Nistagmo - PDF

NISTAGMOS Introdução Antes de falar sobre o nistagmo propriamente dito, é interessante chamar a atenção para o fato de que a nossa fixação é um fenômeno complexo que envolve inúmeras vias e regiões do sistema nervoso central. Para manter a fixação, os globos não podem se mover em relação a dete...

NISTAGMOS Introdução Antes de falar sobre o nistagmo propriamente dito, é interessante chamar a atenção para o fato de que a nossa fixação é um fenômeno complexo que envolve inúmeras vias e regiões do sistema nervoso central. Para manter a fixação, os globos não podem se mover em relação a determinado alvo, sendo necessária uma compensação dos movimentos da cabeça (reflexo vestíbulo-ocular) e supressão de sacadas indesejadas. Também vale a menção de que o olhar excêntrico requer um “planejamento” encefálico para o quanto de contração/ relaxamento muscular deve ser realizado por cada músculo, para compensar a troca e a manutenção da posição, levando em conta também as forças elásticas que existem nas órbitas. Não vamos nos aprofundar nesse controle fino, que não costuma cair na prova, mas já deu para perceber que são muitos fatores envolvidos, não é? Definição Nistagmos são movimentos oculares anormais rítmicos e involuntários, que obrigatoriamente contém uma fase lenta (persecutória). Existem outros movimentos oculares anormais que envolvem apenas a fase rápida (sacádica), mas que ganham outra nomenclatura. Tipos de Nistagmo Nistagmo Jerk (“em mola”; sacádico): Contém uma fase lenta afastando-se do ponto de fixação e uma fase rápida (sacada de correção) de volta ao ponto de fixação. ○ A direção do nistagmo é definida pela direção da fase rápida. Pode ser para direita, para esquerda, para baixo, para cima ou rotatórios.  ○ A fase lenta é controlada pela região de controle dos movimentos lentos (persecutórios) localizada na região parieto-occipital. A fase rápida é controlada pelo sistema sacádico localizado na região frontal. Nistagmo pendular (persecutório): Movimentos de vai-e-vem lentos, sem fase rápida (ou seja, sem a “sacada de correção”). Podem ser horizontais, oblíquos ou rotatórios. Misto: Movimentos pendulares na posição primária e movimentos em mola nas lateroversões. Amplitude dos Nistagmos Pequena: até 5º (1mm). Média: 5-15º (1-3mm). Alta: >15º (>3mm). Frequência Lenta: até 60 oscilações por minuto. Média: 60-120 oscilações por minuto. Rápida: >120 oscilações por minuto. Sinais/Sintomas Associados Redução da acuidade visual: mais importante nos nistagmos congênitos e quando o nistagmo está presente em posição primária do olhar. Oscilopsia: percepção de tremor dos objetos. Está presente nos nistagmos adquiridos. Vertigens: podem indicar lesão labiríntica. Movimentos de oscilação da cabeça: na tentativa de compensar o nistagmo. Posição viciosa da cabeça: pode estar presente quando o nistagmo desaparece em alguma posição. Tipos Clínicos 1. Fisiológico Nistagmos em posições extremas do olhar: Nistagmo sacádico pequeno, de frequência média, quando os olhos se encontram em posição extrema do olhar (além da fixação binocular). Acomete entre 50-60% dos indivíduos normais. Nistagmo de fixação: Caracterizado por movimentos oscilatórios finos enquanto há fixação em determinado objeto. Nistagmo optocinético: Nistagmo sacádico induzido pela observação de objetivos repetitivos passando rapidamente no campo de visão do indivíduo. A fase lenta corresponde ao seguimento do alvo em movimento e a fase rápida é um movimento no sentido oposto para fixação de um novo alvo. Ajuda na avaliação da acuidade visual em crianças e na avaliação da simulação de cegueira, e pode estar prejudicado em lesões vestibulares ou de sistema nervoso central (lobo parietal, por exemplo). Nistagmo vestibular: Nistagmo sacádico causado por um impulso dos núcleos vestibulares para os centros do olhar horizontal. ○ Quando se estimula a orelha direita com água fria, é gerado um nistagmo em mola para a esquerda (fase rápida para a esquerda). ○ Quando se estimula a orelha direita com água quente, é gerado um nistagmo em mola para a direita (fase rápida para a direita). Para te ajudar a lembrar, pense que quando a água é “quentinha” o olho vai em direção a ela e o nistagmo assume a direção da orelha estimulada. ○ *Lesões no sistema vestibular (doenças virais, doença de Ménière, vertigem posicional paroxística benigna, toxicidade por aminoglicosídeos, tumores) podem produzir nistagmo vestibular patológico. Este é em mola, horizontal torcional, com a fase rápida afastando-se do lado da lesão. 2. Sensorial Causado por um defeito aferente no controle de fixação ocular. As causas principais são doenças que cursam com redução grave da acuidade visual congênita: Catarata congênita. Amaurose congênita de Leber. CHED (distrofia endotelial hereditária congênita). Albinismo. 3. Motor Causado por defeito eferente no controle de fixação ocular. Nistagmo congênito (nistagmo infantil): Raramente presente ao nascimento, esta condição é frequentemente notada nos primeiros meses de vida (ao redor do quarto mês de vida). Há possibilidade de história familiar associada. O nistagmo pode ser pendular, sacádico ou misto, permanecendo horizontal em qualquer posição do olhar, e não está presente durante o sono. Normalmente há uma posição de bloqueio do nistagmo, em que os movimentos são mínimos e a acuidade visual é melhor; se a esta não coincidir com a posição primária do olhar, os pacientes assumem uma posição de cabeça que direcione o olhar para a posição de bloqueio. Não há queixa de oscilopsia nesses pacientes. O nistagmo tende a ser pior com a fixação e a atenção visual e tende a diminuir com a convergência. Pode estar associado a estrabismo e baixa visual e pode haver movimentos de cabeça. Quanto à evolução, o nistagmo pode diminuir com o tempo ou persistir. Existe associação com patologias da via visual anterior ao corpo geniculado, como hipoplasia foveal ou de nervo óptico e distrofias, mas até 40% dos pacientes não apresentam qualquer alteração detectável. O uso de prismas para induzir convergência pode reduzir o nistagmo nos pacientes em  que o bloqueio ocorre nessa posição. Outra alternativa é realização de cirurgia para trazer o ponto de bloqueio do nistagmo para a posição primária do olhar (cirurgia de Kestenbaum). Nistagmo latente: Nistagmo sacádico que aparece com a oclusão de um dos olhos, associado a disfunções da fusão binocular no desenvolvimento (por exemplo, na esotropia congênita). Geralmente horizontal e com a fase rápida em direção ao olho descoberto. Mais de 50% dos pacientes apresentam ambliopia. ○ NOTA (COLEÇÃO CBO 2023): A coleção CBO 2023 inclui o nistagmo latente sob o guarda-chuva de subdivisões do nistagmo congênito, diferentemente da AAO. Optamos por manter a divisão assim, e sem trazer cada outro item dessa subdivisão, por se tratar de assunto muito específico e sem repercussão na sua prova. Spasmus nutans: ○ Aparece entre 4 meses e 1 ano de idade, com grande incidência familiar. ○ É do tipo pendular, de pequena amplitude e alta frequência, assimétrico entre os dois olhos, podendo inclusive ser monocular. Pode ser horizontal, vertical ou oblíquo. ○ É acompanhado de movimento da cabeça anteroposterior (movimento de saudação) ou lateral (movimento de negação). Geralmente há posição viciosa da cabeça, com a cabeça inclinada. ○ A etiologia é desconhecida. É necessário afastar a possibilidade de um glioma das vias ópticas, pois esta condição pode provocar um nistagmo com características idênticas. Melhora espontaneamente entre 1-3 anos.  Nistagmo atáxico: Nistagmo no olho abduzido em pacientes com oftalmoplegia internuclear. Nistagmo Downbeat: ○ Fase rápida para baixo, com aumento da amplitude à infraversão. ○ Indica lesão ao nível do forame magno, na junção cervicomedular. Exemplo: Malformação de Arnold-Chiari. Nistagmo Upbeat: ○ Fase rápida para cima, com aumento da amplitude na supraversão. ○ Causas possíveis: intoxicação por fenitoína e lesão na fossa posterior. ○ NOTA: Lembrem-se da síndrome de Parinaud, ou síndrome do mesencéfalo dorsal: paralisia do olhar conjugado para cima, nistagmo convergente-retratório na tentativa de olhar para cima, retração palpebral e dissociação luz-perto. Nistagmo em gangorra (see-saw): ○ Nistagmo pendular rotativo, com dissociação vertical. Um olho se eleva e faz intorção e o outro se abaixa e faz extorção. ○ Normalmente é adquirido e indica, na maior parte dos casos, lesão tumoral ou vascular na região anterior do III ventrículo. Causas: adenoma de hipófise, craniofaringioma, tumores epidermoides supraselares, glioma de quiasma óptico, desmielinização, entre outras.  Nistagmo alternante periódico: ○ Nistagmo em mola horizontal que sofre mudanças rítmicas de amplitude e direção. ○ Associação com doenças desmielinizantes ou AVCs de tronco encefálico, patologias da junção craniocervical ou cerebelo, uso de drogas. Considerações Importantes O nistagmo optocinético é considerado fisiológico, sendo útil na avaliação da função visual em crianças/indivíduos com dificuldade de comunicação e na avaliação da simulação de cegueira. Trata-se de nistagmo horizontal, que surge com a observação de objetos repetitivos passando sequencialmente no campo visual, como, por exemplo, a observação dos vagões de um trem. O nistagmo upbeat sugere lesão em fossa posterior ou intoxicação por fenitoína. Nistagmo downbeat, que pode estar presente nas lesões da junção cervicomedular.