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IGIENE Definizione Disciplina appartenente alle scienze bio-sanitarie che ha per fine la promozione e la protezione della salute della salute utilizza metodi epidemiologici per identificare i determinanti opera con procedure mediche applicate alla prevenzione a livello individuale...

IGIENE Definizione Disciplina appartenente alle scienze bio-sanitarie che ha per fine la promozione e la protezione della salute della salute utilizza metodi epidemiologici per identificare i determinanti opera con procedure mediche applicate alla prevenzione a livello individuale e collettivo Approcci diversi stesse finalità IGIENE AMBITI CLINICA Cause Effetti interesse (dei fenomeni salute/malattia) (degli eventi morbosi) Salute oggetto di studio Malattia Popolazione campo di attività Individuo Epidemiologia Descrittiva Semeiotica (descrizione dei fenomeni metodo di osservazione (descrizione dei segni e sintomi degli salute/malattia) eventi morbosi) Epidemiologia Analitica Diagnosi metodo di analisi (inferenza sulle cause del fenomeno) (inferenza sulla natura dell'evento) Statistico/epidemiologici strumenti di indagine Tecnologici Multidisciplinare stile formativo Iperspecialistico Interdisciplinare stile operativo Settoriale Sanità Pubblica modello di intervento Farmacologia e Chirurgia Prevenzione finalità di intervento Terapia Evoluzione del concetto di salute Fino all’inizio del XX secolo ed oltre la salute è 1 stata considerata come assenza di malattia La definizione di salute si modifica e diviene stato di 2 benessere fisico, non bisognava più stare bene ma bisognava sentirsi bene , con valutazione soggettiva Nel 1948: Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale 3 Molti aspetti non di competenza dei professionisti sanitari che si occupano di salute pubblica Salute  Fondamentale diritto dell’uomo il cui rispetto deve essere assicurato dai governi di tutti i popoli mediante l’adozione di ogni misura utile (ONU 1948) Inserita nella Costituzione nella maggior parte dei Paesi del mondo Art. 32 costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Fattori in grado di esercitare effetti sulla salute umana Ambiente fisico abitudini Fattori genetici Ambiente sociale personali Ambiente biologico Modelli di malattia Unicausale Cause microbiche Malattie genetiche … Multifattoriale Patologie cronico degenerative Storia naturale delle malattie infezione prevenzione secondaria guarigione incubazione fase preclinica malattia clinica guarigione non infetto con sequele non ammala decesso prevenzione prevenzione terziaria primaria  Storia naturale delle malattie cronico-degenerative esposizione a fattori di rischio non esposti fase di latenza fase subclinica malattia decesso PREVENZIONE PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA Modelli di malattie Indipendentemente dai fattori che le determinano le malattie possono essere distinte in relazione ad alcune importanti caratteristiche Caratteristiche Malattie acute Malattie croniche Durata del periodo Breve Lunga di latenza Esordio Evidente Subdolo o lento Decorso Rapido Lento Stabilizzazione o progressivo Esito Verso la guarigione peggioramento. Decesso PREVENZIONE Promozione della salute Utilizzata per la prima volta nel 1974 dal Ministro della Sanità del Canada (Marc Lalonde) nell’intendo di Assicurare condizioni di vita il più possibile serene e salubri Oltre agli interventi assistenziali di ottimo livello Azioni pubbliche tese a potenziare i principali determinanti della salute agendo Sui fattori biologici Sull’ambiente Sugli stili di vita Rappresenta un insieme di azioni in ambito sociale, educativo e politico tese ad aumentare la consapevolezza pubblica della salute ed a promuovere stili di vita salubri ed idonee azioni comunitarie atte all’ottenimento di un ambiente e di sistemi economici e sociali orientati alla salute ed al benessere Caratteristiche e contenuti Accesso alla salute Eliminazione o quantomeno la riduzione delle diseguaglianze con incremento dell’opportunità di accesso ai servizi e della disponibilità di risorse economiche e culturali Salubrità ambientale Monitoraggio dei luoghi di vita e di lavoro con tempestiva previsione dei loro trend evolutivi Efficienza e congruità del sistema sociale Per rispondere con efficienza e tempestività ai bisogni di popolazione con sostegno alle classi più deboli Sviluppo della partecipazione Partecipazione dei cittadini per la difesa responsabile dei loro diritti Adeguata e diffusa attività educativa Utilizzo dell’educazione sanitaria come strumento per la promozione della salute Interventi possibili Approccio individuale Finalizzato a incrementare le potenzialità di salute personali Modifica comportamenti e stile di vita e fornisce un supporto di aiuto nelle interrelazioni con l’ambient fisico e sociale e con le componenti economiche e culturali Si basa principalmente su Alimentazione adeguata Idonea attività fisica Educazione sanitaria Protezione immunitaria Protezione dalle situazioni stressanti Approccio comunitario Interventi possibili Approccio individuale Approccio comunitario Diretto ad incrementare le potenzialità di salute socio-ecologiche Attivando le risorse economiche, sociali e culturali e le proprietà dell’ambiente naturale favorevoli alla salute Si basa principalmente su Adeguata politica socio-economica Mantenimento della integrità degli ambienti di vita e di lavoro Abitazioni e contesto urbano idonei Equità nella disponibilità di risorse e nella possibilità d’uso dei servizi essenziali Prevenzione Insieme di attività interventi ed opere attuato con il fine prioritario di promuovere e conservare lo stato di benessere ed evitare l’insorgenza e/o la progressione delle malattie Qualora questo non risulti possibile, queste attività dovranno consentire il riconoscimento precoce delle malattie, in fase preclinica o asintomatica, così da rendere possibile la guarigione o prolungare la sopravvivenza Nel caso di malattie già presenti in forma conclamata si dovranno offrire tutti gli interventi utili ad evitarne le complicanze Principali caratteristiche Articolazione in tre livelli di intervento Vastità del campo di azione e i vari operatori sanitari dovranno conoscere, nel loro ambito, gli interventi possibili e parteciperanno direttamente alla loro applicazione contribuiranno alla elaborazione tecnica e al controllo dell’applicazione Presenza di due diverse tipologie di prevenzione Individuale che agisce sui singoli soggetti e sul loro comportamento Collettiva che agisce sul sistema socio culturale, sui servizi e sugli ambienti di vita Contenuti generali della prevenzione Nella fase iniziale del suo sviluppo scientifico i contenuti generali della prevenzione erano di tipo pressoché esclusivamente impositivo. Si basavano sulla protezione immunitaria (vaccinazione obbligatoria) integrata da misure inerenti la lotta contro le malattie infettive con leggi di tipo prescrittivo La crescita delle patologie cronico degenerative ha comportato l’insorgenza, nella prevenzione, di interventi di tipo educativo Infine si incomincia ad affermarsi, anche per il prossimo futuro, l’ampliamento di interventi di tipo tecnico (biomolecolare e ingegneria genetica) Difficoltà e limiti Scarse risorse economiche generali Costi inferiori rispetto alla cura Dilatazione temporale degli effetti derivanti dagli interventi preventivi «Politicamente» meno graditi Carenza dell’incentivazione degli operatori ad essa correlati Articolazione della prevenzione nelle diverse fasi Prevenzione primaria (prevention of occurance) L’obiettivo principale è quello di impedire l’insorgenza delle malattie nelle persone sane. L’efficacia di in intervento a tale livello si traduce in una riduzione del numero di nuovi casi di malattia all’interno di una popolazione. Prevenzione secondaria (prevention of progression) Ha come obiettivo la scoperta delle patologie prima che esse diventino sintomatologiche Gli interventi vengono effettuati con lo scopo di individuare precocemente la malattia. Prevenzione terziaria (prevention of complications) Si prefigge di ridurre le complicanze invalidanti di una determinata patologia e viene ad essere effettuata nell’immediato post-acuzie  Interventi di prevenzione ai diversi livelli Livelli di Destinatari Tipologia degli interventi Obiettivi conseguibili Effetti prevenzione epidemiologici Primaria Soggetti non malati o Immissione di fattori positivi Prevenzione del rischio di Riduzione (prevention of presunti sani di benessere danno o suo contenimento dell’incidenza e occurance) Sottrazione e/o atto ad impedire l’insorgenza della prevalenza neutralizzazione fattori delle malattie negativi di malattia Secondaria Malati sconosciuti Diagnosi precoce ed Guarigione della malattia e/o Riduzione o (prevention of adeguato trattamento di aumento della sopravvivenza aumento della progression) malattie in stadio preclinico prevalenza asintomatico Terziaria Malati conclamati Mantenimento equilibrio Aumento della sopravvivenza Riduzione della (prevention of metabolico e funzionale Prevenzione delle letalità complications) complicanze Aumento della prevalenza Tipologia di relazione causale Le cause sufficienti Le cause necessarie I fattori di rischio Tipi di relazione causale Causa necessaria e sufficiente Rapporto biunivoco fra causa ed effetto Ogni volta che interviene la causa si verifica l’effetto Ogni volta che c’è l’effetto si è anteposta la causa In medicina questa relazione è rara Traumatologia data una determinata forza applicata su di un osso si avrà sempre la frattura se quella forza agisce Presenza di anomalia genetica in omozigosi  Malattia (frattura) presente assente presente A -- Agente causale (forza elevata) assente -- D causa = effetto  Causa necessaria ma non sufficiente  L’esempio è dato dalle malattie infettive dove la presenza dell’agente è necessaria all’insorgenza della malattia dipende sostanzialmente da fattori  dell’ospite (stato immunitario)  del microrganismo (patogenicità, carica infettante ecc.)  ambientali (sterilità)  Malattia (TBC) presente assente presente A B Agente causale (micobatterio) assente -- D causa = effetto causa = non effetto  fattori fattori agente ambiente Agente Malattia eziologico infettiva fattori ospite CAUSA CONDIZIONI EFFETTO NECESSARIA DI SUFFICIENZA SPECIFICO Criteri di causalità Postulati di Henle-Koch validi per le malattie infettive e in base ai quali l’agente sospetto deve poter: essere isolato da tutti i casi della malattia in esame; crescere in coltura pura in vitro; riprodurre la malattia quando introdotto in ospiti suscettibili; essere risolato dall’ospite sperimentalmente infettato.  Causa non necessaria e non sufficiente  La maggior parte delle situazioni sanitarie di relazione causa effetto  Il fumo  non è sempre in grado di provocare la neoplasia (non sufficiente)  si hanno casi di neoplasia in soggetti non fumatori (non necessaria)  Rete di causazione  Malattia (neoplasia) presente assente presente A B Agente causale (fumo) assente B D causa = effetto causa = non effetto non causa = effetto  Nelle malattie multifattoriali a genesi complessa (con reciproche interazioni tra fattori di rischio, ospite e ambiente), può quindi essere artificioso indicare precisamente il “peso” eziologico specifico di ogni singolo fattore nei riguardi di un evento, infatti non esiste un rapporto diretto univoco causa/effetto tra fattore ed evento.  Ne deriva quindi anche, nel caso di malattie multifattoriali, che l’eradicazione è difficilmente ipotizzabile a causa dell’assenza di cause necessarie e sufficienti della presenza di diverse reti di fattori di rischio.  Quindi un intervento preventivo mirato contro un singolo fattore di rischio potrà sortire effetti di contrazione, sulla mortalità e sulla morbosità, su un ampia serie di patologie, e cioè su tutte quelle correlate agli effetti specifici e aspecifici del fattore.  Il rischio viene definito come la probabilità di comparsa di un evento negativo. Il fattore di rischio è ogni variabile collegata all’evento Il soggetto o gruppo a rischio è ogni individuo o collettività in cui l’insorgenza di un evento negativo è più probabile rispetto alla comunità generale (ossia il suo rischio è più alto). Il fattore di rischio non è quindi una causa necessaria né sufficiente per l’insorgenza di alcuna patologia; esso è però potenzialmente collegabile all’evento, anche se non in maniera diretta. Dal rischio alla malattia Alla nascita il soggetto viene ritenuto usualmente «privo di rischio» Più correttamente ognuno di noi eredita, in modo diverso, una porzione di rischio come predisposizione a diverse patologie Con la crescita l’individuo entra progressivamente in contatto con fattori potenzialmente nocivi con diverse potenzialità evolutive dipendenti dai vari meccanismi di opposizione o contenimento che l’organismo riesce ad attuare Epidemiologia Epidemiologia è un termine che deriva dall’unione di tre parole greche: Epi = su Demos = popolazione Logos = studio  In ambito sanitario l’interesse primario è stato rivolto prevalentemente alle malattie  Attualmente vi è una definizione più ampia in quanto lo studio viene esteso anche alla salute Gli studi epidemiologici Studi descrittivi Studi osservazionali Studi trasversali Studi analitici Studi caso controllo Studi di coorte Trial randomizzati controllati Studi sperimentali Trial sul campo Trial di comunità Obiettivi Descrivere lo stato di salute e le condizioni di rischio in popolazione o gruppi Individuare i determinanti di salute e di malattia e i fattori che ne influenzano l’insorgenza e la diffusione Valutare l’impatto di interventi di prevenzione e fornire un supporto razionale alla gestione dei servizi sanitari Misure in epidemiologia Numero assoluto Entità immediata di un evento Peso degli eventi in una popolazione Impossibile i confronti Per esempio: nel 2011 in Italia ci sono stati 205.638 incidenti stradali, con 3.860 morti e 292.000 feriti Morti per patologia cardiovascolare  Misure relative Rapporti confronto tra due frequenze o quantità es: rapporto maschi:femmine Proporzioni sono rapporti in cui il numeratore è contenuto nel denominatore (percentuale di morti per tumore sul numero di morti per tutte le cause). Assume valori da 0 a 1; spesso moltiplicata per un fattore k (100=percentuale) Tassi sono rapporti in cui il numeratore è contenuto nel denominatore che comprende però anche la variabile tempo (es: anni/persona). Assume un qualsiasi valore positivo. Grezzi, specifici e standardizzati Tasso di mortalità per cancro al polmone per esempio nei due sessi nel 2012 si calcola come 38.500/diviso 59.685.000 (popolazione italiana nel 2012) = 0,0065; per avere un numero più facilmente pronunciabile, si moltiplica il risultato per 1.000 e si ottiene il tasso di 6,5 per 1.000 il cui significato è che per ogni 1.000 italiani (popolazione a rischio) 6,5 sono morti di cancro al polmone nel 2012. Utilizzo dei rapporti, proporzioni e tassi Confrontare lo stesso fenomeno in gruppi o popolazioni diverse Tasso di mortalità nel sesso maschile e femminile Nella popolazione italiana rispetto ad altre aree europee Comparare l’entità del fenomeno in momenti diversi Andamento temporale dei tassi di mortalità in Italia per sesso dal 1955 al 2010.  Le misure di frequenza di più comuni impiego in epidemiologia sono Morbosità numero di malati in una popolazione che comprende Incidenza Prevalenza Mortalità numero di morti in una popolazione Altre misure numero di soggetti ospedalizzati, con esenzione ticket per patologia ecc. Attenzione Al posto del termine morbosità (dal latino morbus =malattia) si può ritrovare Morbilità e Morbidità che sono neologismi dall’inglese «morbidity» Morbilità: il rapporto percentuale tra il numero di giornate di assenza dal lavoro per malattia e il numero di giornate lavorative previste Misure di occorrenza (prevalenza ed incidenza) altro neologismo derivato dall’inglese «occurence»  Misura statica numero totale di eventi presenti nella popolazione in studio, fornendo la “fotografia” dell’esistente Prevalenza puntuale: riferita idealmente a un dato momento (prevalenza delle infezioni ospedaliere in un reparto) Prevalenza periodale: si riferisce a un arco di tempo più lungo, anche di qualche mese, in cui vengono rilevati tutti i casi di malattia identificati nel periodo. Incidenza Misura dinamica numero di “nuovi casi” di malattia che insorgono in una popolazione, in un determinato periodo di tempo. Sulla base della modalità di considerare il denominatore si distinguono: incidenza cumulativa tasso di incidenza. Incidenza cumulativa o rischio rappresenta il numero complessivo di nuovi eventi che avvengono in un determinato intervallo di tempo nei soggetti a rischio di poterlo sviluppare È la proporzione di soggetti, inizialmente sani, che sviluppano la malattia in un determinato periodo di tempo Differenza nel rischio Per la malattia infettiva il rischio è limitato al periodo immediatamente successivo all’esposizione (periodo di incubazione). Per le malattie croniche il rischio aumenta con il tempo di osservazione  Tasso di incidenza Rappresenta il tasso di cambiamento dallo stato di non malattia allo stato di malattia (o altro esito sanitario) tra le persone a rischio il numeratore è costituito dal numero dei soggetti che hanno presentato l’evento nel periodo in studio il denominatore è costituito dalla somma dei tempi di osservazione delle persone Viene denominato tempo/persone Relazione tra incidenza e prevalenza  Fattori che influenzano la prevalenza  Aumentata da ◦ Durata maggiore della malattia ◦ Aumento dell’incidenza ◦ immigrazione di casi o emigrazione di persone sane ◦ miglioramento delle capacità diagnostiche  Diminuita da ◦ Durata minore della malattia ◦ Diminuzione dell’incidenza ◦ Aumentata letalità ◦ Emigrazione di casi o immigrazione di persone sane ◦ Peggioramento del flusso informativo EPIDEMIOLOGIA MALATTIE INFETTIVE  Generalità Le malattie infettive rappresentano la più importante causa di morte per il genere umano La crescente importanza delle patologie cronico- degenerative (malattie cardiovascolari, tumori, diabete ecc.) è connessa all’allungamento della vita media conseguito grazie alla lotta contro le malattie infettive  Peste L’evento scatenante fu lo Prima Pandemia Seconda Pandemia sbarco a Messina di una nave genovese che sfuggiva all’assedio di Caffa (Mar Nero) dove gli assedianti (i Mongoli) catapultavano i propri morti per peste all’interno della città assediata. in 4 anni: 50 milioni di morti in tutto il mondo conosciuto (25 milioni in Europa equivalente ad un quarto della popolazione europea), ed altre 11 epidemie nei 3 secoli successivi  IL VAIOLO resta l’unica malattia infettiva eradicata per merito della vaccinazione Motivazioni L’unico serbatoio è l’uomo Esiste una forma clinica ben definita Non vi sono forme asintomatiche Ultimo caso a Merca (Somalia): Alì Maow Maalin Dichiarazione di eradicazione: 1980 Attualmente esistono ufficialmente solo due ceppi conservati ad Atlanta (USA) ed a Koltsovo (Russia) Epidemiologia delle malattie infettive Sotto l’aspetto eziologico caratterizzate dall’essere provocate da: organismi viventi unicellulari o privi di organizzazione cellulare (batteri, virus, rickettsie etc) Infestazioni causate da macroparassiti (elminti, artropodi) Presupposto penetrazione e invasione Si può avere Contagio senza infezione Infezione inapparente Infezione manifesta La trasmissione delle infezioni Caratteristiche dell’agente patogeno Saprofiti: si adattano a vivere nell’ambiente Commensali: si sono adattate a vivere su mucose e cute e instaurano un rapporto di reciproco beneficio Patogeni: in grado di penetrare, replicare e aggredire l’ospite Caratteristiche dell’agente Patogenicità: definita come la capacità di produrre una malattia Virulenza: indica il grado di aggressività di un particolare ceppo la letalità: rapporto percentuale di soggetti morti per una patologia e i soggetti affetti da quella patologia Carica infettante: numero minimo di microrganismi di dare luogo alla moltiplicazione e avviare l’infezione Contagiosità: capacità di passare da un soggetto recettivo all’altro Infezioni opportunistiche: in grado di superare le difese dell’ospite solo in particolari condizioni Infezione e sua evoluzione Portatore in incubazione o precoce Soggetto che espelle microrganismi già in periodo precoce di malattia, prima delle manifestazioni cliniche CEI sano: Soggetto che espelle microrganismi senza manifestare mai la malattia Sono molto frequenti e mantengono la patologia nella comunità (HIV, meningite…) convalescente Soggetto che espelle microrganismi patogeni anche dopo la guarigione clinica difterite., febbre tifoide cronico Soggetto che espelle il microrganismo per molto tempo dopo avere superato l’infezione HIV, HSV, HZ Catene di contagio Omogenea omonima All’interno della stessa specie (morbillo, rosolia e febbre tifoide) Omogenea eteronoma Trasmissione tra specie diverse Eterogenea omonima La trasmissione avviene all’interno di un’unica specie ma con l’intervento obbligato di un vettore Eterogenea eteronima Tra specie diverse tramite un vettore Trasmissione agenti infettivi antroponosi zoonosi Trasmissione diretta Trasmissione diretta UOMO ANIMALE UOMO ANIMALE UOMO Trasmissione indiretta Trasmissione indiretta UOMO ANIMALE Vettore/veicolo Vettore/veicolo Vettore/veicolo Vettore/veicolo UOMO ANIMALE UOMO Modalità di trasmissione Immediata diretta o per contatto Sia per antroponosi che per zoonosi Malattie sessualmente trasmesse Via aerea Trasmissione indiretta, per mezzo di veicoli Soggiorna nell’ambiente per un periodo Acqua Alimenti Suolo Oggetti I vettori Meccanici Ospiti o obbligati sono esseri animati che ospitano in loro l’agente dopo aver assunto i infettante che si moltiplica e parassiti li disperdono si modifica. nell’ambiente Nella zanzara anopheles avviene il ciclo sessuato o sporogonico. occasionalmente e Nell’uomo il ciclo asessuato o schizogonico. passivamente ciclo sessuato ciclo asessuato o o sporogonico. schizogonico Malattie trasmesse da vettori Malaria: rilevanza del problema La malaria rimane la più importante infezione parassitaria. La malaria colpisce oltre il 40% della popolazione mondiale. L’OMS, stima che ci sono 350 - 500 milioni di casi di malaria in tutto il mondo, di cui 270 - 400 milioni sono la malaria falciparum, la più grave forma di malattia. Zone con malaria endemica Andamento naturale delle infezioni Raggruppamenti temporali Endemia: andamento costante nel tempo del numero di casi di una patologia in una popolazione Epidemia: improvviso aumento dei casi di una patologia rispetto al suo normale andamento. Pandemia: epidemia che coinvolge vasti territori (anche l’intero globo). Caso sporadico: basso numero di casi che si manifesta in modo discontinuo  SARS Inizio 21 FEBBRAIO 2003 Hong Medico (M) che da Kong da GAUNDONG CANADA 10 HCWs Un medico di 65 anni proveniente OSPEDALE 2 si reca al 4 FAMILIARI 2 CONTATTI dal Guangdong soggiorna al 9° DI HONG KONG M P piano dell’Hotel METROPOL di P IRLANDA Hong Kong. HOTEL METROPOL P COMPLESSIVAMENTE OSPEDALE 2 P di HONG KONG, P Egli aveva curato pazienti affetti DI HONG KONG dove infetta vari soggetti (P), 134 HCWs e poi sarà ricoverato P da “polmonite atipica” prima della 2 FAMILIARI di M P all’OSPEDALE 2 P USA I diversi P vanno in sua partenza ed avvertì i sintomi 156 CONTATTI OSPEDALE 2 P P iniziali della malattia al suo arrivo P P DI HONG KONG a Hong Kong. 1 DI QUESTI P Nel suo soggiorno infettò 12 ospiti SINGAPORE OSPEDALE 2 DI HONG KONG P VIETNAM 34 HCWs 1 HCW GERMANIA 37 HCWs dell’Hotel Metropol CONTATTI ? 37 CONTATTI AMOY GARDENS 1 HCW BANGKOK MMWR 2003:52:241-248 (modificata) Interventi di prevenzione scoperta e inattivazione delle sorgenti e dei serbatoi d’infezione; interruzione delle catene di trasmissione; rimozione delle condizioni ambientali favorevoli alla persistenza e alla diffusione dell’infezione; induzione di resistenza specifica alle infezioni a livello di singole persone, di gruppi esposti a rischi più elevati o dell’intera popolazione. Le strategie proteggere singole persone da una determinata malattia infettiva pur non modificandone l’epidemiologia ottenere il controllo della malattia modificandone in senso favorevole l’andamento epidemiologico con l’abbassamento della frequenza ed impedendone le recrudescenze epidemiche ottenerne l’eliminazione dei casi clinici pur persistendo l’agente eziologico ottenerne l’eradicazione con l’eliminazione dei casi clinici e dell’agente eziologico Prevenzione primaria Finalità è la protezione delle persone sane dalle infezioni I metodi che possiamo utilizzare sono diversi potenziamento delle difese immunitarie (prevenzione immunitaria) rimozione di comportamenti nocivi con induzione di comportamenti positivi (educazione sanitaria) dall’inattivazione dei serbatoi e delle sorgenti d’infezione all’interruzione delle catene di trasmissione con la bonifica dell’ambiente. L’efficacia dei vari interventi si valuta con la riduzione dell’incidenza delle malattie verso cui sono rivolti. L’interruzione della catena di trasmissione è la strategia riconoscimento delle sorgenti d’infezione per renderle inattive il riconoscimento (diagnosi eziologica) dei singoli casi di malattia la notifica alle autorità del caso, la possibilità di isolare il malato dalla collettività disinfezione o sterilizzazione dei secreti e degli escreti contaminati Per alcune malattie può essere rilevante anche riconoscere e individuare i portatori (TBC, HIV) Prevenzione secondaria delle infezioni Obiettivo: evitare che l’infezione evolva in malattia conclamata Si può effettuare solo nel caso di malattie con un lungo periodo di incubazione screening per tubercolosi ricerca markers per HIV chemioprofilassi secondaria Farmaci per ritardare immunodeficienza Prevenzione terziaria delle infezioni Recupero funzionale degli arti colpiti da patologie infettive per ridurre gli eventuali esiti  È l’atto obbligatorio con cui il medico informa l’autorità sanitaria di casi di malattie infettive e parassitarie, a carattere diffusivo, di cui è venuto a conoscenza. Essa va effettuata, anche al solo sospetto, per le malattie elencate dal TU delle leggi sanitarie (1934) aggiornato con successivi DM D.M. 15 dicembre 1990 e s.m.i, permane l'obbligo di notifica, da parte del medico, di tutti i casi di malattie diffusive pericolose per la salute pubblica; le unità sanitarie locali, a loro volta, sono tenute a comunicare le informazioni, ricevute dai medici, secondo le modalità di cui all'allegato. Isolamento e contumacia L’isolamento: si attua con la separazione, per il periodo di contagiosità, dagli altri in ambiente e in condizioni tali da impedire la trasmissione diretta e indiretta dell’agente infettivo. La contumacia (o quarantena) si applica ai contatti, cioè alle persone sane che sono state a contatto con ammalati di malattie contagiose e diffusive.  Isolamento per motivi di sanità pubblica principalmente effettuato per evitare la trasmissione ad altre persone Isolamento di carattere clinico Per la difesa della salute del paziente al fine di evitargli complicanze o superinfezioni.  Accertamento diagnostico confermare la diagnosi che ha portato alla notifica; mettere in evidenza soggetti portatori definire la durata di alcuni isolamenti; Inchiesta epidemiologica accompagna la notifica di uno o più casi indice per costruire, tramite indagini mirate, la catena delle infezioni e risalire alla fonte del contagio Prevenzione della diffusione dei microrganismi con la disinfezione, la sterilizzazione e la disinfestazione Hanno lo scopo di impedire la trasmissione delle infezioni mediante veicoli e vettori. LA PREVENZIONE IMMUNITARIA (IMMUNOPROFILASSI) «... l’impatto delle vaccinazioni sulla salute delle popolazioni può essere difficilmente sopravvalutato. Con l’eccezione dell’acqua potabile, nessun’altra modalità, neppure gli antibiotici, hanno avuto un maggior effetto sulla riduzione della mortalità e sul crescere della popolazione» Plotkin Immunità Stato di protezione contro le malattie infettive che può essere suddivisa in Attiva è prodotta dal proprio sistema immunitario in conseguenza ad uno stimolo Caratterizzata per essere generalmente permanente nel tempo Passiva protezione indotta dal trasferimento degli anticorpi Caratterizzata per essere temporanea Adottiva soggetto che riceve trapianto di midollo osseo Herd immunity Immunità PASSIVA Naturale: immunità materna Attraverso la via trasplacentare negli ultimi due mesi di gravidanza gli anticorpi oltrepassano la placenta formazione di un “profilo” immunitario del feto simile a quello materno protezione fino a 12 mesi in dipendenza della Concentrazione al momento della nascita 1:1000 si estingue in 5 mesi 1:100 in 3 mesi Eliminazione uniforme con dimezzamento della concentrazione ogni tre settimane alta per morbillo e rosolia bassa per poliomielite e pertosse. Immunità PASSIVA Artificiale: Prodotti del sangue Virtualmente tutti i prodotti del sangue contengono immunoglobuline Anticorpi omologhi umani provenienti da diversi donatori sani (immunoglobuline); usati in profilassi post-esposizione ad HAV e morbillo. Globuline umane omologhe iperimmuni, usate per la profilassi dopo esposizione di alcune malattie (HBV, rabbia, tetano e varicella) Siero iperimmune eterologo (antitossina) contiene anticorpi contro un solo antigene e sono prodotte in animali (cavallo). Ad esempio contro botulismo e difterite. Durata: da poche settimane ad alcuni mesi  Immunità naturale Immunità ATTIVA Il superamento di una malattia infettiva induce in generale una immunità verso la patologia duratura per tutta la vita Memoria immunologica: dopo l’esposizione ad un determinato antigene le cellule di memoria (memory B cells) continuano a circolare per molti anni, nel caso di un nuovo contatto con quel determinato antigene si avrà l’induzione di una risposta anamnestica con l’aumento degli anticorpi specifici.  Artificiale: i vaccini I vaccini sono preparati biologici dotati di potere antigenico Immunità ATTIVA Inducono immunità attiva al fine di proteggere dalle rispettive infezioni o dalla manifestazione di malattia Tale protezione viene ottenuta tramite: produzione anticorpi specifici (immunità umorale) attivazione linfociti T con attività citotossica (immunità cellulo- mediata) nei confronti delle cellule infettate e che esprimono in superficie le proteine dell’agente infettante.  Due momenti essenziali Jenner empirico-pratico i mungitori infettati da una malattia pustolosa che colpiva le mucche (cowpox) divenivano immuni al vaiolo (1798) Il 14 maggio 1796 Jenner vaccina il piccolo James Phipps (8 anni) con il pus prelevato da una lattaia infettata da questa forma; alle successive somministrazioni con vaiolo umano il bambino non si ammalò. Alla fine del settecento si diffonde quindi la vaccinazione (inoculazione del vaiolo della vacca) molto meno pericolosi e con risultati esaltanti In Italia diviene obbligatoria nel 1888 fino al 1981 Due momenti essenziali Pasteur scientifico-sperimentale Culture di Pasturella multocida (colera dei polli). Le ricerche continuarono con l’attenuazione degli agenti del carbonchio e della rabbia che iniziarono ad essere utilizzati negli animali Il 6 luglio 1885 Joseph Meister, morsicato da un cane rabbioso, viene vaccinato con dosi di midollo di coniglio essicato a 15 giorni a cui seguirono altre 12 somministrazione con midollo a maggior grado di virulenza (schema adottato fino al quel momento negli animali) Classificazione dei vaccini Costituiti da Microrganismi interi – attenuati – inattivati Componenti del microrganismo Sostanze sintetizzate dal germe  Vaccini “attenuati” Sono costituiti da virus o batteri che mantengono la capacità di moltiplicarsi nell’organismo della persona vaccinata stimolando le sue difese immunitarie Non provocano le manifestazioni cliniche della malattia Presenza di variazioni genetiche ottenute mediante ripetuti passaggi in terreni di coltura mutazioni con tecniche di manipolazione genica.  Sono efficaci con una singola dose nella maggior parte dei casi L’efficacia si riduce se il preparato vaccinale subisce un danno (per esempio, per esposizione alla luce o al calore) quando nel vaccinato sono presenti anticorpi specifici (anticorpi trasmessi dalla madre al neonato attraverso la placenta) possono indurre i sintomi della malattia come risultato di una replicazione eccessiva, soprattutto in soggetti immunodepressi o immunosoppressi esiste la possibilità teorica di riacquistare un certo grado di virulenza  Vaccini a virus vivi attenuati sono quelli contro il morbillo, la parotite, la rosolia e la varicella (nelle due combinazioni MPR e MPRV), il vaccino orale di Sabin contro la poliomielite (OPV) e il vaccino contro la febbre gialla. Esempi di vaccini costituiti da batteri vivi attenuati sono il vaccino contro la febbre tifoide, costituito da una variante auxotrofica di Salmonella typhi (Ty21a) ottenuta mediante ingegneria genetica, e il vaccino di Calmette- Guérin (BCG) contro la tubercolosi. Vaccini “inattivati” Sono prodotti attraverso la coltivazione in laboratorio dei microrganismi (batteri, virus) e una seguente inattivazione con calore o con prodotti chimici (formolo, fenolo, acetone, betapropiolattone). Restano integri dal punto di vista antigenico l microrganismi inattivati NON sono vivi e quindi non possono replicarsi richiedendo generalmente l’inoculazione di più dosi  Tra i vaccini virali uccisi vi sono l’antinfluenzale, l’antipoliomielitico di Salk (IPV) e l’antirabbico. Esempi di vaccini batterici sono quelli contro la pertosse a cellule intere (non più in uso in Italia), il tifo, il colera e la peste. Vaccini costituiti da componenti del microrganismo Sono costituiti da frammenti del microrganismo (vaccino split) Purificazione dei soli antigeni (subunità) che verranno inclusi nel vaccino Ad esempio capsula polissacaridica antigeni N e H del virus influenzale  Prodotti dall’ingegneria genetica Gli antigeni purificati possono essere ottenuti anche con la tecnica del DNA ricombinante Essa prevede l’inserimento del gene specifico dell’antigene nel genoma di un lievito (Saccaromyces cerevisiae) di un virus (baculovirus) producono l’antigene che, purificato, costituisce il vaccino vaccini contro l’epatite B e contro i papillomavirus umani cancerogeni (HPV). Sviluppo di vaccini convenzionali Vaccini vivi attenuati Isolare Inattivare o Iniettare Vaccini attenuare inattivati Il microorganismo causale Vaccini a subunità Come affrontare le malattie per le quali la vaccinologia convenzionale non ha trovato soluzione? Genoma Selezionare Selezionare del antigeni l’antigene Nuovo patogeno ottimale candidati in-vitro e Vaccino in-vivo Utilizzando la tecnologia genomica e un approccio razionale: la ‘Reverse Vaccinology’ Primo esempio: Meningococco B Rappuoli Vaccini costituiti da sostanze sintetizzate dal germe La detossificazione degli antigeni viene ancora effettuata mediante l’utilizzo della formaldeide impiegata per la prima volta negli anni venti da Ramon Il formolo (0,4% per un mese a 38-40 °C) induce una stabilizzazione dell’antigene mantenendone la capacità immunogena. I vaccini così ottenuti sono chiamati anatossine o tossoidi Difterite Tetano Costituenti del vaccino Antigene immunizzante Liquido di sospensione Acqua distillata sterile o soluzione fisiologica Conservanti Thiomersal etilmercurio-tiosalicilato di sodio viene usato come disinfettante cutaneo, come antibatterico nelle soluzioni delle lenti a contatto e, infine, nei vaccini come preservante Si stanno pianificando le strategie per rimuovere tale sostanza dal vaccino per evitare qualsiasi problematica correlata alla neurotossicità o nefrotossicità. È da rilevare come le quantità assunte con le vaccinazioni sono notevolmente più basse rispetto a quelle della dose soglia  Stabilizzanti Gelatina Utilizzato come stabilizzante, negli ultimi anni è stata ritenuta la responsabile delle reazioni allergiche gravi (MPR: bambini con reazioni alti livelli di IgE nei confronti di tale componente) Antibiotici Non è rara l’aggiunta di antibiotici per prevenire la crescita batterica nella maggior parte delle volte si tratta di Neomicina Kanamicina streptomicina  Adiuvanti Sostanze che vengono aggiunte per aumentare l’immunogenicità inducono una più lenta liberazione dell’antigene dalla sede dell’iniezione una maggiore attivazione delle cellule presentanti l’antigene (APC) ed una più efficiente processazione e presentazione dell’antigene. Inoltre, viene stimolata una maggiore produzione di citochine che attivano l’immunità cellulomediata e l’immunità umorale. Vie e modalità di somministrazione Per ottenere una risposta ottimale, il vaccino dovrebbe essere somministrato attraverso la via naturale di infezione Ciò è possibile solo per alcuni vaccini, come l’antipolio di Sabin somministrato per via orale, mentre la maggior parte è somministrata per via parenterale. In generale, la sede di somministrazione deve essere tale da evitare qualsiasi rischio di danno locale a tessuti, nervi e vasi. La scelta della via più adatta (intramuscolare, sottocutanea, intradermica e orale) si basa sui risultati degli studi di efficacia  Nei primi 2 anni di vita, l’iniezione va fatta nella faccia anterolaterale della coscia (muscolo vasto laterale), mentre nei bambini in età superiore ai 2 anni e negli adulti la sede da preferire è il deltoide, a metà fra l’acromion e la tuberosità deltoidea dell’omero. L’area deltoidea è adatta anche per l’inoculazione sottocutanea, specialmente per la somministrazione dei vaccini a virus attenuati. Vaccini combinati diversi antigeni e somministrati in un’unica preparazione. esavalente DTPa-HBV-IPVHib vaccino tetravalente contro il morbillo, la parotite, la rosolia e la varicella (MPRV) antipneumococco contenenti i polisaccaridi capsulari di 13 tipi diversi coniugati con una proteina Vaccini cosomministrati La vaccinazione associata nella stessa seduta di più vaccini somministrati per diverse vie diverse sedi di inoculo. Requisiti Immunogenicità sia mantenuta per ciascun antigene, che essa sia sovrapponibile a quella ottenibile dalle somministrazioni Garantito il profilo di sicurezza. Il vantaggio bambino subisce meno inoculazioni migliore adesione dei genitori aumento delle coperture vaccinali. riduzione dei costi di gestione del numero degli appuntamenti e del carico temporale e sociale per la famiglia Caratteristiche per la valutazione dei vaccini REATTOGENICITÀ IMMUNOGENICITÀ EFFICACIA PROTETTIVA Reattogenicità Reazione avversa (adverse reaction) è un effetto causato dal vaccino, viene definito anche “reazione collaterale” Evento avverso (adverse event) ciascun evento che segue la vaccinazione potrebbe essere una vera reazione collaterale potrebbe essere solo una coincidenza Reazioni lievi Locali dolore, arrossamento, gonfiore nella sede di inoculazione Comuni con vaccini inattivati (specialmente se contengono adiuvanti) Si manifestano alcune ore dopo la vaccinazione Generalmente breve durata e di lieve entità Sistemiche Reazioni lievi Locali Sistemiche Mal di testa, febbre, malessere, dolore muscolare, perdita appetito, ecc. Sintomi aspecifici che potrebbero essere sia correlati al vaccino ma anche a concomitanti infezioni Più frequenti con vaccini vivi attenuati dovuti alla replicazione per indurre l’immunità sintomi simili alla patologia ma più lievi di solito presentano un periodo di incubazione variabile dai 7 a 21 giorni Reazioni gravi Locali Lesione nervo e contrattura muscolare in sede di inoculo (sciatalgia) Ascessi batterici e sterili (1 caso ogni 100.000 iniezioni) Emorragia all’interno del muscolo, cellulite, necrosi tissutale, periostite, cisti, rottura d’ago Sistemiche Reazioni gravi Locali Sistemiche Encefaliti, meningiti, paralisi flaccida, sindrome Guillain-Barrè, trombocitoenia ecc Reazioni allergiche Causate da vaccino o dai suoi componenti (materiale di coltura cellulare, stabilizzatori, antibiotici, etc.) Molto rare ma severe (