Neurocirugía: Temas 5 y 6 PDF

Neurocirugía: Temas 5 y 6 Tumores del SNC 3º MEDICINA Cardiovascular, Respiratorio y Nervioso Prof. José Mª Gallego Sánchez  Sumario Generalidades tumores del SNC Tumores de la región pineal o Epidemiología...

Neurocirugía: Temas 5 y 6 Tumores del SNC 3º MEDICINA Cardiovascular, Respiratorio y Nervioso Prof. José Mª Gallego Sánchez  Sumario Generalidades tumores del SNC Tumores de la región pineal o Epidemiología Tumores de los nervios craneales y o Etiología paraespinales o Clasificación Meningiomas o Clínica o Diagnóstico Tumores mesenquimales o Tratamiento no meningoteliales del SNC Gliomas, Tumores melanocíticos tumores glioneuronales y tumores neu Tumores hematolinfoides ronales Tumores de la región selar Tumores ependimarios Metástasis Tumores de plexos coroideos Tumores espinales Tumores embrionarios  Tumores Intracraneales Neoplasias contenidas en la cavidad craneana y en sus paredes internas Se derivan del ectodermo neural y de otras capas embrionarias  Epidemiología Tumores cerebrales más frecuentes: metástasis o Tumores infratentoriales más frecuentes también metástasis Tumor cerebral primario más frecuente: Glioblastoma 80% supratentoriales Tumor más frecuente de ángulo pontocerebeloso: schwannoma vestibular Edad pediátrica: o Muy frecuentes: tumores sólidos más frecuentes o Los más frecuentes son los gliomas de bajo grado o La mitad infratentoriales  Etiología y factores de riesgo Anomalías de la formación del tubo neural o Quistes dermoides y epidermoides o Quistes de la bolsa de Rathke o Hamartomas Factores genéticos o Síndromes neurocutáneos hereditarios o Síndromes neoplásicos hereditarios Factores ambientales o Radiaciones o Sustancias químicas: bencenos, pesticidas... o Dieta o Infecciones: VPH, VIH, VEB  Factores ambientales Tabaco, alcohol y dieta Exposición a radiaciones ionizantes Sustancias químicas: o Bencenos, pesticidas... o Exposición laboral Infecciones o VPH o VEB o VIH: linfomas Alteraciones inmunitarias o Inmunodepresión o Cuadros de atopia o asma  Síndromes Neurocutáneos Hereditarios: facomatosis Nerofibromatosis tipo I o Glioma óptico, astrocitoma, neurofibroma Neurofibromatosis tipo II o Neuroma acústico, meningioma, ependimoma, astrocitoma Schwannomatosis Esclerosis tuberosa o Astrocitoma subependimario de células gigantes Enfermedad de Von Hippel-Lindau o Hemangioblastoma. Poco frecuente pediátrica. Tumor primario cerebeloso más frecuente en adultos. Asociación feocromocitoma. Buen pronóstico si resección completa Síndrome de Sturge-Weber Síndrome de Gorlin Melanosis neurocutánea  Síndromes Neoplásicos Hereditarios Síndrome de Cowden o Meningioma Síndrome de Turcot o Glioblastoma multiforme, astrocitoma anaplásico, meduloblastoma, pineoblastoma Síndrome de Li-Fraumeni o Astrocitoma  Clasificación Origen: Extracraneales o Primarios o Raquimedulares o Extra / intradurales o Secundarios Origen embriológico Intracraneales o Endodérmicos o Supratentoriales o Mesodérmicos o Infratentoriales o Ectodérmicos  Grados de Malignidad (OMS) Grado 1 Histología \ Grado 1 2 3 4 o Bajo potencial proliferativo o Crecimiento expansivo Hipercelularidad X X X X o Posibilidad de curación si resección quirúrgica completa Atipia X X X Grado 2 o Bajo potencial proliferativo Mitosis, anaplasia X X o Crecimiento infiltrativo Necrosis, prolifera o Tendencia a recurrencia X o Posibilidad de progresar a grados mayores ción vascular Grado 3 o Evidencia histológica de malignidad: mitosis, anaplasia o Capacidad infiltrativa Grado 4 o Lesiones malignas, mitosis abundantes, infiltrativas o Necrosis o Evolución rápida pre y postoperatoriamente Clasificación de los tumores del SNC (OMS 2021)  Clasificación de tumores del SNC Gliomas, tumores glioneuronales y tumores Tumores pineales neuronales Tumores de los nervios craneales o o Gliomas difusos de tipo adulto paraespinales o Gliomas difusos de bajo grado de tipo pediátrico Meningioma o Gliomas difusos de alto grado de tipo pediátrico Tumores mesenquimales, no o Gliomas astrocíticos circunscritos meningoteliales, afectando a SNC o Tumores glioneuronales y neuronales Tumores melanocíticos o Tumores ependimarios Tumores hematolinfoides, afectando a SNC Tumores de células germinales Tumores de plexos coroideos Tumores de la región selar Tumores embrionarios Metástasis del SNC o Meduloblastoma o Otros  Marcadores moleculares y genéticos IDH1/2 EGFR (fctor de crecimiento epidérmico) o Enzima Isocitrato deshidrogenasa (IDH) o Mutación: peor pronóstico o Gliomas difusos y glioblastomas secundarios VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) o Peor probóstico (angiogénesis) o Mejor pronóstico: > sensibilidad QT PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) Codelección 1p/19q o Peor pronóstico o Oligodendrogliomas PTEN (proteína homóloga de fosfatasa y tensina o Mejor pronóstico: > sensibilidad QT o Peor pronóstico Proteínas MYB (myoblastosis), ej Mybl 1 CDKN2A (inhibidor 2 de la quinasa dependiente de ciclina) o Peor pronóstico o Gliomas pediátricos de mejor pronóstico ATRX Histona H3k27M o Glioblastomas pediátricos, gliomas difusos, GBM secundarios o Gliomas de alto grado pediátricos y gliomas difusos de línea Mutaciones del fen promotor de la telomerasa TERT media Mutación de BRAF V600E MAPK (Mitogen activated protein kinase) MGMT (enzima O6-metilguanina-DNA metiltransferasa) o Metilación de promotor de MGMT --> Mejor respuesta a QT de GBM TP53 (gen supresor tumoral que codifica la proteína p53) o Glioblastoma secundario  Clínica Cefalea Náuseas y vómitos Crisis epilépticas: 1ª crisis en adulto --> tumor Déficits neurológicos progresivos: o Hemiparesia o Apraxia o Disfasia o Diplopia o Hemianopsia Cambios de personalidad, depresión Alteración del nivel de consciencia Causas: o Hipertensión intracraneal o Afectación de tejido cerebral o de pares craneales o Oclusiones o hemorragias de vasos cerebrales ▪ Puede simular Ictus  Diagnóstico Anamnesis y exploración Imágenes o TC cerebral: frecuente en urgencias o RM cerebral ▪ Secuencias habituales: T1, T2, DP, FLAIR, gradiente eco, difusión ▪ Perfusión: ayuda diagnóstico diferencial con radionecrosis ▪ Espectroscopia: análisis molecular. Inespecífico ▪ DTI: tractografía ▪ Funcional: áreas funcionales cerebrales o Anatomía patológica: histología y análisis molecular  Tratamiento Tratamiento quirúrgico: opción principal e inicial o Objetivos: ▪ Biopsia ▪ En lesiones circunscritas: curación ▪ En lesiones difusas de bajo grado: aumentar supervivencia, retrasar progresión o malignización ▪ En lesiones difusas de alto grado: aumentar supervivencia y mejorar eficiencia de RT y QT o Objetivo principal: ▪ Mayor resección tumoral posible ▪ No aumentar déficits neurológicos --> Calidad de vida Radioterapia Quimioterapia  Tratamiento quirúrgico Microscopio quirúrgico o Fluorescencia con 5-ALA Endoscopia: o Ventriculoscopia o Base de cráneo: endonasal transesfenoidal, transorbitaria Navegación quirúrgica Imágenes intraoperatorias: o Ecografía intraoperatoria o TAC intraoperatorio o RM intraoperatoria Monitorización neurofisiológica: o Monitorización: detectar y evitar daños neurológicos o Mapeo. Reconocer estructuras o Registro subcortical o Cirugía con el paciente despierto: lenguaje  Tratamiento quirúrgico Cirugía con paciente despierto o Áreas elocuentes, sobre todo lenguaje  Pronóstico Edad Calidad de vida pre y postoperatoria: escala de Karnofsky Clínica: áreas elocuentes (áreas motora, sensitiva, del lenguaje, memoria, visual) Grado de resección tumoral. Mejora si >90% Anatomía patológica, genética del tumor, marcadores moleculares  Gliomas, tumores glioneuronales y tumores neuronales Tumores glioneuronales y neuronales Gliomas difusos de tipo adulto o Ganglioma o Astrocitoma, IDH mutado o Gangliocitoma o Oligodendroglioma, IDH mutado y codelección 1p/19q o Astrocitoma y ganglioglioma desmoplasicto infantil o Glioblastoma, sin mutación IDH o Tumor neuroepitelial disembrioplasico Gliomas difusos de bajo grado de tipo pediátrico o Tumor glioneural difuso con características de oligodendroglioma y o Astrocitomas difusos, MYB o MYBL1 alterados racimos nucleares o Glioma angiocéntrico o Tumor papilar glioneuronal o Tumor neuroepitelial juvenil polimorfo de bajo grado o Tumor glioneurononal formador de rosetas o Glioma difuso de bajo grado, con alteraciones en las vías MAPK o Tumor glioneural mixoide Gliomas difusos de alto grado de tipo pediátrico o Tumor glioneural leptomeníngeo difuso o Gliomas difusos de la línea media, H3, K27 alterado o Tumor neuronal multinodular y vacuolante o Gliomas difusos hemisféricos, H3 G34-mutado o Gangliocitoma displásico cerebeloso (Enfermedad de Lhermitte- o Gliomas difusos pediátricos alto grado, H3 e IDH no mutado Duclos) o Gliomas hemisféricos infantiles o Neurocitoma central. Gliomas astrocíticos circunscritos o Neurocitoma extraventricular o Astrocitoma pilocitico o Liponeurocitoma cerebeloso o Astrocitoma de alto grado, con hallazgos piloides Tumores ependimarios o Xantoastrocitoma pleomorfico o Ependimoma supratentorial o Astrocitoma supependimario de células gigantes o Ependimoma de fosa posterior o Glioma cordoide o Ependimoma espinal o Astroblastoma, MNI alterado o Ependimoma mixopapialr o Subependimoma  Gliomas difusos del adulto Tumores derivados de células gliales: astrocitos, oligodendrocitos y ependimocitos. o Astrocitoma IDH mutado o Oligodendroglioma, IDH mutado y codelección 1p/19q o Glioblastoma, astrocitoma difuso, IDH no mutado (wild type) Crecimiento infiltrativo a través de sustancia blanca Recurrencia y malignización Tumores primarios intraaxiales más frecuentes del SNC  Astrocitoma IDH mutado Derivados de astrocitos, mutación IDH Pronóstico: o Anatomía patológica y alteraciones moleculares ▪ Grados 2, 3 o 4 según mitosis, anaplasia, células gigantes, necrosis, proliferación vascular ▪ Grado 4: también delección homozigota CDKN2A/B o Edad o Localización y extensión o Clínica, evolución y estado funcional del paciente o RM con captación de contraste o aumento de perfusión: peor o Grado de resección Supervivencia media: o Bajo grado: 5-10 años o Alto grado 60 años o Supervivencia meses Glioblastoma secundario o Progresión desde astrocitoma grado 2 o 3 o Pacientes 40-50 años o Supervivencia 24 meses  Diagnóstico de glioblastoma RM: o lesión irregular, hipercaptante, áreas de necrosis o Perfusión aumentada o Supratentorial (muy raro infratentorial)  Tratamiento de glioblastoma Máxima resección quirúrgica o Microscopio con fluorescencia para 5-ALA o Neuronavegador. Imágenes previas con tractografía o Monitorización neurofisiológica. Posibilidad de paciente despierto Posterior RT + QT (Temozolamida)  Tratamiento de glioblastoma Máxima resección quirúrgica sin dejar daño Radioterapia Quimioterapia Temozolamida  Gliomas de edad pediátrica Gliomas difusos de la línea media, H3, K27 Gliomas difusos pediátricos alterado Los tumores encefálicos son los Glioma infiltrante de alto grado tumores sólidos pediátricos más Diferenciación astrocítica frecuentes Mutación K27M en H3FA o en Hist 1H3B/C 2os más frecuentes después de leucemias Línea media: troncoencéfalo, Los gliomas son los más frecuentes protuberancia, tálamo, médula espinal Marcadores distintos de los adultos Clínica: (no IDH), como por ejemplo Histona 3, etc o Parálisis de pares craneales o Compromiso de vías largas Buen pronóstico si resección completa o Ataxia o Hidrocefalia Tratamiento: QT. A veces RT Pronóstico: supervivencia 80%  Tumores ependimarios Ependimoma supratentorial Ependimoma supratentorial, ZFTA fusion–positivo Ependimoma supratentorial, YAP1 fusion–positive Ependimoma de fosa posterior Ependimoma de fosa posterior gropo A (PFA) Ependimoma de fosa posterior grupo B (PFB) Ependimoma espinal Ependimoma espinal, MYCN-amplificado Ependimoma mixopapilar Subependimoma  Ependimomas Niños 1 – 5 años y jóvenes 30 años Localización: ▪ Intracraneales más frecuentes en niños ▪ Espinales en adultos ▪ Intracraneales: 2/3 fosa posterior ▪ Tumores de fosa posterior 1. Astrocitoma pilocítico 2. Meduloblastoma 3. Ependimoma Bajo grado de malignidad Grado 2 o 3 OMS Origen: células ependimarias Delecciones y traslocaciones cromosoma 22 Puede diseminarse por LCR  Ependimomas Clínica: o Fosa posterior: hidrocefalia, HTIC, pares craneales o Supratentoriales: focalidad o HTIC Diagnóstico o RM: LOE captación heterogénea. Suelo de IV ventrículo hasta ángulo PC o RM cráneoespinal o Citología de LCR Tratamiento: o Máxima resección quirúrgica posible o RT local o neuroeje ▪ No se aconseja en 50% o Peor en menores de 3 años  Tumores de la región pineal Tumores distintos en esta localización, con características clínicas parecidas: o Tumores de células germinales ▪ Germinoma: el más frecuente o Tumores pineales o Astrocitoma o Tumores dermoides o epidermoides o Meningiomas Clínica: o Hidrocefalia obstructiva: Cefalea, vómitos, disminución consciencia o Síndrome Parinaud o Pubertad precoz (beta-HCG) o TCG: Diabetesi insípida, déficits visuales, panhipopituitarismo o Pineales y TCG: metástasis LCR en gotas Diagnóstico: o RM: Masa sólida en parte posterior de III ventrículo o Pedir RM neuroeje o TCG: marcadores hematológicos y de LCR Tratamiento: o 1º Ventriculostomía endoscópica y biopsia o 2ª Tratamiento definitivo. Cirugía, RT o QT  Tumores pineales Pineocitoma o Bien diferenciado. Buen pronóstico. Tratamiento quirúrgico Tumor de parénquima pineal de diferenciación intermedia Pineoblastoma o Tumor de alto grado. Infiltra y disemina. Mal pronóstico o Tratamiento Cirugía, RT, QT Tumor papilar de la región pineal Tumor mixoide desmoplásico de la región pineal, SMARCB1- mutado  Tumores de células germinales Clasificación o Teratoma maduro o Teratoma inmaduro o Germinoma. Tumor más frecuente área pineal o Carcinoma embrionario o Tumor del saco de Yolk (seno endodérmico) o Coriocarcinoma Localización: área pineal o área supraselar Pronóstico: o 80% supervivencia a los 5 años o Peor pronóstico los no germinomatosos Mayor incidencia 10 años. Más frecuentes en varones Marcadores en sangre o en LCR o Beta-HCG: coriocarcinoma, germinoma o Alfa-FP: Tumor seno endodérmico, carcinoma embrionario, teratoma o Fosfatasa ALcalina Placentaria: Germinoma Tratamiento o Germinomas: RT. Muy radiosensibles. QT o No germinaomatosos: Resección quirúrgica + RT + QT  Tumores de nervios craneales y paraespinales Schwannoma Neurofibroma Perineurinoma Tumores de la vaina nerviosa híbridos Tumores de la vaina nerviosa malignos melanóticos Tumores de la vaina de nervios periféricos malignos Tumor neuroendocrino de cauda equina (previamente paraganglioma)  Schwannoma de nervio vestibular Neurinoma del acústico. Origen en porción vestibular de VIII par. Grado I OMS. 2ª neoplasia extraasial más frecuente en adultos Se asocia a neurofibromatosis. Neurinomas de acústico bilaterales patognomónico de Neurofibromatosis II Clínica o hipoacusia, acúfenos, alteración equilibrio o Casos extremos trigémino o troncoencéfalo Diagnóstico: masa extraaxial APC y CAI, a veces quístico Tratamiento: Cirugía, RTEF o seguimiento. Riesgo de parálisis facial  Meningiomas Tumor primario intracraneal más frecuente en adultos: 20-36% Clasificación histológica: de tumores del SNC o Grado 1: Origen aracnoides ▪ Meningotelial Extraaxiales, lento crecimiento, circunscrito, mayoría benignos ▪ Fibroso Más frecuente en mujeres de unos 50 años ▪ Transicional Múltiples 8%. Meningiomatosis ▪ Psamomatoso ▪ Angiomatoso Clasificación por localización: ▪ Microquístico ▪ Parasagital ▪ Secretor ▪ Convexidad ▪ Rico en linfoplasmacitos ▪ Tubérculo de la silla ▪ Plano esfenoidal ▪ Metaplásico ▪ Surco del olfatorio o Grado 2: ▪ Parafalciano ▪ Cordoide ▪ Intraventricular ▪ De células claras ▪ Tentorial ▪ Rabdoide ▪ Fosa media ▪ Papilar: Mayoría grado 3 ▪ Orbital ▪ Atípico ▪ Espiinal ▪ Intrasilviano o Grado 3: ▪ Extracraneal ▪ Anaplásico ▪ Múltiple  Meningiomas Clínica: o Lento crecimiento o Clínica insidiosa RM: o lesión con captación homogénea o Cola dural o A veces hiperostosis Tratamiento o Pequeños: observación o Grandes o clínica: ▪ Cirugía: curativa ▪ RTEF, si no se puede resecar  Tumores mesenquimales no meningoteliales afectando al SNC Tumores de tejidos blandos Tumores condro-óseos o Tumores fibroblásticos y o Tumores condrogénicos miofibroblásticos ▪ Condrosarcoma mesenquimal ▪ Condrosarcoma ▪ Tumor fibroso solitario Tumores notocordales o Tumores vasculares o Cordoma ▪ Hemangiomas y malformaciones vasculares ▪ Hemangioblastoma o Tumores de músculos esqueléticos ▪ Rabdomiosarcoma o Tumores de diferenciación incierta ▪ Tumor mesenquimal intracraneal, FET:CREB fusión-positivo ▪ Sarcoma CIC-reorganizado ▪ Sarcoma intracraneal primario, DICER1- mutado ▪ Sarcoma de Ewing  Hemangioblastoma Más frecuente 4ª década Fosa posterior: tumor primario intraaxial más frecuente en adultos en fosa posterior Otras localizaciones: Espinal, troncoencéfalo, retina 25% Enfermedad de Von Hippel Lindau Lesiones vasculares sólidas o quísticas con nódulo mural Bien circunscrito, no malignizan Clínica: o Compresiva de fosa posterior o Se asocian con policitemia Diagnóstico: o RM: masa quística con un nódulo mural hipercaptante Tratamiento: quirúrgico, alta probabilidad curación  Cordomas Mayor incidencia décadas 5ª y 6ª Derivados de notocorda Bajo grado de malignidad: crecimiento lento pero localmente invasivos: o Destruyen tejidos óseos y envuelven vasos o Alta probabilidad de recidiva o Difícil exéresis completa Clínica: o Localización craneal: alteración pares craneales o Localización sacrococcígea: Dolor, esfínteres, radiculopatía motora o sensitiva Diagnóstico: TC y RM. Destrucción ósea y masa de partes blandas Tratamiento: o Exéresis quirúrgica idealmente en bloque o Frecuentes resintervenciones  Tumores melanocíticos Neoplasias melanocíticas meníngeas difusas o Melanocitosis y melanomatosis Neoplasias melanocíticas meníngeas circunscritas o Melanocitoma y melanoma  Tumores hematolinfoides afectando a SNC Linfomas o Linfomas SNC ▪ Linfoma de SNC primario difuso de células B grandes ▪ Linfomas de SNC asociados a inmunodeficiencia ▪ Granulomatosis linfomatoide ▪ Linfoma intravascular de células B grandes o Miscelánea de linfomas raros de SNC ▪ Linfoma MALT de la dura ▪ Otros linfomas de SNC de células B de bajo grado ▪ Linfomas de células grandes anaplásicas (ALK+/ALK-) ▪ Linfomas de células T y de células NK/T Tumores histiocíticos ▪ Enfermedad de Erdheim-Chester ▪ Enfermedad de Rosai-Dorfman ▪ Xantogranuloma juvenil ▪ Histiocitosis de células de Langerhans ▪ Sarcoma histiocítico  Linfomas cerebrales Primario o secundario Diagnóstico: 5ª década de la vida o TC y RM o Biopsia cerebral Inmunodepresión, SIDA o Corticoides: tumor evanescente Únicos o múltiples. Tratamiento: o RT AP: linfomas de células B o Metotrexate Clínica: o Rituximab o Trasplante de médula ósea o Inespecíficos: Cefalea, mareo, crisis Pronóstico: o Focalidad neurológica o Supervivencia media 10 meses o Uveítis  Tumores de la región selar Craneofaringioma adamantinomatoso Craneofaringioma papilar Pituicitoma, tumor de células granulares de la región selar, y oncocitoma de células en huso Adenoma de hipófisis / tumor neuroendocrino hipofisario PitNET Blastoma pituitario  Craneofaringioma Derivados de células de la bolsa de Rathke Grado 1 OMS, pero localmente infiltrante Tumor supraselar más frecuente en niños Mayor incidencia 5 – 10 años Tumor quístico con cristales de colesterol, calcificaciones Subtipos: o Adamantinomatoso (mutaciones CTNNB1) o Papilar (mutaciones BRAF) Clínica: o Hemianopsia heterónima bitemporal o Alteraciones endocrinas o Hidrocefalia Diagnóstico: RM LOE supraselar sólido-quística Tratamiento: o Cirugía +/- RT. Posibilidad tto punción o Altísima posibilidad de recidiva  Adenoma de hipófisis PitNET Epidemiología: o 3ª y 4ª décadas de vida. Ambos sexos o 10% de tumores intracraneales Microadenomas: 1cm Histología: Tumores benignos de la adenohipófisis o Prolactinoma: adenoma productor más frecuente o Adenoma secretor de ACTH: enfermedad de Cushing o Adenoma secretor de GH: acromegalia o Adenoma secretor de TSH Clínica de adenomas hipofisarios Tumores funcionantes: hipersecrección hormonal Tumores no funcionantes Alteraciones endocrinas: o Hipersecrección: ▪ Prolactinomas: adenoma secretor más frecuente Infertilidad y osteoporosis Mujeres amenorrea y galactorrea Hombres: Impotencia ▪ Acromegalia: hipersecrección GH ▪ Enfermedad de Cushing: hipersecrección ACTH --> cortisol ▪ Hipertiroidismo secundario: aumento TST --> aumento hormona tiroidea ▪ Hiperproducción gonadotropinas LH o FSH. Suelen ser poco sintomáticos o bien amenorrea y quistes ováricos o Hiposecrección: ▪ Por compresión de la hipófisis tumores grandes ▪ Panhipopituitarismo ▪ Déficit de GH, hipogonadismo, hipotiroidismo, hipoadrenalismo Por efecto masa del tumor  Clínica de los adenomas hipofisarios Por efecto masa del tumor: o Hemianopsia bitemporal o Hidrocefalia o Afectación de seno cavernoso: ▪ Oftalmoparesia (ptosis, diplopia): III, IV, VI ▪ Dolor facial: ramas del trigémino Apoplejia hipofisaria o Hemorragia, necrosis y aumento brusco de volumen de tumor o Clínica: ▪ Cefalea intensa ▪ Alteraciones endocrinas ▪ Alteraciones visuales y oftalmoparesia ▪ Hipertensión intracraneal o Tratamiento: ▪ Corticoterapia. Reposición hormonal ▪ Cirugía en caso de alteración visual Cirugía de tumores hipofisarios  Metástasis del SNC Tumor cerebral más frecuente en adultos o 30% pacientes con cáncer --> metástasis cerebral o