Gastro-œsophagien Reflux (RGO) - Notes de Cours PDF

**REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN (RGO)** ***En gris = ce qui est dit à l'oral et pas dans le diaporama.*** ***Questions pas trop dures à l'exam selon la prof*** ***Ce qui concerne surtout le dentiste : savoir quoi faire comme prescription*** ***,*** I. **Définition** = passage d'une partie du cont...

**REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN (RGO)** ***En gris = ce qui est dit à l'oral et pas dans le diaporama.*** ***Questions pas trop dures à l'exam selon la prof*** ***Ce qui concerne surtout le dentiste : savoir quoi faire comme prescription*** ***,*** I. **Définition** = passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage **en dehors d'efforts de vomissements.** **Le RGO peut être :** - **Physiologique** (présent chez tout le monde mais pas de symptômes, par exemple nous le lendemain d'une soirée raclette, on attend quelques jours et ça passe) - **Pathologique** - Symptômes affectants la qualité de vie. - Lésions érosives et/ou ulcérées de la muqueuse œsophagienne A. **Épidémiologie**  L'adénocarcinome est un cancer de l'œsophage /de la jonction œsogastrique. B. **Classification de Montréal** Ce qu'il faut retenir de la classification : Il y a 2 types de syndromes : **œsophagien** et **extra œsophagien** - **[Syndrome œsophagien]** - **Sans complications** - Reflux œsophagien typique (pyrosis cf définition suite du cours) - Douleur rétrosternale : ça brule et ça fait mal - **Avec complication du reflux** - Œsophagite : inflammation visible en endoscopie (ex : ulcération). - Rétrécissement par reflux : cicatrisation de l'œsophage qui réduit sa taille. - Œsophage de Barrett : *métaplasie* qui est secondaire à l'inflammation et au reflux chronique. On observe une modification des cellules de la muqueuse qui se transforment en un épithélium pavimenteux (qu'on retrouve normalement dans l'intestin et l'estomac). - Adénocarcinomes : plus rare, c'est le stade final *Métaplasie* : ce sont des cellules qui sont normales et qui vont migrer dans un tissu qui est déjà différencié alors qu'elles n'ont rien à faire à cet endroit. C'est comme avoir 4 carreaux de carrelages au milieu du plancher. - [**Syndrome extra œsophagien**] (plus difficile à prendre en charge) - Toux chronique/ laryngite/ asthme (asthmes dont la cause sont le RGO sont très rares et c'est surtout chez les enfants). - Érosion dentaire : secondaire au reflux chronique. Mais ce n'est pas suffisant. Si le patient à des dents très érodées ce n'est pas forcément à cause d'un reflux. - Il n'y pas de certitudes mais les RGO pourraient être à l'origine de sinusite, fibrose pulmonaire \... II. **Physiopathologie** A. **Qu'est ce qui favorise les reflux ?** **[Mécanisme primaire \--\> altération de la barrière anti-reflux]** (SIO : sphincter inférieur de l'œsophage et pilier droit du diaphragme - ce qui rejoint les deux coupoles du diaphragme) Ce qui empêche de faire remonter, c'est le sphincter inférieur de l'œsophage Œsophage : muqueuse qui lubrifie bol alimentaire et une sous-muqueuse Cardia s'épaissit pour donner un muscle  - **Relaxations transitoires du SIO** +++ en dehors du péristaltisme, c'est à dire quand il n'y a pas de bolus alimentaire (réflexe vago-vagal à la distension gastrique) - **Hernie hiatale** : facteur pathogénique. Malposition estomac **[Estomac :] Trouble vidange gastrique (30%)** Plus on a de la stase alimentaire dans l'estomac, plus il reste longtemps plein, plus le risque que le contenu alimentaire remonte est important. Peut venir d'un Diabète ou de certains médicaments **[Hypersensibilité acide interindividuelle]** On ne ressent pas tous l'acidité de la même manière. Certains ont des reflux pathologiques sévères et ne ressentent aucune douleur et d'autres ont des reflux physiologiques et vont se plaindre de douleurs de brûlures. B. **Comment contrer ces problèmes qui causent des reflux ?** **[3 solutions :]** - **[Péristaltisme œsophagien] :** un signal viscéral est envoyé lors de la présence d'aliments ou de liquide en bas de l'œsophage afin que ce dernier se recontracte pour réenvoyer le liquide dans l'estomac. - **[Tamponnement par la salive]** (mucus et ions HCO3-) : Augmentation de salive secrétée dans le but de tamponner l'acidité due au reflux. La salive est assez basique, beaucoup de bicarbonate, donc contre l\'acidité de l\'estomac. - **[Processus de réparation de la muqueuse :]** C'est un processus continu malgré l'inflammation. III. **Facteurs de risques** A. **Qu'est ce qui favorise le reflux ?** **[Les principaux facteurs de risques :]** - **[Majoration du reflux]** - - **[Aliments acides]** - Citron, tomates, oignon, boissons gazeuses. - Épices - **[Mode de vie]** - Obésité ++ (BMI \> 25 \--\> OR 1,43) Quand on est obèse (surtout au niveau de la graisse viscérale) il va y avoir une hyper pression dans l'abdomen cela va comprimer l'estomac et augmenter la pression de ce dernier. Cela va favoriser la remontée vers l'œsophage. - Tabagisme - Décubitus post-prandial (Si après chaque repas le patient se met en position allongée c'est mauvais car il faut donner le temps aux aliments de descendre vers le duodénum - Il faut faire une petite marche digestive post-prandial, il ne faut pas manger tard et beaucoup, puis se poser dans le canapé. - **[Grossesse]** - Même principe que l'obésité avec la pression. IV. **Clinique/Diagnostic** A. **Comment se fait le diagnostic du reflux ?** ***Première chose à savoir c'est qu'il y a 2 types de reflux : typique et atypique.*** - Soit on a un **reflux typique** et dans ce cas-là le diagnostic est simple. (Diagnostic clinique) Au niveau des symptômes clinique le patient va se plaindre d'un **pyrosis** (sensation de brûlure allant de l'épigastre à la gorge et souvent accompagnée de renvoi d'un liquide acide) et de **régurgitations acides** (retour du contenu gastrique vers le pharynx en dehors de tout effort et cela peut remonter jusque dans la bouche), **ce sont des [symptômes cardinaux]** c'est à dire qu'ils sont spécifiques dans plus de 90% des reflux. **Ensuite il va falloir chercher plus loin avec un interrogatoire** pour augmenter la sensibilité de notre diagnostique pour savoir s'il y a un syndrome postural (en fonction des positions que prends le patient le reflux est augmenté). Par exemple "le signe du lacet" c'est se baisser juste après le repas pour refaire son lacet ça crée une hyperpression abdominale ça remonte dans l'œsophage donc reflux. [Conclusion] : reflux typique \--\> facile à diagnostiquer \--\> prescription d'IPP (mais sans prescrire n'importe comment) \--\> pas besoin de faire des tests complémentaires car ce sont des symptômes cardinaux. ⚠️ même si interrogatoire précis \--\> **sensibilité 55%**. D\'où la nécessité d'examens complémentaires. - Soit on a un **reflux atypique**. Il va se manifester par des douleurs épigastrique (car normalement reflux vient de l'œsophage pas de l'estomac) ou dysphagie (difficulté à avaler des aliments) - Il y a des reflux encore plus atypiques, on va retrouver des **symptômes extra digestifs :** - **Douleurs ORL :** Enrouement, brûlures pharyngées et le hemmage (quand on se racle la gorge en permanence). Pour les gens qui ont ce genre de symptômes comme le hemmage ça peut être aussi un TIC et non le signe d'un reflux, il faut donc faire des [examens complémentaires], car il y a des médecins qui prescrivent directement des IPP (cela va être expliqué dans la suite du cours) et après les patients les prennent pendant longtemps sans les arrêter, c'est n'importe quoi. - **Cardiologiques :** douleurs thoraciques pseudo-angineuses - **Pneumologiques :** asthme et toux chronique B. **Qu'est-ce qu'on fait comme examens complémentaires ?** On a 2 choix : l**'endoscopie ou la Ph métrie** (fin y a deux autres tests pour le pH mais la prof passe vite dessus). Si patient jeune pas d'examen complémentaire V. **Examens complémentaires** A. **L'endoscopie** 1. ***(Indications : ANAES 2001)*** - Âge \> 50 ans (AFFSSAPS 2007 \> 60 ans) - **Signes d'alarme** (AEG \--\> altération de l'état général, anémie, hémorragie, pb digestifs, dysphagie, *si le patient dit que les aliments bloquent c'est grave*) - **Symptômes atypiques** (en cas de reflux atypique comme le hemmage, la toux chronique\...) là il faudra faire une endoscopie. - **Manifestations extradigestives** (une fois un diagnostic différentiel éliminé au préalable, par exemple : patient qui consulte pour des douleurs thoraciques on fait d'abord un scanner thoracique avant de faire une endoscopie) - **Échec ou récidive à l'arrêt du TTT médical**. Exemple d'un cas clinique où l'on ne fait PAS de tests complémentaires : Si un patient arrive et qu'il a moins de 50 ans et se plaint d'un reflux œsophagien typique c'est à dire des brûlures rétro sternale, un syndrome postural et l'augmentation des symptômes en post prandiales et des régurgitations on ne va pas faire d'examens complémentaires on propose directement un TTT (surtout s'il n'a pas perdu de poids). 2. ***À quoi sert l'endoscopie ?*** Ça sert à **identifier les signes indirects du reflux**, c'est à dire l'œsophagite \--\> inflammation de l'œsophage. On l'a fait en premier lieu avant la PH métrie. Il y a 4 grades de l'œsophagite. (LA PROF INTERROGERA PAS SUR CA) Pour votre culture, Il y a le grade A (une ou plusieurs lésions muqueuses ne dépassant pas les 5mm), ensuite grade B (lésion \> 5mm mais sans continuité entre les sommets des deux plis muqueux), grade C (atteinte des plis muqueux), grade D (perte de substance occupant plus de 75% de la circonférence) **Au final si on n'a pas d'œsophagite détectées avec l'endoscopie ça ne veut pas dire qu'on n'a pas de RGO. Du coup comment savoir si on a un reflux ? Et bien on va faire une pH métrie, c'est donc un examen de deuxième choix.** B. **Évaluation du pH œsophagien** - **[PH métrie ambulatoire]** (INFO EXAMEN : La prof ne parle pas des 2 autres tests) Il existe plusieurs examens pour mesurer le pH mais celui de la pH métrie ambulatoire reste l'examen le plus pratiqué en France. **C'est une sonde naso-gastrique qu'on garde 24h dans le nez qui passe à travers la jonction œsogastrique (5cm du SIO)**. Il y a un boîtier d'enregistrement qui permet de mesurer sur 24h le pH dans l'œsophage où se situe la sonde. De plus on demande au patient d'appuyer sur un boîtier / bouton dès qu'il ressent des symptômes. Cela permet donc de mesurer le temps ou le ph est inférieur à 4 et de voir s'il y a une corrélation entre l'acidité et les symptômes ressentie par le patient.  **Si le patient a un pH inférieur à 4 pendant plus de 5% du temps total enregistré on pourra alors diagnostiquer un ROG** (car avant on n'avait pas trouvé d'œsophagite avec l'endoscopie, il nous fallait donc cette valeur pour affirmer la présence d'un reflux). - **[Impédancemétrie]** (la prof n'en parle quasiment pas). C'est pour le reflux non acide - **[Capsule wireless (Bravo pH Probe)]** (La prof n'a même pas lu ce diapo) - Appareil de la taille d'une pile attaché par endoscopie à 6 cm au-dessus de la ligne - PH enregistré et transmis par radio télémétrie - La capsule se détache spontanément après 2 semaines - Enregistrement sur 48h ++ \--\> augmentation de la sensibilité du test. - Avancée majeure \--\> tolérance \> pH métrie. 1. ***Quand est ce qu'on fait une évaluation du pH œsophagien par pH métrie ?*** ***Indications : RPC 2000*** - **Pyrosis sans œsophagite ne répondant pas au TTT médical**. (⚠️ c'est aussi possible que ce soit juste un œsophage hypersensible qu'on ne peut pas soigner avec un traitement ou chirurgie donc il n'y a rien à faire). - **Œsophagites résistantes au TTT médical**. (Si malgré le TTT avec des IPP le patient a encore beaucoup d'inflammation, on cherche à voir s'il y a un autre problème que l'œsophagite acide). - **En préopératoire,** si absence d'œsophagite endoscopique ou en cas d'œsophagite résistante aux IPP. - **En post opératoire,** en cas de persistance ou réapparition des symptômes. - Donc en conclusion quand on a des reflux atypiques et qu'on n'a pas détecté d'œsophagite avec l'endoscopie. VI. **Complication des reflux** - **[Sténoses]** - Prévalence 0,1 %, sujet agé +++ - Sténose régulière plus ou moins surmontée d'ulcération. - A force d'inflammation et d'œsophagites on a une cicatrisation qui entraine un rétrécissement de la lumière œsophagienne \--\> dysphagie, le patient ne peut plus manger solide voir même liquide dans des cas très rares. - [**Œsophage** **de Barrett**] - Remplacement de la muqueuse malpighienne de l'œsophage distal par une muqueuse glandulaire avec présence au sein de cette **métaplasie** d'un [épithélium] spécialisé de type [**intestinal**.] - Épidémiologie : 5 à 10 % des patients, souvent chez les hommes **\> 40 ans** - C'est un facteur majeur d'adénocarcinomes (0,5-1%/an) du bas de l'œsophage, donc bien surveiller. - **[Adénocarcinome]** - Grosse lésion ulcérée, bourgeonnante. - Le risque étant faible au niveau de la population \--\> dépistage de masse non indiqué (pas comme le cancer du sein ou colon ou il y a des dépistages très souvent qui sont proposés) mais pour les patients de plus de 50 ans qui ont beaucoup de reflux et qui ont de la muqueuse de Barrett il faut leur proposer des gastroscopies à intervalle régulier. - Cancer très grave, la survie à 5 ans est de moins de 15%. Une fois que le diagnostic de reflux a été établi, que faut -il dire au patient et mettre en place comme TTT ? VII. **Traitement médical** **[En première ligne on donne des conseils au patient :]** - Règles hygiéno-diététiques : - Perte de poids +++ si le patient est en surcharge pondérale - Surélévation de la tête du lit, ne pas se coucher après le repas - Arrêt du tabac et de l'alcool + éviter les repas trop copieux et trop tard le soir car le reflux est majoré la nuit si on va dormir 30 minutes après avoir mangé (à adapter en fonction du mode de vie du patient). - **+/- Topiques anti acides** (Rocgel, Maalox\...). - **+/- Gel anti-reflux** (Gaviscon) \--\> ne modifie pas la physiologie des sécrétions de la cellule, c'est vraiment comme un pansement gastrique, ça fait une couche de protection mais ça ne fait pas cicatriser. [**En deuxième ligne on essaye de traiter la sécrétion acide gastrique :** ] - Plus on a des sécrétions acides et moins on va cicatriser, il faut donc laisser le temps à l'œsophage de récupérer en inhibant la sécrétion d'acide. - Le % de temps avec pH \> 4 dans l'estomac = facteur le mieux corrélé au taux de cicatrisation. - Cicatrisation (IPP 83%, anti H2 52%, placebo 8%). - Pyrosis A. **Les anti h2** **\> Rôle** : blocage des récepteurs histaminiques de type h2 de la cellule pariétale, diminue la sécrétion acide. **\> Ancien TTT**, peuvent être utilisés encore si contre-indication aux IPP, mais pas en première intention. \> Action 10 min \--\> 4 heures B. **Les IPP (inhibiteur de la pompe a proton)** **- Traitement révolutionnaire** de la prise en charge des RGO \- **Antienzymes** bloquant l'ATPase de la cellule pariétale \--\> bloque la pompe à protons H+, augmente le pH. \- Existe en **pleine dose** et en **demi-dose.** **- Même efficacité mais en changeant la molécule on peut avoir un meilleur résultat** 1. ***Comment utiliser les IPP ?*** - Prise recommandée avant le petit déjeuner. - [3 indications principales :] - **TTT du RGO et de l'œsophagite.** - **Prévention et TTT des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les patients à risque** (patient qui ont déjà fait un ulcère). - **Éradication d'HP** (Helicobacter Pilory, bactérie qui se loge dans les cellules gastriques et qui est un facteur majeur d'ulcères gastrique et duodénaux et de cancer de l'estomac) **et TTT des UGD** (ulcère gastro duodénale). -\> **Pas de différence d'efficacité et de tolérance entre les IPP.** 2. ***⚠️ Les IPP représentent une coût sociétal !*** Depuis qu'ils sont arrivés sur le marché dans les années 90, il y a eu des prescriptions de masse car il n'y avait pas d'effets indésirables notés sur le court terme. En France presque une personne sur 4 prend des IPP, alors que beaucoup n'en ont pas besoin ou plus besoin et continu quand même le TTT. NB : il peut avoir des complications liées à la prise d'IPP **au long terme** [ ] : comme des risques de démence Alzheimer, une modification du microbiote intestinal car on modifie l'acidité gastrique, des complications d'infections abdominale\... VIII. **Plan de traitement des IPP** A. **RGO sans œsophagite** - **[À court terme ]** Exemple typique du patient de moins de 50 ans, avec tous les symptômes cliniques classique (douleurs retro sternal, acidité post prandial etc....) on n'a donc pas fait de test complémentaire. - \< 1 semaine : antiacides, alginates (pansement), anti-H2 à la demande. - \> 1 semaine : IPP demi-dose pendant 4 semaines (au bout des 4 semaines le patient doit arrêter, éviter les re prescriptions au long terme). - **[Au long cours]** Nécessité d'avoir fait des tests complémentaires (comme la pH métrie) pour être sûr que c'est un RGO. Surtout si on met en place un ttt continu. - Traitement continu si rechutes précoces ou fréquentes. - B. **Œsophagite par reflux** - [Cicatrisation de l'œsophagite :] - IPP pleine dose 4 à 8 semaines (pour baisser l'acidité et laisser le temps à l'œsophage de cicatriser). - Contrôle endoscopique nécessaire pour œsophagites sévères ou compliquées (refaire une endoscopie pour être sûr que ça ait bien cicatrisé). - [Au long cours :] - Demi-dose ou pleine dose au long cours si le patient a un risque de refaire des œsophagites (dose minimale efficace recherchée). C. **Symptôme extra-digestif attribues au RGO (HAS 2009)** **Les IPP n'ont pas d'AMM (autorisation de mise sur le marché) dans le soulagement de manifestations extradigestives isolées pouvant être liées à un RGO**, telles que les symptômes ORL, toux chronique, asthme ou douleur thoraciques d'origine non cardiaque. Il n'y a pas d'intérêt à les prescrire dans ces situations, sauf en cas de RGO documenté (par pH métrie par exemple), mais non en traitement ou test thérapeutique. Exemple : si on pense qu'un patient a un RGO parce qu'il souffre de hemmage, on ne va pas prescrire d'IPP « au cas où ». Ça coute moins cher de faire un test pour vérifier si c'est un ROG plutôt que le patient commence à prendre des IPP pendant x années. D. **Manifestation laryngée** \- Pas de différence entre IPP et placebo sur les manifestations laryngées attribuées au RGO. \- Si on a un reflux symptomatique prouvé qui provoque des manifestations laryngées, on va proposer une procédure chirurgicale. IX. **Chirurgie** Première chose, si on a une hernie hiatale on redescend l'estomac sous le diaphragme. **[Fundoplicature de Nissen par laparoscopie]** - Cela consiste à suturer le fundus (partie haute de l'estomac) suturée autour du bas de l'œsophage cela augmente la fermeture sur sphincter inférieur de l'œsophage. **[Effets secondaires +++]** : Dysphagie, impossibilité de roter ou vomir car on empêche le contenu de l'estomac de remonter vers l'œsophage, météorisme\... (=accumulation de gaz dans l'intestin)). **[Indications : ]** - Symptômes invalidants malgré un ttt IPP bien conduit. - Sur les régurgitations avec syndrome postural importantes ça marche très bien (par contre si c'est juste un œsophage hypersensible avec un peu d'acidité/ pyrosis \--\> la chirurgie ne marchera pas). **Conclusion** \- Pathologie fréquente. \- Interrogatoire +++ : pyrosis + régurgitations (spé = 90%). \- Place centrale des IPP : Cout ! \--\> Attention aux prescriptions injustifiées !