Notions préalables à l'APS 1 - Soins des plaies (PDF)

Lésions et pansements Notions préalables à l’APS 1 (diapos seulement) Automne...

Lésions et pansements Notions préalables à l’APS 1 (diapos seulement) Automne 2024 Développé par Maxime Sophie Valois, révisé et adapté équipe réseau UA1 1  Rappel anatomique : le système tégumentaire Le système tégumentaire est le plus grand organe du corps. La peau est composée des couches suivantes : Épiderme Derme Hypoderme 2  Types de plaies Aigues Chroniques Chirurgicales Escarres (ou plaies de (sutures/agrafes) pression) Traumatismes Ulcères (liées à une Brûlures insuffisance veineuse* ou artérielle) Ulcères diabétiques 3  Évalue Les r le Protéger risque la lésion et préven principes Maintenir ir Évalue de base la r la températu lésion re de l’évaluatio Contrôl er l’excès Nettoy er et débrid n et du d’exsu dat Applicati on et er traitement Mainte nir un choix d’un Contrôl er des milieu panseme l’infect humid nt Combl ion e er lésions Pas trop humide l’espac e mort mèche Pas trop 4 Évaluation de plaies L x lx P 0-10% (quantité) souillé, séreux, séro- sanguinolent, sanguinolent, purulent Rougeur, fibrine, (qualité), odeur, nécrose, tendon, os, granulation desquamation, macération, Douleur: PQRSTU phlyctène Sinus, fistule, cavité Nécessité selon la condition de la personne (à risque Avec callosités, ou non) hyperkératosés, roulés, non définis, aucun bord… 5  Cicatrisation Phase d’hémostase Vasoconstriction et formation du clou plaquettaire Phase d’inflammation Diapédèse de leucocytes : rougeur, œdème, chaleur et élancement localisés Phase de prolifération Remplissage de la plaie Phase de maturation Renforcement du collagène cicatriciel Quels sont les signes d’une cicatrisation anormale? 6 Michel reçoit des doses élevées de corticostéroïdes en même temps que ses traitements de chimiothérapie. Il se demande pourquoi sa plaie ne cicatrise pas si vite? Simonne vit avec le diabète depuis 14 ans, elle espère pouvoir retourner à la piscine pour ses exercices bientôt, elle qui reçoit la visite de l’infirmière du PEM depuis 4 mois maintenant pour un ulcère au pied. Ralentissement de la cicatrisation 7 Tissus et phases de cicatrisation Tissu de granulatio n Tissu Tissu Tissu nécrotique fibrineux épithélial (mort) Évolution favorable 8 Types de cicatrisation 9 Documenter l’évolution lors des soins des plaies La mesure Longueur (L) X Largeur (l) X Profondeur (P) L’évolution (au moins 1 fois semaine ou si changement): L’amélioration ou la détérioration de la plaie Exemple: tissu de granulation: Super! Exemple: tissu fibrineux s’est transformé en tissu nécrotique: Ah non! 10 Comment favoriser le processus de cicatrisation? En créant un milieu propice: Appliquant un pansement qui équilibre l’humidité dans le lit de la plaie (ex. si trop d’exsudat= on assèche,) Catégories de pansements En retirant le tissu nécrotique, infecté, croûté, corps étrangers, fibrineux ou autre empêchant le processus de cicatrisation (débridement)-formation nécessaire pour l’infirmière, certaines méthodes doivent être prescrites Types de débridements Chirurgical (médecin- salle OP) Chirurgical conservateur (infirmière formée-chevet) Enzymatique (produit à base de collagénase, appliqué dans la plaie) – CI si plaie infectée Autolytique (produit activant les enzymes présentes dans l’exsudat, lyse du tissu dévitalisé) – CI si plaie infectée Mécanique (wet to dry, hydrothérapie, irrigation à haute pression (seringue/angio) * Biologique (asticots déposés dans la plaie, production enzymatique, peut être utilisé si infection) 11 Il existe différents types/catégories de pansements Consultez le document : Les produits et les 12 Application clinique (types de pansements)- NICE TO KNOW Conrad a une plaie avec exsudant sanguin modéré, on y applique du kaltostat, un alginate de calcium, recouvert d’un pansement sec. Julie présente une plaie infectée, on y applique de l’Aquacel Ag, un antimicrobien argent, avant d’appliquer un pansement sec. Coralie est enceinte, a un goitre, et reçoit du lithium pour un trouble bipolaire. On choisit d’appliquer un hydrofera blue, un antimicrobien au bleu de méthylène au lieu de l’iodosorb, qui est à base d’iode. Maurice présente une plaie de stade 2 à la fesse droite. Il n’y a aucun exsudat noté à la plaie. Un hydrocolloïde, comme le Duoderm, est appliqué. Madeleine a une plaie de stade 2 au coccyx avec exsudat modéré, un Mépilex border, une mousse hydrocellulaire avec forme bordée est appliqué. Julie a subi une chirurgie à la thyroïde, on choisit d’appliquer un pansement Primapore, un pansement absorbant à bordure adhésive, puisqu’un léger exsudat était présent. Gédéon s’est accroché la main sur sa chaise gériatrique. Puisque sa peau est fragile, un bris est visible. On applique un Tegaderm pad, un pansement absorbant d’acrylique qui sera maintenu en place 7 jours. Jean a un cancer à la gorge qui s’est propagé en plaie au cou. Le pansement est changé chaque jour. Une odeur forte et nauséabonde émane de la plaie. Un, pansement Carboflex à base de charbon est appliqué à la plaie avant le pansement. On y a également placé une litière à chat sous le lit. Lucie présente une plaie qui n’a pas d’exsudat. On peut y voir une croûte dense. L’infirmière applique de l’intrasite gel, un hydrogel pour favoriser le débridement autolytique et augmenter l’humidité dans la plaie. Pour éviter de décoller la peau qui s’est cicatrisée à la déchirure de Solange, on y a placé un Adaptic, un pansement non adhérent imprégné, avant de placer le pansement. Sandy a eu plusieurs selles diarrhées et présente une irritation au pli interfessier. Une pâte hydrophile, la Triad, est appliquée. Roger présente parfois des irritations cutanées et de la macération au pourtour de sa stomie. Ill applique maintenant du Cagilon, un protecteur cutané avant d’appliquer la gaufre. 13 des ressources pour nous aider lors du soin des plaies Josiane est infirmière nouvellement diplômée, elle est assignée à Stanislas Francfort, qui a été admis en raison d’une plaie au bras de source douteuse pour le SARM. 1) Par quel moyen pourrait-on déceler la présence d’une bactérie comme le staphylocoque aureus dans la plaie de Josiane? 2) Josiane n’est pas certaine quel pansement appliquer sur la plaie exsudative. Elle pourrait consulter: a) L’infirmière clinicienne de l’unité b) La stomathérapeute c) Le manuel de soins de plaies de l’unité d) Toutes ces réponses. 3) Après avoir effectué les soins de la plaies, Josiane documente son intervention dans une note. Devrait-elle ajouter de l’information au kardex en regard du pansement? Pourquoi? Quelle information serait pertinente à y ajouter? 14 Culture d’une plaie par écouvillonnage MS 10.7 Méthodes de soins 1 OM nécessaire Écouvillon Nettoyage de la plaie précède toujours la culture Retourner l’écouvillon (360°) pour capter la surface à prélever (imbiber d’exdusat) – choisir zone de 1cm, prélèvement x 5s. Identifier le spécimen à l’aide d’une étiquette avant de 15 l’envoyer au laboratoire pour analyse. Voici un exemple concret des différents tissus du lit de la plaie et du processus de cicatrisation 1 6  Granulation (tissu fraise)= état de guérison, propice à la cicatrisation Fibrine (blanc/jaune)= milieu non propice, car exsudatif. Empêche fibroblastes de s’implanter dans le lit de la plaie Granulation VS fibrine 17 18 Hydrothérapie pour retirer fibrine/nécrose 19 Est-ce que tu peux voir le % dEs tissus dans le lit de la plaie? 20 Finalement… 21 Plaies de pression (escarres de décubitus/plaies de lit) 22 Mise en situation intégrative Mme Ellé Kushé, 57 ans, a subi un AVC il y a une semaine. Sa mobilité et sensibilité du côté gauche sont réduites et elle ne peut pas se positionner elle-même au lit. Elle mange peu, car elle dit que des liquides épaissis et de la nourriture purée ce n’est pas de la « vraie nourriture ». Ses protéines albumines sériques sont inférieures à 28g/L lorsque vous avez vérifié ses tests de laboratoires ce matin. Elle est incontinente d’urine et de selles et porte une culotte d’incontinence. Elle fait souvent des poussées de diaphorèse la nuit en raison de sa ménopause. Elle avait déjà un lit thérapeutique à air, et le personnel de soin la repositionnait au lit à chaque 2 heures. Elle est installée au fauteuil 3 fois par jour. L’infirmière, qui avait placé Mme Kushé sur le programme de prévention de plaies (PPP), effectue l’évaluation selon l’échelle de Braden et obtient un score de 15, soit élevé. En effectuant les soins d’hygiène ce matin, vous remarquez une plaie de stade 1 au coccyx. 23 Évaluer le risque et prévenir les lésions Humidité Perturbation de Nutrition Altération du Appareils prolongée la perception niveau de orthopédiques sensorielle conscience ou d’immobilisatio n 24  Échelle de braden Outil d’évaluation du risque de plaies de pression (escarres) En identifiant les facteurs de risque un score est attribué : Catégories de l’échelle de Braden Perception sensorielle Humidité Activité Mobilité Nutrition Friction et cisaillement 25 Voir échelle de Braden dans  Évaluation de la lésion 6 stades de classification selon NPIAP Lésion des tissus Stade I Stade II profonds Perte Peau tissulai intacte re avec zone d’épais érythème seur non partiell pâlissante e avec Stade III Perte Stade IV Stade X exposit (indéterminé) ionStade tissul Perte ne derme aire cutanée et pouva compl tissulaire nt être ète complète. déter attein Epideme, miné te de derme et 26 qu’apr l’épid À quel stade se situe cette lésion de pression? Stade II : perte partielle du derme, lit de la lésion rouge-rosé. 27 À quel stade se situe cette lésion de pression? Stade III : perte tissulaire complète. Tissu sous cutané visible, mais les os, les tendons et les muscles ne le sont pas. 28 À quel stade se situe cette lésion de pression? Stade I : pas d’ouverture de la peau ou de rupture du derme. 29 À quel stade se situe cette lésion de pression? Stade X (indéterminé) : perte tissulaire complète dont la base est recouverte de tissus nécrotiques humides (jaunes, beiges, gris ou bruns) ou secs (bruns ou 30 À quel stade se situe cette lésion de pression? Stade IV : expose le muscle. 31 plaie quelle qu’elle soit se complique OU que la plaie est complexe 32 Déhiscence plaie chirurgicale Eviscération (Urgence:L maintenir humide (compresses saline et stérile avec un champ) – 33  Plaie ne répond pas aux traitements Plaie avec sinus (CAVITÉ) usuels/conventionnels, exsudat important Remplir l’espace Thérapie par pression (paquetage) négative Avec une mèche VAC Pansement humide à sec avec mèche Plaie avec cavité Paquetage avec mèche , 34 Principes à ne pas oublier lors de l’application d’une mèche ON NE PLACE QU’UNE MÈCHE SEULEMENT Laisser 2-3 cm sortir de la cavité (sinus) Remplir la cavité Il existe différentes largeurs de mèches (ex. ¼’’, ½’’, 1’’) Les mèches peuvent être humide (trempées dans la saline) ou non avant d’être insérées Certaines mèches peuvent être à base de produit 35 comme l’iode = prescription nécessaire Étapes rapides du pansement humide à sec avec mèche Enlève pansement souillé Ouvre cabaret stérile et y place tout le matériel (le matériel que je vais toucher avec mes gants stériles je le place dans le cabaret en plastique: mesure, écouvillon, mèche, tiges montées) Irrigue la plaie avec bouteille saline ou seringue+ angio (selon les directives établies au préalable) Place le champ stérile Nettoie le pourtour de la plaie (circulaire) et si le cas l’incision à proximité selon les principes du plus propre au plus souillé (haut vers le bas incision/distal/proximal). Enfile les gants stériles (main dominante en premier) Effectue la culture de plaie (SI PRESCRIT) Effectue la mesure de la plaie (L X l X P) – Sî nécessaire Essore la mèche (une seulement) et insère celle-ci à l’aide de l’extrémité en bois de la tige montée pour remplir le sinus/cavité/espace mort). Laisser sortir de2-3 cm Couvre d’un pansement sec et sécurise avec diachylon (type méfix) pour recouvrir TOUT le pansement et ne laisser aucun espace pour l’entrée de microorganismes. Disposer du matériel souillé Documenter 36  Pansement V.A.C. ou traitement par pression négative Technique de soin avancée 37 Traitement par pression négative Traitement avancé pour plaies complexes et difficiles à traiter à l’aide de pansements classiques qui convient autant aux plaies aiguës que chroniques Traitement par pression négative facilite la cicatrisation en évacuant les exsudats, en stimulant la formation de tissu de granulation, en diminuant la charge bactérienne et en gardant un milieu humide À mesure que progresse la cicatrisation, le tissu de granulation formé dans le lit de la plaie comble la cavité de la lésion 38 Traitement par pression négative (suite) La fréquence de réfection des pansements varie selon le type de lésion et la quantité d’exsudat. Le port du pansement peut durer de 24 h à 5 jours (on le change habituellement 3x/semaine, soit les L-M-V) La peau environnante doit être protégée Il faut assurer l’étanchéité du système pour assurer la pression négative La succion est intermittente 39  Indications : Plaies dont la cicatrisation ne progresse pas Traiteme dans les délais prévus Plaies dont la taille ou la profondeur nt par nécessite d’être réduite pour permettre une fermeture ou une couverture chirurgicale, pression ou encore aider à une cicatrisation par 2e intention Plaies chroniques : diabétiques, ulcères négative artériels ou mixtes après évaluation du potentiel de revascularisation et ulcères de (suite) pression de stades III et IV, greffes de peau Plaies aiguës : plaies traumatiques (tissus mous ou fractures ouvertes), abdomen ouvert, greffe Est-ce que nousden’avons peau d’épaisseur pas réussi àpartielle contrôler l’humidité dans le lit de la plaie (trop écoulement)? 40 Est=ce que les traitements conventionnels ont  Contre-indications absolues Présence significative de tissus nécrotiques Anticoagulothérapie non contrôlée Saignement actif Traiteme Infection profonde (ostéomyélite) Patient en état de choc Plaie sur un site de tumeur non excisée nt par Organes et structures vitales (artères, veines, nerfs) non protégés Fractures ouvertes non stabilisées pression Fistule non entérique et non explorée Allergie au matériel requis Plaie atypique sans diagnostic établi négative Contre-indications (relatives, facteurs de risque du patient) Patient présentant un risque élevé de saignement (suite) Insuffisance artérielle des MI non revascularisés Facteurs de nature sociale, médicale (trouble cognitif), ou psychologique empêchant l’adhésion ou la sécurité tu traitement N’est pas recommandé pour les ulcères veineux, car nécessitent plutôt une thérapie de compression 41 Références utilisées Labrecque et Gilbert (2020). Soins de plaies. Un savoir et une pratique accessibles. Chenelière Éducation. Potter et Perry (2022). Soins infirmiers. Fondements généraux. Chenelière Éducation. Images tirées de Googles Images et Gilbert et Labrecque. 42