Práctica. Manual de RPG y SGA. PDF
Document Details
Uploaded by SupportingSense9735
UCAM
Orges Lena, Carlos Sánchez Martínez
Tags
Related
- Tema 1. Métodos de Cadenas Musculares. Reeducación postural global PDF
- Rééducation Neuro Youbi PDF 2024/2025
- Rééducation post-chirurgie cardiaque-thoracique-viscérale PDF
- Rééducation Traumatologie - UM6ss - 2024 PDF
- Tema 6. Reeducación Perceptivo-Sensorio-Motriz (Propiocepción) 2023-2024 PDF
- Rééducation vertébrale UE6 PDF - 06/01/25
Summary
This manual provides practical guidance on postural re-education, encompassing an evaluation method and exercises. It details the assessment and treatment of postural issues using the RPG method. It cover topics such as postural analysis and specific treatment exercises.
Full Transcript
Práctica Manual práctico de Reeducación Postural Global. MEIF I Presentado por el Prof. Orges Lena Elaborados por el Prof. Carlos Sánchez Martínez Grado en fisioterapia Índice de contenidos 1. Evaluación mediante el método RPG..................
Práctica Manual práctico de Reeducación Postural Global. MEIF I Presentado por el Prof. Orges Lena Elaborados por el Prof. Carlos Sánchez Martínez Grado en fisioterapia Índice de contenidos 1. Evaluación mediante el método RPG.................................................................... 1 1.1. Examen de las retracciones............................................................................... 1 1.2. Test de reequilibración....................................................................................... 6 1.2.1. Test de flexión anterior de tronco................................................................... 6 1.2.2. Test de retroversión pélvica............................................................................ 7 2. Tratamiento de la cadena inspiratoria................................................................. 10 3. Posturas de tratamiento en apertura del ángulo coxofemoral.......................... 12 3.1. Postura de rana al suelo................................................................................... 12 3.2. Postura de pie en pared................................................................................... 18 3.3. Postura de pie al centro.................................................................................... 21 4. Posturas de tratamiento en cierre del ángulo coxofemoral.............................. 25 4.1. Postura de rana al aire..................................................................................... 25 4.2. Postura de bailarina.......................................................................................... 30 4.3. Postura de sentado.......................................................................................... 33 5. Stretching global activo........................................................................................ 37 6. Referencias bibliográficas.................................................................................... 42 MEIF I 1. Evaluación mediante el método RPG. La evaluación de las posibles retracciones de nuestros pacientes conlleva el desarrollo principal de cuatro pasos: por un lado, una impresión general de la postura del paciente, que nos ayudará a obtener información específica sobre el estado del paciente, seguidamente, una anamnesis general, continuado por un examen de las retracciones y, finalizado, mediante los test de reequilibración. Por lo general, el análisis de las retracciones y los test de reequilibración nos permitirán obtener la información necesaria para el tratamiento mediante RPG, indicándonos las posibles cadenas afectadas o retraídas en nuestro paciente y, por consiguiente, el punto para iniciar el tratamiento y poder focalizar la recuperación. 1.1. Examen de las retracciones. Recordemos que cada cadena es capaz de generar unas retracciones típicas que nos pueden conducir a un aspecto o morfotipo específico, aunque pueden ser comunes entre unas y otras. La confirmación sobre la cadena retraída nos lo otorgará el test de reequilibración. Para este punto, la cadena maestra anterior, en el plano sagital, es capaz de generar las siguientes retracciones (figura 1): Cabeza adelantada, por la propia tensión de los músculos esternocleidomastoideo, largo del cuello y escalenos. Hipercifosis dorsal (redondeando la región dorsal alta). Generalmente es provocada por un acortamiento del tendón central. Es adecuado, en este punto, palpar las espinosas de las vértebras dorsales y comprobar su tendencia a la hipercifosis ya que, en muchas ocasiones, al valorar al paciente en el plano sagital, la presencia de las escápulas nos puede hacer dudar. Hiperlordosis lumbar. En este caso, podemos encontrar dos posibles músculos implicados en dicha tendencia: - Por un lado, el diafragma, que generará una hiperlordosis alta que afecta a las vértebras L1, L2 y L3. De hecho, en retracciones importantes, es frecuente encontrar pequeños hoyuelos en dicha región. - Por otro lado, el psoas ilíaco, que genera una hiperlordosis mucho más generalizada en toda la columna lumbar, con tendencia a realizar un arco en la columna vertebral lumbar. Pelvis en anteversión pélvica. 1 MEIF I Ligero flexo de caderas, compensado con un flexo de rodillas que hipersolicitará al músculo cuádriceps para poder mantenerla. Esta tensión constante del cuádriceps bloquea el movimiento de la rótula, dejándola encastrada en el interior del canal troclear. Valgo de rodillas, mostrándose cuando la retracción de la cadena anterior se mantiene durante un largo periodo de tiempo. Calcáneo valgo y pies planos. Figura 1 Representación de las retracciones de la cadena maestra anterior. Fuente: Adaptado de Campignion1. De igual forma, la cadena maestra posterior, en el plano sagital, podrá generar las siguientes retracciones (figura 2): El acortamiento de los músculos suboccipitales provocará una mirada alta. Como esta posición no es funcional para el día a día, ya que el sujeto estaría mirando hacia arriba constantemente, el cuerpo compensa activando los músculos flexores de cuello, como el esternocleidomastoideo, generando un adelantamiento de la cabeza en el plano que permite mantener la mirada, de nuevo, en la horizontal. Tendencia a la rectificación dorsal o dorso plano, por la acción de los paravertebrales sobre la columna. 2 MEIF I En la región lumbar y pelvis, podremos encontrarnos dos posibles consecuencias en función de la musculatura dominante: - Si los paravertebrales dominan en el acortamiento, encontraremos la región lumbar rectificada con una hiperlordosis lumbar baja con un sacro horizontalizado. - Si los isquiotibiales dominan en el acortamiento, encontraremos la región lumbar y el sacro con tendencia a la rectificación, mientras que, la pelvis, se dispone en retroversión. Esto es provocado por la tracción generada por dichos vientres sobre el isquión. Las caderas compensan en ligera extensión, compensado con una hiperextensión de rodillas que liberará la rótula de su espacio en el canal troclear. Esto hace que, a la palpación, veamos rótulas especialmente móviles lateralmente, cuando el paciente se encuentra en bipedestación. Figura 2 Representación de las retracciones de la cadena maestra posterior. Fuente: Adaptado de Campignion1. El análisis de la pelvis durante la postura suele ser uno de los mayores problemas, ya que la tendencia a la anteversión y retroversión puede ser engañosa según la postura inicial de nuestro paciente. Para poder solucionar dicho problema, podemos marcar en el cuerpo de nuestro paciente las siguientes referencias óseas: espina ilíaca antero – superior, espina ilíaca postero – superior y trocánter mayor. Desde ahí, proyectamos dichas líneas a la parte media del cuerpo y comprobamos la distancia entre estos tres puntos (figura 3): 3 MEIF I - Anteversión pélvica: la espina ilíaca antero – superior está cerca del trocánter mayor. - Retroversión pélvica: la espina ilíaca postero – superior está cerca de la espina ilíaca antero – superior. - Equilibrio pélvico (ligera anteversión): los tres puntos están equidistantes. En el ejemplo de la imagen, la pelvis se encuentra dispuesta en retroversión, ya que observamos que la distancia entre las espinas es menor. Figura 3 Evaluación de la posición de la pelvis en función de anteversión y retroversión. Nota. En la figura se observa la pelvis en ligera retroversión, ya que, el hueco formado entre ambas espinas se encuentra reducido con respecto al hueco formado entre la EIAS y el trocánter mayor. En el caso del miembro superior, al igual que con el resto, también realizaremos un análisis postural para conocer si existe alguna retracción de las cadenas accesorias del miembro superior. En el caso de un acortamiento de la cadena superior del hombro encontraremos una escápula elevada, es decir, el ángulo inferior de la escápula se encontrará por encima de su referencia de T6. Esto conlleva que el muñón del hombro aparezca alto con respecto a la línea media y, las clavículas, con tendencia a cerrarse y formar una V. 4 MEIF I Por el contrario, un acortamiento de la cadena antero – interna de hombro conlleva la presencia de una escápula abducida, es decir, el borde interno de la escápula aparece separado del raquis, mostrándose con un muñón del hombro anteriorizado, es decir, el acromion se encuentra por delante del punto de referencia del trago de la oreja. En estos casos, el surco deltopectoral estará muy marcado. Segmento Observación Cadena muscular acortada Anterior Posterior Ant y Post Cabeza Posición Adelantada□ N□ □ □ □ Lordosis ↑□ N□ ↓□ □ □ □ Cervical Cifosis ↑□ N□ ↓□ □ □ □ Torácica Lordosis ↑□ N□ ↓□ □ □ □ Lumbar Pelvis Posición Anteversión□ N□ Retroversión□ □ □ □ Valgo□ N□ Varo□ □ □ □ Derecha Hiperextensión□ N□ Flexo□ □ □ □ Rodilla Valgo□ N□ Varo□ □ □ □ Izquierda Hiperextensión□ N□ Flexo□ □ □ □ Derecho Plano□ N□ Cavo□ □ □ □ Pie Izquierdo Plano□ N□ Cavo□ □ □ □ Derecho Valgo□ N□ Varo□ □ □ □ Calcáneo Izquierdo Valgo□ N□ Varo□ □ □ □ Segmento Observación Cadena muscular acortada Anterointerna de Superior de hombro hombro Elevado□ N□ □ □ Derecho Adelantado□ N□ □ □ Hombro Elevado□ N□ □ □ Izquierdo Adelantado□ N□ □ □ Elevada□ N□ □ □ Derecha Abducida□ N□ Aducida□ □ □ Escápula Elevada□ N□ □ □ Izquierda Abducida□ N□ Aducida□ □ □ 5 MEIF I N: normal, alineado o equilibrado. (Tabla modificada de Fortin et al. Inter-rater reliability of the evaluation of muscular chains associated with posture alterations in scoliosis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012;13:80) 1.2. Test de reequilibración. Una vez hemos obtenido toda la información del análisis de la postura del paciente, nos surgen varias dudas: ¿todas las estructuras corresponden a un acortamiento de una cadena? Esta cuestión es fácil de contestar, ya que, como bien hemos visto, existen retracciones que son comunes tanto para la cadena anterior como para la cadena posterior, por lo que, todo lo analizado anteriormente, será cuestionado y confirmado mediante los dos test de reequilibración: el test de flexión anterior de tronco y el test de retroversión pélvica. 1.2.1. Test de flexión anterior de tronco. El test de flexión anterior de tronco (figura 4) es el test específico para valorar las posibles retracciones del acortamiento de la cadena maestra posterior. Para realizar este test, el paciente colocará los pies simétricos el ancho de las caderas, sin flexionar las rodillas, realizará una flexión de cadera y tronco con brazos relajados, intentando colocar la cabeza entre los hombros. En esta posición, analizaremos los siguientes hallazgos: 1. Región cervical: si el paciente es capaz de flexionar libremente sin dolor, no habrá retracción. Por el contrario, si no es capaz de flexionar completamente la cabeza, mantiene la lordosis cervical, aparece dolor o, a la palpación, los suboccipitales aparecen tensos, estaremos ante un acortamiento de la cadena posterior en dicho punto. 2. Región dorsal: si flexiona libremente y es capaz de redondear su espalda y cifosarla, no habrá retracción. Por el contrario, si no es capaz de cifosar, mantiene zonas planas o zonas lordóticas (o aparece dolor en dicha región), estaremos ante una retracción de la cadena en este punto. 3. Región lumbar: si flexiona libremente, sin dolor y redondea su región lumbar acompañando la curva dorsal, no encontraremos retracción. Por el contrario, si no es capaz de cifosar libremente, mantiene la lordosis o aparece dolor, estaremos ante una retracción de la cadena en este punto. 4. Ángulo lumbo – vertical: este ángulo nos permite comprobar la posible retracción de los isquiotibiales. Para su análisis, colocaremos el brazo fijo del goniómetro en la horizontal de la articulación sacroilíaca y, el brazo movil, hacia la línea vertical (hacia el techo). Una vez ahí, comprobamos su resultado en grados: - Si el paciente forma un ángulo de 90º, no encontraremos retraccción de los isquiotibiales. 6 MEIF I - Si el paciente forma un ángulo mayor a 90º, es decir, el sacro está vertical, nos encontraremos una retracción de los isquiotibiales. Muchos pacientes, debido al acortamiento de los isquiotibiales, lo que realizan en este test es un desplazamiento de la pelvis hacia atrás, como llevando el peso hacia los calcáneos. Esta es una compensación que realizan los pacientes con el fin de llegar más hacia el suelo. Para poder evitar esta compensación, podemos pedirle al paciente que desplace el peso de su cuerpo hacia la punta de los dedos del pie, aunque, por ello, no llegue a colocarse en completa flexión o llegue menos con los dedos hacia el suelo. Figura 4 Test de flexión anterior de tronco. 1.2.2. Test de retroversión pélvica. El test de retroversión pélvica es el test específico para valorar las posibles retracciones del acortamiento de la cadena maestra anterior. Para realizar este test, el paciente se coloca pegado a una pared, de forma que toda la espalda quede plana sobre su apoyo y, a partir de dicha posición, solicitaremos al paciente que realice retroversión pélvica activa, permitiendo que realice flexión de rodillas (figura 5). En esta posición, analizaremos los siguientes hallazgos: 1. Tren inferior del paciente (parte inferior de la cadena anterior): si el paciente realiza retroversión libremente, sin dolor y con una flexión ligera de rodillas (de 5 a 10º), no encontraremos retracción en dicho punto. Por el contrario, si no es capaz de realizar la 7 MEIF I retroversión sin una flexión importante de rodilla y cadera o aparece dolor durante el movimiento, nos encontraremos una retracción de la cadena anterior, especialmente del psoas ilíaco. 2. Tren superior del paciente (parte superior de la cadena anterior): si el paciente, manteniendo la posición de retroversión, no realiza flexión de tronco o flexión de sus cervicales y no aparece dolor, el paciente no mostrará retracción de la cadena. Por el contrario, si para mantener la posición de retroversión el paciente debe realizar flexión de tronco o flexión de cabeza o, por el contrario, aparece dolor, estaremos ante una retracción de la cadena anterior en dicho punto, concretamente sobre los músculos flexores cervicales, el tendón central y el diafragma. Figura 5 Test de retroversión pélvica. Una vez realizado el análisis, escogeremos cuál es la principal retracción del paciente y sobre qué cadena debemos actuar: - Si el paciente presenta dolor en alguno de los test, utilizaremos las posturas de la cadena retraída. - El número de estructuras retraídas, junto con el total de puntos de conflicto, nos ayudarán a determinar si tratamos una cadena u otra. 8 MEIF I Es frecuente encontrar que, en varones, la cadena maestra posterior domina en la parte inferior, en los miembros superiores; mientras que, la cadena maestra anterior, domina en el tronco. Recordemos que, un paciente presentará retracción cuando es incapaz de cambiar de postura, es decir, cuando la dominancia de una cadena es tan grande que es incapaz de realizar movimientos contrarios a su cadena. En estos casos es donde será necesario realizar el tratamiento mediante RPG, con el fin de evitar esa “mala postura” y solucionar cualquier punto de conflicto importante con el tejido corporal. 9 MEIF I 2. Tratamiento de la cadena inspiratoria. Como bien sabemos, la cadena inspiratoria es la única cadena descrita por Souchard que trataremos en todas las posturas de tratamiento. Esto es un punto esencial en RPG, ya que la cadena inspiratoria está formada por musculatura de la cadena anterior y posterior y, por tanto, el trabajo de la respiración será esencial durante todas las posturas de tratamiento para flexibilizar ambas cadenas y oxigenar correctamente los tejidos durante la puesta en tensión. En el trabajo o la sesión de fisioterapia, el paciente realizará una espiración paradójica durante toda la sesión, avanzando en la puesta en tensión o en la postura en cada fase espiratoria. Para poder ayudar al paciente a la toma de consciencia de dicha respiración paradójica y, de igual forma, para la integración dentro de su conocimiento, colocaremos al paciente en supino, relajado, con las piernas flexionadas. En las primeras fases, el paciente y el terapeuta colocan sus manos sobre el tórax y sobre el abdomen, de forma que perciba las sensaciones, además, podemos incluir pequeñas apneas entre inspiración y espiración que permita controlar las fases. Poco a poco, iremos retirando las manos hasta que el paciente consiga realizar todo el proceso de forma consciente. Esta respiración paradójica consta de cuatro fases principales: Fase 1 de inspiración: en dicho momento, la inspiración no persigue ningún objetivo terapéutico, el paciente aprenderá a realizar un llenado de aire movilizando exclusivamente las costillas y hundiendo el vientre. Este movimiento permite mantener el diafragma alto, acumulando sobre la región dorsal. Fase 2 de espiración inicial: el paciente aprenderá a soltar el aire a la vez que va llenando el vientre, es decir, el paciente moverá el aire de su costado hacia el abdomen, de forma que baje el diafragma y, a partir de ahí, poco a poco, ir soltando el aire. El objetivo terapéutico de dicha respiración será: - Estirar el sistema suspensor del diafragma. - Rehacer cifosis dorsal. - Rehacer la lordosis lumbar. Para facilitar la explicación de esta fase, podemos decirle al paciente que, una vez realizada la inspiración entre en apnea. De ahí, mueva el aire desde sus costillas hacia el abdomen (como si quisiera llenar la barriga de aire). Una vez conseguido esto, contraer sus abdominales para ir soltando poco a poco el aire de su barriga. Fase 3 de espiración forzada: el objetivo de esta fase es una espiración forzada máxima mediante la contracción de la musculatura abdominal, con lo que se conseguirá: 10 MEIF I - Estirar los músculos inspiratorios por tracción lateral de las costillas (contracción de oblicuos) y por tracción del apéndice xifoides (contracción del recto abdominal). - Estimulación de la musculatura de la faja lumbar (compresión del abdomen por contracción del transverso del abdomen). En RPG, con cada postura, avanzaremos e incrementaremos la tensión, en fase espiratoria. Es importante recordar que, si el paciente trabaja las posturas en casa, no se realizará la respiración paradójica, sino una respiración profunda controlada. Además de ello, en muchas situaciones, la tensión de la cadena miofascial será tan grande que no podremos mantener este tipo de respiración durante un largo periodo de tiempo. Es por ello por lo que, muchos autores, recomiendan sustituirla por una respiración en triángulo: 3 segundos de inspiración, 4 segundos de pausa y 5 segundos de espiración, acompañado de varios momentos en los que el paciente respira con normalidad. A pesar de ello, siempre que se pueda, el paciente debe avanzar en fase espiratoria y, si es posible, mediante la respiración paradójica. 11 MEIF I 3. Posturas de tratamiento en apertura del ángulo coxofemoral. En este apartado, explicaremos los pasos esenciales para el tratamiento de las retracciones de la cadena maestra anterior y, por consiguiente, desarrollando posturas que irán hacia conseguir una apertura del ángulo coxofemoral y una retroversión pélvica. En este caso, disponemos de tres posibles posturas de tratamiento: rana al suelo, de pie en pared y de pie al centro. Estas tres posturas van en progresión de dificultad y, por consiguiente, hasta que el paciente no domine la primera de ellas, la rana al aire, no avanzaremos hacia la siguiente postura. 3.1. Postura de rana al suelo. Es la postura inicial en el tratamiento de la retracción de la cadena anterior, donde el paciente se coloca en descarga, es decir, decúbito supino. Al tratarse de una postura de decúbito supino, será el terapeuta, en todo momento, el que controlará la progresión de la postura y el avance progresivo (figura 6). Suele representar una postura muy intensa para paciente con alteraciones emocionales, por lo que, es importante que el terapeuta entre en contacto con el paciente frecuentemente, le pregunte, le hable y escuche. Si el paciente percibe alguna sensación desagradable, podremos bajar la tensión, detener el tratamiento e, incluso, colocar al paciente en una postura de cierre, como decúbito lateral con flexión de cabeza y miembros inferiores. La postura de tratamiento lleva consigo tres apartados principales: A. Correcciones pasivas. 1. El paciente debe colocarse en decúbito supino sobre la camilla o colchoneta de tratamiento. 2. Alinearemos el tren inferior del paciente sobre la camilla. Para ello, pediremos al paciente que flexione rodillas y caderas, apoye los pies y eleve la pelvis del plano, dejándose caer de golpe. Una vez ahí, traccionamos de los miembros inferiores hacia extensión completa. 3. Alinearemos el tren superior del paciente sobre la camilla. Para ello, llevaremos los brazos del paciente hasta que se agarre a nuestra cintura y, las manos del terapeuta, envolverán la nuca y la cabeza del paciente. Desde ahí, realizamos una ligera tracción 12 MEIF I del tren superior del paciente y cabeza hasta conseguir alinear nariz, esternón y ombligo. Figura 6 Postura de rana al suelo. Fuente: Adaptación de Souchard et al.2 4. Inicialmente, colocaremos al paciente en una postura relajada de la cadena anterior: flexión de cadera y rodilla, con rodillas y tobillos juntos y los pies apoyados en la camilla. Los pies deberán estar lo más cerca posible de la pelvis, siempre que la comodidad del paciente lo permita. Es la posición idónea para comenzar con la respiración paradójica del paciente. A partir de este punto, todos los avances en la postura se realizarán en la fase de espiración. 5. El primer punto a corregir será la pelvis del paciente, para lo que utilizaremos una técnica de bombeo sacro. En este caso, el terapeuta, introduce entre las piernas del paciente su mano más interna dejando la mano plana sobre el sacro del paciente y, la mano externa, se coloca sobre el abdomen del paciente a nivel de la sínfisis púbica. Desde ahí, el terapeuta ejerce una tracción mantenida sobre el sacro en dirección caudal, de forma que tracciona de toda la pelvis hacia una posición de retroversión. Al tratarse de una técnica miofascial, la técnica será lenta, mantenida en el tiempo y con una tracción suave, que el terapeuta irá incrementando muy lentamente. Cuando el 13 MEIF I terapeuta perciba que toda la pelvis se encuentra en retroversión, soltará la mano rápidamente permitiendo que se mantenga le pelvis en dicha posición. La mano sobre el pubis controlará el movimiento de la pelvis en retroversión. 6. Al incluir un parámetro de corrección, será imprescindible realizar las siguientes preguntas: ¿el paciente percibe tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre, o el diafragma está bloqueado?. Si la respuesta a alguna de estas preguntas es SÍ, debemos esperar en esta posición hasta que la tensión remita, corregir las compensaciones y liberar la respiración antes de continuar (podríamos acelerar el proceso con maniobras específicas en la zona). Si la respuesta es NO a todas las preguntas, podremos continuar. Esto será una constante siempre que se avance, y en todas las posturas. 7. El segundo parámetro será la colocación de cabeza y cuello. En este caso, intentaremos corregir la alineación de la región cervical con la cabeza, colocándola alineada al tronco, sin rectificación ni excesiva lordosis, de forma que el occipital quede apoyado correctamente sobre la superficie de la camilla. Para ello, podemos valernos de la técnica de inhibición de suboccipitales, colocando nuestras yemas de los dedos sobre los músculos suboccipitales y esperando, de forma progresiva, que se vaya relajando la musculatura. Si la alineación no mejora, podremos colocar una mano que traccione fascialmente del esternón hacia caudal, permitiendo estirar el tendón central. Al igual que en las técnicas anteriores, la tensión que se aplica es sobre la piel, de forma suave y lenta, esperando que el tejido se vaya adaptando, por lo que, se obtendrán cambios de forma lenta y progresiva y aguantaremos la técnica un mínimo de cinco minutos. Cuando la cabeza relaje su tensión flexora y aparezca alineada, podremos colocarla sobre la camilla. En caso de no conseguir completar toda la alineación con el tronco, podremos colocar un pequeño fulcro (como una toalla), bajo el occipital del paciente. 8. A continuación, colocaremos el tercer componente de miembro superior y hombro. Para ello, el terapeuta se coloca mirando cranealmente al paciente a nivel del hombro, envolviendo, con sus manos, el muñón del hombro. Desde ahí, en tiempo espiratorio, tracciona del hombro hacia rotación externa y descenso (escápula descendida y pegada a la camilla), ligera abducción de 30º, extensión de codo, supinaciómn de antebrazo, extensión de muñeca y dedos extendidos y separados. Aunque inicialmente las correcciones parecen pasivas, el paciente debe mantener la corrección y realizará autoelongación en el eje del brazo. Podemos indicarle al paciente que intente crecer desde el segundo dedo. 9. Antes de finalizar las correcciones pasivas, incluiremos el parámetro de miembros inferiores. Esta zona se corregirá realizando una abducción completa de cadera y 14 MEIF I colocando las plantas de los pies enfrentadas y juntas. En caso de haber poco rango de abducción, podremos realizar una técnica fascial de inducción de manos cruzadas, de forma que una mano apoye en la EIAS y, la mano contraria, en la cara interna de la rodilla contraria. Al tratarse de músculos especialmente inervados, la inervación recíproca de ambos conseguirá relajar los músculos de forma bilateral con una misma técnica. B. Corrección de los miembros superiores. A partir de que el paciente consiga corregir y mantener cómodamente los cuatro componentes de la posición de referencia, se puede plantear añadir un trabajo en apertura o cierre de brazos. Recordad que esto dependerá de la cadena accesoria acortada en nuestro paciente. Si el paciente presenta un acortamiento de la cadena antero – interna de hombro, utilizaremos la apertura de hombros, mientras que, si el paciente tiene un acortamiento de la cadena superior del hombro, utilizaremos la postura de cierre de brazos. a. Apertura de brazos: A partir de la posición corregida de hombro y miembro superior (3º componente de corrección), el trabajo en apertura de brazos se realizará de forma progresiva, manteniendo el hombro en retropulsión y descenso, y avanzando hacia la abducción en tramos de, aproximadamente, 15º, hasta los 90º de abducción. Recordad que cada punto de avance debe hacerse en tiempo espiratorio manteniendo la respiración paradójica. A partir de los 90º suelen aparecer bastantes problemas a la hora de la progresión de las maniobras. Por ello, podemos añadir maniobras fasciales sobre el pectoral mayor o, incluso, un descenso de las costillas inferiores, de forma que nos permita cierta holgura para continuar estirando. Las principales maniobras son: - Manos cruzadas. Permite actuar sobre un pectoral exclusivamente. Para ello, el terapeuta aplica sus manos cruzadas una sobre el hombro, a nivel de la corredera bicipital y, la mano contraria, sobre el vientre del pectoral a estirar. Desde ahí, aplica un estímulo de separación de ambas manos, esperando progresivamente que el tejido miofascial se vaya relajando. - Descenso de costillas. Permite actuar sobre ambos pectorales, especialmente recomendada en aquellos pacientes que elevan el tórax en la posición de abducción de hombros. Para ello, se colocarán ambas manos planas y adaptadas sobre las costillas inferiores, por debajo de la sexta costilla. Desde ahí, se aplicará un estímulo constante y suave hacia caudal y hacia posterior. La maniobra se mantendrá hasta obtener cambios en el tejido miofascial. 15 MEIF I Una vez relajado dicho componente, a partir de los 90º de abducción, se seguirá progresando en tramos de 15º, pero se permitirá que la escápula ascienda, y que la rotación externa de hombro sea máxima. El paciente mantendrá la corrección y realizará una autoelongación en el eje del brazo. El trabajo de apertura de brazos finaliza cuando el paciente es capaz de mantener la posición con el hombro aproximadamente a 120º de abducción. b. Cierre de brazos: A partir de la posición corregida de hombro y miembro superior (tercer componente de corrección), el trabajo en apertura de brazos se realizará de forma progresiva, manteniendo el hombro en retropulsión y descenso, y avanzando sobre todo hacia el descenso de la escápula y hacia la aducción de hombro, en tramos de, aproximadamente, 15º. Recordad que cada punto de avance debe hacerse en tiempo espiratorio, manteniendo la respiración respiración paradójica. El trabajo de cierre de brazos finaliza, aproximadamente, cuando el paciente es capaz de mantener cómodamente la posición con la escápula descendida y las clavículas horizontales. C. Correcciones activas. El trabajo activo puede comenzar una vez que el paciente es capaz de mantener con comodidad y sin tensiones la posición de referencia finalizada en las correcciones pasivas. La progresión, en este caso, será hacia la extensión de la articulación coxofemoral. Para ello, a partir del componente de corrección de miembros inferiores, se avanzará hacia la extensión de caderas y rodillas (sin perder la rotación externa de cadera) de forma progresiva y lenta, por tramos. Recordad que cada corrección debe realizarse en tiempo espiratorio de la respiración paradójica y, además, el paciente debe ser el que mantenga la corrección de forma consciente. Para ello, normalmente, solicitamos al propio paciente que vaya estirando rodillas y caderas donde, nosotros, establecemos un tope con nuestras manos, que el paciente percibirá. Tras aumentar cada parámetro, nos seguimos haciendo las preguntas: ¿el paciente percibe tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre, o el diafragma se encuentra bloqueado? 16 MEIF I Llegará un momento en que las plantas de los pies no puedan (por cuestiones biomecánicas) permanecer juntas. En ese momento se solicitará al paciente que realice una dorsiflexión máxima de tobillos, con los talones juntos, y se seguirá avanzando hacia la extensión de caderas y rodillas (sin perder la rotación externa de cadera) de forma progresiva y lenta, por tramos. El trabajo activo finalizará cuando el paciente llegue sin tensiones y cómodamente a la extensión completa de caderas y rodillas, con los tobillos en dorsiflexión y sin perder las correcciones de la posición de referencia. La gran mayoría de pacientes no podrán llegar hasta la posición final. No se trata de lograr la postura perfecta final en RPG sino llegar hasta el tope permitido por el paciente, es decir, el tope en el que el paciente no puede avanzar más ya que compensa realizando movimientos de anteversión de pelvis o, por el contrario, adelantando la cabeza. En este punto donde el paciente no puede más, detendremos los avances y aguantaremos la postura un tiempo con el fin de que el tejido pueda seguir trabajando. D. Precauciones a tener en cuenta. Como comentamos en apartados anteriores, la cadena anterior presenta importantes conexiones con el sistema somato – sensorial y visceral, además de relaciones con el sistema límbico. Esto hace que, el estiramiento y apertura de personas encerradas en acortamientos de la cadena anterior puedan experimentar sensaciones de fatiga, liberación emocional, sensación de llanto o, incluso, reacciones vagales, disminuyendo su capacidad de reaccionar ante el tratamiento. Ante la mínima sensación anteriormente descrita, debemos quitar las correcciones y colocar al paciente en una posición de cierre de la cadena anterior, como la posición fetal. E. Salida de la postura. Para poder salir de la postura, iremos retirando parámetros progresivamente. Iniciaremos quitando la tensión de miembros superiores llevándolos a flexión, seguidamente, los miembros inferiores los colocaremos en flexión de rodilla y cadera, permitiendo así rodar para movilizar levemente la columna lumbar. Tras esto, el paciente será el que poco a poco pase a decúbito lateral, para adquirir una posición fetal y finalizar pasando a sedestación. Es frecuente que, tras esta postura de tratamiento, aparezca una sensación de mareo, desánimo e, incluso, pequeños espasmos musculares que terminan evolucionando en agujetas. 17 MEIF I 3.2. Postura de pie en pared. Es las posturas bípedas, el terapeuta actúa como mero guía de la corrección, por lo que no aplicará técnicas de corrección específicas. En este caso, será el paciente el verdadero artífice del desarrollo de la postura. De pie en pared es considerada una de las posturas más adecuadas para el trabajo de psoas ilíaco, con el fin de disminuir desalineaciones como el genu flexo, el flexo de caderas o la hiperlordosis. Sin embargo, no es una de las posturas más adecuadas para el trabajo de la región cervical (figura 7). Para su desarrollo, continuaremos los siguientes pasos: 1. En primer lugar, el paciente debe colocarse de pie, con la espalda en contacto con la pared, de forma relajada. 2. Colocaremos, siempre, el primer parámetro de miembro inferior, continuando los siguientes pasos: - El paciente separa los pies de la pared, tomando como referencia el tamaño (el largo) del propio pie del paciente. - Los pies se separan, dejando los talones junto, colocándolos en “V” de, aproximadamente, 30º Podemos reducir el ángulo de apertura de los pies si el paciente tiene buen control de su equilibrio o si hemos avanzando en el desarrollo de la postura. - A continuación, el paciente flexionará sus rodillas y caderas, sin separar la espalda de la pared, hasta que las tibias se encuentren perpendiculares al suelo. Cuidado, el paciente no debe flexionar demasiado sus rodillas, ya que podríamos fatigar sus cuádriceps. - Se solicitará al paciente una fuerza contrariada, donde intentará mantener los tobillos juntos, mientras separa todo lo posible las rodillas en rotación externa. En esta postura, todas las correcciones serán activas y guiadas en tiempo espiratorio, el fisioterapeuta solo guiará y estimulará, pero no podrá realizar grandes ajustes pasivos, sino estímulos propioceptivos. 3. Comenzaremos con la respiración paradójica. Al incluir un parámetro de corrección, será imprescindible realizar las siguientes preguntas: ¿el paciente percibe tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre, o el diafragma está bloqueado?. Si la respuesta a alguna de estas preguntas es SÍ, debemos esperar en esta posición hasta que la tensión remita, corregir las compensaciones y liberar la respiración antes de continuar (podríamos acelerar el proceso 18 MEIF I con maniobras específicas en la zona). Si la respuesta es NO a todas las preguntas, podremos continuar. Figura 7 Postura de pie en pared. Fuente: Adaptación de Souchard et al.2 4. Una vez conseguidos dichos puntos, avanzaremos hacia la pelvis. La pelvis se corregirá llevándola a retroversión hasta que la zona lumbar esté en contacto con la pared. Las correcciones serán activas y, el fisioterapeuta guiará y estimulará, pero no podrá realizar ajustes pasivos. El paciente debe tener consciencia de mantener completamente la espalda pegada a la pared. 5. Con respecto a la región cervical, esta zona se corregirá intentando alinear el raquis cervical con la cabeza (sin rectificación ni exceso de lordosis), y apoyar de forma cómoda y flexible el occipital en la pared. Si existe mucha rigidez, se podrá colocar un fulcro (una bolita de papel) tras el occipital en las primeras sesiones (compensación temporal). El paciente mantendrá la corrección y realizará una autoelongación cervical. 6. El último componente a añadir será la corrección del hombro y el miembro superior. En esta zona, se corregirá el hombro llevándolo a retropulsión y descenso, de forma que las escápulas queden pegadas a la pared, el brazo en ligera abducción de 30º, rotación 19 MEIF I externa de miembro superior, supinación, extensión de codo, extensión y separación de los dedos. El terapeuta aquí no traccionará del miembro superior, sino que será el paciente el que consiga cada uno de los parámetros de forma activa. Es frecuente encontrar que, cuando los pacientes mantienen mucho tiempo dicha posición del miembro superior, aparezca fatiga en el ángulo inferior de la escápula. Si este aparece, podremos pedirle al paciente que relaje miembros superiores, los flexione y, tras pasar las sensaciones, volver a aproximarlos a pared. Recordad que cada punto de corrección debe ser controlado por el terapeuta, conociendo si el paciente tiene mucha tensión y comprobando la respiración paradójica en cada momento. Correcciones activas. El trabajo activo puede comenzar una vez que el paciente es capaz de mantener con comodidad y sin tensiones la posición de referencia, evolucionando la postura hacia la extensión de la articulación coxofemoral. Para ello, a partir del componente de corrección de los miembros inferiores, instaurado al principio del proceso terapéutico, continuamos los siguientes pasos: 1. En primer lugar, se avanzará hacia la extensión de rodillas y caderas, manteniendo, en todo momento la espalda pegada a la pared. Esta extensión de rodillas y cadera se realizará por tramos de unos pocos grados, en tiempo espiratorio, de forma que el paciente pueda ir adaptándose. El terapeuta, en este caso, debe controlar en todo momento la extensión de las rodillas del paciente, colocando una mano en el hueco poplíteo, con el objetivo de evitar la hiperextensión de los miembros inferiores. 2. Una vez conseguida la extensión de rodillas, el paciente proseguirá el trabajo activo acercando de forma muy progresiva y por tramos los pies a la pared. Ambos pies deben ir siempre juntos, no puede haber decalaje entre uno y otro. 3. El trabajo activo finalizará cuando el paciente llegue sin tensiones y cómodamente a la extensión completa de caderas y rodillas, con los tobillos en dorsiflexión y sin perder las correcciones de la posición de referencia. Además, debe haber un completo control de la respiración paradójica en cada punto. Recordemos que, cuando observemos compensaciones importantes, como la formación de lordosis o el adelantamiento de la cabeza; detendremos la progresión en la postura y nos mantendremos un tiempo controlando la respiración en la posición que ha adquirido el paciente. No se trata de conseguir el final completo de la postura, sino el final que ha conseguido el paciente. 20 MEIF I Tras el mantenimiento de la postura, el paciente saldrá poco a poco de la pared, en primer lugar, soltando la tensión de miembros superiores y, a continuación, soltando la región cervical y el pecho. Tras salir por completo, pediremos al paciente que camine un poco para completar de integrar los cambios y evitar la tensión de los músculos de la cadena posterior. 3.3. Postura de pie al centro. Es considerada la última postura de trabajo de la cadena maestra anterior y, por consiguiente, la que mayor dificultad presenta para el paciente. Esta postura la reservamos, siempre, para cuando el paciente ha conseguido todo el control de las dos posturas anteriores. En este caso, el objetivo de la postura de tratamiento no es conseguir la máxima retroversión pélvica, sino conseguir las curvas fisiológicas de cifosis y lordosis propias de la columna vertebral, con todo el control de los parámetros comunes de RPG (figura 8). Figura 8 Postura de pie al centro. Fuente: Adaptación de Souchard et al.2 21 MEIF I Para continuar el desarrollo de esta postura, se seguirán los siguientes pasos: 1. En primer lugar, el paciente se colocará de pie, en el centro de la sala, sin ninguna referencia en la espalda. 2. Inicialmente, el paciente coloca los pies juntos en “V”, con un ángulo de separación del antepié de 30º. En este punto, el paciente flexiona rodillas y caderas manteniendo la pelvis en el eje de los pies, hasta que los talones se empiecen a despegar del suelo (es decir, se agote la dorsiflexión de tobillo). En este punto, debemos observar al paciente, si la flexión de rodilla es excesiva (la rodilla sobrepasa de forma llamativa la parte anterior del pie), podremos optar por utilizar un plano inclinado sobre el que se colocará el paciente (10 – 20º). 3. Se solicitará al paciente una fuerza contrariada, donde intentará mantener los tobillos juntos, mientras separa todo lo posible las rodillas (rotación externa). En esta postura, las correcciones serán activas y, el fisioterapeuta, guiará y estimulará de forma propioceptiva, pero no podrá realizar ajustes pasivos, el paciente debe ser el que mantenga todas las correcciones. 4. A partir de dicho punto, el paciente comenzará a realizar una respiración paradójica durante toda la sesión, de forma que, cuando avance en la postura, siempre se utilizará la fase espiratoria. 5. A continuación, realizaremos la corrección de hombro y miembro superior. En esta zona, se corregirá el hombro llevándolo a retropulsión y descenso, de forma que las escápulas queden pegadas a la pared, el brazo en ligera abducción de 30º, rotación externa de miembro superior, supinación, extensión de codo, extensión y separación de los dedos. El terapeuta aquí no traccionará del miembro superior, sino que será el paciente el que consiga cada uno de los parámetros de forma activa. Al incluir un parámetro de corrección, será imprescindible realizar las siguientes preguntas: ¿el paciente percibe tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre, o el diafragma está bloqueado?. Si la respuesta a alguna de estas preguntas es SÍ, debemos esperar en esta posición hasta que la tensión remita, corregir las compensaciones y liberar la respiración antes de continuar (podríamos acelerar el proceso con maniobras específicas en la zona). Si la respuesta es NO a todas las preguntas, podremos continuar. 6. Continuaremos con el proceso de alineación de las curvas raquídeas o equilibración de las curvas. En esta postura, como comentamos anteriormente, no se corregirá individualmente la pelvis y la zona cervical, sino que se perseguirá la alineación y equilibrio de las curvas sagitales del raquis. En las primeras sesiones, el paciente tendrá dificultad para equilibrar sus curvas en una posición muy erguida, por lo que se 22 MEIF I comenzará con una ligera flexión de tronco, suficiente para que la primera alineación de las curvas sea fácil para el paciente. Para guiar al paciente, el fisioterapeuta podrá utilizar una “pica” o vara que colocará en contacto con la espalda del paciente, de forma que, podamos guiar el contacto de la pica sobre los tres puntos principales: occipital, T6 – T7 y S2. - Occipital. Para facilitar el contacto del occipital en la pica, el paciente deberá realizar una posición de doble mentón, que puede ser guiada traccionando del pelo hacia el techo (muy suavemente) o forzando la extensión occipital a través de la mandíbula. - T6 – T7. Para facilitar el contacto de dicha región con la pica, el paciente deberá cifosar ligeramente la columna dorsal, que puede ser guiada realizando un suave estímulo a nivel de la apófisis xifoides. - S2. Para facilitar el contacto del sacro con la pica, el terapeuta puede guiar al paciente utilizando pequeños movimientos de anteversión o retroversión pélvica. Estos estímulos dependerán de las necesidades reales de la posición del paciente, ajuste de la cabeza, aumento o disminución de la cifosis, aumento o disminución de la lordosis lumbar… El paciente debe ser capaz de mantener todas las correcciones. Recordad que cada corrección se guiará en fase espiratoria, preguntando siempre al paciente: ¿percibes tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre o el diafragma está bloqueado? Correcciones activas. El trabajo activo puede comenzar una vez que el paciente es capaz de mantener con comodidad y sin tensiones la posición de referencia, avanzando en la postura manteniendo las curvas corregidas, hacia la extensión de las caderas. En este caso, se avanzará poco a poco y por tramos, en fase espiratoria, hacia ligera extensión de caderas y rodillas, manteniendo la alineación de la columna con sus curvas. Para ello, por cada tramo avanzado, el terapeuta puede colocar la pica y continuar guiando la corrección de la columna. El trabajo activo finalizará cuando el paciente llegue sin tensiones y, cómodamente, a la extensión completa de caderas, rodillas y tronco, con los tobillos en dorsiflexión y sin perder las correcciones de la posición de referencia. Cuando observemos que la columna comienza a compensar y no se pueden obtener todas las curvas completamente alineadas, como en las correcciones activas, detendremos el 23 MEIF I avance y mantendremos la postura un tiempo, trabajando con la respiración paradójica y el control de las curvas. Para salir de la postura, pediremos al paciente que vuelva, de nuevo, a su alineación de forma suave y lenta y, cuando se encuentre bien, comenzar a caminar por la sala para evitar la situación de espasmo de los músculos de la cadena posterior. 24 MEIF I 4. Posturas de tratamiento en cierre del ángulo coxofemoral. En este apartado, explicaremos los pasos esenciales para el tratamiento de las retracciones de la cadena maestra posterior y, por consiguiente, desarrollando posturas que irán hacia conseguir un cierre del ángulo coxofemoral y una anteversión pélvica. En este caso, disponemos de tres posibles posturas de tratamiento: rana al aire, bailarina y sentado. Estas posturas no van en progresión de dificultad, sino que tienen, cada una, unas indicaciones específicas. Al contrario que en la cadena maestra anterior, la cadena posterior suele ser una cadena especialmente retraída en personas alteraciones biomecánicas de miembros inferiores o columna. Además, suele verse especialmente acortada en sujetos que presentan retracciones meníngeas o de los nervios raquídeos o médula espinal. Es por ello que, en muchas ocasiones, el paciente percibirá sensaciones de retracción neural, parestesias o, incluso, alodinia reactiva por el acortamiento nervioso. 4.1. Postura de rana al aire. Es la postura inicial en el tratamiento de la retracción de la cadena posterior, donde el paciente se coloca en descarga, es decir, decúbito supino. Al tratarse de una postura de decúbito supino, será el terapeuta, en todo momento, el que controlará la progresión de la postura y el avance progresivo (figura 9). La postura de tratamiento lleva consigo tres apartados principales: A. Correcciones pasivas. 1. El paciente debe colocarse en decúbito supino sobre la camilla o colchoneta de tratamiento con los isquiones apoyados sobre una pared. Es frecuente que, en las primeras sesiones, si hay una gran rigidez de la musculatura posterior, el paciente deberá comenzar con la pelvis ligeramente alejada de la pared unos centímetros (dos palmos). Esto es una compensación temporal, por lo que se debe intentar, poco a poco, avanzar hacia el extremo, de forma que el paciente quede apoyado con los isquiones en la pared. 2. En esta posición, comenzaremos a guiar la respiración paradójica, avanzando en la postura en cada fase espiratoria de la misma. 25 MEIF I 3. Alinearemos el tren inferior del paciente sobre la camilla. Para ello, colocaremos los miembros inferiores en flexión de caderas y rodillas, con los pies apoyados en la pared. 4. Alinearemos el tren superior del paciente sobre la camilla. Para ello, llevaremos los brazos del paciente hasta que se agarre a nuestra cintura y, las manos del terapeuta, envolverán la nuca y la cabeza del paciente. Desde ahí, realizamos una ligera tracción del tren superior del paciente y cabeza hasta conseguir alinear nariz, esternón y ombligo. A partir de este punto, todos los avances en la postura se realizarán en la fase de espiración. Figura 9 Postura rana al aire. Fuente: Adaptación de Souchard et al.2 5. El primer punto a corregir será la pelvis del paciente. En este caso, el terapeuta, introduce entre las piernas del paciente su mano más interna dejando la mano plana sobre el sacro del paciente y, la mano externa, se coloca sobre el abdomen del paciente a nivel de la sínfisis púbica. Desde ahí, el terapeuta guiará al paciente para aprender el movimiento de anteversión pélvica, solicitando al paciente que empuje, con su sacro, sobre la mano del terapeuta. Este empuje es, en realidad, la búsqueda de la “no retroversión”. Una vez que el paciente es consciente de dicho movimiento, retiramos muy ligeramente la mano del sacro y solicitamos al paciente que mantenga la corrección de forma completa y consciente. La mano sobre el pubis controlará el movimiento de la pelvis en retroversión. Al incluir un parámetro de corrección, será imprescindible realizar las siguientes preguntas: ¿el paciente percibe tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración 26 MEIF I es libre, o el diafragma está bloqueado?. Si la respuesta a alguna de estas preguntas es SÍ, debemos esperar en esta posición hasta que la tensión remita, corregir las compensaciones y liberar la respiración antes de continuar (podríamos acelerar el proceso con maniobras específicas en la zona). Si la respuesta es NO a todas las preguntas, podremos continuar. Esto será una constante siempre que se avance, y en todas las posturas. 6. El segundo parámetro será la realización de la colocación de cabeza y cuello. En este caso, intentaremos corregir la alineación de la región cervical con la cabeza, colocándola alineada al tronco, sin rectificación ni excesiva lordosis, de forma que el occipital quede apoyado correctamente sobre la superficie de la camilla. Para ello, podemos valernos de la técnica de inhibición de suboccipitales, colocando nuestras yemas de los dedos sobre los músculos suboccipitales y esperando, de forma progresiva, que se vaya relajando la musculatura. Cuando la cabeza relaje su tensión extensora y aparezca alineada, podremos colocarla sobre la camilla. En caso de no conseguir completar toda la alineación con el tronco, podremos colocar un pequeño fulcro (como una toalla), bajo el occipital del paciente. 7. A continuación, colocaremos el componente de miembro superior y hombro. Para ello, el terapeuta se coloca mirando cranealmente al paciente a nivel del hombro, envolviendo, con sus manos, el muñón del hombro. Desde ahí, en tiempo espiratorio, tracciona del hombro hacia rotación externa y descenso (escápula descendida y pegada a la camilla), ligera abducción de 30º, extensión de codo, supinación de antebrazo, extensión de muñeca y dedos extendidos y separados. Aunque inicialmente las correcciones parecen pasivas, el paciente debe mantener la corrección y realizará autoelongación en el eje del brazo. Podemos indicarle al paciente que intente crecer desde el segundo dedo. 8. Antes de finalizar las correcciones pasivas, incluiremos el parámetro de miembros inferiores. Esta zona se corregirá realizando una abducción completa de cadera y colocando las plantas de los pies enfrentadas y juntas. En caso de haber poco rango de abducción, podremos realizar una técnica fascial de inducción de manos cruzadas, de forma que una mano apoye en la EIAS y, la mano contraria, en la cara postero – interna de la rodilla contraria, permitiendo elongar la musculatura isquiosural (semimembrano y semitendinoso). B. Corrección de los miembros superiores. A partir de que el paciente consiga corregir y mantener cómodamente los cuatro componentes de la posición de referencia, se puede plantear añadir un trabajo en apertura 27 MEIF I o cierre de brazos. Recordad que esto dependerá de la cadena accesoria acortada en nuestro paciente. Si el paciente presenta un acortamiento de la cadena antero – interna de hombro, utilizaremos la apertura de hombros, mientras que, si el paciente tiene un acortamiento de la cadena superior del hombro, utilizaremos la postura de cierre de brazos. - Apertura de brazos: A partir de la posición corregida de hombro y miembro superior (3º componente de corrección), el trabajo en apertura de brazos se realizará de forma progresiva, manteniendo el hombro en retropulsión y descenso, y avanzando hacia la abducción en tramos de, aproximadamente, 15º, hasta los 90º de abducción. Recordad que cada punto de avance debe hacerse en tiempo espiratorio manteniendo la respiración paradójica. A partir de los 90º suelen aparecer bastantes problemas a la hora de la progresión de las maniobras. Por ello, podemos añadir maniobra fasciales sobre el pectoral mayor o, incluso, un descenso de las costillas inferiores, de forma que nos permita cierta holgura para continuar estirando. Una vez relajado dicho componente, a partir de los 90º de abducción, se seguirá progresando en tramos de 15º, pero se permitirá que la escápula ascienda, y que la rotación externa de hombro sea máxima. El paciente mantendrá la corrección y realizará una autoelongación en el eje del brazo. El trabajo de apertura de brazos finaliza cuando el paciente es capaz de mantener la posición con el hombro aproximadamente a 120º de abducción. - Cierre de brazos: A partir de la posición corregida de hombro y miembro superior (3º componmente de corrección), el trabajo en apertura de brazos se realizará de forma progresiva, manteniendo el hombro en retropulsión y descenso, y avanzando sobre todo hacia el descenso de la escápula y hacia la aducción de hombro, en tramos de, aproximadamente, 15º. Recordad que cada punto de avance debe hacerse en tiempo espiratorio, manteniendo la respiración paradójica. El trabajo de cierre de brazos finaliza, aproximadamente, cuando el paciente es capaz de mantener cómodamente la posición con la escápula descendida y las clavículas casi paralelas entre sí. 28 MEIF I C. Correcciones activas. El trabajo activo puede comenzar una vez que el paciente es capaz de mantener con comodidad y sin tensiones la posición de referencia finalizada en las correcciones pasivas. La progresión, en este caso, será hacia la flexión de la articulación coxofemoral con extensión de rodillas. Para ello, a partir del componente de corrección de miembros inferiores, se avanzará hacia la extensión de rodillas (sin perder la rotación externa de cadera) de forma progresiva y lenta, por tramos. Es fundamental que, en cada avance, el paciente refuerce el empuje del sacro contra la superficie, antes de extender las rodillas. Recordad que cada corrección debe realizarse en tiempo espiratorio de la respiración paradójica y, además, el paciente debe ser el que mantenga la corrección de forma consciente. Para que el avance sea progresivo y adecuado para el paciente, podemos colocar una mano separada de los pies del paciente y que, el paciente, manteniendo todas las correcciones, intente avanzar hacia extensión de caderas y de rodillas hasta contactar con nuestra mano. Tras aumentar cada parámetro, nos seguimos haciendo las preguntas: ¿el paciente percibe tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre, o el diafragma se encuentra bloqueado? Es adecuado revisar cada parámetro tras cada avance, evitando que puedan aparecer compensaciones. Llegará un momento en que las plantas de los pies no puedan (por cuestiones biomecánicas) permanecer juntas. En ese momento se solicitará al paciente que realice una dorsiflexión máxima de tobillos, con los talones juntos, y se seguirá avanzando hacia las rodillas (sin perder la rotación externa de cadera) de forma progresiva y lenta, por tramos. En casos excepcionales, se puede avanzar más en la postura a partir de esta posición final. El paciente podrá mantener el empuje del sacro y las rodillas extendidas, mientras se aumenta progresivamente el grado de flexión de cadera. El trabajo activo finalizará cuando el paciente llegue sin tensiones y cómodamente a la extensión completa de rodillas, con los tobillos en dorsiflexión y sin perder las correcciones de la posición de referencia. D. Precauciones a tener en cuenta. Al tratarse de una postura con importante repercusión sobre el sistema postural de la columna y de los miembros inferiores, es frecuente que el paciente experimente sensaciones nerviosas tipo parestesia en miembros inferiores, próximo a los talones; al 29 MEIF I igual que en la región cervical y región suboccipital. Es adecuado que, si el paciente percibe dichas sensaciones, soltemos ligeramente la tensión, realizando pequeñas movilizaciones de la extremidad. E. Salida de la postura. Para poder salir de la postura, iremos retirando parámetros progresivamente. Iniciaremos quitando la tensión de miembros superiores llevándolos a flexión, seguidamente, los miembros inferiores los colocaremos en flexión de rodilla y cadera, permitiendo así rodar para movilizar levemente la columna lumbar. Tras esto, el paciente será el que poco a poco pase a decúbito lateral, para adquirir una posición fetal y finalizar pasando a sedestación. Es frecuente que, tras esta postura de tratamiento, aparezca una sensación de tipo agujeta, con espasmos musculares en gemelos, sóleo e, incluso, en la planta del pie. 4.2. Postura de bailarina. Es una postura de corrección de la cadena maestra posterior cuyo efecto de corrección se centra, especialmente, en los miembros inferiores, concretamente en isquiotibiales, gemelos y sóleo (figura 10). Para continuar el desarrollo de esta postura, se seguirán los siguientes pasos: 1. En primer lugar, el paciente se colocará de pie, en el centro de la sala, sin ninguna referencia en la espalda. Se recomienda tener alguna superficie de apoyo, como una camilla o una mesa, cerca de la cabeza del paciente, permitiendo así darle estabilidad en caso de desequilibrio. 2. Desde esta posición, comenzaremos con la respiración paradójica, utilizándola durante toda la progresión de la postura en fase espiratoria. 3. Inicialmente, el paciente coloca los pies juntos en “V”, con un ángulo de separación del antepié de 30º. Esta separación puede ser eliminada en caso de que el paciente tenga un adecuado equilibrio para mantener el desarrollo completo de la postura. 4. En este punto, el paciente flexiona rodillas y caderas manteniendo la pelvis en el eje de los pies, hasta que los talones se empiecen a despegar del suelo (es decir, se agote la dorsiflexión de tobillo). Si queremos incrementar el efecto de estiramiento sobre gemelos y sóleo, podremos optar por utilizar un plano inclinado sobre el que se colocará el paciente (10 – 20º). 30 MEIF I 5. Se solicitará al paciente una fuerza contrariada, donde intentará mantener los tobillos juntos, mientras separa todo lo posible las rodillas (rotación externa). En esta postura, las correcciones serán activas y, el fisioterapeuta, guiará y estimulará de forma propioceptiva, pero no podrá realizar ajustes pasivos, el paciente debe ser el que mantenga todas las correcciones. Figura 10 Postura de bailarina. Figura: Adaptación de Souchard et al.2 6. A continuación, realizaremos la corrección de hombro y miembro superior. En esta zona, se corregirá el hombro llevándolo a retropulsión y descenso, de forma que las escápulas queden pegadas a la pared, el brazo en ligera abducción de 30º, rotación externa de miembro superior, supinación, extensión de codo, extensión y separación de los dedos. El terapeuta aquí no traccionará del miembro superior, sino que será el paciente el que consiga cada uno de los parámetros de forma activa. 7. Variante para los miembros superiores. Sobre todo, en las primeras sesiones, dónde el paciente tiene dificultad para realizar esta postura por la rigidez de la cadena y la estabilidad necesaria, se plantea una nueva variante. Esta zona se corregirá con el hombro en retropulsión y descenso de escápulas, pero el miembro superior se dirigirá hacia delante, y entrará en contacto con una mesa o camilla que le servirá de referencia para mantener el equilibrio y la estabilidad. Es importante indicar al paciente que el 31 MEIF I peso siempre estará entre los pies, nunca en el apoyo anterior de las manos, porque si no, el paciente perderá todas las correcciones. Al incluir un parámetro de corrección, será imprescindible realizar las siguientes preguntas: ¿el paciente percibe tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre, o el diafragma está bloqueado?. Si la respuesta a alguna de estas preguntas es SÍ, debemos esperar en esta posición hasta que la tensión remita, corregir las compensaciones y liberar la respiración antes de continuar (podríamos acelerar el proceso con maniobras específicas en la zona). Si la respuesta es NO a todas las preguntas, podremos continuar. 7. Continuaremos con el proceso de alineación de las curvas raquídeas o equilibración de las curvas. En esta postura, como comentamos anteriormente, no se corregirá individualmente la pelvis y la zona cervical, sino que se perseguirá la alineación y equilibrio de las curvas sagitales del raquis. En las primeras sesiones, el paciente tendrá dificultad para equilibrar sus curvas en una posición muy erguida, por lo que se comenzará con una ligera flexión de tronco, suficiente para que la primera alineación de las curvas sea fácil para el paciente. Para guiar al paciente, el fisioterapeuta podrá utilizar una “pica” o vara que colocará en contacto con la espalda del paciente, de forma que, podamos guiar el contacto de la pica sobre los tres puntos principales: occipital, T6 – T7 y S2. - Occipital. Para facilitar el contacto del occipital en la pica, el paciente deberá realizar una posición de doble mentón, que puede ser guiada traccionando del pelo hacia el techo (muy suavemente) o forzando la extensión occipital a través de la mandíbula. - T6 – T7. Para facilitar el contacto de dicha región con la pica, el paciente deberá cifosar ligeramente la columna dorsal, que puede ser guiada realizando un suave estímulo a nivel de la apófisis xifoides. - S2. Para facilitar el contacto del sacro con la pica, el terapeuta puede guiar al paciente utilizando pequeños movimientos de anteversión o retroversión pélvica. Estos estímulos dependerán de las necesidades reales de la posición del paciente, ajuste de la cabeza, aumento o disminución de la cifosis, aumento o disminución de la lordosis lumbar… El paciente debe ser capaz de mantener todas las correcciones. Recordad que cada corrección se guiará en fase espiratoria, preguntando siempre al paciente: ¿percibes tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre o el diafragma está bloqueado? Si el paciente es capaz de mantener todas las correcciones anteriores, podremos pasar a realizar las correcciones activas. Es muy importante saber que, las correcciones se 32 MEIF I detendrán (es decir, no avanzaremos en la postura) en el momento en que se perciba que el paciente no puede mantener los puntos de referencia de la columna alineados. Correcciones activas. El trabajo activo puede comenzar una vez que el paciente es capaz de mantener con comodidad y sin tensiones la posición de referencia, avanzando en la postura manteniendo las curvas corregidas, hacia la flexión de las caderas y extensión de las rodillas hasta llegar a formar un ángulo de 90º con el cuerpo. En este caso, se avanzará poco a poco y por tramos, en fase espiratoria, hacia ligera flexión de caderas y extensión rodillas, manteniendo la alineación de la columna con sus curvas. Para ello, por cada tramo avanzado, el terapeuta puede colocar la pica y continuar guiando la corrección de la columna. En casos excepcionales, se puede avanzar más en la postura a partir de esta posición final, el paciente podrá mantener las rodillas extendidas, mientras aumentamos progresivamente el grado de flexión de caderas. 4.3. Postura de sentado. No se trata de una postura con mayor dificultad, sino una postura de estiramiento de la cadena maestra posterior con mayor enfoque en el trabajo de columna, de hecho, suele ser la postura predilecta para el tratamiento y corrección de la escoliosis de origen posterior, debido a la facilidad para poder realizar correcciones específicas sobre las curvas (figura 11). Para el desarrollo de la postura, podremos seguir los siguientes pasos: 1. En primer lugar, el paciente se colocará en sedestación sobre la camilla o colchoneta, con los miembros inferiores en flexión de caderas y rodillas. Es frecuente que, en las primeras sesiones, si hay una gran rigidez de los músculos posteriores, el paciente se coloque con los pies unos centímetros más bajos que la pelvis. Esta compensación temporal puede realizarse con el paciente sentado en la camilla y los pies apoyados sobre una silla o taburete, de forma que asemeje estar sentado sobre una silla. Es recomendable que, esta flexión de caderas y rodillas forme un ángulo de 90º. 2. Una vez iniciada la postura, el fisioterapeuta solicita al paciente una autoelongación desde la cabeza, fundamental para el comienzo de la postura. Este paso sólo se desarrolla con el fin de conocer la capacidad del paciente de moldear sus curvas 33 MEIF I fisiológicas, ya que, posteriormente, se intentarán desarrollar las curvas esenciales, al igual que en la postura posterior. 3. Desde este punto, el paciente comenzará a realizar la respiración paradójica, donde cada punto de corrección o paso que añadamos debe realizarse en fase espiratoria. Es frecuente que, en esta postura, se tomen alternativas a la respiración paradójica, ya que suele ser complicada para los pacientes poder mantenerla durante un largo periodo de tiempo. 4. El primer punto a corregir en dicha postura serán los miembros inferiores, realizando una abducción completa de caderas y colocando las plantas de los pies enfrentados y juntos. Aunque se pretende que las correcciones sean activas, es normal, que, en esta postura, el terapeuta tenga que actuar y trabajar, pudiendo estirar los músculos semimembranoso y semitendinoso mediante técnicas fasciales, hasta conseguir la abducción máxima. Figura 11 Postura de sentado. Fuente: Adaptación de Souchard et al.2 Al incluir un parámetro de corrección, será imprescindible realizar las siguientes preguntas: ¿el paciente percibe tensión? ¿se está produciendo alguna compensación? ¿la respiración es libre, o el diafragma está bloqueado?. Si la respuesta a alguna de estas preguntas es SÍ, debemos esperar en esta posición hasta que la tensión remita, corregir las compensaciones y liberar la respiración antes de continuar (podríamos acelerar el proceso 34 MEIF I con maniobras específicas en la zona). Si la respuesta es NO a todas las preguntas, podremos continuar. 5. Continuaremos con la colocación de los miembros superiores. En esta postura, es la única en la que no se obliga la corrección de miembros superiores, ya que el trabajo se centra en el raquis, por lo que, sólo se incluirán cuando el paciente tenga mayor control. Es frecuente ver que los pacientes se agarran al borde de la camilla, hay que solicitar que este apoyo sea el mínimo posible, para evitar así compensaciones durante el proceso de corrección. 6. Continuaremos las correcciones pasivas mediante la reequilibración de las curvas fisiológicas sagitales. En esta postura no se corregirá individualmente la pelvis y la zona cervical, sino que se perseguirá que el paciente sea capaz de generar simultáneamente unas curvas sagitales del raquis. En las primeras sesiones, el paciente tendrá dificultad para rehacer curvas sagitales (especialmente la cifosis torácica), por lo que se puede comenzar con una ayuda importante por el fisioterapeuta, tanto en la cantidad como en la calidad de los contactos y estímulos. Para guiar al paciente, el fisioterapeuta puede aplicar estímulos desde la parte posterior de la columna mediante una pica o con sus propias manos: - Para guiar los movimientos de la región lumbar, aplicará sus dedos sobre las transversas de las vértebras lumbares hacia delante y arriba para provocar lordosis lumbar. - Sin retirar el estímulo de la zona lumbar, el fisioterapeuta estimulará desde el apéndice xifoides hacia arriba y hacia atrás para provocar una ligera cifosis dorsal. - Será el paciente el que mantenga constantemente la autoelongación desde la zona cervical. Estos estímulos se alternarán y se repetirán (permitiendo al paciente descansar cuantas veces sean necesarias), hasta que sea capaz de generar simultáneamente, sin tensión ni esfuerzo, unas ligeras curvas sagitales, con la cabeza alineada y en autoelongación. Si el paciente es capaz de mantener todas las correcciones anteriores de forma cómoda, podremos continuar mediante las correcciones activas, de forma lenta y progresiva. Como comentamos anteriormente, la finalidad de la postura de sentado es conseguir la alineación de la columna vertebral, por lo que, los miembros inferiores y la postura final de ésta, no es esencial. 35 MEIF I Correcciones activas. El trabajo activo puede comenzar una vez que el paciente es capaz de mantener con comodidad y sin tensiones la posición de referencia, especialmente mantener unas ligeras curvas sagitales con autoelongación. Este trabajo consiste en la evolución de la articulación coxofemoral hacia la flexión, con extensión de las rodillas, es decir, se avanzará hacia la extensión de rodillas manteniendo la flexión de cadera, sin perder la rotación externa, de forma progresiva y lenta, por tramos. Recordemos que cada avance se realiza en fase espiratoria y siempre debemos comprobar que la columna se encuentra alineada correctamente. Cada tramo que recorra el paciente de sus miembros inferiores, debemos comprobar que la alineación de la columna vertebral se mantiene con los puntos de referencia de forma adecuada. Llegará un momento en que las plantas de los pies no pueden permanecer juntas. En ese momento se solicitará al paciente que realice una dorsiflexión máxima de tobillos, con los talones juntos, y se seguirá avanzando hacia la extensión de rodillas, manteniendo la flexión de cadera, de forma progresiva y lenta. El trabajo activo finalizará cuando el paciente llegue, sin tensiones, cómodamente, a la extensión completa de rodillas con flexión de cadera. En los casos en los que utilizamos la adaptación de la postura con la silla o taburete, podemos ser nosotros los que avancemos la extensión de las rodillas avanzando con la silla lentamente. 36 MEIF I 5. Stretching global activo. El Stretching global activo consiste en una serie de posturas de corrección desarrolladas por Souchard cuyo objetivo es la integración domiciliaria de las técnicas anteriormente desarrolladas en clínica, es decir, se trata de ejercicios activos donde el propio paciente puede continuar las correcciones. Al ser ejercicios domiciliarios, es adecuado que el paciente mantenga una respiración lenta y profunda, pero que no realice la respiración paradójica, ya que puede tener reacciones vagales o hiperventilación que, si un guía o un terapeuta cerca, puede ocasionar grandes problemas. Postura en decúbito supino para el estiramiento de la cadena miofascial anterior con apertura de brazos: El paciente debe disponerse tumbado en el suelo, con la cabeza y las piernas completamente alineadas con el eje corporal. Los brazos se disponen extendidos a lo largo del eje, con las palmas de las manos mirando al techo, por el contrario, los pies deben encontrarse en flexión de 90º con el borde interno de pies y piernas en completo contacto. A partir de esta posición, iremos realizando las siguientes acciones: 1. Relaje su respiración, con inspiraciones corta y espiraciones suspiradas prolongadas con la boca abierta. No se debe bloquear la respiración en ningún momento. 2. En tiempo espiratorio, alargue la nuca, ponga en contacto el cráneo en el suelo y realice doble mentón. 3. Tras varias respiraciones, en tiempo espiratorio, mantenga la cabeza alineada y disminuya la lordosis lumbar intentando colocar la espalda completamente en contacto con el suelo. Para ello, intente aproximar su pubis hacia las costillas, realizando un movimiento de retroversión pélvica. 37 MEIF I 4. Eventualmente verifique la correcta relajación de su espalda introduciendo el dorso de su mano a nivel de la región lumbar. Las dos nalgas deben apoyar por igual en el suelo. 5. En tiempo espiratorio, manteniendo todas las correcciones anteriores, descargue y descienda los hombros, apoyando completamente las escápulas en el suelo. 6. Separe progresivamente los brazos deslizándolos por el suelo hasta alcanzar una abducción de 90º con el eje de los hombros. 7. Tras varias respiraciones, en tiempo espiratorio, rotaremos los brazos permitiendo que las manos se encuentren en contacto con el suelo. 8. Apoye activamente las manos sobre el suelo y separe los dedos, prestando especial atención a la abducción del pulgar y llevando el dedo corazón alineado con el eje del brazo. No se debe soltar la descarga de los hombros y no se deben despegar las muñecas de la superficie del suelo. 9. Arquee las muñecas y extiéndalas llevando los dedos hacia el techo separando por completo el pulgar. 10. A continuación, descienda las manos y lleve la palma de las manos hacia el techo dejando la flexura del codo mirando hacia arriba. 11. Estire los brazos aumentando progresivamente la abducción hasta acercarlos a las orejas. Las manos deben estar completamente extendidas sin perder en ningún momento los parámetros anteriores y sin separar los brazos del suelo. Postura en decúbito supino para el estiramiento de la cadena miofascial anterior: El paciente debe colocarse en decúbito supino sobre el suelo con extensión completa de ambos miembros inferiores y los miembros superiores extendidos a lo largo del eje corporal. A continuación, se irán realizando una serie de posturas que el paciente debe ir adaptando: 38 MEIF I 1. En primer lugar, el paciente debe llevar las rodillas y caderas progresivamente a flexión deslizando los pies por el suelo hasta tener los talones lo más próximo a las nalgas y manteniendo los bordes de los pies completamente pegados. 2. En dicha posición, en tiempo espiratorio, el paciente debe alargar la nuca, apoyar el cráneo sobre el suelo y realizar doble mentón. De la misma forma, deslordosamos la región lumbar y mantenemos la espalda completamente pegada al suelo. 3. En tiempo espiratorio, separaremos las rodillas progresivamente colocando las plantas de los pies completamente pegadas y alineadas con el eje del cuerpo. 4. A continuación, debemos extender progresivamente las caderas y rodillas deslizando los pies sobre el suelo y sin despegar las plantas. A medida que se van extendiendo las piernas, se deben ir elevando la punta de los pies mantenido los talones juntos. 5. Las rodillas deben quedarse separas y en rotación externa y los pies deben estar en posición de extensión. No se deben acercar las rodillas en rotación interna. 6. Progresivamente se deben ir juntando las rodillas manteniendo en todo momento la separación de la punta de los pies y la rotación externa de las rodillas. 7. Seguidamente, manteniendo en todo momento la rotación externa de las rodillas, intentaremos juntar el borde interno de los pies. Los pies deben estar en flexión de 90º como si estuvieran situadas en un muro imaginario. 39 MEIF I Postura de sentado para el estiramiento de la cadena miofascial posterior: El paciente debe estar sentado contra la pared con la espalda y el cráneo completamente adherida a la superficie y con las rodillas y caderas flexionadas y juntas. Las rodillas deben estar lo más cerca posible de las nalgas del paciente y los pies juntos por su borde interno. Los brazos se disponen a lo largo del cuerpo con las palmas orientadas hacia el techo. A partir de esta posición de partida, continuaremos realizando las siguientes posturas: 1. En tiempo espiratorio, alargue la nuca y extienda el cuello, permitiendo realizar doble mentón. 2. Seguidamente, permita la apertura de las rodillas llevándolas a abducción y rotación externa, con la planta de los pies en contacto directo. Con cada espiración, el paciente puede ir abriendo ligeramente las piernas. 3. Los hombros deben estar descendidos y en posición de rotación externa. 4. Desde esta posición de partida, en tiempo espiratorio, debe ir extendiendo caderas y rodillas sin separar la planta de los pies. 5. Cuando haya alcanzado la posición máxima, separe la punta de los pies manteniendo en contacto exclusivamente los talones, disponiéndose entonces en pies de pato. 6. A continuación, las rodillas deben ir extendiéndose ligeramente hasta alcanzar la máxima extensión, pero manteniendo en todo momento la rotación externa. De la misma forma, con forme se van extendiendo las piernas, los bordes internos de los pies deben ir juntándose. 7. Progresivamente, las puntas de los pies deben ser llevadas a flexión de 90º manteniendo todo el borde interno de los pies pegados (incluyendo el pulgar). 40 MEIF I Postura en bipedestación para el estiramiento de la cadena miofascial posterior: El paciente debe colocarse en bipedestación cerca de un mueble de un metro de altura y colocado a menos de un metro de distancia. El paciente debe disponer los bordes internos de los pies juntos, teniendo en cuenta que las dos partes internas de los tobillos deben tocarse, el talón debe colocarse verticalmente en el eje del tobillo (no deben formarse varo de retropié). Desde esta posición, el paciente debe ir alcanzando las siguientes posturas de forma secuenciada: 1. Relaje su respiración más profundamente que de costumbre, con una inspiración corta y una espiración suspirada y más prolongada con la boca abierta. 2. A continuación, estire los dedos de los pies y ponga los pulgares en contacto uno con el otro. Seguidamente, flexione las rodillas y sepárelas para aumentar los parámetros de abducción y rotación externa. Tenga cuidado de no girar los talones hacia dentro en varo de retropié. 3. Extienda progresivamente las piernas manteniendo las rodillas en rotación externa y manteniendo la correcta disposición de los pies anteriormente citada. Para hacer este movimiento, imagínese que tiene un balón entre las rodillas y que debe ir expulsándolo progresivamente hacia delante. 4. Sin variar la posición correcta de las rodillas y los pies, déjese caer hacia delante como una tabla y apoye las manos sobre el mueble. La espalda debe estar correctamente alineada sin formar cifosis lumbar y elevando en todo momento los isquiones para permitir el correcto estiramiento. 5. Alargue la barbilla y realice doble mentón para aumentar la posición de estiramiento, manteniendo en todo momento la rectitud de su columna. 6. Acentúe progresivamente la flexión de las caderas, doblando ligeramente los codos, sin cambiar la disposición de rodillas y tobillos. 7. Termine de estirar las rodillas (sin borrar la rotación externa) y aumente progresivamente la flexión hasta llegar a apoyar la cabeza sobre el mueble. No debemos cambiar en ningún momento la disposición correctora de la espalda ni de los tobillos. 41 MEIF I 6. Referencias bibliográficas 1. Campignion P. Cadenas musculares y articulares, método G.D.S.: Aspectos biomecánicos. Nociones de base. Fascículo 1. Lencina-Verdú Editores Independientes; 2001. 2. Souchard PE, Bernard JC. Deformaciones morfológicas de la columna vertebral: tratamiento fisioterapéutico en Reeducación Postural Global – RPG. Barcelona: Elsevier; 2016. 3. Souchard PE, Falcón M. Reeducación postural global: método del campo cerrado. Enfoque somatopsíquico. 2ª ed. Bilbao: Instituto de Terapia Globales; 1988. 4. Souchard PE, Cabot-Hernández, A. Stretching global active: de la perfección muscular al éxito deportivo II. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 1998. 42
