Réflux gastro-œsophagien de l’adulte; Hernie Hiatale - UE1 PDF

Reflux gastro-oesophagien de l’adulte Hernie Hiatale Dr Marion SCHAEFER Gastroentérologue CHU Brabois  Objectifs pédagogiques Diagnostiquer un reflux gastro- oesophagien et une hernie hiatale aux différents âges Argumenter l'attitude thérapeutique et...

Reflux gastro-oesophagien de l’adulte Hernie Hiatale Dr Marion SCHAEFER Gastroentérologue CHU Brabois  Objectifs pédagogiques Diagnostiquer un reflux gastro- oesophagien et une hernie hiatale aux différents âges Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient  Définition Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage en dehors d’efforts de vomissements RGO physiologique RGO pathologique : – Symptômes affectant la qualité de vie et/ou – Lésions érosives et /ou ulcérées de la muqueuse œsophagienne Epidémiologie Dent et al. Gut 2005  Définition Classification de Montréal Vakil et al. Am J  Physiopathologie Mécanisme primaire  altération de la barrière anti-reflux (SIO et pilier droit du diaphragme) Relaxations transitoires du SIO +++ en dehors du péristaltisme (réflexe vago-vagal à la distension gastrique) Hernie hiatale : facteur pathogénique Estomac : Trouble vidange gastrique (30%) Hypersensibilité acide interindividuelle Cadiot et al. Gut 1997  Physiopathologie Mécanismes de défense : Péristaltisme œsophagien Tamponnement par la salive ( mucus + HCO3-) Processus de réparation de la muqueuse  Facteurs de risque 1. Majoration du reflux – Aliments gras, café, thé, chocolat – Alcool 2. Aliments « acides » – Citron, tomates, oignon, boisson gazeuse – Epices 3. Mode de vie – Obésité ++++ (BMI > 25  OR 1,43) – Tabagisme – Décubitus post-prandial Hampel et al. Ann Inter Med Diagnostic  Clinique Pyrosis + régurgitations acides  symptômes cardinaux (spécificité 90%) Pyrosis = sensation d’inconfort ou de brulure derrière le sternum remontant vers le cou Régurgitation = retour du contenu gastrique vers le pharynx en dehors de tout effort Rechercher caractère postprandial et syndrome postural Interrogatoire précis mais sensibilité 55%  Clinique Symptomatologie atypique – Douleurs épigastriques – Dysphagie Symptômes extra-digestifs – ORL – enrouement – brûlures pharyngées – hemmage – Cardiologiques – douleurs thoraciques pseudo-angineuses – Pneumologiques – asthme – Toux chronique Examens complémentaires Endoscopie digestive pH-métrie  Endoscopie Indications : ANAES 2001 Age > 50 ans (AFSSAPS 2007 > 60 ans) Signes d’alarme (AEG, anémie, hémorragie digestive, dysphagie) Symptômes atypiques Manifestations extradigestives (une fois un diagnostic différentiel éliminé au préalable) Echec ou récidive à l’arrêt du traitement médical  Endoscopie Identification de l’œsophagite  hautement spécifique du RGO (90-95%) , sensibilité 50% !!!! Evaluation  classification de Los Angeles – Grade A Une ou plusieurs lésions muqueuses ne dépassant pas 5 mm. – Grade B Au moins une lésion muqueuse de plus de 5 mm, mais sans continuité entre les sommets de deux plis muqueux. – Grade C Au moins un lésion muqueuse se prolongeant en continuité entre les sommets de deux ou plusieurs plis muqueux, mais de manière non circonférentielle. – Grade D perte de substance occupant plus de 75% de la circonférence Armstrong et al. Endoscopie GRADE B Endoscopie GRADE D  Evaluation du pH œsophagien pH métrie ambulatoire Impédancemétrie Capsule wireless (Bravo pH Probe).  pH métrie Sonde de pH-métrie passée par voie transnasale, placée à 5 cm du SIO  pH métrie RGO pathologique quand pH pH métrie  Evaluation du pH œsophagien Indications : RPC 2000 Pyrosis sans œsophagite ne répondant pas au traitement médical Œsophagites résistantes au traitement médical En préopératoire, si absence d’oesophagite endoscopique ou en cas d’oesophagite résistante aux IPP En postopératoire, en cas de persistance ou réapparition des symptômes Complications  Sténoses Prévalence 0,1%, sujet âgé +++ Sténose régulière +/- surmontée d’ulcérations  Œsophage de Barrett Remplacement de la muqueuse malpighienne de l’œsophage distal par une muqueuse glandulaire avec présence au sein de cette métaplasie d’un épithélium spécialisé de type intestinal Epidémiologie : 5 à 10% des patients Homme > 40 ans risque d’adénocarcinome 0,5-1%/an Œsophage de Barrett  Adénocarcinome FDR de l’adénocarcinome  augmentation de la durée, fréquence et sévérité Le risque étant faible au niveau de la population  dépistage de masse non indiqué Traitement  Première ligne Règles hygiéno-diététiques: Perte de poids +++ si surcharge pondérale Surélévation de la tête du lit Arrêt du tabac, réduction de la consommation d’alcool, éviter les repas tard le soir : à adapter au mode de vie du patient +/- Topiques anti-acides (Rocgel®, Maalox®…) +/- Gel anti-reflux (Gaviscon®….)  Traitement médical Rationnel : Relation significative entre inhibition de la sécrétion acide et taux de cicatrisation des lésions d’oesophagite Le % de temps avec pH > 4 dans l’estomac = facteur le mieux corrélé au taux de cicatrisation1 Cicatrisation (IPP 83%, anti-H2 52%, placebo 8%)2 1 Hunt. APT 1995 2 Khan et al. Cochrane Database 3 Syst Rev 2007  Traitement médical Anti-H2 Blocage des récepteurs histaminiques de type H2 de la cellule pariétale Action 10 min→4 Heures Pleine dose Demi-dose Cimétidine 800 mg/j 400 mg/j (Tagamet®) Ranitidine (Azantac®, 300 mg/j 150 mg/j Raniplex®) Famotidine 40 mg/j 20 mg/j (Pepdine®)  Traitement médical IPP Anti-enzymes bloquant l’ATPase de la cellule pariétale → bloque la pompe à protons H+ Pleine dose Demi-dose Esoméprazole 40 mg/j 20 mg/j (Inexium®) Lansoprazole 30 mg/j 15 mg/j (Lanzor®, Ogast®, Ogastoro® et génériques) Oméprazole 20 mg/j 10 mg/j (Mopral®et génériques) Pantoprazole 40 mg/j 20 mg/j (Eupantol®, inipomp® et  Traitement médical IPP Prise recommandée avant le petit déjeuner1 3 indications principales2: » TTT du RGO et de l’Oesophagite » Prévention et ttt des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les patients à risque » Eradication d’HP et ttt des UGD Pas de différence d’efficacité et de tolérance entre les IPP 1 Prichard et al. Gastroenterolgy 2005  Traitement médical IPP Coûts de traitement : BUM. HAS 2009  Traitement médical RGO sans œsophagite A court terme : – < 1 / semaine : antiacides, alginates, anti-H2 à la demande – > 1 / semaine : IPP demi-dose pendant 4 semaines Au long cours : – Traitement continu si rechutes précoces ou fréquentes – Traitement à la demande si bons répondeurs au traitement initial Recommandations de bonne pratique. Afssaps 2007  Traitement médical Œsophagite par reflux Cicatrisation de l’oesophagite1 : – IPP pleine dose pendant 4 à 8 semaines – Contrôle endoscopique nécessaire pour œsophagites sévères ou compliquées Au long cours2 : – Demi-dose ou pleine dose au long cours (la dose minimale efficace doit être recherchée) Recommandations de bonne pratique. Afssaps 2007 1 Khan et al. Cochrane Database Syst  Traitement médical Symptômes extra-digestifs attribués au RGO HAS 2009  Traitement médical Manifestations laryngées Début 1990 : laryngite par reflux1 Vaezi et al.2 : 146 patients souffrant de laryngite par reflux Pas de différence significative sur les symptômes placebo vs ésoméprazole (2×40 mg/j) pendant 16 semaines Méta-analyse3 : 5 essais randomisés Pas de différence entre IPP et placebo sur les manifestations laryngées attribuées au RGO (RR 1,18; IC95% 0,81-1,74) Koufman et al. Laryngoscope 1991 1 2 Vaezi et al. Laryngoscope 2006 3 Gatta et al. APT 2007  Chirurgie Fundoplicature de Nissen par laparoscopie Effets secondaires +++ : Dysphagie, impossibilité de roter ou vomir, météorisme…) Indications : – Symptômes invalidants malgré ttt par IPP bien conduit : Régurgitations avec syndrome postural +++  Conclusion Pathologie fréquente Interrogatoire ++++ : pyrosis + régurgitations (spé = 90%) Place centrale des IPP : Cout ! Attention aux prescriptions injustifiées!