Cholecystites Aigues - Présentation PDF

LES CHOLECYSTITES AIGUES cours DCEM2  LES OBJECTIFS  Définir la cholécystite aigue  Pathogénie et physiopathologie  Faire le diagnostic d’une cholécystite aigue Citer les complications de la cholécystite aigue  Prendre en charge une cholécystite aigue  CHOLECYSTITES A...

LES CHOLECYSTITES AIGUES cours DCEM2  LES OBJECTIFS  Définir la cholécystite aigue  Pathogénie et physiopathologie  Faire le diagnostic d’une cholécystite aigue Citer les complications de la cholécystite aigue  Prendre en charge une cholécystite aigue  CHOLECYSTITES AIGUES - GENERALITES- 1- DEFINITION Inflammation aigue de la paroi de la vésicule biliaire plus ou moins associée à une infection de son contenu , due à l’enclavement d’un calcul dans le canal cystique. Urgence médico chirurgicale caractérisée par: - un polymorphisme clinique - l’absence de parallélisme anatomo- clinique -et une évolution imprévisible  CHOLECYSTITES AIGUES - GENERALITES-  -2-Interet de la question Epidémiologie complication la plus fréquente de la lithiase biliaire Diagnostic Diagnostic facile dans sa forme typique mais plusieurs autres formes trompeuses Thérapeutique Le traitement de la cholécystite aigue est chirurgical  RAPPEL ANATOMIQUE  Vésicule biliaire: organe creux piriforme,gris-bleu L = 7 à 8cm. l= 3cm 3 parties –fondus(extremité antérieure _corps,oblique vers en haut l’arriére et àgauche _le col extremité postérieure Vx artere cystique veines cytiques Nerf branches du plexus hépatiques (plexus coeliaque)  LES CHOLECYSTITES AIGUES Introduction 3/Physiopathologie  Lors de la digestion —> contraction de la VB → Ejection de bile dans la canal cystique, puis dans le canal cholédoque et la VBP —> déversée dans le duodénum  Mais si calculs dans VB, la contraction va déplacer les calculs —> blocage dans le canal cystique —> douleur appelée COLIQUE HEPATIQUE  LES CHOLECYSTITES AIGUES  Si obstruction prolongée Bile stockée non évacuée —> appel d’eau vers la VB —> HYDROCHOLECYSTE  surinfection par des germes d’origine digestive —> transformation du contenu vésiculaire ⇒ bile purulente = CHOLESCYSTITE AIGUE Evolution avec lésions de nécrose ischémique ⇒ CHOLECYSTITE GANGRENEUSE Evolution vers/ perforation en péritoine libre (péritonite biliaire) / fistulisation dans les organes de voisinage ( Duodénum – Colon droit– Cholédoque )  CHOLECYSTITE AIGUES  LES ETIOLOGIES 2 grands groupes des causes des Cholécystites aigues ⇒ Les Cholécystites aigues lithiasiques Ce sont les plus fréquentes (90% des cas) cause la plus fréquente de la lithiase biliaire ⇒ Les Cholécystites aigues non lithiasiques + rares et relevant de plusieurs causes — post opératoires — post traumatiques — C.A typique — C.A d’origine parasitaire  CHOLECYSTITES AIGUES  ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE Différentes forme évolutives  Cholécystite catarrhale Ou Hydrocholecyste VB rouge œdématiée et congestive de contenu non purulent  Pyocholécyste VB à parois épaissies, pleine de pus  Cholécystite Suppurée Présence de micro-abcès dans la paroi de la VB aboutissant à terme à un phlegmon vésiculaire  Cholécystite Gangreneuse VB avec des plaques brunâtres de nécrose pariétale Lésions de voisinage − Constitution des adhérences avec les organes de voisinage − Diffusion de l’infection vers la VBP − Et inflammation du pédicule hépatique  CHOLECYSTITES AIGUES I/SIGNES CLINIQUES A. FORME TYPIQUE Cholécystite aigue lithiasique de la femme obese, d'âge mur 1. / Signes fonctionnels Femme obese d'âge mur avec des ATCD de LV connue ou des ATCD de crises douloureuses répétées  Une colique hépatique douleur abdominale vive, intense Siégeant dans l’HCD et/ou l’EPG irradiation en bretelle vers l’épaule droite Inhibant l’inspiration profonde Des nausées et des vomissements  CHOLECYSTITES AIGUES I/ SIGNES CLINIQUES 1. S.FONCTIONNELS 2. SIGNES GENERAUX − Etat général bien conservé − Facies vultueux – langue saburrale − Une fièvre avec température de 38°C 5C à 39°C avec frissons ++ et sueurs − Tachycardie CHOLECYSTITES AIGUES  I/ SIGNES CLINIQUES 1. S.FONCTIONNELS 2. S.GENERAUX 3. SIGNES PHYSIQUES Patiente prostrée – immobile avec ⇒ inspection Pas d’ictère ⇒ Palpation / Une sensibilité et une défense localisée dans l’ HCD et l’EPG /Un signe de Murphy positif  /Parfois palpation d’une grosse vésicule biliaire s/f de masse piriforme sous le rebord costal droit , mobile avec les mouvements respiratoires elle > et ne donnant pas le contact lombaire les touchers pelviens pas de douleur.  CHOLECYSTITES AIGUES  II/ LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1/ LES SIGNES BIOLOGIQUES  NFS = Hyper leucocytose à PNN  CRP = Augmentée  VS = Accéléré Cependant  Lipasémie normale  Bilan hépatique normal ou peu perturbé  CHOLECYSTITE AIGUES 2/ LES SIGNES RADIOLOGIQUES ASP/ − Aérocolie − Calculs biliaires (si calcul radio-opaque) − Aérobilie  CHOLECYSTITES AIGUES  2/ LES SIGNE RADIOLOGIQUES − ASP − ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Examen clé – de 1ere intention – Dg dans 99%  Signe de Murphy échographique  Parois de la VB épaisses (>4mm) et dédoublées  VB distendue et augmentée de volume avec diamètre transversale > à 4 cm  Présence de calculs dans la VB Image hyperéchogènes dans la VB avec cône d’ombre postérieur ( noter calcul dans le collet )  Parfois Sludge épais, hétérogène PAS DE DILATATION DE LA VOIE BILIAIRE PPALE  CHOLECYSTITE AIGUE : SCANNER  ASP  ECHOGRAPHIE ABDOMINALE  TOMODENSITOMETRIE ABDOMINALE − Epaississement des parois de la VB > 4 mm − Infiltration de la graisse périvésiculaire − Présence de liquide périvésiculaire − Augmentation de la taille de la VB à plus 5 cm − Hyperdensité du contenu vésiculaire  CHOLECYSTITES AIGUES  III/ EVOLUTION – PRONOSTIC ⇒ Sous traitement Guérison totale obtenue ⇒ En l’absence de traitement / Soit résolution spontanée Désenclavement du calcul du collet vésiculaire / Soit évolution vers cholécystite suppurée ou le cholécystite gangreneuse avec risque de survenue de complication :  Septicémie avec choc septique  Péritonites biliaire localisées ou généralisées  Plastron vésiculaire  Fistules biliaires par perforation de la VB dans duodénum ou colon droit (+rare) ou dans la VBP  Migration des calculs dans VBP  Et enfin le passage à la chronicité aboutissant à une cholécystite chronique avec un VB atrophique et fibreuse.  CHOLECYSTITES AIGUES  B/ FORMES CLINIQUES  LES FORMES SYMPTOMATIQUES 1/ Formes et /ou frustres 2/ Formes graves Ce sont des formes associées à des défaillances viscérales 3/ Formes ictériques Cholécystite aigue avec calcul enclavé dans le cystique comprimant la voie biliaire principale réalisant le syndrome de MIRRIZI  FORMES CLINIQUES  FORMES ETIOLOGIQUES 1-Les cholecystites aigues lithiasiques les plus fréquentes jusqu’à 90% des cas 2- les cholecystites aigues non lithiasiques (habituellement malades de REA) -post –opératoires. -typhique - post- traumatiques. -d’origine parasitaire  FORMES CLINIQUES  FORMES EVOLUTIVES (complications) -- LES PERITONITES --LE PLASTRON VESICULAIRE empatement mal limité douloureux et fébrile de l’HCD --L’ILEUS BILIAIRE OIA par migration de calcul dans le tube digestif à la faveur d’une fistule cholécysto- duodénale --ANGIOCHOLITE AIGUE Syndrome ictérique douloureux et fébrile --CHOLECYSTITE CHRONIQUE vésicule scléreuse et atrophique  CHOLECYSTITES AIGUES  A/ DIAGNOSTIC POSITIF − Clinique = colique hépatique, syndrome infectieux − Biologie. = - hyperleucocytose + CRP positive − Radiologique = surtout échographique avec épaississement de la paroi de la VB et présence des lithiases dans VB  B/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Causes chirurgicales − Appendicite aigue (dans sa localisation s/hépatique) − Pancréatite aigue − Abcès du foie - perforation d’ulcère gastro duodénal Causes médicales − Pleuro pneumopathie. -pyélonéphrite droite − Infarctus du myocarde  CHOLECYSTITES AIGUES  C/ DIAGNOSTIC DE GRAVITE La gravité est approuvée par des éléments cliniques,biologiques et radiologiques - cliniques Durée des signes cliniques > 72 heures Masse palpable de l’HCD Abcès péri vésiculaire , hépatique Forme gangreneuse ou emphysémateuse Dysfonctionnement (cardio vx – rénal – neuro – hépatiques – respiratoire – hématologique – biologique/élévation des GB >18000 – marqueurs d’infection )  DIAGNOSTIC DE GRAVITE CHOLECYSTITE MODEREE durée des signes cliniques supérieureà 72 heures infection localisée - masse palpable dans l’HCD leucocytose =sup à 18000 CHOLECYSTITE SEVERE Cholecystite associée à une défaillance viscérale  CHOLECYSTITES AIGUES A/ BUTS DU TRAITEMENT − Soulager le patient − Traiter la cause − Eviter les complications et les récidives  B/ MOYENS ET METHODES 1/ Traitement médical − Poche de glace − Antispasmodiques + antalgiques − Antibiothérapie à large spectre 2/ Traitement chirurgical ⇾ cholécystectomie +++ par laparotomie ou laparoscopie ⇾ cholecystendés Ouverture de la VB et évacuation des calculs puis suture de la brèche ⇾ Cholécystectomies partielles On laisse en place une pastille de la paroi vésiculaire au contact du foie  CHOLECYSTITES AIGUES CONCLUSION La cholécystite aigue est la complication la plus fréquente de la lithiase biliaire. Son diagnostic est clinique et l’échographie est un apport considérable. Son traitement est chirurgicale encadrée par une antibiothérapie à large spectre; ce traitement c’est la cholécystectomie qui guérit définitivement la lithiase biliaire et éradique l’infection.