Questionário de Puberdade e Distúrbios - Desenvolvimento Infantil

Questão 1 De acordo com a escala de Tanner, para paciente do sexo feminino, apresentando mamas e aréolas aumentadas, sem separação do contorno e pelos pubianos esparsos, levemente pigmentados, retos, mediais à borda dos lábios, a maturação sexual é classificada como: A. M2P3. B. M2P2. C...

Questão 1 De acordo com a escala de Tanner, para paciente do sexo feminino, apresentando mamas e aréolas aumentadas, sem separação do contorno e pelos pubianos esparsos, levemente pigmentados, retos, mediais à borda dos lábios, a maturação sexual é classificada como: A. M2P3. B. M2P2. C. M3P3. D. M3P2. Questão 2 Adolescente, 14 anos, masculino, comparece ao ambulatório com queixa de dor quando mexe no seio esquerdo. No exame físico, é palpado abaixo da aréola do seio esquerdo massa fibrosa com cerca de 1 cm de diâmetro. O estágio de Tanner é 4, com volume testicular de 8 ml. A conduta nesse caso é: A. Avaliar a sensibilidade local durante o exame da massa e, se for dolorosa, encaminhar para avaliação de endocrinologista. B. Checar se na história familiar há acometimentos semelhantes e solicitar dosagem de hormônios tireoidianos e testosterona. C. Tranquilizar o adolescente observando que seu desenvolvimento está normal e o acompanhamento deverá ser clínico. D. Explicar ao adolescente o que foi detectado no exame clínico, mostrando a necessidade de realizar exames de imagem. E. Considerar a possibilidade de remoção cirúrgica da massa levando em conta o diâmetro atual, o estadiamento e volume do testículo. Questão 3 Quanto à puberdade precoce, é CORRETO afirmar: A. É definida pelo início dos caracteres sexuais secundários antes dos 9 anos nas meninas. B. A principal causa de puberdade precoce são os tumores ovarianos. C. Na puberdade precoce central, ocorre ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, ou seja, aumento dos hormônios gonadotróficos. D. O tratamento da puberdade precoce central é semelhante ao tratamento da puberdade precoce periférica. Questão 4 Roberto, dois anos e seis meses, é levado pela mãe ao seu consultório. Queixa-se de, há 3 meses, aumento peniano e de pelos na região genital de seu filho. Exame físico: pelos grossos, encaracolados em púbis e bolsa escrotal, pênis com cerca de 7,5 cm de comprimento com aumento do diâmetro e testículos aumentados (8 cm3) bilateralmente. A possível etiologia da puberdade precoce está relacionada à lesão de: A. Adrenal. B. De Wilms. C. De testículo. D. Da região hipotalâmica-hipofisária. E. Nenhuma das anteriores está correta. Questão 5 Lactente do sexo feminino, 18 meses, é levada ao hospital pela mãe, que observou há três meses aumento de volume abdominal, pelos pubianos e acne na face. Exame físico: bom estado geral, acne facial, PA: 90 x 50 mmHg, pelos pubianos encaracolados e hipertrofia de clitóris. Abdômen: massa palpável em loja renal esquerda. A hipótese diagnóstica é: A. Tumor do córtex suprarrenal. B. Linfoma não Hodgkin. C. Tumor de Wilms. D. Neuroblastoma. E. Sem patologias associadas. Questão 6 Menina, 6 anos, é levada ao ginecologista pela mãe, pois observou surgimento de broto mamário, bilateralmente, há 2 meses. Exame físico: 20 kg; 110 cm; mamas estágio M2 de Tanner; pelos pubianos P1 de Tanner; genitália externa sem sinais de virilização. Exames laboratoriais: LH = 0,2 UI/L; E2 = 5 pg/ml. RX de mão e punho: compatível com idade cronológica. A hipótese diagnóstica mais provável é: A. Pubarca precoce isolada. B. Telarca precoce isolada. C. Puberdade precoce central. D. Puberdade precoce periférica. Questão 1 Gabarito: Alternativa D. (M3P2). Comentário O estadiamento de Tanner no sexo feminino é feito com base na análise do desenvolvimento das mamas (indicado pela letra M) e da pilificação genital (indicado pela letra P). Os estádios vão do 1 ao 5, sendo que o número 1 indica sempre o padrão infantil, e o número 5 o padrão adulto. Em relação ao desenvolvimento das mamas, temos o seguinte: M1 — mamas infantis; M2 — surgimento do broto mamário, com a presença de tecido glandular mamário na região subareolar; M3 — aumento da glândula mamária e da aréola, sem separação dos contornos (é o que está descrito neste caso); M4 — a aréola forma uma pequena protuberância acima do contorno do resto da mama; e M5 — mamas adultas. Já em relação à pilificação, temos: P1 — pelos pubianos ausentes; P2 — crescimento esparso de pelos finos, discretamente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, ao longo dos grandes lábios (é o que está descrito neste caso); P3 — pelos mais pigmentados, mais espessos e mais encaracolados em pequena quantidade na sínfise púbica; P4 — pelos com características adultas, porém não atingindo a superfície interna das coxas; e P5 — pelos adultos em tipo e quantidade, atingindo a superfície da coxa. Resposta: letra D. Questão 2 Gabarito: Alternativa C. (Tranquilizar o adolescente observando que seu desenvolvimento está normal e o acompanhamento deverá ser clínico). Comentário A condição descrita neste enunciado é algo comumente encontrado durante o acompanhamento de adolescentes e tem ótimo prognóstico. A presença de tecido glandular mamário no sexo masculino recebe o nome de ginecomastia. Este evento é descrito em até dois terços de todos os meninos durante a puberdade. Na maior parte das vezes, ocorre involução espontânea, sem a necessidade de qualquer intervenção. O processo pode ser uni ou bilateral e é possível haver discreta dor à palpação da região. É possível que o tecido seja descrito como tendo consistência fibrosa, como no caso. É importante frisar que, para o estabelecimento do diagnóstico, não basta avaliarmos a idade do paciente, mas, sim, a presença do desenvolvimento puberal, como no caso descrito. Resposta: letra C. Questão 3 Gabarito: Alternativa C. (Na puberdade precoce central, ocorre ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, ou seja, aumento dos hormônios gonadotróficos). Comentário Vamos analisar cada uma das alternativas. A opção A está incorreta; a puberdade precoce é definida pelo desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes dos oito anos nas meninas e antes dos nove anos nos meninos. A opção B também está incorreta; a puberdade precoce pode ser central ou periférica. A puberdade precoce central é mais comum no sexo feminino, sendo que 90% é de origem idiopática. A puberdade precoce periférica pode acontecer por origem suprarrenal ou gonadal — as neoplasias ovarianas são causas raras de puberdade precoce periférica em meninas. A opção C está correta; a "definição" de puberdade precoce central é exatamente esta — ela ocorre por ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal: o aumento das gonadotrofinas leva ao aumento dos esteroides sexuais. Em meninas, a maioria é idiopática, enquanto em meninos, a maioria ocorre por alguma anomalia do sistema nervoso central. Na puberdade precoce central, a sequência do desenvolvimento puberal é a mesma que a habitual, só que mais cedo do que deveria ocorrer — o desenvolvimento é sempre isossexual. E, por fim, a opção D está incorreta; evidentemente, o tratamento vai ser diferente se a etiologia e a fisiopatologia são diferentes. O tratamento da puberdade precoce varia em função da etiologia. Na puberdade precoce central idiopática, é utilizado o análogo de GnRH. A puberdade precoce central por lesão no SNC pode ser tratada com cirurgia ou irradiação (a depender do tipo de lesão). O tratamento dos quadros periféricos irá variar conforme a etiologia. Resposta: letra C. Questão 4 Gabarito: Alternativa D. (Da região hipotalâmica-hipofisária). Comentário A puberdade precoce no sexo masculino se caracteriza pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundários em meninos antes dos nove anos de idade, que é o relatado pelo enunciado. Quando temos uma puberdade precoce, devemos diferenciar a puberdade precoce central da puberdade precoce periférica (ou pseudopuberdade precoce). Na periférica, há secreção periférica de esteroides sexuais, independentemente do estímulo gonadotrófico. A sequência do desenvolvimento puberal pode ser aberrante e pode haver características puberais do sexo oposto. Já na puberdade precoce central, há ativação do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, com liberação das gonadotrofinas hipofisárias. Isso pode ser evidenciado na avaliação laboratorial, porém, no sexo masculino, há uma informação que nos sugere a etiologia central: o aumento dos testículos (o paciente apresenta um testículo > 3 ml). O aumento do volume testicular é decorrente do estímulo gonadotrófico e isso pode sugerir uma lesão hipotálamo-hipofisária (o hamartoma hipotalâmico é a lesão mais comumente encontrada). As doenças da adrenal levam ao surgimento de sinais de virilização, mas sem o aumento do volume testicular. Os tumores testiculares causam assimetria testicular. Resposta: letra D. Questão 5 Gabarito: Alternativa A. (Tumor do córtex suprarrenal). Comentário A questão nos apresenta uma lactente com uma massa abdominal localizada na loja renal esquerda e sinais claros de virilização (pelos pubianos, acne e hipertrofia de clitóris). Com essa apresentação clínica, sabemos que a principal hipótese é um tumor de córtex de suprarrenal que estaria produzindo androgênios. E as outras alternativas? Lembramos que o tumor de Wilms e o neuroblastoma são causas de massa abdominal, porém não é comum causar sinais de puberdade precoce. Linfoma causaria linfonodomegalia, esplenomegalia e sintomas constitucionais. Resposta: letra A. Questão 6 Gabarito: Alternativa B. (Telarca precoce isolada). Comentário Estamos diante de uma menina de apenas seis anos de idade que já apresenta o desenvolvimento das mamas. O surgimento de caracteres sexuais secundários em meninas antes dos oito anos de idade pode sugerir um quadro de puberdade precoce. Porém lembre-se de que, na puberdade, não ocorre apenas o surgimento dos caracteres sexuais secundários. Além destes, também há aceleração do crescimento e, nos quadros de precocidade puberal, avanço da idade óssea em relação à idade cronológica. Analisando os dados fornecidos, observamos que esta menina apresenta tão somente o desenvolvimento mamário. Esta história é compatível com o diagnóstico de uma telarca precoce isolada. Tal condição é tipicamente descrita em meninas de até dois anos, mas pode ocorrer em qualquer idade inferior a oito. É um processo benigno e autolimitado. O desenvolvimento mamário é progressivo, podendo ser uni ou bilateral; não há outros sinais de estrogenização. O caso deve ser apenas acompanhado, com a observação do surgimento de outros caracteres ou de aceleração do crescimento, que apontam para uma puberdade precoce. Cabe indicar que os resultados laboratoriais fornecidos também não indicam o início da puberdade (o ideal seria que a banca tivesse fornecido os valores de referência, que podem variar conforme o método empregado, mas valores de estradiol de até 8–12 pg/ml e de LH basal de até 0,3 UI/L são encontrados na fase pré-puberal). Resposta: letra B.