Microbiología Médica de Murray 9 Ed. PDF: Neisseria y géneros relacionados

## 23 Neisseria y géneros relacionados Una mujer de 22 años ingresó en el hospital después de un cuadro de 1 día de duración de fiebre alta, escalofríos, cefalea y un exantema maculopapular eritematoso sobre el pecho, los brazos y las piernas. Presentaba un recuento de leucocitos elevado y aumento de la velocidad de sedimentación. Los hemocultivos extraídos en el momento del ingreso fueron positivos 10 horas más tarde con diplococos gramnegativos. Lo más probable es que esta paciente padeciese una infección por *Neisseria gonorrhoeae* o *Neisseria meningitidis*, ya que ninguna otra bacteria gramnegativa en este contexto clínico tendrá un aspecto como ese. Se necesitarán más pruebas para determinar qué bacteria es responsable de esta infección. 1. *Neisseria gonorrhoeae* y *Neisseria meningitidis* son los miembros más importantes del género *Neisseria*. ¿De qué modo se diferencia este género de otras bacterias y qué propiedades del crecimiento distinguen estas dos especies de otros miembros del género? 2. ¿Cuáles son los principales factores de virulencia de cada uno de los microorganismos? 3. ¿Por qué existe una vacuna para *N. meningitidis* pero no para *N. gonorrhoeae*? ¿Qué serogrupo no queda cubierto por la vacuna para *N. meningitidis* y por qué motivo es importante este hecho? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.com. ### Resúmenes Microorganismos clínicamente significativos #### NEISSERIA GONORRHOEAE **Palabras clave** Diplococos, gonorrea, artritis, oftalmía. **Biología y virulencia** * Diplococos gramnegativos con requerimientos exigentes de crecimiento. * Crecen mejor a 35-37 °C en atmósfera húmeda suplementada con $CO_2$. * Oxidasa y catalasa-positivos; producción de ácido a partir de glucosa de forma oxidativa. * Membrana externa con múltiples antígenos; proteínas pili; proteínas Por; proteínas Opa; proteína Rmp; receptores proteicos de transferrina, lactoferrina y hemoglobina; lipooligosacárido; proteasa de la inmunoglobulina; β-lactamasa. * Consúltese la tabla 23.2, en la que se resumen los factores de virulencia. **Epidemiología** * Los seres humanos son los únicos huéspedes naturales. * El estado de portador puede ser asintomático en las mujeres. * Transmisión fundamentalmente por contacto sexual. * Se describieron casi 555.608 casos en Estados Unidos en 2017 (se cree que la verdadera incidencia de la enfermedad podría duplicar, como mínimo, esta cifra); se calculan 78 millones de casos nuevos en todo el mundo. * La enfermedad es más frecuente en personas de raza negra, en personas de 15-24 años, en los habitantes del sudeste de Estados Unidos y en las personas que tienen múltiples relaciones sexuales. * Alto riesgo de enfermedad diseminada en pacientes con alteraciones en los componentes terminales del complemento. **Enfermedades** * Consúltese el cuadro 23.1, en el que se resumen las enfermedades clínicas. **Diagnóstico** * La tinción de Gram de las muestras uretrales es precisa solo en hombres sintomáticos. * El cultivo es sensible y específico, pero se ha sustituido por pruebas de ácidos nucleicos en casi todos los laboratorios. **Tratamiento, prevención y control** * La ceftriaxona, con azitromicina, es actualmente el tratamiento de elección, aunque se ha observado una resistencia de alto nivel a las cefalosporinas y a la azitromicina. * En los neonatos, profilaxis con nitrato de plata al 1%; la oftalmía del neonato se trata con ceftriaxona. * La prevención consiste en la educación de los pacientes, el uso de preservativos o espermicidas con nonoxinol 9 (solo parcialmente eficaz) y el seguimiento exhaustivo de las parejas sexuales de los pacientes infectados. * No se dispone de vacunas eficaces. #### NEISSERIA MENINGITIDIS **Palabras clave** Diplococos, meningitis, meningococcemia, neumonía, vacuna. **Biología y virulencia** * Diplococos gramnegativos con requerimientos nutricionales exigentes. * Crecen mejor a 35-37 °C en atmósfera húmeda. * Oxidasa y catalasa-positivos; ácido producido por oxidación de hidratos de carbono. * Los antígenos de la superficie externa incluyen la cápsula de polisacáridos, los pili y los lipooligosacáridos. * La cápsula protege a las bacterias de la fagocitosis mediada por anticuerpos. * Los receptores específicos para los pili meningocócicos de tipo IV permiten la colonización de la nasofaringe y la replicación; la modificación postraduccional de los pili favorece la penetración en la célula del huésped y la diseminación de persona a persona. * Las bacterias pueden sobrevivir a la muerte intracelular en ausencia de inmunidad humoral. * La endotoxina media la mayoría de las manifestaciones clínicas. **Epidemiología** * Los seres humanos son los únicos huéspedes naturales. * La transmisión de persona a persona se produce por la aerosolización de las secreciones del tracto respiratorio. * La incidencia más elevada de la enfermedad se da en niños menores de 1 año, en personas institucionalizadas y en pacientes con defectos en los factores terminales del complemento. * La meningitis y la meningococcemia generalmente se deben a los serogrupos B, C e Y; la neumonía a los serogrupos Y y W135; los serogrupos A y W135 se asocian con la enfermedad en los países en vías de desarrollo. * La enfermedad ocurre en todo el mundo, fundamentalmente en los meses secos y fríos. --- *Imagen: Fotografía de una mujer de raza negra en posición supina en la cama del hospital. Hay lesiones cutáneas maculopapulosas eritematosas en su pecho, brazos y piernas.* --- ### Resúmenes Microorganismos clínicamente significativos (cont.) **Enfermedades** * Consúltese el cuadro 23.1, en el que se resumen las enfermedades clínicas. **Diagnóstico** * La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo es sensible y específica, pero su utilidad es limitada en las muestras de sangre (generalmente hay muy pocos microorganismos presentes, salvo en las sepsis devastadoras). * El cultivo es definitivo, pero el microorganismo es exigente y muere rápidamente si se expone al frío o a la desecación. * Las pruebas para detectar los antígenos meningocócicos no son sensibles ni específicas. **Tratamiento, prevención y control** * Los lactantes con lactancia materna tienen inmunidad pasiva (6 primeros meses). * Debe comenzarse el tratamiento empírico de los pacientes con sospecha de meningitis o bacteriemia con ceftriaxona; si la cepa es sensible a penicilina, se puede cambiar el tratamiento a penicilina G. * La quimioprofilaxis de los contactos con personas aquejadas de la enfermedad consiste en la administración de rifampicina, ciprofloxacino o ceftriaxona. * Para la inmunoprofilaxis, la vacunación es un complemento de la quimioprofilaxis; se utiliza solo para los serogrupos A, C, Y y W135; no se dispone de una vacuna eficaz para el serogrupo B; en África se ha introducido la vacunación para el serogrupo A. --- #### TABLA 23.1 Especies relevantes de la familia Neisseriaceae | Microorganismo | Origen histórico | | :--------------- | :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | *Neisseria* | Su nombre procede del físico alemán Albert Neisser, el cual efectuó la primera descripción del microorganismo responsable de la gonorrea | | *N. gonorrhoeae* | *gone*, semilla; *rhoia*, flujo (flujo de semillas; en referencia a la enfermedad gonorrea) | | *N. meningitidis* | *meningis*, cubierta del cerebro; *itis*, inflamación (inflamación de las meninges como en la meningitis) | | *Eikenella* | Recibió su nombre de M. Eiken, quien nombró por primera vez la especie tipo de este género | | *E. corrodens* | *corrodens*, que roe o come (en referencia al hecho de que las colonias de este microorganismo «se comen» el agar) | | *Kingella* | Su nombre proviene de la bacterióloga estadounidense Elizabeth King | --- Tres géneros con relevancia médica se hallan en la familia *Neisseriaceae*: *Neisseria, Eikenella* y *Kingella* (tabla 23.1). Los restantes géneros incluidos en esta familia rara vez originan enfermedad en el ser humano y no se describen en este capítulo. El género *Neisseria* engloba 35 especies y subespecies, dos de las cuales, *Neisseria gonorrhoeae* y *Neisseria meningitidis*, son patógenas estrictas en el ser humano. Las demás especies están presentes de forma frecuente en las superficies mucosas de la orofaringe y la nasofaringe, y en algunos casos colonizan las membranas mucosas anogenitales. Las enfermedades causadas por *N. gonorrhoeae* y *N. meningitidis* son bien conocidas y las restantes especies de *Neisseria* tienen escasa virulencia y generalmente producen infecciones oportunistas (cuadro 23.1). *Eikenella corrodens* y *Kingella kingae* colonizan la orofaringe del ser humano y son también patógenos oportunistas. --- #### CUADRO 23.1 Familia Neisseriaceae: resúmenes clínicos **Neisseria gonorrhoeae** Gonorrea: caracterizada por secreción purulenta en la localización afectada (p. ej., uretra, cuello del útero, epidídimo, próstata, recto) tras un período de incubación de 2 a 5 días. Infecciones diseminadas: diseminación de la infección desde el aparato urinario a través de la sangre hasta la piel o las articulaciones; se caracteriza por exantema pustular con base eritematosa y artritis supurativa en las articulaciones afectadas. Ophthalmia neonatorum: infección ocular purulenta adquirida por el neonato durante el nacimiento. **Neisseria meningitidis** Meningitis: inflamación purulenta de las meninges asociada a cefalea, signos meníngeos y fiebre; elevada tasa de mortalidad excepto con tratamiento precoz con antibióticos eficaces. Meningococcemia: infección diseminada caracterizada por trombosis de pequeños vasos sanguíneos y afectación multiorgánica; unión de pequeñas lesiones petequiales para formar lesiones hemorrágicas de mayor tamaño. Neumonía: forma más leve de enfermedad meningocócica caracterizada por bronconeumonía en sujetos con enfermedad pulmonar de base. **Eikenella corrodens** Heridas por mordedura del ser humano: la infección se asocia a la introducción traumática (p. ej., mordedura, lesión en la mano durante una pelea) de microorganismos bucales en tejidos profundos. Endocarditis subaguda: infección endocárdica caracterizada por la aparición gradual de febrícula, sudoración nocturna y escalofríos. **Kingella kingae** Endocarditis subaguda: igual que en *E. corrodens*. --- ### Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis Las infecciones por *N. gonorrhoeae*, sobre todo la gonorrea, enfermedad de transmisión sexual, se han conocido durante siglos. A pesar de la eficacia del tratamiento antibiótico, continúa siendo en la actualidad una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en Estados Unidos. La presencia de *N. gonorrhoeae* en una muestra clínica siempre se considera significativa. En cambio, las cepas de *N. meningitidis* pueden colonizar la nasofaringe de personas sanas sin producir enfermedad o pueden producir meningitis contraída en la comunidad, sepsis fulminante y rápidamente mortal o bronconeumonía. La progresión rápida desde una buena salud a una enfermedad con riesgo de muerte causa temor y pánico en las comunidades, a diferencia de la reacción a casi cualquier otro patógeno. ### FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA Las especies de *Neisseria* son bacterias gramnegativas aerobias, normalmente con forma cocoide (diámetro comprendido entre 0,6 y 1 µm), que se disponen en parejas (diplococos) cuyos lados adyacentes se aplanan para adoptar una morfología semejante a la de un grano de café (fig. 23.1). Todas las especies son oxidasa-positivas y casi todas sintetizan catalasa, propiedades que, junto a la morfología en la tinción de Gram, hacen posible la identificación rápida de sospecha de una cepa clínica. Generan ácido por oxidación de carbohidratos (no por fermentación), propiedad que se usaba históricamente para distinguir a las especies de *Neisseria*. Actualmente se utilizan métodos más rápidos para distinguir a estas bacterias, como la espectrometría de masas. Las especies patógenas y no patógenas de *Neisseria* también pueden diferenciarse por su crecimiento en agar sangre o agar nutriente. Las bacterias no patógenas de *Neisseria* crecen en ambos medios. *N. meningitidis* crece en agar sangre y su crecimiento en agar nutriente es variable, mientras que *N. gonorrhoeae* no suele crecer en ninguno de estos medios. Las cepas de *N. gonorrhoeae* requieren cistina y una fuente de energía (p. ej., glucosa, piruvato, lactato) para crecer, y muchas cepas han de ser complementadas con medios con aminoácidos, purinas, pirimidinas y vitaminas. Por tanto, *N. gonorrhoeae* solo crece en agar chocolate y otros medios de cultivo enriquecidos. La temperatura óptima de crecimiento oscila entre 35 y 37 °C, y la supervivencia de los microorganismos es escasa a temperaturas inferiores. Una atmósfera húmeda complementada con dióxido de carbono al 5% es necesaria para el crecimiento de *N. gonorrhoeae*, o lo favorece. Estas propiedades de crecimiento tienen importancia práctica; a menos que la muestra se procese en los medios enriquecidos adecuados no se recuperará *N. gonorrhoeae*. Aunque la naturaleza exigente de este microorganismo hace difícil su recuperación de las muestras clínicas, su transmisión por vía sexual de una persona a otra es sencilla. --- *Imagen: Micrografía teñida con Gram que muestra *Neisseria meningitidis* en el líquido cefalorraquídeo. Se aprecia la distribución espacial de las parejas de cocos con sus lados adyacentes pegados, un rasgo característico de este género.* --- La estructura de la pared celular de *N. gonorrhoeae* y *N. meningitidis* es la habitual en las bacterias gramnegativas, ya que incluye una delgada capa de peptidoglucano entre las membranas citoplasmáticas interna y externa. El principal factor de virulencia para *N. meningitidis* es la cápsula de polisacárido. La superficie externa de *N. gonorrhoeae* no se encuentra recubierta de una verdadera cápsula de carbohidratos; sin embargo, la superficie celular de *N. gonorrhoeae* tiene una carga negativa de tipo capsular. Las diferencias antigénicas en la cápsula de polisacárido de *N. meningitidis* son la base para la clasificación de estas bacterias en serogrupos *in vitro* y desempeñan un papel notorio para determinar si una cepa dada causará enfermedad. En este momento se reconocen 13 serogrupos y la mayoría de las infecciones endémicas y epidémicas se relacionan con 6 serogrupos (A, B, C, X, Y y W135). Las cepas patógenas y no patógenas de *Neisseria* poseen pili que se extienden desde la membrana citoplasmática hacia la membrana externa. Los pili intervienen en diversas funciones, como la unión a las células del huésped, la transferencia de material genético y la movilidad, y la presencia de estas estructuras en *N. gonorrhoeae* y *N. meningitidis* parece revestir una gran importancia para su capacidad patógena, en parte porque los pili intervienen en la adhesión a las células epiteliales no ciliadas, a la vez que proporcionan un mecanismo de resistencia ante la destrucción mediada por los neutrófilos. Estos pili están compuestos por subunidades proteicas repetidas (pilinas), que tienen una región conservada en un extremo y una región hipervariable en el extremo carboxiterminal expuesto. La ausencia de inmunidad ante la reinfección por *N. gonorrhoeae* es el resultado en parte de la variación antigénica entre las pilinas, y en parte de la variación de fase en la expresión de las pilinas: ambos factores complican los intentos de desarrollar una vacuna eficaz contra la gonorrea. En la membrana externa se localizan otras importantes familias de proteínas. Las proteínas porinas representan un grupo de proteínas integrales de dicha membrana que forman poros o canales para permitir el paso de nutrientes al interior de la célula y la salida de los productos de desecho. *N. gonorrhoeae* y *N. meningitidis* poseen dos genes de porinas, porA y porB. Sus productos génicos, las proteínas PorA y PorB, se expresan en *N. meningitidis*, pero el gen *porA* está silenciado en *N. gonorrhoeae*. En consecuencia, PorB no constituye simplemente la principal proteína de la membrana externa de *N. gonorrhoeae* (se estima que un 60% de las proteínas de la membrana externa del gonococo), sino que ha de funcionar correctamente para permitir la supervivencia de este patógeno. Parecería una diana lógica para una vacuna; sin embargo, PorB se expresa en forma de dos clases diferentes de antígenos, PorB1A y PorB1B, y existe un gran número de variantes serológicas. Por tanto, aunque todos los gonococos expresan la proteína PorB, el gran número de antígenos y la variación antigénica de esta proteína condicionan que sea una mala diana para el desarrollo de vacunas. PorB constituye un componente destacado de la capacidad de virulencia de *N. gonorrhoeae* porque estas proteínas interfieren en la desgranulación de los neutrófilos (es decir, la fusión del fagolisosoma que comportaría la destrucción de las bacterias intracelulares) y quizás protejan a las bacterias contra la respuesta inflamatoria del huésped. Por otra parte, la proteína PorB, junto a otras adhesinas, facilita la invasión de las células epiteliales por las bacterias. Finalmente, la expresión de algunos antígenos PorB confiere resistencia a las bacterias contra la destrucción sérica mediada por el complemento. Las proteínas Opa (proteínas de opacidad) son una familia de proteínas de membrana que intervienen en la unión con las células epiteliales y las células fagocíticas, y desempeñan una destacada función en la señalización intercelular. Las cepas aisladas pueden expresar múltiples alelos de estas proteínas. Las células de *N. gonorrhoeae* que expresan las proteínas Opa tienen un aspecto opaco cuando crecen en cultivo (de ahí el origen del nombre). Las colonias opacas se recuperan con más frecuencia en pacientes con enfermedad localizada (es decir, endocervicitis, uretritis, faringitis, proctitis) y las colonias transparentes se asocian sobre todo a la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) у las infecciones diseminadas. El tercer grupo de proteínas de la membrana externa son unas proteínas muy conservadas, las proteínas Rmp (proteínas de reducción modificable). Estas proteínas estimulan los anticuerpos bloqueantes que interfieren en la actividad bactericida sérica contra las neisserias patógenas. --- El hierro es fundamental para el desarrollo y el metabolismo de *N. gonorrhoeae* y *N. meningitidis*. Estas neisserias patógenas son capaces de competir con el huésped humano por el hierro al unir la transferrina de la célula del huésped a ciertos receptores de la superficie bacteriana. Es probable que la especificidad de la unión a la transferrina humana constituya el motivo debido al cual estas especies son patógenos estrictos del ser humano. La presencia de este receptor las diferencia de las restantes bacterias, las cuales sintetizan sideróforos para quelar átomos de hierro. Igualmente, los gonococos poseen un abanico de receptores superficiales específicos para otros complejos férricos del huésped, como lactoferrina y hemoglobina. Otro antígeno destacado de la pared celular es el lipooligosacárido (LOS). Se compone de lípido A y una región central del oligosacárido, pero carece del antígeno polisacárido O presente en el lipopolisacárido de la mayoría de los bacilos gramnegativos. El grupo del lípido A posee actividad de endotoxina. Tanto *N. gonorrhoeae* como *N. meningitidis* liberan de manera espontánea porciones de la membrana externa durante su crecimiento rápido. Estas porciones contienen LOS y proteínas de superficie, y pueden favorecer la toxicidad mediada por la endotoxina y proteger a las bacterias en fase de replicación mediante la captación de anticuerpos contra proteínas. *N. gonorrhoeae* y *N. meningitidis* sintetizan una proteasa de inmunoglobulina (Ig) A1, la cual escinde la región bisagra de IgA1. Esta acción genera fragmentos Fc y Fab inactivos desde el punto de vista inmunitario. Algunas cepas de *N. gonorrhoeae* también son capaces de fabricar β-lactamasa, que puede degradar la penicilina. ### PATOGENIA E INMUNIDAD Los gonococos se adhieren a las células mucosas, penetran en las células y se multiplican, y posteriormente pasan a través de ellas al espacio subepitelial, donde se produce la infección (tabla 23.2). Los pili, las proteínas PorB y Opa intervienen en la fijación y la penetración en las células del huésped. El LOS gonocócico estimula la respuesta inflamatoria y la liberación del factor de necrosis tumoral α, que es el responsable de la mayoría de los síntomas que se asocian a la enfermedad gonocócica. IgG3 es el principal anticuerpo de tipo IgG que se forma como respuesta a la infección gonocócica. Aunque la respuesta humoral a PorB es mínima, se detectan con facilidad anticuerpos séricos contra la pilina, la proteína Opa y el LOS. Los anticuerpos contra esta última molécula pueden activar el complemento, liberando su componente C5a, el cual ejerce un efecto quimioatrayente sobre los neutrófilos. Sin embargo, los anticuerpos IgG e IgA secretora dirigidos contra la proteína Rmp pueden inhibir esta respuesta humoral bactericida. Los experimentos con cultivos de tejidos de la nasofaringe han demostrado que los meningococos se adhieren de forma selectiva a receptores específicos de las células del epitelio cilíndrico no ciliado de la nasofaringe. La presencia de la cápsula interfiere en la unión a las células epiteliales, de modo que la síntesis disminuye tras la unión. Después de la unión, los meningococos se pueden multiplicar, formando grandes agregados de bacterias ancladas en las células del huésped. A las pocas horas de la unión, los pili sufren una modificación postraduccional, que lleva a la desestabilización de los agregados. Se produce así una mayor capacidad de las bacterias para penetrar en las células del huésped y liberarse en las vías respiratorias, con lo que aumenta potencialmente la transmisión de persona a persona. La enfermedad meningocócica se presenta en pacientes que carecen de anticuerpos específicos dirigidos contra la cápsula de polisacáridos y otros antígenos bacterianos expresados. Los recién nacidos disfrutan inicialmente de la protección que les confiere la transmisión pasiva de los anticuerpos maternos. Sin embargo, a los 6 meses de edad esta inmunidad protectora se desvanece, un hecho que concuerda con la observación de que la incidencia de la enfermedad es mayor en niños menores de 2 años. La inmunidad puede estimularse mediante la colonización por *N. meningitidis* o por bacterias portadoras de antígenos con reactividad cruzada (p. ej., colonización por especies no encapsuladas de *Neisseria*, exposición al antígeno K1 de *Escherichia coli*, el cual presenta reactividad cruzada con el polisacárido capsular del grupo B). La actividad bactericida necesita también de la existencia del complemento. Se calcula que los pacientes con defectos en C5, C6, C7 o C8 del complemento tienen un riesgo 6.000 veces superior de adquirir la enfermedad meningocócica. Aunque la inmunidad está mediada principalmente por la respuesta inmunitaria humoral, la respuesta linfocitaria a los antígenos meningocócicos está muy disminuida en los pacientes con enfermedad aguda. Al igual que sucede con *N. gonorrhoeae*, los meningococos son internalizados en vacuolas fagocíticas, donde son capaces de evitar la muerte intracelular, replicarse y posteriormente migrar a los espacios subepiteliales. La cápsula de polisacáridos protege a *N. meningitidis* de la destrucción fagocítica. El daño vascular difuso que se asocia a las infecciones meningocócicas (p. ej., daño endotelial, inflamación de los vasos sanguíneos, trombosis, coagulación intravascular diseminada) se atribuye fundamentalmente a la acción de la endotoxina de LOS presente en la membrana externa. --- #### TABLA 23.2 Factores de virulencia de *Neisseria gonorrhoeae* | Factor de virulencia | Efecto biológico | | :----------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Pilina | Proteína que interviene en la adhesión inicial a las células humanas no ciliadas (p. ej., epitelio vaginal, trompa de Falopio y cavidad oral); interfiere en la muerte producida por los neutrófilos | | Proteína Por | Proteína porina que facilita la supervivencia intracelular al evitar la fusión de los fagolisosomas en los neutrófilos | | Proteína Opa | Proteína de opacidad que interviene en la adhesión firme a las células eucariotas | | Proteína Rmp | Proteína de reducción modificable que protege a otros antígenos de superficie (proteína Por, lipooligosacárido) de los anticuerpos bactericidas | | Proteínas que se unen a la transferrina, la lactoferrina y la hemoglobina | Intervienen en la adquisición de hierro para el metabolismo bacteriano | | LOS | Lipooligosacárido que tiene actividad de endotoxina | | Proteasa de IgA1 | Destruye la inmunoglobulina A1 (su papel en la virulencia es desconocido) | | β-lactamasa | Hidroliza el anillo β-lactámico de la penicilina | --- ### EPIDEMIOLOGÍA La gonorrea afecta exclusivamente al ser humano; no existe ningún otro reservorio conocido. Es la segunda enfermedad de transmisión sexual más frecuente en Estados Unidos (las infecciones por *Chlamydia* ocupan el primer lugar). Las tasas de infección son iguales en hombres y en mujeres, son desproporcionadamente más altas en los sujetos de raza negra que en los hispanos y los de raza blanca, y son más elevadas en el sudeste estadounidense. La incidencia máxima de la enfermedad se registra en el grupo de edades comprendidas entre 15 y 24 años. En general, la incidencia de la enfermedad ha disminuido desde 1978, aunque esta disminución se ha enlentecido desde 1996 y desde 2010 se ha producido un nuevo repunte. En 2017, se notificaron en Estados Unidos 555.608 nuevas infecciones, el número más alto de infecciones en más de 25 años. Sin embargo, incluso esta cifra tan elevada es una estimación demasiado baja de la verdadera incidencia de la enfermedad debido a que el diagnóstico y la forma de comunicar las infecciones gonocócicas son incompletos. Los estadísticos del sistema sanitario creen que las nuevas infecciones pueden duplicar el número notificado. La experiencia estadounidense también parece insignificante en comparación con la estimación de la OMS de 2012 de más de 78 millones de casos de gonorrea en todo el mundo. *N. gonorrhoeae* se transmite fundamentalmente por contacto sexual. Las mujeres tienen una probabilidad del 50% de adquirir la infección después de un único contacto con un hombre infectado, mientras que los hombres presentan un riesgo de alrededor del 20% tras un único contacto con una mujer infectada. El riesgo de infección aumenta cuando la persona mantiene más relaciones sexuales con parejas infectadas. Los neonatos también presentan un riesgo de desarrollar infección cuando la madre está infectada. El principal reservorio de gonococos son las personas con una infección asintomática. El estado de portador asintomático es más frecuente en la mujer que en el hombre. Hasta un 50% de las mujeres infectadas tiene infecciones leves o asintomáticas, mientras que la mayoría de los hombres están inicialmente sintomáticos. Los síntomas ceden generalmente en unas semanas en los individuos con enfermedad no tratada, y se establece entonces el estado de portador asintomático. La localización de la infección condiciona, igualmente, la creación del estado de portador, siendo las infecciones rectales y faríngeas más frecuentemente asintomáticas que las infecciones genitales. La enfermedad meningocócica endémica está presente en todo el mundo, y las epidemias son frecuentes en los países en desarrollo. La diseminación epidémica de la enfermedad es el resultado de la introducción de una nueva cepa virulenta en una población inmunológicamente virgen. Las pandemias de la enfermedad han sido infrecuentes en los países desarrollados desde la Segunda Guerra Mundial. Por ejemplo, en Estados Unidos las tasas de enfermedad meningocócica han disminuido desde finales de la década de 1990, con la notificación de solo unos 370 casos en 2016. En cambio, se producen brotes cada 5-12 años en África subsahariana, cuya tasa de ataque puede afectar al 1% de la población. De los 13 serogrupos, casi todas las infecciones están causadas por los serogrupos A, B, C, X, Y y W135. En Europa y en todo el continente americano, los serogrupos B, C e Y predominan en meningitis o meningococcemia; el serogrupo A es responsable del 80-85% de la enfermedad en 26 países que constituyen el cinturón del África subsahariana (desde Senegal a Etiopía), y el serogrupo W135 es responsable de un brote mantenido de meningitis en Chile. Los serogrupos Y y W135 se asocian con mayor frecuencia a neumonía meningocócica. *N. meningitidis* se transmite a través de las gotas respiratorias entre los contactos próximos y prolongados, como ocurre en los miembros de una familia que conviven en la misma casa o en los soldados que conviven en cuarteles. Los compañeros de clase y el personal sanitario no se consideran contactos estrechos, y no tienen un riesgo significativamente más alto de adquirir la enfermedad a no ser que estén en contacto directo con las secreciones respiratorias de una persona infectada. El ser humano constituye el único portador natural de *N. meningitidis*. Los estudios de los portadores asintomáticos de *N. meningitidis* han puesto de manifiesto una gran variabilidad en su prevalencia, desde menos del 1% hasta casi el 40%. Las tasas de portadores orales y nasofaríngeos son más elevadas en los niños en edad escolar y en los adultos jóvenes, en las poblaciones socioeconómicas desfavorecidas (debido a la transmisión horizontal de una persona a otra en áreas con hacinamiento), y no presenta variación estacional, aunque la enfermedad es más frecuente en los meses fríos y secos del año. El estado de portador es generalmente transitorio, y desaparece cuando se desarrollan anticuerpos específicos. La enfermedad es más frecuente en los niños menores de 1 año, con un segundo pico en la adolescencia. Los sujetos inmunodeprimidos, los ancianos y los que residen en poblaciones cerradas (p. ej., cuarteles, prisiones) son propensos a la infección durante las epidemias. ### ENFERMEDADES CLÍNICAS #### Neisseria gonorrhoeae Gonorrea. La infección genital en el hombre se restringe principalmente a la uretra. Después de 2 o 5 días de incubación aparecen un exudado uretral purulento y disuria. La práctica totalidad de los hombres infectados tienen síntomas agudos. Aunque las complicaciones son infrecuentes, pueden darse epididimitis, prostatitis y abscesos periuretrales. El principal sitio de infección en las mujeres es el cuello uterino, debido a que las bacterias infectan las células del epitelio cilíndrico del endocérvix. El microorganismo no puede infectar a las células del epitelio escamoso que recubre la vagina de las mujeres después de la pubertad. Las pacientes sintomáticas experimentan generalmente flujo vaginal, disuria y dolor abdominal. En una proporción de entre el 10 y el 20% de las mujeres se observa infección ascendente, como salpingitis, abscesos tuboováricos y EPI. Aunque la infección inicial en muchas mujeres es asintomática, tienen un riesgo mayor de EPI, embarazos ectópicos, infertilidad, artritis destructiva e infecciones diseminadas. Gonococcemia. Las infecciones diseminadas con septicemia e infecciones de la piel y de las articulaciones se observan en el 1-3% de las mujeres infectadas, y en un porcentaje mucho menor de los hombres infectados. La mayor proporción de infecciones diseminadas en mujeres se debe a las numerosas infecciones asintomáticas que permanecen sin tratar en esta población. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad diseminada son fiebre, artralgias migratorias, artritis supurativa de las muñecas, las rodillas y los tobillos y un exantema pustular sobre una base eritematosa en las extremidades que no se manifiesta en la cabeza ni en el tronco. *N. gonorrhoeae* es una de las causas más importantes de artritis purulenta en adultos. Otros síndromes producidos por *N. gonorrhoeae*. Otras enfermedades que se asocian con *N. gonorrhoeae* son la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), la conjuntivitis purulenta, fundamentalmente en los recién nacidos por vía vaginal (*ophthalmia neonatorum* u oftalmía gonocócica), la gonorrea anorrectal en los hombres homosexuales y la faringitis. --- *Imagen: Secreción uretral purulenta en un hombre aquejado de uretritis.* --- #### Neisseria meningitidis Meningitis. La enfermedad empieza generalmente de forma brusca con cefalea, signos meníngeos y fiebre. Sin embargo, los niños muy pequeños pueden tener solo signos inespecíficos, como fiebre y vómitos. La mortalidad se aproxima al 100% en los pacientes no tratados, pero es menor del 10% en aquellos en los que se inicia precozmente un tratamiento antibiótico adecuado. La incidencia de secuelas neurológicas es baja, y las deficiencias auditivas y la artritis son las más frecuentes. Meningococcemia. La septicemia

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