QE Gynéco PDF - Examens, cours et révisions - Fidah Saad

FIDAH SAAD Gynéco-Obstétrique Guide Complet : Exams + Notes Amphis + Récap et Révision du Cours bien Structurées QE 2024 EN CETTE COULEUR PR ABOULFALAH Asphyxie Périn...

FIDAH SAAD Gynéco-Obstétrique Guide Complet : Exams + Notes Amphis + Récap et Révision du Cours bien Structurées QE 2024 EN CETTE COULEUR PR ABOULFALAH Asphyxie Périnatale et Souffrance Fœtale aigue  Généralités :  Concernant l’échantillonnage sanguin du scalp fœtal :  https://www.youtube.com/watch?v=LnzygwYPXGE  Score d’Apgar :  Critères d’asphyxie Intrapartum :  Score d’Apgar ≤ 3 pdt + de 5 min  Complications neurologiques néonatales (coma, convulsions, hypotonie…)  Défaillance multiviscérale immédiatement après la naissance  pH artériel du cordon ombilical < 7.0  Déficit basal artériel du cordon ombilical > 16 mmol/L  Anomalies :. Au moins de 15 bpm pdt 15 à 60 secondes. Bradycardie à 100bpm. Décélérations tardives répétées. pH < 7,20. PAS les décélérations précoces. PAS les accélérations fréquentes et répétées Cancer du Col Utérin  Généralités : - 2ème cancer féminin à l’échelle mondiale - MST (HPV) - Cancer dépistable - PAS une maladie auto-immune (no shit) - D’évolution locorégionale pdt longtemps - Tjrs précédé de lésions précancéreuses - Stades avancés (retard du diagnostic dans 80% des cas) - Radiosensible et radiocurable - TTT multidisciplinaire (chirurgie/ Radiothérapie/ chimiothérapie) - Dans notre contexte : A évoquer devant des métrorragies post ménopausiques - Types :  Le carcinome épidermoïde en représente 90%  Adénocarcinome (endocol)  C à cellules claires  Sarcomes  Mélanomes  C’est la Dysplasie  FDR : - HPV 16 et 18 (le cancer du col est lié directement à HPV)  C’est le facteur le plus important (absence de dépistage et vaccination) - Partenaires multiples - Précocité des rapports sexuels (immaturité épithéliale de la jonction pavimento- cylindrique) - Grossesses précoces et nombreuses - Mauvaises conditions socioéconomiques - Tabac - Absence de vaccination et dépistage - Immunodépression - PAS la prise de la pilule contraceptive - PAS la Nulliparité  Signes cliniques : - Ulcérations cervicales saignant au contact - Douleurs (étendues) - Métrorragies provoquées - Leucorrhées sanglantes - Métrorragies post ménopausiques - Lésions exophytiques du col  Dépistage et Détection : - La détection précoce du cancer du col peut se faire avec :  Frottis cervical  Typage viral/ test HPV  Colposcopie  Inspection visuelle du col après coloration  PAS le PET scan - Le dépistage se fait avec :  Test HPV  Frottis cervico-vaginal -> Le dépistage est accessible (QE)  Classification de Figo : - Elle est clinico-radiologique - Le volume tumoral est un élément pronostic. C’est un stade invasif. Ne nécessite PAS tjrs une chimiothérapie. Localisé au niveau du col utérin. De Bon pronostic. Ne nécessite PAS une conisation  Elle est indiquée en cas de JPC non ou seulement partiellement visible  Indications :  MFIU (Mort Fœtale In Utero)  Généralités : - Définie par le décès du fœtus survenant entre 22 SA et le début du travail - A différencier de la grossesse arrêtée précoce et découverte tardivement (la biométrie fœtale permet de faire la différence). Demeurent un problème de santé publique au Maroc. Peuvent être évitables. Nécessitent un bilan de la crase sanguine. Diagnostic positif par échographie Prévention : Complications : - Primaire : - Infectieuses :  Amélioration de la condition féminine  Souvent après rupture des membranes  Politique de périnatalogie - Hémorragiques :  Information et sensibilisation  Souvent au cours de la période de  Surveillance prénatale adaptée délivrance  Etiologies : - Maternelles :  HTA gravidique  Diabète  Néphropathies/ Hépatopathies  Cardiopathies/ Bronchopneumopathies  Ifct materno-fœtales  Traumatisme - Annexielles :  Hématome rétro placentaire  Placenta prævia hémorragique  Insuffisance/ sénescence placentaire  Shunts  Anomalies du cordon  Rupture des membranes - Fœtales :  Anomalies chromosomiques  Malformations fœtales  Ifcts  Maladies hémolytiques  Grossesses multiples - Idiopathiques 30% Prolapsus Génital  Généralités : - C’est la chute d’un organe pelvien dans le vagin (c’est une pathologie fonctionnelle) - Permanent ou à l’effort - Par relâchement de ses moyens de fixité - Fréquents surtout chez la femme âgée  - Souvent associées à une incontinence urinaire (70%), mais également à une incontinence anale - Récidive fréquente - TTT difficile (vise à restaurer la fonction plutôt que l’anatomie de l’organe pelvien) La cause est multifactorielle Le diagnostic est clinique TTT Hormonal et chirurgical Antérieur PAS Postérieur  Classification :   FDR : - QE : causes essentiellement obstétricales - Congénitaux :  Altérations du collagène  Statique osseuse (hyperlordose)  Hyperlaxité ligamentaire pathologique (39% prolapsus utérin)  Syndrome Ehlers-Danlos (souvent associé à une incontinence urinaire 60%, prolapsus 30%) - Acquises :  Traumatismes  Vieillissement  Augmentations des forces subies  Traumatisme obstétrical  Obésité  Régime amaigrissement massif  Multiparité + Atteinte neuro-musculo-aponévrotique + PAS des douleurs abdominales chroniques + PAS une prise prolongée des neuroleptiques + PAS pour éviter la rééducation thérapeutique + Renoncer à la chirurgie en cas de risque opératoire élevé RCIU (Retard de Croissance Intra Utérine)  Généralités : - Le RCIU est défini comme une biométrie fœtale inférieure au 10ème percentile. Le RCIU harmonieux ou symétrique (30%) : - Le poids, taille et périmètre crânien sont diminués par rapport à l’âge - De mauvais pronostic - PA et PC plus touchés - Survenue précoce. Le type clinique du RCIU dépend de sa cause, du moment de la gestation où il intervient et de la durée de l’agression intra-utérine. Cause fœtale = RCIU de survenue précoce = ces formes touchent la tête et l’abdomen de façon proportionnel = symétrique (de mauvais pronostic puisque le PC est touché). Cause maternelle = RCIU tardive = comporte une atteinte plus importante de l’abdomen = asymétrique (de bon pronostic puisque le PC est conservé) *  Physiopath : - Facteurs génétiques intrinsèques/ facteurs nutritionnels extrinsèques - Modifications histologiques et biochimiques - Redistribution vasculaire fœtale - Ralentissement de la courbe de croissance puis apparition d’une hypoxie avec acidose  Etiologies : - Dominées par les causes vasculaires et essentielles (HTA) - Causes idiopathiques 30% - 3 groupes d’étiologies :  Maternelles ou pré placentaires   Placentaires  Post placentaires (funiculaires et fœtales) - Facteurs favorisants :  Age extrême/ primiparité  Conditions socioéconomiques défavorables  Habitudes toxiques (tabagisme passif ou actif)  Terrain vasculaire (Maladie inflammatoire/ de système/ chronique/ immunitaire) Les causes maternelles - HTA gravidique : Prééclampsie ‘40%’ - Diabète (surtout déséquilibré) -> microangiopathies  Le DT équilibré peut entrainer une macrosomie - Néphropathies - Maladies auto-immunes - Hypoxies (anémies/ cardiopathies) - Déficit nutritionnel - Anomalies utérines (hypotrophie utérine) - Tabagisme  Pronostic : - Maternel (N’est PAS engagé) - Périnatal :  Fonction de l’étiologie et du moment de survenue dans la grossesse  Mort fœtale in utero  Prématurité  Oligurie fœtale  SFA  Malformations congénitales  Décès néonatal  Handicap psychomoteur et intellectuel  PAS l’hydramnios   PAS la macrosomie Utérus Cicatriciel  Généralités :  Indications (conditions d’acceptation) de l’épreuve utérine :  Une seule cicatrice segmentaire  Confrontation F-P favorable  Présentation du sommet  Fœtus unique (Primiparité)   Placenta non inséré sur la cicatrice (Ex : Inséré en postérieur)  Travail non déclenché (Le déclenchement du travail est contre-indiqué par les analogues, prostaglandines)  Conditions de surveillance assurées  Plateau médico-technique disponible  Contre-Indications de l’épreuve utérine :  Cicatrice corporéale ou segmento-corporéale  Utérus multicicatriciel (Plus de 3 cicatrices)  Insertion placentaire sur la cicatrice qui peut fragiliser la cicatrice et également entrainer un placenta accreta  Cicatrice déhiscente à l’hystérosalpingographie, l’hystéroscopie ou à l’échographie faite au 1er trimestre  Bassin rétréci  Macrosomie  Disproportion foetopelvienne  Grossesse multiple  CI classique à la voie basse  Placenta bas inséré antérieur (sur la cicatrice) ‘le postérieur ne pose pas de problèmes’  Présentations irrégulières (Présentations autres que le sommet)  On recourt à une césarienne itérative prophylactique (systématique) en dehors du travail  L’indice de Magnin :  Somme des deux diamètres promonto-rétro-pubien PRP + transverse médian TM.  Pronostique de l’accouchement par voie basse : Normal >23cm Favorable > 22 cm Incertain : 21-22 cm Médiocre : 20-21 cm Mauvais < 20cm PR ASMOUKI Maladie Inflammatoire du Pelvis  Généralités : - Pathologie fréquente et grave - Touche surtout la femme jeune (moins de 25 ans) - Souvent suite à une infection génitale basse sexuellement transmissible - Les cervicites à Chlamydiae sont asymptomatiques dans 70% des cas - On réalise les gestes endoutérins surtout pendant la première phase du cycle, car dans cette phase le risque pour la femme d’être enceinte est nul (QE) Les 2 germes principaux : Chlamydia/ Gonocoque   Clinique : - Le tableau clinique est souvent incomplet et trompeur  Tableau typique associe un syndrome infectieux franc, douleurs pelviennes, leucorrhées purulentes et nauséabondes et une douleur à la mobilisation utérine  Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est une cause rare de douleur de l’hypochondre droit chez la femme jeune. Il se caractérise par une périhépatite secondaire à une infection génitale haute. C’est l'association d'une infection des voies génitales et d'une inflammation localisée du péritoine en regard de la capsule hépatique. Cette périhépatite touche principalement les femmes jeunes sexuellement actives ; elle complique 4 à 27 % des maladies inflammatoires pelviennes + Fièvre > 38° dans 55% des cas + Leucorrhées (pathologiques) + Défense dans 30% des cas dans 50% des cas + Signes urinaires (Urétrite) + Métrorragies dans 40% des cas + Douleurs pelviennes dans 90% des cas - Le diagnostic de certitude repose sur la coelioscopie - L’absence de fièvre N’élimine PAS le diagnostic d’une ifct génitale haute - La TDM permet de distinguer l’origine urinaire, digestive ou gynécologique de l’infection  + Précocité des rapports + Bas nv socio-économique + DIU  Complications :. Complications Aigües : - Abcès pelvien (pyosalpinx/ Douglas) - Pelvipéritonite. Complications Tardives : - Infertilité tubaire (1ère cause) - GEU - Récidive - Salpingite chronique - Algies pelviennes chroniques - Avortements spontanés précoces Le Traitement étiologique : Triple- antibiothérapie probabiliste pour traiter à la fois les germes intracellulaires (C. trachomatis), le gonocoque, les entérobactéries, et les bactéries anaérobies La prescription de fluoroquinolones doit être réservée en l'absence d'autres La coelioscopie en absence possibilités d'antibiotique d’amélioration au bout de 48 heures d’ATB ou d’emblée si complications  TTT :. Recommandé pour ifct génitales hautes sans signes de complications. Hospitalisation en service Gynéco si indication de coelioscopie ou de drainage échoguidé par ponction transvaginale d’un abcès pelvien et/ ou tuba-ovarien Contraception  Généralités : Combinée + Injectable  Le préservatif est le seul à protéger contre les ifcts sexuellement transmissibles  Mini dose : < 50 ug Dose normale : 50 ug  Concernant les formes/ modes d’utilisation Les microprogestatifs La contraception d’urgence. Ils sont faiblement dosés. Ne doit pas être habituelle. Blocage inconstant de l’axe HH, ils agissent uniquement au niveau. Dans les 3 jrs qui suivent le rapport de l’endomètre et la glaire. Efficacité : 85% (prise en 12H après pour. L’action contraceptive est assurée par les effets périphériques une efficacité maximale) (principalement épaississement de la glaire cervicale). Doivent être pris en continu, sans interruption entre les plaquettes, même pdt les règles et à heure fixe Formes : Patchs/ Anneau Mécanismes d’action intra vaginal/ Pilule/ - Anneau Vaginal/ patch : Effet anti-gonadotrope (QE) Implants/ DIU/ Injections - Pilule : Principalement épaississement de la glaire - Implant : Blocage de l’ovulation/ Epaississement de la glaire - DIU (stérilet) : Ralentit l’épaississement de la muqueuse utérine, inhibe la mobilité des spermatozoïdes, épaissit la glaire cervicale  Les injectables/ implantables/ DIU sont d’action prolongée (LARC)  Concernant les indications et contre-indications/ effets secondaires/ Interactions médicamenteuses :  Les contre-indications de la contraception :  Grossesse  Cancer du sein (surtout les cancers RH+)  Allaitement < 6 semaines du postpartum  Age > 35 ans et tabagisme (> 15 cig/ j)  HTA (S> 160mmHg/ D> 100mmHg)  Diabète avec rétinopathie ou > 20ans  Phlébite ou embolie pulmonaire (ATCD ou actuelle)  Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation  Accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs  ATCD d’accidents thrombo-emboliques veineux et artériel (sauf pour les microprogestatifs, l’implant à l’étonorgestrel et le DIU au lévonorgestrel)  Tumeurs sensibles aux progestatifs : cancer du sein et cancer de l’endomètre  Hémorragie génitale non expliquée  Présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère  Chirurgie avec immobilisation prolongée  Cardiopathie ischémique ou valvulaire avec complications  AVC  Diabète et Grossesse  Généralités : - La grossesse influence sur le métabolisme glucidique - La grossesse est diabétogène à partir du 2ème trimestre : Augmentation de l'insulino- résistance à partir du 2ème trimestre à cause de la synthèse des hormones diabétogènes par le placenta surtout l’hormone prolactinogène + Modification de l'insulinosécrétion (fatigue des cellules bêta pancréatiques après l’hyperinsulinisme qui résulte au foie en réponse à l’insulino-résistance mais aussi des effets des estrogènes et progestérone sur ces cellules) - La maladie diabétique peut se présenter de deux manières :  Une femme diabétique qui tombe enceinte  Une femme enceinte peut développer un diabète - La bandelette urinaire n’est pas un bon reflet de la glycémie chez la femme enceinte  Concernant le diabète préalable :  Fréquence : 0,5-1% des grossesses (DT1, 1/3 – DT2, 2/3)  Risques : - Enfant :  Malformations congénitales  Macrosomie  Mort in utero (Hyperglycémie/ déséquilibre et acidocétose, prééclampsie)  Prématurité  Morbidité néonatale  Dystocie des épaules  Paralysie du plexus brachial  Hypoglycémie/ hypocalcémie  Polyglobulie  Ictère - Mère :  Complications métaboliques aiguës (hypoglycémie en 1 er trimestre/ acidocétose)  Aggravation de la microangiopathie (rétinopathie/cœur/ néphropathie/ protéinurie/ IR)  Prééclampsie 10-20% (DT en est un FDR)  Ifct urinaires (glycosurie + diminution de l’immunité)   Bilan des complications : FO/ ECG/ protéinurie/ créatinémie  Le meilleur moment pour rechercher les malformations par l'échographie morphologique est entre 20 et 22 SA (ou 18-22 SA) c.-à-d. 2e trimestre (car en 1er trimestre les organes n’ont pas encore terminé leur développent/ en 3ème trimestre il est difficile de réaliser une échographie morphologie)  Concernant le diabète gestationnel :  C’est une hyperglycémie diagnostiquée pendant la grossesse  C’est tout diabète détecté pour la première fois au cours de la grossesse  5% des grossesses  Dépistage :  On réalise un dépistage ciblé (PAS chez toutes les femmes) : ATCDS de DT gestationnel ATCD de macrosomie ATCD de DT familial de 1er degré Obésité BMI > 25 Age > 35 PAS un ATCD d’avortement au 1er trimestre  Aménorrhées  Généralités : - L’aménorrhée est définie par l’absence des règles pdt plus de 3 mois - Devant une galactorrhée il faut rechercher une hyperprolactinémie peut entrainer une aménorrhée par inhibition centrale de l’axe gonadotrope - Présence d’os sésamoïde du pouce -> Individu a terminé sa croissance  Aménorrhée primaire :  - L’aménorrhée absence d’écoulement menstruel chez une femme en âge d’avoir ses règles (à 16 ans) - Situation assez fréquente - Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) est une cause rare d´aménorrhée primaire. Il est défini par une aplasie congénitale de l´utérus et des deux tiers supérieurs du vagin chez des femmes présentant un développement normal des caractères sexuels secondaires. - Syndrome de résistance aux androgènes ou testicule féminisant : Génotype masculin XY, biologie masculine mais phénotype typiquement féminin vue la résistance aux androgènes  Aménorrhée secondaire : - Une aménorrhée secondaire est l’absence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une patiente antérieurement bien réglée. - L’aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l’aménorrhée primaire, la 1ère cause à éliminer est la grossesse  Penser à la ménopause aussi  Infections Urinaires et Grossesse  Généralités : - C’est la première cause d’infection chez la femme enceinte  Fréquente (10% des femmes enceintes) - Le principal germe incriminé dans l’infection urinaire est E. coli - Risque essentiel : Accouchement prématuré - Les femmes sont plus sujettes aux infections urinaires par rapport aux hommes (chez l’homme, l’urètre est éloigné du tube digestif, tandis que chez la femme l’urètre est à proximité du tube digestif) - 3 formes :  Asymptomatique  Peu symptomatique  Très symptomatique - Il faut éviter le sondage urinaire chez la femme enceinte PAS la prééclampsie  Formes cliniques : - Bactériurie asymptomatique :  La colonisation urinaire gravidique correspond à la présence d’une bactériurie ≥ 10^5 UFC/ml à l’ECBU chez une patiente asymptomatique  Le risque principal est l’évolution vers la pyélonéphrite aiguë, qui se fait dans 10 à 30% des cas sans TTT  Doit être traitée et surveillée systématiquement  - Cystite : - Pyélonéphrite aigüe :  C’est la première cause de fièvre chez une femme enceinte  Complique 0,5 à 1% des grossesses  Localisée le plus souvent à droite du fait de la dextro-rotation de l’utérus qui comprime et étire plus volontiers l’urètre droit  Symptomatologie le plus souvent bruyante : Fièvre/ Frissons Signes fonctionnels urinaires Douleur lombaire (plus souvent à droite) -> La symptomatologie peut être frustre et se limiter à une fièvre isolée  Complications : - Maternelles :  Septicémie  Pyélonéphrite gravido-toxique  Récidives  Néphrite interstitielle chronique  Phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose  Insuffisance rénale transitoire - Fœtales :  Accouchement prématuré (prématurité)  Mort périnatale  Infection néonatale  Hypotrophie  PAS la macrosomie  TTT : - Concernant la bactériurie asymptomatique et la cystite :  La BA soit tjrs être traitée car évolution fréquente vers la PNG aigüe  TTT oral par AMX seule ou associée à l’acide clavulanique 2 à 3 g/j pdt 7-10j – Pas de protocole court ou minute  Eviter les ATB CI dans la grossesse (Cyclines/ Quinolones…)  Un ECBU est pratiqué 48 H après la fin du TTT puis tous les mois et en suite des couches  Mesures associées : Boissons abondantes/ lutte contre la constipation/ toilette locale de la vulve à l’anus/ mictions fréquentes - Concernant la pyélonéphrite aigüe :  TTT IV en hospitalisation urgente : B lactamines (AMX + A. clav ) ou C3G -> relai per os après 48 H d’apyrexie et disparition des SF  Durée 15j au minimum  Un ECBU est pratiqué 48 H après la fin du TTT puis tous les mois et un après l’accouchement  Ménopause  Généralités : - C’est une Aménorrhée secondaire par épuisement du capital folliculaire ovarien et carence oestro-progestative, survenant physiologiquement chez la femme entre 48 et 52ans. - Avant 40 ans (ménopause précoce) – Après 55 ans (ménopause tardive) - 1/3 de la vie de la femme - Incidence plus élevée de l'ostéoporose et de l'athérosclérose - Les œstrogènes endogènes protègent le système CDV - Constitue un Problème thérapeutique hormonale substitutive Symptômes climatériques (les symptômes de la ménopause sont appelés symptômes climatériques) : bouffées de chaleur, sueurs, troubles de cycle menstruel…  Age moyen de survenue est 48-52 ans  2 types de ménopause :  Ménopause naturelle spontanée  Ménopause artificielle : le plus souvent chirurgicale et plus rarement par irradiations ou chimiothérapie  TTT : - Adjuvants non hormonaux (repos/ hygiène de vie/ psychothérapie/ sédatifs) - TTT hormonal :  Estrogènes naturels (cutané/ nasal/ oral)  Progestatifs (naturelles ‘Utrogestan’/ de synthèse ’Duphaston’) -> Ça permet de réduire le risque de cancer de l’endomètre  TTT combiné séquentiel ‘Trisequens’ - Complications :  La substitution oestrogénique augmente le risque de cancer de l'endomètre, L'adjonction d'un progestatif diminue ce risque.  Le risque d'augmentation du cancer du sein est plus faible, mais nécessite une surveillance appropriée.  Il est de règle de limiter la durée du traitement substitutif à 10 années.  Cycle Menstruel  Généralités : - Plus une fille a une matière grasse importante plus elle est susceptible d’avoir ses règles précocement contrairement aux jeunes filles immatures - S'il y a grossesse, le corps jaune va persister pendant le 1er trimestre ensuite, il dégénère et le relais de la synthèse des stéroïdes est pris par les cellules du syncytio-throphoblaste du placenta - Concernant l’endomètre : Disparaissent pdt la menstruation  Concernant les saignements utérins anormaux (AUB, Abnormal Uterine Bleeding) : - L’endomètre est la source de la grande majorité des SUA - L’hémostase locale permet d’arrêter les saignements menstruels (Saignement est dû à la chute des hormones -> vasoconstriction des Vx au nv de l’endomètre -> Ischémie) - Le liquide menstruel est incoagulable - Etiologies :. PALM : Polype/ Adénomyomatose/ Leiomyome/ Malignité. COEIN : Coagulopathie/ Ovulatoire/ Endométrial/ Iatrogénique/ Non classifié Tumeurs du Sein  Généralités : - C’est le cancer féminin le plus fréquent - FDR :  Durée de l’imprégnation oestrogénique : Puberté précoce, ménopause tardive Nulliparité ou primiparité tardive TTT hormonal substitutif de la ménopause  ATCD familiaux de cancer du sein : 5% des cas une prédisposition familiale  ATCD personnels de dysplasie mammaire ou de cancer de sein (obésité ‘Hyperestrogénie’ - Le Grading SBR dépend de :  Différenciation glandulaire  Atypies cytonucléaires  Nombre de mitoses - Tumeurs épithéliales dans 98% des cas - Le dépistage du cancer du sein est recommandé chez la femme à partir de 50 ans (avant cet âge si présence d’ATCDs du cancer du sein) - Diagnostics à évoquer en cas de nodules découverts à l’autopalpation : Adénofibrome/ Lipome/ kyste/ Tumeur phyllode/ Forme pseudo tumorale de la TBK mammaire (rare), cancer (adénocarcinome +++)  Si nodule palpable -> biopsie réalisée sans guidage  Si nodule difficile à palper -> biopsie réalisée avec guidage échographique ou mammographique - La radiographie est obligatoire après une chirurgie conservatrice - La radiothérapie N’est PAS tjrs nécessaire après un TTT radical (mastectomie) - Le curage ganglionnaire n’est pas réalisé pour un but thérapeutique (ne change pas la survie ou risque de récidive) mais plutôt pour stadifier la tumeur - La dissémination lymphatique est précoce et progressive  Tumeur Caractéristiques. Clinique : - Femme de 20 – 30 ans - Tuméfaction unique - 3-4 cm - Bien limitée/ ferme - Sans signes cutanés/ sans ADP. Echographie : - Hypoéchogène ovalaire à grand axe Adénofibrome - Parallèle à la peau - Contours nets - Pas de modifications postérieures. Mammographie : - Opacité cerclée liseré clair - Homogène parfois calcifié. TTT : - Abstention chez la femme jeune - Exérèse si : Augmentation de volume/ Femme > 40 ans pour histologie. ± Douloureux. Echographie : - Image anéchogène à contours nets (Parfois contours irréguliers). FDR : - Age 40 – 50 ans - Nulliparité, OPK - Sujet Maigre Kyste - Angoisse - Tabac - Hyperestrogénie - Psychogénie. Tumeur conjonctive (PAS épithéliales). Principal Dg Diff avec les adénofibromes. Augmentation rapide du volume. Non lymphophile car elles ne sont pas des tumeurs épithéliales. Récidives locales (fréquentes) Tumeur phyllode. Grade 3 considéré comme sarcome. TTT : Exérèse large ou mastectomie  Classification :  Diagnostic : - La mammographie est l’examen clé (De 1ère intention) sauf si :  Jeune fille < 25 ans  Femme enceinte  Femme allaitante Bilan d’extension : - Mammographie - Rx Thorax - Echo hépatique/ TAP - Scintigraphie osseuse  Facteurs pronostiques : - Le taux de cancers du sein qui sont HER2 positifs est d'environ 20% donc, environ 20% des cancers du sein bénéficieraient de la thérapie ciblée PR BASSIR Délivrance Normale et Pathologique  Généralités : - C’est un ensemble de phénomènes qui font suite à l’accouchement aboutissant au décollement du placenta (et de ses membranes) et à son expulsion hors de la cavité utérine - S’étend sur les 2 heures suivants l’expulsion fœtale - C’est la période la plus dangereuse pour la mère (risque hémorragique)  L’hémorragie de délivrance = 1ère cause de mortalité maternelle - C’est le 3ème stade du travail (comporte 3 étapes successives) :  Décollement du placenta et hémostase  Migration du placenta dans le segment inférieur puis dans le vagin  Expulsion du placenta et des membranes hors de la vulve - Eléments Mécaniques de l’Accouchement  L’exploration du bassin osseux chez la femme enceinte peut se faire cliniquement au cours du dernier trimestre de grossesse. La scannopelvimétrie n’est pas systématique mais peut être demandée lors de la dernière consultation. La pelvimétrie interne permet d’explorer successivement :. La pelvimétrie externe permet - La distance promonto-sous- d’explorer : pubienne - Triangle de Trillat - Concavité sacrée - Losange de Michaelis - Arc antérieur - Mesure du diamètre bi ischiatique La radiopelvimétrie est dépassée Le détroit supérieur est le premier obstacle auquel le fœtus va faire face pour traverser le bassin C’est le Transverse médian C’est le médian Les parties molles du bassin :. Plancher pelvi-périnéal Les diamètres obliques sont les plus. Muscle releveur de l’anus vastes et utilisés par le fœtus. Muscles ischio-coccygiens. Muscles superficiels du périnée  Infections et Grossesse  Syphilis et grossesse : - Infection sexuellement transmissible - Agent pathogène : Treponema pallidum - Fréquence élevée dans les groupes à risque : Toxicomanie, Infection par VIH - Au cours de la grossesse : Risque de fœtopathie grave - L’atteinte fœtale :  Avortement tardif au 2ème trimestre  Accouchement prématuré  Syphilis congénitale  Pas de risque d’embryofoetopathie ni avortement spontané précoce parce que le passage se fait après 16SA TPHA et VDRL TTT :. Extencilline 2,4 M UI en IM. Péni G si neurosyphilis.  Effets de la rubéole sur la grossesse :. Risque d’avortement. Risque malformatif : - Cœur : Persistance du canal artériel/ sténose de l’AP - Œil : Cataracte/ rétinopathie/ cécité/ microphtalmie - Oreille : Surdité de perception  Rubéole et grossesse : - Dents : Anomalies de taille, de forme, hypoplasie de - Maladie virale à transmission respiratoire l’émail - Maladie bénigne chez l’enfant et l’adulte (vaccination +++)  Vaccination de toutes les femmes séronégatives en âge de procréation - Risque tératogène important - Intérêt du dépistage systématique  Hépatite virale et grossesse : - C’est une maladie assez fréquente (50 000 cas à 100 000 cas/ an) - La transmission mère enfant du virus de l’hépatite reste une cause majeure du maintien de l’épidémie dans le monde - Soit par infection systémique :  Herpès, CMV, Rougeole, Adénovirus, rubéole, entérovirus, EBV, fièvre jaune, VIH - Soit par virus hépatotropes L’ARN de HVC est augmenté au 3ème trimestre L’allaitement maternel peut être interdit pour une autre raison (VIH/ TTT antiviral) Le TTT antiviral est administré le mois avant l’accouchement (analogues nucléosidiques 150mg de Lamivudine/ jour durant un mois à la fin de la grossesse  Sida et grossesse : - Le VIH est un rétrovirus - Son tropisme est immunitaire (surtout les LT CD4+ qui représentent 90% des cellules infectées) - La transmission mère enfant est une des causes majeures de l’infection par VIH particulièrement dans les pays à faibles ressources et sans accès aux TTT antirétroviraux L’allaitement maternel peut être interdit pour une autre raison (VIH/ TTT antiviral)  La transmission se fait essentiellement au moment de l’accouchement (15%), mais la transmission peut se faire aussi se faire : (Avant l’accouchement in utéro 5% pour le cas des femmes très ID/ Après l’accouchement par allaitement maternel)  Toxoplasmose et grossesse : - Maladie parasitaire liée à Toxoplasma gondii - C’est une affection bénigne le sujet non ID - Comme pour la rubéole, le risque fœtal N’existe que lors d’un premier contact avec le parasite risque de transmission durant toute la grossesse (intérêt des sérologies durant toute la grossesse) - Risque plus élevé au 3ème trimestre  - Transmission immédiate ou retardée (le placenta constitue un réservoir et peut entrainer une contamination fœtale à distance de la primo infection maternelle) - Le diagnostic est basé sur la positivité des IgG et des IgM initialement négatives Risque maximal au 3ème Trimestre + PAS préventif En cas de séroconversion :. Absence d’atteinte fœtale : - Continuer le TTT par ROVAMYCINE jusqu’à l’accouchement. Fœtus infecté (toxoplasmose congénitale) : - Poursuite de la grossesse avec TTT médical + surveillance échographique et NFS En cas de séronégativité :  Menace d’Accouchement Prématuré  Généralités : - Selon l’OMS, on appelle accouchement prématuré toute naissance survenant entre 22 et 37 SA, soit avant 259 jours d’aménorrhée d’un enfant de plus de 500 g. - On appelle menace d’accouchement prématuré tout accident survenant entre 22 et 37 SA évoluant spontanément vers l’accouchement en absence de traitement, Se caractérise par l’association de contractions utérines et des modifications cervicales - La MAP : quantitativement la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse. - 37% de la mortalité périnatale - 62% mortalité néonatale précoce - Plus l’âge gestationnel est faible lus les complications sont plus graves - Séquelles neurologiques importantes +++ Diagnostic étiologique : NFS/ BU/ ECBU/ prélèvement vaginal/ Hémocultures ETIOLOGIES :. Causes infectieuses : Chorioamniotite +++ ’20-75%). Causes utérines : Béance cervico-utérine/  FDR : Malformation utérines/ Exposition au Distilbène - ATCDs gynéco-obstétriques :  ATCD d’accouchement prématuré  Menace d’avortement au 1er trimestre  Fausses couches tardives  Intervalle de moins de 12 mois entre deux grossesses  ATCD de conisation  Interruptions volontaires de la grossesse - Facteurs socio-économiques, anthropométriques, démographiques et environnementaux :  Origine ethnique  Poids  Age  Situation socio-économique stress et facteurs psycho-sociaux  Drogues  - Facteurs de risque liés à la grossesse en cours :  Grossesse issue d’une fécondation in vitro FIV  Insertion anormale du placenta  Grossesses multiples  Infections urogénitales - Causes directes de l’AP :  Béance cervico-isthmique  Hydramnios  Utérus malformé C’est l’ATB qui est indiquée si  La tocolyse : rupture des membranes La tocolyse peut se faire avec :. B2-mimétiques/ Inhibiteurs calciques/ antagonistes de l’ocytocine/ AINS/ Progestérones/ Antispasmodiques/ Sulfates de magnésium Contre-indications de la tocolyse :. Cardiopathie décompensée/ coronopathie/ Myocardiopathie/ HTA sévère/ Diabète/ Hyperthyroïdie/ MFIU/ HRP/ Chorioamniotite/ Malformations. Indiquée en cas de rupture de membranes / Ifct urinaire/ ifct cervico-vaginale (AMX 2g/jr ou Erythromycine). PAS d’efficacité montrée si membranes intactes Echographie :. Permet de mieux détecter les patientes les plus à risque d’accouchement prématuré La nifédipine présente l’avantage d’être facilement accessible, administrée par. Diminue le nbre d’hospitalisations inutiles voie orale et moins onéreuse que les Bêta mimétiques et les antagonistes des. Précise les indications de corticoïdes ou de récepteurs à l’ocytocine tocolyse  TTT :. Préventif (de la MMH) : Corticoïdes. Mesures adjuvantes : TTT étiologique, ATB, transfert in utéro. Tocolytiques : B-mimétiques/ inhibiteurs calciques/ antagonistes ocytocine, AINS… Placenta Prævia  Généralités : - Placenta inséré sur toute ou une partie du segment inférieur (la partie du T3, fin 28 SA) - 2 risques :  Majeur : Risque hémorragique (pronostic maternel)  Risque d’accouchement prématuré (pronostic fœtal) - 1/ 200 accouchements - 0 à 30% des métrorragies du T3 - Causes réelles inconnues  Facteurs favorisants : - Age maternel avancé (> 30) - Multiparité (PAS la primiparité) - ATCDs d’avortement spontanés ou provoqués avec de curetage et toutes les manœuvres endoutérins/ ATCDs de Placenta Prævia - Cicatrices utérines et lésions endométriales (césarienne/ myomectomie/ cure) - Grossesse multiple - Tabagisme - Race noire - Malformations utérines/ fibrome sous muqueux/ adénomyose/ nicotine/ cocaïne  Stades : CAT :. Accouchement par voie basse : PP non recouvrant + présentation céphalique. Accouchement par césarienne programmée : PP recouvrant/ PP marginal post/ présentation vicieuse/ indications obstétricale. Césarienne en urgence : PP recouvrant/ présentation vicieuse/ SFA/ dystocie associée/ PP hémorragique  + Age gestationnel  Complications : Complications :. Maternelles : - Mortalité quasi nulle - Morbidité : Anémie/ ifct fréquente/ complications thromboemboliques. Néonatales : - Accouchements prématurés - Rupture prématurée des membranes - RCIU - Anomalies de présentation - Vaisseaux prævia - Malformations congénitales Procidence du Cordon  Généralités : - C’est la chute du cordon ombilical au-devant de la présentation fœtale - Accident rare mais grave (15 à 20% des décès périnatals)  C’est une urgence diagnostic et thérapeutique - La procidence du cordon complique 0,5% des grossesses - TTT est l’extraction urgente et non traumatique du fœtus. Le diagnostic est clinique - Pronostic est lié à la précocité diagnostique et thérapeutique. Peut être découvert lors de (Amniotomie/ Fortuite en TV/ Anomalies du RCF) Classification :. Degré 1 : Cordon en intra vaginal. Degré 2 : Cordon affleurant la vulve (cordon à la vulve). Degré 3 : Cordon extériorisé  Facteurs Favorisants : - Ce sont tous les facteurs entrainant une mauvaise accommodation de la présentation fœtale au segment inférieur de l’utérus et au bassin maternel. - Causes ovulaires :  Présentations irrégulières  Prématurité +++  Grossesses multiples  Placenta bas inséré  PAS un placenta postérieur  Hydramnios  PAS l’oligoamnios  Rupture prématurée des membranes  PAS le dépassement de terme - Causes maternelles :  Bassins rétrécis  Multiparité (PAS la primiparité)  Obstacles prævia (placenta prævia)  PAS un utérus cicatriciel - Causes iatrogènes :  Amniotomie  Mesures d’attente : - Refoulement de la présentation - Protection du cordon contre la dissection - Tocolyse - Position de Trendelenburg - Position genupectorale. C’est la chute du cordon devant la présentation avec membranes intactes. Urgence : Haut risque d’une procidence vraie  Formes cliniques : Indications :. Extraction par VB : Mort fœtale/ Fœtus vivant avec dilatation cervicale complète et présentation engagée.. Césarienne d’urgence : Fœtus La latéroincidence : vivant et viable/ Dilatation incomplète et/ou présentation non. C’est la chute du cordon en latéral par rapport à la engagée/Impossibilité d’extraction présentation (PAS au-devant) par voie basse.. Expose moins au risque de compression. Urgence : la compression peut survenir au cours de la descente de la tête fœtale. Diagnostic : En TV : perception du cordon latéralement par rapport à la présentation+ Installation d’une souffrance fœtale aigue : bradycardie, décélérations variables (intérêt du monitoring fœtale). Rupture Prématurée des Membranes  Généralités : - C’est la rupture franche de l’amnios et du chorion au niveau du pôle inférieur, au moins 12 heures avant l’entrée en travail  Rupture des membranes pré-terme : avant 37 SA  Rupture des membranes à terme : à un âge gestationnel > 37 semaines - Fréquence (6-12% des grossesses)  La fréquence augmente avec l’âge gestationnel  La rupture après 37 SA est plus fréquente que la rupture avant 37 SA. Inutiles si la rupture est cliniquement évidente. Intérêt : Doute pour affirmer ou infirmer le diagnostic  Complications : Complications :. Maternelles :  Chorio-amniotite +++  Endométrite  Pelvipéritonite  Choc septique  Pas la prééclampsie. Gravidiques :  Procidence du cordon  Procidence des membranes  Présentations irrégulières (ex : présentation face)  Décollement placentaire  Dystocies dynamiques. Fœtales et néonatales :  SFA  Prématurité (MMH/ Hypoplasie pulmonaire/ dysplasies bronchopulmonaires/ lésions cérébrales et troubles du développement…)  Ifcts néonatales  Pas l’anencéphalie/ Pas le placenta prævia. Bilan infectieux est systématique. Prélèvement bactériologique endocervical est systématique  TTT : - L’hospitalisation est systématique - L’ATB est systématique si Strep B positif - La tocolyse (si âge gestationnel < 37 SA) est obligatoire si contractions utérines après avoir éliminé une chorioamniotite Travail Normal  Généralités : - L’accouchement est l’ensemble de phénomènes qui ont pour conséquences la sortie du fœtus et de ses annexes (placenta/ liquide amniotique/ membrane) hors des voies génitales maternelles à la fin de la grossesse  Les contractions utérines sont efficaces lorsqu’elles permettent une dilatation du col et l’expulsion du fœtus à travers le périnée Les contractions de Braxton Hicks sont :. Apparaissent physiologiquement à partir du 6ème mois. Brèves et peu intenses. Anarchiques (irrégulières). Capricieuses. Indolores. Inefficaces Le Partogramme :. C'est un enregistrement graphique des progrès du travail et des principales données sur l’état de mère et du fœtus.. C’est un document médico-légal. Utilisé pour surveiller et enregistrer le déroulement du travail pdt l’accouchement. Recommandé pour le dépistage et le diagnostic des dystocies. Diminue le risque de travail prolongé, l’utilisation d’ocytocine et le risque de césarienne  L’étude des CU de fait par une tocographie externe et interne PR FAKHIR Cardiopathies et Grossesse  Généralités : - Ça représente 0,5 à 3% des grossesses - L’accouchement chez une cardiopathe doit être considéré comme un accouchement à risque pour la mère et le fœtus - La PEC optimale de ces patientes repose sur :  Consultation périconceptionnelle  Suivi très régulier  Concertation multidisciplinaire  Accouchement à proximité d’un service de chirurgie cardiaque pour les cas les plus graves  Parfois une proposition d’interruption de grossesse  Physiopath : - Pdt la grossesse : Augmentation du volume plasmatique :. Production accrue des GR. Rétention hydro-sodée Augmentation de la contractilité du myocarde Augmentation de la FC Augmentation du débit cardiaque  Etat d’hypercoagulabilité (augmentation des facteurs de coagulation/ diminution du système fibrinolytique/ diminution de la viscosité sanguine) Baisse de la TA au premier trimestre (diminution des résistances) -> normalisation en fin de grossesse - Pdt le travail :  Augmentation de la FC  Augmentation du VES par Augmentation du retour veineux par la contraction utérine - En post partum :  Pronostic :. Age : Pc favorable si femme jeune. Si grossesse antérieure -> incidents plus graves et plus précoces. PC dépend aussi des conditions cardiaques et hémodynamiques (surface valvulaire/ HTAP/ VEMS)  PEC : - Accouchement par voie basse est souhaitable (mieux toléré) sauf si indication obstétricale à la césarienne - L’allaitement maternel est possible si cardiopathie bien tolérée - En délivrance :  Risque de décompensation cardiaque si pertes sanguines importantes  Antibioprophylaxie anti endocardite d’Osler : valvulopathies, valves mécaniques, stent - En suite des couches :  Risque d’endocardite bactérienne surtout si RPM, cervico-vaginite, césarienne -> ATB (AMX, C1G)  Risque thrombo-embolique majoré : HBPM dose préventive si non hypocoagulée HBPM puis relais AVK dose thérapeutique si hypocoagulée Les cardiopathies valvulaires :. RM (La + rencontrée/ accidents apparaissent en fin de 3ème mois). IM (Bien tolérée). Maladie mitrale (Bien tolérée). RA (Mal supportée). IA (Bien tolérée/ Risque de greffe bactérienne). Valvulopathie mitro-aortique (très grave si RM + Rao)  Grossesse Prolongée  Généralités : - La durée normale de grossesse varie entre 280 (40 SA) et 290 jours (41 SA + 3 jours) à partir du premier jour de la DDR = date des derrières règles (pour des cycles réguliers de 28 jours + pilule arrêtée 3 mois avant) : si cycle irrégulier faire la datation par échographie du premier trimestre - Grossesse prolongée > 41SA + 0 jour : 15 % - Dépassement du terme > 42 SA révolues : 1% - 42 SA est le deadline, au-delà le risqué de mort fœtal est très élevé (risque purement fœtale sans risque pour la maman) - Définition purement chronologique parce qu'elle correspond à une augmentation de la morbidité et mortalité périnatale (risque purement fœtale, la maman ne présente pas de risque) - Le taux de césariennes est élevé de 2 à 3 fois après 42 SA  Surveillance : - Fréquence : 2 à 3 fois par semaine :  Mouvements fœtaux  ERCF ‘Examen de 1ère ligne à la recherche de signes électriques de la SFA’  Echographie  Score biophysique de Manning (non recommandé)  Amnioscopie  + Anomalies de l’ERCF + Oligoamnios + Asphyxie périnatale avec acidose métabolique  Complications : + Complications neurologiques + Inhalation du méconium + Ongles et cheveux longs + Macrosomie (4Kg) + les mensurations sont parfois supérieures à celles du nouveau-né à terme, tant pour la taille que pour le périmètre crânien Grossesses Multiples  Généralités : - Développement simultané de 2 embryons ou plus puis 2 fœtus ou plus dans la cavité utérine - Grossesse de 2 embryons : Gémellaire, la plus fréquente++ - Présence de 3 embryons ou plus : grossesse multiple de haut grade : très haut risque - Grossesse et accouchement à haut risque maternel et fœtal - Complications spécifiques - Intérêt du diagnostic de chorionicité au T1 : le nombre de placenta - Fréquence globale 1/89 naissances - 2 types dans la grossesse gémellaire (Dizygote/ monozygote) 30% 68% 1-2%  Diagnostic : - L’échographie du 1er trimestre est obligatoire - Echographie sur 15 jours - Mesure échographique du col dans la prévention des menaces d’accouchement prématuré (MAP) à 23SA  Complications des grossesses gémellaires : - Non spécifiques :  Complications Maternelles : Sd vasculonerveux ‘Prééclampsie’ Pathologies infectieuses Stase urinaire Anémie Varice (insuffisance veineuse)  Complications Ovulaires : Prématurité (longueur cervicale à 23 SA < 25mm) RCIU Placenta prævia Iso-immunisation Rhésus - Spécifiques :  Malformations fœtales (×2-3), pathologies géniques ou chromosomiques  Grossesses hétérotopiques  Évanescence d'un jumeau  Jumeaux conjoints : monochorial monoamniotique (division tardive de l’œuf)  Fœtus acardiaque  Fœtus in fetu  Mort in utero d'un jumeau  Syndrome transfuseur-transfusé : monochorial bi amniotique :  PAS de diabète en complications  Accouchement : - Voie basse :  Premier jumeau céphalique  Utérus cicatriciel  Prématurité  Bassin eutocique (fœtus eutrophique) - Césarienne :  Grossesse monoamniotique  Gémellité de haut grade ≥ 3 fœtus (C.I de la voie basse) - Risques :  Dystocies dynamiques  Procidence du cordon  SFA  Hémorragie de délivrance  Mortalité et morbidité augmentée pour J2  Accrochage (extrêmement rare)  PAS une ifct (Ex : néonatale/ urinaire) C’est au premier trimestre C’est le Sd Transfuseur-Transfusé  Hématome Rétroplacentaire  Généralités : - C’est la conséquence d’un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré - C’est un accident grave pour la mère et le fœtus (risque de mortalité) - Souvent non extériorisé - C’est une urgence médicale et obstétricale - Imprévisible - PEC multidisciplinaire - Au cours des derniers mois de la grossesse ou au cours du travail - 0,25 à 2,5 % des grossesse - 4 % des pré- éclampsies - Moyenne d’âge : Marrakech 2012 (29 ans, 50% entre 25 et 35 ans)  FDR : - ATCD d’HRP - ACTD de MFIU - Prééclampsie/ HTA gravidique - RCIU - Tabagisme - Thrombophilie - Multiparité - Version du fœtus - Traumatismes directs sur l’utérus - PAS le dépassement du terme  Conséquences : - Souffrance fœtale suraiguë - Hypertonie utérine - Collapsus maternel - Libération en qté importante de prostaglandines - CIVD (par consommation importante de fibrinogène, plaquettes, facteurs de coagulation)  Diagnostic : - Diagnostic clinique - Métrorragie + BCF négatif : HRP jusqu’à preuve du contraire  Complications : - CIVD (troubles de l’hémostase) - Atonie utérine par inertie (PDF ont un effet inhibiteur sur la CU) - Choc hémorragique - Oligo-anurie par insuffisance rénale - Mort maternelle - SFA/ MFIU  Diag Diff :. Métrorragies du 3ème trimestre. Douleur abdominale aigue (occlusion/ appendicite/ rupture utérine/ chorioamniotite). Tumeurs placentaires Le paraclinique NE doit PAS retarder la PEC thérapeutique PEC obstétrical et médicale (Choc hypovolémique/ Troubles de coagulation/ Prééclampsie)  Mortalité Maternelle  Généralités : - Le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé, mais ni accidentelle, ni fortuite - Mort maternelle tardive : Décès qui résultent de causes obstétricales directes ou indirectes survenus plus de 42jours, mais moins d’un an, après la terminaison de la grossesse. - 2 femmes meurent chaque jour au Maroc par causes évitables liées à la grossesse et à l’accouchement - Cause obstétricale directe 80% : résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un des facteurs ci-dessus" - Cause obstétricale indirecte 20% : résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.  Causes : - Difficultés d’accès aux soins obstétricaux d’urgence - Disparité entre milieux et entre régions insuffisance en ressources humaines - Accueil et qualité de PEC des soins obstétricaux et néonataux d’urgence insuffisante. Causes obstétricales directes : - Hémorragie - Troubles hypertensifs de la grossesse (prééclampsie et éclampsie) - Infections - Dystocie ou travail prolongé - Complications de l’avortement à risque. Causes obstétricales indirectes : - Cardiopathies - Anémies Rythme de Suivi de La Grossesse  Généralités : - 3 rôles de la CPN :  Détection des FDR  Dépistage systématique en fct des FDR  Prévention - Objectifs :  Maternité sans risque  Réduction de la mortalité maternelle et périnatale - Rythme :  1ère CPN avant 10 SA, 1CPN /mois, 3 échographies (11-13 SA, 22-23 SA, 33-34 SA), dernière CPN : 37 SA Si GHR : CPN + rapprochées et échos répétés - Prévention est systématique :  PR HAROU Alloimmunisation Sanguine Fœto-maternelle  Généralités : - L’AFM plaquettaire est moins fréquente que l’AFM érythrocytaire - 15% des femmes sont RH négatifs  Etiopathogénie : - Réponse I aire : Faible et tardive (IgM ne traverse pas la barrière placentaire) - Réponse II aire :  Précoce et rapide (IgG traversent la barrière hémato placentaire -> hémolyse  Passage faible < 20 SA, s’inverse après 20 SA - 20% des femmes ne développent pas d’AC dans un contexte d’AFM, certains s’immunisent très facilement pour des petites qtés tandis que d’autres vont avoir une réaction plus faible - Le passage peut être favorisé par un décollement placentaire, un placenta prævia, tout geste invasif de diagnostic anténatal (amniocentèse…), un traumatisme obstétrical… - Conflit Ag-Ac :  Le risque de passage des hématies fœtales (sans facteur favorisant) : T1 4% T2 12% T3 45% Accouchement 60%  Diagnostic de gravité (GHR) : - Surveillance fœtale non invasive :  Titrage des Ac ou dosage pondérale des Ac (Deux techniques qui permettent de quantifier le nbre des Ac)  Echographie obstétricale  Doppler obstétrical  Enregistrement du rythme cardiaque fœtal - Surveillance fœtale invasive :  Amniocentèse  Cordocentèse (ponction du sang fœtal)  Prévention : - Situations à risque :  Métrorragies  GEU  Grossesse molaire (mole hydatiforme)  Fausse couche ou interruption de grossesse  MFIU  Geste invasif intra utérin (Amniocentèse ou Cordocentèse)  Cerclage cervical  Traumatisme abdominal  Version par manœuvre externe  Intervention chirurgicale  Accouchement - Modalités de prévention :  Toute femme RH négatif avec RAI négatif -> Fœtus est RH positif  Injection systématique d’une dose de gammaglobulines anti D dans les 72 heures suivant une situation à risque T1, T2 et à l’accouchement  Anomalies du Liquide Amniotique  Généralités : Composition :. 97% eau et cellules fœtales. Minéraux. Oligoéléments. Eléments organiques. Enzymes. Hormones. Lipides. Protéines  Voies de production : - La plus grande partie du LA est produite par le rein fœtal - Avant 20 SA :  0 – 10 SA : Filtration du sang maternel à travers les villosités choriales  10 – 20 SA : A travers la peau/ Secrétions pulmonaires et diurèse fœtale à partir de 12-13 SA - Après 20 SA :  Diurèse fœtale  Sécrétions pulmonaires  Sécrétions oro-nasales/ cordon ombilical  Voies de réabsorption : - Déglutition fœtale (voie principale) - Voie pulmonaire  Voies mixtes bidirectionnelles : - Permet la production et la réabsorption de LA = Rôle de déglutition - Voie intra membranaire - Voie transmembranaire C’est 2 cm C’est 5 cm  Fonctions du LA :  Physiopath des anomalies du LA : C’est 8 cm  Diagnostic : - Clinique :. Peut être à l’origine d’une hypoplasie pulmonaire. Fait obligatoirement rechercher une RPM  - Paraclinique :  Par échographie 2D Mesure de la plus grande citerne :. La plus grande profondeur du LA. Technique facile et précise Index mitotique :. La somme des profondeurs (diamètres verticaux) de liquide de 4 quadrants.. Technique précise - Différentiel :  Hydramnios : Grossesse multiple/ macrosomie Ascite Kyste ovaire Rétention d’urine Erreur du terme  Oligoamnios : Erreur du terme RCIU MFIU - Etiologique : Hydramnios : Oligoamnios :. Causes fœtales : Malformations urinaires/ Dysplasie. Causes fœtales : Malformations/ anomalies multi kystique bilatérale/ polykystose rénale/ anomalies chromosomiques/ anomalies neurologiques/ Tumeurs chromosomiques/ RCIU compressives/ infections/ Anémie/ Sd de Bartter (tubulopathie autosomique récessive) / Diabète. Causes maternelles : HTA gravidique/ Prééclampsie/ Prise néphrogénique. médicamenteuse (AINS/ IEC). Causes maternelles : Diabète/ AFM/ Infections. Causes annexielles : RPM/ STT (stuck twin) / Infections. Causes annexielles : Chorioangiome/ STT. Causes indéterminées : Hydramnios idiopathique  Pronostic : ‘Dépend de l’étiologie’ Syndromes :. Sd de Bartter : Malformation héréditaire des tubules rénaux qui conduit à l’excrétion par les reins de qtés excessives d’électrolytes -> Anomalies de la croissance, électrolytes, nerf et muscles. Sd de Brune Belly : Consiste en un déficit de la musculature abdominale, anomalies des voies urinaires et des testicules non descendus intra- abdominaux. Sd Transfuseur Transfusé : Transfuseur (oligoamnios)/ Transfusé (Hydramnios). Sd de Prune Belly : Associe une valve de l’urètre post et méga vessie =» reflux viséco-urétérale =» insuffisance rénale in utéro parfois MFIU L’Accouchement en Présentation du Sommet  Généralités :  95% des présentations sont en sommet La présentation la plus fréquente Eutocique C’est une présentation céphalique bien fléchie Le fœtus se présente au DS avec une tête totalement fléchie Repère : occiput, Reconnaissable par la fontanelle postérieure –lambda en Y Diamètre d’engagement = sous-occipito-bregmatique qui mesure 9,5 cm  3% sont en siège  2% autres  Mécanique obstétricale :  Tumeurs Ovariennes  Généralités : - Fréquemment bénins - TTT : Chirurgie est le Gold Standard - TM épithéliales 80% - TM bénignes 80% : fréquentes - TM malignes : rares et graves (mauvais pronostic car ils diffusent rapidement) - L’examen clinique couplé à l’échographie pelvienne oriente vers une TM bénigne ou maligne - Le diagnostic de certitude repose sur l’examen anapath et donc sur la chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)  Classification :  Se développent à partir des cellules germinales primordiales. Les Kc d’ovaire se propagent essentiellement par voie péritonéale et lymphatique. La voie hématogène est plus rare - Concernant le cancer de l’ovaire :  Concerne principalement la femme de plus de 45 ans (rare chez la femme jeune)  5ème cause de mortalité chez la femme en France Facteurs héréditaires :. ATCDs personnels ou familiaux de cancer de sein, ovaire, endomètre ou du colon. Sd héréditaires à transmission autosomique dominante (Mutation BRCA 1 ou 2/ Sd de Lynch) Facteurs environnementaux :. Tabac/ Irradiation  Complications : - Torsion (début brutal) - Infection (début progressif) - Hémorragie et rupture - AEG avec dénutrition - Compression + Etat Général + PAS La CA 125 élevée La chirurgie est le Gold Standard mais elle ne s’impose pas tjrs La classification est histologique. La Coeliochirurgie a une valeur thérapeutique et diagnostique  TTT :. La Coeliochirurgie est indiquée pour les TM bénignes. La radiothérapie est indiquée pour les séminomes Présentation de L’Epaule  Généralités :  C’est une présentation dystocique  Le plus grand axe du fœtus n’est pas vertical (transversal)  Le plus souvent, l’épaule est placée en regard de l’orifice du détroit supérieur, ce qui fait dire qu’il s’agissait d’une présentation de l’épaule  Accouchement pat voie basse impossible en cas d’un fœtus de poids norma  Classification :  Repère (acromion)  AIGA, AIDA : dos en avant, ce sont les présentations dorso-antérieures  AIGP AIDP : dos en arrière, ce sont les présentations dorso-postérieures  Etiologies :  Tout ce qui laisse un excès de mobilité du fœtus ou au contraire empêche sa rotation  Diagnostic :  Examen abdominal : Utérus étalé transversalement Hauteur utérine est < Age théorique de la grossesse Foyer cardiaque fœtal est retrouvé sous l’ombilic Palpation des pôles supérieur et inférieur ne trouve ni la tête ni le siège  TV : Excavation pelvienne est vide (aucune présentation n’est accessible aux doigts vaginaux)  Echographie confirme le diagnostic  Evolution : - Version spontanée (Exceptionnelle) - Epaule enclavée - Procidence du cordon (faut pas rompre la poche des eaux -> Risque de procidence) - La procidence du bras (Epaule négligée -> mort fœtale)  Pronostic : - Globalement bon si diagnostic et TTT précoce - Avant le travail :  Version par manœuvre externe  Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle prævia ou une disproportion foetopelvienne. - Pendant le travail :  Césarienne (césarienne difficile, incision verticale du segment inférieur)  Version par manœuvre interne : sur un deuxième jumeau à dilatation complète, si la césarienne n’est pas possible immédiatement.  Tuberculose Génitale  Généralités :  MAKAYN LACH, 9WITO B HAD TBK  La TBK urogénitale chez la femme 0,5% des TBK extra pulmonaires (TBK génitales représente le ½ des TBK urogénitales)  Diagnostic de certitude est histologique  Transmission :  Transmission essentiellement respiratoire  TBK génitale atteint le plus souvent en secondaire (Poumon/ Os/ Ganglions)  La dissémination se fait par voie hématogène 90%  Possibilité de transmission par contiguïté  Exceptionnellement l’atteinte peut être primaire par voie sexuelle  C’est 0,5% C’est une pathologie peu fréquente Responsable de formes pseudo-tumorales Manifestations :. Signes généraux : AEG/ Fièvre persistante/ Sueurs. Signes fonctionnels : Douleurs pelviennes peu intenses et chroniques/ Infertilité (motif fréquent de consultation) / Aménorrhée surtout primaire TTT : par destruction de l’endomètre/ Métrorragies. Médical : TTT médical qq soit la forme (Antituberculeux : 6 mois, 2 RHZE/ 4 RH). Signes physiques : Hypertrophie des lèvres/ Ulcération, fistule génitale/ Masse cervicale/ MLU. Chirurgical : Coelioscopie (Adhésiolyse, Drainage, fixée/ Ascite Exérèse, plastie tubaire) en ‘Abcès-Pelvis adhérentiel’, Hystéroscopie (en synéchies)  Coelioscopie a un triple intérêt (Diagnostic/ Pronostique/ Thérapeutique). PMA : Procréation médicale assistée (infertilité tubaire) Atteinte d’endomètre dans 50-60% des cas Check info PR SOUMANI Cancers de L’Endomètre  Généralités : - Ce sont toutes les tumeurs développées au niveau de la cavité utérine et dont le point de départ se situe sur l’endomètre - Pathologie du 3ème âge (Age moyen 60 ans) : femme âgée ménopausique (20% avant la ménopause) - Taux de survie à 5ans est de 80% : Pronostic meilleur par rapport au cancer de col (5 fois moins fréquent que le cancer du col)   Par ordre de fréquence : Col puis l’Ovaire puis l’Endomètre puis la Vulve - Cancer hormono-dépendant - Très fréquent au Maroc  FDR : PAS la prise des progestatifs plusieurs mois pour régulariser son cycle Ou Grade de différenciation  Diagnostic : - Toute hémorragie génitale après la ménopause impose un bilan  - Des métrorragies spontanées chez une ménopausée = Kc de l’endomètre JPDC -> Bilan  Diagnostic :  TTT : Fibromes Utérins  Généralités : - Fibrome utérin = Fibromyome = myome = léiomyome - Les fibromyomes sont les tumeurs bénignes développées au dépend des cellules musculaires de l'utérus - Rarement symptomatique - TTT non systématique - Prolifération dégénérative d’éléments fibreux conjonctifs et de tissu musculaire lisse. - Pathologie très fréquente (après 35 ans une femme sur 4 développe le fibrome) - Plus fréquente chez la race noire (survenue à un âge plus jeune) - Terrain d’hyperestrogénie (insuffisance lutéale qui s’oppose à l’effet des œstrogènes) / terrain fibromateux (Obésité -HTA-Dystrophie mammaire) - Femme en période d’activité génitale (30-40ans) - Peut être associé à un cancer de l’endomètre - N’est PAS bien vascularisé - Symptomatologie variable : Asymptomatique -> hémorragie importante allant jusqu'à l’état de choc. - TTT médical ou chirurgical (parfois abstention thérapeutique). - Un fibrome chez une femme avant la ménopause peut avoir un cancer de l’endomètre associé - Topographie :  Corps utérin 95%  Col 3 à 4%, uretère  Isthme 1% Unique ou multiple/ Taille variable: quelques mm à 40 cm/ Tumeur ronde, polylobée/ Couleur blanchâtre/ Consistance ferme/ Limitée par une pseudo-capsule : constitue un excellent plan de clivage et permet l'extraction des fibromes Elle est incertaine. L’échographie pelvienne est systématique et fait le diagnostic. IRM n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’un fibrome, indiquée en cas  Anapath : d’échographie non concluante  Clinique : - Ménorragie (le signe le plus fréquent et le plus évocateur) - Métrorragie (C’est la complication la plus fréquente du fibrome utérin sous muqueux) - Douleur pelvienne - Hydrorrhée - MAP - Signes de compression des organes de voisinage : (Trouble mictionnels dysurie, pollakiurie par une irritabilité vésicale/ Constipation, ténesme par compression digestive) - Complications : torsion du fibrome 30 à 40% - Asymptomatique, découverts soit lors d’un examen systématique - Les fibromes sous muqueux sont les plus hémorragiques  Complications :. Complications hémorragiques. Complications douloureuses (torsion avec risque de nécrose). Compression. Nécrobiose aseptique. Calcification. Œdème. Transformations sarcomateuse  TTT : - Abstention : petit fibrome asymptomatique. - Médical :  Le TTT médical ne fait pas disparaître le fibrome  Progestatifs : Norprégnanes les plus utilisés.  Du 6ème au 25ème jour du cycle Ou du 16ème au 25ème jour. Peuvent être utilisés aussi du 11ème au 25ème jours du cycle  Agonistes LH-RH : 6mois.  Fer si anémie. - Chirurgie : « coelioscopie, laparotomie, hystéroscopie, voie vaginale »  Myomectomie (ablation du fibrome) si désir de grossesse  Hystérectomie (ablation de l’utérus) si le contraire  Indications : Volume > ou = 10 cm. Ménorragie rebelle au traitement médical (3-6 mois de TTT). Fibrome sous muqueux : intérêt de l’hystéroscopie+++ Compression urinaire ou digestive. Fibrome sous séreux avec nécrobiose aseptique, ou tordu. PAS le fibrome sous séreux PAS le nbre élevé des fibromes PAS la localisation corporéale PAS la multiparité - Embolisation : arrêter l'hémorragie (embolisation de l’artère utérine qui va diminuer la vascularisation de l’utérus -> diminution de risque du saignement) Grossesse Extra Utérine  Généralités : - La grossesse extra-utérine = nidation ectopique de l'œuf en-dehors de la cavité utérine. - Localisation tubaire ‘ampoule tubaire’ (localisation la plus fréquente mais elle peut être ovarienne ou abdominale) - Facteurs de risque : IST - Diagnostic précoce -> possibilité traitement conservateur moins invasif - Non diagnostiquée tôt -> risque vital. - Coelioscopie +++ à visée diagnostique. - Pronostic lié à la fertilité ultérieure - Le diagnostic repose sur le trépied : Clinique, Echographie et HCG, si doute réaliser une coelioscopie à visée diagnostique. - Pathologie qui touche fréquemment les femmes âgées  Etiologies : - Lésions tubaires (congénitales ou acquises) - Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal - Retard de ponte ovulaire - Retard de captation embryonnaire - Anomalie de transfert  FDR : - Cicatrices (altération de la paroi tubaire) :  GEU  Ifct génitale haute (73% des GEU)  Endométriose  Post chirurgicale - Asynchronisme hormonal (pilules) - Malformation congénitale - Tabagisme - DIU, FIV  Clinique : - L’examen gynécologique doit se faire avec vessie et rectum vides (sauf en cas de prolapsus génital) - Métrorragies (Noires/ minimes/ parfois plus abondantes) - Les signes sympathiques de grossesse - Vertige, lipothymie = signe de gravité  Echographie pelvienne : - Le principal signe est indirect : vacuité utérine : si utérus vide et Bêta HCG >1000 ou 1500 UI/L -> GEU très probable.  TTT : - Médical (méthotrexate) possible si :  GEU peu évolutive (béta HCG inf à 5000)  Diagnostic évident en échographie vaginale  Non embryonnée = pas d’embryon avec activité cardiaque positif  Pas d’épanchement dans le Douglas  ß HCG < 5000  Surveillance possible - Abstention + surveillance :  GEU peu évolutive et précoce, surveillance possible - Indications de Chirurgie :  GEU évolutive, saignement important -> chirurgie conservatrice si possible  GEU récidivante -> Chirurgie radicale - Indications de Salpingectomie :  GEU récidivante  Femme multipare  Eclatement de la trompe  Saignement incontrôlé donc impossibilité de faire l’hémostase par TTT conservateur  Pronostic (fertilité après TTT) : - Après traitement chirurgical radical :  Taux GIU : 50 %  GEU controlatérale : 15 % environ. - Après traitement conservateur :  Taux de GIU : 60 % mais fonction des ATCDs de la patiente. Hypertensions Artérielles Gravidiques  Généralités : - Principale cause de mortalité maternelle (les 2 premiers causes de mortalité maternelle au Maroc ‘HTA gravidique/ hémorragie de délivrance’) - Défini par une ischémie placentaire - 10 à 15% des grossesses - Mauvais pronostic materno-fœtal - Les douleurs digestives sont en barres épigastriques - HTA gravidique :  TAS ≥ 140 mmHg  TAD ≥ 90 mmHg.  À deux reprises à 4 heures d’intervalle. - FDR : Ages extrêmes/ Terrain de primiparité/ ATCDs familiaux, personnels et obstétricaux de HTA  Physiopath : TTT :. Symptomatique : - Mesures hygiéno-diététiques : (Régime riche en protides, normo-sodé ‘PAS de régime hyposodé ou sans sels car le sodium de la femme est concentré en milieu interstitiel) - Antihypertenseurs : Méthyl-Dopa/ Hydralazine/ Bbloquants/ Inhibiteurs calciques/ Clonidine (C.I : IEC/ Diurétiques) - Anticonvulsivants : Diazépam/ Clonazépam/ Sulfates de Mg. Etiologique (Obstétrical : Evacuation de l’utérus). Hospitalisation  Concernant la prééclampsie : Complications Maternelles :. Mortalité maternelle. Encéphalopathie hypertensive Complications Fœtales :. Mortalité périnatale Paraclinique (Précision de. OAP, IR. SFA/ SFC gravité) :. Eclampsie. Prématurité. Hémogramme. HRP. MFIU. Bilan d’hémolyse. HELLP syndrome. Bilan hépatique. Hématome sous capsulaire du foie. Bilan rénal. Hémorragie de la délivrance. Bilan d’hémostase. ERCF + Echo obstétricale + Doppler  Endométrioses  Généralités : - Femmes en période d’activité génitale - 10-15% des femmes sont asymptomatiques - Race blanche +++ - Femme japonaise +++ - Les lésions ne sont pas spécifiques de l’endométriose - IRM +++ (C’est l’examen complémentaire de choix)  FDR : - Malformations utérines - Hérédité (7 fois plus élevée chez les sœurs des femmes atteintes) - Environnement (dioxine) - Présence d’aromatase et prostaglandineE2  Clinique : - Sd douloureux et ou infertilité  - Dysménorrhée classiquement secondaire d’installation à J2 des règles (PAS primaire) - PAS des lombalgies - Dyspareunie profonde - Douleurs pelviennes chroniques cycliques ou non qui s’exacerbe au moment des règles - Douleurs rectales (à la défécation) - Hématurie - Sd appendiculaire - Diarrhée, rectorragies - Hémoptysie cataméniale - Métrorragies ou ménométrorragies Terrain infertile  TTT : - Abstention - Hormonothérapie (Œstroprogestatifs/ progestatifs/ Danazol/ analogues de la GnRH) - Chirurgie (coeliochirurgie) : Exérèse des lésions/ Adhésiolyse/ Reperméation tubaire - Procréation médicale assistée (PMA) + Coeliochirurgie + Analogues LH-RH + PAS le DIU/ PAS le méthotrexate  Maladies Trophoblastiques Gestationnelles  Généralités :  Clinique : - Forme complète : - Môle partielle :  Tableau d’avortement ou de grossesse arrêtée  BHCG + ou –  Evolution favorable  Taille de l’utérus normale ou diminuée  Bruits cardiaques fœtaux peuvent être présents - Môle compliquée :  Hyperthyroïdie  Troubles respiratoires  Métastases pulmonaires  Troubles d’hémostase