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Université Paris Cité Référentiel UPCité Santé Numérique Socle Chapitre Télésanté Ce référentiel de l’Université Paris Cité a pour objectif d’apporter les connaissances et compétences socles au numérique en santé, à tous les étudiants en santé, selon le programme national (Arrêté du 11 novembre...

Université Paris Cité Référentiel UPCité Santé Numérique Socle Chapitre Télésanté Ce référentiel de l’Université Paris Cité a pour objectif d’apporter les connaissances et compétences socles au numérique en santé, à tous les étudiants en santé, selon le programme national (Arrêté du 11 novembre 2022). Il a été conçu dans le cadre du projet DigiHealth Paris Cité (France 2030 - ANR23 CMAS 0034) Auteurs Adeline BRAUD, PU-PH, UFR Odontologie, Université Paris Cité Thomas DAVERGNE, Kinésithérapeute, MCU, Département Universitaire des Sciences de la Rééducation et de la réadaptation, Université Paris Cité. Sandrine HOUZÉ, Biologiste PU-PH, UFR Pharmacie, Université Paris Cité, Hôpital Bichat, APHP Odile HOUZIAUX, Sage-femme enseignante, DUM UPC Maxence RATEAUX, Orthoptiste, MCU, Département Universitaire des Sciences de la Rééducation et de la réadaptation, Université Paris Cité, Hôpital Necker – Enfants malades Aurore TILY, Cadre formateur, Sciences Infirmières, Université Paris Cité, Instituts de formation Françoise Dolto à Eaubonne Rosy TSOPRA, MCU-PH, UFR médecine, Université Paris Cité, Hôpital Européen Georges Pompidou/Hôpital Necker Enfants malades AP-HP 1 Maîtriser la réglementation de la télésanté Items du programme national (Arrêté du 11 novembre 2022) : ₋ connaître le cadre légal, réglementaire et conventionnel de la télésanté ₋ connaître les rôles et distinguer les responsabilités des différents acteurs dans un parcours de soin (protection de vie privée et respect du secret médical…) ₋ être en mesure de distinguer téléconsultation, téléassistance, télésurveillance, téléexpertise et télé soin ₋ identifier les risques inhérents à la pratique de la télésanté ₋ savoir identifier les enjeux éthiques et de déontologie de la télésanté Page 1 sur 34 1.1 CADRE LEGAL, REGLEMENTAIRE ET CONVENTIONNEL DE LA TELESANTE 1.1.1 Cadre légal La loi du 21 juillet 2009 n° 2009-879, article 78 a défini la base légale de la télésanté , complétée par le décret du 19 octobre 2010 n°2010/1229. Ces textes définissent la télémédecine comme une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication (TIC). Cette pratique médicale répond au même cadre réglementaire qu’une pratique « classique » en présentiel, auquel le décret ajoute des conditions obligatoires en lien avec l’utilisation du numérique et de médias technologiques pour celui qui réalise des actes de télémédecine. La loi du 24 juillet 2019 n°2019-774, relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a introduit le télé soin à l’article L6316-2 du Code de la santé publique. Le télésoin est une activité qui concerne les auxiliaires médicaux et les pharmaciens dont les activités sont réglementées dans les livres II et III du Code de la santé Publique, tandis que la télémédecine est une activité réservée aux professionnels médicaux répondant au livre I du Code de Santé Publique. 1.1.2 Obligations de mise en œuvre de la télésanté Ce sont le décret n° 2021-707 du 3 juin 2021 relatif à la télésanté et l’arrêté du 3 juin 2021 qui ont défini les obligations de mise en œuvre dont le non-respect engage les responsabilités des professionnels. 1.1.2.1 Télésanté et usage des technologies de l’information et de la communication Cet usage des technologies doit répondre aux mêmes exigences que l’exercice présentiel : - les professionnels de santé intervenant dans l’acte sont authentifiés ; - l’identification du patient est réalisée (identitovigilance) ; - le consentement du patient est vérifié ; - l’accès aux données médicales du patient pour les professionnels de santé est possible ; - les canaux de transmissions sont sécurisés (matériel adapté : qualité son, image, luminosité) ; - lieu calme et permettant de respecter la confidentialité des échanges (secret professionnel) ; - le compte-rendu est tracé dans le dossier médical. Page 2 sur 34 1.1.2.2 Télésanté et traçabilité Le Code de la Santé Publique dans son article R6316-4 oblige les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens à noter dans le compte-rendu de l’acte réalisé (télémédecine ou télésoin), les actes et prescriptions réalisés, son identité ou les identités des professionnels ayant participé à la télésanté, avec la date et l’heure ainsi que les éventuels incidents techniques survenus dans le dossier du patient ou dans le dossier médical partagé. 1.1.2.3 Télésanté et Sécurité Selon les articles R6316-5 et 6 du Code de la Santé Publique [9-10], l’organisateur d’un projet de télésanté doit s’assurer que les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens sont formés à la pratique (savoir communiquer et réaliser un examen à distance avec les patients), à l’utilisation des outils de télésanté et que ces derniers sont conformes aux référentiels d’interopérabilité et de sécurité comme précisés dans l’article L 1110-4-1 du Code de la Santé Publique. Il faut également s’assurer de la mise en place de mesures relatives à la protection des données de santé en conformité avec le règlement général sur la protection des données (RGPD) et la politique générale de sécurité des systèmes d’information de santé (PGSSI-S) (Cf Chapitre Données et Chapitre Cybersécurité). Il faut utiliser un hébergeur de données de santé agréé ou certifié (Cf Chapitre Cybersécurité). Les mesures de sécurité doivent aussi permettre la protection de l’accès aux locaux, la sécurisation du poste informatique, la gestion des habilitations, la traçabilité des accès, la gestion des incidents. 1.1.2.4 Télésanté et pertinence de la réalisation du soin et / ou acte L’article R 6316-2 du Code de la Santé Publique énonce que : « la pertinence du recours à la télémédecine ou au télésoin est appréciée par le professionnel médical, le pharmacien ou l’auxiliaire médical » ceci en fonction de la situation dans laquelle se trouve le patient. Il convient de se questionner sur les éléments suivants : - Le patient est-il en situation d’urgence médicale ? - Un examen physique doit-il être pratiqué (sauf si accompagné par un professionnel paramédical) ? - Le patient est-il en capacité de communiquer à distance et de s’installer face à la caméra ? - Le patient est-il en capacité d’utiliser les outils informatiques ? Si la réponse à l’une de ces questions est non, la télémédecine ou le télésoin n’est pas pertinent. 1.1.2.5 Télésanté et consentement du patient / droit à l’information L’information du patient et le recueil de son consentement doivent être réalisés avant la téléconsultation. Page 3 sur 34 L’information du patient porte, notamment, sur les modalités pratiques de cet acte à distance qui se fait via les technologies de l’information et de la communication, les alternatives possibles, la possibilité d’être accompagné, la confidentialité des échanges, le traitement informatique des données à caractère personnel, la protection et la sécurité des données de santé, le coût et le reste à charge. Elle peut s’accompagner d’une notice d’information remise au patient. Le recueil du consentement libre et éclairé du patient ou, le cas échéant, de son représentant légal est réalisé, et tracé dans le dossier du patient. Le patient doit donner son consentement pour l’acte médical et l’acte à distance via les technologies de l’information et de la communication. 1.2 RESPONSABILITES DES DIFFERENTS ACTEURS DANS LE PARCOURS DE SOIN EN E-SANTE 1.2.1 Responsabilités des professionnels de santé On distingue plusieurs niveaux de responsabilité. 1.2.1.1 Responsabilité civile En matière de responsabilité civile, les professionnels de santé sont soumis à une obligation de moyens, comme le stipule l’article L1142-1 du Code de la santé publique. Ils doivent ainsi mettre en œuvre toutes les ressources et compétences dont ils disposent pour assurer des soins de qualité aux patients. Dans le cadre de la télésanté, cette obligation de moyens s’applique également. Elle implique l’utilisation d’équipements et de technologies adaptées, un respect des protocoles médicaux et une communication efficace avec les patients et les autres professionnels de santé. Pour engager la responsabilité civile d’un professionnel de santé, il est nécessaire de prouver une faute (manquement à l’obligation de moyens), un préjudice et un lien de causalité entre les deux, conformément à l’article 1240 du Code civil. Dans le contexte de la télémédecine, la faute peut résulter d’un diagnostic erroné, d’un retard de prise en charge ou d’un manquement aux règles de confidentialité et de sécurité des données de santé. 1.2.1.2 Responsabilité pénale Les professionnels de santé peuvent être poursuivis pour des infractions communes, telles que l’homicide involontaire (article 221-6 du Code pénal) ou la non-assistance à personne en danger (article 223-6 du Code pénal). Dans le cadre de la télémédecine, ces infractions peuvent être caractérisées si, par exemple, un professionnel de santé commet une erreur médicale ayant entraîné la mort d’un patient ou s’il omet d’intervenir alors qu’un patient est en situation de détresse vitale. La responsabilité pénale des professionnels de santé peut également être engagée en cas d’infractions spécifiques à la télémédecine, comme la violation du secret médical (article 226- Page 4 sur 34 13 du Code pénal) ou l’exercice illégal de la médecine (article L4161-1 du Code de la santé publique). La violation du secret médical peut résulter, par exemple, de la divulgation d’informations confidentielles à des tiers non autorisés ou d’un défaut de sécurisation des données de santé. L’exercice illégal de la médecine peut être caractérisé si un professionnel de santé pratique la télémédecine sans être dûment inscrit à l’Ordre des médecins ou sans respecter les conditions de mise en œuvre prévues par le Code de la santé publique. 1.2.1.3 Responsabilité disciplinaire Les professionnels de santé sont enfin soumis à la responsabilité disciplinaire en cas de manquements aux obligations déontologiques énoncées dans le Code de la santé publique (articles R4127-1 et suivants). Dans le contexte de la télémédecine, ces manquements peuvent être liés au non-respect du secret médical, à l’absence de consentement éclairé du patient, au manquement à l’obligation de formation continue ou au non-respect des règles relatives à la publicité et à la concurrence. La maîtrise des nouvelles technologies et des compétences numériques est ainsi essentielle pour les professionnels de santé afin de garantir la qualité et la sécurité des soins en télémédecine. L’article L4021-2 du Code de la santé publique prévoit l’obligation pour les professionnels de santé de suivre une formation continue pour maintenir et améliorer leurs compétences. Les professionnels de santé doivent ainsi se former aux outils et aux pratiques de la télémédecine, en tenant compte des évolutions technologiques et des recommandations des autorités sanitaires et déontologiques. Les professionnels de santé doivent également être vigilants quant aux conflits d’intérêts potentiels dans le contexte de la télémédecine, notamment en ce qui concerne les relations avec les industriels et les financeurs. L’article L1451-1 du Code de la santé publique et la loi n°2011- 2012 du 29 décembre 2011 encadrent les relations entre les professionnels de santé et les entreprises du secteur de la santé, en imposant des obligations de déclaration d’intérêts et de transparence. En cas de manquement aux obligations déontologiques, les professionnels de santé peuvent être sanctionnés par les instances disciplinaires compétentes, telles que les chambres disciplinaires de l’Ordre des médecins, conformément à l’article L4123-2 du Code de la santé publique. Les sanctions disciplinaires varient en fonction de la gravité des manquements (avertissement, blâme, suspension temporaire d’exercice, interdiction d’exercer la télémédecine, radiation du tableau de l’Ordre). 1.2.2 Droits des patients 1.2.2.1 Consentement éclairé et information Conformément à l’article L1111-2 du Code de la santé publique, les patients ont le droit d’être informés sur leur état de santé, les différents examens et traitements proposés, ainsi que leurs risques et bénéfices. Dans le cadre de la télémédecine, cela implique que les professionnels de santé doivent informer les patients sur les modalités de la consultation à distance, les Page 5 sur 34 équipements et technologies utilisés, et les éventuels risques spécifiques liés à cette pratique médicale (par exemple, les limites diagnostiques ou les risques en matière de confidentialité des données de santé). L’article L1111-4 du Code de la santé publique reconnaît également aux patients le droit de refuser un traitement ou une intervention médicale après avoir été informés des conséquences de leur choix. Dans le contexte de la télémédecine, les patients peuvent donc refuser de recourir à cette pratique s’ils estiment que les soins en présentiel sont plus adaptés à leur situation ou s’ils ont des préoccupations concernant la confidentialité de leurs données de santé. 1.2.2.2 Confidentialité et protection des données de santé Le secret médical, garanti par l’article 226-13 du Code pénal et l’article R4127-4 du Code de la santé publique, s’applique également à la télémédecine. Les professionnels de santé sont tenus de respecter la confidentialité des informations médicales et personnelles des patients, y compris lors de la transmission et du stockage des données de santé. Cela implique notamment de prendre des mesures appropriées pour assurer la sécurisation des communications et des systèmes d’information, conformément aux exigences de la Loi Informatique et Libertés et du Règlement général sur la protection des données (RGPD). Les patients ont également des droits spécifiques en matière de protection de leurs données de santé, tels que le droit d’accès, le droit de rectification et le droit d’opposition. 1.2.2.3 Continuité des soins et coordination entre les professionnels de santé L’article R4127-33 du Code de la santé publique impose aux médecins une obligation de coopération avec les autres professionnels de santé afin d’assurer la continuité des soins. Dans le cadre de la télémédecine, cette obligation implique une communication efficace entre les différents acteurs (médecins, infirmiers, pharmaciens, etc.) pour partager les informations médicales nécessaires et coordonner la prise en charge du patient. Les patients ont le droit de bénéficier d’un suivi médical adapté à leur état de santé et à leurs besoins, conformément à l’article L1110-1 du Code de la santé publique. Dans le contexte de la télémédecine, cela signifie que les professionnels de santé doivent s’assurer que les consultations à distance permettent d’assurer le suivi médical, en tenant compte des spécificités de chaque patient et en adaptant, si cela est indiqué, les modalités de prise en charge. Page 6 sur 34 1.3 TELECONSULTATION, TELEASSISTANCE, TELESURVEILLANCE, TELEEXPERTISE, TELEREGULATION ET TELESOIN : DEFINITIONS La e-santé est définie comme « les services du numérique au service du bien-être de la personne ». Elle se définit également comme « l’utilisation des outils de production, de transmission, de gestion et de partage d’informations numérisées au bénéfice des pratiques tant médicales que médico-sociales ». La télésanté, quant à elle, est définie par la loi du 24 juillet 2019 comme la pratique des soins à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle recouvre à la fois la télémédecine et le télésoin. La télésanté est donc partie intégrante de la e-santé et regroupe ainsi l’ensemble des activités (soin, consultation...) exercées entre les professionnels de santé et leurs patients grâce au numérique, dont certains actes sont remboursés par l’assurance maladie depuis juin 2019. 1.3.1 La télémédecine La télémédecine est une pratique médicale à distance mobilisant des technologies de l’information et de la communication. Elle permet de répondre aux difficultés démographiques, épidémiologiques et organisationnelles. Les agences régionales de santé soutiennent le déploiement, en contractualisant avec les porteurs de projet. La télémédecine regroupe donc les activités réalisées par un professionnel médical : médecin, sage-femme et chirurgien-dentiste via les technologies de l’information et de la communication, selon le décret du 19 octobre 2010. Elle permet : - d’établir un diagnostic ; - d’assurer un suivi dans le cadre de la prévention ou un suivi post thérapeutique ; - de requérir un avis spécialisé ; - de préparer une décision thérapeutique ; - de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ; - d’effectuer une surveillance de l’état des patients. Elle comprend cinq domaines : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance, la téléassistance et la télérégulation (ou régulation médicale). 1.3.1.1 La téléconsultation Elle permet à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Seules les téléconsultations avec les médecins et les sage-femmes sont remboursées par l’Assurance Maladie. Un professionnel de santé (infirmier, pharmacien par exemple) peut être présent auprès du patient pour une aide numérique ou sanitaire en assistant le professionnel médical au cours de Page 7 sur 34 la téléconsultation (par exemple pour réaliser la prise de paramètres vitaux, ou encore la transmission d’informations entre professionnels). Dans ce cas-là, nous parlerons de téléconsultation accompagnée. 1.3.1.2 La téléexpertise La téléexpertise permet à un professionnel de santé de solliciter, à distance par messagerie ou tout autre outil sécurisé, l’avis d’un ou plusieurs professionnels de santé médicaux (médecins et sage-femmes) face à une situation médicale donnée (lecture de diagnostic, analyses, avis sur un traitement…). La question posée et la réponse apportée, hors présence du patient, n’interviennent pas forcément de manière simultanée. La téléexpertise n’est pas facturée au patient concerné. Elle fait l’objet d’une facturation directement entre l’Assurance Maladie par les professionnels de santé qui y recourent. Les professionnels qui peuvent demander un avis sont à ce jour uniquement les médecins, les sage- femmes, les orthophonistes et les orthoptistes. La pertinence du recours à la téléexpertise est appréciée par le professionnel de santé requérant. Le patient, s’il n’a pas à être connu par le médecin dont l’avis est sollicité, doit néanmoins être informé des conditions de réalisation de la téléexpertise et avoir donné son consentement préalable à la réalisation de l’acte. 1.3.1.3 La télésurveillance Elle permet à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. Techniquement, le patient recueille des données pour son suivi à intervalles réguliers via une ou des application(s) protégée(s) ou « Mon espace santé » (Cf Chapitre Outils). Le professionnel médical interprète à distance les données recueillies sur le lieu de vie du patient. À l’issue de la réception des données, le médecin ajuste la prise en soin et/ou met à jour le dossier médical. 1.3.1.4 La téléassistance La téléassistance permet à un professionnel médical d’assister à distance un confrère en lui fournissant des indications dans la réalisation d’un acte. Une fois la consultation terminée, le professionnel de santé prescrit le traitement adapté et renseigne le dossier médical. 1.3.1.5 La télérégulation / régulation médicale La régulation médicale est un acte médical pratiqué au téléphone (ou au moyen de tout autre dispositif de télécommunication) par un médecin régulateur. L’acte médical est une décision médicale qui s’appuie sur l’ensemble des éléments dont dispose le médecin. Cette décision implique la responsabilité individuelle du médecin. Page 8 sur 34 La régulation médicale assure une écoute et une réponse permanente dans un centre d’appels dédié aux urgences médicales et/ou aux demandes de soins non programmées. Sa finalité est d’apporter au patient le juste soin et de ne pas lui faire perdre de chance en déclenchant dans les meilleurs délais la réponse médicale adaptée à chaque situation. La demande peut provenir du patient lui-même ou d’un tiers se trouvant aux côtés du patient ou parfois à distance. L’acte de régulation médicale repose, chaque fois que cela est possible, sur un entretien singulier entre le médecin et le patient lui-même. À défaut, il s’appuie sur un entretien entre le médecin et une personne aux côtés du patient. La régulation médicale a aussi pour missions de : - s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient, en respectant le libre choix de la personne ; - préparer son accueil dans l’établissement choisi ; - organiser le transport vers l’établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou une entreprise privée de transport sanitaire ; - veiller à l’admission du patient. Par exemple, en France, le SAMU (ou centre 15) est un centre d’appel répondant 24h/24 aux besoins de santé de la population. Il assure la régulation médicale des situations d’urgence et intervient pour les prises en charges pré-hospitalières, notamment en amont du recours à un établissement de santé. 1.3.2 Le télésoin Selon l’article L6316-2 du code de la Santé publique, le télésoin « met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l'exercice de leurs compétences ». Un auxiliaire médical ou un pharmacien (en officine ou à l'hôpital) peut exercer à distance ses compétences à l'exclusion des soins nécessitant un contact direct en présentiel entre le professionnel et le patient, ou un équipement spécifique non disponible auprès du patient. Par exemple, les séances d’éducation thérapeutique ou d’orthophonie se prêtent bien à du télésoin. Selon le décret n°2021-707 du 3 juin 2021 relatif à la télésanté, 18 professions de santé sont autorisées à réaliser un télésoin : audioprothésistes, diététiciens, orthoprothésistes, infirmiers, orthophonistes, pharmaciens, psychomotriciens, masseurs-kinésithérapeutes, épithésistes, ergothérapeutes, manipulateurs d’électroradiologie, ocularistes, opticiens-lunetiers, orthopédistes-orthésistes, orthoptistes, pédicures-podologues, podo-orthésistes et techniciens de laboratoire médical. A ce jour, seuls les actes de télésoin réalisés par les orthophonistes et les orthoptistes font l’objet d’un remboursement dans les mêmes conditions que pour les actes en présentiel. Les actes de télésoin par un kinésithérapeute ne sont remboursés qu’en milieu libéral. Page 9 sur 34  Figure 1: La TéléSanté (Source: https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/telesante-pour-l-acces-de-tous-a-des-soins-a-distance/article/la-telesante ) Page 10 sur 34 1.4 LES ENJEUX ETHIQUES ET DEONTOLOGIQUES DANS LA PRATIQUE DE LA TELESANTE 1.4.1 Enjeux éthiques Le numérique est un outil au service des utilisateurs, facile à utiliser, accessible à tous, au service de son utilisateur et écoresponsable. L’éthique du numérique en santé est plurifactorielle et à l’intersection de l’éthique clinique/médicale et de l’éthique du numérique / cyberéthique. Ainsi l’éthique du numérique en santé s’appuie sur cinq principes : - les quatre principes de l’éthique clinique : la bienfaisance, la non-malfaisance, le respect de l'autonomie du sujet, et la justice ou l’équité ; - le cinquième principe de l’éthique numérique en santé qui est l’écoresponsabilité. La délégation ministérielle au numérique en santé (DNS) et la direction générale de l’offre de soins (DGOS) mettent à disposition des professionnels pratiquant des actes de télésanté, une grille de réflexion éthique pour l'analyse des situations complexes qu'ils pourraient être amenés à traiter dans le cadre de leurs pratiques de la télésanté. Cette grille, qui se positionne en appui et en complément des textes et recommandations existants, représente un outil réflexif et méthodologique permettant aux professionnels de santé de disposer d’une déclinaison du « colloque singulier » dans leur pratique de la télésanté. Cette grille inclut six dimensions permettant de caractériser l’acte de télésanté : - le patient (ou la personne qui consulte) ; - l'accompagnant (ou les accompagnants) de ce patient ; - le professionnel de santé (ou l’équipe de soins) ; - le motif de l’acte de télésanté (et ses conditions de réalisation) ; - le déroulé de l’acte de télésanté et son environnement ; - la technologie permettant l’acte de télésanté. 1.4.1.1 La bienfaisance Les outils et services numériques en santé répondent aux besoins des utilisateurs, leur utilisation leur procure un bénéfice. Ils aident notamment les professionnels de santé à exercer leur pratique professionnelle, ils permettent aux patients qui le souhaitent d’être pleinement acteurs de leur santé. Il s’agit par exemple pour un professionnel de santé de disposer d’un dossier patient informatisé facile à utiliser, aux interfaces intuitives, qui lui permette de retrouver facilement les informations nécessaires, voire de disposer d’une aide à la décision lorsque le professionnel de santé le souhaite. De la même manière avec Mon espace santé (Cf Chapitre Outils), les usagers ont accès facilement à leurs données de santé, ils choisissent les professionnels de santé qui y auront accès, ils peuvent vérifier les professionnels de santé qui y ont accédé. Page 11 sur 34 1.4.1.2 La non-malfaisance Les outils et services numériques en santé ne sont pas toxiques, ne font pas de mal, ne génèrent ni stress ni colère aux utilisateurs, ne leur causent aucun préjudice. Selon ce principe, les outils numériques et leurs usages doivent garantir la confidentialité des données de santé, protéger la sécurité des patients. Ils doivent également pouvoir être utilisés sans contrepartie malveillante (par exemple, devoir accepter que ses données soient réutilisées pour alimenter des statistiques d’usage d’un service pour pouvoir bénéficier du service). 1.4.1.3 La justice et l’équité Les outils et services numériques permettent aux utilisateurs d’être justes en proposant une égalité de traitement des personnes. Les charges et les avantages des procédures de soins, en particulier les traitements, doivent être répartis équitablement pour être justes avec tous les acteurs concernés, sans discrimination. La télémédecine offre la possibilité de faciliter l’accès aux soins et de réduire les inégalités territoriales, en permettant aux patients de consulter des professionnels de santé à distance, notamment dans les zones sous-dotées ou isolées. Toutefois, il est nécessaire de veiller à ce que la télémédecine ne creuse pas davantage les inégalités, en excluant certains patients en raison de leur manque d’accès à des équipements, des compétences numériques ou une connexion. Le stockage et l’usage des données doivent ainsi permettre la même prise en charge dans des situations similaires. 1.4.1.4 L’autonomie et l’indépendance Les utilisateurs doivent être capables d’adapter/paramétrer les outils et services numériques (sans forcément avoir recours à une prestation de l’éditeur) afin que ces outils numériques puissent leur rendre le service attendu. Les utilisateurs des outils et services numériques (qu’ils soient patients ou professionnels de santé) doivent également conserver leur autonomie de pensée, d'intention et d'action lorsqu'ils prennent des décisions. L’article L1111-4 du Code de la santé publique établit le principe du respect de la volonté du patient dans les décisions médicales. Les professionnels de santé doivent tenir compte des préférences et des valeurs des patients lorsqu’ils proposent et mettent en œuvre des actes de télémédecine. Le patient doit être impliqué dans la prise de décision en l’informant des avantages et des inconvénients de chaque option de soins, y compris la télémédecine, afin de lui permettre de faire des choix éclairés. L’indépendance dans la prise de décision médicale est un principe fondamental de l’éthique médicale et du respect de l’autonomie du patient. Les professionnels de santé doivent veiller à ce que leurs décisions en matière de télémédecine ne soient pas influencées par des intérêts extérieurs, tels que des pressions commerciales ou des incitations financières. L’article R4127- 2 du Code de la santé publique souligne que le médecin doit exercer son art dans l’indépendance professionnelle et la dignité. 1.4.1.5 L’écoresponsabilité Le développement et les usages du numérique en santé ne doivent pas participer à la détérioration de la santé humaine et de la viabilité de la planète. Ainsi le développement et les Page 12 sur 34 usages du numérique en santé doivent s’accompagner d’une conscience accrue de leur impact environnemental, en privilégiant la sobriété numérique, l’écoconception, la gestion de la fin de vie des matériels dans un principe d’économie circulaire (ré-usage / recyclage). 1.4.2 Enjeux déontologiques 1.4.2.1 Exercice de la médecine La télémédecine est une forme de pratique médicale comme les autres. Sa spécificité est de faire appel aux technologies numériques ; cependant toutes les règles déontologiques de prise en charge d’un patient s’y appliquent. Des règles déontologiques spécifiques à la télémédecine doivent également être observées : - Le médecin devra s’assurer du consentement de son patient à la téléconsultation, après l’avoir informé de ses modalités techniques. - Au regard de la confidentialité des échanges avec le patient, il devra veiller à la sécurisation des moyens utilisés pour la vidéotransmission ainsi que pour toute communication et transmission de documents pendant et à l’issue de la téléconsultation (résultats d’examens, données d’imagerie, ordonnances antérieures, prescription médicale). L’Ordre des médecins recommande que tous les échanges (conversation, interrogatoire médical, échange de documents) fassent appel à un moyen unique de connexion sur une base sécurisée qui aura les caractéristiques d’un cabinet médical virtuel. Dans ce contexte, les vidéos des téléconsultations ne doivent pas être conservées. - Enfin, toute publicité à caractère commercial pour des offres de soins est interdite par le code de la santé publique, y compris bien sûr lorsqu’il s’agit de télémédecine. Le Conseil National de l'Ordre des Médecins a publié, en décembre 2020, un rapport sur la téléconsultation et ses mésusages. Après dix années d’observation de la télémédecine, et deux années de généralisation progressive avec la libéralisation et la mise en place de son remboursement, la téléconsultation est aujourd’hui une pratique très répandue. Le Conseil national de l’Ordre des médecins s’est penché sur deux situations particulièrement exposées aux mésusages et aux pratiques non déontologiques : l’exercice exclusif en téléconsultation et l’usage d’une plateforme commerciale pour exercer une activité de téléconsultation. Cas de l’exercice exclusif en téléconsultation Si la téléconsultation peut être une aide à la prise en charge d’un patient, l’examen clinique reste le pilier et est indispensable. La téléconsultation ne constitue pas, à moyen terme, une mesure pour compenser le déficit de médecins, notamment dans les zones sous denses, même si elle peut dans certaines situations faciliter l’accès aux soins. En outre, si le médecin téléconsultant n’est pas dans le même territoire que le patient, la méconnaissance de la réalité du terrain par le médecin peut poser des difficultés. Il ne peut donc être accepté qu’un médecin prenne en charge un patient : - sans possibilité de procéder à un examen clinique chaque fois que cela est souhaitable ; Page 13 sur 34  - sans aucun ancrage territorial ni aucune connaissance du tissu sanitaire et médico- social ; - sans se préoccuper de son parcours de soins ; - sans apporter une garantie que la continuité des soins pourra être assurée. La prise en charge de patients exclusivement en téléconsultation porte atteinte aux exigences déontologiques de qualité, de sécurité et de continuité des soins. Cas de l’usage d’une plateforme commerciale pour exercer une activité de téléconsultation La réflexion porte ici uniquement sur les plateformes commerciales se présentant en « offreurs de soins » en dehors de toute organisation territoriale reconnue et de tout parcours de soins. La réalisation d’une activité de télémédecine n’est régulière que si elle se conforme aux principes déontologiques mentionnés aux articles L. 4127-1 et R. 4127-1 et suivants du code de la santé publique ainsi qu’aux principes fondamentaux garantis par le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale. La participation de médecins au fonctionnement de plateformes commerciales rend l'exercice des médecins contraire au code de déontologie médicale : - non-respect du parcours de soins ; - non-respect du cadre territorial prévu par la convention ; - absence de régulation au niveau de l’offre de soins ; - campagnes nationales d’information et exercice de la médecine comme un commerce ; - circuit financier, paiement direct, obligation d’abonnement à la plateforme pour les patients ; - hébergement des données de santé à caractère personnel en dehors d’un hébergeur de données de santé certifié ou agréé ; - non-respect du secret médical. 1.4.2.2 Exercice de la médecine bucco-dentaire Le guide de bonne pratique consacré à la téléconsultation et à la téléexpertise, publié en juin 2019 par la Haute autorité de santé (HAS), reconnaît le chirurgien-dentiste en tant qu’acteur de la télémédecine buccodentaire. Dès 2015, le Conseil national de l’ordre des chirurgiens- dentistes a introduit le groupe de réflexion sur le numérique, lequel a fait place à la commission du numérique en santé en juin 2018. L’usage des technologies du numérique et l’organisation de consultation “à distance” dans le contexte de crise sanitaire liée à la pandémie de Covid 19 a confirmé l’intérêt de la téléconsultation bucco-dentaire, et la nécessité de créer un cadre réglementaire précis pour sa mise en œuvre par des procédés sécurisés et sa prise en charge par l’Assurance Maladie. La commission du numérique en santé a ainsi élaboré un contrat régissant le cadre juridique et déontologie de cette pratique. A ce jour, si l’acte de téléconsultation, réalisé par le médecin, est remboursable par l’assurance maladie, il n’en est pas de même pour celui réalisé par le chirurgien-dentiste. Page 14 sur 34 1.4.2.3 Exercice de la pharmacie Le code de déontologie contient des dispositions communes à tous les pharmaciens et des dispositions propres à différents modes d’exercice, à savoir les officines et les pharmacies à usage intérieur, les entreprises et les établissements pharmaceutiques de fabrication et de distribution en gros, et les laboratoires de biologie médicale. Les actes de télésanté à l’officine doivent être conformes aux principes déontologiques de la profession, ce qui impose un regard attentif sur les usages du numérique en pharmacie, les droits des personnes, le secret professionnel et la protection des données personnelles de santé. Le consentement de l’usager à la téléconsultation en officine doit être recueilli préalablement. Le pharmacien doit disposer d’une installation adéquate permettant de garantir le secret professionnel. La pratique de la télésanté à l’officine ne doit pas conduire le pharmacien à outrepasser le champ de son domaine de compétence et à empiéter sur les activités des autres professionnels de santé. 1.4.2.4 Exercice de la maïeutique Depuis 2020, les sage-femmes peuvent réaliser des actes de téléconsultation. Les sage-femmes peuvent ainsi effectuer des actes de téléconsultation dans leurs cabinets et dans les structures. L’arrêté du 19 mars 2020 complétant l’arrêté du 14 mars 2020 prévoit que les consultations à distance réalisées par des sage-femmes sont valorisées à hauteur d’une téléconsultation simple pour les sage-femmes libérales ou salariées. 1.4.2.5 Exercice infirmier L’opportunité de recourir au télésoin est appréciée au cas par cas par l’infirmier et relève d’une décision partagée du patient et du professionnel qui va réaliser l’acte. L’ensemble des patients peut en bénéficier, à condition d’avoir été informés des conditions de réalisation du télésoin, des alternatives possibles et, après avoir pris connaissance de ces informations, ils doivent donner leur consentement avant la réalisation de l’acte. À tout moment, si l’infirmier ou le patient estime que le télésoin n’est pas ou n’est plus adapté à la situation, le professionnel trace cette décision de ne pas réaliser le télésoin ou d’y mettre fin dans le dossier du patient et propose au patient une prise en charge alternative. Les infirmiers ont la possibilité de réaliser 4 actes à distance : - la surveillance clinique et de prévention après une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ; - l’acte d’accompagnement à la prise médicamenteuse ; - l’acte de surveillance et d’observation d’un patient traité par insuline (article 5 bis) ; - l’acte de suivi d’un pansement à distance. Page 15 sur 34 1.4.2.6 Exercice de la kinésithérapie La télésanté permet aux kinésithérapeutes de réaliser plusieurs actes à distance, encadrés par l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes : - Les consultations de suivis peuvent être effectués via vidéoconférence, permettant la surveillance de l’évolution du patient. Les kinésithérapeutes peuvent guider les patients dans la réalisation d’exercices thérapeutiques, corriger les postures et les techniques en temps réel. - Les séances d’éducation thérapeutique, qui visent à informer et à responsabiliser les patients sur leur pathologie et les stratégies de gestion de la douleur, sont tout à fait adaptées à la télésanté. Toutefois, les actes nécessitant un contact physique direct, comme les manipulations ou certaines techniques spécifiques de rééducation qui ne peuvent pas être réalisés à distance, nécessitent une présence physique au cabinet. L’ordre des masseurs kinésithérapeute précise aussi que la première consultation doit en revanche être réalisée en face-à-face. Cette rencontre initiale permet au kinésithérapeute de procéder à une évaluation complète et précise de l’état de santé du patient, incluant un examen physique approfondi qui ne peut pas être effectué à distance. Ce contact direct est essentiel pour établir une relation de confiance et pour poser un diagnostic précis qui orientera la prise en charge ultérieure. Une fois cette première évaluation réalisée, les consultations suivantes peuvent être menées à distance, si elles sont jugées appropriées et efficaces pour le suivi du traitement du patient. L’assurance maladie précise également que seul un masseur-kinésithérapeute du même territoire que le patient peut réaliser le télésoin, et que le masseur-kinésithérapeute peut réaliser 20 % de son activité conventionnée à distance au maximum. Ces conditions sont encadrées par l’arrêté du 21 août 2023 portant approbation de l'avenant n° 7. (https ://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000047995983). Page 16 sur 34 2 Pratiquer la télésanté en lien avec l’équipe de soin et l’usager Items du programme national (Arrêté du 11 novembre 2022) : ₋ mettre en œuvre les bonnes pratiques pour garantir la qualité et la sécurité des soins ₋ personnaliser et conduire un projet médical ou de soin de télésanté (conception, déploiement, évaluation) ₋ choisir les outils de télésanté adaptés à sa pratique et selon les préférences des patients et des usagers ₋ informer et accompagner le patient et ses aidants Page 17 sur 34 2.1 METTRE EN ŒUVRE LES BONNES PRATIQUES POUR GARANTIR LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS La télésanté offre avant tout une réponse aux difficultés d’accès aux soins médicaux tout en complétant les pratiques médicales traditionnelles. Cela peut traduire notamment par un accès plus facile à une réponse médicale pour les patients à mobilité réduite telles que personnes âgées ou encore les patients en situation de handicap moteur et/ou intellectuel, notamment dans un cadre de téléconsultation. Aussi, la solution de télésanté réduisant toute contrainte de déplacement, elle peut se présenter également comme une solution privilégiée dans les régions faisant face au problème de désert médical. Outre l’accès, la télésanté a pour vocation également d’améliorer la qualité des soins dispensés. Tout d’abord en offrant des solutions de coordination des professionnels de santé autour du patient, notamment grâce au Dossier Médical Partagé (DMP) (Cf Chapitre Outils) et le recours à la télé-expertise. De plus, d’autres solutions de télésanté telles que la télésurveillance viennent renforcer la qualité des soins, principalement pour les patients à fort risque de complications telles que les risques d’hospitalisation ou de complications dans le cadre de pathologie chronique. Toutefois, l’application de la télésanté doit suivre des règles de bonnes pratiques, à la fois de la part du ou des professionnel(s) de santé, mais également de la part du patient, et ceux afin de garantir une qualité et une sécurité des soins dispensés. En ce sens, la Haute Autorité de Santé et l’Assurance maladie ont communiqué des chartes et guides de bonnes pratiques que nous allons détailler ci-dessous. 2.1.1 Consentement et justification du recours 2.1.1.1 Consentement Tout comme la santé en présentiel, l’acte de télésanté doit faire l’objet d’un consentement libre et éclairé de la personne, ou le cas échéant, de la part du représentant légal, et ce en amont de la téléconsultation en lien avec l’article R6316-2 du code de la santé publique. Ce consentement doit être impérativement tracé dans le dossier médical du patient. Le recueil du consentement peut être réalisé soit par oral, soit par écrit et concerne tous les aspects de la télésanté, que ce soit dans un cadre de téléconsultation, mais aussi dans un cadre de partage de données à visée de téléexpertise. Le professionnel de santé doit également informer le patient sur l’acte télémédical ou de télésoin, avec par exemple l’exposition des modalités pratiques, du traitement des données, de l’intégration de l’acte dans le parcours de santé ou encore de l’intérêt que représente la télésanté pour le patient. Selon l’HAS, ces informations peuvent être délivrées sous la forme d’un document écrit remis au patient, ou sous forme orale. Page 18 sur 34 2.1.1.2 Justification du recours Il est important de préciser que le recours à la télésanté peut être proposé à la fois par le professionnel de santé, mais également par le patient ; tout en gardant à l’esprit que la pertinence de ce recours revient au seul jugement du professionnel de santé, et ce en lien avec le motif de consultation, la situation clinique du patient, la disponibilité des données (administratives et cliniques) du patient et de la capacité du patient à communiquer (état cognitif, psychique, barrière de la langue ou maîtrise de l’outil informatique). La primo-consultation n’est pas un frein à la réalisation d’un acte de téléconsultation, mais il est préférable d’accéder à ces services dès lorsqu’une relation patient-professionnel est déjà établie, garantissant une meilleure confiance de la part du patient, mais également un accès plus facile aux antécédents du patient par le professionnel. Cependant, dans le cadre de certains actes tels qu’un acte de rééducation en télésoin, le bilan initial doit impérativement être réalisé en face-à-face physique. 2.1.1.3 Parcours de soin coordonné La télésanté doit veiller à s’inscrire dans le parcours de soin coordonné par le médecin traitant. L’objectif du respect du parcours dans le cadre de télésanté est de veiller à ne pas créer de « fracture » dans la prise en charge du patient en dédoublant les parcours de soin. Dans certaines situations, l’accès à la téléconsultation peut déroger à la règle du parcours de soin coordonné, par exemple : - si le patient ne dispose pas de médecin traitant ; - si le patient est un détenu (dans cette situation, c’est le médecin responsable de l’unité de soin du centre pénitencier qui joue le rôle du médecin traitant) ; - si l’état de santé du patient ou les délais d’attente du médecin traitant ne sont pas compatibles ; - toute situation d’urgence. 2.1.2 Processus générique d’un acte de télésanté Un acte de santé comprend généralement 4 étapes : la demande, la préparation, la réalisation et la conclusion La demande La demande d’un acte de télésanté repose sur : - l’identification du besoin et dénomination de l’acte de télésanté proposé ; - l’information du patient et recueil de son consentement ; - la décision de réaliser un acte de télésanté pour la prise en charge à distance du patient. La préparation Avant la réalisation de l’acte de télésanté, il faudra s’assurer de la mise en œuvre : - de moyens pour le recueil des données nécessaires, administratives et médicales ; - d’une planification : temps, lieu, professionnels disponibles, matériels. Page 19 sur 34 Ces moyens seront à adapter à la capacité prévue de prise en charge des patients en termes de nombre, de diversité d’âge ou de pathologies. La réalisation La réalisation de l’acte de télésanté repose sur : - l’information du patient et recueil de son consentement ; - la préparation du patient si nécessaire ; - la préparation du matériel médical si nécessaire ; - la préparation du matériel de télémédecine (connexion Internet suffisante ? prérequis informatiques/techniques ?) ; - l’acte médical de télésanté : observation du patient (éventuellement avec une aide), consultation des données et interprétation, réalisation des actes médicaux. La conclusion L’acte de télésanté doit se terminer par : - la rédaction d’un compte-rendu à partir des observations ; - la mise à jour du dossier patient ; - l’envoi du compte-rendu aux personnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient et au patient. 2.1.3 Bonnes pratiques 2.1.3.1 Fréquence de téléconsultation ou de télésoin Dans le cadre de la téléconsultation, le suivi du patient doit impérativement être rythmé par des consultations en physique ; le suivi longitudinal du patient ne pouvant être entièrement dématérialisé au regard des besoins des examens. Le recours à la téléconsultation assistée permet cependant aux professionnels d’être secondé par un tiers professionnel de santé pour réaliser (en accord avec ses compétences professionnelles) certains examens. Concernant les actes de rééducation en télésoin, ces derniers ne peuvent dépasser 20% de la durée du volume de la prise en charge du patient. Par ailleurs, il a été défini par arrêté d’approbation de la convention nationale des professionnels de santé que ces derniers ne pouvaient prétendre à un volume d’acte de télésanté supérieur à 20% du volume d’acte global. (encadré par l’arrêté du 21 août 2023 portant approbation de l'avenant n° 7 ; https ://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000047995983). 2.1.3.2 Bonnes pratiques de la part du patient Dès lors que les prérequis à la télésanté sont recueillis, le patient doit veiller à adopter des bonnes pratiques en lien avec l’acte. En amont de la consultation En amont de la consultation, il est important de rassembler tous les documents utiles à la téléconsultation, tels que les ordonnances, examens ou compte-rendu d’examen mais Page 20 sur 34 également tous les documents relatifs à son identification. Le patient doit également s’assurer de la qualité de sa connexion Internet et doit se placer dans un lieu en adéquation avec la téléconsultation ou le télésoin, c’est-à-dire calme, éclairé, sans gêne possible, et en respectant la confidentialité des échanges. Le patient peut être à domicile ou dans un lieu aménagé pour la téléconsultation, en maison de santé, cabine de téléconsultation, etc. Afin de garantir le bon déroulé de la consultation, le patient doit veiller à se connecter quelques minutes en amont. Dans le cadre de la réalisation de certains actes, tel qu’un acte de rééducation, il est important de s’assurer d’avoir suffisamment d’espace autour de soi. En cas de consultation chez un patient mineur, la présence d’un adulte est obligatoire. Pendant la téléconsultation Comme dans tout échange transmis, le patient doit s’assurer d’être suffisamment intelligible, en étant face caméra et en parlant suffisamment fort. Ce dernier est libre d’être accompagné. Tout comme le professionnel de santé, le patient est libre de mettre fin à l’acte de téléconsultation, dès lors qu’il estime que l’outil numérique est un frein à l’acte et à la relation avec le soignant. 2.1.3.3 Bonnes pratiques de la part du praticien En amont de la consultation A l’exception de la télé-expertise, les actes de télésanté se déroulant par vidéotransmission, le praticien doit veiller à posséder les outils de communication nécessaire au bon déroulé de l’échange, mais également être formé à la manipulation des outils de communication, des dispositifs médicaux connectés le cas échéant ou encore les outils informatiques relatifs au stockage des données. L’échange de données doit impérativement transiter par une messagerie de santé sécurisée (MSSanté, Cf Chapitre Communication et Chapitre Outils), garantissant ainsi un parcours sécurisé en accord avec les recommandations de la CNIL. Le praticien réalisant l’acte doit veiller à se trouver dans un environnement adapté garantissant une bonne communication avec le patient tout en s’assurant du respect de la confidentialité et du secret médical. Pendant la consultation Le professionnel de santé doit s’authentifier, « conformément à la politique générale de sécurité des systèmes d’information de santé » (PGSSI-S) (Cf Chapitre Cybersécurité). Cette authentification passe notamment par un accès via mot de passe, carte à puce, etc. Tous les autres professionnels participants à l’acte doivent être identifiés et tracés dans le compte-rendu de séance. Le professionnel doit identifier le patient (principe d’identitovigilance, Cf Chapitre Données). Cela passe notamment par la validation du nom, prénom, date et lieu de naissance ou le NIR (Cf Chapitre Données). Il doit par ailleurs connaître la localisation exacte du patient ainsi que son numéro de téléphone et lui transmettre son ou ses lieux de pratique présentielle. Page 21 sur 34 Les échanges avec le patient doivent être clairs, la posture doit être respectée et le praticien doit veiller à être face caméra, avec une luminosité adéquate. Il doit s’assurer de la qualité de la vidéo- transmission et de sa communication (en s’assurant de la bonne compréhension du patient). Le temps de consultation doit être adapté au regard de l’acte de téléconsultation (nouveau patient, recueil des traitements ou des antécédents…) Fin de consultation Compte rendu A l'issue de l’acte de télésanté, le professionnel enregistre le compte-rendu de l’acte dans le dossier du patient, mais également dans le dossier médical partagé (DMP) si ce dernier existe (Cf Chapitre Outils). Le compte-rendu doit impérativement mentionner le nom du praticien, mais également celui des personnes ayant participé (notamment en cas de téléexpertise ou de téléconsultation assistée). L’horodatage devra également figurer ainsi que les prescriptions, le plan de soin et tous autres incidents techniques relatifs à la téléconsultation. Dans le cadre d’un acte de télésanté en dehors du parcours de soin coordonné, le compte-rendu devra être transmis au médecin traitant. Facturation L’acte de télésanté est soumis au même système de facturation que les actes présentiels, à l’exception des patients présentant une dispense d’avance des frais (Affection Longue Durée (ALD), femme enceinte, patients bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire…), le patient doit régler la consultation. Le professionnel de santé doit cependant exposer les modalités de paiement (solution de paiement en ligne, virement bancaire…) et peut prétendre à des dépassements d’honoraire (pour les praticiens secteur 2). Le taux de prise en charge reste le même pour les patients (70% du tarif conventionné). Lorsque le patient est déjà connu par le professionnel consulté, ce dernier possède dans le logiciel métier les informations nécessaires à la facturation. Dans le cas contraire (ex. primo- consultation), le professionnel doit veiller à recueillir ces données. En conclusion, le recours à la télésanté doit suivre des règles de mise en place afin de garantir la sécurité et la qualité des soins dispensés. Il est important de garder en mémoire que la télésanté doit être une pratique complémentaire ne pouvant se substituer à la santé « présentielle ». Aussi, l’accès à la solution numérique étant très inégalitaire (avec notamment de grandes disparités générationnelles), il faut veiller à ne pas amplifier le phénomène de fracture numérique. Le professionnel de santé doit donc rappeler au patient que cette solution est toujours optionnelle et que son consentement doit être libre et systématique mais que certaines techniques telles que la téléconsultation assistée visent à fluidifier la communication entre le patient et le professionnel médical. Page 22 sur 34 2.2 INFORMER ET ACCOMPAGNER AU MIEUX LE PATIENT ET LES AIDANTS LORS D'ACTE DE TELESOIN OU TELECONSULTATION Nous allons maintenant discuter de l'importance d'informer et d'accompagner au mieux les patients et les aidants lors d'actes de télésoin ou de téléconsultation. La communication claire et empathique, le soutien des aidants, l'éducation des patients, l'utilisation des outils technologiques et l'implication active des patients sont des éléments essentiels pour améliorer la qualité des soins de santé à distance. 2.2.1 Communication efficace : Stratégies pour une communication claire et empathique à distance Prenons l'exemple d'une consultation en télémédecine pour un patient diabétique. Les médecins généralistes doivent utiliser un langage simple pour expliquer l'ajustement de la dose d'insuline, reformuler les informations pour s'assurer de la compréhension du patient, et vérifier cette compréhension par des questions ouvertes telles que "Pouvez-vous me dire comment vous allez ajuster votre insuline demain ?". En matière d'empathie à distance, il est crucial d'écouter activement le patient lorsqu'il décrit ses symptômes et de valider ses émotions, par exemple en disant "Je comprends que cela puisse être frustrant pour vous." L'utilisation de technologies comme la vidéo, doit veiller à maintenir une communication humaine et personnalisée. 2.2.2 Rôle des aidants : Intégration et soutien des aidants dans le parcours de télésanté Considérons le suivi d'un patient atteint d'Alzheimer via une plateforme de télésanté. Les professionnels de santé tels que les médecins généralistes, infirmiers ou aides-soignants doivent reconnaître le rôle central de l'aidant principal en lui fournissant des guides d'utilisation de la plateforme et des ressources spécifiques sur la gestion quotidienne de la maladie. Former les aidants à utiliser la plateforme de télésanté pour suivre les rendez-vous et les rappels de médicaments, et les inclure dans les consultations à distance permet une meilleure coordination des soins. 2.2.3 Éducation du patient : Importance de l'éducation à la santé pour l'autonomisation des patients Prenons un programme éducatif en ligne pour un patient souffrant d'hypertension. Les cardiologues et les diététiciens doivent offrir des informations sur la prise de la tension artérielle, l'impact de l'alimentation et de l'exercice, et la gestion du stress pour autonomiser le patient. Les outils pédagogiques tels que les vidéos éducatives et les brochures téléchargeables sur le site Page 23 sur 34 du programme peuvent être très utiles, par exemple des vidéos montrant comment utiliser un tensiomètre à domicile ou des brochures expliquant les bienfaits d'un régime pauvre en sel. 2.2.4 Outils d'éducation thérapeutique : Utilisation de plateformes éducatives, applications mobiles Illustrons l'utilisation d'une application mobile pour le suivi d'un patient asthmatique. Les professionnels de santé comme les pneumologues et les pharmaciens peuvent présenter une application mobile qui aide à suivre les symptômes, rappelle les prises de médicaments et fournit des conseils en cas de crise. Ces applications peuvent inclure des fonctionnalités telles que le journal de bord des symptômes, les rappels de médicaments et des alertes pour les pics de pollution atmosphérique, par exemple une application qui envoie des notifications pour rappeler au patient de prendre ses inhalateurs. 2.2.5 Feedback et implication des patients : méthodes pour recueillir leur feedback et les impliquer dans leur parcours de soin Enfin, considérons le recueil de feedback après une téléconsultation pour un suivi post- opératoire. Les chirurgiens et les infirmiers doivent utiliser des questionnaires en ligne et des entretiens téléphoniques pour évaluer la satisfaction du patient et identifier les points à améliorer. Encourager le patient à partager ses préférences et ses inquiétudes concernant son rétablissement et les soins futurs est essentiel. Par exemple, demander au patient "Comment vous sentez-vous concernant le suivi de votre cicatrisation à domicile ? Avez-vous des suggestions pour améliorer notre service ?". En conclusion, une communication efficace et empathique, le soutien des aidants, l'éducation des patients, l'utilisation des outils technologiques et l'implication active des patients sont essentiels pour améliorer la qualité des soins à distance. Utilisez les ressources disponibles pour offrir un meilleur accompagnement et soutien à vos patient 2.3 ADAPTATION DES OUTILS AUX DIFFERENTES PROFESSIONS DE SANTE Nous allons maintenant présenter les principales activités de téléconsultation et de télésoin en fonction des différentes professions de santé médicales et paramédicales, en exposant certains exemples concrets utilisés actuellement. La télésanté peut être pertinente à proposer dans certains contextes cliniques mais ne pourrait l’être dans toutes les situations. Pour chaque profession mise en avant, les solutions où la télésanté ne devrait pas être proposée seront également exposées. Page 24 sur 34 2.3.1 Activités de téléconsultation Ci-dessous un tableau récapitulatif des principales activités de téléconsultation réalisées par des professionnels de santé médicaux, des exemples concrets de services de téléconsultation, et des situations où la téléconsultation ne devrait pas être proposée pour les professions de santé correspondantes. Situations où la Activités de Profession de Exemples concrets de téléconsultation ne téléconsultation santé solution de télémédecine devrait pas être prioritaires proposée Suivi des maladies Urgences médicales ; Plateformes de Médecins chroniques, consultation détresse respiratoire téléconsultation : généralistes pour symptômes bénins, aiguë ; douleurs Doctolib, Qare etc. suivi post-opératoire thoraciques Consultation pour Suspicion de Deuxiemeavis.fr : 2ème éruptions cutanées, suivi mélanome ; infections Dermatologues avis gratuit en ligne en 7 de l’acné, surveillance des cutanées sévères ; jours. grains de beauté besoin de biopsie Suivi des troubles de Feel : un programme Patients en crise l'humeur, gestion de d’éducation thérapeutique suicidaire ; troubles Psychiatres l’anxiété, thérapie numérique contre la psychotiques aigus ; cognitive dépression urgences psychiatriques Suivi des vaccinations, Médavis : plateforme de Enfants en détresse consultations pour téléconsultation 24/7 pris respiratoire ; Pédiatres maladies infantiles en charge par certaines convulsions fébriles ; courantes, suivi du mutuelles ou certains urgences pédiatriques développement employeurs Suivi des maladies Solution NEWCARD de Douleurs thoraciques cardiaques chroniques, télésurveillance en aiguës ; crises Cardiologues ajustement des insuffisance cardiaque cardiaques suspectées ; traitements, consultation remboursée par la sécurité arythmies sévères pour hypertension sociale Consultation IVG Consultation suivi grossesse Plateformes de Consultation gynécologie Sage-femmes téléconsultation : Doctolib Urgences pour renouvellement … contraception Préparation à la naissance et à la parentalité Urgences dentaires, Ortif (Outil régional de Chirurgiens- Consultations et suivis de consultations télémédecine d’Île-de- dentistes soins ponctuelles, France) consultations de suivi Page 25 sur 34 2.3.2 Activités de télésoin Pour rappel, le télésoin met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l’exercice de leurs compétences. Le tableau suivant donne des exemples concrets de services de télésoin pour les pharmaciens et auxiliaires médicaux. Profession de Activités de télésoin Exemples concrets de Situations où le télésoin ne santé prioritaires télésoin devrait pas être proposé Modeo : téléconsultation en pharmacie avec des Urgences médicales ; Suivi thérapeutique, dispositifs médicaux réactions allergiques éducation connectés. Le pharmacien Pharmaciens graves ; cas nécessitant une thérapeutique, revue aide le médecin dans la évaluation physique des traitements réalisation de l’examen immédiate clinique avant ou pendant la téléconsultation Suivi des plaies, Patients nécessitant des éducation Service Sophia pour le suivi soins comlexes ; situations Infirmiers thérapeutique, suivi des maladies chroniques d'urgence ; patients avec des patients (asthme et diabète). troubles cognitifs sévères chroniques Suivi de la Cas post-opératoires rééducation, Rééducation à distance via complexes ; douleurs aiguës Masseurs- réhabilitation Axomove ou application ce non diagnostiquées ; kinésithérapeutes respiratoire, suivi des conseil Acti’vdos de blessures nécessitant une pathologies l’assurance maladie. manipulation physique chroniques Rééducation des Swallis Medical : Troubles sévères de la troubles de la parole, plateforme de déglutition nécessitant une suivi des troubles de télémédecine pour intervention physique ; Orthophonistes la déglutition, soutien patients dysphagiques ou enfants avec troubles pour troubles à risque de troubles de la sévères nécessitant une d'apprentissage déglutition évaluation en personne Cas de perte de vision Rééducation visuelle, Évaluation et de aiguë ; troubles visuels suivi des troubles rééducation orthoptique graves nécessitant une Orthoptistes visuels, conseils pour grâce à l'oculométrie et évaluation physique ; aides visuelles réalité virtuelle : Eyesoft. interventions chirurgicales récentes En conclusion, choisir les outils de télésanté adaptés à sa pratique et aux préférences des patients implique une compréhension approfondie des besoins spécifiques de chaque spécialité médicale et paramédicale. Les professionnels de santé doivent évaluer et sélectionner des technologies qui répondent aux critères de sécurité, d’interopérabilité, de facilité d’utilisation, d’efficacité clinique et de coût. En utilisant les ressources disponibles et en tenant compte des préférences des patients, les professionnels peuvent améliorer la qualité des soins à distance et garantir une prise en charge optimale. Page 26 sur 34 2.4 CHOISIR LES TECHNOLOGIES DE TELESANTE Avec l'essor de la télésanté, il est crucial de savoir choisir les outils les plus adaptés pour offrir des soins de qualité. Nous examinerons les critères d'évaluation, les processus de sélection et les ressources disponibles pour guider les professionnels dans cette démarche, qu'ils soient médicaux ou paramédicaux. 2.4.1 Critères d'évaluation des technologies de télémédecine Pour évaluer les technologies de télésanté, il est important de considérer plusieurs critères : Sécurité et confidentialité des données : Assurer la protection des données des patients est primordial. Les technologies doivent être conformes aux réglementations sur la protection des données de santé (Cf Chapitre Données). Interopérabilité : Les solutions de télésanté doivent être compatibles avec les systèmes d’information de santé existants pour permettre une intégration fluide et une communication efficace entre les différents acteurs de santé (Cf Chapitre Outils). Facilité d’utilisation : Les outils doivent être ergonomiques et faciles à utiliser pour les professionnels de santé comme pour les patients. Une interface intuitive peut réduire le temps de formation nécessaire et augmenter l’efficacité. Efficacité clinique : Il est essentiel de s’assurer que la technologie améliore réellement les résultats cliniques. Des études et des preuves de l’efficacité clinique doivent être disponibles pour justifier l’utilisation de la technologie. Idéalement, il devrait s’agir d’études cliniques avec des protocoles rigoureux tels que les essais contrôlés randomisés. Coût : Le rapport coût-efficacité doit être évalué. Les technologies doivent offrir une valeur ajoutée significative par rapport à leur coût pour être viables sur le long terme. 2.4.2 Processus de sélection des technologies de télésanté La sélection des technologies de télésanté passe par un processus méthodique : Analyse des besoins : Identifier les besoins spécifiques des patients et des professionnels de santé. Par exemple, un médecin généraliste pourrait avoir besoin d’une plateforme de téléconsultation, tandis qu’un kinésithérapeute pourrait nécessiter des outils pour des séances de rééducation à distance. Recherche de solutions existantes : Examiner les différentes solutions disponibles sur le marché en tenant compte des critères d’évaluation mentionnés précédemment. Utiliser des ressources comme le catalogue des solutions de télésanté de l'Agence du Numérique en Santé. Page 27 sur 34 Essais pilotes : Mettre en place des essais pilotes pour tester les technologies en conditions réelles avant de les déployer à grande échelle. Cela permet d’identifier d’éventuels problèmes et d’ajuster les choix technologiques en fonction des retours d’expérience. Certifications réglementaires : S’assurer que la solution soit certifiée « Dispositif Médical » (DM) (Cf Chapitre Outils) et qu’elle respecte les exigences en matière d’hébergement de données de santé (Cf Chapitre Cybersécurité). Formation et support : S’assurer que les utilisateurs disposent d’une formation adéquate et d’un support technique pour garantir une utilisation optimale de la technologie sélectionnée. Un bon support technique est crucial pour résoudre rapidement les problèmes qui pourraient survenir. En conclusion, l’évaluation et la sélection des technologies de télésanté reposent sur une analyse rigoureuse des critères de sécurité, d’interopérabilité, de facilité d’utilisation, d’efficacité clinique et de coût. Le processus de sélection doit être méthodique et inclure des essais pilotes et une formation adéquate. Les ressources fournies par la HAS, l'Agence du Numérique en Santé et le ministère des Solidarités et de la Santé sont essentielles pour guider les professionnels de santé dans cette démarche. Utilisez ces ressources pour faire des choix informés et améliorer la qualité des soins à distance. 2.5 PERSONNALISER ET CONDUIRE UN PROJET MEDICAL OU DE SOIN EN TELESANTE (CONCEPTION, DEPLOIEMENT, EVALUATION) Cette partie concerne la mise en place d’un projet de télésanté à l’échelle d’une structure et/ou d’un établissement de soins. Lorsque l’on met en place un projet de télésanté dans une structure de soin, le projet doit être pensé et prévu comme un projet médical ou de soin à part entière L’ensemble des acteurs impliqués dans le projet médical doit participer à sa rédaction et à sa mise en place comme tout projet médical, et notamment, la direction de l’établissement de soins, les personnels médicaux et paramédicaux et la direction des systèmes d’information (ou direction numérique). Le pilotage doit reposer sur les acteurs médicaux qui s’appuieront sur les spécialistes informatiques pour leur mise en place, puisque la télésanté nécessite du matériel et des outils numériques. Page 28 sur 34 Le porteur du projet de télésanté dans la structure de soins, doit définir l’organisation de l’activité de télésanté à partir du projet médical qui s’y rattache. La démarche comporte 4 étapes : Définir le projet médical : adéquation de l’offre aux besoins et place de la télémédecine. Concevoir l’organisation : selon le parcours de prise en charge du patient et l’organisation adaptée. Décliner les processus : détails des activités, missions du service informatique, procédures et protocoles. Mettre en œuvre : déploiement, évaluation et pérennisation. 2.5.1 Définir le projet médical Le projet médical définit les actions à mettre en œuvre pour répondre aux besoins ; et aborde également les évolutions à apporter aux prises en charge pour améliorer les conditions de vie des patients ou des professionnels de santé ou accroitre leur efficience. En fonction du projet de télésanté, les prérequis techniques et le matériel nécessaires peuvent être très différents : il est très important d’écrire et de construire le projet médical pour identifier les partenaires et les besoins. 2.5.1.1 Evaluation de l’adéquation de l’offre actuelle avec les besoins Identifier les besoins de la population La première étape consiste à identifier les besoins de la population et à évaluer la capacité des ressources médicales présentes à y répondre, dans l’objectif d’identifier les manques qui pourraient être satisfaits par la télésanté ou les améliorations qu’elle pourrait apporter. La détermination des besoins de la population va dépendre des caractéristiques de la population ciblée. Il faut intégrer son évolution dans le temps liée aux facteurs démographiques, médicaux et économiques. L’évaluation des besoins de la population doit aussi prendre en compte les aspects géographiques (temps de déplacement pour accéder au professionnel de santé) et l’efficience liée à la limitation des coûts des transports ou à la prévention des hospitalisations. Cet état des lieux permet de lister les objectifs du projet médical en se basant sur les besoins identifiés des patients et des personnels médicaux concernés, et les spécificités de l’offre de soins dans le territoire. On peut citer par exemple : - réduction des délais de prise en charge et renforcement de la gradation des soins ; - amélioration des conditions de vie des patients, en permettant le maintien à domicile ; - prévention des hospitalisations évitables, soutien au développement de la chirurgie ambulatoire grâce au suivi par télémédecine, avec une réduction des coûts de prise en charge associée. Page 29 sur 34 Confronter les besoins à la capacité à y répondre Les besoins réels et potentiels sont ensuite confrontés à la capacité actuelle de prise en charge. La capacité à répondre à ses besoins doit intégrer les ressources humaines et les compétences nécessaires disponibles pour la prise en charge des patients. La mise en parallèle des besoins et des ressources disponibles permet de mettre en évidence les besoins non couverts par l’offre actuelle afin de définir le projet de télésanté. 2.5.1.2 Définir la place de la télésanté dans le projet médical La télésanté peut constituer une réponse adéquate pour certaines actions du projet médical. Au terme de cette démarche, les moyens à mettre en œuvre dont les services de télésanté sont définis. L’organisation de la télésanté peut être envisagée pour répondre à l’ensemble des contraintes du projet. 2.5.1.3 Le contexte juridique L’établissement qui met en place un acte de télésanté doit réaliser des démarches auprès de son assurance pour cette nouvelle activité. La gestion et la confidentialité des données des patients recueillies dans le cadre de l’acte de télésanté ou comme prérequis à cet acte, doivent respecter le cadre du règlement général sur la protection des données (RGPD) (Cf Chapitre Données). Avant tout acte de télésanté, le patient doit être informé du déroulé de l’acte et de l’utilisation éventuelle des données recueillies, et son consentement recueilli. 2.5.1.4 Le contexte économique Le budget nécessaire à la mise en place du projet doit être évalué et disponible, en tenant compte de la tarification des actes, des coûts évités (ex : journées d’hospitalisation, frais de transport en ambulance), des sources de financement, etc. Un modèle financier doit être défini incluant l’investissement initial et le fonctionnement. 2.5.2 Concevoir l’organisation L’usage de la télésanté s’inscrit dans un parcours de prise en charge. Cela nécessite de définir une organisation permettant la coordination de chaque personnel de santé autour du patient. Cette organisation s’appuie sur l’association de différents professionnels et la formalisation des modes opératoires entre eux : description des missions et des responsabilités de chacun, définition des protocoles médicaux. 2.5.2.1 Quel modèle d’organisation ? Chaque structure définit un modèle d’organisation afin de définir la place de la télésanté dans l’offre de soins (ex : l’activité va-t-elle remplacer une activité de soins existante ou venir en Page 30 sur 34 complément ?). De même, le projet de télésanté peut s’organiser autour d’un établissement unique ou d’un groupement d’établissements, et/ou avec des établissements partenaires. 2.5.2.2 Ressources humaines Les ressources humaines nécessaires à la mise en œuvre du projet doivent être listées : sont- elles présentes et disponibles ou faut-il les recruter ? En fonction des pathologies présentées par les patients et ciblées par la télésanté, quelles sont les spécialités médicales et professionnels de santé parties prenantes du projet ? 2.5.3 Décliner les processus Le processus générique décrit l’enchainement des activités pour les différents actes de télésanté réalisables, tels que la téléconsultation, la télésurveillance médicale, et la téléassistance médicale. Ce processus permet au porteur du projet de décliner pour chaque activité, les acteurs concernés, les lieux de réalisation, les données nécessaires à récupérer, etc. Ce travail doit être complété par la définition des services informatiques nécessaires pour réaliser chaque activité. Cela permet également d’identifier les procédures, protocoles, et documents types nécessaires à la réalisation de l’activité. 2.5.4 Mise en œuvre d’un projet de télésanté 2.5.4.1 Déploiement La gestion d’un projet de télésanté doit s’appuyer sur la mise en place d’une gouvernance qui inclut un comité de pilotage (COPIL) en lien avec les instances régionales dont l’ARS (Agence Régionale de Santé). Ce COPIL définit le projet médical global, les orientations, le périmètre et l’organisation de l’activité. Il définit également les arbitrages nécessaires à sa mise en œuvre. Le lieu où se déroulera la gestion du projet doit être identifié. Cette gouvernance définit les règles communes de fonctionnement sous la forme d’un parcours de prise en charge du patient et des processus de réalisation de chaque acte de télémédecine à décliner en protocoles. La gouvernance identifie les chantiers à mener et l’organisation opérationnelle pour y arriver, en définissant les priorités et les investissements : ressources humaines, formation, système d’information, logistique, matériel, communication, etc. Dès ce stade, le COPIL devra définir les indicateurs qui permettront l’évaluation et le suivi de la pertinence du projet après son déploiement. Le recueil de ces indicateurs devra être facilité et si possible automatisé. Page 31 sur 34 2.5.4.2 Evaluation Tout projet doit être évalué afin d’en corriger les défauts et proposer des améliorations éventuelles pour assurer sa pérennité. L’évaluation de la prise en charge par un acte de télésanté doit permettre de mesurer si les objectifs formulés dans le projet médical sont atteints. Deux éléments peuvent être évalués : - La cohérence entre les besoins identifiés et la réponse apportée par le projet de télémédecine. L’évaluation de la pertinence du modèle d’organisation doit être suivi tout au long du projet pour s’assurer de l’atteinte des objectifs et identifier les ajustements éventuels nécessaires. En effet, le déploiement d’un projet de télésanté peut permettre d’identifier d’autres besoins ou de nouvelles opportunités pouvant être couverts par la télésanté, ce qui implique de devoir modifier l’organisation initiale. - L’organisation du projet et sa performance. Il faut s’assurer que l’organisation mise en place répond aux objectifs fixés dans le projet médical et qu’elle est efficiente. Cette évaluation repose sur les indicateurs qui auront été définis lors de la rédaction du projet avec les modalités de calculs. Ces indicateurs seront mesurés initialement avant la mise en place du projet et tout au long de sa réalisation pour les suivre au cours du temps. Les indicateurs de suivi seront ceux du projet médical, éventuellement complétés par d’autres indicateurs sur l’usage des outils, le respect des délais dans la prise en charge, l’adhésion des professionnels au projet, le taux de refus des patients, etc. 2.5.4.3 Pérennisation La mise en place d’un projet de télémédecine induit des changements importants dans la prise en charge des patients : - Evolution des compétences de certains métiers, participation de nouveaux acteurs de santé à la prise en charge du patient. - Apparition de nouvelles activités qui modifient la répartition des tâches et l’organisation entre les différents acteurs de santé. - Utilisation de nouvelles technologiques et introduction de nouveaux outils dans la santé. Le projet ne peut pas se limiter à la mise en place de nouvelles procédures. L’impact du projet sur la prise en charge du patient n’est visible que si les usages se développent et sont pérennes. A la suite de la mise en place du projet, il faut assurer l’accompagnement du post-déploiement pour le développement des usages de la télémédecine, et pour une amélioration continue pour les usagers. Page 32 sur 34 3 Références loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, Article 78. Légifrance. Consultable sur : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFARTI000020879771 Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. Légifrance. Consultable sur : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2010/10/19/SASH1011044D/jo/texte Loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Légifrance. Consultable sur : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000038821260 Article L6316-2 du Code de la Santé Publique. Légifrance. 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