Capacidades Precoces do Bebé PDF

AS CAPACIDADES PRECOCES DO BEBÉ FT Sofia Vieira  “A construção de uma identidade depende em grande parte da forma como fomos tocados ao longo de toda uma vida.” - A maioria das mulheres muito precocemente sentem que “algo” está a mudar. - Estamos na...

AS CAPACIDADES PRECOCES DO BEBÉ FT Sofia Vieira  “A construção de uma identidade depende em grande parte da forma como fomos tocados ao longo de toda uma vida.” - A maioria das mulheres muito precocemente sentem que “algo” está a mudar. - Estamos na fase de embrião e começa a diferenciação. - A placenta é um órgão precioso e imprescindível na gravidez. - Líquido amniótico protege o bebé dentro do útero. - O cordão umbilical liga o organismo da mãe ao bebé.  Fatores ambientais - O “mundo que rodeia” o feto, é importante para o equilíbrio dinâmico entre sistemas. o Som, o Nutrientes, o Temperatura, o Hormonas… - É no útero materno que o feto começa a sua Viagem dos Sentidos, - Fica apto a Explorar e a Interagir com o meio exterior, - É um ser com competências Sensoriais, Motoras e Relacionais! Ao longo dos noves meses de gestação os sistemas - O 1º mês é uma das fases mais decisivas no sensoriais vão-se desenvolvendo... desenvolvimento físico do embrião. - Na 7 semana papilas gustativas bem desenvolvidas. O desenvolvimento do SNC tem início no período embrionário, - Na 8 semana o embrião passa é considerado um feto. e os processos de maturação, organização e mielinização - 8 – 12 semanas sentem estímulos táteis. continuam após o nascimento. - Na 12 semana começa a engolir o liquido amniótico. Já preenche todo o útero. - 12 – 14 semanas o sexo pode ser identificado. - 16 – 20 semanas perceção dos movimentos fetais 22 semanas Estruturas auditivas pela 1ª vez. 8 a 12 semanas desenvolvidas - Na 16 semana os olhos já são sensíveis à luz; já ouve Sentem estímulos táteis os ruídos da mãe; ensaia o reflexo de sucção, agarra-se ao cordão umbilical. - 24 – 28 semanas deteta sons intensos (vozes humanas; batimentos cardíacos; sons dos intestinos). 24 semanas idade gestacional mínima para sobreviver no meio extrauterino! - Na 28 semana capaz de dar uma resposta diferenciada ao salgado, doce... As articulações tornam-se mais flexíveis e os músculos mais fortes à medida que o bebé se vai tornando mais ativo. - Após as 34 – 35 semanas condição para alimentação autónoma desde que o reflexo sucção, deglutição e respiração estejam presentes. - Os pulmões continuam a amadurecer até quase o momento do parto. 34 – 35 sem - A maturação cerebral ocorre durante toda a gravidez e ao longo dos dois Coordenação 32 - 34 sem Sucção, primeiros anos de vida. Presente o Deglutição e 30 semanas padrão de Respiração sucção Reflexo pupilar 25 - 27 sem está presente Paladar 25 semanas desenvolvido Inicio do ciclo 24 - 26 sem circadiano Aberturas das pálpebras Estímulos Negativos e/ou ausência de estímulos 24 - 25 sem Reagem ao som mais alto vão comprometer o desenvolvimento!  Capacidades do Feto Reconhecer, Diferenciar / Explorar, Integrar, Transformar, Maturação. O feto reage à dor, queixa-se das luzes fortes e do barulho…  Visão Paladar Audição Olfato Tato É o sentido menos Já é funcional desenvolvido in antes do É o pai dos sentidos! útero. nascimento! In útero experiência a Tem mais de 10 mil identifica o odor da massagem do liquido As alterações da papilas gustativas. Identificam qual é a mãe. amniótico e as luminosidade origem de um pressões das influenciam os som poucos contrações uterinas. ritmos cardíacos e O recém-nascido minutos após o É atraído pelo É o primeiro e mais respiratórios. prefere o doce. nascimento. cheiro do leite importante sistema O recém-nascido vê Acalma com a voz materno. sensorial de comunicação entre pais a 20/30 cm. humana. e filhos. http://www.eboitepetiteenfance.fr/ Os bebés chegam ao mundo com a capacidade de escutar com grande precisão e de focar a atenção na comunicação verbal especialmente da mãe e do pai. Antes do bebé falar, percebemos a sua linguagem pelo gesto, alteração da postura, ritmo do movimento, volume e tom de voz. Os bebés expressão gratidão quando lhes pegam delicadamente e lhes dizem palavras amáveis. Referências bibliográficas Cardona, Maria del Carmen Rodriguez. Fisioterapia Infantil Prática-Fisioterapia en el niño prematuro. 2005. BadajozEd. Abecedário; Clayden, Graham; Lissauer, Tom. Manual Ilustrado de Pediatria. 2002. Guanabara Koogan; Vilà, María Asunción Vázques; Vázquez, Susana Collado. Fisioterapia en Neonatología: tratamento fisiorápico y orientaciones a los padres. 2006. Dykinson, S.L.; Campbell, Susane K.; Linden,Darl W. Vander ; Palisano, Robert J..Physical Therapy for Children.2006 Third Edition.Saunders, Elsevier; Merlo, L. Macias; Mata, J. Fagoaga. Fisioterapia em pediatria. 2003. McGraw-Hill. Interamericana; Ratliffe, Katherine T. Fisioterapia – Clínica Pediátrica: Guia para a Equipe de Fisioterapeutas. 2000. Santos; Brazelton, T. Berry. O grande livro da criança: o desenvolvimento emocional e do comportamento durante os primeiros anos. 2003. Presença; Effgen, Susan K.. Fisioterapia Pediátrica. Atendendo às necessidades das crianças. Koogan 2007. Obrigada Ft Sofia Vieira PREMATURIDADE FT Sofia Vieira Recém-nascido pré-termo / Prematuro Cada vez nascem mais bebés prematuros e sobrevivem. Avanço da tecnologia. Trabalho de equipa multidisciplinar especializada centrada no recém-nascido e família. Humanização dos cuidados Qualidade de vida (Emocional, Psicológico e Afetivo) Recém-nascido pré-termo / Prematuro - O prematuro é um recém-nascido com maior incidência para perturbações de desenvolvimento do que os bebés nascidos a termo! São todos os recém-nascidos com uma idade gestacional inferior a 37 semanas. - Fatores ambientais intrauterinos e extrauterinos muito diferentes. Meio aquático Ação da gravidade Ambiente quente Ruido excessivo Luminosidade intensa Pouca luminosidade Cheiros fortes e intensos Protetor Toque frequente Contenção Ausência de estímulos orais Nutrição garantida Nutrição entérica/parentérica - Recém- nascido prematuro está sujeito a diversos EVENTOS TRAUMÁTICOS. Separação da mãe, Interrupção do sono, Experiencias dolorosas, Movimentos limitados/ contenção insuficiente, Demasiada estimulação, Ambiente perturbados.. Recém-nascido pré-termo / Prematuro - A capacidade do bebé adaptar-se à estimulação sensorial e à atividade, depende da idade gestacional e da estabilidade fisiológica. – necessidade de considerar a Idade Corrigida (IC). - Dependendo da Idade Gestacional (IG) terá maior ou menor risco de sofrer complicações, uma maior/menor probabilidade de sobreviver – fortemente relacionado com o peso. Um dos fatores preditores da PC é o muito baixo peso. - O acompanhamento da criança confirmará ou não a existência de alterações no neurodesenvolvimento. Gestacional Prematuro ≤ a 37 semanas de idade gestacional; Idade IG Termo, entre 37-40 semanas de idade gestacional; Pós-termo ≥ a 41 semanas ou mais de idade gestacional; Peso Microssomático ≤ a 2,5 kg; Normossomático entre 2,5 kg- 4 kg; Macrossomático ≥ a 4 kg. Calculo da idade corrigida Necessário para compreender a real idade da maturidade biológica! Idade Gestacional (IG) (semanas) Tempo contado a partir do primeiro dia da última menstruação da mãe. Permite-nos ter uma ideia do desenvolvimento do bebé no momento do nascimento. Idade Cronológica (ICr) (semanas) Tempo contado desde o nascimento do bebé. Idade Corrigida (IC) (semanas) Traduz o ajuste estabelecido face à idade cronológica, em função do grau de prematuridade. IC = ICr – (40 semanas – IG) Classificação do Prematuro Idade gestacional Prematuros Tardios Entre as 35 e 37 semanas Prematuros Moderado Peso entre as 30 e 34 semanas Baixo Peso < 2.500 gr Prematuros Extremos Muito Baixo Peso Inferior a 26 semanas < 1.500 gr Extremo Baixo Peso < 1.000 gr Modelo Síncrono Ativo AUTORREGULAÇÃO - A organização neuro-comportamental está baseada na interação (integração e regulação) hierárquica de vários subsistemas do desenvolvimento. - Modelo do desenvolvimento descrito como uma série de círculos concêntricos. - Sistema dinâmico, cada subsistema desenvolve-se autonomamente interagindo entre si e com o meio ambiente. Torna possivel a observação de fragilidades no desenvolvimento do bebé prematuro / risco. Capacita os cuidadores/ prof saúde a identificar o momento ideal para intervenção/ estimulação com interação harmoniosa (Als, 1982) dos subsistemas Modelo Síncrono Ativo Sistema Autónomo/Fisiológico – coloração da pele, ritmo e padrão respiratório, estabilidade visceral (regurgitação, vómito, movimentos peristálticos) Comportamentos de autorregulação – coloração rosada, movimentos respiratórios regulares e calmos, frequência cardíaca estável, tolerância alimentar Sistema Motor – postura, tónus, movimento incluindo movimento antigravitacional da cabeça, mãos à linha média, mãos à boca Comportamentos de autorregulação – movimentos calmos e coordenados (apertar as mãos, esfregar os pés, agarrar ou acariciar uma fralda, aninhar-se, chuchar, movimentar a mão em direção à face), postura em flexão e extensão, tónus de acordo com IG Sistema Comportamental – estadios comportamentais (sono, vigília e transição dos estádios), habituação e capacidade de resposta e de interação com o ambiente. Comportamentos de autorregulação – estadios de sono-alerta bem definidos, transição tranquila entre um estadios, choro forte, capacidade de auto-consolação. Modelo Síncrono Ativo Sistema Atenção e Interação – Capacidade em permanecer em estado de alerta e recetivo para aprender informações cognitivas, sociais e emocionais a partir do meio envolvente. Comportamentos de autorregulação – estadio de alerta com olhar atento, focado na face da mãe ou cuidador, acompanhando o movimento, comunicando e sorrindo. Sistema Autorregulação e Equilíbrio – estratégias comportamentais do recém-nascido para manter uma integração equilibrada e estável entre os subsistemas. No prematuro as exigências do sistema autónomo são enormes, seguidas do sistema motor, o que deixa muito pouca energia para os restantes funcionarem. Estadios comportamentais 1 2 3 4 5 6  Modelo Síncrono Ativo / Cuidados Neuroprotetores NIDCAP®: Uma filosofia de cuidados… Excesso de Bebé exposto a estímulos experiencias - Cuidados individualizados centrados no modelo holístico do sensoriais na sensoriais recém-nascido e família. neonatologia externas - Através da minimização de estímulos, nos cuidados centrados na individualização de cada recém-nascido tendo em conta a avaliação fisiológica e a resposta comportamental. Sem Dificuldade na maturidade regulação dos Minimização da dor, para integrar subsistemas Proteção do sono, Proteção da pele, NEURODESENVOLVIMENTO EM RISCO Otimização da alimentação, Posicionamento e manuseamento, Ambiente terapêutico. Etiologia da prematuridade Gravidez Feto Antecedentes maternos Malformação fetal, Hipertensão arterial, Diabetes gestacional Alterações genéticas, Malformação uterinas ou do colo do útero, Hemorragias vaginais, RCIU. Historia de infertilidade, Infeções amnióticas, Partos de pré-termo anteriores, Rutura prematura de membranas, Abortos de repetição, Descolamento da placenta: pré-eclâmpsia Gravidez antes dos 16 anos ou após os 34 anos. Trabalho de parto prematuro espontâneo, Quantidade anormal de liquido amniótico, Gravidezes múltiplas. Outros… Acompanhamento pré-natal inexistente, insuficiente ou tardio. Stress materno, Classe socioeconómica desfavorecida, Violência domestica, Acidente impacto, Má nutrição materna, Hábitos de consumo nocivos à saúde - álcool, tabaco, drogas. Características do prematuro - Hipotonia muscular global levando a uma postura alargada e pouca massa muscular para movimentos antigraviticos. - Extremidades tipicamente posicionadas em extensão e abdução. - Experiencia do movimento é limitada ou condicionada. - Movimentos espontâneos são reduzidos. - Movimentos bruscos e desorganizados tornando-se mais suaves e harmoniosos com a maturidade. - Padrão de flexão e linha média diminuída. - Menor capacidade de regular estadios comportamentais (chorar, dormir, alerta). - Regurgitação e refluxo são frequentes. - Reflexos primitivos inconsistentes ou ausentes (sucção, deglutição…). Desenvolvimento do prematuro - Desenvolve-se a um ritmo lento devido à imaturidade e dificuldade de organização do seu Sistema Nervoso Central. - Desta forma, só através do calculo da Idade Corrigida é que se torna possível avaliar fielmente o seu desenvolvimento. - A idade corrigida, como forma de avaliar com maior precisão o crescimento e desenvolvimento global do prematuro, pode até ao 3º ano de vida (idade cronológica). Avaliação Avaliação do neurodesenvolvimento - capacidade de movimento, - tónus muscular, - respostas reflexas, - padrão postural, - estado comportamental: permite verificar o funcionamento e ação recíproca dos subsistemas (fisiológico, motor, atenção, atividade e autorregulação). Monitorização do recém-nascido: Sat O2, FR, FC, TA. A respiração do prematuro é exclusivamente diafragmática. Prematuros carecem de uma proteína – surfactante. Avaliação - Índice de Apgar Faz parte da primeira avaliação de rastreio do recém-nascido. Avalia a adaptação fisiológica imediata do RN à vida extrauterina. Ao 1º/5º/10º minuto é feita a contagem de APGAR, avalia: FR, FC, Tónus e atividade muscular, Reflexos primitivos, Coloração da pele. Escala de 0 a 10, a pontuação atribuída permite avaliar a necessidade de algum tipo de reanimação. (Contudo esta contagem nem sempre é um indicador prognóstico preciso). Contagens de 7-10 -» RN sem problemas associados; Contagens < 7 -» RN com problemas potenciais maiores; Contagens = 3 -» Morte aparente do RN. Principais Complicações e Cuidados - Incapaz de autorregular a sua temperatura corporal, suporte da incubadora. - Compromisso ventilatório, suporte da ventilação mecânica Invasiva /Não Invasiva (prong nasal). O prematuro adaptado á ventilação mecânica prolongada tende adotar posturas para hiperextensão e assimetrias. - Hipebilirrubinemia, necessidade de fototerapia. - Persistência do canal arterial, persistência da comunicação vascular artéria pulmonar para a aorta descendente normal na vida uterina. - Retinopatia da prematuridade, exposição prolongada de 02 podem causar Comunicação entre Aorta e Artéria Pulmonar deficiência visual ou cegueira. - Enterocolite Necrotizante, é um quadro inflamatório intestinal. Principais Complicações e Cuidados - Hemorragia Intraventricular, maioria consistem em pequenas hemorragias que são reabsorvidas espontaneamente. As hemorragias mais graves provocam hidrocefalia. - Leucomalácia Periventricular, Isquemia da substancia branca. É uma das complicações mais importantes correlacionadas com alterações do desenvolvimento na área motora, cognitiva e sensorial. - Hérnia Umbilical ou Inguinal, resultante da fraqueza muscular da parede abdominal. Principais Complicações Possíveis lesões da e Cuidados Prematuridade - Refluxo Gastroesofágico - Lesão neurológica, - Dificuldades na sucção, deglutição e respiração causam - Perturbações do neurodesenvolvimento, cansaço frequente ao prematuro. - Perturbações de aprendizagem, - Numa fase inicial será alimentado a por bomba infusora - Perturbação hiperatividade e défice de atenção e (alimentação entérica), ou acesso periférico (alimentação hiperatividade, parentérica) permitindo o doseamento na quantidade - Alterações visuais, auditivas, necessária. - Complicações Cardíacas, - Numa fase de transição alimentação por gavagem até exclusivo mama/tetina. - Imaturidade do sistema respiratório. Objetivos da Fisioterapia - Promover um estado de organização e sensação de segurança e auto-organização; - Estimular o desenvolvimento psicomotor logo que possivel; - Contribuir para a integração do bebé ao meio envolvente; - Proporcionar estímulos sensório-motor adequados – Toque Positivo; - Promover o alinhamento postural e padrões normais de movimento através do manuseio e posicionamento; - Prevenir ou tratar complicações respiratórias e/ou músculo-esqueléticas; - Promover interação entre os pais e o seu bebé; - Discussão em equipa multidisciplinar do plano de atuação. Plano de Tratamento - Posicionamento adequado (flexão fisiológica), - Mudanças de decúbitos, respeitando horários de sono (DD,DV,DL, Sentado), - Consciencialização dos pais para reconhecer as potencialidades e necessidades do bebé, - Promover experiências que ajudem o recém-nascido a desenvolver as capacidades motoras e sensoriais apropriadas, - Promover a experiência a estímulos propriocetivos, movimentos ritmados e promoção da carga. Contenção- Swaddling Plano de Tratamento - Ensino aos pais do manuseio/handling na aquisição das habilidades comportamentais e motoras; - Técnicas de Fisioterapia Respiratória; - Avaliação continua do desenvolvimento do bebé; - Técnicas de Massagem do bebé; - Ginástica do bebé; - Técnicas de facilitação – Bobath O excesso de estimulação pode contribuir para a perda de estabilidade entre os subsistemas do desenvolvimento! Reflexão É de extrema importância prevenir a prematuridade. Essencial a avaliação precoce destes bebés para minimizar possíveis incapacidades. Os cuidados de Fisioterapia é uma mais valia no processo de desenvolvimento e crescimento do bebé prematuro, beneficiando-o aos seus 3 níveis como ser Bio-Psico-Social.  Bibliografia - Spittle A., Anderson P., et al., Early developmental screening and intervention for high- risk neonates - From research to clinical benefits. (2021). - Lu C., Lan S., et al,. Massage therapy for weight gain in preterm neonates: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. (2020). - Girabent-Farrés M., Jimenez-Gónzalez A., et al., Effects of early intervention on parenting stress after preterm birth: A meta-analysis. (2020). - World Health Organization. WHO recommendations for care of the preterm or low-birth-weight infant. (2022). - Brazelton, t. – o grande livro da criança, 8ª edição, presença, 2005 (p.396-400). - Brazelton, T. B. Touchpoints: Opportunities for preventing problems in the parent-child relationship. Acta Paediatrica (1994). - Ferreira, R. de C., et al., Early developmental intervention programmes provided post hospital discharge to preventmotor and cognitive impairment in preterminfants_Review. (2019). - Warren, I. Conceitos e Ferramentas Básicas para os Cuidados Centrados no Desenvolvimento e Família. Fine Nível1. (2015). - Chung E., Chou J., et al., Neurodevelopmental outcomes of preterm infants: a recent literature review. (2019). - Sun X., Xu J., et al., Effectiveness of different bathing methods on physiological indexes and behavioral status of preterm infants: a systematic review and meta-analysis. (2023). - Effects of swaddled and traditional tub bathingmethods on crying and physiological responses of newborns. (2017). - Fernández, D., Rodríguez R., Bathing a Premature Infant in the Intensive Care Unit: A Systematic Review (2018). Obrigada Ft Sofia Vieira POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO HANDLING ESTIMULAÇÃO PRECOCE Ft. Sofia Vieira Posicionamento terapêutico Promover o neurodesenvolvimento - Vários pesquisadores têm demonstrado a necessidade de um ambiente e um posicionamento apropriado para promover o desenvolvimento do bebé, ajudando na prevenção e na minimização de défices neuromotores. - No ambiente intrauterino, o feto está contido pelas paredes uterinas que favorecem uma barreira de contenção. - Ao mobilizar os segmentos corporais encontra limites e resistência que conduz à manutenção de um padrão de flexão e alinhamento corporal. - O ambiente extrauterino, pode levar a… insegurança; Irritabilidade; desorganização motora; maior consumo energético. O prematuro procura continuamente obter limites levando a um consumo energético. Posicionamento terapêutico Objetivos - Promove a organização neurocomportamental, desenvolvimento musculoesquelético, neuromotor, formação afetiva, espacial e sensorial, - Criação de limites para garantir a contenção e sensação de segurança, - Minimização do consumo energético e a um desenvolvimento harmonioso (equilíbrio na flexão/extensão), - Promove o desenvolvimento num padrão de flexão, do tónus muscular, reflexos e habilidade motora. - Promove o alinhamento na linha média, - Previne deformidades, - Promove a melhoraria ventilatória e alimentar, - Promove a individualização do tratamento, - Promove o apoio aos pais, - Redução da permanência na unidade. Posicionamento terapêutico Princípios fundamentais do posicionamento É importante reconhecer o estado clínico do bebé, de modo a saber se poderá tolerar mudanças de posição, Mudar regularmente o bebé, de uma forma lenta e delicada, pode proporcionar experiências sensoriomotoras variadas, Avaliar o ciclo de sono-vigília para planear o momento adequado para o cuidado, Promover contato mão à boca, Dispositivos utilizados no posicionamento devem permitir o movimento espontâneo ao mesmo tempo que dão limites como o apoio e contenção do útero materno, Educar os pais para os princípios e técnicas de posicionamento. Posicionamento terapêutico Material Ninho Frog Ninho Rolo Rolo Frog Fraldas de pano Posicionamento terapêutico Vantagens de decúbito lateral - Efeitos da gravidade estão reduzidos, - Orientação em relação à linha média, - Favorece o desenvolvimento de respostas flexoras e organização postural, - Atividade oculomotora é facilitadora para a perceção dos segmentos corporais e consequentemente organização neuronal, - Maior controlo de cabeça, - Alternar lado direito com lado esquerdo. Posicionamento terapêutico Vantagens de decúbito ventral - Melhora oxigenação e ventilação, - Melhora o esvaziamento gástrico, - Promove a auto regulação, mais tranquilos, menor consumo energético, - Diminui o risco de aspiração, - Promove a resposta flexora e a simetria, - Contraria as tendências posicionais do pescoço, - Melhora o padrão do sono, - Com rolo diminui a abdução e rotação externa do membro inferior. Posicionamento terapêutico Vantagens de decúbito dorsal - Contribui para algumas aquisições do desenvolvimento sensório-motor, - Posição ideal para cuidados de médicos e de enfermagem, - Intensifica a postura extensora, - Impede os movimentos de flexão. ? Perfil postural de grande risco!  Posicionamento terapêutico - O Método Canguru para bebês prematuros ou Vantagens de sentado / Canguru com baixo peso ao nascer deve ser iniciado o mais rápido possível após o nascimento, - Promove a estimulação multissensorial e neurodesenvolvimento, - Permite a regulação térmica, - Permite o alivio da dor/desconforto, - Não implica recursos. - Ajuda a promover o estado de alerta, - Facilita o posicionamento flexor, (mãos na linha média e as extremidades inferiores fletidas) - Incentivar a competência familiar, - Preparação para a alta. Efeitos do posicionamento terapêutico - Em decúbito ventral há maior expansão pulmonar, - O decúbito ventral juntamente com a elevação da cabeceira diminui o refluxo gastroesofágico. - Em decúbito lateral permite há maior expansão do pulmão que não se encontra apoiado, - O decúbito lateral direito promove o esvaziamento gástrico, - O decúbito lateral esquerdo diminui os episódios de refluxo gastroesofágico. - Em decúbito dorsal existe menor mobilidade do diafragma, o que leva à diminuição da compliance pulmonar e à diminuição da oxigenação, - Em decúbito Dorsal existe maior probabilidade de ocorrer episódios de refluxo. Estimulação precoce Toque positivo Massagem Handling Canguru - É a primeira intervenção pelo toque no recém-nascido, - Criação de laços afetivos, - Contribui para a minimização de sinais de stress do recém-nascido com períodos de sono mais prolongados, - Demasiados estímulos por sessão é prejudicial. Toque positivo – Iniciação à massagem - Processo de vinculação / bonding, - Processo relacional entre bebé e pais feito através de Experiencias Sensoriais! A experiencia do bebé/pais é o potencial escultor de zonas do cérebro que envolvem as emoções, personalidade e comportamento! - As experiencias sensoriais, promovem uma boa vinculação, - Boa vinculação promove respostas seguras a experiencias adversas, - Má vinculação deixa o cérebro aberto a “patologia” que leva a ansiedade, timidez e dificuldades no processo de aprendizagem futura (dislexia, disartria, problemas motores, deficit de concentração e atenção…). Toque positivo – Iniciação à massagem Elementos de criação do vinculo Contacto visual Vocalização Comunicação Contacto através da pele - toque “ Um toque é suficiente para sabermos que não estamos sós no mundo” Adrieenne rich O toque é vital para a vinculação, para a resposta emocional, comportamental e para o desenvolvimento do bebé! Toque positivo – Iniciação à massagem Toque positivo - É um diálogo sensorial (ouvir e ser ouvido, dar e receber), - É uma abordagem de várias interações: Pelo toque, Handling, Conter/pegar/segurar/consistente, Método canguru, Massagem (quando o bebé está estável). Toque positivo – Iniciação à massagem Objetivos do toque positivo - Guiar os pais para a liderança, - Facilitar a compreensão por parte dos pais de conhecerem os seus bebés, - O cérebro desenvolve-se melhor quanto mais estabilizado estiver o bebé, - Diminuir a excessiva atividade motora desorganizada, - Criar mais conceções e sinapses, através das intervenções precoces, potenciando desenvolvimento futuro. Toque positivo – Iniciação à massagem Objetivos do toque positivo - Aumentar o tempo de alerta, (aprendizagem/maturação S.N.C) - Aumentar o tempo de sono profundo, Importância da pele - Diminuir tempo choro/diminuir a ansiedade e o stress, - Evitar o stress e a aversão ao tato, - Maior órgão em volume e extensão, - Não aumenta o risco de infeção de contacto pele a pele. - No bebé facilita a comunicação sensorial com o novo ambiente, - Mãe dos Sentidos. Toque positivo – Iniciação à massagem Diferentes técnicas 1. Pousar das mãos - sentir o contacto/calor - sintonizar com o bebé 2. Contenção - colo protetor/seguro/não há movimento 3. Toque de Relaxamento - promover relaxamento - aliviar tensão 4. Técnica Canguru O bebé dorme melhor e melhora a organização dos estadios - contacto pele com pele Toque positivo – Iniciação à massagem Quem deve fazer o toque Quando se deve fazer? positivo? PAIS - Quando a criança está preparada, - Quando os pais estão presentes, - Quando o bebé chora, - Deve ser usado para reduzir os efeitos das muitas e inevitáveis experiências más (luz, som, “Loving touch”! manipulação). Os mais consistentes observadores! Têm investimento emocional para dar AMOR! Toque positivo – Iniciação à massagem Como fazer 1- Preparação e observação (escuta ativa, não pegar) 5- Ajustar 2- Pais atentos, sem tocar 6- Canguru (skin to skin) 3- Iniciação ao Toque (pedir permissão) a) vinculação a) reduzir luz b) aceitação b) reduzir sons c) regulação dos estadios c) Temperatura agradável d) melhora desenvolvimento Ex: a mãe olha, a mãe dá o dedo a agarrar 7- Deixar fluir… 4- Contenção a) A criança é o professor a) pousar as mãos b) Individualizar b) ajudar Toque positivo – Handling É o modo de lidar com a criança, usando uma abordagem do desenvolvimento. “O Handling pode melhorar a criança a desenvolver o seu potencial de função, ajudando-a a organizar-se.” Berta Bobath Toque positivo – Handling Preparar a criança Função Handling Através técnicas de facilitação e estimulação do movimento normal Toque positivo – Handling No Handling a criança ajusta-se, Inicia a sua resposta sensoriomotora, Na criança com PC a resposta tende a ser diferente, Só com um Handling cuidadoso é que a criança aprende a sensação do movimento normal ajustando-se e usando-o mais tarde nas suas actividades – torná-la independente – função. Toque positivo – Guias para o handling Cuidados Estratégias para Manuseamento Contenção Individualizados acalmar - Cuidadoso, - Posicionar o bebé - Adaptar os cuidados tendo - Dar algo para agarrar, - Lento, confortavelmente e seguro em conta cada reação do - Promover padrão de flexão, - Confortável, mantendo um bom suporte bebé! - Manter mãos perto da boca, - Seguro, em flexão. - Manter os níveis de luz e - Chuchar dedos/mãos, - Posicionar o bebé - Conter os membros ruido reduzidos. - Ajustarmo-nos ao confortavelmente e seguro Superiores e Inferiores em - Parar quando o bebé comportamento do bebé! mantendo um bom suporte flexão e na linha média. apresentar sinais de stress. em flexão. - Evitar movimentos bruscos - Uso de uma rotina - Possibilidade de ajustar! durante o transporte! consistente tranquilizante. Reflexão… - A maneira como o bebé é manipulado e contido de forma organizada é uma das aprendizagens do toque positivo, - A forma como o ambiente atua no bebé pré-termo influencia o seu desenvolvimento, - O toque positivo influencia o processo de maturação, - O toque positivo é regulador e organiza, - O toque positivo é uma comunicação, - Conhecer as forças e vulnerabilidades! Obrigada pela atençã Ft. Sofia Vieira Reflexo Primitivo e Controlo Postural FT Sofia Vieira Agenda 1. Identificação e definição 2. Factores de risco na sua permanência (patologia do desenvolvimento). Reflexos Primitivos Com o nascimento, o recém-nascido deixa de ter a proteção uterina (alimentação/respiração/conforto/proteção…) e mantem-se a exposição aos múltiplos estímulos sensoriais. Um conjunto de reflexos primitivos permitem garantir ao recém-nascido uma resposta imediata ao novo ambiente e às suas necessidades em mudança. - Reflexos primitivos oferecem uma proteção ao recém-nascido e lactente que são totalmente indefesos. - Essenciais para a sobrevivência nas primeiras semanas de vida. - Cada reflexo garante uma necessidade diferente de sobrevivência; Proteção, Nutrição e na Sobrevivência. Reflexos Primitivos Os reflexos primitivos são caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo, Caraterizados por movimentos automáticos estereotipados e dirigidos a partir do tronco cerebral – sem envolvimento cortical, Estão presentes desde o período pré-natal e neonatal até por volta dos seis meses de vida (a maioria)…, O “desaparecimento” desses reflexos acontece quando estruturas neurológicas corticais vão amadurecendo e tornam-se funcionais - determinar o nível de maturação neurológica. Reflexos Primitivos Estes reflexos são integrados à medida que a criança se desenvolve: Maturação do SNC pela mielinização; Arborização e formação das sinapses das células nervosas; O crescente controle voluntário de cada uma das atividades. A maturação do SNC segue uma ordem pré-determinada céfalo-caudal e próximo-distal. - Se permanecer para além do tempo de integração significa imaturidade do córtex e ou lesão estrutural. Reflexos Primitivos o Os primeiros movimentos estereotipados vão dar lugar a respostas motoras funcionais e maduras. o A maturação do SNC reflete-se na sequência de Desenvolvimento da Mielinização do SNC respostas motoras. o Todo este processo é dinâmico e complexo. Integração Fatores determinantes: reflexos Desenvolvimento CCCPerceção a respostas posturais - Perceção, Cognição e de equilíbrio - Cognição, registo de interpretação e informações compreensão dessa Desenvolver força - Experiência, sensoriais no córtex, informação e equilíbrio para o ortostatismo - Ambiente. Reflexos Primitivos A ausência desses reflexos Persistência desses reflexos em idades em que em idade em que deveriam deveriam estar presentes. ter desaparecido. Perturbações do Desenvolvimento Também é valido para adultos que voltem a adquiri-los. Importância na avaliação! Reflexo Fuga – Reflexo Sobrevivência O Reflexo de Fuga à asfixia é avaliado colocando-se a criança em decúbito ventral no leito, com a face voltada para o colchão. Em poucos segundos o RN vira o rosto libertando o nariz para respirar adequadamente. Os movimentos de sucção e deglutição são vitais para a alimentação precoce. Reflexo 4 Pontos Cardeais – Busca O Reflexo 4 Pontos Cardeais (perioral) surge com um toque suave na bochechas ou estimulação junto à boca fará com que o recém-nascido vire a cabeça em direção ao estimulo e abra a boca com a língua preparada os movimentos de sucção. Este reflexo pode ser observado nos 4 quadrantes da boca. Surge: 24 - 28 semanas in útero. Nascimento: totalmente presente Inibido: 3 - 4 meses de vida. Reflexo Sucção – Sobrevivência É uma continuidade do reflexo de busca. Prepara o bebé para a alimentação – sobrevivência. Este movimento de sucção envolve outros movimentos coordenados em que intervêm a língua e os lábios. O contacto do mamilo na porção anterior da língua, desencadeia um processo de movimentos rítmicos de sucção. A ausência de reflexo sucção no RN indica prematuridade ou perturbação do desenvolvimento. Reflexo Sucção – Sobrevivência Surge: 24 - 28 semanas in útero. Nascimento: totalmente presente Inibido: 3 - 4 meses de vida, quando o lactente começa voluntariamente a levar a mão à boca. Dá-se inicio ao processo de adequação da sensibilidade oral, acompanhamento visual e interação social. A persistência interfere com: - Hipersensibilidade na região perioral, - Dificuldade na deglutição e mastigação de alimentos mais sólidos (língua permanentemente à frente na boca) - Perturbações na linguagem, articulação das palavras. Os reflexos de 4 pontos cardeais, sucção e deglutição devem estar presentes em todos os recém-nascidos de termo. Reflexo Plantar – Sinal de Babinski Descoberto por Joseph Babinski, Caracteriza-se por uma extensão do dedo grande do pé, quando um firme estímulo táctil (que não deve ser chegar a ser doloroso, nem causar desconforto ou lesão na pele) é aplicado na zona lateral do pé. Junto com a extensão do hálux, os outros dedos do pé afastam-se entre si. Reflexo Plantar – Sinal de Babinski Os bebés mostram uma resposta extensora, que neste caso é normal. Ocorre por falta de mielinização no trato corticoespinhal – Reflexo não é inibido pelo córtex cerebral. A resposta extensora desaparece e dá lugar à resposta flexora por volta dos 18-24 meses de vida. Em adultos indica lesão neurológica. Reflexo de Moro O reflexo de Moro é uma série composta de movimentos rápidos feitos em resposta a estímulos súbitos e pode ser desencadeado por: - ocorrência súbita e inesperada de um estimulo, - Estimulação do labirinto pela mudança da posição da cabeça – Vestibular, - Movimento repentino ou mudança de luminosidade – Visual, - Dor, mudanças de temperaturas ou manuseio brusco – Tátil. É uma reação involuntária à ameaça. Surge: 9 – 12 semanas in útero. É o primeiro reflexo primitivo a surgir e continua a desenvolver-se durante a gravidez para que esteja totalmente presente no nascimento. Nascimento: totalmente presente Inibido: 2 – 4 meses de vida Reflexo de Moro - Deitado numa superfície em decúbito dorsal, os braços são gentilmente elevados com tração suficiente apenas para começar a remover o corpo da superfície. Em segurança, com os braços soltos deixar cair o tronco e cabeça, cerca de 2 cm sem nunca retirar as mão debaixo do corpo. - Consiste num movimento súbito e simétrico dos braços afastados do corpo com abertura das mãos, movimentos momentâneos e, em seguida, um retorno gradual dos braços ao corpo. - A abdução é acompanhada por uma inspiração repentina e a adução facilita a expiração. - Facilita o primeiro "sopro de vida" ao nascer e ajuda a “abrir” a traqueia se houver ameaça de asfixia. Reflexo de Galant Estímulo: Em DV estimular a pele ao longo da coluna vertebral do ombro à anca. Resposta: Flexão lateral do tronco para o lado do estímulo. Deve estar presente com força igual bilateralmente. A persistência interfere com: Surge: 20 – 30 semanas in útero. - Desenvolvimento do equilíbrio na Nascimento: totalmente presente posição sentada, Inibido: 3 – 6 meses de vida. - Escoliose. Reflexo Marcha Automática Quando a criança é suportada numa posição vertical mantendo contacto dos pés com uma superfície, podem surgir movimentos alternados dos membros inferiores, semelhante à marcha. Surge: 38 semanas in útero. Nascimento: totalmente presente Inibido: 2 meses de vida. Reflexo Marcha Automática Reflexo Rastejar – “Crawling” Considerado essencial para o movimento de rastejar. Deitado em ventral aplicar pequena pressão na região plantar e observa-se pernas e braços moverem-se no movimento de rastejar. É visível desde o nascimento até ao terceiro ou quarto meses. Reflexo Preensão Palmar e Plantar O reflexo de preensão é um reflexo dos primatas, inicia na fase fetal e mantem-se após o nascimento cuja característica comum é "agarrar". Surge: 11 - 18 semanas in útero. Nascimento: totalmente presente Inibido: 2 – 3 meses de vida. Os dedos da criança não se fecham simplesmente, mas adaptam-se perfeitamente ao contorno daquilo que lhe causou o estímulo. O reflexo é tão forte que o recém-nascido, muitas vezes, é capaz de aguentar o seu próprio peso suspenso durante uns segundos. Reflexo Preensão Palmar e Plantar - A preensão voluntária, envolve um desenvolvimento proximal-distal. - A preensão precoce envolve distal-proximal (o polegar está praticamente inativo). - A preensão precoce consiste em movimentos grosseiros e involuntários da flexão dos dedos da mão ao terem um objeto, seja ele qual for, próximo à zona distal dos metacarpos. - O mesmo se dá na face plantar, quando se aplica pressão na região distal dos metatarsos, causam a flexão dos dedos dos pés. Reflexo Preensão Palmar e Plantar A preensão palmar e plantar obtêm-se com leve pressão do dedo do examinador na palma das mãos da criança e abaixo dos dedos do pé. O Reflexo Palmar muito ativo nas primeiras 12 semanas sendo integrado entre o quarto e o sexto mês. O Reflexo Plantar desaparece até os sexto mês. A persistência do reflexo palmar, retarda a destreza manual, o manuseio do objeto, o aperfeiçoamento na preensão, caracterizada pela oposição do polegar e dominância no indicador. A persistência do reflexo plantar, retarda a marcha. Reflexo Tónico Cervical Assimétrico (RTCA) O Reflexo Tónico Cervical Assimétrico, desempenha um papel ativo pré-natal e até aproximadamente 3 meses de vida. - Estimula o mecanismo do equilíbrio, - Aumenta as conexões neurais, - Promove a estimulação vestibular, - Promove o desenvolvimento do tónus muscular extensor. Surge: 11 - 18 semanas in útero. Nascimento: totalmente presente Inibido: 3 meses de vida. Reflexo Tónico Cervical Assimétrico (RTCA) Estímulo Rodar a cabeça da criança para um dos lados. (deitada e relaxada) Movimento O braço que está do lado para o qual a cara da criança está voltada estende para fora do corpo com a mão parcialmente aberta enquanto o braço do outro lado é flexionado e o punho cerrado. Ao se reverter a direcção para a qual a face está voltada, reverte-se toda a posição. São frequentemente descritas como as posições de esgrima. Reflexo Tónico Cervical Assimétrico (RTCA) Interfere com Alimentação, Acompanhamento visual, Levar as mãos/cruzar a linha média, Uso bilateral das mãos, Rolar, Equilíbrio, Movimentos num padrão cruzado (gatinhar, marcha, corrida), Deformidades esqueléticas (doença luxante da anca e escoliose). Reflexo Tónico Cervical Simétrico (RTCS) o Resposta propriocetiva dos músculos do pescoço, por um movimento ativo ou passivo. o Percursor ao rastejar e posteriormente ao gatinhar. Na posição de quadrúpede; - a extensão da cabeça produz um aumento do tónus extensor nos MS com aumento do tónus flexor nos membros inferiores. - a flexão da cabeça produz um aumento do tónus para flexão nos MS com aumento do tónus para extensão nos membros inferiores. Surge: 6 a 9 semanas. Inibido: 6 a 9 meses de vida. Reflexo Tónico Cervical Simétrico (RTCS) Interfere com Capacidade de apoiar nos membros superiores, Atingir e manter a posição sobre as mãos e joelhos, Gatinhar, Equilíbrio na posição de sentada e olhar em redor, Uso das mãos ao olhar para os brinquedos. Posição do “Gato” Reflexo Tónico Labiríntico (RTL) Os reflexos de Moro e Tónico Surge com o lactente em DD ou DV e na linha média, a posição Labiríntico estão intimamente ligados da cabeça é o estimulo para desencadear o reflexo. nos 1ºS meses de vida. Ambos são de origem vestibular, ativados pelo Movimento: Em DD ocorre o aumento do tónus para extensão movimento da cabeça e alterações da posição no espaço. nos membros superiores e inferiores, em DV ocorre o aumento do tónus para flexão nos membros superiores e inferiores. Quando a resposta em DD é muito intensa pode ocorrer o opistótono. Interfere com: Surge: nascimento. - Dificuldades na aquisição do equilíbrio, Inibido: 3 – 4 meses de vida. - Dificuldades em manter a posição de sentado, - Dificuldades na perceção visual. A persistência do RTL é sempre patológica, importante para o diagnóstico precoce da encefalopatia crônica. Dos Reflexos Primitivos ao controlo Postural Os reflexos primitivos estabelecem as bases para o funcionamento. Os reflexos posturais integram a estrutura para a funcionalidade dos sistemas. A transição dos reflexos primitivos para o controle postural deve-se a um processo gradual de integração e interação de ambos os reflexos que atuam em simultâneo durante um período de tempo. A sequencia da repetição de movimentos conduzem ao amadurecimento da resposta (movimento). Neste período de crescimento o desenvolvimento funciona como uma espiral em que os reflexos primitivos garantem a sobrevivência até que as reações posturais mais maduras sejam automáticas. Reação de Extensão Protetiva De autoprotecção e sobrevivência Conhecida como reação de paraquedas! Consiste em duas fases e ajuda a manter o bebé sentado: - Primeira fase extensão do membro superior, - Segunda fase transferência de peso sobre braço e mão. Reação de Extensão Protetiva De autoprotecção e sobrevivência Estimulo: O reflexo surge quando se simula a queda. Resposta: Os braços estendem-se para evitar a queda. Reacção Labiríntica de Rectificação Está presente no recém-nascido e começa a ficar mais presente por volta do terceiro mês. Esta reação permite a elevação da cabeça em DV. No início a cabeça pode ser mantida levantada fraca ou intermitentemente, a partir da oitava semana o bebê irá mantê-la bem na linha média. Ao conseguir levantar a cabeça em DV, inicia-se um processo de extensão geral do tronco e dos membros, contra a gravidade, que começa céfalo- caudal e alcança a pélvis e joelhos por volta do sexto mês. Complementado aos 6 mês de vida com o aparecimento do Landau. Reflexo de Landau Posição de teste: suspender em DV. Estimulo: Posição DV no espaço. Resposta I: Elevação da cabeça acima do tronco seguido da retificação do tronco e extensão dos membros inferiores. Resposta II: A flexão súbita da cabeça, produz-se flexão total do corpo inteiro. Interfere com: Fraco tónus muscular, movimentos descoordenados. https://www.youtube.com/watch?v=jEDixMrg1nw Surge: com a integração da Reação Labiríntica de Retificação. Inibido: esperado aos 3 1/2 anos. Reflexos Primitivos de Sobrevivência São Involuntários que tem por objetivo a procura de Alimento e Proteção. Moro Proteção (movimentos do pescoço e sons), Sucção Alimentação (pressão na boca), Preensão palmar Proteção (pressão na palma da mão), Babinski Proteção (pressão na planta do pé), Fuga Proteção da via aérea. Papel dos Reflexos no movimento futuro Reflexo Infantil Movimento voluntário futuro Rastejar Rastejar Reação Labiríntica de Retificação Postura Pressão Palmar Agarrar Marcha Automática Marcha Reflexos osteotendinosos Relação dos Reflexos com os Sistemas Sensoriais Movimento Vestibular Postura Movimento Espaço/eu Relação dos Reflexos com os Sistemas Sensoriais Não existem experiencias sensoriais isoladas! Som Perceção Visão Emoção Movimento Toque Relação dos Sistemas Sensoriais com os Reflexos Primitivos e Reações Posturais Funções Cerebrais: áreas funcionais do córtex cerebral Conclusões O Fisioterapeuta deve saber avaliar adequadamente os reflexos do bebé, Desvios graves do período normal de tempo podem indicar imaturidade ou disfunção neurológica, Cada bebé tem as suas particularidades, Bebé inquieto, a chorar, sonolento pode não responder ao estimulo aplicado. Quanto mais precocemente iniciar o processo de reabilitação, mais plástico será o Sistema Nervoso, Melhor potencial de recuperação, Melhoria na regulação dos sistemas, Melhor Função, Autonomia. Obrigada pela atenção! FT Sofia Vieira  DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR NORMAL Dos 0 aos 5 anos Desenvolvimento Psicomotor Normal Princípios do desenvolvimento A criança requer um longo período de maturação num ambiente nutritivo, que lhe permite vivenciar uma variedade de experiencias de integração e atuação sobre o mundo externo. - É um processo continuo desde a conceção à total maturidade neurológica e física, - Sequencias dos marcos de desenvolvimento são idênticas, - O ritmo é variável, - Atividade generalizada é substituída por respostas especificas individuais.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 4 - 6 semanas Comportamento e Adaptação Social - Nos 1os dias dorme grande parte do tempo mas gradualmente os períodos de alerta aumentam, - Fixa a face quando a mãe o alimenta, - Boa sucção, - Sorriso social às 5-6 semanas. Postura e Motricidade Global – DV - Cabeça volta-se de um lado para o outro com o queixo assente no leito, - Acentuada flexão da anca com joelhos debaixo da barriga. Braços junto do tronco com os cotovelos em flexão.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 4 - 6 semanas Postura e Motricidade Global – DD - Movimentos amplos e bruscos dos membros, braços mais ativos que as pernas, - Mobiliza-se em bloco com pouca variação de movimentos, - Mãos fechadas e polegar na palma. Postura e Motricidade Global – Sentado - Quando tracionado para a posição de sentado a cabeça caí, - Na posição de sentado a cabeça caí para a frente e tronco num padrão de flexão.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 4 - 6 semanas Visão e Motricidade Fina - Nos 1os dias os olhos mantem-se muito fechados. - Vira a cabeça e os olhos para a luz, - Mostra interesse pela face humana especialmente a mãe, - Segue brevemente a luz a 30 cm de distância, - Segue uma roca ou olho de boi a 20 cm no horizonte, - Distingue os grandes contrastes, - Estrabismo por coordenação imperfeita dos músculos oculares, - Nos 1º e 2º mês a visão e movimentos das mãos desenvolvem-se separadamente. No 3º e 4º mês já estão coordenados.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 4 - 6 semanas Audição e Linguagem – Comunicação Olfato - Pára e olha para o som da roca ou voz a 15 cm, - Via de reconhecimento. - Reage mais aos sons agudos do que aos graves, - Os sons de grande intensidade são perturbadores, Paladar - Chora com desconforto e emite sons guturais com situações - Muito desenvolvido, de conforto. - Prefere o doce ao amargo. Tato Motricidade Respiratória - É uma forma de comunicação. - Ventilação abdominal e rítmica durante o sono, durante a vigília mais - Sensível à temperatura e à dor. arrítmica por estar intimamente ligada à motilidade global. Desenvolvimento Psicomotor Normal 4 - 6 semanas Sinais de Alerta - Ausência de tentativa de controlo cefálico, - Dificuldade em mover-se em todas as direções(um ou ambos os lados) - Demasiado “mole” ou “rígido”, - Nunca segue a face humana, - Não responde aos sons com o virar dos olhos/cabeça, - Dificuldade na autorregulação comportamental.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 meses Comportamento e Adaptação Social - Começa a estabelecer-se uma relação crescente com o mundo, - É a idade da 1ª socialização, procura os rostos humanos e gosta de companhia, - Sorri, muito interativo e social, - Responde a faces familiares, - Já passa algum tempo com os brinquedos aproximando-os/afastando-os, - Emite sons enquanto brinca, - Bebé necessita de segurança através da repetição das rotinas, - Estabelecer as rotinas (sono, alimentação e banho). Postura e Motricidade Global – DV - Extensão do tronco superior, com cabeça em extensão e apoio nos antebraços (ombro e cotovelo ao mesmo nível), - Aumento da extensão da anca.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 meses Postura e Motricidade Global – DD - Postura com movimentos globais e ritmados dos membros, - Cabeça na linha média levanta os braços contra gravidade, cotovelos em semiflexão e mãos abertas, - Braços movem-se com simetria e mais harmoniosamente, - Tenta colocar um pé no joelho oposto, - Começa a rolar o corpo para os lados pelo keeking sem existir rotação dos ombros, - O controlo dos abdominais permitem que role de DD para lateral. Postura e Motricidade Global – Sentado - Quando tracionado para a posição de sentado a cabeça vem para a frente e ajuda o movimento, - Cabeça ereta e tronco em extensão até à dorsal, - De pé flete os joelhos sem apoio.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 meses Visão e Motricidade Fina - Mantem-se muito atento à expressão facial, - Move deliberadamente a cabeça para olhar à sua volta, - Segue o movimento dos adultos, - Vê a uma distancia superior a 2.5 metros, - Mãos abertas na linha média, brinca com elas, - Segura a roca e move para a face, - Segue a bola suspensa, - Olha para os objetos durante alguns segundos mas não os fixa continuamente, - Tem olhar convergente quando a bola se aproxima, - Mantem o pestanejar defensivo.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 meses Audição e Linguagem – Comunicação Alimentação - Atento ao som do guizo, - Fixa sem pestanejar a face da mãe. - Fica excitado quando ouve vozes aproximarem-se, - O olhar é propositado e gratificador. - Faz a distinção perfeita entre a vós e outros sons, - Continua a emitir muitos sons guturais e emite sons labiais, Brincar - Emite monossílabos, - Inicia atividade lúdica, - Começa a brincar com os seus próprios sons, - Quando em DV “esgravata” o chão explorando a - Vocaliza quando está bem disposto, superfície em que toca, - Grita quando tem fome, - Toca nos sons que o interessam. - Bebé chora menos e comunica mais. Motricidade Respiratória - Ventilação abdominal e em conexão com a motricidade global e com o sono. Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 meses Sinais de Alerta - Ausência de controlo cefálico, - Mãos sempre fechadas, - Não fixa nem segue objetos com o olhar, - Sobressalto ao menor ruído, - Chora e grita ao toque, - Mostra-se muito sonolento ou permanentemente irritado, - Não sorri. Desenvolvimento Psicomotor Normal Dos 0 aos 3 meses Atividades Recomendadas - Balancear suavemente o bebé próximo do olhar do cuidador, - Estimular o bebé quando no estado de alerta nos diferentes decúbitos, - Contato pele com pele, - Com frequência dar oportunidade e interação face a face, - Massagem corporal enquanto nomeia os segmentos corporais (banho, aplicação do creme), - Cante/toque músicas para bebé, para o ajudar a aumentar a sua capacidade de ouvir, - Descrever as suas atividades de vestir, alimentação e banho, - Inicie a rotina do deitar pela mesma ordem (banho, alimentação, canção de embalar….).  Desenvolvimento Psicomotor Normal 6 meses Comportamento e Adaptação Social Postura e Motricidade Global – DV - Desenvolvimento psicomotor em pleno desenvolvimento, - Levanta bem a cabeça e o tronco superior e com - Muito ativo, atento e curioso, bom controlo da cintura escapular, - Olha à volta com uma postura de maior independência da mãe, - Apoia-se nas mãos com braços em extensão, - Surgem novos interesses nas brincadeiras, - Consegue rolar de DV para DD, - Ainda reage bem aos estranhos mas ocasionalmente já revela - Consegue agarrar com uma mão e transferir o alguma timidez ou alguma ansiedade se não está próxima da mãe. resto do peso para o corpo, - Inicia os movimentos de rastejar (atividade alternada das pernas), para trás (devido à extensão empurra-se para trás). Ao 7º mês - Mostra-se bastante reservada perante os estranhos Ao 9º mês - Angústia da separação  Desenvolvimento Psicomotor Normal 6 meses Postura e Motricidade Global – DD - Levanta a cabeça e os ombros da cama, - Levanta as pernas na vertical e agarra os pés, - Leve pés à boca, - Já consegue dissociar a cintura escapular da pélvica. Postura e Motricidade Global – Sentado - Mantem-se sentado com apoio, pode-se manter-se sem apoio por uns instantes, - Necessita do apoio dos braços para manter o equilíbrio do tronco. Postura de Pé - Seguro faz apoio nos MI. Balança-se ativamente para cima e para baixo.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 6 meses Visão e Motricidade Fina - Atenção visual para perto e para o longe, - Segue o adulto com interesse e propositado, - Movimento conjugados dos olhos – boa convergência, - Visão tridimensional (distância/profundidade), - Tem respostas breves à avaliação da visão periférica, - Dirige as duas mãos paro os objetos e leva os objetos à boca - Apreensão é palmar (preensão global), manipula o brinquedo grande e transfere de uma mão para a outra, - É capaz de alcançar o brinquedo pequeno mas deixa-os cair, - Esquece objeto que cai (ainda sem noção de permanência do objeto), Aos 7-8 meses - Começa a deixar cair os objetos, o que indica o - Imita palminhas e outros movimentos simples, controlo ativo do largar. - Levanta os braços quando querem que o peguem.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 6 meses Alimentação Audição e Linguagem – Comunicação - Agarra o biberon com as duas mãos, - Inicio treino alimentar com colher (5ºm) e bebe - Volta-se imediatamente à voz da mãe, pelo copo com ajuda. - Segue sons a 45 cm, - Vocaliza sons monossílabos e dissílabos, - Dá gargalhadas. Brincar - Inicia a noção da permanência do objeto e da fase de dar e receber, - Descobre que qq coisa vazia pode conter objetos, - Brinca com os alimentos no prato, Motricidade Respiratória - Fica fascinado com a sua imagem no espelho, - Intimamente ligada com a motricidade global. - Explora o corpo com as mãos. - Por volta dos 6-7 meses a respiração começa a ter maior predomínio torácico. Desenvolvimento Psicomotor Normal 6 meses Sinais de Alerta - MI rígidos e passagem direta à posição de pé quando se tenta sentar, - Assimetrias, - Não olha nem pega nos objetos, - Estrabismo constante, - Não se interessa pelo que o odeia, - Muito irritado, - Não vocaliza, Não reage aos sons. Desenvolvimento Psicomotor Normal Dos 4 aos 6 meses Atividades Recomendadas - Explorar tapetes de atividades em DV (texturas diferentes, brinquedos que fazem sons, como rocas) - Estimular o brincar nos restantes decúbitos, inclusive o balancear, - Permitir a exploração com a boca de brinquedos adequados à idade, - Estimular o rolar com o apoio de brinquedos adequados, - Estimulação sensorial: guizos, rocas, texturas diferentes, laváveis e “mastigáveis”, - Brincar ao cú-cú com auxilio de uma fralda de algodão, - Permitir que o bebé observe o movimento da bola enquanto rola e salta, - Usar diferentes expressões faciais enquanto fala com o bebé, - Incentivar a comunicação bidirecional, forte vinculação, - Usar marsupial com o bebé para a frente, - Estabelecer rotinas (higiene, alimentação, sono) preparação para a creche.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 9 meses Comportamento e Adaptação Social Postura e Motricidade Global – DV - A criança está cada vez mais independente, - Brinca com apoio apenas de uma mão, - Explora cada vez mais o ambiente deslocando-se de um lado para o - Aos 8 meses desloca-se no chão em círculos – Pivoting. outro, - Distingue os familiares das pessoas estranhas, - Atira-se para traz e fica tenso quando se zanga, - Protesta gritando, - A criança precisa de um ambiente estimulante, - Necessita de ter uma liberdade controlada, não deve de ser constantemente reprimida, Rola e usa o DL para brincar. Tem controlo dos - A mãe deve transformar as emoções negativas da criança em movimentos de flexão/extensão e explora experiencias positivas. movimentos na diagonal com o controlo da cintura - A mãe quando o veste dá mínimo apoio. escapular/pélvica.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 9 meses Postura e Motricidade Global – DD - Faz o Pivoting, - Assume a posição de gatas e tenta gatinhar por vezes conseguindo. Postura e Motricidade Global – Sentado - Assume a posição de sentado e mantem-se bastante tempo, - Inclina-se para a frente e não perde o equilíbrio, - Extensão da coluna lombar. Postura de Pé - Levanta-se com apoio usando os braços empurra um objeto e dá uns passos, - Não se agacha, - Anda com pés e mãos no chão – marcha de urso (9-12meses).  Desenvolvimento Psicomotor Normal 9 meses Visão e Motricidade Fina - Visualmente atento ao meio ambiente às atividades dos adultos e dos animais, - Procura objeto (noção de permanência do objeto), - Aponta com indicador, - Inicia os movimentos finos, faz a pinça, - Quando lhe oferecem um brinquedo estendem imediatamente a mão, - Controle da supinação/pronação e dos movimentos isolados do punho, - Manipula os brinquedos de uma mão para a outra, bate dois objetos que tem na mão e mantem-nos nas mãos.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 9 meses Audição e Linguagem – Comunicação Alimentação - Leva bolacha à boca (morde e mastiga), - Explora muito o objeto pelo som, - Oferecer variedades de alimentos (de acordo com - Localiza os sons a 90cm , o plano alimentar), - Atenção rápida para sons perto e longe, - Já tenta comer pela colher sem ajuda. - Repete várias silabas e sons do adulto, - Palra para sua satisfação e emite sons para satisfazer os seus desejos, Brincar - Tenta imitar os movimentos da boca, - Procura objeto escondido, - Diz não com a cabeça, - Inicia o jogo causa e efeito e de imitação, - Começa a tentar dizer mamã, papá, popó, papa (perto dos 12 meses). - Tem noção de recipiente e conteúdo, - Põe o cubo fora e dentro da caixa, Motricidade Respiratória - Brinca atirado deliberadamente para o chão, - Ligada à motricidade global, - Começa a diferenciar o mobiliário com as - Cada vez mais torácico. suas experiencias motoras. Desenvolvimento Psicomotor Normal 9 meses Sinais de Alerta - Não permanece sentado; assimetrias, - Não tem preensão palmar, nem leva objetos à boca, - Não reage aos sons, - Vocaliza de um modo monótono ou perde vocalização, - Não estabelece contacto visual, apático, - Engasga-se com facilidade. Desenvolvimento Psicomotor Normal Dos 7 aos 9 meses Atividades Recomendadas - O meu mundo cresceu e eu quero participar! - Criar um «espaço de brincar» seguro em casa – Segurança! - Tapetes e atividades no chão: encaixes fáceis, livros simples… - Incentivar a conversa, a leitura (livro com imagens). Não usar ecrãs. - Jogo do “cu-cu2 com o bebé, - Fazer os sons dos animais enquanto a criança explora os animais de brincar, - Responder aos sons dos bebé – encorajar a comunicação bidirecional, - Começar a usar os movimentos de mão em simultâneo com as palavras (dá, não), - Descrever as suas ações das rotinas diárias, - Apontar para os objetos enquanto anda e fala com a criança.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 12 meses Comportamento e Adaptação Social Postura e Motricidade Global – Sentado - Criança mais exigente e exploradora, - Sentado por tempo indeterminado. - Necessidade de participar ativamente nas rotinas diárias, - Sem noção dos seus limites e da presença de perigo, - Dorme bem mas e menos horas , Postura de Pé/ Deslocação - Colabora na atividade de vestir (estica o braço, dá o pé), - Levanta-se com apoio, deixa-se cair e volta a levantar-se, - Demostra afeto, - Faz “tem-tem” por alguns momentos, - Muito dependente do adulto, - Agachasse com apoio - Diz adeus, bate palmas. - Desloca-se de rabo ”rabojador”, gatinha, marcha… com base alargada, - Marcha lateral com apoio, - Subir escada em 4 apoios.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 12 meses Visão e Motricidade Fina - Mantem grande interesse por tudo que acontece na rua, - Começa a interessar-se pelas imagens, - Reconhece familiares a 20 metros de distancia, - Agarra pequenos objetos com um pinçar fino, - Aponta com indicador, - Usa livremente as duas mãos mas pode mostrar interesse por uma.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 12 meses Alimentação - Tenta alimentar-se sozinho com a colher, Audição e Linguagem – Comunicação - Bebe pelo copo, - Reage e responde ao nome, - Mastiga bem os alimentos, - Jargão, - Os alimentos mobilizam-se na cavidade oral com - Imita com entusiasmo os sons que o adulto faz, palra muito, ajuda da língua. - Conhece muitas palavras (bola, papá, mamã, carro, rua..) - Compreende e obedece ordens muito simples´, Brincar - Começa a conhecer objetos pelo uso (colher, copo, sapato, pente). - Procura objeto escondido, - Atira deliberadamente objeto ao chão e observa a queda, - Põe e tira cubos da caixa, bate 2 cubos intencionalmente, Motricidade Respiratória - Vira folhas grossas de um livro, - Mista intimamente ligada á motricidade global. - Inicia o conceito de quantidade - Jogo por imitação. Desenvolvimento Psicomotor Normal 12 meses Sinais de Alerta - Assimetrias, - Não aguenta o peso nos MI, - Não explora o brinquedo, não brinca - Não responde à voz, - Não palra, não estabelece contato ocular, - Não mastiga. Desenvolvimento Psicomotor Normal Dos 9 aos 12 meses Atividades Recomendadas - Quero explorar o mundo! - Leitura, estimular a comunicação e o andar, - Jogos de empilhamento, encaixes, puzzles…, - Estimular jogos de imitação e faz de conta, - Atividades ao ar livre, baloiço, escorrega, tuneis, … - Livro simples, lápis e papel, - Com segurança permitir a conquista da marcha – andador apropriado.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 18 meses Comportamento e Adaptação Social Motricidade Global - Explora o ambiente e desperta para a independência, - Começa a dominar a marcha, - Não gosta que lhe peguem, - Deixa-se cair para traz, - Alguma labilidade emocional, exige atenção do adulto, - Consegue levantar-se sozinho com/sem apoio, - Define território e posse, - Trepa, - Inicia jogo de imitação (atividades domésticas) e jogo simbólico, - Poucos argumentos verbais mais físico, - Apanha brinquedos do chão, - Inicia controlo de esfíncteres (dá indicação quando tem a fralda - Muitas atividades de MS (aumento de força muscular). suja), - Não gosta de se vestir, grita e foge. Pedir a colaboração da criança.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 18 meses Visão e Motricidade Fina - Começa a ter mão dominante, - Agarra no lápis com preensão palmar (faz rabiscos), - Constrói torre 3 cubos depois de demonstrado, - Olha com interesse as imagens e bate na pág. com alegria.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 18 meses Alimentação Audição e Linguagem – Comunicação - Agarra e bebe pelo copo, - Compreende ordens simples e expressa vontades com palavras ou - Come com colher e lambe-a habitualmente gestos, entorna-a, - Usa 6 a 26 palavras, - Faz muita chafurdice, não gosta de ser - Mostra 3 partes do corpo e os sapatos, contrariado, - Tenta imitar o ritmo da fala – falar corretamente à criança, - Come menos porque tem necessidade de - Expressa-se apontando o dedo e emitindo sons, explorar as capacidades sensoriais. - Associação palavra – objeto. Brincar - Empurra brinquedos, - Explora os brinquedos, - Já leva pouco os brinquedos à boca, - Interesse por imagens. Desenvolvimento Psicomotor Normal 18 meses Sinais de Alerta - Não se põe de pé, marcha no ante pé, assimetrias, - Não faz pinça fina, atira com os objetos ou leva-os sistematicamente à boca, - Ausência de resposta à voz, - Não vocaliza espontaneamente, - Não estabelece contato ocular, - Não demostra interesse pelo meio ambiente. Desenvolvimento Psicomotor Normal 18 meses Atividades Recomendadas - Encorajar a Autonomia nas tarefas de autocuidado mantendo a Segurança, - Jogo simbólico, construções, puzzles, pintura e desenho, - Jogos com instrumentos musicais, incentivar a criança acompanhar a canção com gestos, - Atividades lúdicas ao ar livre, - Socialização – brincar com os pares, - Promover a atividade física, - Reduzir sesta, boa rotina de deitar, quarto próprio, - Disciplina: Definir limites, evitar confrontos evitáveis, coerência e consistência das respostas, - Treino de esfíncter se começar a “dar sinais”.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 2 anos Comportamento e Adaptação Social - Curiosidade e interesse pelo ambiente, - Treino de esfíncteres diurno, - Gosta de imitar tarefas domésticas, - Despertares noturnos: Terrores noturnos e pesadelos. - Exige constantemente a atenção da mãe. Mostra-se resistente e (confortar com a presença não reforçar o acontecimento) rebelde quando ameaçada, - Faz birras quando é contrariada ou quando se quer fazer ouvir, - Defende com determinação as suas coisas, Terrores Sono profundo noturnos 1ª metade do sono - Ressente-se com a atenção dada por parte dos seus familiares a Amnésia completa/parcial (Sono NREM) outras crianças, - Não entende a não satisfação imediata dos seus desejos, Pesadelos Sono superficial - Põe chapéu e calça os sapatos por vezes trocados, 2ª metade do sono (Sono REM) Despertares breves - Abandona chucha e o biberon,  Desenvolvimento Psicomotor Normal 2 anos Motricidade Global Visão e Motricidade Fina - Corre facilmente parando sem dificuldade e evita - A manipulação e atividade construtiva melhora obstáculos, de dia para dia, - Fica de cócoras para descansar ou brincar e levanta-se - Constrói torre 6 cubos, sem o apoio das mãos, - Desenrosca, abre e fecha uma tampa, - Trepa por cima das cadeiras/móveis e consegue descer - Gosta do livro e volta página a página, outra vez, Puxa e empurra grandes objetos, - Sobe e desce degraus com apoio do corrimão – dois pés - Lápis na mão preferida e aperfeiçoa a tríade, no mesmo degrau, (lateralidade por vezes bem definida) - Tenta dar um pontapé na bola, - Rabisco circular espontâneo, - Atira bola com as duas mãos, dá pontapé na bola, - Imita linha vertical, - Senta-se no triciclo e desloca-se com os pés. - Volta as paginas uma a uma.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 2 anos Alimentação Audição e Linguagem – Comunicação - Autonomia na alimentação, - Come com colher sem entornar, - Explosão de vocabulário. Usa cerca de 50 palavras conhecendo muito - Mastiga bem, mais, - Bebe pelo copo e arruma sem entornar, - Diz o nome, - Pede para beber e comer. - Chama-se a si próprio pelo nome, - Monólogo longos enquanto brinca sozinho, Brincar - A ecolalia é muito evidente, - Brinca ao lado, jogo simbólico, - Junta palavras, frases curtas, nomeia objetos, - Pede brinquedos, - Fala incompreensível mesmo para os familiares, - Brinca ao faz de conta, - Obedece a ordens cada vez complexas embora simples, - Brinca junto de outras crianças mas não com - Conhece com consistência varias partes do corpo, elas, - Conhece a família nuclear na fotografia. - Ressente a atenção dada a outras crianças, - Identifica 5 partes do corpo, - Acompanha uma canção. Desenvolvimento Psicomotor Normal 2 anos Sinais de Alerta - Deita objetos fora e não constrói nada, - Não parece compreender, não tem vocabulário, - Não procura imitar, não se interessa pelo que o rodeia, não estabelece contato, - Não aponta, não mostra, não pede, - Birras excessivas e desajustadas, - Problemas na educação: sono, alimentação, rotinas, regras. Desenvolvimento Psicomotor Normal 2 anos Atividades Recomendadas - Socializar, promover a interação, partilha e empatia, - Promover responsabilidade, partilha de tarefas em casa, - Noção de solidariedade e ajuda, - Premiar e reforçar os bons comportamentos, - Jogo: estimular a criatividade, autonomia e reciprocidade, - Écrans na presença dos pais e com conta peso e medida, - Atividades partilhadas: pintar, contar histórias, construir, - Jogos simbólicos.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 anos Comportamento e Adaptação Social Motricidade Global - Muito social, - Sobe as escadas sozinho e com um pé em cada degrau, ao - Jogo imaginário , amigo imaginário descer fá-lo com os dois pés no mesmo degrau, - Gosta de ajudar os adultos nas tarefas domésticas, compras, - Consegue correr á volta de obstáculos contornando-os mesmo jardinagem, quando desloca grandes objetos, - Mostrasse afetivo com crianças pequenas, - Vibra com acontecimentos futuros, - Anda para a frente, para traz e para os lados, - Veste e despe as calças e cuecas, precisa de ajuda para - Consegue andar em bicos de pés por curtos períodos, botões, fechos.. - Consegue momentaneamente ficar sobre um pé (o preferido), - Já não usa fralda à noite (variável), por imitação, - Atenção curta – 5 a 10 min, - Consegue atirar e agarrar uma bola com os braços em extensão, - Birras intencionais, Egocentrismo, Incapacidade de adiar a - Guia um triciclo com os pedais. recompensa.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 anos Visão e Motricidade Fina - Reconhece a diferença do encarnado e amarelo, pode ainda confundir o azul e o verde, - Constrói uma torre de 9 cubos, - Faz a tríade para agarrar o lápis, - Copia o circulo , imita a cruz, - Desenha da figura humana com cabeça e uns prolongamentos que são os membros, - Desabotoa botões mas não abotoa. Alimentação - Come com garfo e colher, - Lava as mãos mas precisa de supervisão quando as limpa, - Vai sozinho à casa de banho.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 anos Audição e Linguagem – Comunicação Brincar - Boa discriminação auditiva, - A criança recria a vida do adulto com bonecas conversando - Sabe o nome, sexo e idade, longamente, gosta de brincar com carros, comboios, cubos… - O vocabulário incompreensível a estranhos, - Parques infantis: Correr, rebolar, dar cambalhotas, - Usa mais de 250 palavras e conhece muitas mais, - Aprende as regras dos jogos coletivos, a autodisciplina, - Usa pronome pessoas, preposições e plurais - Gosta de contar historias e de as ouvir, ver álbuns de corretamente, fotografias, - Frequente aparecer a gaguez fisiológica, porque - Faz colagens e pinturas, não consegue exprimir-se como o pensamento o - Faz sequencia de tamanhos, exige, - Tem noção de baixo, dentro; grande, pequeno; atrás, em cima. - Conta até 5 mas só sabe a quantidade até 2 ou 3, - Gosta muito de ouvir histórias. Difícil a criança esperar pela sua vez! Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 anos Sinais de Alerta - Marcha persistentemente em pontas, - Não compreende o que se diz, - Não junta 2 palavras, - Não se interessa pelo meio envolvente e não estabelece contato, - Não aponta, não mostra e não pede, - Não socializa adequadamente, - Não constrói nada. Desenvolvimento Psicomotor Normal 3 anos Atividades Recomendadas - Necessidade de ordens firmes e estáveis, - Atividades curtas com pequenos tempos de concentração, mas que a criança conclua, - Promover a autonomia (vestir, despir, banho), - Enfase no jogo e na interação, evitar a pressão académica crescente, - BRINCAR!  Desenvolvimento Psicomotor Normal 4 anos Comportamento e Adaptação Social Motricidade Global - Mais independente, mais responsável e forte desejo próprio, - Sobe e desce escadas com alternância, - Necessita de companhia de outras crianças, gosta de brincar com os - Consegue fazer “gincanas”, pares, tem reações de colaboração e agressão, - Trepa muros, - Mostra-se preocupado com crianças mais novas, - Revela sentido de humor. (dizer disparates…), - Autónomo no triciclo, - Impertinencias verbais com os adultos e os amigos quando os desejos mão - Apanha objetos do chão com flexão do tronco e são autorizados, joelhos em extensão, - Compreende o que é esperar pela sua vez, - A jogar à bola atira, apanha, dá pontapés, - Já entende a diferença entre passado, presente e futuro, - Aprende a saltar à corda. - Lava e seca as mãos e vai à noite ao W.C, - Ajuda nas tarefas domésticas, calça sapatos , meias e despe-se, - Aumento gradual da concentração – 10 a 15 min.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 4 anos Visão e Motricidade Fina - Constrói torre 10 ou + cubos, - Faz oponência com o polegar com todos os dedos, - Começa a cortar com a tesoura, - Agarrar o lápis com preensão em tríade correta, - Desenha a casa e o corpo humano (cabeça, tronco, pernas, braços e dedos). Alimentação - Come corretamente com garfo e faca.  Desenvolvimento Psicomotor Normal 4 anos Audição e Linguagem – Comunicação Brincar - Tem boa discriminação auditiva, - Durante as brincadeiras simbólicas, por vezes, tem - Por vezes na articulação algumas omissões ou substituições dificuldades em distinguir a realidade da fantasia, próprias desta idade, - Faz construções. Gosta de puzzles, - A grande socialização contribui para o enriquecimento da - Revela uma preferência