Tumores del Esófago - Apuntes PDF

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Comisión 5 23/09/2024 Comisionista 1: Javier Barreiro Jiménez Comisionista 2: Ana González Navarrete Corrector: Santiago Rodríguez Romero Docente: Iván J. Arteaga González Patología del Aparato Digestivo TEMA 5: TUMORES DEL ESÓFAGO 1. OBJETIVOS DOCENTES: 1. Valorar al paciente que se va a someter a una esofagectomía. 2. Principales procedimientos quirúrgicos utilizados para el tratamiento del cáncer de esófago, sus complicaciones y secuelas. 3. Los fundamentos básicos del manejo multidisciplinar del cáncer de esófago. 2. TIPOS DE TUMORES ESOFÁGICOS SEGÚN SU HISTOLOGÍA: - Benignos: los más frecuentes son leiomiomas (60%). Están dispuestos en el tercio distal del esófago. Suelen ser intramurales y extramucosos, asintomáticos o causantes de disfagia. El diagnóstico se puede realizar con un esofagograma, endoscopia o ecoendoscopia y se tratan con enucleación cuando dan clínica - Malignos: son los más importantes. El 90% son carcinomas epidermoides y adenocarcinomas. El 10% restante son leiomiosarcomas, melanomas y tumores metastásicos. 3. TUMORES MALIGNOS DE ESÓFAGO 3.1. EPIDEMIOLOGÍA - Son de mal pronóstico, ya que da clínica en sus estadíos más avanzados. - Hay una gran variabilidad geográfica, siendo más común en Asia que en Europa occidental. En zonas de menor incidencia, como España, es característica de varones en la 5ª y 6ª década de la vida. - Factores de riesgo: tabaco, alcohol y dietas ricas en nitrosaminas - En zonas de alto riesgo, son muy frecuentes los factores genéticos (50% presentan agregación familiar) - Existen Lesiones precancerosas: esofago de Barret, acalasia, lesiones por cáusticos (intentos de suicidios) y divertículos esofágicos. - Se asocia a cuadros clínicos: Queratosis palmoplantar, Síndrome de Plummer Vinson, la Enfermedad celíaca y su incidencia está aumentada en pacientes gastrectomizados - Hasta en un de un 4% de los casos de carcinoma de esófago puede haber una segunda tumoración a nivel de cabeza y cuello 1  Comisión 5 23/09/2024 Comisionista 1: Javier Barreiro Jiménez Comisionista 2: Ana González Navarrete Corrector: Santiago Rodríguez Romero Docente: Iván J. Arteaga González Patología del Aparato Digestivo 4. ANATOMÍA PATOLÓGICA 4.1. TIPOS MACROSCÓPICOS - Polipoideo, vegetante o exofítico (más frecuente): crecimiento hacia la luz y causan disfagia - Ulcerado: úlcera de profundidad variable. - Infiltrante (menos frecuentes): crecimiento submucoso y no dan clínica precoz ya que no estenosa la luz. 4.2. TIPOS HISTOLÓGICOS - Carcinoma escamocelular/epidermoide (90%): a nivel del esófago proximal o medio. Se originan en el epitelio pavimentoso poliestratificado y pueden ser multicéntricos. La forma anaplásica es la de peor pronóstico. - Adenocarcinoma (10%): a nivel del esófago distal o cardias, y sobre zonas de metaplasia glandular de Esófago de Barrett. Se asienta en el epitelio glandular del esófago. PROLIFERACIÓN LOCALIZACIÓN FACTORES DE RIESGO INCIDENCIA Carcinoma Epitelio Esófago proximal Tabaco, alcohol ,ahumado Alta escamocelular pavimentoso o medio (⅔ y comidas calientes incidencia poliestratificado superiores) en Asia Adenocarcinoma Epitelio glandular Esófago distal o ERGE, obesidad y Baja cardias factores genéticos incidencia en Europa y EEUU 2 Comisión 5 23/09/2024 Comisionista 1: Javier Barreiro Jiménez Comisionista 2: Ana González Navarrete Corrector: Santiago Rodríguez Romero Docente: Iván J. Arteaga González Patología del Aparato Digestivo 4.3. DISEMINACIÓN Directa - Pared esofágica ascendente, descendente o circunferencial a través de la submucosa - Las resecciones de menos de 5cm de margen sanos pueden ser oncologicamente insuficientes, y producir diseminación a estructuras vecinas Linfática - 50-70% de los tumores resecables - Diseminación a ganglios a nivel del mediastino, cuello y axilar Hemática - Menos frecuente que la linfática - Diseminación en Hígado, pulmón y ósea, u otros tumores gastrointestinales 5. DIAGNÓSTICO: - La fase preclínica: endoscopias con colorantes vitales + citología para diagnóstico precoz. Es relevante en aquellos pacientes de riesgo asociado. La demora diagnóstica empeora el pronóstico. En países con baja incidencia (España) no se hacen campañas de screening como la del cáncer colorrectal, ya que no es rentable. Solo se realiza a aquellos pacientes con lesiones precancerosas basándonos en la historia clínica 6. CLÍNICA SÍNTOMAS GENERALES RELACIONADOS CON DISEMINACIÓN TUMORAL - Disfagia de tipo mecánica y progresiva - Alteraciones paraneoplásicas en (síntoma principal), de nueva aparición, enfermedad avanzada: acantosis que inicialmente afecta a sólidos y en nigricans, secreción ectópica de ACTH, estadios más avanzados a líquidos, hipercalcemia, como a la saliva causando sialorrea y pseudohiperparatiroidismo regurgitación - Nódulos palpables cervicales, axilares - Pérdida de peso o supraclaviculares - Odinofagia (cervical, retroesternal o - Voz bitonal y disfonía por afectación epigastrica) de los nervios recurrentes (mediastino, - Hemorragia digestiva alta (5-10%) ventana aortopulmonar), criterio de - Síntomas respiratorios por aspiración, irresecabilidad neumonitis - Síntomas respiratorios por fistulación del árbol traqueobronquial (5%) o hemorragias masivas por infiltración de la aorta. 7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 3 Comisión 5 23/09/2024 Comisionista 1: Javier Barreiro Jiménez Comisionista 2: Ana González Navarrete Corrector: Santiago Rodríguez Romero Docente: Iván J. Arteaga González Patología del Aparato Digestivo - Esofagograma con bario (estudio baritado): en desuso, por gran cantidad de falsos negativos - Endoscopia con toma de biopsia: fundamental en el diagnóstico y confirmación. Se debe realizar en todo paciente con disfagia de nueva aparición, sangrado gastrointestinal, vómitos o neumonitis por aspiración de repetición, pérdida de peso y/o apetito de reciente aparición para descartar la existencia de una obstrucción mecánica por cáncer esofágico 8. ESTADIFICACIÓN (CLASIFICACIÓN TNM): - Ecoendoscopia: útil para el diagnóstico local (T) y para la afectación ganglionar, PAAF (N) - TAC (cuello, tórax, abdomen): no es tan útil para el diagnóstico clínico, sino para estudiar la relación y afectación con órganos vecinos (T4). Poca utilidad en estadios precoces (T1 y T2). Útil en el diagnóstico de enfermedad a distancia (M) - PET: detecta metástasis a distancia no detectadas por el TAC. Útil en pacientes candidatos a cirugía - Broncoscopia: para detectar la afectación del árbol traqueobronquial (T4) - Laparoscopia de estadiaje: ante sospecha de carcinomatosis (líquido libre, tumores de la UEG)(M) En caso de cáncer epidermoide se debe descartar minuciosamente tumores sincrónicos de cabeza y cuello. 8.1. ESTADIAJE T UICC/AJCC (SÉPTIMA EDICIÓN) 4 Comisión 5 23/09/2024 Comisionista 1: Javier Barreiro Jiménez Comisionista 2: Ana González Navarrete Corrector: Santiago Rodríguez Romero Docente: Iván J. Arteaga González Patología del Aparato Digestivo Su importancia reside en determinar la estrategia terapéutica, pues la estadificación tiene implicaciones tanto en el pronóstico como en el manejo terapéutico a seguir (no hay que saberse todos los estadios, sino tener una idea general). 9. TRATAMIENTO La elevada complejidad y morbilidad de la cirugía esofágica requiere que, previamente se aplique el tratamiento, se valore el TNM y el estatus del paciente. El TNM se determinará mediante la endoscopia, ecoendoscopia, TC, PET. Por otro lado, dentro del estatus del paciente se engloba sus síntomas, comorbilidad, nutrición, estado inmune (carga viral del paciente), capacidad vital a nivel respiratorio y sus preferencias con respecto a las opciones que se le van a ofrecer. Por tanto, entre las opciones terapéuticas, se encuentra: - Resección endoscópica: sólo en tumores in situ o que invaden la submucosa (T1a), con factores de buen pronóstico (bien diferenciados, no ulcerados, sin invasión linfática ni vascular, 50% de las horas de vigilia. Indique cuál es el tratamiento de elección: a. Resección mediante disección endoscópica submucosa. b. Cirugía. c. Radioterapia y quimioterapia neoadyuvante y cirugía. d. Colocación de un stent o braquiterapia. e. Tratamiento de soporte. 3.¿Cuál de estas afirmaciones sobre el cáncer de esófago es falsa? a. Los dos tipos histológicos más frecuentes son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. b. El tratamiento estándar del carcinoma avanzado T3-T4 es la cirugía directa. c. El tratamiento de resección endoscópica está indicado en los tumores T1 con factores de buen pronóstico. d. La linfadenectomía cervical está indicado en casos de carcinoma epidermoide con afectación ganglionar de la zona. e. Los pacientes con reflujo gastroesofágico severo y/o la enfermedad de Barrett tienen con mayor frecuencia cáncer de esófago. 4.Con respecto a la esofaguectomía por cáncer, señale la respuesta FALSA: a) El abordaje de Mckeown implica la realización de una anastomosis torácica b) La linfadenectomía a nivel cervical NO se suele realizar de forma rutinaria en tumores esofágicos distales c) El abordaje Transhiatal es oncológicamente inferior al transtorácico d) La mayoría de los pacientes con tumores avanzados van a precisar radioquimioterapia preoperatoria e) El Yvor Lewis, conlleva una esofaguectomía parcial y una anastomosis a nivel torácico. Si existe fuga postoperatoria conlleva Mediastinitis 5.Con respecto a la esofaguectomía por cáncer, señala la respuesta correcta: a) La mayoría de los pacientes con tumores avanzados no precisan de un abordaje multidisciplinar. b) La linfadenectomía a nivel cervical está indicada en adenocarcinomas esofágicos distales. c) El abordaje de Mckeown implica la realización de una esofaguectomía torácica total d) El Yvor Lewis, conlleva una esofaguectomía parcial y una anastomosis a nivel cervical e) El abordaje transhiatal de Orringer es onclógicamente superior al transtorácico. 6.Con respecto a la esofaguectomia por cáncer, señala la respuesta correcta: a) El abordaje transhiatal de Orringer es oncológicamente superior al transtorácico 13 Comisión 5 23/09/2024 Comisionista 1: Javier Barreiro Jiménez Comisionista 2: Ana González Navarrete Corrector: Santiago Rodríguez Romero Docente: Iván J. Arteaga González Patología del Aparato Digestivo b) El Yvor Lewis conlleva una esofaguectomia parcial y una anastomosis a nivel torácico c) La mayoría de los pacientes con tumores avanzados no precisan de un abordaje multidisciplinar. 7.Un varón de 42 años es derivado al Servicio de Digestivo por cuadro de hematoquecia, tenesmo y reducción del diámetro de las heces. Se realizan una serie de pruebas, diagnosticandose un adenocarcinoma de sigma sin metástasis a distancia. El paciente es intervenido quirúrgicamente y remitido a la consulta de oncología médica para valorar tratamiento quimioterápico complementario. De los siguientes factores , señale el que considere que agrava más el Pronóstico a largo plazo? a) Que el paciente sea diabético b) La existencia de antecedentes familiares de cáncer colorrectal. c) El tamaño de la lesión primaria. d) La perforación intraoperatoria o adhesión del tumor a órganos adyacentes. e) La presencia de anemia al diagnóstico. 8. Con respecto a la esofaguectomía para el tratamiento del cáncer de esófago, señale la respuesta CORRECTA: a. La linfadenectomía a nivel cervical se suele realizar de forma rutinaria en tumores esofágicos distales. b. El abordaje transhiatal de Orringer es oncológicamente superior al transtorácico. c. La mortalidad está relacionada con el volumen de pacientes intervenidos en el centro. d. La mayoría de los pacientes con tumores avanzados no precisan de un abordaje multidisciplinar. e. El abordaje de Mckewon implica la realización de una anastomosis torácica. 9. En relación con la clasificación TNM del cáncer de estómago, indique cuál es la respuesta INCORRECTA: a. Los tumores T3 invaden hasta la serosa. b. Los tumores T2 afectan hasta la muscularis propia, sin sobrepasarla. c. El cáncer in situ es equivalente a neoplasia maligna intraepitelial. d. Los tumores T1 afectan a la mucosa o lámina propia. e. Los tumores T4 invaden órganos vecinos. 10. ¿Cuál de las siguientes pruebas no se solicita habitualmente para el estadiaje del cáncer de esófago? a. Gastroscopia. b. Resonancia magnética. c. TC toraco-abdominal. d. PET. e. Ultrasonografía endoscópica. 11. Un paciente de 65 años, fumador, con buen estado general, presenta una disfagia progresiva a sólidos y líquidos. En la endoscopia digestiva alta presenta un tumor estenosante en esófago cervical (AP: ca epidermoide), con adenopatías regionales. El TC muestra una masa a nivel cervical que no afecta a estructuras vecinas y adenopatías regionales. El PET no muestra enfermedad a distancia. Indique cuál es el tratamiento de elección: a. Quimioterapia paliativa. b. Dilatación endoscópica y quimioterapia. c. Esofaguectomía. d. Esofaguectomía + RQT posterior. 14 Comisión 5 23/09/2024 Comisionista 1: Javier Barreiro Jiménez Comisionista 2: Ana González Navarrete Corrector: Santiago Rodríguez Romero Docente: Iván J. Arteaga González Patología del Aparato Digestivo e. Gastrectomía de alimentación y radioquimioterapia con intención radical. Respuestas: 1A, 2D, 3B, 4A, 5C, 6B, 7D, 8C, 9D, 10B, 11E 15