Malattie Infettive PDF - Appunti del 26/09/2023

Malattie infettive– argomento Pag. 1 a 12 Malattie infettive INTRODUZIONE AL CORSO Prof. Foppa– data 26/09/2023– Autore: Fabio Toppola – Reviewer: Luigi D’Angelo Caso clinico antibiogramma (purtroppo non abbiamo qu...

Malattie infettive– argomento Pag. 1 a 12 Malattie infettive INTRODUZIONE AL CORSO Prof. Foppa– data 26/09/2023– Autore: Fabio Toppola – Reviewer: Luigi D’Angelo Caso clinico antibiogramma (purtroppo non abbiamo questa slide) Pz 1 a seguito di intervento chirurgico mostra ferita infetta (patologia non grave). Non viene eseguito il tempone per rischio di contaminazione. Infezione di P. aeruginosa, microorganismo sensibile ad Amikacina (amminoglicoside) o Meropenem. Il paziente è allergico ai beta lattamici. Inoltre, gli amminoglicosidi non si concentrano a livello di cute e sottocute. Cosa somministrare? Se l’allergia non è grave, si può tentare il Meropenem. Mentre, se l’allergia è grave, si può scegliere un antibiotico “I” (intermedio) a dosaggio elevato. EUCAST è un gruppo di lavoro che definisce le MIC di sensibilità e resistenza dei vari microorganismi. I livelli di sensibilità e resistenza cambiano nel tempo. Le malattie infettive hanno come caratteristica quella di emergere e riemergere.I motivi per cui riemergono sono vari: mutazioni L’ospite cambia (paziente immunodepresso) fattori sociali, politici ed economici Qual è l’ultima epidemia che è emersa in Europa? Per riemerso si intende una patologia che emerge nelle aree geografiche in cui non c’era. L’ultima epidemia è monkey pox, che non ha una mortalità alta e avviene generalmente per encefalite da disseminazione. Tra le nuove emergenti sono comprese HIV 1981, Nipah virus, SARS 2002, MERS 2012, COVID 19 2019. Il covid è la patologia infettiva che più ha impegnato il personale medico negli ultimi anni. La patogenicità delle nuove varianti è decisamente più bassa in quanto la ripresa dell’infezione avviene in una situazione di immunità di gregge. I pazienti attualmente ricoverati per covid sono pazienti fragili oppure pazienti con decorso più lungo ma che sopravvivono, mentre a morire sono i no vax. Le malattie infettive saranno sempre più rilevanti nel prossimo futuro. L’OMS prevede che la mortalità nel 2050 sarà decisamente più elevata per i microorganismi farmaco resistenti rispetto a morte per altre cause. AIR POLLUTION e cambiamento climatico influenzano la diffusione delle malattie infettive. Nelle vecchie linee guida di prevenzione dalla malaria non veniva data profilassi quando il paziente si recava in una zona endemica per malaria ma al di sopra dei 1200 metri di altitudine (perché al di sopra non ci sono le zanzare). Adesso, causa l’aumento della temperatura, ci sono già le prime segnalazioni di malaria oltre i 1200 m. L’impatto dell’aumento della temperatura si ripercuote sui vettori biologici e da qui alla diffusione della malattia. Nelle regioni del sud America e in africa sono stati descritti casi di malaria oltre i 1000m. La DENGUE sta aumentando in tutte le aree geografiche del mondo, dato incremento della temperatura. Anche in Italia si registrano 26 casi autoctoni di malaria. In realtà, verosimilmente, sono molti di più perché non sempre il materiale biologico viene inviato all’istituto superiore della sanità. Malattie infettive– argomento Pag. 2 a 12 La RESISTENZA ANTIMICROBICA ha un impatto su tutte le procedure mediche e chirurgiche: non esistono linee guida relative al tipo di profilassi da attuare nei pazienti che vanno incontro a chemioterapia o procedure chirurgiche e sono colonizzati da germi MDR. Non esistono studi che supportino in modo corretto queste problematiche. Le malattie ad elevata mortalità sono Ebola, MERS, CoV. Per Ebola, inoltre, è disponibile un vaccino capace di ridurre la mortalità, anche se non sono presenti dati solidi riguardo questo. L’HIV, grazie alle terapie retrovirali, prevede che i soggetti affetti abbiano un’aspettativa di vita sovrapponibile alla popolazione normale. Fattori rilevanti per la corretta comprensione delle malattie infettive Le malattie infettive possono dare quadri clinici simili tra loro. Possiamo distinguere quadri impegnativi da quadri poco impegnativi, come per esempio: La meningococcemia che, associandosi a meningite, dà un quadro clinico severo e importante un’infezione tubercolare latente dà un quadro asintomatico. La tubercolosi latente in un paziente che va incontro a chemioterapia può essere la sifilide latente dà un quadro asintomatico che però può essere trasmessa al figlio L’anamnesi deve comprendere criteri di valutazione un po’ più allargati, e facendola correttamente si può giungere al sospetto diagnostico rilevante per il paziente. Caso clinico 1 Una donna di 45 anni ha anamnesi positiva per calcolosi e plurime IVU e si presenta in PS in stato febbrile, dolore lombare e ipotensione. L’IVU, però, non dà ipotensione, quindi la paziente ha una potenziale sepsi. Per iniziare una terapia antibiotica empirica richiedo ANTIBIOGRAMMA, allergie e se ultimamente la paziente ha assunto ANTIBIOTICI, quali e per quanto tempo. Valutando l’antibiogramma, si deve scegliere il farmaco in base alla farmaco-resistenze e alla sua capacità di concentrarsi a livello delle vie urinarie. Malattie infettive– argomento Pag. 3 a 12 Caso clinico 2 Uovo giovane, 36 anni, in PS per febbre e rash cutaneo. Non assume farmaci, non fuma, potus sociale. Alvo e diuresi nella norma. Si chiede inoltre: comportamenti ad alto rischio, quali rapporti sessuali non protetti o uso di sostanze ev hobby esposizioni professionali (es. Sanitari) e ad animali (paziente a contatto con volpi, sempre pensare alla rabbia) se paziente straniero, considerare le patologie endemiche nel paese di origine Osservando l’immagine si potrebbe sospettare che il paziente abbia la varicella, ma quest’ultima è caratterizzata da vescicole e pustole che raramente colpiscono palmo della mano e dei piedi. È un quadro di sifilide secondaria. Caso clinico 3 Paziente con diarrea ematica di rapida insorgenza. Non ha dolore addominale, la diarrea si è manifestata con più di 10 scariche nell’ambito di circa 12 ore. Non ha altra sintomatologia, non è stato a contatto con animali. Non ha storia familiare di malattia infiammatoria cronica e non è stato recentemente ospedalizzato o usato antibiotici. Nell’anamnesi chiedo gli ultimi cibi che il paziente ha assunto. Emerge che due giorni prima ha fatto colazione con frittata poco cotta, informazione che ci permette di diagnosticare la salmonella. Di seguito la tabella con i cibi e i microorganismi associati. Caso clinico 4 Donna 55 anni, rientrata due settimane fa da un viaggio in Africa. Da 4 giorni febbre con brivido. Trovata priva di coscienza dal marito. In PS GCS:5. Malattie infettive– argomento Pag. 4 a 12 Quali informazioni possono essere importanti? Che tipo di profilassi aveva fatto? Questo serve per capire le patologie che non sono causa di questa situazione clinica; Attività durante il viaggio: § consumo di cibo o acqua § esposizioni ad animali (es: rabbia) § bagno nell’acqua ferma (es. Schistosomiasi) Caso clinico 5 Paziente neoplastico Quali test chiedete? Emocromo. In questo caso, l’esame dimostra 200 neutrofili È importante sapere il tipo di chemioterapia che ha fatto il paziente? Sì È un paziente da ricoverare? Sì La desaturazione è indice di infezione ai polmoni. Vi è un’alta probabilità che abbia una polmonite anche se la lastra non mostra alcun infiltrato, perché avendo 200 neutrofili, la sua risposta infiammatoria è quasi nulla. Ripetendo la lastra 2 settimane dopo si apprezza il consolidamento (dato dalla risposta infiammatoria). Situazione analoga si può presentare anche in un paziente neoplastico che presenta febbre con associati ascessi epatici, che però non sono visibili, in quanto sottoposto a chemioterapia. Il paziente immunodepresso Il paziente immunocompromesso è il paziente difficile da gestire. I tipi di immunodeficienza sono molti e sono indotti non solo dalla chemioterapia ma anche da: Da patologia sottostante: tumore, HIV, malnutrizione Da farmaci: CT, steroidi, anticorpi monoclonali Da trattamenti non farmacologici: RT, splenectomia Immunodeficienze primarie La terapia empirica deve tener conto dei dati di letteratura rispetto agli agenti eziologici. IBRUTINIB è una molecola altamente utilizzata nelle malattie oncologiche che induce danno a livello della risposta B e si associa a infezioni gravi da batteri e da miceti. Malattie infettive– argomento Pag. 5 a 12 È importante capire che in presenza di un’infezione vicino al trapianto (entro 1 settimana) questa sarà probabilmente da batteri comuni. Allontanandosi dal momento del trapianto (4 mesi post), le manifestazioni cliniche di tipo infettivologico saranno più probabilmente da batteri endogeni opportunisti: citomegalovirus. ESAME OBIETTIVO Non deve comprendere solo l’esame obiettivo polmonare e cardiaco, ma anche fundus oculi e annessi genitali. Non sempre i pazienti hanno manifestazione patognomica (es: s.aureus) controllare. Primo caso: sepsi tipica da meningococco (sindrome di waterhouse) Secondo caso: congiuntivite e malattia esantematica del bambino, macchie di Koplik (morbillo) Terzo caso: esantema molto più lieve, prevalentemente il tronco con un’evoluzione verso la periferia Assenza di febbre non esclude la presenza di patologia infettiva Domanda della prof alla classe: Patologia protozoaria che può dare una colioretinite in soggetto immunocompetente? Toxoplasmosi TEST DIAGNOSTICI Questi esami devono essere un supporto al nostro percorso e non un loro rimpiazzo, la scelta dei test da richiedere dovrebbe essere guidata dall’ipotesi diagnostica formulata con esame obiettivo e anamnesi Esami aspecifici = servono a capire se esiste processo infiammatorio e com’è il processo infiammatorio - PCR: È una proteina di fase acuta prodotta dal fegato; un aumento importante si osserva, ad esempio, dopo un trauma o un infarto, a seguito di patologie infettive, specie batteriche, e patologie autoimmuni in fase attiva, ci aiuta a capire la gravità dell’infezione dato che è prodotta a livello epatico (se c’è cirrosi Malattie infettive– argomento Pag. 6 a 12 allora non ci sarà risposta del pcr a flogosi). Normalizzata dall’uso dei corticosteroidi (soprattutto se usati cronicamente anche a basso dosaggio). V.N.< 6 mg/L. - PCT: La procalcitonina aumenta nei casi di sepsi batteriche, shock settico, reazioni infiammatorie sistemiche gravi e sindrome da disfunzione multipla d'organo, riflette la gravità e il decorso dell’attività infiammatoria (più sale e peggiore è L prognosi). Si deve anche capire se il microrganismo può causare danno d’organo e per questo per esempio vengono attuati test di funzionalità epatica, in caso di cirrosi. - EMOCROMO Neutrofili: V.N.= 1800-7000 cellule/mm Ci sono infezioni batteriche che non intaccano i neutrofili come rickttesia e spirochete. Non si hanno modificazioni dei neutrofili in caso di tubercolosi, infezioni da clamidia e microsi. Neutropenia: presente nelle infezioni virali ma anche in alcune infezioni batteriche come brucellosi e salmonellosi Linfociti: V.N.=1000-4800/mm3 Incremento per infezioni virali e tubercolosi. Quadri di Linfopenia grave si trovano nelle infezioni da sepsi e Covid-19 ( un paziente con un quadro di linfopenia che non tende ad incrementare è un fattori prognostico negativo). Anche le sottopopolazioni linfocitarie possono essere osservate nei pazienti con infezioni virali dove si osserva quasi sempre un incremento dei linfociti CD8+, mentre nei pazienti con HIV vi sarà una deplezione dei linfociti CD4+ ( importante per conoscere lo stadio della malattia, sotto il cut off intorno ai 200 iniziano a verificarsi infezioni opportunistiche). Eosinofili: V.N.= 50-500 cellule/mm3 Parassiti, soprattutto vermi, determinano un’incremento degli eosinofili, se ci ritrovassimo un paziente che dopo essere stato in determinate aree geografiche e presenta febbre ed eosinifilia sempre pensare alla possibilità che ci sia un’infestazione da elminti. ESAMI MIRATI ALLA RICERCA DEL PATOGENO Esame microscopico a fresco : serve perchè ci sono organismi per cui non abbiamo un esame molecolare e serve quindi sapere la morfologia e la motilità, quest’esame è utile anche per esempio nel caso si deve analizzare il liquor per risolvere una meningite. Malattie infettive– argomento Pag. 7 a 12 Colorazione di gram serve per fare una scelta antibiotica empirica corretta. Test molecolari: - PCR multiple: su materiale respiratorio per indagare in un caso di polmonite ospedaliera andrò a verificare la presenza di diversi possibili patogeni (es: streptococco, haemophilus influenzae, micoplasma etc…). Questo tipo di test è possibile effettuarlo anche per il liquor, sono test che valutano fino a 7 agenti eziologici di meningiti/encefaliti e in poche ore riesce a identificare il patogeno. - Genotype sequencing: Si utilizza in ambito di ricerca o in ambito di valutazione epidemiologica di ceppi multiresistenti Test sierologico. IgM+ = infezione acuta IgG+ = infezione pregressa RPR + allora c’è un agente microrganismo che sta replicando,se poi tratto bene questo paziente guarisce e il valore RPR negativizza Malattie infettive– argomento Pag. 8 a 12 TPHA + invece rimane positivo come memoria FONTE DI INFEZIONE In base alla sintomatologia del paziente so l’indagine microbiologica che devo andare a chiedere (es: per vie respiratorie chiedo un tampone e non un’emocultura). Per SNC nel dubbio di encefalite anche indagine molecolare del patogeno. TRASPORTO DEL CAMPIONE: Se lasciato oltre il tempo a temperatura ambiente il campione allora posso avere falsi negativi per questo deve essere trasportato in tempi corretti. Il medico non solo deve fare l’accertamento ma deve anche controllare che il materiale biologico che ha prelevato dal paziente venga gestito in modo corretto quindi anche che venga trasportato in tempi corretti. Molta attenzione va posta sugli accertamenti diagnostici critici (rachicentesi). EMOCOLTURE Per tutti i pazienti per i quali si sospetta batteriemia si fa prima un’emocultura e poi si parte terapia antibiotica. Particolarmente importante in caso di: sepsi, meningite (con colturale LCR), osteomielite, artriti settiche, endocarditi, peritoniti, polmoniti e FUO. Malattie infettive– argomento Pag. 9 a 12 Andrebbero raccolti almeno due set per emocultura previa adeguata disinfezione. Il tempo di positivizzazione delle emoculture: se l’emocultura di un catetere venoso centrale si positivizza più di 2 h prima di quella fatta dal catetere venoso periferico allora posso fare diagnosi di infezione della cute del catetere venoso centrale, che quindi va rimosso. Le batteriemie si dividono in due tipi: intermittenti (la maggior parte) e continue (es. nelle endocarditi) Contaminanti Se ho 1 su 4 emoculture positivo per S. Aureus epidermidis sono probabilmente di fronte ad una contaminazione. Per specie batteriche spesso identificate come possibili contaminanti (P. acnes, Corynebacterium, stafilococchi coagulasi- negativi) il riscontro in >1 campione aumenta significativamente la probabilità dell’effettiva patogenicità MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI abbiamo in questo caso la possibilità di utilizzare vari tipologie di campioni: secrezioni genitali (vaginali, uretrali e rettali), tecniche di diagnostica molecolare sulle urine, tamponi rettali e biopsie in caso di lesione. DIARREE INFETTIVE Diagnosi attraverso diversi tipi di campione: - Feci fresche (coprocultura) - Feci in formalina ( sospetto di elmintiasi, dato che questi parassiti in coprocultura muoiono). - Tampone rettale ( se si sospettano colonizzanti multiresistenti) EPATITI INFETTIVE In questo caso il paziente è guarito dato che restano gli anti-HBc mentre gli HBsAg dopo 24 settimane calano. Malattie infettive– argomento Pag. 10 a 12 INFEZIONI SNC Infezioni classiche, cause di meningite batterica o da enterovirus; encefaliti virali Diagnostica : esame liquor (non può essere ripetuto, per questo si deve preparare tutte le richieste diagnostiche prima e nel caso in cui la diagnosi che non vada riconosciuta in prima battuta si preleva un pochino di liquor in più e si mantiene a - 80º per poter eventualmente fare un altro esame), il prelievo viene utilizzato per esame microscopico, colturale e la pcr, la biopsia cerebrale non viene più usata se non per casi particolari, veniva fatta un tempo per la diagnosi di encefalite herpetica ma ad oggi si utilizza la diagnostica molecolare che ha la stessa specificità e meno pericolosa. Malattie infettive– argomento Pag. 11 a 12 CARATTERISTICHE LIQUOR NORMALI: