Questions Spéciales de Psychopédagogie PDF

[Questions spéciales de psychopédagogie] [Partie 1 -- Les troubles de l'attachement ] I. Quelques notions 1. L'attachement - **La théorie de l'attachement -- John Bowlby** La théorie de l\'attachement, développée par **John Bowlby**, explore l\'**importance des liens entre l\'enfant et sa f...

[Questions spéciales de psychopédagogie] [Partie 1 -- Les troubles de l'attachement ] I. Quelques notions 1. L'attachement - **La théorie de l'attachement -- John Bowlby** La théorie de l\'attachement, développée par **John Bowlby**, explore l\'**importance des liens entre l\'enfant et sa figure d\'attachement**, souvent la mère, dans le *contexte des pertes, des deuils et des séparations*. Selon Bowlby, l\'attachement est **un processus inné chez l\'enfant**, visant à assurer sa survie et son développement. Le *bébé émet des signaux* (sourires, regards, pleurs) *pour établir des interactions sociales et rechercher la proximité de la figure d\'attachement.* La **disponibilité physique et émotionnelle de cette figure est cruciale**. Bowlby identifie **cinq comportements essentiels à l\'attachement : sucer, attraper, suivre du regard, pleurer et sourire**. Si **ce lien est stable et durable, il aide l\'enfant à devenir autonome**. L\'attachement, qui se forme au fil des interactions, ne favorise pas la dépendance, mais offre à l\'enfant la confiance nécessaire pour explorer le monde. L\'**ocytocine** est une hormone naturelle, souvent appelée \"**hormone de l\'attachement**\". Elle joue un rôle clé dans le déclenchement de l\'accouchement, est **sécrétée lors de l\'allaitement et des soins, en particulier pendant les contacts corporels**. Cette hormone **favorise les liens affectifs, soutient les comportements altruistes et aide à réduire les réactions agressives face à des comportements perturbants**. Elle renforce ainsi les relations interpersonnelles. - **Mary Ainsworth et les différents types d'attachement** **Mary Ainsworth** a contribué à l\'étude des phénomènes d\'attachement en développant trois concepts clés : - La **base de sécurité** (confiance envers la figure d\'attachement), - **L\'importance de cette figure** - La **sensibilité maternelle**. Elle a créé **une expérience en laboratoire appelée \"Situation Étrange\"** pour évaluer l\'organisation de l\'attachement chez l\'enfant dans un contexte non familier et stressant. L\'expérience comprenait huit périodes durant lesquelles l\'enfant était séparé ou réuni avec sa figure d\'attachement, avec ou sans la présence d\'un étranger. Elle mesurait la qualité de la relation en observant les interactions entre l\'enfant et l\'adulte. Les enfants de 12 à 18 moins ont ainsi été classé en **4 catégories** : - Attachement sécure : L\'attachement sécurisant se manifeste par une **exploration active** de l\'enfant avec **peu de méfiance envers l\'étranger**. **En cas d\'angoisse, l\'enfant recherche activement sa figure d\'attachement, qui le réconforte rapidement**. Les **émotions négatives**, comme la colère, **n\'entravent pas l\'exploration, et les émotions positives sont partagées**. Cet attachement est **favorisé par des comportements de l\'adulte**, tels que des **contacts physiques fréquents**, le fait de calmer l\'enfant en le prenant dans les bras, une sensibilité aux signaux du bébé, des **réactions adaptées à ses besoins, et un environnement stable et prévisible**, avec un plaisir mutuel. - Attachement évitant et insécure : Cet attachement, souvent appelé **attachement évitant**, se caractérise par **un contrôle excessif des émotions chez l\'enfant**. Il **explore peu et interagit peu émotionnellement avec sa figure d\'attachement**, ne faisant **presque pas de différence entre elle et un étranger**. **Après une séparation, il ne recherche ni interaction ni contact**, et exprime ses émotions négatives par l\'évitement ou l\'absence de réponse. Ce type d\'attachement est lié à des comportements de l\'adulte, tels que le **rejet physique de l\'enfant, une colère contenue et un ajustement compulsif aux besoins de l\'enfant**. - Attachement insécure ambivalent ou résistant : Cet attachement, souvent qualifié d\'attachement ambivalent, se manifeste par une **recherche constante de sécurité auprès de la figure d\'attachement**, mais l\'enfant **ne parvient pas à s\'apaiser**. Il est **très méfiant envers l\'étranger, n\'explore pas, pleure et cherche le contact même avant la séparation**. Les **séparations et retrouvailles sont très stressantes**, avec des **émotions négatives intenses** qui **empêchent le réconfort et l\'exploration**. L\'enfant ressent un **manque de confiance envers la figure d\'attachement**. Ce type d\'attachement est lié à des **comportements de l\'adulte marqués par une indisponibilité et une inconsistance dans la proximité physique ou émotionnelle**. - Attachement désorganisé ou désorienté : Cet attachement, appelé attachement désorganisé, se manifeste par **des comportements incohérents chez l\'enfant, tels que des postures anormales, des stéréotypies, des actions contradictoires, de la stupeur et de la lenteur**. L\'**adulte**, au lieu d\'apaiser, **devient une source de peur en raison de comportements inadéquats**, créant un conflit insoluble pour l\'enfant, qui alterne entre **recherche et évitement de la figure d\'attachement**. Les *enfants ayant subi des mauvais traitements sont plus susceptibles de développer cet attachement insécurisé, davantage que ceux vivant dans un contexte socio-économique défavorable*. - **Spitz et l'hospitalisme :** En 1944, Spitz a **observé les effets néfastes de la séparation brutale d'un enfant de 6 mois** de sa maman. Des signes de dépression, nommée **anaclitique**, apparaissent ; - *D'abord des cris, des pleurs, des comportements d'accrochage à l'adulte* - *Apathie, refus de contact, indifférence* - *Anorexie, insomnie, arrêt du développement, régressions intellectuelle et motrice* - *Sensibilité aux infections* - Si pas de substitut : tableau catastrophique psychique et physique (pouvant aller jusqu'à la mort/ séquelles définitives) : hospitalisme - Si retour mère ou substitut fiable...avant 3, 5 mois : la dépression régresse mais les séparations restent très sensibles 2. Distinction entre l'abandon et la carence Selon **Lemay**, il faut nuancer l'abandon, de la carence. En ce qui concerne l'**abandon**, il y a une **perte définitive qui pourra ou non être compensée** par des adultes qui viendront se substituer et prendre le relais. En revanche, la **carence** est selon Lemay, « un processus morbide qui risque d'apparaître lorsqu'un enfant de moins de trois ans a subi la rupture de ses premiers investissements avec les personnes significatives de son entourage sans que cette rupture ait pu être réparée ». **Elle provoque une blessure narcissique mais aussi des perturbations dans la construction de l'identité.** Cette carence peut survenir selon deux cas de figures : - L'enfant est dans son milieu familial mais il n'y pas un accrochage affectif suffisant -- continu et cohérent (cf. Winnicott : La mère suffisamment bonne) avec le parent maternant. - Soit il y a eu réelle disparition de la figure maternelle sans retrouver de substitut suffisamment permanent. 3. Notions neurocognitives selon Boris Cyrulnik Selon Boris Cyrulnik, un bébé ne peut survivre seul et a besoin du corps de la maman comme première **niche sensorielle**, qui **s\'étend à d\'autres figures d\'attachement à mesure qu\'il grandit**. Les **circonstances malheureuses, comme le décès ou la violence, peuvent altérer cette niche**, affectant le développement de l\'enfant. Sans figure d\'attachement, un enfant pourrait même mourir. Cependant, **grâce à la résilience** (concept de Boris Cyrulnik), le **développement peut se rétablir si des conditions affectives adéquates sont offertes**. **Le manque de stimulations affectives laisse une \"trace\" dans la mémoire de l\'enfant**, plutôt qu\'un véritable souvenir, et l\'imagerie cérébrale montre que **les privations affectives peuvent ralentir l\'activité cérébrale**. Par contre, **si la privation est moindre**, un **milieu affectif peut relancer le développement**. Les zones du cerveau affectées sont celles de la mémoire et des émotions. **L\'isolement altère les neurones préfrontaux**, **réduisant la capacité à anticiper et à réguler les émotions**. Cette \"vulnérabilité émotionnelle\" se manifeste par des **réactions incontrôlables face aux comportements des autres**. **Les individus ayant subi un appauvrissement affectif précoce peuvent développer des troubles relationnels**, mais ces troubles sont résiliables avec un environnement affectif stable. Contrairement à Bowlby, *Cyrulnik pense qu\'un enfant peut ne pas devenir délinquant s\'il reçoit des substituts affectifs, bien que la blessure émotionnelle reste profonde*. Enfin, **un enfant qui n\'a pas eu de niche sensorielle sécurisante aura du mal à explorer le monde**, tandis qu\'un enfant sécurisé pourra découvrir le monde avec plaisir. Les **enfants maltraités**, en revanche, **auront tendance à éviter les relations, les percevant comme des agressions**. II. Les difficultés affectives du jeune abandonnique 1. La relation Selon Michel Lemay, elle est insolite - *Par l'intensité* **Face à une personne étrangère** (un éducateur qui vient d'arriver...), **les émotions, les désirs projetés sont intenses**. - *Par qualité* L'adulte a **l'impression d'être utilisé**, manipulé **comme un objet qui doit être possédé**. - *Par la discontinuité* Cette situation décrit une relation marquée par une **alternance d\'investissements émotionnels intenses et d\'oublis**. L\'enfant **recherche de manière excessive le contact physique avec l\'adulte, refusant de le partager avec d\'autres**. Il semble avoir une \"béance originelle\" qui le rend insatiable et de plus en plus avide, frustré par l\'écart entre ses attentes et ce qu\'il reçoit. Ses **exigences relationnelles augmentent**, et la rencontre avec l\'adulte devient une source de bouleversements émotionnels, mêlant reconnaissance, insatisfaction, peur et agressivité. La réponse de l\'adulte génère une tension à laquelle l\'enfant réagit par des cris, des injures et de la colère. Il est essentiel que l\'adulte ou l\'éducateur réfléchisse au décryptage des comportements des deux parties dans cette relation. La relation de l\'enfant aux objets est également particulière : il peut investir émotionnellement un objet, à la manière d\'un objet transitionnel, mais cette tentative est souvent avortée. Par exemple, Veronica déchire son livre préféré après qu\'une éducatrice lui a refusé un biscuit, illustrant la fragilité de cet attachement. 2. L'angoisse : d'abandon... L'enfant la verbalisera : « dis, tu reviens demain... ? » ou encore il s'agrippera à vous quand vous ferez mine de partir. Les **changements** que ce soit au **niveau de l'espace ou du temps sont vécus** souvent **de manière catastrophique**. Les **changements de personnes**, inévitables dans les institutions **ravivent cette crainte d'abandon** (stagiaires,...). **Attention à ne pas céder à ces paroles menaçantes**, quand on se sent dépassé, **qui ne font que réactualiser une histoire traumatique** : « *si tu continues, j'en reparle au juge\...* » Lors de ces moments, **l'enfant décharge une colère**, une agressivité, **originellement adressées à cette figure maternelle défaillante et absente** mais qui s'étendent à tous les adultes présents actuellement pour lui. Il est un cri qui nous dit « j'ai mal à ma mère ». Attention que ces **moments sont très difficiles à vivre pour l'adulte qui s'occupe du jeune**, il est donc très important qu'il **verbalise ses émotions**, sinon la relation ultérieure risque d'être altérée. 3. Les mécanismes de défenses a. **[La régression]** : mécanisme utilisé de manière parfois intense et quotidienne : énurésie (faire pipi sur soi ou au lit), encoprésie (déféquer sur soi), difficultés d'endormissement, balancements, sucement du pouce,... Phénomène inconscient de l'enfant due à une souffrance psychologique. b. **[L'introjection]** : lorsque l'enfant vit **une situation d'échec**, il **se désigne comme mauvais**, dangereux,... c. **[La projection]** : lorsque **l'adulte frustre** il est **vécu comme persécuteur** qu'il faut détruire, éviter ?\... d. **[La somatisation]** : maux de tête (= stress), de ventre, refus de manger, fuite d'urine, hyperventilation (= crise d'angoisse)... 4. Les symptômes - **Le phénomène de brisure selon - Michel Lemay** Que ce soit vis-à-vis des choses, des personnes, ou des situations, c'est comme s'il y a quelque chose qui « brise l'élan vital ». Selon Lemay - *[Il existe un profond sentiment de perte ]* Le **désespoir** de **ne jamais combler la béance alterne** avec **espoir irréel de retrouver l'être aimé**. - *[Toute frustration réveille la blessure initiale ]* **Toute frustration réactive chez l\'enfant une blessure narcissique**, enracinée dans une perte réelle vécue dès les premiers mois de vie. Cette blessure entraîne une **quête incessante de l\'image maternelle primitive**. Cette béance ne se retrouve pas chez un enfant délaissé mais qui est resté dans son milieu maternel. Souvent, l\'enfant tente de justifier l\'abandon pour le rendre supportable. Il est **important de distinguer l\'enfant qui n\'a jamais connu sa mère de celui qui est rejeté par elle** : ce dernier trouve toujours des raisons pour expliquer son absence. - *[Un apport d'affection est toujours vécu comme dérisoire et menaçant]* La **rencontre avec un adulte rappelle à l\'enfant le manque et l\'abandon**, ce qui **déclenche son agressivité**. **L\'affection reçue provoque des émotions intenses qu\'il ne sait pas gérer**, entraînant parfois des angoisses de dévoration ou d\'intrusion. **L\'enfant gère mieux les situations lorsqu\'il initie lui-même la rencontre**. - *[S'attacher veut dire pouvoir perdre ]* **L'enfant se rend compte que s'il établit une relation, il risque de la perdre** et donc pour l'éviter, il y a plusieurs réactions possibles : - Il la rompt avant qu'il ne soit trop tard - Il la teste en devenant opposant ou agressif (« même si je te crache dessus, tu m'aimes encore ? ») - Il agresse pour conjurer sa peur **L\'enfant qui commence à s\'attacher provoque souvent le rejet de l\'autre** par des comportements inappropriés. La **relation est difficile à établir**, mais des moments authentiques peuvent émerger. Ce n\'est pas une incapacité à aimer, mais un **manque de continuité dans la relation**. - *[Le sujet se perçoit comme inexorablement mauvais ]* Contrairement au bébé comblé par une \"maman suffisamment bonne\" selon **Winnicott**, **l\'enfant carencé ne reçoit pas de réponse adéquate à ses pleurs**, ce qui **lui fait intérioriser l\'image d\'une mauvaise mère**, lui faisant ressentir une malédiction. **Face à la frustration, il peut accuser les autres de méchanceté ou se dévaloriser lui-même**. Cet enfant nuit souvent au narcissisme de son entourage, et il est crucial pour les adultes qui l\'accompagnent de **reconnaître leurs attitudes moralisatrices, qui renforcent cette image négative**. Il *est difficile de distinguer si les comportements problématiques proviennent d\'un traumatisme lié à l\'abandon ou de influences socio-culturelles ultérieures*. - *[Le sujet construit à l'intérieur de lui une image maternelle magique et toute-puissante]* **L\'image idéalisée de la mère crée un obstacle à la relation** avec l\'enfant carencé. Selon **Michel Lemay**, ces **enfants construisent une présence maternelle qui empêche d\'autres formes d\'amour**. Les **enfants privés de leur mère développent une mère idéale**, essentielle à leur survie psychique, et échappent à la dépression en idéalisant cette figure. **Cette idéalisation les protège de l\'angoisse d\'abandon et préserve leur narcissisme**. Cependant, derrière cette image se cachent des désirs conflictuels, mêlant haine envers la mère absente et recherche d\'une femme idéale. Les émotions ambivalentes, comme la colère et le mépris de soi, influencent leurs relations avec les femmes. Pour les éducateurs, il est crucial de reconnaître ces émotions complexes et de donner sens aux comportements souvent illogiques de ces jeunes carencés. - **La tendance antisociale : un appel au secours** Au début de sa carrière, D.W. Winnicott se sentait impuissant face aux patients antisociaux, mais en étudiant leurs difficultés, il a développé des théories sur les relations précoces et les conséquences des carences. Pour lui, la tendance antisociale représente un **espoir de trouver un objet stable face à la destructivité**. L\'enfant devient carencé lorsqu\'il est privé d\'éléments essentiels à la vie familiale, et un échec des interventions peut mener à des comportements psychopathiques. Winnicott souligne que **la tendance antisociale résulte d\'un sevrage** : **l\'enfant a connu des expériences positives, mais les a perdues**. Ces comportements, comme **le vol**, sont des tentatives de réclamer ce qui lui est dû, un acte dérangeant mais **révélateur de ses besoins**. Il donne l\'exemple **d\'une mère qui transforme les mouvements agressifs de son bébé en caresses**, **intégrant ainsi haine et amour**. Les comportements antisociaux, tels que la gloutonnerie ou le **mensonge**, sont des manifestations de cette tendance. Ils montrent que l\'enfant, conscient de sa privation, attend de l\'environnement un remède, mais ne sait pas comment l\'utiliser. Il est crucial que l\'équipe éducative reconnaisse l\'aspect positif de ces tendances et **offre à l\'enfant un environnement stable** où il peut revivre ses pulsions instinctuelles. - **L'agressivité, l'agitation,...** Albert **Ciccone** explique que certains **enfants « tyrans » cherchent à tester les limites**, **non par méchanceté**, mais **pour s'assurer que les adultes tiennent vraiment à eux**. Ces enfants, parfois en souffrance, **veulent vérifier que l'adulte peut « survivre » à leurs comportements difficiles sans les rejeter**. Pour les aider, **l'adulte doit rester ferme et bienveillant**, **sans se montrer punitif ou menaçant**. Il est important de **montrer à l'enfant qu'il est aimé même quand on lui dit « non »**. Cela **l'aide** à se **sentir en sécurité** et à **comprendre que ses émotions ne vont pas briser la relation avec l'adulte**. - **L'accaparement** Maurice **Berger** explique que **les enfants placés avec des traumatismes précoces peuvent développer une forte attache aux personnes et objets autour d'eux**, de **peur qu'ils disparaissent**. Cette dépendance **vient de leurs expériences d'abandon**, où **l'enfant craint de perdre ce à quoi il s'attache**. Ce comportement n'est pas de la domination ou du contrôle, mais plutôt **un besoin de sécurité**. - **Difficultés cognitives** Les **enfants carencés rencontrent souvent des difficultés cognitives**, surtout dans **l\'organisation du temps et de l\'espace**. Ils ont **du mal à raconter les événements dans l\'ordre, planifier, ou s\'investir dans l\'école**, car ils manquent de soutien parental valorisant les réussites scolaires. **Préoccupés par leurs souffrances et peu capables de gérer la frustration**, ils **évitent les situations nouvelles qui pourraient mener à un échec**, comme les apprentissages. - **Sommation** Les jeunes en souffrance **expriment souvent leur mal-être par des symptômes physiques** comme des **maux de ventre**, des **maux de tête**, des **troubles du sommeil**, des **balancements**, voire de l'automutilation. Ces symptômes, souvent **psychosomatiques**, n\'ont **pas de cause médicale**. Bien qu'un examen médical soit nécessaire pour écarter tout doute, le traitement ne repose pas sur la médication, car **la douleur est liée à un mal-être psychologique, pas physique**. III. La relation éducative Le travail quotidien avec un jeune carencé est difficile, c'est un véritable défi ! Il est d'ailleurs essentiel de clarifier ce vécu contre-transférentiel avec une personne tierce. 1. Les émotions de « l'intervenant » Pour se sentir à l'aise avec un enfant en difficulté, il faut que nos attitudes soient proches de son référentiel, pour que **chacun trouve sa place sans trop de décalage**. Les enfants carencés ou « inadaptés » **provoquent des émotions intenses chez les intervenants** : un mélange **de désir de les « réparer » et d'agressivité envers ceux qui les ont abandonnés**. **Ces enfants peuvent** parfois **décevoir les attentes de l'adulte, générant frustration et sentiments de rejet**. **Leurs comportements** (dépendance, recherche d\'affection, attitudes érotisées) **déstabilisent** souvent, laissant l'adulte perplexe face à sa réaction. **Ces situations réveillent des souvenirs d'enfance chez l'adulte**, qui peut se **sentir rejeté et blessé dans son narcissisme**. **Ces tensions amènent parfois à l'échec**, où **l'on finit par rejeter l'enfant** en **invoquant** des **théories d\'irréversibilité du traumatisme précoce**. Souvent, **les institutions réagissent par des règles rigides**, qui **mettent de la distance et neutralisent les émotions**. La **meilleure façon de gérer ces émotions intenses est d'accepter leur présence et d'échanger régulièrement avec une personne externe**, pour **comprendre et apaiser les émotions et transferts**. 2. La relation avec un adulte au quotidien - **Ne pas imposer au jeune sa propre affectivité** Il y a souvent un **écart entre ce que le jeune attend et ce que l'adulte peut offrir**, surtout en grandissant. **L'adulte ne doit ni donner constamment de l'affection ni repousser l'enfant**, mais plutôt **l\'accompagner temporairement en maintenant une distance équilibrée**. L'éducateur ne doit pas forcer l'enfant à être tactile ou à entrer en contact s'il ne le souhaite pas (comme pour un câlin, un bisou ou un surnom). Il doit proposer des moments de proximité physique et répondre aux besoins de l'enfant, tout en gardant un juste équilibre. - **« Être proche de l'enfant dans un rayon d'écoute et de vision »** L'enfant a **souvent été déplacé sans véritable investissement de la part de l'adulte**, ce qui a **empêché ses initiatives d'être reconnues**. Il est donc essentiel que **l'adulte montre qu\'il a confiance en ses compétences et capacités créatrices dans les situations quotidiennes**. Cela nécessite **d\'écouter et d\'observer les messages verbaux et gestuels que l'enfant envoie**, **afin qu\'il se sente reconnu**. **L'adulte doit être disponible et présent**, mais sans attendre des sollicitations affectives que l'enfant ne pourrait pas satisfaire. - **« Transmettre son espérance »** Il est important de **reconnaître les difficultés de l'enfant** tout en lui montrant **qu\'on croit en son potentiel de progression**. **L'éducateur ne doit pas agir à sa place ni simplement lui dire quoi faire**, mais plutôt **l'accompagner dans ses actions**. Les mots seuls ne suffisent pas. Face aux sentiments d'échec, l'éducateur doit **transmettre sa conviction que l'enfant peut réussir** et **l'aider à découvrir ses propres forces**. Il est essentiel **d'éviter un discours moralisateur ou une attitude de domination**, car cela risquerait de reproduire les comportements d'un parent abusif. - **« La régularité de l'apport relationnel »** Il est essentiel de **prendre le temps d\'évaluer** soigneusement la situation de l\'enfant **lors d\'un placement familial** pour **éviter toute rupture** qui pourrait **raviver le sentiment d\'abandon**. - **« La permanence, la constance dans ce qui sera donné »** Il est crucial de montrer à l\'enfant que **l\'affection qu\'on lui porte est constante**. Dans les institutions avec de nombreux intervenants, il est important de **créer des moments privilégiés et individualisés** pour l\'enfant, même si **cela demande un investissement émotionnel significatif**. Les équipes **craignent** souvent que cela ne soit **pas accepté par les autres enfants**, mais ce n\'est généralement **pas le cas**, car chacun a ses propres moments et **comprend que cela répond à leurs besoins**. Il est essentiel de **planifier ces moments** à l\'avance et en **cas de changement, de prévenir et préparer l\'enfant en lui expliquant la situation.** Enfin, il est important **d\'organiser des activités adaptées aux besoins et difficultés** de l\'enfant. 3. L'organisation du quotidien Il est important de reconnaître que les **enfants carencés ne peuvent pas être tenus aux mêmes attentes que leurs pairs**. Leur **environnement** doit être **adapté à leurs capacités**. Un programme de vie adapté, comme le propose Michel Lemay, doit partir de l\'enfant, avec des **règles de vie en communauté minimales** mais une **approche individualisée**. Les objectifs, tels que **l\'intégration sociale et la gestion de la frustration, doivent être envisagés sur le long terme**. Il est important de respecter les symptômes de l\'enfant et de l\'accompagner dans la construction de son identité personnelle, en commençant par la reconnaissance, la maîtrise de son corps et la découverte de ses capacités. **L\'éducateur doit utiliser son intuition, soutenue par des connaissances théoriques**, pour accompagner l\'enfant au quotidien. Il **n\'existe pas de techniques universelles** : parfois, il faut permettre à l\'enfant de régresser, d\'autres fois, il faut poser des interdits et orienter le comportement vers des activités créatives. **Pour pouvoir travailler correctement, il s'agit de considérer que tout acte posé est aussi important qu'une parole !** **L\'équilibre entre observation et action** partagée est essentiel. 4. Que peut faire l'éducateur face : - **Aux phénomènes de brisure** Lorsqu\'un enfant **exprime son agressivité pour [tester la relation]**, il est souvent utile de **poser un acte concret après la crise pour le rassurer face à son angoisse d\'abandon**. ***Par exemple, si l\'enfant casse un objet auquel il tient, l\'éducateur peut le réparer.*** Des gestes symboliques comme ramasser et mettre de côté l\'objet, puis le restituer lorsque la relation le permet, sont très significatifs. Il est également important **d\'intervenir rapidement pour stopper un acte destructeur** envers un vêtement ou une création de l\'enfant, car cela **montre à l\'enfant qu\'il est important à nos yeux**. **Détruire des objets personnels** peut être **perçu** comme une **forme d\'autodestruction**. - **Aux régressions** Les interventions éducatives doivent **soutenir la régression** de l\'enfant tout **en trouvant des aménagements réalisables** dans un cadre institutionnel. L\'éducateur doit avoir un **projet éducatif visant l\'évolution progressive** de l\'enfant, **sans imposer son propre plan**. Les **comportements inadéquats** de l\'enfant sont souvent des **tentatives de reconstruction plutôt que des déficits**. L\'éducateur accompagne l\'enfant avec respect, en proposant constamment d\'autres modalités de conduite, tout en maintenant un décalage entre les actes de l\'enfant et les propositions de l\'éducateur. La **collaboration et la cohésion de l\'équipe éducative sont essentielles** pour **échanger** sur les **attitudes, partager les émotions et élaborer des stratégies cohérentes**. L'éducateur doit cherché à **comprendre ce qui a provoqué cette régression**, tels que les pipis au lit (**énurésie**), ne pas savoir retenir ses sels (**encoprésie**) ou garder les sels à l'intérieur (**falcome**) dégageant souvent une ordeur très forte. - **L'angoisse d'abandon** Il est crucial de **prévenir, répéter et réexpliquer les changements**, notamment **[les départs]**, car ils **peuvent provoquer** chez l\'enfant des réactions émotionnelles et symptomatiques telles que **l\'agressivité et l\'instabilité**. Il faut **respecter les mécanismes de défense** de l\'enfant, même s\'ils **peuvent sembler déconnectés**, car ils **visent à le rassurer**. L\'enfant peut être **très préoccupé par la disparition des personnes de son quotidien**, mais il les **oublie rapidement** une fois qu\'elles ne sont **plus présentes**. **Si l\'enfant continue à parler ou à communiquer** avec ces personnes, **cela indique qu\'il commence à se construire une représentation interne stable**. Pour **éviter de raviver le sentiment d\'abandon**, il est crucial de **préparer les changements dans les activités, les lieux et la temporalité**. Il est recommandé de proposer des **activités simples** et **non compétitives dans un cadre stable**, tout en **introduisant progressivement des activités plus complexes pour éviter la stagnation**. La **stabilité du personnel, des lieux et des programmes d\'activité** doit rester une **priorité** institutionnelle. - **Aux besoins d'enracinement** Il est essentiel **d\'aider les jeunes à évoquer et exprimer leurs souvenirs**, **même** s\'ils sont **flous** ou **fragmentés, avec l'aide d'album photo par exemple**. Des moments comme un mot ébauché, un silence émotif ou une discussion animée sont précieux pour les accompagner dans la reviviscence émotionnelle de leur passé. **Nommer les personnes absentes, écrire des cartes ou évoquer des moments partagés aide à construire leur enracinement**. Il faut **éviter de leur dire de ne plus y penser**, car s\'ils répètent ces souvenirs, c\'est qu\'ils ont **besoin de les revivre pour se situer dans leur histoire**. - **À l'agressivité** **Gérer l\'agressivité** d\'un enfant peut être difficile pour **l\'adulte**, qui peut **se sentir insécurisé et blessé**, tandis que **l\'enfant peut ressentir une insécurité due à un sentiment de toute-puissance**. Il est crucial **d\'analyser ses émotions pour contrôler la relation** lors des crises. Il faut **arrêter l\'agir (agressivité)** de manière **bienveillante et sécurisante**, par exemple en **verbalement (voix douce et calme)**, en **installant l\'enfant à côté d\'un adulte** de confiance et qui va l'écouter, en le **laissant seul s'il le désire**, en **l\'écartant de l\'activité** ou en le **maîtrisant physiquement** (en cas d'extrême urgence). Toujours rester calme, plus l'adulte s'énervera plus l'enfant sera agressif. Il est essentiel de **respecter** l\'enfant **même après un acte inacceptable**, en **évitant les coups**, **jugements moraux**, **ironie** et **isolements** **répétés**. L\'intervention doit être un moment de restructuration du Moi, **non une réaction de vengeance**. Les professionnels doivent **anticiper les prémices de la désorganisation et intervenir rapidement et fermement, mais sans brusquerie**. **L\'autorité doit être distinguée de l\'autoritarisme** et doit **aider** **l\'enfant** à **percevoir les limites**. Il est important d\'aider l\'enfant à **verbaliser ses émotions** et à se défaire progressivement des objets-déchets qu\'il conserve. IV. La psychopathologie Quelles sont les conséquences des troubles de l'attachement sur la structure de personnalité de l'individu. 1. Déficience mentale Michel Lemay estime que la **carence relationnelle ne peut expliquer la déficience intellectuelle**, **sauf en cas d\'isolement total** pouvant mener à une \"**mort psychique**\". Cependant, il est convaincu que la **carence** **provoque** des **perturbations cognitives importantes**, souvent observées en milieu scolaire. Il distingue clairement **déficit intellectuel et troubles de la pensée** : les structures cognitives restent intactes, mais le fonctionnement intellectuel **(intégration, organisation, résolution de problèmes, structuration)** est profondément perturbé. 2. Troubles organiques Bien que **rien de concret** n\'ait été prouvé **scientifiquement**, Michel Lemay a observé que plus de la moitié des jeunes adultes carencés prêtent une attention exagérée à leurs **petits problèmes physiques quotidiens**, tels que **maux de tête**, **maux de ventre et fatigue**. Ils semblent trouver un certain **plaisir à parler de leur corps**, ce qui traduit une attente d\'un mode de **relation primitif basé sur les sensations et le toucher**. Lors des **examens médicaux**, ces adultes montrent souvent des **attitudes régressives** et **demandent fréquemment des examens**, surtout en médecine interne, sans suivre les prescriptions. Cela peut irriter les professionnels de santé. Ces comportements peuvent être liés à des **troubles psychosomatiques**, conséquence des problématiques d\'attachement. **Syndrome de Münchhausen** : Trouble psychologique dans lequel les personnes **simulent** ou **provoquent volontairement des symptômes physiques ou des symptômes psychologiques dans le but d'attirer l'attention ou la compassion**. En raison de sa nature trompeuse, le diagnostic de ce trouble reste aujourd'hui difficile à établir. EX : *une maman déplaçait ses angoisses et droguais sa fille, la rendant paralysé*. 3. Psychose Selon Michel Lemay, **l\'évolution vers la psychose est rare** chez les jeunes carencés. La psychose **implique une perte de contact avec la réalité et des angoisses de morcellement, avec une incapacité du moi à se structurer**. En revanche, les jeunes carencés **cherchent désespérément une figure maternelle sans effondrement du moi ni perte de contact avec la réalité**. Lemay distingue que, chez les psychotiques, une hypothèse étiologique relationnelle pourrait être un \"hyper-investissement morbide\" dû à des pressions insupportables et des désirs parentaux projetés. **Les enfants carencés sont plutôt considérés comme des enfants délaissés**. 4. Délinquance Selon *Michel Lemay*, la **structure psychopathique** ne peut être attribuée **uniquement à l\'abandon maternel.** Elle **résulte** souvent d\'une **combinaison d\'événements**, notamment une **situation familiale détériorée** avec une **mère narcissique** et une **image paternelle défaillante**. L\'enfant négligé cherche des **substituts affectifs auprès de ses pairs**. *Contrairement à Bowlby, Lemay* pense que **la délinquance psychopathique** est **liée** à un **drame socio-familial impliquant père, fratrie, pairs et environnement**. Beaucoup de jeunes carencés ont des **ennuis avec la justice** et **cherchent des groupes fusionnels**, parfois dans des **sectes** ou des **bandes marginales**, pour **combler leur vide affectif**. Ces jeunes peuvent o**sciller entre délinquance et autodestruction**, souvent **en proie à l\'alcoolisme ou à la toxicomanie**. 5. La toxicomanie/les assuétudes **L\'usage de drogues et d\'alcool est une menace évidente pour les enfants carencés**, leur permettant **d\'échapper au sentiment d\'abandon** et de **solitude** et **facilitant les relations** dans des groupes fusionnels. Selon Michel Lemay, les toxicomanes **choisissent** souvent **leur substance en fonction de leur structure de personnalité** : les **psychotiques préfèrent le cannabis et les hallucinogènes, les anxieux l\'alcool et les tranquillisants** et les **dépressifs les anxiolytiques et les amphétamines**. Lemay a observé que les **toxicomanes carencés tendent à choisir l\'alcool et les drogues mineures**, **débutant leur addiction en groupe** mais **finissant par consommer seuls**, dans un repli narcissique. 6. Dépression René *Spitz* a parlé de **dépression anaclitique** (ayant besoin des autres comme appuis) et *Bowlby* a décrit **les phases de protestation, désespoir et détachement** que traverse l\'enfant **face à la perte d\'un objet aimé**. Il n\'y a **pas de corrélation directe** **entre des pathologies** comme la **mélancolie, les troubles bipolaires et une enfance carencée**, bien que certaines personnes ayant ces troubles aient vécu des abandons précoces. Le **syndrome carentiel** chez l\'enfant, l\'adolescent ou l\'adulte **se caractérise par des traits dépressifs, manifestés par une [passivité morose] ou une [hyperactivité]**. Ces **enfants** ne **jouent pas** et **montrent un désintérêt pour leur environnement**. **Si une famille stable prend le relais**, ces **symptômes peuvent disparaître**, mais ils **persistent sans stabilité** relationnelle et repères spatio-temporels. À l\'adolescence, les jeunes carencés peuvent montrer du **conformisme, des propos désabusés et agressifs et une grande variabilité de l\'humeur, avec des menaces de suicide et des comportements autodestructeurs**. Selon *Michel Lemay*, le **risque de passage à l\'acte est rare**, car la **peur de la perte de l\'autre est trop grande**. Ces jeunes évoquent souvent un **vide existentiel** lorsqu\'ils verbalisent leur vécu. 7. Névrose Le **refoulement, caractéristique de la névrose**, nécessite des **interdits provenant d\'images parentales significatives** et une **expérience structurée au niveau symbolique**. Ainsi, une **existence carentielle prolongée** n\'est **pas compatible avec la névrose**. Michel *Lemay* parle de **syndrome d\'abandon**, où un **surmoi archaïque** **répressif permet le refoulement des pulsions**. Bien que des symptômes similaires à ceux de la névrose (idées obsédantes, phobies, angoisses, somatisations, recherche d\'échec) soient présents, le **moi n\'est pas suffisamment structuré pour aboutir à une névrose clairement définie.** 8. Problématiques sexuelles Selon *Lemay* toujours, il y aurait trois types de difficultés sexuelles : l'homosexualité, le fétichisme et la prostitution : - **Au niveau de l'homosexualité :** À la **phase de latence** et au **début de l\'adolescence**, les **jeunes garçons**, en **quête d\'affection et de tendresse**, peuvent devenir des **proies faciles pour certains pédophiles** ou en internat avec d\'autres jeunes. Cela conduit souvent à une **vie sexuelle marquée par des ruptures relationnelles et un profond désarroi**. Il n\'y a **pas de véritable choix entre relations homo et hétéro**, mais plutôt une **précarité de l\'identité**. Chez les **jeunes filles**, les relations lesbiennes peuvent **représenter une recherche d\'une figure maternelle \"amante\"**. - **Au niveau du fétichisme :** Les jeunes peuvent **voler des sous-vêtements féminins** et les garder **comme objets transitionnels** pour **pallier l\'absence de la mère**. **Ces objets**, liés au corps de la femme, **perdent leur importance après quelques jours dans un phénomène de brisure**. - **Au niveau de la prostitution :** Le désir de la rencontre est présent mais **ambivalent** ce qui amène à ce que l'échange se doit d'être court. Le fait de se prostituer, **donne des sensations corporelles** et d'un autre côté donne un certain **pouvoir sur le client** qui doit payer. « Enfant abandonné par une mère attendue et haïe, la jeune femme s'exprime en étant séduisante et méprisée, le jeune homme en tant qu'homme caressé, pénétré et rejeté ». [Partie 2 -- L'adulte âgé] I. Introduction 1. Quelques chiffres, selon O.M.S., dans le monde D\'ici **2050**, il y aura **2 milliards de personnes âgées de plus de 60 ans**. Actuellement, **plus de 10 % de la population mondiale a plus de 65 ans** (plus de 15 % en Europe) et près de **2 % a plus de 80 ans**. Seulement **11,3 % des personnes de plus de 75 ans sont confinées au fauteuil** et **3,2 % sont alitées en permanence**. L\'espérance de vie sans invalidité augmente également. **Entre 4 et 6 %** des personnes âgées ont **subi des maltraitances** et **25 à 30 %** des **plus de 85 ans** souffrent de **troubles cognitifs**. En moyenne, **les femmes vivent 6 à 8 ans de plus que les hommes**. 2. En Belgique En **un siècle**, la **population totale a augmenté de 6 %**, tandis que le nombre de personnes de **plus de 60 ans a crû de 19 % chez les hommes et de 11 % chez les femmes**. Actuellement, deux personnes sur trois de plus de 60 ans sont des femmes. Le vieillissement de la population est dû à la **baisse du taux de mortalité**, **l\'augmentation de l\'espérance de vie**, le **baby-boom d\'après-guerre** et la **baisse de la fécondité**. **L\'espérance de vie** est passée de 45 ans pour les hommes et 46 ans pour les femmes à **78 ans pour les hommes et 83 ans pour les femmes**. En France et en Belgique, elle **augmente de 3 mois chaque année**, surtout pour les hommes et l\'espérance de vie sans incapacité suit la même tendance. - **À noter :** **L\'espérance de vie des personnes trisomiques a considérablement augmenté**, passant de 9 ans en 1929 à **plus de 60 ans aujourd\'hui**. Cette amélioration est due aux **avancées médicales** et à la **prise en charge spécialisée**. Bien que la **maladie d\'Alzheimer ne soit pas plus fréquente chez eux**, elle **apparaît plus tôt en raison du vieillissement précoce**. Les trisomiques peuvent également souffrir de problèmes sensoriels, de troubles psychopathologiques, d\'affections organiques et de cardiopathies congénitales, ce qui limite leur espérance de vie sans invalidité. 3. Quels sont les [marqueurs sociaux] de la vieillesse (selon une expression de Talpin) Le **départ en retraite** entraîne des **conséquences socio-économiques** et une **désorganisation temporelle**, car les rythmes sociaux liés au travail disparaissent. La **sociabilité est affectée** par la **perte des liens professionnels** et du statut, ce qui peut **déstabiliser certaines personnalités narcissiques**. **L\'accession au statut de grands-parents**, le **départ des enfants** et la **ménopause** chez les femmes sont des **étapes marquantes**. Le **vieillissement physique apparent**, dans une société valorisant la jeunesse, peut **pousser** certaines personnes vers la **chirurgie esthétique**. Les **aides à domicile** et **l\'entrée en institution** **gériatrique** sont considérées comme les **dernières étapes du vieillissement social**. 4. La vieillesse : question de deuil(s) Le vieillissement expose les individus à des **deuils répétés**, touchant le **corps**, **l\'image de soi**, la **perte d\'autrui**, les **fonctions cognitives** et leur **propre mort**. Selon *Ferrey* et *Legouès*, cela inclut la **[perte d\'objet, de fonction et de soi]**. Le narcissisme est mis à rude épreuve, **influencé par le regard** **personnel** et celui des **autres**. Les **modifications physiques** extérieures **dévalorisent l\'image de soi**, **affectant la séduction** chez les femmes et **la puissance** chez les hommes. Le **corps souffrant et malade** devient source de **déplaisir**. Le cerveau, particulièrement affecté par le vieillissement, subit un **ralentissement psychomoteur et des fonctions cognitives**, notamment la **mémoire et l\'attention**. Le **vieillissement des organes sensoriels** **complique l\'adaptation à l\'environnement** et entraîne un **désinvestissement des relations interpersonnelles**. Un **[deuil ultime]**, **celui de sa propre vie**, doit être fait **sans pour autant désinvestir la vie**. La solidité des bases narcissiques et la capacité à surmonter ce sentiment d\'incomplétude influencent l\'expression des plaintes. **L\'âge subjectif** ou la **perception de son âge psychologique, physique et social** est crucial. **« Le vieux c'est l'autre »**. Le biais du rajeunissement, où **les personnes se sentent plus jeunes** qu\'elles ne le sont, **favorise le maintien des fonctions physiques et cognitives**, soulignant **l\'importance d\'une bonne perception de ses compétences**. Contrairement aux sujets jeunes, les **sujets âgés prennent plus d'attention sur les stimuli positifs**, qu'ils **traitent de manière automatique et durable** avec un **impact sur la mémorisation**. 5. La vieillissement « normal » Le vieillissement réussi serait : « L'évitement des **maladies**, le maintien des **activités physiques** et **cognitives** ainsi que **l'engagement dans les activités sociales et productives** » 6. La fragilité et la résilience Les **personnes âgées fragiles ou « [Frail Elderly] »** sont celles de **plus de 65 ans** qui **ne peuvent plus vivre sans aide** en raison de **pathologies multiples**. Elles présentent au **moins trois critères** : **perte de poids involontaire, faiblesse musculaire, vitalité réduite, diminution des activités physiques et résistance faible.** Les **types** de fragilité : - **Économique** : Liée aux **ressources** et au niveau de **dépendance**, surtout chez les femmes. - **Sociale** : **Isolement** pouvant mener à **l\'entrée en institution ou au décès**. - **Cognitive** : **Faible** **niveau socio-économique** associé à un **risque accru de démence** et à une **espérance de vie** plus **courte**. - **Fonctionnelle** : Incapacité à avoir des **réactions physiologiques adaptées**. Les **conséquences** de la fragilité sont : - **Physiques** : **Chutes**, **régression fonctionnelle**, **hospitalisations**, **dépendance**, entrée en **institution**. - **Économiques** : **Coût** des **médicaments** et des **hospitalisations** de longue durée, risque de **non-retour au domicile**. - **Psychiques et affectives** : **Augmentation des défenses comportementales** face à la **dépendance**, **risque** accru de **troubles cognitifs et de démences**. La **résilience**, en revanche, est la capacité de la personne à faire **face à la maladie sans se rompre**, en **maintenant une continuité et une cohérence dans son vécu et ses affects**. II. L'approche de la vieillesse 1. L'histoire Au **Moyen Âge**, les vieillards étaient soit **moqués**, soit **consultés** pour des **conseils sur la jeunesse et l\'art de bien mourir**. La notion **d\'hospice** apparaît lors de la **Révolution** **française**, bien que l\'assistance aux vieillards existait déjà, comme pour les **vétérans de Louis XIV**. Au **XIX^ème^ siècle**, des figures comme **Pinel et Esquirol** s\'intéressent à la **démence sénile** et **Charcot** étudie les **maladies des vieillards** à la Salpêtrière. **Kraepelin** décrit les \"**mélancolies d\'involution**\" et la **démence vésanie** comme la fin des affections psychotiques. **L\'approche** de la vieillesse **oscille** entre **médecine et assistance**. Ce n\'est **qu\'après la Seconde Guerre mondiale** que les **besoins des personnes âgées sont pris en compte** de manière spécifique, avec **l\'émergence de systèmes de soins et d\'enseignement gériatrique** dans les **pays développés**. 2. Les différents concepts Selon *Richard* et *Bovier*, cités par *Charazac*, la **vieillesse** est un **âge de la vie défini culturellement**, de **manière** aussi **arbitraire** que l\'enfance, l\'adolescence et la maturité et est généralement **fixé à la sixième décennie**. Dans certains pays, elle est **alignée sur l\'âge de la retraite**. *Charazac* décrit le vieillissement comme un processus résultant de **l\'interaction de facteurs biologiques, corporels, psychiques et sociaux**. *Muller* et *Wertheimer* (1981) ajoutent que c\'est une **détérioration d\'un organisme mature** due à des changements **liés au temps**, essentiellement **irréversibles** et **communs** à tous les membres d\'une **espèce**. - **La gérontologie** Charazac définit **[l\'étude du vieillissement]** et de la vieillesse comme une **approche [multidisciplinaire]**, permettant **d\'éviter la domination d\'une seule discipline**. Cette perspective enrichit la compréhension du vieillissement en **intégrant divers points de vue et méthodologies**. - **La gériatrie** Le terme **inventé** par *Nascher* désigne la gériatrie, une **spécialité [médicale] dédiée aux soins et traitements des patients âgés**. Cette discipline se distingue par son **approche pluridisciplinaire** et **globale** du patient, visant à lutter contre les discriminations envers les personnes âgées. Contrairement à la **gérontologie**, qui étudie le **vieillissement en général**, la **gériatrie** se concentre spécifiquement sur le **[traitement des maladies liées à l\'âge]**. - **La gérontopsychiatrie** En francophonie, on utilise souvent les termes **psychiatrie gériatrique** ou **psychiatrie du sujet âgé**. Le terme gérontopsychiatrie a été introduit en Suisse en 1967. Selon *Wertheimer*, cette discipline traite des **affections [spécifiques aux personnes âgées]**, des **maladies communes à tous les âges** mais qui apparaissent chez les personnes âgées, des affections persistantes lors de la vieillesse, et des troubles consécutifs à des affections somatiques. - **La psychogériatrie** La **psychogériatrie**, selon *Richard* et *Bouvier*, se concentre sur le **point de vue** du **[patient âgé]**, de **[son entourage et des soignants]**. Elle aborde des questions essentielles comme **les impacts psychiques** des affections somatiques, la **dépendance**, la **fin de vie**, le trépas, la **famille** et la **souffrance des soignants**. Cette discipline **[regroupe diverses professions et spécialités]**, visant à enrichir la psychiatrie avec des **[connaissances sur la psychologie]** des patients, de leurs familles et des équipes soignantes, des modèles théoriques et des notions sur la relation d'aide et de soins. III. Le corps 1. Au niveau cellulaire Les **radicaux libres attaquent l\'ADN cellulaire** et bien que les **enzymes antioxydants** tentent de réparer ces dommages, ils sont eux-mêmes vulnérables à certaines attaques. Cela conduit à une **détérioration irréversible des cellules due aux lésions répétées**, un phénomène connu sous le nom de **stress oxydant**. Une hypothèse actuelle propose l\'existence de **gérontogènes** : - **Gènes de l\'espérance de vie ou antioncogènes** : Ils contrôlent la division cellulaire et peuvent même induire la mort cellulaire. - **Gènes de la longévité** : Ils **protègent** contre les **agents exogènes ou endogènes** responsables du **vieillissement**. 2. Au niveau des organes des sens L\'approche organe par organe est considérée comme trop réductrice pour les personnes âgées, qui souffrent souvent de **polypathologies**. Malheureusement, les **dossiers médicaux** reflètent encore cette **vision fragmentée** du corps du patient, accompagnée **d\'une longue liste de médicaments.** - **La vicariance** **Remplacement** d'un **organe** ou de sa **fonction** par un **autre**. - **La plasticité** Capacité d'un **organe** ou d'un tissu de se **développer** ou de **changer** sa **morphologie** en **fonction des circonstances**. La **neuroplasticité** : les neurones **construisent de nouvelles terminaisons nerveuses** pour remplacer celles d'un neurone voisin détruit ! 3. Le vieillissement des sens - **L'ouïe** La **presbyacousie**, causée par la **dégénérescence des cellules neurosensorielles** de l\'oreille interne et du **nerf auditif**, affecte environ un **tiers des personnes de plus de 65 ans**. Cette perte auditive liée à l\'âge peut entraîner des **difficultés de communication**, **augmentant le risque de dépression** et de **troubles du caractère**. - **La vue** La **dégénérescence maculaire est l\'atteinte visuelle la plus fréquente**, apparaissant généralement tardivement. **L\'altération des afférences visuelles** **provoque des troubles de la motricité**. Le **syndrome de Charles Bonnet** se caractérise par des **hallucinations sensorielles colorées**, souvent **muettes**, **riches** et **détaillées**, ayant pour thèmes des **personnes ou des animaux**. Ces hallucinations surviennent souvent à la **tombée de la nuit**. - **Le gout et l'odorat** **Les goûts et les odeurs** jouent un **rôle crucial** tout au long de la vie. L\'empreinte du **goût du lait** et **l\'odeur de la mère** persistent et peuvent **influencer des comportements** ou des **phobies** à la **fin de la vie**. Chez les personnes âgées, la **perte de l\'odorat et la diminution du goût**, notamment la perte de la **perception du salé** et **l'accentuation** **du sucré**, peuvent entraîner des **déséquilibres alimentaires**. Il est important de **différencier** une **maigreur constitutionnelle d\'un amaigrissement**, ce dernier étant un **symptôme évolutif** impliquant une **perte de protéines et une déshydratation** pouvant mener à la **cachexie et à la mort**. Les **causes** possibles incluent les **cancers**, les **hémopathies**, les **diarrhées**, les **escarres** et **l\'anorexie**. La **perte d\'appétit**, pouvant **conduire** à **l\'anorexie**, peut avoir des **causes somatiques** (comme une hernie hiatale), **médicales** ou **iatrogènes** (médicaments) et **psychiatriques** (dépression). **Phénomène de glissement**. 4. Le schéma corporel La représentation du corps, selon *Schilder*, est une **intégration de la sensori-motricité**, formant la **base** de toute **praxie**. Il s\'agit d\'une **représentation tridimensionnelle de soi-même**, caractérisée par une **autoconstruction et une autodestruction internes perpétuelles**. Chez les personnes âgées, cette autoconstruction repose toujours sur l\'intégration des messages sensori-moteurs au niveau du cortex cérébral. L'aspect **proprioceptif** est un point clé. - **L'équilibre** Le **vestibule** de l\'oreille interne est **l\'organe de l\'équilibre**. La transmission nerveuse suit le chemin : **vestibule** (oreille interne) \> **noyaux cérébraux** \> **messages moteurs**, avec des informations supplémentaires provenant des **récepteurs ostéotendineux**, de la sensibilité profonde et des **informations visuelles**. Le vieillissement de l\'équilibre peut être dû à des **changements dans les cellules vestibulaires**, le **champ visuel**, la **sensibilité somesthésique**, les neurones du cortex et la **réponse motrice** (affaiblissement de la conduction nerveuse, des muscles, etc.). Les personnes âgées adoptent une **nouvelle régulation posturale**, **utilisant davantage le tronc et les hanches** **plutôt que les chevilles** et dépendent plus de la vision. Cela peut entraîner des **sensations de vertiges et de déséquilibre**, augmentant le **risque de chutes** et de **complications** comme les **fractures**. Le **syndrome de désadaptation motrice** ou de régression psychomotrice se caractérise principalement par une **rétropulsion**, qui peut **apparaître** de manière **brutale ou progressive**. Il peut s\'accompagner **d\'altérations de la marche**, **d\'hypertonie oppositionnelle** (non pyramidale) et de **troubles anxieux**. Ce syndrome constitue une urgence gériatrique nécessitant une prise en charge par une équipe pluridisciplinaire. - **Les atteintes du schéma corporel d'origine neurologique** Un **accident cardio-vasculaire** au niveau des zones sensori-motrices peut entrainer **des altérations d schéma corporel** (amputation/transformation), en fonction des zones du cortex touché, des **hallucinations cénesthésiques** et un **déficit instrumental** peuvent s'y ajouter. - **Les personnes démentes** - *[Stéréotypies ]* **Mouvements buccaux, frottements lésionnels, grincements de dents, gestes d'explorations du corps**, **dépendant de facteurs affectifs comme les cris et les appels**. - *[L'identification motrice ]* **Gestes en miroir** comme le sourire du nourrisson : le sujet n'est **pas conscient de l'imitation** mais il s'agit de souligner l'importance de la reconnaissance de la communication qu'octroie l'entourage à ces gestes. 5. L'image inconsciente du corps Le Gouès distingue le schéma corporel physiologique, qui devient un **corps psychique**. Pour la personne vieillissante, **le moi psychique doit réintégrer les transformations corporelles**. Le **soutien de l\'entourage** est crucial, **similaire** à l\'importance du soutien pour un **enfant** lors du **stade du miroir**. - **Stade du miroir brisé** *Maisondieu* explique que les personnes âgées perçoivent leur image comme **une projection de la débauche du moi**, ce qui peut être une **forme de défense**. Ainsi, certains patients déments ne **reconnaissent plus la photographie de leur propre visage**. - **Le moi-peau d'Anzieu** Le vieillissement **entraîne** non seulement des **rides**, mais aussi une **incapacité de la peau à se réparer**, la rendant **vulnérable aux déchirures** dues aux **compressions** et aux **chutes**. Il **altère** également **l\'enveloppe psychique**, qui est le lieu **d\'échange entre l\'intérieur et l\'extérieur**. **[Plus cette enveloppe se fragilise, plus l\'extérieur est perçu comme dangereux]**. - **Stade oral, anal, phallique** La personne fait **face aux carences** par la capacité de **régression du moi psychique** à d'autres étapes de la libido ; afin de **maintenir** un certain **niveau de satisfaction** = manière de **préserver** le **principe du plaisir face à un corps qui se transforme**. 6. Le sommeil - **Le sommeil normal** **Après 60 ans**, la durée moyenne de sommeil est de **6 à 7 heures**. Le temps pour s\'endormir reste constant mais les **réveils nocturnes deviennent plus fréquents et plus longs**, réduisant ainsi le rapport entre le temps dormi et le temps passé au lit. Le sommeil sert souvent de **refuge contre l\'ennui et la solitude**, avec une augmentation des siestes, surtout chez les hommes. Le sommeil comprend cinq stades : **léger** (1 et 2), **lent** **profond** (3 et 4), et **paradoxal** (5), ce dernier étant la **période des rêves** avec une activité cérébrale proche de l\'éveil. Ces stades forment des **cycles de 60 à 90 minutes** qui se répètent durant la nuit. Le **sommeil lent profond** (stade 4) **diminue à partir de 40 ans et disparaît à 70 ans**, tandis que le **sommeil paradoxal reste en quantité mais est plus souvent interrompu**. - **Les troubles du sommeil** - *[Durée ]* Les **insomnies** peuvent être causées par des **facteurs environnementaux**, **médicaux**, **iatrogènes** (médicaments) ou **psychiatriques**. Les **hypersomnies** sont souvent dues aux **apnées du sommeil** ou à une **prise excessive d\'hypnotiques ou de sédatifs**. - *[Syndrome d'apnées du sommeil ]* Le diagnostic repose sur la **somnolence diurne**, le **ronflement bruyant** et les **arrêts respiratoires de plusieurs secondes**. Les **apnées répétées** provoquent des **réveils fréquents**, un **sommeil non réparateur** et **augmentent le risque de morbidité vasculaire**. - *[Syndrome des jambes sans repos ]* **Besoin de bouger** et **sensation désagréable** dans les **membres** (FE : 1/10 - HO : 1/20) - **La démence et le sommeil** Pour **différencier la démence de la dépression**, on observe chez les **personnes démentes** une **diminution du sommeil paradoxal**, une **augmentation du temps de latence** et des **éveils nocturnes fréquents**. Tout **facteur d\'éveil** peut **déclencher** un **épisode d\'agitation par confusion**, nécessitant une **vigilance** accrue face aux **éléments perturbateurs** (douleur, un effet iatrogène). Les **activités** permettent de maintenir la **vigilance** et donc de **restaurer les cycles diurnes** et **nocturnes**. - **En institution** - *[Les nuits sont très longues ]* Parfois la durée **d'alitement** peut **dépasser 12 heures consécutives** avec une moyenne globale de **14 heures**. Cela provoque **l'hypoglycémie** qui provoque **l'agressivité.** - *[Les résidents se lèvent fréquemment de la nuit ]* Suite à des **besoins corporels**, **physiologiques** (peur de se souiller). Suite aux **besoins affectifs** : **insécurité**, **solitude**,... Suite à des **troubles cognitifs** : **inversion des rythmes**, **confusion** suite à un **réveil**, **hallucinations**. - *[Les résidents noctambules ]* Les **habituels** : **Connus** par l\'équipe, ils ne posent généralement **pas de difficultés** pour l\'équipe de nuit. Les **occasionnels** : Bien informés des événements de la journée, l\'équipe de nuit peut **adapter ses interventions**. Les personnes en **période d\'adaptation** : **L\'anxiété de l\'inconnu** et la **méconnaissance** par l\'équipe peuvent entraîner des **risques d\'agressivité** et de **chute** mais ces risques peuvent **disparaître** **rapidement**. - *[Le travail de nuit ]* Le **travail de nuit** est **pénible** pour les soignants et il est important de **résister** à la **surmédication**. Une étude de *Trouilloud* montre que les **intervenants** se **sentent** souvent **seuls**, **impuissants** et **insécurisés**. Des **réunions** en début de soirée **entre** les **équipes de jour et de nuit** sont essentielles pour une **coordination cohérente des interventions**. Une **rotation annuelle** des équipes, pendant une ou deux semaines, permettrait aux soignants de **mieux connaître** les **bénéficiaires** à **différents moments de la journée**. 7. Le psychosomatique chez la personne agée Le trouble psychosomatique est un **trouble somatique** où la **dimension psychologique** est **prépondérante**. Il peut inclure des **maladies** avec altération organique ou des **troubles fonctionnels** comme les **conversions**, **somatisations**, **douleurs** et **stress**. Les théoriciens associent ce trouble à une pensée opératoire, centrée sur la réalité concrète, au détriment de la vie fantasmatique, rejoignant la notion **d\'alexithymie**, qui est **l\'incapacité à lire ses émotions**. Le **syndrome de glissement** est une **désorganisation profonde** et **irréversible** menant à la mort, caractérisée par **anorexie**, **repli massif**, **dénutrition**, **refus des soins** et **désinvestissement** de **l\'hygiène**. La maladie d\'Alzheimer est un appauvrissement progressif du fonctionnement mental, conduisant à une désorganisation globale et irréversible. IV. Le cognitif 1. Le cerveau centre de la cognition Il existe une relation entre les processus mentaux et l\'activité du cerveau, chaque **aire cérébrale** correspondant à une **fonction psychologique spécifique**. Bien que des découvertes récentes montrent que ces fonctions impliquent des **réseaux neuronaux plus étendus**, des **lésions cérébrales** entraînant la **destruction des neurones** peuvent causer des **déficits cognitifs** sélectifs. Ces **lésions** peuvent avoir des **origines** diverses : **vasculaires**, **infectieuses**, **tumorales**, **traumatiques** ou **dégénératives**, souvent liées au **vieillissement**. Les fonctions gérées par le **cortex préfrontal** sont nécessaires pour **l'adaptation aux nouvelles exigences et aux fluctuations de l'environnement**. Elles **régulent** et c**ontrôlent les comportements émotionnels, cognitifs et moteurs**. Le déficit exécutive-frontal serait l'explication du vieillissement normal. 2. Les éléments de neuro-anatomie - **Niveau macroscopique** **[L\'hémisphère gauche]** traite les **informations symboliques** de manière **analytique** et **séquentielle**, tandis que **[l\'hémisphère droit] traite** le **non-verbal** de manière **globale**. Les deux hémisphères sont **reliés par le corps calleux** et **recouverts par le cortex**, composé de **[substance grise]** en **surface** et de **[substance blanche]** en **profondeur**. Chaque hémisphère a **quatre zones** **fonctionnelles** : **frontal**, **pariétal**, **occipital** et **temporal**. - **[Cortex frontal]** : **Gère** et **contrôle** les **comportements cognitifs**, **sociaux**, **exécutifs**, **planifie** les actions, **gère les émotions**, la **personnalité** et **produit le langage**. - **[Cortex temporal]** : **Intègre** les **informations sensorielles** (audition, olfaction, compréhension du langage), contient **[l\'hippocampe]** ([mémoire]) et **[l\'amygdale]** ([traitement émotionnel]).  - **Niveau microscopique** Le cerveau est composé de **neurones**, reliés entre eux par des **synapses** grâce à des **neurotransmetteurs**. Ces connexions permettent de **propager l\'information** sous forme d\'in**flux nerveux**. 3. Le vieillissement cérébral et cognitif - **Au niveau macroscopique** Le **vieillissement** entraîne une **atrophie corticale**, **réduisant** le **poids** et le **volume** du cerveau d\'environ **20 % entre 20 et 90 ans**. Cependant, cette diminution **varie** considérablement **entre** les **individus** et il n\'existe **pas de corrélation** nette entre le degré **d\'atrophie** et la **sévérité** des **déficits** **cognitifs**. - **Au niveau microscopique** **Trois types d\'anomalies** sont observées : **perte** et **dégénérescence** **neuronale** et **synaptique**, **formation de plaques séniles** et **lésions vasculaires**. Ces lésions sont présentes dans le **vieillissement normal et pathologique**, ne suggérant pas un continuum entre les deux. - **Au niveau de l'influx nerveux** Deux éléments clés pour la transmission des informations sont la **vitesse de l\'influx nerveux** et la **concentration des neurotransmetteurs**. Avec l\'âge, la **vitesse** de l\'influx **diminue** de **10 à 20 %** et la **concentration des neurotransmetteurs baisse**, ce qui **augmente** le **temps de traitement** de **l\'information** et **diminue la transmission**, affectant ainsi l\'intégrité fonctionnelle de la **cognition**. - **Le cortex préfrontal** Le **cortex préfrontal** semble être le **plus touché** par le **vieillissement**, avec une **diminution de son volume**, de son **débit sanguin** et de la **quantité de neurotransmetteurs** (comme la **dopamine**). Ce vieillissement entraîne une **diminution du traitement de l\'information** et du **fonctionnement exécutif**, qui est essentiel pour des **comportements dirigés vers un but**, **autonomes** et **adaptés**. Les âgés consomment **deux fois plus de médicaments** dont la plupart font partie des **psychotropes** dont **l'effet négatif sur le cognitif** est actuellement une certitude. - **Une adaptation plutôt qu'un déclin** Envisager le vieillissement dans une **perspective développementale** permet de voir l\'âge comme une **dimension dépendante de variables internes** (biologiques, psychologiques) et **externes** (sociales), plutôt que comme une simple variable explicative. Cette vision positive considère le vieillissement comme une **évolution adaptative, incluant l\'expérience et la sagesse**. **Actuellement, on parle de vieillissement « problématique » plutôt que « pathologique »** - **Compétences ou performances** Les **modifications cognitives** chez les personnes âgées sont souvent dues à des **difficultés à réaliser des compétences** plutôt qu\'à une diminution des performances. Plusieurs **facteurs non cognitifs** y contribuent : - **Psychologiques** : **Diminution de la motivation**, de la **confiance en soi**, **anxiété** face aux nouvelles situations, **dépression** fréquente. - **Biologiques** : **Acuité visuelle**, **perte auditive**, **surmédication** (effet des psychotropes). - **Environnementaux** : La **plasticité cérébrale** permet au cerveau de se **réorganiser** en **fonction des stimuli extérieurs et des expériences vécues**. La **notion de réserve cognitive** explique les capacités de compensation liées à l\'âge, acquises tout au long de la vie, grâce au **recrutement de réseaux neuronaux plus importants ou alternatifs**, permettant de continuer à **réaliser des tâches malgré les atteintes**. 4. Modifications cognitives lors du viellissemnt « normal » - **La mémoire** Les **[plaintes cognitives]** des personnes âgées concernent **principalement** la **[mémoire]**, mais aussi la **[rapidité mentale]** et la **[structuration perceptive]**. Elles **accèdent** **moins rapidement** à leur **répertoire cognitif** et **structurent moins bien** les **informations sensorielles**. Parmi les **trois phases** de la **mémorisation** (**apprentissage, conservation, évocation**), c\'est surtout **l\'apprentissage** qui est **altéré**. Le vieillissement affecte principalement **l\'apprentissage de nouvelles données**, avec des stratégies d\'encodage moins efficaces. L\'empan de **stockage temporaire diminue** avec l\'âge, passant de **7 éléments** chez **l\'adulte** à **5 ou 6 chez les personnes âgées**, dépendant de l\'expérience et de l\'entraînement de la mémoire immédiate. La **mémoire dépend** de la **motivation** (énergie mise dans l'activité), de **l'attention** (moment calme), de la **valeur affective** (mettre de l'émotion aide à mieux retenir ) et du **contexte** (après le repas). **L'entraînement** et le **degré d'expertise** du sujet **limitent** considérablement les effets du **vieillissement**. Il est donc intéressant de favoriser les activités que les personnes agées apprécies et ce qu'elles savent encore faire. - *[La mémoire de travail ]* Avec l\'âge, la **mémoire de travail** est affectée par une **capacité réduite**, des **informations non pertinentes** qui interfèrent, un **temps de traitement plus long** et une **augmentation de l\'oubli** et de la **distractibilité**. - *[La mémoire épisodique ]* La mémoire épisodique concerne les **souvenirs d\'événements personnels** dans un **contexte spatio-temporel spécifique** (où et quand). Les personnes âgées peuvent avoir des **difficultés** à **encoder** et **récupérer** ces **informations** en raison de **ressources attentionnelles limitées**. **L\'oubli du contexte** est souvent lié au **vieillissement normal** et à un **dysfonctionnement frontal**, tandis que **l\'oubli du contenu** est généralement **pathologique** et lié à une **atteinte de l\'hippocampe**. - *[La mémoire à long terme ]* - **Explicite** : tout ce que la personne peut raconter - **Episodique** : moment marquant, souvent la première touché chez les personnes démentes (elle va au Louvre et oublie qu'elle a été 15 jours plus tard) !! Oubli de contexte = vieillissemnt normal (cortexte frontal)/ oubli du contenu : vieillissement pathologique !! - **Sémantique** : mémoire des capitales, des théories, cultures - **Procédurale** : faire des lacets, nager, praxies - **Conditionnement** (émotionnel) : évènements avec des émotions restent dans la mémoire émotionelle viennent appuyé sur la possibilité des souvenirs. - **Art thérapie : travaille la mémoire émotionnelle.** - **La plainte mnésique** Environ **deux tiers des personnes de plus de 65 ans** se **plaignent** de **troubles de la mémoire**, et ce chiffre monte à **88 % pour les plus de 85 ans**, contre seulement **15 % pour les jeunes adultes**. Il est important de **différencier les plaintes des troubles réels**, car une plainte ne signifie pas nécessairement une atteinte objective des capacités. Les **plaintes mnésiques** peuvent refléter une **frustration** ou une **culpabilité** face aux **normes sociétales** et au **culte de la jeunesse**. Elles expriment souvent la **fatigue** et la **lassitude** des personnes âgées dans une **société axée sur la performance**. Ces plaintes sont essentielles pour **distinguer** les **troubles liés au vieillissement normal** de ceux liés à un **vieillissement** **pathologique**. Selon *Verdon*, les plaintes mnésiques sont souvent le **signe d\'une fragilité psychologique**, précipitée par des **événements stressants** et la présence de **symptômes dépressifs ou anxieux**. Pour évaluer les capacités neuropsychologiques, différents **tests** sont utilisés pour examiner la **mémoire**, **l'attention**, les **fonctions exécutives**, **linguistiques**, **l'humeur**, le **comportement**, la **personnalité** et la **plainte cognitive**. Ces évaluations **distinguent les troubles normaux des pathologiques**. - **Le langage** On constate une certaine tendance à rester sur le **même sujet**, un **discours vague**, **peu informatif**. Pour le langage écrit, il y a simplification de la syntaxe. - **Les habiletés visuo-spatiales** Avec l\'âge, la **capacité à identifier des objets diminue** en raison de **déficits dans les processus perceptifs élémentaires et de haut niveau.** Cela inclut des **difficultés à générer** et **manipuler** des **images mentales**, comme **imaginer un objet** et le **faire tourner mentalement**. (**aphantasie**) - **L'intelligence** Selon *Thurstone*, **l\'intelligence** est une **combinaison de plusieurs aptitudes mentales pondérées individuellement**. Durant l\'enfance, l\'intelligence se différencie, **réduisant** l\'importance du **facteur général** (g) et **augmentant** les **facteurs spécifiques**, surtout à l\'adolescence. Avec l\'expérience, les **aptitudes mentales se développent**, **diminuant l\'importance du facteur g**. Cependant, selon *Salthouse et al.*, la **période d\'involution** montre une **diminution des facteurs spécifiques et une augmentation du facteur g**, indiquant une dédifférenciation et une réorganisation des aptitudes cognitives. **Deux variables influencent la différenciation** : le **niveau culturel et le sexe**. Un **niveau culturel élevé** et des **opportunités intellectuelles** **réduisent** le **déficit cognitif** chez les personnes âgées. Historiquement, les **femmes** ont eu **moins accès aux sphères intellectuelles** et il est **hypothétiquement** suggéré qu\'elles pourraient **connaître une détérioration cognitive plus précoce** que les hommes. - *[Intelligence fluide et intelligence cristallisée]* **L\'intelligence fluide**, qui concerne le **raisonnement et le traitement de l\'information**, **décline rapidement** avec l\'âge. En revanche, **l\'intelligence cristallisée**, basée sur les **compétences acquises**, continue de se **développer** et se **stabilise** **avant de décliner** plus **tardivement**. Les **tests verbaux** estiment le **quotient intellectuel antérieur**, tandis que les **tests non verbaux**, sensibles à l\'âge, **évaluent le niveau actuel**. Les personnes âgées tendent à **utiliser des solutions préexistantes** plutôt que d\'en créer de nouvelles, devenant ainsi **plus généralistes**. **Plus** un **individu a de l'expérience**, plus il a de la chance de trouver une **procédure adéquate** dans son stock ! La **difficulté à remplacer d\'anciennes procédures par de nouvelles** est due à un **dysfonctionnement du cortex préfrontal**. L\'expérience permet de trouver des solutions adéquates, mais **l\'inutilisation des aptitudes mentales** reste leur **ennemi majeur** des personnes âgées. Selon certaines études, **une détérioration**, installée suite à une **non-utilisation** pendant **30 ans**, peut être **levée au bout de 5 heures d'exercices** concernant la **tâche spécifique** ! D'après certaine recherche, **l'activité physique** permettrait de **conserver les aptitudes cognitives grâce au travail cardiovasculaire et à l'oxygénation.** 5. Les émotions Facteurs **sociaux, psychologique** Angoisse et stress **Augmentation de neurotransmetteurs** comme la sérotonine (glucocorticoïdes) **Diminution oxygénation du sang** (hypotonie) **Destruction des neurones** des structures du cerveau. - **Les conséquences** - Au niveau de **l'hippocampe** : **diminution** de la **mémoire à court et long terme,** **diminution** des **capacités à réguler le stress**, notamment ramener le taux de glucocorticoïdes à un niveau plus bas. - Au niveau de **l'amygdale** : affecte des **comportements affectifs** : **agressivité**/placidité, **hyper**/ **hypophaghie**, **hyper**conscience : **convictions**, **culture** et **religion** - Droit à des **soins palliatifs** et à **mourir** dans le **respect** et la **dignité** - Droit de **recours** - Les **responsabilités**/ **devoirs** de la personne 2. Les 14 besoins de Virginia Henderson **Infirmière**, elle reconnaît **toutes sortes de besoins** à toute personne, de **l'enfant à l'adulte** qui, lors d'une hospitalisation, nécessite **l'intervention d'un personnel soignant**. Cette approche est notamment pertinente pour la personne âgée résidant en maison de repos. 3. La validation de Naomi Feil - **Naomi Feil** Naomi Feil, ayant **grandi dans une maison de retraite** où ses parents travaillaient, a **développé** la **méthode Validation** pour **communiquer** avec les **personnes âgées désorientées**. Psychosociologue de formation, elle décrit **quatre stades successifs de démence**, faisant partie de **l\'étape** de \"**résolution**\". - **La validation** La méthode de **Validation** de Naomi Feil repose sur **l\'empathie** et la **reconnaissance** des **émotions** des personnes âgées. Elle consiste à **[reconnaître et valider leurs émotions sans jugement]**, à les **[accepter]** telles qu\'elles sont, à leur permettre de **[s\'exprimer verbalement et non verbalement]** et à les aider à résoudre des tâches inachevées de leur passé. Cette approche **réduit le stress**, **l\'anxiété** et **l\'agressivité**, **favorise l\'autonomie**, **restaure l\'estime de soi** et **diminue le repli** sur soi. - **Méthodologie** **Avant la rencontre**, il est important de se centrer pour **évacuer toute frustration ou colère**. **Pendant la rencontre**, il faut **se [placer près] de la personne**, **la [toucher]** pour attirer son attention et la **[regarder dans les yeux]** pour maintenir son attention. Il est crucial de bien **[articuler]**, de **[répéter]** si nécessaire et d\'utiliser **une [voix basse, calme et affectueuse]**. Il est recommandé de **[faire parler] la personne** sur des **[sujets quotidiens]** en utilisant des **termes [concrets] et non menaçants** et **d\'éviter les questions qui la confrontent à ses émotions**. Lorsqu\'e**lle parle**, il faut l\'amener à se **concentrer sur des faits concrets** en posant des **questions spécifiques**. **L\'écoute active** est essentielle pour qu\'elle se **sente aimée et en sécurité**. Pour les personnes désorientées, il est important **d\'accepter l\'ambiguïté** et de **ne pas** chercher à **clarifier leur discours flou**. Elles utilisent souvent des **mots qui ont une signification pour elles**, **même** s\'ils n\'en ont **pas pour nous**. Par exemple, si une personne dit « *[Ce micmac me fait souffrir]* », il faut **suspendre son jugement** et demander « *[Où vous fait-il souffrir ?]* ». - **Questions à se poser** Où est-elle : présent, passé, futur ? A quoi pense-t-elle ? De qui parle-t-elle ? Que vit-elle ? Que désire-t-elle ? De quoi a-t-elle besoin ? De quoi souffre-t-elle ? - **Les 4 stades** - **Phase 1 **: la **mal orientation** (s'énerve avec le bain) - **Phase 2** : la **confusion dans le temps** (veut faire quelque chose qu'elle ne doit plus faire maintenant comme allé chercher ses enfants à l'école) - **Phase 3** : le **mouvement répétitif** (comme coudre) - **Phase 4** : le **stade végétatif** (ne bouge plus, regard fixe) 4. La méthode Montessori - **Maria Montessori** Première femme médecin d'Italie, elle a créé la pédagogie Montessori. - **Définition** La **pédagogie Montessori**, **initialement** conçue **pour les enfants**, **[repose sur l\'observation]**, **[l\'éducation sensorielle]** et **[l\'épanouissement par l\'activité autonome]**. Le Professeur ***[Cameron Camp]***, psychologue et chercheur américain, a adapté cette méthode pour les personnes âgées atteintes de la **maladie d\'[Alzheimer]**. Connue sous le nom de \"Méthode Montessori adaptée aux personnes âgées\", cette approche vise à **améliorer la qualité de vie** des seniors et de **leurs accompagnants** en **institution**. - **Principes** Pour **favoriser l\'autonomie** et la **confiance** en soi des personnes âgées, il est important de **[donner un sens aux activités proposées]**, de **se concentrer sur leurs capacités restantes** plutôt que sur leurs déficits, **d\'adapter l\'environnement** et le **matériel** à leurs **besoins spécifiques** et **d\'encourager** leur **participation active en** leur **offrant des choix**. - **Avantages** L\'accompagnement des personnes âgées **favorise leur autonomie**, **diminue les troubles** du **comportement** chez celles atteintes de la maladie d\'Alzheimer, réduit la consommation de **médicaments** et **renforce leur rôle social** au sein de la communauté. Il met l\'accent sur les capacités préservées des résidents et leur offre un environnement adapté pour maintenir leur dignité et leur qualité de vie le plus longtemps possible. 5. L'humanitude - **Définition** L\'humanitude, définie par *Gineste* et *Marescotti*, est une **philosophie de soins** centrée sur le **respect et la dignité** des personnes âgées et fragiles. Elle vise à **professionnaliser l\'accompagnement** en bientraitance, redéfinissant les rôles du soignant et de la personne aidée. Cette approche **maintient les liens humains essentiels**, indépendamment de l\'état ou du statut de la personne et promeut des **soins plus humains et respectueux**. Un principe fondamental est le \"**zéro soin de force**\". Les **4 piliers** de l'humanitude dans les soins sont : la **verticalité**, le **regard**, la **parole** et le **toucher**. - **La mise en humanitude** Les interactions précoces permettent au jeune enfant de développer ses capacités grâce à ses figures d\'attachement. Des facultés comme se tenir debout, marcher, parler, écouter, sourire et interagir se développent dès la naissance et tout au long de la vie. L\'homme, en tant qu\'animal culturel, a besoin de sens et de social pour se développer, vivant à travers les histoires, les regards et les représentations des autres. La **mémoire émotionnelle**, construite lors de ces **premiers moments de vie**, est **la moins altérée par la démence**. - **Les 4 piliers de l'humanitude** A. **La verticalité** L'homme est fait pour **rester debout** ! La **station debout** est **valorisée** pour ses **bénéfices psychologiques et physiques**. B. **Le regard** Lors des soins, il a été observé qu\'aucun **regard n\'était échangé pendant 20 minutes**. Le regard a des **qualités affectives** (amour, fierté, protection) et **techniques** : **horizontal** (égalité), **axial** (franchise), **long** et **proche** (amitié et amour). En revanche, le **regard vertical est associé au mépris** et à la **domination**, le **regard fuyant à la méfiance** et un **regard de travers à la crainte**. Il est donc important de modifier l\'approche relationnelle en faisant **face au regard**, en étant proche, à la **hauteur de la personne** et en **soutenant le regard** dans le temps. C. **Le toucher** Chez le tout-petit, **le toucher est doux, vaste, enveloppant et protecteur**. Le toucher peut être **validant, agressif ou utile**, selon le contexte. Il faut **éviter le toucher en pince** et les **gestes rapides** et **brusques**. Les techniques particulières du toucher incluent la **prise « en berceau »** et des séquences de soin précises, allant des **zones moins sensibles aux plus sensibles** et des zones **moins intimes aux plus intimes**. D. **La parole** En 2000, une étude a révélé que des **adultes âgés non communicants** recevaient en **moyenne** seulement **120 secondes de paroles sur 24 heures**. Dans les relations précoces, le **ton** est **mélodieux** et les **mots** sont **tendres**, évoquant la tendresse, la **douceur**, **l'aide** et la **sécurité**. La parole nécessite un feed-back ; **sans réponse, l\'émetteur tend à se taire**. Il faut **éviter trois dangers** : le **silence du soignant** **perçu** comme de **l'indifférence**, le **silence** qui **entrave les facultés langagières** et le **silence** qui **engendre un sentiment de rejet**. La méthode de communication appelée **auto-feed-back** consiste à **laisser nos mains et gestes parler (**explication des pratiques). En **annonçant** et **décrivant les actes**, on peut **augmenter** le **temps de parole de 7 à 8 fois**. - **Les 3 étapes préliminaires** Les **[soins préliminaires]** (20 sec à 3 min) visent à **obtenir le consentement verbal ou non-verbal** de la personne. Si ce n\'est **pas possible**, il faut **reporter les soins**. On **commence par un regard** en **tunnel, axial, long, proche et horizontal**, suivi d\'une **parole apaisante** avec une **voix douce et des mots positifs**. Le **toucher** est proposé **progressivement**, en commençant par les **parties du corps les moins sensibles et intimes**. Le **[rebouclage sensoriel]** utilise **deux entrées sensorielles conjointement** (**regard-toucher**, **toucher-parole**) pour **induire un bien-être** et faire **émerger la mémoire émotionnelle**. La **[consolidation émotionnelle]** consiste à **expliciter que le soin est terminé** et s\'est **bien passé**, en **termes positifs**, pour **renforcer la mémoire émotionnelle positive**. 6. Comment prévenir les CAP ? - **Définition** Les **comportements d'agitation pathologique** (CAP) chez les personnes âgées se manifestent par une **opposition verbale** et/ou **physique** aux soins. Ces **comportements**, perçus comme **agressifs**, sont en **réalité défensifs**. La personne, ayant **perdu ses capacités cognitives**, ne peut plus **comprendre la situation** de soin ni **gérer les aspects sensoriels et psychiques désagréables**. Malgré leur **agitation** et leurs **cris**, les intervenants continuent souvent les soins, ce qui peut **aggraver** la **situation**. La [vidéo 1] met l\'accent sur l\'importance de **valoriser et remercier la personne**. En Belgique, il serait bénéfique de **changer de philosophie** en se **basant sur les capacités** des personnes âgées, sans les mettre en difficulté. Il est crucial de leur **donner l\'impression d\'être acteurs et capables**, de se **sentir utiles** et de **maintenir un lien social** bénéfique pour la communauté. La [vidéo 2] souligne que **donner le choix** aux personnes âgées **respecte leur dignité** et leur **autonomie**. Lorsqu\'une personne **ne se sent pas bien**, elle **cherche** de **l\'attention** et de la **réassurance**. Il est nécessaire de changer les pratiques actuelles en **augmentant le personnel** pour mieux répondre aux besoins des personnes âgées, qui nécessitent **plus d\'attention et de soutien**. - **Que faire** 7. Notion d'autonomie - **Échelle de Katz** L\'échelle de Katz **mesure l\'indépendance et l\'autonomie** des personnes âgées. **Plus** le niveau est **élevé** sur cette échelle, **plus** la maison de repos et de soins reçoit de **subventions** de l\'AVIQ. Par conséquent, certaines institutions peuvent **placer les personnes âgées à des niveaux plus élevés que leur véritable capacité**. VI. La maladie d'Alzheimer et autres états démentiels 1. La démence selon l'OMS La démence est un syndrome caractérisé par une **dégradation progressive de la mémoire**, du **raisonnement**, du **comportement** et de la **capacité à effectuer les activités quotidiennes**. Bien qu\'elle touche principalement les personnes âgées, elle **n\'est pas une conséquence normale du vieillissement**. - **Prévalence** : Environ **50 millions de personnes** dans le **monde** sont atteintes de démence, avec près de **10 millions de nouveaux cas chaque année**. - **Cause principale** : La **maladie d\'Alzheimer** est la cause **la plus courante**, représentant **60 à 70 % des cas**. - **Impact** : La démence est une des **principales causes de handicap** et de **dépendance** chez les personnes âgées. Elle a des **répercussions physiques, psychologiques, sociales et économiques** importantes pour les patients, les soignants, les familles et la société. 2. La maladie d'Alzheimer L\'affection interroge les **interactions entre le cognitif et l\'affectif**, ainsi que les **relations entre les structures cérébrales et la vie psychique**. Au-delà du **déterminisme biologique**, **neuro-anatomique** et **physiologique**, **l\'évolution de la maladie** d\'Alzheimer (MA) peut être **rapprochée de la psychose**, une affection psychiatrique qui **affecte le sentiment d\'identité du malade** et notre **représentation** de **l\'homme**. - **Définition** La maladie d\'Alzheimer est la **maladie neurodégénérative la plus fréquente**, menant à la démence. Découverte par *Aloïs Alzheimer*, elle est caractérisée par **deux types de lésions principales** : - **Plaques séniles ou amyloïdes** : Ces **plaques** se forment **entre les neurones** à cause du **dépôt de la protéine bêta-amyloïde**. - **Dégénérescence neurofibrillaire** : Elle est causée par **l\'accumulation de la protéine **« tau » dans les neurones. Ces lésions entraînent une **dégénérescence neuronale**, **réduisant les connexions synaptiques** et la **production d\'acétylcholine**, un neurotransmetteur crucial. Initialement, elles **affectent le système limbique et l\'hippocampe**, **impactant la mémoire**. Progressivement, elles **envahissent le néocortex**, **perturbant d\'autres fonctions cognitives** et provoquant **aphasie**, **apraxie** et **agnosie**. Les **fonctions exécutives** sont également **altérées** lorsque la **région préfrontale est touchée**. - **Etiologie** La maladie d\'Alzheimer est une **maladie chronique** qui touche de plus en plus de personnes avec l\'âge. En 2004, en Europe, elle affectait **14,2 % des hommes** et **23,6 % des femmes de 85 ans**. L\'incidence de la maladie augmente avec l\'âge : de **9 % entre 65 et 69 ans** à **20 % au-delà de 90 ans** chez les **hommes** et de **2,2 % à 69,7 % chez les femmes**. Des **facteurs protecteurs** incluent la **vie de couple**, les **loisirs** et un **bon niveau d\'éducation**. En revanche, le **risque augmente** avec un **réseau social affaibli**, **l\'éclatement** de la **famille** et la **perte** du **conjoint**. Les recherches ont identifié des **facteurs génétiques et environnementaux** influençant la maladie. - **Symptomatologie** - *[La maladie d'Alzheimer altère au niveau cognitif ]* - **Mémoire épisodique** : **Incapacité à stocker** de **nouvelles** informations, avec des difficultés sévères et précoces. - **Mémoire de travail** - **Fonctions exécutives** : Cruciales pour l\'attention. **L\'attention soutenue** (sur un événement particulier) reste **préservée**, mais **l\'attention divisée** (faire plusieurs tâches en même temps) est fortement **altérée**. - **Raisonnement et jugement** - **Fonctions instrumentales (langage, praxie, reconnaissance, spatiotemporalité)** - *[Le langage ]* - **Langage oral** : - **Aphasie d\'expression** : Débute par un **manque de mots** (**aphasie anomique**) et peut inclure des **paraphrasies** (**transformations de mots**). - **Aphasie de compréhension** : Le discours devient de **moins en moins informatif**, évoluant vers une **difficulté à comprendre les mots** (**aphasie de Wernicke**), avec des **répétitions des derniers mots entendus**. - **Langage écrit** : - **Dysgraphie** : **L\'écriture** devient de **plus en plus difficile à lire**, pouvant évoluer en **agraphie** (**écriture incompréhensible**). - **Dysorthographie** : **Difficultés croissantes** avec **l\'orthographe**. - **Alexie** : La **lecture est longtemps maintenue**, mais la **compréhension des textes** est **altérée**. - *[Les reconnaissances (gnosies)]* - **Agnosie visuelle** : les patients **ne peuvent** ni **dénommer**, ni **définir**, ni **mimer** l'utilisation ou **désigner un objet** présenté en **modalité visuelle**. - **Somatognosie** : il s'agit d'une **atteinte globale** ou **partielle** de **l'image du corps**. - **Anosognosie** : il s'agit de **ne pas être conscient de son trouble** : elle est très embarrassante par rapport à la dangerosité et le suivi des traitements. - **Prosopagnosie** : il s'agit d'une **incapacité à reconnaître des personnes familières** par leur **visage** et à **apprendre de nouveaux visages**. Par contre la capacité à reconnaître le visage en tant que tel est préservée. - *[Les gestes (praxies) ]* - **Apraxies constructives** : très précoces, elles s'illustrent par **l'incapacité de représenter de objets** d'abord en **trois puis en deux dimensions**. (pas possible de dessiner l'objet) - **Apraxies réflexives** : : il s'agit d'une **incapacité à reproduire des gestes** qui n'ont pas de sens. (impossibilité de mimer) - **Apraxies idéatoires** : impossibilité **d'utiliser des objets reconnus** (comme un couteau). - **Apraxie de l'habillage** : **impossible de s'habiller** sans aide comme les boutons. - **Apraxies idéomotrices** : incapacité à **reproduire des gestes avec des significations conventionnelles** ou mimes d'actions. (impossible serrer la main, frapper des mains, au revoir) - *[La désorientation spatio-temporelle ]* Les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer éprouvent de **grosses difficultés** à se **situer dans le temps et dans l'espace**. - **La maladie d'Alzheimer altère au niveau psychologique et comportemental** Au lieu de parler de troubles du comportement, on peut parler de **SSCPD** « **signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence** ». Selon *Lebert*, on y classe : les **idées délirantes**, les **hallucinations**, **l'agitation**, **l'instabilité** **psychomotrice**, les **compulsions**, la **désinhibition**, **l'apathie**, **l'hyperémotivité**, les **manifestations** **dépressives**, **l'anxiété**, les **troubles du sommeil**, les **troubles des conduites alimentaires**, les **troubles des conduites sexuelles**. Une étude européenne par *Nargeot* a révélé que **21 % des personnes atteintes** de la maladie d\'Alzheimer présentaient des **modifications de caractère**, **16 %** de **l\'irritabilité** et **16 %** un **repli sur soi**. Bien que **51 %** des cas montrent des **symptômes dépressifs**, **l\'apathie** est un symptôme majeur, souvent confondue avec la dépression. **L\'apathie** se distingue par un **manque de motivation** et **d\'intérêt** pour les **activités sociales**, **sans troubles de l\'appétit ou du sommeil**, mais avec de **l\'irritabilité** et une **incontinence émotionnelle**. 3. Les stades cliniques La maladie d\'Alzheimer peut être abordée en examinant ses **causes et facteurs d\'évolution**, ou en intégrant des facteurs comme les traumatismes affectifs. Les professionnels reconnaissent généralement **cinq stades cliniques**, dont la **durée varie de 2 à 20 ans** : 1. **[Phase prodomale]** : Une **plainte mnésique** ([déficit léger, oubli bénin]) avec un fonctionnement cognitif relativement bien conservé et qui **n'influe pas sur le quotidien**. 2. **[Stade de début]** : **Changements d\'humeur**, **pertes de mémoire affectant le quotidien**, **difficultés spatiales** et **parfois langagières**. Note [MMSE \> 24/30]. 3. **[Stade modéré]** : **Troubles** **aphaso-apraxo-agnosiques**, **dépendance** à une **aide extérieure**, **changements d\'humeur accentués**. Note MMSE [entre 15 et 24]. 4. **[Stade évolué à sévère]** : **Dépendance totale**, **appauvrissement du langage**, **manifestations comportementales variées**. Note [MMSE \< 15]. 5. **[Stade terminal]** : **Confusion**, **signes neurologiques**, entrée en **fin de vie** (**fausse déglutition**, **chutes**). La **qualité du contexte familial** et la **désignation** d\'une personne de référence sont cruciales pour **stabiliser les stades avancés**. **L\'éloignement**, la **contention** et la **médication** peuvent **aggraver les troubles**. 4. Diagnostic et outils d'évaluation - **Le diagnostic** Le diagnostic de la maladie d\'Alzheimer repose sur une **évaluation neuropsychologique**, réalisée en **l\'absence de traitement médicamenteux**. Il est essentiel **d\'exclure les plaintes mnésiques** liées au **vieillissement normal**, aux **troubles de l\'humeur**, ainsi que les **démences iatrogènes** et d\'origine **tumorale**. Les **critères** de diagnostic incluent : - Une **détérioration progressive** des **fonctions cognitives**. - Une **altération des activités quotidiennes** et des **schémas comportementaux**. - Les **antécédents