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Neurocirugía: Temas 5 y 6 Tumores del SNC

• Temas sobre tumores del Sistema Nervioso Central

Sumario

• Se tratan generalidades sobre los tumores del SNC, incluyendo epidemiología, etiología, clasificación, clínica, diagnóstico y tratamiento.
• Se analizan los gliomas, tumores glioneuronales y tumores neuronales.
• Se estudian los tumores ependimarios y los de plexos coroideos.
• También se estudiarán tumores embrionarios, de la región pineal, de los nervios craneales y paraespinales, meningiomas, tumores mesenquimales no meningoteliales del SNC, melanocíticos, hematolinfoides, de la región selar, metástasis y espinales.

Tumores Intracraneales

• Se distinguen por estar en la cavidad craneana y paredes internas.
• Se producen a partir del ectodermo neural y capas embrionarias.

Epidemiología

• Los tumores cerebrales más frecuentes son las metástasis.
• Después, los tumores infratentoriales también tiene metástasis.
• El tumor cerebral primario más común es el Glioblastoma.
• El 80% de los tumores son supratentoriales.
• El tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso es el schwannoma vestibular.
• En edad pediátrica son comunes los tumores sólidos.
• En niños, los tumores más frecuentes son los gliomas de bajo grado, que son de la mitad infratentoriales.

Etiología y factores de riesgo

• Se trata sobre Anomalías de la formación del tubo neural, factores genéticos, ambientales.
• Las anomalías incluyen quistes dermoides y epidermoides o de la bolsa de Rathke, y hamartomas.
• Los factores genéticos implican síndromes neurocutáneos o neoplásicos hereditarios.
• En cuanto a factores ambientales, se mencionan radiaciones, sustancias químicas (bencenos, pesticidas), dieta e infecciones (VPH, VIH, VEB).
• Otros factores ambientales abarcan tabaquismo, alcohol o dietas incorrectas.
• También la exposición a radiaciones ionizantes y bencenos o pesticidas y la exposición laboral
• Las infecciones de VPH, VEB o VIH: linfomas, alteraciones inmunitarias como inmunodepresión o cuadros de atopia o asma.
• Síndromes como Nerofibromatosis tipo I y II, Schwannomatosis, Esclerosis tuberosa, Enfermedad de Von Hippel-Lindau, Síndrome de Sturge-Weber, Síndrome de Gorlin, Melanosis neurocutánea

Síndromes Neoplásicos Hereditarios

• Síndrome de Cowden: Meningioma
• Síndrome de Turcot: Glioblastoma multiforme, astrocitoma anaplásico, meduloblastoma, pineoblastoma
• Síndrome de Li-Fraumeni: Astrocitoma

Clasificación

• Origen: Primarios o secundarios
• Localización Intracraneales (Supratentoriales o Infratentoriales).
• Origen embriológico: Endodérmicos, Mesodérmicos, Ectodérmicos
• Localización Extracraneales (Raquimedulares o Extra/Intradurales)

Grados de Malignidad (OMS)

• Se clasifican en 4 grados según histología, atipia, mitosis/anaplasia y necrosis/proliferación vascular.
  • En grado 1: Bajo potencial proliferativo y crecimiento expansivo.
  • Grado 2: Crecimiento infiltrativo y tendencia a recurrencia.
  • Grado 3: Evidencia histológica de malignidad con mitosis y anaplasia.
  • Grado 4: Lesiones malignas abundantes y evolución rápida pre y postoperatoriamente.

Clasificación de tumores del SNC (OMS 2021)

• Menciona tumores mesenquimales no meningoteliales, de la región selar, de células germinales, gliomas/glioneuronales/neuronales, tumores del plexo coroideo, pineal, melanocíticos, nerviosos, meduloblastoma, embrionarios, meningiomas, hematolinfoides y metastásicos.

Clasificación de tumores del SNC

• Gliomas, tumores glioneuronales y tumores neuronales
• • Gliomas difusos de tipo adulto
• • Gliomas difusos de bajo grado de tipo pediátrico
• • Gliomas difusos de alto grado de tipo pediátrico
• • Gliomas astrocíticos circunscritos
• • Tumores glioneuronales y neuronales
• • Tumores ependimarios
• Tumores de plexos coroideos
• Tumores embrionarios
• • Meduloblastoma
• • Otros
• Tumores pineales
• Tumores de los nervios craneales o paraespinales
• Meningioma
• Tumores mesenquimales, no meningoteliales, afectando a SNC
• Tumores melanocíticos
• Tumores hematolinfoides, afectando a SNC
• Tumores de células germinales
• Tumores de la región selar
• Metástasis del SNC

Marcadores moleculares y genéticos

• IDH1/2:
  • Enzima Isocitrato deshidrogenasa (IDH)
  • Gliomas difusos y glioblastomas secundarios
  • Mejor pronóstico: > sensibilidad QT
• Codelección 1p/19q:
  • Oligodendrogliomas
  • Mejor pronóstico: > sensibilidad QT
• Proteínas MYB (myoblastosis), ej Mybl 1
  • Gliomas pediátricos de mejor pronóstico
• Histona H3k27M
  • Gliomas de alto grado pediátricos y gliomas difusos de línea media
• MAPK (Mitogen activated protein kinase)
• MGMT (enzima O6-metilguanina-DNA metiltransferasa)
  • Metilación de promotor de MGMT --> Mejor respuesta a QT de GBM
• TP53 (gen supresor tumoral que codifica la proteína p53)
  • Glioblastoma secundario
• EGFR (fctor de crecimiento epidérmico)
  • Mutación: peor pronóstico
• VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular)
  • Peor probóstico (angiogénesis)
• PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas)
  • Peor pronóstico
• PTEN (proteína homóloga de fosfatasa y tensina
  • Peor pronóstico
• CDKN2A (inhibidor 2 de la quinasa dependiente de ciclina)
  • Peor pronóstico
• ATRX
  • Glioblastomas pediátricos, gliomas difusos, GBM secundarios
• Mutaciones del fen promotor de la telomerasa TERT
• Mutación de BRAF V600E

Clínica

• Los signos y síntomas incluyen cefalea, náuseas y vómitos, crisis epilépticas, déficit neurológicos progresivos (hemiparesia, apraxia, disfasia, diplopia, hemianopsia), cambios de personalidad, alteración del nivel de consciencia.
• En causas como hipertensión intracraneal, afectación de tejido cerebral o pares craneales, oclusiones o hemorragias de vasos cerebrales, se puede simular Ictus.

Diagnóstico

• Anamnesis y exploración
• Imágenes -TC cerebral: frecuente en urgencias -RM cerebral -Secuencias habituales: T1, T2, DP, FLAIR, gradiente eco, difusión -Perfusión: ayuda diagnóstico diferencial con radionecrosis -Espectroscopia: análisis molecular. Inespecífico -DTI: tractografía -Funcional: áreas funcionales cerebrales
• Anatomía patológica: histología y análisis molecular

Tratamiento

• Quirúrgico: opción principal e inicial -Objetivos: -Biopsia -En lesiones circunscritas: curación -En lesiones difusas de bajo grado: aumentar supervivencia, retrasar progresión o malignización -En lesiones difusas de alto grado: aumentar supervivencia y mejorar eficiencia de RT y QT -Objetivo principal: -Mayor resección tumoral posible -No aumentar déficits neurológicos --> Calidad de vida
• Radioterapia
• Quimioterapia

Tratamiento quirúrgico

• Se usan microscopio quirúrgico con fluorescencia con 5-ALA.
• También endoscopia o Base de cráneo: endonasal transesfenoidal o transórbita.
• El tratamiento requiere navegación quirúrgica con Imágenes intraoperatorias: Ecografía o TAC o RM.
• Se usa monitorización neurofisiológica, Mapeo, Reconocer estructuras o Registro subcortical.
• Importante saber el tipo de Cirugía con el paciente despierto: lenguaje

Pronóstico

• Depende de la edad, la calidad de vida pre y postoperatoria (escala de Karnofsky), la clínica (áreas elocuentes), grado de resección tumoral (>90%), anatomía patológica, genética del tumor y marcadores moleculares.

Gliomas, tumores glioneuronales y tumores neuronales

• Los gliomas difusos de tipo adulto incluyen astrocitoma IDH mutado, oligodendroglioma IDH mutado y codelección 1p/19q y glioblastoma sin mutación IDH.
• Los gliomas difusos de bajo grado de tipo pediátrico incluyen astrocitomas difusos, MYB ο MYBL1 alterados, glioma angiocéntrico, tumor neuroepitelial juvenil polimorfo de bajo grado y glioma difuso de bajo grado.
• Se incluyen los gliomas difusos de alto grado de tipo pediátrico, gliomas difusos de la línea media (H3 y K27 alterado), gliomas difusos hemisféricos (H3 G34-mutado), gliomas difusos pediátricos alto grado (H3 e IDH no mutado) y gliomas hemisféricos infantiles.
• Además se mencionan astrocitoma pilocitico, astrocitoma de alto grado, xantoastrocitoma pleomorfico, astrocitoma supependimario, glioma cordoide y astroblastoma.
• Los tumores glioneuronales y neuronales son ganglioma, gangliocitoma, astrocitoma y ganglioglioma desmoplasicto infantil, tumor neuroepitelial disembrioplasico, tumor glioneural difuso con características de oligodendroglioma y racimos nucleares tumor papilar glioneuronal, leptomeníngeo, displásico cerebeloso, neurocitoma central, extraventricular, liponeurocitoma cerebeloso
• Los tumores ependimarios son Ependimoma supratentorial, Ependimoma supratentorial, Ependimoma espinal, Ependimoma mixopapialr o Subependimoma.

Gliomas difusos del adulto

• Surgen de células gliales como astrocitos, oligodendrocitos y ependimocitos.
• Incluyen Astrocitoma IDH mutado, Oligodendroglioma IDH mutado con codelección 1p/19q, y Glioblastoma, astrocitoma difuso, IDH no mutado.
• Crecen de forma infiltrativa a través de la sustancia blanca.
• Suelen recurrir y malignizar.
• Son los tumores primarios intraaxiales más frecuentes del SNC.

Astrocitoma IDH mutado

• Son derivados de astrocitos con mutación IDH.
• Su pronóstico varía según anatomía patológica, alteración molecular, edad, localización, extensión, clínica, evolución, estado funcional del paciente o RM.
• Se debe hacer Cirugía, RT, QT (Temozolamida)

Oligodendroglioma IDH mutado codelección 1p/19q

• Grado de malignidad 2 o 3.
• Lento crecimiento por corteza y sustancia blanca.
• 4ª y 5ª décadas de la vida.
• Afecta lóbulos frontales y aparecen calcificaciones y crisis epilépticas.
• El tratamiento es Cirugía, RT, QT (Temozolamida).

Glioblastoma

• Los glioblastomas tienen mutaciones promotoras TERT, ampliación EGFR, ganancia del cromosoma 7/pérdida del cromosoma 10 y necrosis en lesiones IDH no mutados.
• Astrocioma difuso IDH es el más frecuente.
• El peor pronóstico es la falta de mutación IDH.
• Glioblastoma primario: Es más frecuente (90%) entre los pacientes >60 años y tiene una Supervivencia en meses.
• Glioblastoma secundario: La progresión desde astrocitoma grado 2 o 3 suele darse a los Pacientes a los 40-50 años y Supervivencia 24 meses.
• RM: lesión irregular, hipercaptante, áreas de necrosis. Perfusión aumentada. Suele ser supratentorial raro infratentorial

Tumores difusos de edad pediátrica

• Los tumores encefálicos son los tumores sólidos pediátricos más frecuentes, 2os más frecuentes después de leucemias.
• Distintos marcadores de los adultos (no IDH), como por ejemplo Histona 3.
• Son de buen pronóstico si resección completa

Gliomas difusos de la línea media, H3, K27 alterado

• Glioma infiltrante de > grado y diferenciación astrocítica.
• Mutación K27M, línea media... tratamiento y pronóstico de supervivencia<10% a 2 años.

Astrocitoma pilocítico

• Tumor cerebral el más frecuente en niños, grado 1 OMS y de crecimiento no infiltrante.
• RM: Lesión quística con nódulo hipercaptante AP: Fibras de Rosenthal. IDH
• El pilocítico cerebeloso es el más frecuente
  • Hidrocefalia y síntomas cerebelosos
  • Tratamiento quirúrgico
  • Pronóstico excelente si resección completa
• En el glioma óptico: nervio y quiasma se verán Síntomas visuales o Neurofibromatosis conservador y el tratamiento pasa por operar o ver resección o bien, si el Quisma: Biopsia
• El Glioma Hipotalámico es de Difícil tratamiento quirúrgico

Xantoastrocitoma pleomórfico

• Grado 2 de la OMS
• Aparente infiltración, pleomorfismo y causa epilepsia
• Si resección quirúrgica completa implica buen pronóstico

Tumores glioneuronales y neuronales

• El Tumor neuroepitelial disembrioplásico DNET tiene Células matriz germinal, es grado 1 OMS y se dan en Niños y adultos jóvenes, causando Epilepsia y teniendo una Masa cortical poliquística
• Si se hace Resección quirúrgica y no hay Síntomas: curativa
• El Ganglioglioma tiene origen en Células neuronales y gliales, es de grado 1 OMS y se dan en Niños y jóvenes causando Tumores intraventriculares, con calcificaciones, causando Epilepsia severa y tratand ose mediante Tratamiento quirúrgico
• El Neurocitoma central tiene origen en Células neuronales, se dan en Jóvenes, causan Tumores intraventriculares, son son Poliquísticos y tiene Calcificaciones
• Causa Hidrocefalia y precisan de Tratamineto quirúrgico, RT si procede

Tumores ependimarios

• Ependimoma supratentorial
• Ependimoma supratentorial, ZFTA o YAP1 fusion-positivo
• Ependimoma de fosa posterior gropo A o B (PFA o PFB)
• Ependimoma espinal (MYCN-amplificado)
• Ependimoma mixopapilar
• Subependimoma

Ependimomas

• Se da en Niños 1 – 5 años y jóvenes 30 años
• Intracraneales el + común en niños Espinales en adultos
• Intracraneales: 2/3 en fosa posterior
• Tumores de fosa posterior de tipo Astrocitoma pilocítico, Meduloblastoma, Ependimoma
• Es Bajo grado de malignidad es Grado 2 o 3 OMS Es de origen células ependimarias
• Las Delecciones y traslocaciones son en el cromosoma 22
• Es factible que Pueda diseminarse por LCR

Ependimomas (Clínica, Diagnóstico y Tratamiento)

• Clínica
• • Fosa posterior: hidrocefalia, HTIC, pares craneales Supratentoriales: focalidad o HTIC
• Diagnóstico
• • RM: LOE captación heterogénea
• • RM cráneo espinal
• • Citología de LCR
• Tratamiento
• • Máxima resección quirúrgica posible
• • RT local o neuroeje: No se aconseja en <3años Hay un Pronóstico: 70% supervivencia a los 5 años

Tumores de plexos coroideos

• Clasificación
  • Papiloma de plexo coroideo
  • Papiloma de plexo coroideo atípico
  • Carcinoma del estroma plexoideo
• Se da más en menores de 2 años en los ventrículos laterales y Adultos: infratentoriales -Hidrocefalia por hiperproducción de LCR -Diagnóstico con otros: epilepsia, hemorragias, déficit y su Diseminación por LCR
• Diagnóstico: RM
• Tratamiento
  • Quirúrgico. Craneotomía vs endoscópico Carcinoma: QT

Tumores embrionarios

• Meduloblastoma Definido molecularmente: WNT, SHH u otros
• Otros tumores embrionarios del SNC
• Neuroepitelial cribiforme ,Neuroblasto SNC FOX , Tumor SNC duplicación BCOR

Meduloblastoma:

• Tumor cerebral maligno infantil más frecuente es Grado 4 OMS en la 1ª decada
• Se produce Rosetas de Homer-Wright por Disregulación de proteínas. Lo causan WNT o Sonic Hedgehog (Shh)
• Tiene Genética: Delecciones en cromosoma 17 que causan Turcot o Gorlin

Meduloblastoma (Clínica, Diagnóstico y Tratamiento)

• Clínica:
• • Hidrocefalia: Techo del IV ventrículo. Cefalea, mareo, vómitos, disminución consciencia
• -Metástasis por LCR (50% al diagnóstico)
• Diagnóstico. RM cerebral y espinal
• Tratamiento
• • Máxima resección quirúrgica posible
• • RT, Protonterapia. Muy radiosensible
• • QT: Lomustine, Cisplatino, Vincristina, Metotrexate
• Pronóstico
• • Supervivencia a 5 años >50%
• • Peor en menores de 3 años

Tumores de la región pineal

• Tumores distintos, con características clínicas parecidas
• -Tumores de células germinales (Germinoma: el más frecuente Tumores), pineales, astrocitoma tumores dermoides o epidermoides y meningiomas
• Clínica:
• Diagnóstico:RM
• Tratamiento:2ª: Cirugía, RToQT

Tumores pineales

• Pineoblastoma: tumor de alto grado. Infiltra y disemina , mal pronóstico - Tratamiento Cirugía RT QT

• Tumor de parénquima pineal de diferenciación intermedia

• Tumor papilar de la región pineal

• Tumor mixoide desmoplásico de la región pineal, SMARCB1 mutado

Tumores de células germinales

• El Germinoma supone el Tumor más frecuente área pineal, también carcinima embrionario o tumor del saco de Yolk... - Localización: área pineal o supraselar

• Marcadores en Beta-HCG: coriocarcinoma y Germinoma o bien Alfa FP: Tumor seno endodérmico, carcinoma embrionario, teratoma etc Tratamiento Germinomas: RT que son Muy radiosensibles. QT No germinomatosos: Resección quirúrgica + RT + QT

Tumores de nervios craneales y paraespinales

• Schwannoma, Neurofibroma, Perineurinoma (o mixtos).
• Tumor neuroendocrino de cauda equina (previamente paraganglioma)
• Tumores la vaina melánicos

Schwannoma de nervio vestibular

• El Neurinoma del acústico tiene origen en porción vestibular de VIII par y es Grado I OMS. Supone la 2ª neoplasia extraasial más frecuente en adultos
• Se asocia a neurofibromatosis.
• Clínca:
  • Hipoacusia, acúfenos y alteración equilibrio, trigémino o troncoencéfalo. Si hay, puede requerir cirugía, RTEF o ser a Riesgode parálisis facial

Meningiomas

• Tumor primario intracraneal más frecuente en adultos: 20-36% de tumores del SNC.
• Origen aracnoides. Circunscrito benigno en mujeres.
• Clasificación: Parasagital Convexidad Plano esfenoidal Surco del olfatorio
• Grado 1: Meningotelial, Fibroso, Transicional
• Grado 2: Cordoide, Atípico etc, con Mayoría es grado 3 y anaplásico.

Meningiomas (Clínica y Tratamiento)

Clínica

• -- Lento crecimiento e insidioso.
• RM
• --- Lesión con captación homogénea a veces con hiperostosis y cola. Tratamiento
• --- Pequeños: observación. Otros con cirugía

Tumores mesenquimales no meningoteliales afectando al SNC

• Tumores tejidos condro-óseos y notocordales, condrosarcoma mesenquimal o condrosarcoma y cordoma.
• Se puede ver Hemangioblastoma y Sarcoma de Ewing.
• También tumores vasculares, esqueéticos y Tumores diferenciacióncierta.

Más sobre Hemangioblastoma

• Puede darse Enfermedad de Von Hippel Lindau
• RM masa quística con un nódulo y Tratamiemto quirúrgico, alta probabilidad curación

Cordomas

• Suelen ser derivados de notocorda y destruyen tejidos óseos/vasos - Tiene localización craneal
• Diagnóstico conTC y Destrucción éxerésis completa - Se recurre a cirugía, queidealmente es cirugía idealmente en

Tumores melanocíticos

• Neoplasias melanocíticas meníngeas difusas(Melanocitosis y melanomatosis)
• Neoplasias melanocíticas meníngeas circunscritas(Melanocitoma y melanoma)

Tumores hematolinfoides afectando a SNC

• Linfomas de SNC

• Linfomas de SNC primario difuso de células B grandes --Linfomas de SNC asociados a inmunodeficiencia --Granulomatosis linfomatoide --Linfoma intravascular de células B grandes

• Otros Miscelánea de linfomas raros de SNC

• Linfoma MALT de la dura

• -Otros linfomas de SNC de células B de bajo grado

• -Linfomas de células grandes anaplásicas

• Otros tumores histiocíticos o Sarcoma histiocítico

Linfomas cerebrales

• Diagnóstico: TC y RM o Biopsia cerebral. Se tratan los Corteicoides Causan Inmunodepresión, SIDA, que puede remitir con Metotrexate.
• Supervivencia media 10 meses.
• Se dan en la mayoría con 5ª década de la vida

Tumores de la región selar

• Craneofaringioma adamantinomatoso
• Craneofaringioma papilar
• Pituicitoma, que cursan con Células granulares
• Pueden causar Adenoma de hipófisis
• Blastoma pituitario

Craneofaringioma

• En la clínica hemianopsia bitermporal. Tumorsupraselar más frecuente en niños Entre 5 y 10 años ,con cristales de colesterol y calcificaciones.

• Se distingue por presentar Quistica Sólido o y hay que hacer Diagnostico con RM LOE

• Hay que operar y hay altísima posibilidad de recidiva

Adenoma de hipófisis PitNET

• Aproximadamente 3ª y 4ª décadas de vida por 10/100
• Macroadenomas mide más de 1cm Histología: Tumores benignos de la adenohipófisis de tipo Prolactinoma con ACTH GH o TSH

Clínica de adenomas hipofisarios

• Se dan en el mismo por tumores o por efecto masa - Causan Hemianopsia bitermporal.. hidrocefalia alterando los pares craneales o la vista Hay hemorragia. Se trant con • Corticoterapia u operación

Metástasis del SNC

• Más frecuente en adultos Puede que causen metasásis cerebral o sospecharlo.
• Se puede hacer Resección u operar para el Prónostico, con radio cirugía

Tumores espinales

• Localización: Intramedulares, Intradurales extramedulares o Extradurales
• Clínica: Dolor, Déficit motor, Piramidalismo,Alteración esfinteriana...

Tumores medulares

• Diseminación con diseminación por LCR, lo que precisará RT
• El diagnóstico de Glioma intramedular, es diagnóstico
• El tratamiento: máxima resección o biopsia

Tumores extramedulares

• Precisan de Resección quirúrgica con seguimiento

Bibliografía

• Central Nervous System Tumours. WHO classification of tumours, 5ª ed, Vol 6, 2021
• Principios de Neurocirugía. Álvarez Vega MA, Antuña Ramos A. Universidad de Oviedo 2022
• Youmans & Winn Neurological Surgery. Winn H. Marzo 2022. Editorial Elsevier 8ª Ed
• Manual de Neurocirugía. Greenberg MS. 2021. Editorial Journal. 10ª Edición