionar el principio ético del imperativo categórico) que moldean sus moralidades internas y definen la naturaleza moral de sus iniciativas. La naturaleza de la actividad médica es tan importante y personal, pero por muy fuerte o intensa y universal que se dé (individual o de forma egoísta), debe ser orientada en interés de la persona enferma (del otro como persona humana)”. 5 CONCLUSIÓN La metodología de Pellegrino y Thomasma es de las primeras propuestas que ayudan en el discernimiento e identificación de los factores que intervienen en el modelo y su sistematización. Asimismo, integra y no olvida a la dignidad humana, además de los principios del principialismo, lo que favorece el respeto al principio de vida física y corporeidad, pero queda a expensas de un carácter ético centrado en un deontologismo, de principios y reglas en este tenor. 6 RESUMEN Otros métodos son aplicables a los verdaderos dilemas éticos para ayudar a encontrar caminos de las complejas enfermedades. El comité hospitalario de bioética (CHB) debe contar con otras herramientas metodológicas que faciliten el abordaje de los problemas clínico médicos. La alternativa propuesta en esta lectura es por medio de la metodología de Pellegrino-Thomasma. Tiene particularidades que abren un acercamiento más humano, necesariamente unido al orden científico y mecánico que tiene el propio paciente. Esta metodología ha sufrido modificaciones desde que Thomasma la defininió, hasta quedar concretada por influencia de Pellegrino. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 6 Módulo 2: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Pellegrino-Thomasma 7 BIBLIOGRAFÍA » Pellegrino, E. D. & Thomasma, D. C. (1993). The Virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press. » Secretaría de Salud/ Comisión Nacional de Bioética (2013). Guía nacional para la integración y el funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética. México: Manuel H. Ruiz de Chávez, pp. 1-53. » Taboada Paulina y López Rodrigo. Metodología de análisis ético de casos clínicos. En http://www. enciclopediadebioetica.com/index.php/todas-las-voces/153-metodologia-de-analisis-etico-de-casos-clinicos, consultada 06 septiembre 2018. » Tarasco, M. (2007) Comités Hospitalarios de Bioética. Manual Moderno: México. p. 225. » Thomasma, D. (1984) The Context as a Moral Rule in Medical Ethics. The Journal of Bioethics. 1984, vol. 5 (1) pp. 63-79 » http://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/registrocomites/Guia_CHB.pdf, consultada 20 junio 2018. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 7 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II La importancia de la comunicación en el cuidado de la salud Dr. José Marcos Félix Castro Módulo 3: La importancia de la comunicación en el cuidado de la salud CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................. 3 2 CALIDAD DE LA COMUNICACIÓN................................................................................. 3 3 LA BUENA COMUNICACIÓN.......................................................................................... 3 4 MODELOS DE COMUNICACIÓN.................................................................................... 5 5 ASPECTOS ESPECIALES DE LA COMUNICACIÓN...................................................... 5 6 CONCLUSIONES............................................................................................................. 6 7 RESUMEN........................................................................................................................ 6 8 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 6 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 2 Módulo 3: La importancia de la comunicación en el cuidado de la salud 1 INTRODUCCIÓN La comunicación inadecuada es una de las principales deficiencias en las competencias propias de los médicos, por ello, es de vital importancia aprender habilidades para la comunicación ya que ésta, es un factor determinante del bienestar del paciente. Existen diferentes modelos teóricos de comunicación médico-paciente; el método tradicional es el más enseñado a lo largo de la formación profesional: 1. Presentación del problema (motivo de consulta) 2. Historia clínica a. Antecedentes b. Padecimiento actual c. Revisión por aparatos y sistemas d. Examen físico 3. Diagnóstico 4. Paraclínicos 5. Tratamiento Este modelo está centrado en la realización de la historia clínica, que ocupa la mayor parte del tiempo de consulta, debido a que el interrogatorio es donde se puede obtener la mayor parte de la información de relevancia. Por esta razón, es importante dedicar gran parte del tiempo a hablar con los pacientes más allá de sólo dedicarse a la exploración física y a la aplicación de exámenes paraclínicos, pues los pacientes pueden llegar a considerarlo un proceso deshumanizado. 2 CALIDAD DE LA COMUNICACIÓN Lamentablemente, existe muy poca literatura enfocada a la calidad de la comunicación en salud, a pesar de que el buen arte de la medicina incluye de manera intrínseca una buena comunicación. Lo que nos lleva a la siguiente pregunta ¿cuáles son las metas de la comunicación en una consulta? Pendentlon et al. proponen las siguientes metas: 1. Definir el porqué el paciente acude a consulta a. Naturaleza e historia de los problemas b. Etiología c. Ideas del paciente, preocupaciones y expectativas d. Efectos a corto y largo plazo de la patología 2. Considerar problemas alternativos a. Comorbilidades b. Factores de riesgo 3. Alcanzar un mutuo entendimiento del motivo de consulta 4. Involucrar al paciente en la toma de decisiones 5. Alentar la responsabilidad personal del paciente en el cuidado de su salud 6. Entablar y mantener una adecuada relación médico-paciente 3 LA BUENA COMUNICACIÓN Por desgracia, no existe un modo concreto de evaluar la efectividad de la comunicación; aunque cabe mencionar que la correcta comunicación siempre permite un adecuado entendimiento bilateral (médico-paciente). A la hora de realizar una consulta médica es de vital importancia comprender de qué está preocupado nuestro paciente, con independencia de la metodología utilizada. Ésta es una habilidad que, al igual que el resto en medicina, se van adquiriendo con la experiencia. Para lograr esta meta existe la regla de los 90 segundos; este método permite hablar ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 3 Módulo 3: La importancia de la comunicación en el cuidado de la salud al paciente de forma ininterrumpida durante los primeros dos minutos del interrogatorio, lo que favorece la expresión adecuada del motivo de consulta y orienta al médico al problema principal. Cuando se enfrenta un problema de salud en un paciente que acude a consulta se debe tener en cuenta la importancia del abordaje de los problemas que tiene y de los que se ha dado cuenta o, incluso, que no se ha dado cuenta. Cuidar de la mejor manera a su paciente implica querer conocer: El motivo de la consulta. ¿Qué otros estados mórbidos tiene? ¿Tiene cabida la prevención en las condiciones que presenta ahora el paciente, para que no se desarrollen otros problemas de salud? ¿El paciente es independiente? (Toma decisiones por si mismo, tiene autocuidado de su salud, etcétera). Es de vital importancia en este momento mantener un equilibrio entre el consumismo y el paternalismo. En este contexto, estar demasiado cerca de un paciente, o demasiado alejado (influido por las necesidades económicas de la institución o del médico) sería además de un tema ético, un tema de autocrítica. Se puede guiar el control del paciente o del médico hasta tener un balance de ambos. Si el paciente tiene un alto control de la situación y el médico no, es consumismo por parte del paciente. Si el médico domina la situación con un alto control y el paciente no promueve participación, es paternalismo, donde el médico todo lo controla. Lo peor que puede pasar es bajo control del paciente y bajo control de médico, una relación de distancia y falta de entrega y confianza. Al contrario, si hay una alto control del paciente de su problemática y un alto control de la situación por parte del galeno, ambos podrán participar de la consulta, de los problemas y al final tener una armoniosa relación médico paciente. Existen diversas técnicas para la comunicación que permiten además de acercamiento del paciente con su médico, confianza, calidez y calidad. Citaremos las siguientes: 1. Interrogatorio abierto (¿En que le puedo ayudar? ¿Cuál es el motivo de su visita?) En este rubro el médico ve el problema desde la perspectiva del pacientes, sus interpretaciones y sus sentimientos. Permite que el paciente lleve el control de la situación. 2. Interrogatorio cerrado (¿Desde hace cuánto tiempo le duele? ¿Ha comido algo? ¿La orina tenía sangre?) El médico lleva el control del interrogatorio. Pone los límites, es más específico, dirige a dónde quiere llegar. Domina. 3. Elaboración del problema (Me parece que le preocupa mucho. Me parece que no esta yendo a trabajar) Permite al médico obtener más información. Lo hace con preguntas o enunciados que invitan al paciente a reflexionar sobre lo que está pasando. 4. Impulso o expresión mínima (Mover la cabeza en señal de sí o de negación, cerrar los ojos, disentir) Le permite al paciente darse cuenta que le interesa lo que pasa con su salud. Ser afirmativo, decir que sí cuando le comenta cosas nuevas, incluso mirarlo con detenimiento pueden apoyar. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 4 Módulo 3: La importancia de la comunicación en el cuidado de la salud 5. Parafraseo (Si entiendo lo que dice, significa que… Déjeme ver si lo entendí bien…) Esto permite un cierto grado de empatía mayor, ya que repite con propias palabras o las del paciente lo que le explicaron. Y el paciente puede intervenir apoyando o no lo que le repitió el médico. El control y la cooperación es de ambos. 4 MODELOS DE COMUNICACIÓN Centrado en el paciente: Es un término contrario al tradicional, centrado en la enfermedad. Uno de los principales problemas, es el aceptar la jerarquización de los problemas que presenta el paciente. El cual no siempre tiene la razón. Empoderamiento: Este modelo se puede ver aplicado por medio de los siguientes pasos: a. Enlistado de los problemas de salud b. Jerarquización de los mismos c. Toma de decisión bilateral donde se decide qué problema se irá confrontando d. Decisión en cuanto al seguimiento. Como se puede observar este modelo toma más en consideración las opiniones del paciente, sin dejar la toma de decisiones por entero en sus manos. 5 ASPECTOS ESPECIALES DE LA COMUNICACIÓN Malas noticias Aún existen serias disputas con respecto al manejo de las malas noticias, ya que en algunas situaciones en lugar de ayudar al paciente se puede llegar a perjudicarlo. El lenguaje médico ha desarrollado eufemismos para “disfrazar” la brutalidad de ciertos diagnósticos, y aunque existen opiniones divididas, en algunas ocasiones, los eufemismos logran que los pacientes se sientan degradados por un modelo más bien paternalista; de igual manera, algunos pacientes se sienten reconfortados con una expresión un poco más optimista de la misma situación. ¿Algunas vez ha estado frente al dolor de alguien? ¿Alguna vez ha visto morir a alguien? ¿Le ha explicado porque existe ese dolor a alguien o le ha dicho a algún familiar que espera informes sobre su paciente y éste ha dejado de existir? Pues lo hará. Y debe saber que necesita estar listo para ello. Tal vez no hay palabras precisas pero si intenciones bien establecidas, pero sobre todo, hay estructura para hacer las cosas. Estos pasos son sólo una forma de hacerlo pero hay varias; investigue cuál es la que más se adapta a usted y a su forma de verlo y hacerlo. No olvide que, aunque nunca haya tenido una pérdida como la que está a punto de comunicar, debe intentar empatizar. Estar ahí para el paciente o su familia y el dolor. Nunca se centre entre lo que usted cree o cree sentir, ya que eso no ayuda a su paciente o a su familiar. Tampoco piense que el trabajo del médico termina cuando el paciente fallece; debe estar preparado, en salud y enfermedad, en vida y muerte de sus pacientes. Pasos para dar una mala noticia. Pero siempre antes, debe conocer todo acerca del paciente del que va a informar (o, al menos, lo más que pueda conocer). Intente que el informador de malas noticias no sea un desconocido médico o personal que es la primera vez que lo ve. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 5 Módulo 3: La importancia de la comunicación en el cuidado de la salud A. Lugar privado y apartado. B. Apague celulares (que no graben el momento o interfieran con él). C. Permita un momento de tranquilidad para el paciente o familiar. D. Siempre que dé una mala noticia, procure que todos a quienes las comunica estén sentados. E. “Lamento informarles”, “Les tengo que compartir malas noticias” sería un buen inicio. F. Siempre debe haber tiempo para que el paciente o familiar puedan resolver sus para dudas y hacer preguntas, si fuere el caso. Nunca los apresure, deles su tiempo. Hable de trámites administrativos, certificado de defunción, proceso para entrega del cuerpo (si fue defunción) y si no lo sabe indique que buscará quien le pueda apoyar. G. Ofrezca tiempo para estar a solas. H. Indique a los familiares, quién seguirá el caso, el procedimiento o resto del proceso. 6 CONCLUSIONES Dentro de las competencias profesionales a desarrollar está la comunicación. Aunque el galeno es reconocido porque es profesional, su primera impresión, su mirada, lo que pregunta, cómo lo pregunta, la forma en que se gana la confianza de sus pacientes y cómo respeta por medio de su comunicación, es fundamental. No olvidemos que la comunicación abre o cierra puertas con los pacientes; nos apoya en condiciones crónicas para que los pacientes nos indiquen qué hace falta o qué podemos mejorar; incluso en aspectos médico legales, quejas, señalamientos destructivos, la comunicación es una herramienta que nos protege o nos expone. Comunicar no sólo es hablar, preguntar, entenderse, es mucho más: es el puente y la relación médico-paciente. El dolor, la felicidad, la angustia, el estrés, todo puede ser transmitido, comunicado. Conozca a sus pacientes, sus necesidades, las físicas y las no biológicas, sea un medio para la expresión del enfermo, incluso si es posible y lo puede manejar escuche con atención; todo detalle, toda palabra cuentan. Establezca su propio método y técnica, los cuales variarán de acuerdo con cada paciente y situación;interrogue abiertamente hasta donde sea posible, y después dirija con tacto. Conozca el problema, pero céntrese en su paciente, en la persona. Trate con esta introducción de moldear su forma de hacer relaciones interpersonales con el pretexto de la salud de sus pacientes. La comunicación, en muchos problemas y enfermedades, es el inicio de la solución. 7 RESUMEN Lo médicos requerimos en nuestra formación, de manera irrefutable, el aprendizaje de técnicas de comunicación, pues son numerosas las ocasiones en que mostramos carencias para comunicarnos con nuestros pacientes; incluso, en ocasiones, evitamos hacerlo. Existen diversos métodos para desarrollar habilidades en la comunicación médico-paciente, pero –con independencia del método elegido–, debemos hacerlo con un alto grado de calidad para lograr la mayor efectividad y –al final– hacer lo más completa posible la atención a nuestros pacientes. Así, se busca conocer las formas y tiempos adecuados para establecer esta comunicación, cómo lograr una mayor empatía con los pacientes. Para ello, se mostrarán algunas de las técnicas más útiles; se darán pautas para el buen uso de éstas y, sobre todo, a emplearlas como un puente de acercamiento con el paciente en los momentos de mucho dolor y angustia, como al comunicar una mala noticia o la muerte de un familiar. 8 BIBLIOGRAFÍA » Del Mar C., Doust J., Glasziou P. (2006). En Clinical thinking, Evidence, Communication and Decision-Making. Malden, Massachussetts: Blackwell Publishing Ltd. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 6 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II La toma de decisiones en el manejo clínico Dr. José Marcos Félix Castro Módulo 2: El manejo clínico un proceso de toma de decisiones CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................. 3 2 TOMA DE DECISIONES................................................................................................... 3 3 ¿QUÉ COMPETENCIAS CONTRIBUYEN A UNA CORRECTA TOMA DE DECISIONES?............................................................................................................ 4 4 TOMA DE DECISIONES EN CONDICIONES DE CERTEZA, INCERTIDUMBRE Y RIESGO........................................................................................................................ 4 5 CONCLUSIÓN.................................................................................................................. 5 6 RESUMEN........................................................................................................................ 5 7 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 5 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 2 Módulo 2: El manejo clínico un proceso de toma de decisiones PUNTOS CLAVE El conocimiento y el experto o expertiz son condiciones insuficientes para llegar a una verdadera e integral u holística toma de decisiones. Competencia. Aptitud que permite visualizar de forma global la integración de conocimiento, de introyección, comprensión, adosado con la práctica, entonces de forma certera reducirá el grado de incertidumbre la toma de decisión. 1 INTRODUCCIÓN La intuición es definida como una percepción independiente al razonamiento, a la que, en medicina, se le han atribuido diferentes significados: desde la habilidad para llevar a cabo el reconocimiento de patrones (diagnóstico), la capacidad para realizar pensamiento heurístico, hasta la connotación de la maestría en el arte de la medicina. A lo largo de la historia, la intuición, entendida como el dominio en el arte de la medicina, otorgaba autoridad a los médicos más experimentados; estas actitudes, hoy en día, son difíciles de comprender ante la corriente de pensamiento de la práctica basada en evidencia. Casi desde la década de 1940 hasta el momento actual, la toma de decisiones clínicas se ha vuelto más compleja debido a la expansión en la gran cantidad de diagnósticos (información científica y tecnológica) y opciones terapéuticas. 2 TOMA DE DECISIONES El proceso de toma de decisiones es complicado y requiere, para la compresión del médico, entender al paciente como un todo; de este modo, las habilidades de pensamiento crítico no son suficientes para realizar una adecuada toma de decisiones clínicas, sino que requieren de conocimiento especializado. Las principales causas de error en la toma de decisiones son: 1. Falta de conocimiento. 2. Incapacidad para conseguir información. 3. Problema de autorreconocimiento de nuestra ignorancia. El conocimiento de contenido es uno de los puntos críticos más importantes en cuanto a la toma de decisiones clínicas. Para pensar efectivamente en cualquier campo del conocimiento, uno debe conocer ese campo, y en general, entre más se conoce, mejor. Nickerson Debido a la amplia cantidad de conocimientos (información científica y tecnológica), se ha tenido la necesidad de desarrollar guías de práctica clínica (GPC), en todas las áreas de medicina; éstas incluyen protocolos diagnósticos y manuales de tratamiento,que proporcionan las claves para aplicar directamente la práctica basada en evidencias, y ayuda a que los médicos ganen tiempo en el proceso terapéutico. Además del conocimiento en sí mismo, la capacidad de búsqueda y de investigación, es otro factor de suma importancia para llevar a cabo una correcta toma de decisión, el proceso basado en evidencia está diseñado para permitir al médico descubrir información que mejore el resultado final del paciente. El problema del autorreconocimiento de la ignorancia personal, que es, tal vez, la fuente más común de errores en la toma de decisiones, ya que “uno simplemente no puede saber qué es lo que no sabe”, pero como médicos el conocimiento es más afín a ciertas áreas, de modo que la capacidad para reconocer hasta dónde el conocimiento del dominio personal llega, es clave para realizar un razonamiento clínico adecuado en beneficio del paciente. Es en este punto que la capacidad para interactuar de forma interdisciplinaria toma su papel predominante. En el estudio de Beutler & Levant se comparó la efectividad entre médicos con y sin habilidades interpersonales; el estudio mostró que el conocimiento y el expertiz en un área no son suficiente base para alcanzar la perfección en cuanto a la efectividad en el tratamiento de un paciente. De modo que la capacidad de interactuar y de trabajar de forma interdisciplinaria permite tener un mejor enfoque para acceder a toda la información o la interpretación de la misma. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 3 Módulo 2: El manejo clínico un proceso de toma de decisiones La experiencia, vista en dos aristas, por un lado permite un mejor reconocimiento de las situaciones concretas, pero a la vez se corre el riesgo de cometer equivocaciones por un exceso de confianza no fundamentado, debido a que la medicina es una ciencia en constante evolución. 3 ¿QUÉ COMPETENCIAS CONTRIBUYEN A UNA CORRECTA TOMA DE DECISIONES? Al hablar de competencias surge la siguiente pregunta: ¿Las competencias se desarrollan en clase o se van adquiriendo con la práctica? Barrows sugiere que, si nos concentráramos en producir estudiantes éticos, efectivos, eficientes y comprometidos todo lo demás se añadirá por sí mismo. Las competencias se refieren a la adquisición de conocimiento teórico, pero a la vez de conocimiento práctico, por ello es que siempre, cuando se define competencias, se inicia con “conoce, comprende y sabe aplicar”. De aquí se puede concluir que es muy importante enseñar con problemas o situaciones de la vida cotidiana, aplicando el mismo razonamiento crítico para todas. Stephen P. y Coulter M. insisten que lo esencial es identificar los aspectos más relevantes en el momento de tomar decisiones. Ellos proponen estos criterios para la toma de decisiones: 1. Jerarquizar lo más importante. 2. Realizar el proceso de forma lógica y coherente. 3. Considerar todos los elementos tanto objetivos como subjetivos, de forma analítica e intuitiva. 4. Recopilar toda la información necesaria. 5. Seleccionar toda la información (GPC) que se han formulado alrededor del tema. 6. Ser flexibles durante todo el proceso: la toma de decisiones es un proceso dinámico y cambiante. Existe discordancia entre los clínicos para determinar qué criterio utilizar en el momento de evaluar las competencias en el campo médico; por ello, en muchos casos se prefiere utilizar el acercamiento por medio de la valoración con la capacidad intuitiva, si es compatible se podrá comparar con las teorías prácticas. En el campo de la medicina se ha tomado la directriz al considera la “estandarización de proceso” con los pacientes, lo que ha permitido descubrir diferentes posibilidades o formas de alcanzar el mismo objetivo en la toma de decisiones. 4 TOMA DE DECISIONES EN CONDICIONES DE CERTEZA, INCERTIDUMBRE Y RIESGO Certeza. En una situación donde se está razonablemente seguro sobre lo que ocurrirá cuando se tome la decisión, la solución que se plantee va a cursar siempre con resultados conocidos o invariables. (Por ejemplo, si un paciente cursa con fiebre y aplicamos un antipirético, sabemos que la fiebre va a disminuir). Incertidumbre. La toma de decisiones bajo condiciones de incertidumbre se presenta cuando no puede predecirse con facilidad el futuro basado en experiencias pasadas, ya que se presentan muchas variables incontrolables. Se cuenta con información deficiente. Existen dos tipos de incertidumbre: 1) estructurada: no se sabe qué resultado se obtendrá, pero se conocen varias alternativas; 2) no estructurada: no se sabe cuál resultado se obtendrá. Es importante mencionar que ante la duda siempre es mejor no actuar, reconociendo el límite de nuestro conocimiento. Es este momento donde la interdisciplinariedad vuelve a tomar relevancia para y por el beneficio del paciente. Riesgo. Se cuenta con información basada en hechos, pero la misma puede resultar incompleta. Para mejorar la toma de decisiones se puede estimar las probabilidades objetivas de un resultado usando modelos o basándose en protocolos propuestos por guías. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 4 Módulo 2: El manejo clínico un proceso de toma de decisiones 5 CONCLUSIÓN Se ha hecho hincapié en la importancia del adecuado conocimiento para la toma de decisiones; la medicina es una ciencia en constante evolución motivo por el cual el actuar del médico ya no puede estar sólo basado en “intuición”. Es importante un adecuado conocimiento de la medicina basada en evidencias de forma que las decisiones en la mayor parte de los casos estén sustentadas. El cómo se toman las decisiones clínicas es en sí un proceso muy poco conocido que involucra múltiples competencias. Éstas, en la mayoría de los casos, se adquieren a lo largo de la práctica clínica, entonces es relevante la experiencia, pero no fundamental para la adecuada toma de decisiones. Existen múltiples situaciones en las que se pueden enfrentar, certeza, incertidumbre y riesgo. Por ello es muy importante saber aplicar los seis criterios propuestos, de forma que busquemos asegurar el bienestar del paciente. Hoy la medicina ha dado un gran cambio, pasando de dar la máxima importancia a la intuición a un modelo de práctica basada en evidencia, donde el conocimiento tiene cada vez más valor; es vital, para cualquier médico que quiera ejercer de forma responsable, la actualización en su área de trabajo. 6 RESUMEN La práctica clínica conlleva un proceso en el que debemos tomar decisiones. La toma de decisiones es compleja y tiene trabas que complican todavía más la deliberación o reflexión médica. La enseñanza por competencias busca ayudar en esta toma de decisiones. Para ayudar a conocer, comprender y hacer en el campo médico se debe tener un conocimiento no solo teórico, sino práctico y esto provocará que se incremente la eficiencia de los resultados. En ocasiones podemos tener certeza de los resultados de nuestra decisión, pero en muchas otras no estamos seguros o no conocemos los posibles resultados de nuestra decisión. Por esta razón, la toma de decisiones es un proceso complejo en el que se debe abarcar el mayor número de argumentos posible. 7 BIBLIOGRAFÍA » Benbassat J. (2015). Paradigmatic Shifts in the Theory, Practice, and Teaching of Medicine in Recent Decades. En Teaching Professional Attitudes and Basic Clinical Skills to Medical Students (6-7). Londres: Springer. » Benbassat J. (2015). Teaching Professional Attitudes and Basic Clinical Skills to Medical Students. Londres: Springer. » Gambrill E. (2005). Decision Aids. En Critical Thinking in Clinical Practice (218). 253: Wiley. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 5 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Diego Gracia Dr. Jaime Enrique Encinas Reza Dr. Antonio Muñoz Torres Módulo 3: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Diego Gracia CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN.............................................................................................................. 3 2 METODOLOGÍA DECISIONAL DE DIEGO GRACIA Y CARLOS POSE. CONTEXTO GENERAL.................................................................................................... 3 3 LA BIOÉTICA COMO ÉTICA DE LA RESPONSABILIDAD............................................. 5 4 LOS PROBLEMAS EN BIOÉTICA MÉDICA Y SU ANÁLISIS.......................................... 7 5 CONCLUSIÓN.................................................................................................................. 9 6 RESUMEN...................................................................................................................... 10 7 BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................. 10 ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 2 Módulo 3: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Diego Gracia PUNTOS CLAVE Metodología de Diego Gracia y Carlos Posé Metodología Bioética y principios éticos 1 INTRODUCCIÓN La bioética es una disciplina que surge de la necesidad de reflexión ante los avances científicos y tecnológicos desarrollados en la segunda mitad del siglo XX, que implicaron cambios en el ámbito social. En un primer momento, la Bioética es clasificada como una ética práctica, o bien con una extensión de la deontología profesional (médica). Debido a la complejidad de la mayoría de los problemas emergentes por la aplicación de las nuevas tecnologías, se hizo necesaria no sólo la respuesta práctica urgente que la ética clásica y la deontología profesional ofrecían desde su propio campo, sino que era indispensable extender una epistemología con fundamentación metodológica propia. El método de Diego Gracia suele considerar los tres momentos más importantes de todo acto de decisión moral: hechos, valores y deberes. Esos momentos son los componentes para: a) Construir los juicios que nos han de llevar a una decisión moral, y b) Los pasos que deberán seguirse como procedimiento de toma de decisiones clínicas. Resulta poco práctico tomar en forma unilateral los hechos, o los valores, para emitir un juicio moral, y por tanto, tomar una decisión prudente. 2 METODOLOGÍA DECISIONAL DE DIEGO GRACIA Y CARLOS POSE. CONTEXTO GENERAL 2.1 La deliberación De acuerdo con el diccionario de la Real Academia Española (RAE), la deliberación es definida como la consideración atenta y detenida del pro y el contra de los motivos de una decisión, antes de adoptarla, y la razón o sinrazón de los votos antes de emitirlos. Lo más característico del proceso de deliberación es que no se trata de un proceso emocional, sino intelectual que tiene un objetivo práctico: tomar decisiones. En bioética, el objetivo de la deliberación es reflexionar sobre los factores que se encuentren implicados en una decisión teniendo en cuenta no sólo razones médicas sino el respeto a diferentes valores personales y culturales. La deliberación es el proceso de ponderación de los factores que intervienen en una situación con la finalidad de encontrar una solución óptima o la menos lesiva, en términos éticos. Se trata de buscar en conjunto la alternativa que más satisfaga las expectativas del interesado y la opción que más respete sus valores u objetivos. En la deliberación se procura admitir más de una solución viable y prudente. Tomemos en cuenta que la bioética es la disciplina que trata de todo aquello que tiene que ver con la experiencia moral. Por otra parte recordemos que la ética no crea ni produce la experiencia moral; su objetivo es el de analizar esta experiencia moral en lo que tenga de experiencia universal, primaria e irreductible a cualquier otra, y por otro lado, el de forjar al mismo tiempo un entretejido argumentativo que justifique y promueva ciertos contenidos morales en un contexto espacio-temporal determinado. La experiencia moral es universal y nos define como seres humanos. Todos consideramos que hay cosas que deben hacerse y otras que deben evitarse. Esta afirmación es el resultado de una experiencia universal: la experiencia de la obligación moral. No hay sociedad humana en la que no existan algunas normas de conducta, ya sean prohibitivas o de guía. Por eso se dice a veces que existen algunos elementos universales e inalterables en la moralidad humana. Si desde el punto de vista de la experiencia moral siempre es lo mismo, sus contenidos son muy variables, sometidos a factores individuales, sociales e históricos. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 3 Módulo 3: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Diego Gracia Por ello, en algunas sociedades el contenido moral ha ido variando a lo largo del tiempo. En la evolución histórica de la humanidad se ha visto cómo las sociedades están cambiando continuamente sus contenidos morales. Ha habido y hay una evolución en el contenido moral que nos permite hacer estimaciones distintas y actuar también de modo distinto. Por ejemplo, hoy parecen respetables cosas que en otro tiempo no lo eran, como es el caso de la autonomía de las personas, su derecho a la intimidad y confidencialidad, etcétera. En segundo lugar, el contenido moral también ha estado afectado por el espacio, por el contexto, las necesidades y los deseos que poseen los individuos de una determinada sociedad. Los contenidos morales no son los mismos en el mundo occidental que en el oriental, ni resulta posible más que acuerdos generales entre ambas culturas. ¿Es que tan sólo en una de ellas reina la verdad? Aunque es evidente que existe un cierto progreso moral en cada sociedad, y que existen sociedades de mayor o menor excelencia moral, también parece cierto que el contenido de la experiencia moral va tomando forma distinta y, en consecuencia, distinto nombre, en circunstancias espacio-temporales muy distintas. El análisis filosófico de la experiencia moral nos muestra que la ética es una dimensión enormemente práctica; según Aristóteles no analizamos la experiencia moral para saber más, sino para actuar mejor. Es en la conciencia moral, donde se van cargando en forma progresiva ciertos contenidos morales, y por medio de ellos se está constantemente recordando que se deben realizar unas cosas y evitar otras. La experiencia de la obligación moral no se expresa en el vacío, sino mediante ese conjunto de contenidos que han de guiar nuestras decisiones morales. 2.2 Los contenido morales Dar cuenta de algo, en filosofía y ética, es fundamentar; ir a la raíz de algo, dar la razón de ese algo, responder a un “por qué”; por lo tanto los valores siempre son estimación de algo antes percibido que les hace precisamente manifestarse; a este proceso, se le denomina “hechos”. Los valores siempre están fundamentados por hechos, y es la fiabilidad y opción por éstos lo que determina la línea de construcción o fundamentación de un juicio moral. Este proceso de hechos, valores y deberes es fundamental en cualquier construcción de un juicio moral. 2.3 Los hechos Todo aquello que es un dato percibido por los sentidos, es lo que se denomina “hecho”; es decir algo perfectamente objetivo y contundente. La percepción u observación de un hecho puede ser directa o indirecta. Es directa cuando vemos, tocamos, oímos, etcétera, de modo inmediato algo, mientras que es indirecta cuando estas tres sensaciones, o cualquier otra, se obtienen mediante una representación o por otro medio complementario. Por ejemplo: se puede percibir un hueso corporal en forma directa, haciendo una disección en la piel o en el cuerpo, o se puede ver por medio de una radiografía que lo representa sin alterar el estado de cosas. Los hechos son, pues, datos de la realidad. Estos datos, en función del objetivo que con ellos se persiga, pueden recibir distintos nombres: “signos” objetivos. La ciencia, por lo general, trabaja con signos objetivos. Sin la experiencia de estos datos no habría ciencia ni moral, aunque la ciencia y la moral no se reducen a ellos. Sobre estos datos o signos objetivos hacemos juicios, en concreto hacemos un tipo de juicio que solemos llamar “descriptivo”. 2.4 Los valores Pocas cosas pueden resultar tan difíciles de definir como un valor. En efecto, se ha dicho muchas veces que son indefinibles; esto no significa que sea imposible entender lo que es un valor. Hay valores religiosos, estéticos, económicos, intelectuales, morales, entre otros. Es en este sentido que los valores existen en la misma proporción que los hechos, dado que los hechos sostienen siempre valores. Donde hay un hecho hay al menos un valor, y como todo valor tiene su contra-valor, en cada hecho hay o puede haber dos valores: un valor positivo y un valor negativo. Si bien, los hechos son, por así decirlo, únicos, los valores son diversos. De los valores surge un tipo de juicios que se llaman juicios “valorativos”. Los juicios valorativos tienen como plataforma juicios de percepción o de hecho. 2.5 Valores intrínsecos y valores instrumentales Una característica que se ha hecho fundamental en el análisis de los valores es la distinción que existe entre valores intrínsecos y valores instrumentales. Por valor intrínseco se entiende aquella realidad o aquella cualidad que tiene valor por sí misma, de modo que si desapareciera, pensaríamos haber perdido algo importante, es decir, algo valioso. Se diferencia del valor instrumental o valor por referencia, en que éste no vale por sí mismo sino por otra cosa o cualidad distinta, que es la que le otorga valor. Los valores instrumentales se llaman también valores útiles o de utilidad, porque siempre sirven para una cosa distinta de ellos mismos, en tanto que los valores intrínsecos son valiosos por sí mismos. ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA II Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética 4 Módulo 3: Metodología para el análisis de casos dilemáticos en bioética por Diego Gracia El fármaco es un valor instrumental al servicio de un valor intrínseco, que es la salud. Pero la salud es también un valor instrumental al servicio de la vida, si bien la salud nunca puede ser reducida a puro valor instrumental. De igual modo cabe decir que la vida es un valor intrínseco, como lo es también la religión o cualquier otro valor espiritual. Todo lo que es valioso por sí mismo, con independencia de cualquier otra cosa, tiene valor intrínseco. 2.6 Los deberes Entramos con esto en la parte más propia de la ética y de la bioética. Ni los hechos ni los valores son dimensiones específicas de la ética. Ya vimos que los hechos son algo muy común en el lenguaje de la ciencia, e incluso en el lenguaje cotidiano, y que los valores no pertenecen sólo a lo moral, sino que los hay de muy distintas clases, económicos, estéticos, religiosos, etcétera. Ahora bien, los valores tienen una característica esencial: piden su realización. Y esto es lo propio de la ética: realizar valores. La ética no trata directamente de hechos, como la biología o la medicina en tanto que ciencia, ni siquiera de valores, como la axiología o la medicina en tanto que profesión social, sino de deberes. Ahora bien, el deber se define precisamente como aquello que toda persona tiene que realizar como su más preciado tesoro: los valores. Los deberes, se fundan en valores que nos piden su realización. La justicia nos pide ser justos; la verdad, veraces; lo sagrado, religiosos; si hemos hecho una promesa, cumplirla; si hemos contraído una deuda, pagarla, etcétera. No hay valor que no pida su realización, lo cual puede plantear un grave problema: ¿y si dos valores piden su realización a la vez, o se estima que la realización de uno significa dañar en forma parcialo total el otro? Ésta es la situación típica de la que se encarga la ética y la bioética: el conflicto de valores. La conflictividad es una característica más de los valores. Si los valores no fueran conflictivos sería innecesaria la ética. Si es necesario pasar del nivel de los valores al nivel de los deberes es precisamente porque no siempre sabemos lo que debemos hacer en cada caso concreto. Si algo posee la ética es una misión práctica. Porque una cosa es lo que “debería ser” y otra muy distinta lo que “debe ser”. 3 LA BIOÉTICA COMO ÉTICA DE LA RESPONSABILIDAD Lo anterior explica por

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