Les douleurs pelviennes féminines (PDF)

ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Les douleurs pelviennes féminines Table des matières Contexte...................................................................................

ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Les douleurs pelviennes féminines Table des matières Contexte.................................................................................................................................... 3 I. Définir le site de la douleur : rappels anatomiques.......................................................... 3 a) Le territoire intra-pelvien............................................................................................... 3 b) Le territoire pelvien....................................................................................................... 6 c) Les incidences extra-pelviennes..................................................................................... 7 II. Définir la douleur............................................................................................................ 10 a) Législation et prise en charge de la douleur................................................................ 10 b) Définition de la douleur............................................................................................... 10 c) Les différents types de douleurs.................................................................................. 12 d) Caractériser la douleur................................................................................................. 13 e) Chronicisation d’une douleur....................................................................................... 14 III. Les différentes douleurs pelviennes............................................................................... 15 a) Les douleurs cicatricielles : post-partum, post-opératoire, fonctionnelles................. 15 b) Les douleurs vulvaires et vestibulaires........................................................................ 17 c) Les douleurs musculaires périnéales........................................................................... 19 d) Les douleurs musculo-squelettiques pelviennes......................................................... 20 e) Les douleurs d’origine vasculaire................................................................................. 22 f) Les douleurs neurologiques......................................................................................... 24 1) Les neuropathies du système nerveux somatique : les névralgies....................... 26 2) Les dysfonctions du système nerveux autonome................................................. 29 IV. Les conséquences des douleurs pelviennes.................................................................... 30 V. Les différents modes de prise en charge par objectif..................................................... 31 a) La prise en charge dermatologique............................................................................. 31 1) Les troubles dermatologiques de trophicité......................................................... 31 2) Les troubles dermatologiques infectieux............................................................. 32 3) Les troubles dermatologiques par anomalie de cicatrisation................................ 32 b) Prise en charge musculo-squelettique......................................................................... 34 1) Principe thérapeutique......................................................................................... 34 GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 1 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 2) Les techniques de relâchement musculaires........................................................ 34 3) Ne pas oublier la dimension posturale................................................................. 35 c) La prise en charge vasculaire....................................................................................... 35 1) Traitement des hématomes................................................................................. 35 2) La maladie veineuse pelvienne............................................................................. 35 3) Les hémorroïdes................................................................................................... 35 d) Prise en charge neurologique...................................................................................... 36 1) PEC des névralgies................................................................................................ 36 2) PEC des perturbations du SNA.............................................................................. 36 3) Les techniques de rééquilibrage neuro-végétatif................................................. 37 VI. Pratique clinique et libérale : prise en charge d’une patiente atteinte de douleur pelvienne................................................................................................................................ 37 a) Déroulement d’une première consultation pour douleur périnéale : le bilan............. 37 1) Accueil de la patiente........................................................................................... 37 2) Exposé de la problématique de la patiente.......................................................... 38 3) Caractériser la douleur......................................................................................... 38 4) Élargir le contexte de la douleur........................................................................... 39 5) Examen clinique externe...................................................................................... 39 6) Examen vulvaire.................................................................................................... 39 7) Le toucher vaginal : si réalisable !......................................................................... 40 8) Conclusion de l’examen clinique.......................................................................... 41 b) Clôturer le bilan par une synthèse............................................................................... 41 c) Contexte administratif et libéral.................................................................................. 41 1) Les correspondances............................................................................................ 41 2) Cotation................................................................................................................ 42 3) Importance du réseau........................................................................................... 42 Conclusion............................................................................................................................... 42 Documents annexes................................................................................................................ 43 GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 2 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Contexte : Ø Depuis la loi HPST ou loi Bachelot du 21 juillet 2009, la sage-femme peut assurer le suivi gynécologique de prévention de toute femme en bonne santé. Elle va donc pouvoir dépister les douleurs (que la patiente vienne pour ça à la base ou non). Ø La douleur pelvienne chronique concerne 30% des femmes. Elle est le motif de 10 à 30% des consultations gynécologiques (= moment idéal pour en parler ++). Ø Victimes d’une longue errance médicale, les femmes douloureuses désespèrent de rencontrer un professionnel en mesure de : - Reconnaitre leur douleur : qu’on s’y connaisse ou pas, on en est capable, on peut très bien dire à la patiente « j’ai entendu que vous aviez mal, ce n’est pas dans votre tête », c’est déjà important dans la prise en charge car on reconnaît leur douleur. - Expliquer le mécanisme physiopathologique. - Apporter un espoir thérapeutique : certaines douleurs peuvent être complètement guéries, mais il ne faut pas donner d’entrée un faux espoir à la patiente. - Contribuer à améliorer leur qualité de vie ++ : même si on ne guérit pas totalement la douleur à 100% et qu’elles n’ont pas une qualité de vie complètement normale, le but est de d’améliorer cette dernière par rapport au début des consultations. I. Définir le site de la douleur : rappels anatomiques a) Le territoire intra-pelvien Le plan dermatologique : Les départs d’innervation des territoires du périnée antérieur et du périnée postérieur sont différents. Il s’agit de la majeure différence entre les deux. - Innervation du périnée antérieur : entre T10 et L2 (thoracolombaire) GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 3 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 - Innervation du périnée postérieur : L4, L5 et S2, S3, S4, S5 (thoracosacrée) La ligne de Hart (2) : c’est la délimitation entre la muqueuse et la peau des lèvres (pas la même couleur), ces deux zones n’ont pas la même origine embryologique et pas la même innervation. Le tissu dans la ligne de Hart est très sensible, car il a la même origine embryologique que le système nerveux. ® Si on a des douleurs pendant les rapports à l’extérieur de cette ligne = souvent un problème dermatologique. Il y a une influence du périnée au-delà du pelvis. Au niveau de la fourchette, on retrouve souvent des brûlures en dehors de mycose. Ces brûlures se trouvent à l’intérieur de la ligne de Hart (ce que l’on appelle le territoire intra-pelvien). Le plan musculaire superficiel : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 4 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Le périnée superficiel et le périnée profond n’ont pas le même rôle en termes de muscles. - Les muscles du périnée superficiel sont des muscles phasiques (comme le biceps), ils obéissent à une volonté en se contractant et ensuite se relâchent (contraction courte). - Alors que les muscles du périnée profond, sont des muscles de posture (donc si on veut faire travailler le périnée profond il faut travailler la posture), on n’est pas censé y penser et on ne sait pas les contracter sous la volonté. Le muscle bulbo caverneux joue un rôle pendant la sexualité : en se contractant, il rapproche le clitoris de l’entrée de la vulve afin d’augmenter sa stimulation lors de la pénétration, et donc d’augmenter le plaisir de la femme. Le plan musculaire profond : Sur la vue de profil du périnée, on voit que le périnée est représenté en forme de hamac, mais en réalité le périnée profond est plutôt en forme d’ailes de mouette = concave vers le bas. Le nom des muscles correspond à leur trajet : en fonction de là où ils partent et de là où ils se terminent, par exemple l’ilio-coccygien va de l’ilium au coccyx. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 5 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 b) Le territoire pelvien Structure osseuse : l’anneau pelvien Tout a une influence sur le périnée. Le périnée s’insère sur le bassin ; si on a un problème de bassin, il y aura forcément une répercussion sur le périnée. De la même façon, s’il y a un problème au niveau du muscle trochantérien, il y aura un problème sur le périnée. Le muscle obturateur interne est le lien le plus court entre le périnée et la hanche. Il y a des repères anatomiques au niveau du dos : - Poser les mains sur les crêtes iliaques et les ramener vers le milieu = on tombe au niveau de S4-S5. - Poser les mains sur les trochanters, et les ramener au milieu (imaginer une ligne reliant les trochanters) = on tombe sur l’articulation sacro-coccygienne. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 6 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 o Si la patiente se plaint d’une douleur au niveau des fessiers, on peut se poser la question de la localisation de la douleur, elle peut être due : § Au muscule piriforme si la douleur est au-dessus de la ligne § Au muscle obturateur si la douleur est au-dessous de la ligne. c) Les incidences extra-pelviennes Les incidences biomécaniques : Le bassin osseux, sur le plan biomécanique, fait la liaison entre les jambes et les muscles. Le bassin osseux permet d’amortir les forces du sol qui remontent sur les articulations coxo- fémorales, et les forces qui descendent à partir du buste = cela forme le triangle de force. Ainsi, si le bassin est figé, les forces vont l’abîmer +++, il faut donc amortir ces forces = ce sont les articulations qui vont permettre cela. Il y a donc un triangle d’articulations formé par les deux articulations sacro-iliaques (en verrouillé) et l’articulation de la symphyse pubienne (en torsion). On comprend donc ici bien que s’il y a un problème au niveau des hanches ou au niveau des articulations, comme une discopathie ou une pubalgie, l’équilibre des forces marche moins bien : il y a une répercussion sur le périnée. Les incidences musculaires : Les pelvi-trochantériens : Il existe 6 muscles pelvitrochantériens, qui se trouvent en arrière de l’os iliaque. Les deux majeurs à retenir sont le muscle piriforme et le muscle obturateur interne ++. Ces muscles jouent un rôle moteur. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 7 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Action : - En chaine cinétique ouverte : ils ouvrent le pas, et changent la direction du pas ; rôle de rotateur externe de la hanche. - En chaine cinétique fermée : permettent une rétroversion du bassin. - Rôle ++ de l’obturateur interne (= muscle de la copulation). C’est sur lui que s’insère le muscle ilio-coccygien. Souvent très impliqué dans les douleurs pelviennes : en cas de douleurs pelviennes, c’est souvent dû à un problème au niveau de l’obturateur interne qui peut être retrouvé → il faut le relâcher, car il entretient la douleur. On dit que c’est le muscle de la copulation, car il permet à l’homme de rapprocher son bassin vers la femme et à la femme d’ouvrir les hanches pour accueillir l’homme. - Après le muscle obturateur interne, l’autre muscle pelvitrochantérien important est le muscle piriforme. Ils agissent sur le périnée profond. Les fessiers : à l’arrière, muscles toniques du dos ++ En se contractant, ils aident l’ilio-coccygien à aller vers le haut. Ils permettent de maintenir le bassin dans un bon axe. Avec la vieillesse, on voit notamment que la perte de musculature des fessiers entraîne une courbure vers l’avant. Les fessiers vont aider le périnée dans les mouvements du bassin au quotidien. ® Ils influencent donc la courbure, qui elle-même a aussi une répercussion sur le périnée. Les influences musculaires crâniales : le buste Les abdominaux : les grands droits ne servent pas trop pour le périnée, c’est surtout les transverses et les obliques qui sont impliqués. Les dorsaux : les petits muscles du dos sont importants ++, car ils permettent à la colonne vertébrale d’être droite et de ne pas écraser les disques. Une bonne tenue du dos = on écrase moins le périnée. Le muscle carré des lombes Les influences musculaires caudales : les membres inférieurs Partie antérieure : les quadriceps GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 8 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Partie médiale : les adducteurs = porte d’entrée du bassin. S'ils sont contractés, ils peuvent entrainer une pubalgie pendant la grossesse, en tirant sur l’os. Idem pendant les rapports, s’ils sont trop toniques, ils peuent entrainer des douleurs pendant les rapports. Partie postérieure : les ischio-jambiers Autre influence musculaire : les psoas iliaques => Tous ces muscles ont tous une influence sur le pelvis. Les incidences fonctionnelles : La posture est un élément clef qui permet de gérer les pressions intra-abdominales. S’il y a une faiblesse au niveau de ces pressions, il peut en résulter des problèmes comme des fuites urinaires ou une descente d’organes chez la femme, ou une hernie inguinale chez l’homme. - L’hyperlordose (image à gauche) : due à un manque de soutien du ventre, qui part en avant ; ce n’est pas très grave pour le périnée. - Posture physiologique : image du milieu - Image tout à droite : il n’y a pas assez de muscles. C’est notamment le cas de figure de l’adolescent qui grandit trop vite, ou de la femme qui vient d’accoucher = c’est une situation transitoire, ça ne doit pas perdurer. o Toutes les forces qui viennent du haut appuient fortement sur le périnée, car les muscles (ici manquants) ne soutiennent pas les forces ; cela entraîne des faiblesses (descente d’organes, fuites...) qui compriment les nerfs pudendaux et périnéaux. Posture et émonctoires : Objectifs : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 9 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 - Limiter les hyperpressions sur les muscles périnéaux lors de la miction et de la défécation → dans les deux situations, il ne faut pas pousser. - Limiter les sollicitations en étirement des nerfs périnéaux. La névralgie pudendale post-accouchement survient notamment à cause de l’étirement du nerf pudendal. Lors de la constipation il y a aussi un étirement de nerf = faire attention à l’hygiène de vie. II. Définir la douleur a) Législation et prise en charge de la douleur Ø Un droit pour tous les patients : Article L.1110-5 du code de la santé publique : «...Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée... ». - Prévenir, évaluer, prendre en compte = tout le monde peut le faire => si on ne peut pas le faire, il est important d’avoir un réseau pour pouvoir rediriger la patiente. Ø Un devoir pour tous les soignants : Article L.1112-4 du Code de la santé publique : «...il appartient à chaque établissement de santé de développer et mettre en place l’organisation nécessaire pour répondre aux besoins des personnes quant à la prise en charge de leur douleur...» b) Définition de la douleur Définition officielle : Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes ». C’est une perception qui va impacter la qualité de vie physique, psychique et sociale de la patiente. La définition de la douleur est donc large. La douleur est une expérience sensorielle (somatique) : il s’agit de la nociception. La douleur est une expérience émotionnelle soumise à variations : - Les variations inter-individuelles : plus le niveau socio-économique est bas, plus la douleur est forte car on ne comprend pas la douleur ; cela dépend aussi de la culture (on exprime +/- la douleur) ; selon les émotions et le vécu de nos parents face à la douleur ; selon la religion ; … - Les variations intra-individuelles : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 10 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 o Le ressenti peut être différent pour une même personne, en fonction de son environnement : état émotionnel, physique, environnemental, attention portée à la douleur, antécédents traumatiques. o La variabilité intra-individuelle intègre la notion de fatigabilité face à la durée dans le temps de la douleur chronique : en fonction de l’état de fatigue, des émotions du moment … On peut y ajouter des dimensions : - Cognitives (ce qui est compris et interprété) : en fonction de la catégorie socio- professionnelle (selon l’INSERM, le ressenti douloureux est d’autant plus élevé que le niveau socio-économique est bas), du contexte psycho-social, y compris le contexte culturel éducationnel, spirituel. - Comportementales (ce qui est dit, ce qui est manifesté) : consommation excessive ou insuffisante de remèdes médicamenteux ou non, multiplication des RDV médicaux ou comportement attentiste. Deux difficultés face à la douleur : - Non systématiquement liée à une lésion : « Il existe des blessures sans douleur et des douleurs sans blessure » (R. Melzach et P. Wall, Le Défi de la Douleur, 1982). - Repose avant tout sur un ressenti : elle est subjective. Le ressenti est lui-même influencé par le tempérament (optimiste ≠ catastrophiste). Olivier BREDEAU : - MA douleur ≠ TA douleur - La douleur = message nociceptif, véhiculé par un nerf (le nerf transporte la douleur mais la douleur ne vient pas forcément d’une pathologie du nerf). Aussi vrai que le monde est vrai. Echelles et questionnaires : - Echelle numérique de la douleur : de 0 à 10 - EVA : l’Echelle Visuelle Analogique - Questionnaire St Antoine - Questionnaire DN4 pour les douleurs neuropathiques - Questionnaire SF-12 : score global de qualité de vie - Echelle de dépression HAD - Score de vie sexuelle PISQ-12 (douleurs pelviennes impactent beaucoup la vie sexuelle) On ne guérit pas forcément la patiente, mais on améliore sa qualité de vie. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 11 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 La patiente peut penser que ça ne va pas mieux, car elle ne guérit pas, mais si on refait une échelle ou un questionnaire, on se rend compte qu’il y a beaucoup de choses qui se sont améliorées par rapport au début. Il faut lui montrer que ce qu’elle fait, sert à quelque chose. Cela peut se faire si on a un support d’échelle ou de questionnaire dès le début, pour avoir une comparaison tout au long de la prise en charge. c) Les différents types de douleurs Les douleurs par excès de nociception (ou inflammatoire) répondent aux antalgiques de palier 3 de l’OMS. Les douleurs neuropathiques : elles correspondent à une lésion primaire, un dysfonctionnement ou une perturbation transitoire du SNC et périphérique. Elle concerne 7% des français. Elles répondent mal aux antalgiques, répondent mieux aux anti-épileptiques ou anti-dépresseurs = beaucoup d’effets secondaires. L’association Internationale d’Etude de la Douleur (IASP) définit la douleur neuropathique comme une douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel. Rappels : somatique = volonté / autonome = régulation de l’insuline, du cœur, etc = ce qu’on ne fait pas de façon consciente = végétatif. La douleur neuropathique peut concerner : - Le système nerveux somatique - Le système nerveux autonome Ses manifestations : - Douleurs de fond à type de brûlures +++, d’arrachement - Douleur paroxystique telle une décharge électrique, un éclair, des piqûres, un coup de poignard - Dysesthésie (picotement, fourmillement, prurit, engourdissement) - Parfois association de signes sympathiques (rush, sueurs, ou au niveau pelvien pesanteur, gène, lourdeur, corps étranger, boule). Une sensation de boule pourrait être un diagnostic différentiel dans le cas d’un prolapsus par exemple. Les douleurs mixtes : Coexistence d’une douleur neuropathique et nociceptive. Ex : douleur nociceptive fessière par hypertonie du muscle piriforme = point douloureux dans la fesse + composante neurologique manifestée par une sciatique => avec le temps, le muscle comprime le muscle sciatique, donc on a une sciatique en plus. Les douleurs tendino-musculaires : - Ses manifestations : tensions, contractures, crampes, spontanées ou provoquées à la contraction, à l’étirement passif, ou à la pression locale (pendant l’examen par ex) - Origine : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 12 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 o Traumatique, viscérale, ou neurologique : le muscle crie la douleur de l’articulation qui souffre, du viscère qui souffre, de la racine nerveuse qui souffre. o Musculaire : le syndrome myofacial défini par Janet Travell et David Simons (1993). Quelle que soit la douleur dont on parle, si la douleur est chronique, elle dure + de 3 mois et il y a une contracture musculaire qui se greffe autour. Peut-être que la contracture était le début de la douleur ou alors elle s’est rajoutée. ® Il faut toujours traiter les muscles environnants quand il y a une douleur depuis un moment. ® Le muscle ne sait pas réagir à la douleur = il ne sait pas quoi faire, donc fait la seule chose qu’il sait faire, il se contracte. Le muscle intervient toujours dans la douleur chronique quel que soit le type de douleur à retenir +++. d) Caractériser la douleur - Douleur rapportée : localisation anatomique de la douleur identique à la localisation de la lésion. Douleur en rapport avec un trajet anatomique d’un nerf. - Douleur projetée ou référée : le territoire douloureux est différent de l’origine lésionnelle. Territoire différent du trajet du nerf. Ex : douleur de la paroi postérieure du vagin avec un problème de contracture des adducteurs. - Douleur spontanée - Douleur provoquée : par la pression, la palpation. - Douleur inflammatoire : douleur permanente, parfois insomniante, avec des réveils en seconde partie de nuit, et une prédominance matinale (ex : origine infectieuse). Douleur exacerbée la nuit. - Douleur mécanique : douleur provoquée par la mobilisation, aggravée par l’effort : plus je sollicite, plus j’ai mal. (Radio à faire) Douleur aiguë / chronique : - La douleur aigüe : o Atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire, distension d’un viscère...). o Souvent associée à des manifestations neuro-végétatives = système nerveux autonome qui répond (tachycardie, sueurs, élévation de la pression artérielle) et à une anxiété. o Signal d’alarme : l’objectif est d’informer l’organisme d’un danger pour son intégrité. Le corps prévient qu’il y a un problème et qu’il faut faire quelque chose par rapport à cette douleur. Dans le cas de la douleur aiguë, la douleur sert à quelque chose = prévenir. o 1 cause = 1 douleur GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 13 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 o Objectif du traitement : curatif. - La douleur chronique : o Décrite en 1936 par René Leriche, Professeur au collège de France « C’est de cette douleur-maladie et non symptôme que j’entends vous parler. Souvent elle n’a pas de support anatomique connu. Fréquemment, aucune lésion d’organe ne la véhicule. La maladie et son expression se consomme dans le système nerveux. Localisée en apparence, elle atteint pratiquement tout l’individu» o Près de 30% de la population est victime de douleurs chroniques (étude sur 30 000 personnes). Une étude a montré le même résultat sur les douleurs pelviennes chroniques. o L’incidence augmente avec l’âge, le sexe féminin, les catégories socio-professionnelles basses. o Souvent associée à une dépression, une anxiété, des troubles du sommeil et une altération de la qualité de vie. o D’où un coût socio-économique élevé : pleins de professionnels, pleins de traitement, … o Cette douleur ne sert à rien, inutile, destructrice. C’est une maladie et non un symptôme ; elle est plurifactorielle. o Il faut apprendre à s’adapter, à vivre avec. L’objectif du traitement est ré-adaptatif. e) Chronicisation d’une douleur Les remaniements structuraux et fonctionnels dus à la douleur chronique ont été étudiés auparavant : - Au niveau des terminaisons nerveuses - Au niveau de la moelle épinière - Au niveau cérébral : intégration corticale du message nociceptif en 3 étapes 1. Cognitive comportementale : expérience douloureuse 2. Sensori-discriminative : qualité, durée, intensité, localisation 3. Émotionnelle et affective : tonalité désagréable, pénible, insupportable Douleur chronique répétée : plus le temps passe, plus le SN sait analyser le message, plus le message passe, plus il s’amplifie, plus on ressent la douleur de façon intense avec une sollicitation de moins en moins forte. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 14 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Le patient ressent la douleur, donc il se focalise dessus et fait de moins en moins de chose : sur-entraine l’aire cérébrale de la douleur, et sous-entraine les autres aires (cuisine, marche, etc). Il faut donc bien leur dire de continuer les activités. Les patients douloureux = fatigués = dorment mal car ce n’est pas une bonne fatigue = fatigués de rien faire. Sauf que s’ils dorment mal, il y a une conséquence hormonale, homéostasique = génère anxiété de la douleur qu’ils n’arrivent pas à en sortir = déprime. Donc faut prendre tous ça en compte quand on traite une douleur chronique (psychologues, etc). Question : avez-vous déjà traité une douleur chronique à 100% ou c’est incurable ? Réponse : c’est possible de la traiter à 100% surtout si c’est une douleur pas trop trop vieille mais il ne faut jamais donner l’espoir d’entrée. III. Les différentes douleurs pelviennes a) Les douleurs cicatricielles : post-partum, post-opératoire, fonctionnelles Les cicatrices périnéales : Les cicatrices périnéales : - Dues à l’accouchement - Ou à un traumatisme (chirurgie, pratiques sexuelles, accident, chute,...) Les phases de cicatrisation : - Détersion/inflammation : 2 jours ; l’objectif est de garder une plaie saine et de rétablir la continuité des berges. Inflammation importante normale. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 15 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 - Bourgeonnement : 2ème à 4ème jour ; phase inflammatoire avec prolifération de tissu conjonctif transitoire qui va combler la plaie : le bourgeon charnu. - Epidermisation : formation d’un nouveau tissu conjonctif. Encore fragile les 3 premières semaines (ne possède que 20% de sa résistance ultérieure). La ré- épithélialisation durera jusque 1 an. A terme, il existe un tissu conjonctif semblable au tissu pré existant, avec des trousseaux de collagène et un réseau vasculaire orientés à l’identique. Concernant le réseau élastique, il ne sera reconstitué qu’à 70% du tissu initial. Remarque : si la phase de cicatrisation peut durer jusqu’à 1 an, si on fait une séance Indiba ou Winback trop tôt, au bout de 2/3 mois la patiente peut avoir de nouveau mal, car la cicatrisation à continuer et il faudra faire à nouveau des séances. Alors que si on attend 1 an, se sera pérenne. Les troubles de la cicatrisation : - Infection de la cicatrice - Désunion de la cicatrice - Fibrose cicatricielle : perte d’élasticité du tissu cicatriciel. Souvent cause de dyspareunies superficielles (souvent le cas pour un point à la fourchette). - Cicatrice chéloïde : excès de cicatrisation. Surtout le cas chez les césariennes. Les névromes cicatriciels : Toute cicatrice entraîne la lésion d’un ou de plusieurs nerfs périphériques. Les névromes sont la conséquence d’une réparation « imparfaite », générant une masse de tissu nerveux composée de repousse axonale désorganisée et de tissus variés (macrophages, fibroblasts, cellules de Schwann). Les névromes sont douloureux dans 20 à 30% des cas. - Signes cliniques : (à reconnaître) A la palpation retrouve une tuméfaction (= petite boule) libre à un endroit précis de la cicatrice. Cette boule est mobile et douloureuse. La douleur est localisée sur la tuméfaction, provoquée par la pression et la percussion. ® A dissocier des dysesthésies et paresthésies parfois très désagréables qui caractérisent la phase de cicatrisation neurologique. On ne le retrouve pas en post-partum immédiat. Se reprend chirurgicalement. Cicatrisation de fissure chronique par mécanisme fonctionnel : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 16 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Douleurs fonctionnelles. - Les fissures anales : o Génératrices de douleurs de la marge anale, parfois vives, au passage des selles. La douleur peut disparaitre quelques minutes puis réapparaitre. o Localisation préférentielle au pôle postérieur de l’anus, parfois au pôle antérieur (on les retrouve à 6h ++ ou à 12h par rapport à l’anus). o Apparaissent suite à un défaut de posture, un problème de défécation, un problème de peau,… o A ne pas confondre avec l’hémorroïde : la douleur n’est pas la même, très localisée sur l’anus, que pendant la défécation à la différence de la fissure. Et dans laquelle on peut retrouver des marisques : peaux qui se forme après la cicatrisation de l’hémorroïde. Il faut bien déplisser la peau de la marge anale pour arriver à la localiser, douloureux ++ - Les fissures per ou post-coïtales : o Ne se retrouve pas forcément chez une femme qui a accouchée. C’est une fissure au niveau de la fourchette, souvent après chaque rapport. o Si on le retrouve chez une femme qui a accouchée, il faut regarder s’il y a un problème au niveau de la cicatrisation du périnée. o Dans tous les cas, cela survient chez des patientes qui ont des antécédents de violence = c’est psychosomatique. Attention, il y a beaucoup d’amnésie traumatique (40%) = elles ont eu un traumatisme mais elles ne s’en souviennent pas. o Il y a une contraction des muscles, c’est pour cela que ça va fissurer mais ce n’est pas comme le vaginisme, elles ne sentent pas la contracture. o Peut arriver dans le cas de mycoses chroniques à répétition et une peau fragile mais c’est beaucoup plus rare. - Les fissures par lésion de grattage. b) Les douleurs vulvaires et vestibulaires Les vaginites : - Les vaginites infectieuses : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 17 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 o Mycologique : Les différents Candida (Attention : mycoses chroniques peuvent évoluer et se développer en vestibulodynies de contact = vestibule qui brûle à chaque contact = vulvodynie) o Virale : Herpès, papillomavirus et condylomes vulvaires o Parasitaire : trichomonas o Bactérienne : Gardnerella vaginalis, gonocoque, mycoplasme, chlamydiae Remarque : Les infections vaginales chroniques peuvent conduire, par le biais d’un emballement neuro-végétatif, à des algies pelvi-périnéales persistantes malgré des prélèvements négatifs : c’est le mécanisme de la sensibilisation centrale. - Les vaginites non infectieuses : o Dermatologiques : § Lichen : maladie inflammatoire auto-immune, possible dégénérescence cancéreuse § Psoriasis § Eczéma de contact o Cancer o Vaginite atrophique : due à une carence oestrogénique (allaitement, ménopause, contraception progestative). Plus on a d’œstrogènes, plus on a de pertes. o Vaginite irritative : lessive, hygiène intime, protections hygiéniques, parfums. Attention si pertes ++ à ce qu’elles ne mettent pas de protections hygiéniques tous les jours = pas bon ! = vaginite d’irritation. La vestibulodynie vulvaire provoquée (VDP) : Epidémiologie : La VDP touche 10 à 16% des femmes, et représente 73% de l’ensemble des douleurs vulvaires. La VDP touche les femmes de tout âge avec une prévalence entre 20 et 30 ans (1/3 des VDP). Définition : Douleur vulvaire chronique, s’exprimant préférentiellement par une allodynie (= la brûlure au contact) vestibulaire de contact = douleur du vestibule provoquée par le contact. ® En l’absence de lésion spécifique : muqueuse normale, PV normal, flore normale,… La VDP peut être généralisée ou localisée, mais aussi spontanée, provoquée ou mixte. Elle est d’abord localisée puis s’étend. La plainte réside majoritairement dans la dyspareunie superficielle induite : d’abord, une douleur après chaque rapport pendant 1h, puis 2, puis 3, puis pendant plusieurs jours = n’ont plus de rapport. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 18 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 La chronicité installe une diffusion spatiale et temporelle : elles finissent par avoir mal rien qu’en étant assise sur une chaine = diffusion de proche en proche. Il y a un risque à terme d’initier une sensibilisation centrale : problème du système nerveux autonome qui touche d’abord le vestibule, puis se déplace pour atteindre de plus en plus de parties du corps (malaises vagaux, syndrome vaginal, urétral, …). Dans ces douleurs, il y a toujours un antécédent de traumatisme : il ne s’agit pas forcément d’une agression sexuelle ou physique mais peut aussi être du harcèlement, des parents qui se disputaient beaucoup, pas de soutien moral, sexualité tabou… Ø Localisation à la fourchette mais douleur étendue. Ø Diagnostic différentiel : candidose vulvaire, lichen scléro-atrophique Les douleurs de la fourchette à point focal : On retrouve ici les douleurs cicatricielles et les fissures citées précédemment. c) Les douleurs musculaires périnéales Mécanisme physiopathologique : Les muscles interviennent SYSTEMATIQUEMENT dans les phénomènes de douleurs périnéales chroniques : c’est l’hypertonie musculaire qui intervient dans le processus de la douleur. C’est une douleur chronique DONC le muscle s’en mêle = faut traiter les muscles. L’hypertonie peut être : - Primaire : par vaginisme, le mécanisme de la douleur commence par le muscle. - Secondaire : en réaction à une douleur locale (le muscle crie la douleur du nerf qui souffre). Par ex : vestibulodynie = au départ ça brûle et après l’attente du muscle se rajoute. L’hypertonie concerne préférentiellement les muscles du périnée superficiel (muscle phasique qui répond à la volonté de contraction), générant une dyspareunie superficielle. Dyspareunies = en lien aussi avec les adducteurs ++. Attention, il faut différencier la douleur par contraction du muscle et la douleur due à la « mauvaise pénétration ». La pénétration doit se faire une fois que la vulve est en érection : les grandes lèvres sont gonflées et rouges, le clitoris pointe un peu plus, lubrification +/-. Ces signes sont à dissocier des réflexes d’excitation génitale = lubrification = réflexe, orgasme. Donc pendant un viol par exemple, il faut bien expliquer que ce sont des réflexes pour déculpabiliser la patiente, ce n’est pas sa faute. Si la vulve n’est pas en érection ça peut faire +/- mal. Quand il y a une érection de la vulve, il y a aussi la mise en tension des ligaments ronds (à l’avant de l’utérus) qui vont faire remonter l’utérus et le col, donc le pénis bute moins dans le col = moins de dyspareunies profondes. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 19 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Les dyspareunies : Il y a la possibilité d’y avoir des douleurs dans les premiers rapports, mais cela doit cesser au fil des rapports. La prévalence est de 50% chez les plus jeunes, 30% chez les 45-54 ans (selon étude de 2016 sur 26500 femmes publiée sur EM-consulte). Les dyspareunies d’intromission/superficielles : - Primaire : vaginisme Le vaginisme : Il s’agit d’un mécanisme de défense lors de toute tentative d’intrusion vaginale, mis en jeu par la contraction involontaire des muscles du périnée superficiel (bulbo-caverneux ; ischio-caverneux ; constricteur de la vulve) et des adducteurs. - Secondaire : post cicatriciel, post infectieux, fissures post-coïtales chroniques, atrophie par déficit oestrogénique ou iatrogénicité médicamenteuse (sécheresse), VDP, post traumatisme, Diagnostic différentiel : les dyspareunies profondes Les dyspareunies profondes chroniques peuvent être isolées, associées à une dyspareunie superficielle, ou intégrées dans des phénomènes de douleurs pelviennes complexes. Elles sont plus faciles à traiter que les dyspareunies superficielles. Les principales étiologies : - Gynécologiques : o Pathologie gynécologique organique : fibromes, polypes, cancer, kystes ovariens o Maladie inflammatoire : endométriose, adénomyose, Syndrome de l’Intestin Irritable - Fonctionnelles : par défaut de mobilité voire fixité de l’ensemble colpo-utérin, associée ou non à une pathologie organique. o Au niveau du col : si je soulève le col vers le haut (antérieur) et qu’il y a une douleur, c’est que cette douleur est en rapport avec les ligaments utérosacrés = dyspareunies profondes positionnelles lors des rapports (souvent). o Douleur quand on bouge le col en biais (= douleur mécanique) : douleurs quand on bouge ++ le col = douleurs ligamentaires du ligament rond (= ça se traite). Rappel trajet du ligament rond : fundus, canal inguinal, tiers supérieur des lèvres externes. o Douleurs de la paroi antérieure comme du papier de verre = vestibulodynie. Les douleurs peuvent aussi survenir pendant des épisodes de constipation, car les angles de stase sont ceux vers les ovaires. - Neurologiques : o Atteinte somatique : la névralgie pudendale o Dysfonction neurovégétative : la VDP, Syndrome de l’intestin irritable (SII) d) Les douleurs musculo-squelettiques pelviennes GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 20 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 La coccygodynie : Ø Caractérisée par une douleur profonde de la région coccygienne, avec des irradiations ischiatiques et parfois périnéales. Ø Sémiologie : le déclenchement de la douleur : - Lors de la position assise, soit d’emblée soit après un temps de latence de quelques minutes : savoir si la douleur apparaît dès que la patiente s’assoit = souvent une lésion osseuse, ou si la douleur apparaît au fil du temps = lésion plutôt musculaire. Pareil si la douleur s’aggrave ++ au cours de la journée c’est que c’est plutôt musculaire. - Lors du passage assis-debout. - La douleur exacerbée lors du relevé est l’élément clef de l’instabilité coccygienne = signe une anomalie osseuse et pas musculaire. Ø Objectif : dissocier une coccygodynie sur lésion osseuse d’une douleur sacro- coccygienne sans anomalie osseuse. La douleur n’est pas forcément liée directement à un problème de coccyx, il y a pleins de muscles qui s’insèrent sur le coccyx donc s’il y a un problème de muscle il y aura forcément des douleurs au coccyx. Pareil au niveau des articulations, il peut y avoir des problèmes au niveau des disques qui auront une répercussion douloureuse au niveau du coccyx. Ø Avant de faire une radio il vaut mieux rester debout d’abord 10 minutes avant, car si la patiente était assise pendant longtemps les rapports changent et on ne verra pas vraiment si y’a un problème. Puis en position assise douloureuse. Les autres troubles musculo-squelettiques : Ø Les douleurs articulaires du bassin : - La pubalgie : douleur à la symphyse. - La pathologie des Sacro-iliaques : souvent confondu avec la sciatique. Très reconnaissable car il va y avoir un problème lors du passage sur un seul pied, le saut sur un pied est impossible. - Les douleurs coxo-fémorales - Les douleurs lombo-sacrées : souvent une hernie. Ø Les douleurs pelviennes à composante musculaire (par hypertonie) : - Muscles pelvitrochantériens : obturateur interne ++, obturateur externe, piriforme, jumeaux supérieur, jumeaux inférieurs, carré fémoral. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 21 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 - Muscles de proximité : muscles abdominaux, psoas-iliaque, dorsaux, carré des lombes, douleur des adducteurs, des ischio-jambiers... En effet, s’il y a un problème au niveau de ces muscles, il va y avoir une modification des rapports du bassin et donc des douleurs. Ø Les douleurs pelviennes par SMF postural (syndrome myo-fascial postural) : asymétrie des membres inférieurs (si asymétrie inférieure à 3cm ne pas traiter systématiquement avec des semelles si pas de répercussion) et troubles de la statique rachidienne (ex : scoliose). Manipulations : - Appuyez directement sur la symphyse : si douleur = pathologie osseuse (inflammation/hypocalcification) = relais médecin. - Faire une pression vers le bas en appuyant sur les branches ischiatiques : si douleur = origine plutôt au niveau des abdominaux. - Appuyez depuis le bas du bassin en poussant vers le haut : si douleur = pathologie des adducteurs. e) Les douleurs d’origine vasculaire Les hématomes : Ø Définition : Collection de sang à l'intérieur d'un tissu, résultant d'un traumatisme, d'une rupture vasculaire ou d'un trouble de la crase sanguine. Ø Hématome traumatique Ø Hématome puerpéral (= thrombus) : - Décollement conjonctif paravaginal, paracervical ou paramétrial après lésions vasculaires. - Le saignement se répand dans le tissu adipeux lâche avec possibilité d’extension vers le haut dans la base du ligament large et le rétropéritoine. - La rupture vasculaire est souvent veineuse dans l’épaisseur du vagin avec laminage de la paroi et diffusion le long des fascias. - Dans la plupart des cas, l’hématome est de taille modérée mais il peut se rompre et augmenter de volume même secondairement. La maladie veineuse pelvienne : Ø = Varices pelviennes. Ø Maladie méconnue et largement sous diagnostiquée. Ø Physiologique dans les premiers mois du post-partum : pesanteur, lourdeur au niveau de la vulve, la patiente ne peut pas trop rester debout. Si quand elle met sa main pour exercer une pression, cela soulage c’est que c’est typiquement une maladie veineuse pelvienne. Leur conseiller des culottes de contention (possible aussi pour la femme enceinte) car soulagent bien les pesanteurs vulvaires. Très courant aussi pendant la grossesse aussi. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 22 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Ø Résulte d’un problème de drainage veineux qui se fait par les veines ovariennes : à droite la veine ovarienne se draine directement dans la veine cave, comme c’est un gros tuyau, c’est facile. A gauche, la veine ovarienne se draine dans la veine rénale qui est plus petite et qui elle-même se jette dans la veine cave cave donc les problèmes se retrouvent souvent à gauche. Or pendant la grossesse, avec la compression, ce problème peut souvent se retrouver, ce n’est pas grave mais doit se résoudre dans les 9 mois du post-partum. Ø Très fréquente dans les douleurs pelviennes chroniques, aggravant le tableau clinique car cette douleur se surajoute à la maladie chronique (comme on l’a vu avec les muscles précédemment). Ø Prévalence : 33 à 70% des multipares, avec 30% de cas symptomatiques (donc 70% d’asymptomatiques !). Ø Tableau clinique : - Douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes chroniques, intermittentes ou permanentes. - Les douleurs à type de pesanteur, lourdeur douloureuse ou crampes de localisation vésicale, vaginale ou utérine. - Une latéralisation gauche peut être décrite (rarement). - L’aggravation horaire (= la pesanteur s’accentue au fur et à mesure de la journée) est un signe spécifique, avec majoration par les efforts, la station bipodale prolongée, ainsi que la période prémenstruelle. - Le syndrome douloureux majore ou génère des dysménorrhées et des dyspareunies profondes. - Douleurs post-coïtales, à type de congestion douloureuse pouvant perdurer quelques heures : un œdème de la vulve est normal dans les quelques heures qui suivent le rapport mais cela ne doit pas perdurer sinon c’est que maladie veineuse pelvienne. - Les douleurs peuvent avoir des projections lombaires et/ou dans les membres inférieurs, avec parfois association de syndrome des jambes sans repos. - Les douleurs vont de la simple gêne à la douleur intense. Les EVA pré- thérapeutiques oscillent entre 6/10 et 8/10. Ø Diagnostic par écho-doppler : dilatation veineuse. Ø On la traite par embolisation : mais attention faut pas donner directement des espoirs car ça ne guérit pas forcément la douleur. La maladie hémorroïdaire : Ø Les hémorroïdes sont des éléments présents normalement au niveau de l’anus chez tous et depuis la naissance en interne, tant qu’elles ne sont pas gonflées c’est physio. Ø On sépare habituellement les hémorroïdes internes qui tapissent le canal anal et qui ont un aspect de coussinet violacé, des hémorroïdes externes qui sont immédiatement à l’extérieur de l’anus, uniquement visibles lors de complications. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 23 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Ø Les complications : - La thrombose hémorroïdaire (8% des femmes enceintes et 20% des accouchées en font une). - Le saignement - Le prolapsus hémorroïdaire Ø Les facteurs favorisants : - La constipation terminale - La poussée dyssynergique et/ou synchronique - La grossesse et l’accouchement - Les varices localisées aux membres inférieurs et au pelvis - Les hyperpressions abdomino-pelviennes répétées Ø Quand on traite une hémorroïde il faut aussi traiter les facteurs favorisants pour pas qu’elles récidivent. La proctalgie fugace : Ø Sémiologie : douleur dans le territoire sus-anal, à type de crampe, intense et récidivante, cédant en quelques minutes. Survenant plutôt la nuit, réveillant le patient, la douleur peut aussi être déclenchée par un coït ou une défécation +++. Douleur de l’anus qui remonte un peu dans le rectum et qui est intense +++ (peuvent en faire un malaise). Ø De mécanisme inconnu, l’hypothèse penche vers une douleur provoquée par une vasoconstriction intense. Ø Facteur favorisant : présence d’un syndrome de Raynaud. f) Les douleurs neurologiques Rappel anatomique : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 24 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Ø Le système nerveux somatique pelvien à une origine rachidienne débutant en T10 = au niveau du soutien-gorge, donc l’innervation du périnée commence haut, au niveau du milieu du dos. Ø Au niveau du plexus thoraco-lombaire, les nerfs innervent le périnée antérieur = au niveau de T10, T12, L1, L2 Ø Sur le schéma : F = nerf fémoral, GF = génito-fémoral... Ø Les plexus lombo-sacré et sacro-coccygien commencent au niveau des dernières vertèbres lombaires + sacrés + coccygien. Les territoires sensitifs du périnée : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 25 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Ø Si la patiente est douloureuse, il faut faire un examen neurologique du périnée : en touchant avec un doigt, un coton tige, il faut toucher tous les territoires et demander à la patiente si elle sent partout de la même façon. Ø Innervation du haut = L1-L2, proche de l’anus et du vestibule = S3-S4, en latéral = S1- S2-S3. 1) Les neuropathies du système nerveux somatique : les névralgies a) La névralgie pudendal (NP) La prévalence 1/6000 soit 0,02% soit peu de patientes, mais a un impact important sur leur qualité de vie. La névralgie pudendale est spécifique par les sites douloureux qu’elle engendre, correspondant au territoire du nerf pudendal et de ses 3 branches, de manière le plus souvent unilatérale, s’aggravant durant la journée, car le nerf est de plus en plus comprimé : - La branche du nerf rectal inferieur : anus, peau périanale, ampoule rectale, arc dorsal du sphincter anal - La branche du nerf périnéal : périnée, vagin, lèvres, arc ventral du sphincter anal, urètre, +/- col vésical - La branche du nerf dorsal du clitoris : clitoris, territoire inguinal, voire jusqu’en fosse iliaque Caractéristiques de la douleur : - S’exprime par brûlure, décharges électriques, fourmillements - Elle s’aggrave au fil de la journée - Prédomine en position assise, et après la défécation - Ne réveille pas la nuit - Signe de Tinel positif (quand on appuie sur le nerf sciatique) - NB : critères permettant de faire le diagnostic différentiel avec la VDP Les mécanismes physiopathologiques de la NP sont : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 26 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 - Neuropathie par lésion du nerf pudendal o Lésion chirurgicale (dont épisiotomie o Neuropathie d’étirement - Neuropathie par compression du nerf pudendal : 3 sites possibles de compression o Le muscle piriforme et/ou obturateur interne o La pince ligamentaire o Le canal d’Alcock : c’est la NP par compression canalaire (uniquement douleurs en antérieur, ne comprend pas la région anale) Les critères de Nantes GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 27 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Aucun examen complémentaire pour la NP n’est pathognomonique de la névralgie pudendale. L’EMG périnéal, est très souvent positif lors d’un ATCD d’AVB, a également de nombreux faux positifs et faux négatifs : il n’a sa place qu’en cas de doute diagnostique. Il révèle un allongement du temps de latence du nerf pudendal. L’imagerie est nécessaire à l’exploration étiologique de la névralgie pudendale (l’objectif est l’élimination d’une cause tumorale) : échographie pelvienne à minima, voire scanner, et au mieux IRM pelvi-périnéale. La thérapie manuelle sera à privilégier dans le traitement de la NP. Diag différentiel entre ça et vulvodynie : GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 28 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 b) La névralgie clunéale Il s’agit de la névralgie du nerf clunéal inférieur. La sémiologie est la même que pour la névralgie du nerf pudendal, avec un territoire plus latéralisé : - Plainte d’une douleur neuropathique, le plus souvent à type de brûlure - Territoire ischio-périnéal : o Douleur para-anale et des grandes lèvres o Irradiation latérale vers la fesse et la partie supéro-postérieure de la cuisse - Aggravé en position assise - Ni réveil nocturne, ni déficit neurologique Il s’agit d’un mécanisme de compression par le muscle piriforme ou les muscles ischio- jambiers. La confirmation diagnostic se fait par bloc anesthésique positif (pareil que NP). c) Les autres névralgies à trajets pelviennes (non développer) On peut citer notamment les sciatiques et les cruralgies. 2) Les dysfonctions du système nerveux autonome Le Système autonome se divise en deux parties : le système sympathique qui est d’origine thoraco-lombaire qui joue un rôle actif, et le système parasympathique d’origine sacrée qui a un rôle dans le repos. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 29 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 a) Expressions cliniques d’une neuropathie neurovégétatives pelvienne Ces expressions peuvent être isolées, ou associées dans les mécanismes de sensibilisation centrale : - La VDP : vestibulodynie vulvaire provoquée - Le SDU : syndrome douloureux utérin (++ pendant les règles et à l’origine de crampes pendant les rapports, différent de l’endométriose) - Le SVD : syndrome de vessie douloureuse (précédé d’un syndrome urétral) - Le SII : syndrome intestin irritable NB : Les dysfonctions du système nerveux autonome touchent les personnes en fonction de leurs fragilités. Par exemple un problème au niveau de la vessie peut vouloir signifier une peur, les intestins signifiant une difficulté d’ancrage et l’utérus relatif à la fémininité et la sexualité. L’interrogatoire retrouve presque systématiquement une notion d’antécédent traumatique, et un élément déclencheur. IV. Les conséquences des douleurs pelviennes Un périnée sain est un périnée qui vit beaucoup de choses, soumis à diverses pressions et mobilisations dans le corps. Le périnée douloureux a cependant de nombreuses conséquences : - Sur le plan physique, par exemple on peut difficilement s’assoir ce qui peut également entrainer... - Un impact social (nous sommes régulièrement assis par ex dans les transports) - Un impact sur le plan personnel par exemple la patiente éprouve des sentiments d’incapacités, d’handicap si elle souffre d’incontinences - Un impact sur son couple, sa sexualité. Culpabilisation vis-à-vis de son partenaire si elle n’éprouve plus de plaisir (ce qui peut expliquer qu’elle peut se forcer pour son partenaire). - Sur le plan émotionnel : cercle vicieux de la douleur Sur le plan économique GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 30 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 V. Les différents modes de prise en charge par objectif Les objectifs découlent des mécanismes physiopathologiques de la douleur pelvienne. Il est important d’expliquer à la patiente tous ces mécanismes car comprendre d’où vient la douleur peut l’atténuer. Sont mis en cause la physiologie dermatologique, musculaire, vasculaire neurologique. La PEC débute toujours par la validation de la douleur du patient, l’explication du mécanisme douloureux et les perspectives envisageables ainsi que moyens thérapeutiques à mettre en œuvre (sans faire de faux espoirs à la patiente). a) La prise en charge dermatologique 1) Les troubles dermatologiques de trophicité Dans ces troubles il y a une grande importance de l’hygiène de vie, elle impacte la trophicité, l’élasticité et les capacités régénérantes dermatologiques. Les facteurs défavorisant et conseils nutritionnels : - Le stress (augmentation de l’acidité du corps, donc la flore vaginale se déséquilibre par exemple trou dans les culottes. De plus il agit sur le tonus musculaire de base ce qui influe également sur l’élasticité des tissus) - Le manque d’hydratation - Les déséquilibres - L’atrophie par carences oestrogéniques et iatrogénicité médicamenteuse - La sédentarité - Le tabac, les toxiques Conseils nutritionnels : - Adapter l’hydratation (privilégier de l’eau de source à l’eau minérale car impact rénal) - Corriger l’acidité : o Alimentation basifiante (pomme de terre, banane, carottes, amandes, brocolis) +/- complément alimentaire. La malbouffe augmente l’acidité du corps. o Gestion du stress o Activité physique o Réduire ou stopper les toxiques - Améliorer la trophicité et l’élasticité o Alimentation riche en acides gras essentiels (oméga 3, 6 et 9, huile de pépin de raisin, etc.) o Apport général en acides gras essentiels (cures d’huiles d’onagre et bourrache, 500mg matin et soir pendant 1 mois, à renouveler si besoin, à répéter régulièrement lors des carences oestrogéniques ou atrophies sévères chroniques) GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 31 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 o Apport en silicium organique (en pré conceptionnel car facilité la fécondation ++ limite les vergetures mais CI pendant la grossesse) o Topiques à base d’acide hyaluronique (agent réparateur du tissu conjonctif, aloe vera) o Si besoin topique à base d’œstrogènes locaux (rare qu’on prescrive des œstrogènes c’est souvent en dernier recours chez la femme âgée) o Topiques à base de vitamine E (propriétés antioxydants, favorise la microcirculation, régénérant, relipidant, cicatrisant, hydratant) - Le magnésium sature les récepteurs NMDA des synapses médullaires : intérêt ++ dans la prise en charge des douleurs chroniques. 2) Les troubles dermatologiques infectieux Traitement allopathique adapté, après examen clinique +/- examen complémentaire. Supplémentation possible avec : - Topique à base de vitamine E (propriétés anti-inflammatoires et cicatrisantes) - Topiques à base de miel (propriétés anti-inflammatoires, antibactériennes et cicatrisantes) - Association possible d’argent colloïdal (ancêtre de l’ATB, ne pas en abuser, utilisé pour les mycoses à répétition) en local (propriétés pharmacologiques anti-infectieuses, anti- inflammatoires, antalgiques et cicatrisantes) - Compléments alimentaires par voie générale favorisants le système immunitaire (à base de vitamine D3, de Zinc, levures maltées pour des ballonnements…) - Cataplasmes d’argile verte dont les vertus sont : o Antiseptique : elle détruit les agents pathogènes sans agresser les tissus sains environnants o Cicatrisante : la silice, l’aluminium et le zinc expliquent cette propriété. Elle régénère les tissus et gomme les cicatrices. o Absorbante : elle draine toutes les infections purulentes, elle absorbe les œdèmes o Hémostatique : elle agit sur le temps de coagulation o Reminéralisante : elle transmet à l’organisme les sels minéraux nécessaires à son équilibre biologique o Antalgique : elle agit sur les douleurs locales d’origine inflammatoire ou traumatique Attention l’argile verte ne doit pas être préparée/mise en contact avec du métal car annulation des effets. 3) Les troubles dermatologiques par anomalie de cicatrisation GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 32 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Application locale d’agents cicatrisants : - Argile verte - Vitamine E - L’Acide hyaluronique - Miel - Argent colloïdal Il existe des technologies favorisant la cicatrisation (coût important) telles que : - Thérapie cellulaire et T-Care thérapie (traitement par radiofréquences à 448kH) - Laser (traitement par lumière) - Le champ électromagnétique pulsé (action électromagnétique) - LED thérapie (traitement par laser de basse puissance) - Photobiomodulation GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 33 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 b) Prise en charge musculo-squelettique 1) Principe thérapeutique La composante musculaire douloureuse réside dans l’hypertonies musculaire qui peut être : o Globale : augmentation permanente du tonus de base musculaire § Influence de la douleur § Influence du stress § Influence constitutionnelle (génétique, épigénétique) o Focale : le SMF (Syndrome Myo-Fascial), il se définit par : § Point musculaire douloureux (spontané ou provoqué) ou cordon myalgique sur le trajet musculaire § Hypo extensibilité du muscle § Limitation d’amplitude de l’articulation contrôlée par le muscle siège du SMF Le principe thérapeutique réside dans les techniques de relâchement musculaire. 2) Les techniques de relâchement musculaires Ces techniques sont pluridisciplinaires et prennent en compte le versant environnemental (limitation du stress : exercices de respiration type cohérence cardiaque ou marche afghane, alimentation, hygiène de vie). Par des actions intrinsèques, les étirements et des activités adaptées au relâchement musculaire peuvent constituer la prise en charge (par exemple le yoga). GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 34 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Les thérapies manuelles sont un mode d’action extrinsèque s’apparentant à des manœuvres d’ostéopathie basées sur des étirements et mobilisation articulaires et musculaires. Elles sont fréquemment employées par la professeure (SFL). Par action allopathique, les myorelaxants, antidépresseurs, infiltrations d’acide hyaluronique et de toxine botulique peuvent également faire partie de la PEC. Les hypertonies musculaires peuvent être la conséquence d’une articulation qui souffre. On doit ainsi s’assure de l’absence de pubalgie, de pathologie des sacro-iliaques, de coccygodynies d’origine radiologique ou de pathologie rachidienne. La conduite à tenir est de faire un relais auprès du médecin traitant, la thérapie manuelle pourra être envisagée à visée rééducative. 3) Ne pas oublier la dimension posturale Le périnée est inclus dans la zone lombo-pelvi-fémorale, elle-même centre d’équilibre de notre globalité corporelle. Toute douleur périnéale, tout syndrome neuro-myo-fascial peut être la conséquence d’une inégalité de longueur des membres inférieurs (si l’inégalité est inférieure à 3cm la mise en place de semelle n’est pas nécessaire sauf si rien ne la soulage), d’une anomalie de courbure rachidienne, d’un enroulement des épaules, d’une translation antérieure de la tête, etc. Une observation posturale reste donc indispensable, et préalable à la prise en charge périnéale. Ainsi, il est nécessaire de travailler également en lien avec un posturologue, un podologue, un thérapeute manuel, ou un ostéopathe. c) La prise en charge vasculaire 1) Traitement des hématomes Il est possible d’accélérer le processus cicatriciel par des cataplasmes d’argile verte. L’utilisation de nouvelles technologies peut également être envisagée (cf cicatrices). Si évolution pathologique : relais gynécologue. 2) La maladie veineuse pelvienne Le diagnostic doit être confirmé par écho-doppler. Il est possible d’apporter des veinotoniques ou compléments alimentaires à base de marron d’Inde et d’extrait de pépins de raisons, contention veineuse (y compris par culotte de contention). Efficacité ++ de l’embolisation veineuse. 3) Les hémorroïdes Il est important de traiter la cause : transit, posture et poussée exonératrice. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 35 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Des veinotoniques, topiques à base d’anesthésiques locaux peuvent être administrés. Un relais chirurgical doit être réalisé sur thrombose hémorroïdaire. d) Prise en charge neurologique 1) PEC des névralgies Elle doit être dépendante du mécanisme physiopathologique de la névralgie. Pour une lésion du nerf (chirurgicale, traumatique, lésion d’étirement, et névromes) : - Traitement allopathique (prégabaline, anti-dépresseurs) - Traitement par infiltration d’anesthésiques locaux : blocs anesthésiques ou mise en place d’un cathéter à demeure - Traitement chirurgical Pour une névralgie par compression du nerf : - Compression musculaire : cf techniques de relâchement musculaire - Compression ligamentaire : techniques manuelles d’étirements ligamentaires - Chirurgie : pour les compressions organiques ou tumorales du nerf, ou chirurgie de décompression d’un syndrome canalaire en cas d’échec des traitements de première ligne. La chirurgie n’est pas toujours radicale ainsi la patiente peut continuer à avoir certaines douleurs ainsi il est essentiel de bien lui expliquer que des fois cela ne fonctionne pas. 2) PEC des perturbations du SNA Il s’agit de pathologies complexes et multidisciplinaires. En effet, les douleurs du SNA présente une diffusion spatiale et temporelle : le nerf part de la colonne vertébrale, puis passe par la chaîne paravertébrale, puis par le ganglion préviscéral. Le chemin est complexe et les ganglions sont en relation les uns les autres ainsi la douleur va se diffuser un peu partout, cela complique la prise en charge. La prise en charge passe par la validation de la douleur du patient, le diagnostic de la douleur neurovégétative, son explication et ses perspectives thérapeutiques. La PEC de la douleur neuropathique sera : - Allopathique : prégabaline antidépresseur, topique anesthésique si indiqué - Techniques de rééquilibrage neurovégétatif Il faudra isoler le terrain et l’élément déclencheurs s’ils sont identifiables. Il faudra prendre en charge également les conséquences de la douleur : - Impact musculaire, réadaptation physique - Impact sur les activités personnelles, sociales professionnelles - Empêcher la focalisation GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 36 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 L’EMDR a été créer pour les militaires dans le but de « libérer » les traumatismes enfouis. En effet, il est reconnu que lors d’un traumatisme l’amygdale va garder les informations au lieu de les transmettre à l’hippocampe ainsi la personne n’aura pas de souvenir. L’EMDR va permettre de dé-isoler l’amygdale par mouvements oculaires et drainer l’émotion. Il est donc important d’avoir dans son cercle professionnel une personne pratiquant l’EMDR. 3) Les techniques de rééquilibrage neuro-végétatif Elles comprennent toutes les techniques respiratoires, y compris méditatives, mais aussi : - Le bain cryogénique - TENS (message neurologique qui passe plus vite que la douleur donc va diminuer le ressenti douloureux) - La stimulation vagale trans-auriculaire Toutes les réflexothérapies : - Thérapies manuelles - Acupuncture et MTC (médecine traditionnelle chinoise) - Manupuncture - Réflexothérapie plantaire Certains loisirs comme le chant (vibrations qui vont stimuler le nerf vague qui régule notre stress), le jardinage et la poterie, la musique, le gargarisme (après s’être laver les dents). La respiration est aussi essentielle (lors de l’inspiration c’est le système sympathique qui est stimulé et lors de l’expiration c’est le parasympathique), la cohérence cardiaque peut être un bon exercice et la durée est d’environ 4h pour une pratique de seulement 5 minutes. Il existe un véritable intérêt de maintenir et diversifier les activités quotidiennes pour limiter les modulations cérébrales dues à la douleur chronique. VI. Pratique clinique et libérale : prise en charge d’une patiente atteinte de douleur pelvienne a) Déroulement d’une première consultation pour douleur périnéale : le bilan 1) Accueil de la patiente Il est aussi appelé « phase sociale », il se déroule avant même que la patiente ne s’assoie pour débuter la consultation. Il constitue un point essentiel dans l’établissement de la relation soignant-patient. Il consiste en un temps laissé à l’accueil autour de sujets non médicaux. Le soignant fait preuve de son intérêt envers le patient et crée un environnement favorable. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 37 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Caractérisé par une communication verbale et non verbale, modulé par une expression de type mimique. A l’arrivée du patient, les premières modalités de communication sont composées de gestes, d’attitudes. C’est alors principalement le langage corporel qui importe. Cet échange permet de rencontrer l’humanité du patient, qui se sent ainsi considéré comme une personne à part entière Permet la mise en place d’une sorte de polyphonie : utiliser le langage VAKOG du patient (visuel, auditif, kinesthésique, olfactif, gustatif). Par ex : « je sens que vous me racontez cela » « j’entends que... ». 2) Exposé de la problématique de la patiente C’est dans ses premiers mots que la patiente nous donne l’essentiel de sa problématique. L’attitude du soignant pendant l’interrogatoire ne doit comporter aucun jugement, il doit apporter une écoute bienveillante et faire preuve d’ouverture. Il doit œuvrer pour obtenir une alliance thérapeutique : c’est le patient qui sait, qui sent, qui ressent ce qui est bon pour lui. Le soignant propose, le patient dispose. Il est indispensable dans une consultation au sujet de la douleur de la reconnaitre auprès de la patiente et de valider son vécu douloureux. On peut affirmer « ce n’est pas dans votre tête », bannir « c’est normal, ça va passer ». 3) Caractériser la douleur Les éléments à identifier : - Ses manifestations - Localisation : précise/étendue - Intermittente/cyclique/permanente/pulsatile - Spontanée/provoquée (élément déclencheur ?) / inflammatoire/mécanique - Évolution - Utilisation des échelles et questionnaires Peut-on supposer une origine de la douleur ? (Supposition qui devra fréquemment être remise en cause) - Douleur nociceptive d’un traumatisme - Douleur musculaire (myogénome, hypoextensibilité, raideur…). Et ce muscle, il crie quelle douleur ? - Douleur articulaire : lié à un traumatisme ? Un trouble musculaire ? Un défaut postural ? - Douleur viscérale - Douleur neurologique - Douleurs chronique, complexe Rappel : Les manifestations neuropathiques périnéales - Douleurs de fond à type de brûlures, d’arrachement - Douleur paroxystique telle une décharge électrique, un éclair, des piqûres, un coup de poignard - Dysesthésie (picotement, fourmillement, prurit, engourdissement) GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 38 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 - Les pertes de sensibilité (perte du besoin d’uriner, de déféquer, de la sensation de passage d’urine, de selles, rétention d’urine indolore, perte de sensations sexuelles) - Parfois association de signes sympathiques (rush, sueurs, ou au niveau pelvien pesanteur, gène, lourdeur, contraction, corps étranger, boule) 4) Élargir le contexte de la douleur Il faut contextualiser l’instauration du symptôme : ça a commencé quand ? - Phénomène traumatique (chute, coup, agression physique, psychologique, ou sexuelle) - Contexte physique (variation pondérale, modification de régime alimentaire, modification posturale, infection, maladie) - Contexte psycho-social (famille, travail, mode de vie) - Et le terrain ? Il faut évaluer les conséquences, les explorations et les évolutions de la douleur : - Conséquences sur la qualité de vie personnelle, familiale, sociale et professionnelle - Explorations, PEC, traitements, évolutions Il faut interroger toutes les fonctions pelviennes de la femme : - Cycle menstruel, dysménorrhées ? - Dyspareunie ? - Fonction vésicale ? - Transit ? - Autre manifestations chroniques ? (Migraines, apnée du sommeil, malaises vagaux) Il faut toujours compléter les informations recueillies par les antécédents généraux et familiaux qu’il faut confronter. La douleur est reliée à un ensemble de facteurs susceptibles de se renforcer mutuellement. De plus, chaque facteur peut à son tour constituer un facteur d’entretien de cette douleur. 5) Examen clinique externe On doit toujours analyser la posture de la patiente (appui bi-podal), qu’on complétera par un examen du rachis. Par la suite un examen musculo-squelettique pelvien sera effectuer par : - La recherche de pathologies articulaires o Pathologie des coxo-fémorales o Pathologie des sacro-iliaques o Pubalgie o Pathologie sacro-coccygienne - La recherche de raideurs musculaires pelviennes et sous pelviennes. 6) Examen vulvaire GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 39 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 L’aspect macroscopique de la vulve doit être analysé, sont évalués : - La trophicité - Des potentielles lésions apparentes (cicatrice, hématome, œdème, fissure) - Vulvite infectieuse, dermatologique - Urétrite - Présence des plis radiés, hémorroïde, fissure anale, marisque Ensuite, un examen neurologique du périnée est effectué : - La sensibilité des territoires L1 L2 L5 S2 S3 S4 S5 doit être testée o Territoire hypoesthésique o Allodynie (douleur pour une stimulation habituellement indolore) o Hyperesthésie (réponse exagérée à un stimulus douloureux) o Hyperpathie (réponse retardée et souvent explosive à un stimulus) - Les réflexes périnéaux o Le réflexe bulbo-caverneux ou « clitoridien » S2-S3 : Le pincement du clitoris entraîne une contraction des muscles bulbo-caverneux et par diffusion une contraction du sphincter anal o Le réflexe anal nociceptif S3-S4 : la piqûre de la marge anale entraîne une contraction homolatérale brève o Le réflexe cutané anal : l’effleurement de la marge anale avec un coton provoque la contraction anale o Le réflexe de garde ou réflexe d’étirement de la marge anale S4 : réflexe myotatique : l’étirement de la marge anale provoque une contraction réflexe rapide. 7) Le toucher vaginal : si réalisable ! Le toucher vaginal peut être bigital ou monodigital. Au TV on effectue un testing du tonus de base et de la sensibilité du centre tendineux du périnée. La paroi vaginale antérieure est étudiée : - Sensibilité de la symphyse pubienne - Sensibilité urétrale à la pression, à la mobilisation recherche d’une hypertonie du SEU - Examen gynécologique habituel : recherche de masse annexielle, de prolapsus, et recherche de mobilité utérine douloureuse - Examen gynécologique complémentaire avec recherche d’hypertonie et/ou d’une sensibilité des paramètres, ligaments ronds et ligaments utéro-sacrés, de leur mobilité, et également de la mobilité utérine avec appréciation de son caractère douloureux Est étudiée la paroi vaginale postérieure : - Tonus de base, testing et sensibilité des faisceaux des releveurs de l’anus - Recherche de coccygodynie - Recherche d’une hypertonie des ligaments sacro-épineux, des muscles ischio- coccygiens voire des muscles piriformes - Recherche d’une hypertonie des ligaments sacro-tubéreux GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 40 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Enfin sont étudiées les parois vaginales latérales : - Tonus de base et sensibilité des muscles obturateurs internes au niveau de leur insertion sur les membranes obturatrices - Couplé à la recherche d’une douleur à la pression sur le canal d’Alcock, et /ou sur les épines ischiatiques 8) Conclusion de l’examen clinique Notre examen clinique a ainsi permis de rechercher : - Un trouble musculo-squelettique pour l’examen externe postural et pelvien - Une infection, un hématome, une cicatrice pour l’examen macroscopique vulvaire - Une neuropathie vulvaire pour l’examen neurologique - Une hypertonie musculaire ou ligamentaire intra-pelvienne, une névralgie intra pelvienne pour l’examen intravaginal - Les autres troubles vasculaires seront suspectés à l’interrogatoire puis recherchés en imagerie b) Clôturer le bilan par une synthèse La synthèse de bilan de la consultation doit comprendre les données de l’interrogatoire, les données de l’examen clinique et le diagnostic supposé. Le diagnostic doit être expliqué à la patiente avec son mécanisme physiopathologique. La SFL peut prescrire si besoin des examens complémentaires, de l’allopathie, des conseils micro nutritionnels et des topiques adaptés. Elle doit exposer la ou les prises en charge à envisager qu’elle propose (en fonction de ses expertises), les potentielles orientations de la patiente dans le réseau de la SFL. Celle-ci doit également expliquer les règles hygiéno-diététiques globales à adopter par la patiente et ainsi tenter de conserver un équilibre psychologique. IMPORTANT : Le traumatisme vicariant ou par procuration (réaction physique qui se produit sur le coup lorsqu’un événement particulièrement horrible est relaté ou découvert) - Le connaitre - Le repérer - Anticiper c) Contexte administratif et libéral 1) Les correspondances La SFL doit, dans le cas d’une patiente adressée, transmettre la synthèse complète du bilan au prescripteur (comprenant les différences propositions de PEC). GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 41 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Dans le cas d’une patiente que la SFL adresse, elle doit transmettre la synthèse complète du bilan. Pour toutes les patientes, en fin de prise en charge la SFL doit : - Rédiger un bilan de fin de prise en charge - Y intégrer les préconisations suggérées en cas d’amélioration partielle de la patiente - Transmettre au médecin traitant +/- au gynécologue, urologue, gastroentérologue, algologue - Transmettre au prescripteur ou à l’adresseur 2) Cotation Il n’existe pas de cotation spécifique pour réaliser un bilan initial de douleur périnéale, qui peut être très chronophage. La cotation sera C+MSF (23+2 euros). 3) Importance du réseau Nul professionnel, aussi expert soit-il, ne peut à lui seul prendre en charge une patiente pour douleur périnéale, d’où l’importance du réseau qui doit être constitué de : - Médecins spécialistes - Rééducateurs, podologues, thérapeutes manuels (pourquoi pas vous ?) - Médecines complémentaires (acupuncture, sophrologie, homéopathie, naturopathie…) - Thérapies : psychiatre, psychologues, thérapies brèves, EMDR, Hypnose, TCC… - D’où l’importance des courriers et de l’entretien du réseau. Conclusion Les douleurs périnéales sont fréquentes, peuvent recouvrir de multiples visages, et impacter les femmes au cœur de leur corps, et dans de multiples dimensions. Une prise en charge adaptée, souvent multidisciplinaire, permet dans près de 60% des cas une diminution notable des douleurs pelvi-périnéales, avec une amélioration de la vie quotidienne des femmes et de leur vie sexuelle. Les professionnels qui prennent en charge les douleurs peuvent avoir un traumatisme qu’on appelle le traumatisme vicariant. Celui-ci consiste à une appropriation de ce que nous disent les patients et de leurs souffrances (réminiscence de traumatisme). Ainsi, après une consultation qui a pu « remuer » nos émotions, il est important de prendre une pause et de prendre de la distance en se rappelant de qui l’on était avant la consultation. Il est important de bien s’armer pour s’occuper des douleurs. NB : il a été démontré que chez les soignants 2/3 d’entre eux présente un attachement insécure contre 1/3 dans la population générale. GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 42 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Documents annexes GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 43 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 44 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Questionnaire SF 12 : score de qualité de vie GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 45 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Echelle de dépression HAD : Interprétation : pour chaque score A et D Si score < 7 : pas de symptomatologie 8 < score < 10 : symptomatologie douteuse Score > 10 : symptomatologie certaine GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 46 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 Score de vie sexuelle PISQ-12 GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 47 sur 48 ED 4– UE Gynécologie F Meunier 20/02/24 GRINOT Lola, FULLER Noah, RENOT Marie, ROUVIERE Elodie Page 48 sur 48