Anatomie du poignet PDF

Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie du poignet A. Région antérieure La région antérieure du poignet présente deux canaux [N-441], le canal carpien et le canal ulnaire (canal de Guyon), traversés par des structures se rendant dans la main. Le canal carpien [N-441] [M-775] est formé d’une ban...

Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie du poignet A. Région antérieure La région antérieure du poignet présente deux canaux [N-441], le canal carpien et le canal ulnaire (canal de Guyon), traversés par des structures se rendant dans la main. Le canal carpien [N-441] [M-775] est formé d’une bande fibreuse, le rétinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe), recouvrant le sillon formé par les deux rangées des os du carpe. Il contient : Les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts, entourés d’une gaine synoviale commune se continuant avec la gaine synoviale du petit doigt (la présence de phlegmons* dans la gaine synoviale des fléchisseurs peut se traduire par une attitude en crochet des doigts); Le tendon du muscle long fléchisseur du pouce, entouré de sa propre gaine synoviale; Et surtout le nerf médian entre ces tendons et antérieurement à eux, il est fréquemment comprimé à cet endroit et ceci entraîne des engourdissements des 3 premiers doigts et demi et une faiblesse de l’opposition du pouce connu sous le nom de syndrome du canal carpien Notez que les tendons des muscles fléchisseurs radiaux du carpe, long palmaire et fléchisseur ulnaire du carpe, qui passent eux aussi dans la main, traversent le poignet hors du canal carpien, dans leur gaine synoviale respective. Les plaies de la face antérieure du poignet sont très fréquentes et révèlent souvent une tentative de suicide ou un acte d’automutilation. Or, les artères de cette région sont bien protégées : seules les veines superficielles sont habituellement touchées, n’entraînant pas de dommages trop importants au système vasculaire. Les tendons du long palmaire et du fléchisseur radial du carpe sont également fréquemment sectionnés et il arrive que le nerf médian le soit aussi. Page 282 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le canal ulnaire (canal de Guyon) est formé d’une bande fibreuse s’attachant sur l’os pisiforme et le rétinaculum des fléchisseurs du côté médial du poignet. Il contient le pédicule vasculo- nerveux ulnaire, c’est-à-dire le paquet formé par l’artère ulnaire et le nerf ulnaire. Il est à noter qu’il ne contient aucun tendon. Au sortir du canal ulnaire, l’artère ulnaire se divise en deux branches, une branche superficielle et une branche profonde. En clinique, il arrive parfois après une fracture* des os du poignet ou suite à une ostéo-arthrite chez les personnes âgées qu’il y ait compression du nerf médian au niveau du canal carpien, ce qui mène au syndrome du canal carpien, ou bien plus rarement du nerf ulnaire au niveau du canal ulnaire, ce qui mène au syndrome du canal ulnaire. Ces deux compressions nerveuses nécessitent une décompression chirurgicale. On retrouve du côté latéral du poignet un troisième espace anatomique, plus proximal, la gouttière du pouls. Celle-ci est limitée par : Le carré pronateur en postérieur, Le tendon du muscle brachio-radial en latéral, Le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe en médial. On y palpe l’artère radiale, qui est alors située très superficiellement, juste sous le fascia antébrachial. Dans la portion distale de cette gouttière, l’artère radiale forme une branche superficielle, qui passe dans la région palmaire de la main, et une branche dorsale, qui passe dans sa région dorsale. Page 283 Chapitre 4 : Membres supérieurs B. Région postérieure La région postérieure du poignet présente les tendons terminaux des muscles extenseurs de la main et des doigts recouverts par le rétinaculum des extenseurs (ligament annulaire dorsal) [N-456 à 458] [M-753 et 754]. Il n’y a pas de muscle qui origine à la face dorsale de la main. C’est également dans cette région qu’on trouve la très importante tabatière anatomique [N-455] [M-757]. Celle-ci correspond à une dépression de forme losangique située à la face postéro-latérale du poignet. Elle est limitée par : Les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce en latéral; Le tendon du long extenseur du pouce en médial; L’os scaphoïde et l’os trapèze recouverts par les tendons des muscles longs et courts extenseur radial du carpe en postérieur. Figure 13 Tabatière anatomique Page 284 Chapitre 4 : Membres supérieurs La tabatière anatomique comprend l’artère radiale, qui traverse cet espace avant de circuler dans le 1er espace interosseux. Elle contient aussi les muscles longs et courts extenseur radial du carpe. LA TÉNOSYNOVITE STÉNOSANTE DES TENDONS DU LONG ABDUCTEUR ET DU COURT EXTENSEUR DU POUCE EST APPELÉE TÉNOSYNOVITE STÉNOSANTE DE QUERVAIN. CES DEUX TENDONS SONT CONTENUS DANS LA MÊME GAINE SYNOVIALE (PREMIER COMPARTIMENT) AU NIVEAU DU RADIUS DISTAL, ET ONT TENDANCE À FROTTER L’UN CONTRE L’AUTRE LORS DE LA RÉPÉTITION DE MOUVEMENTS DE TORSION, CAUSANT DE L’INFLAMMATION ET DE LA DOULEUR AU NIVEAU DU POIGNET. Page 285 Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie de la main A. Région palmaire [N-447 à 454] [M-771] La région palmaire est la région la plus importante de la main et elle comprend toutes les parties molles situées en avant des os et des articulations de la main ainsi que dans les espaces interosseux. En anatomie de surface, la paume se divise en trois parties : une partie médiane, le creux de la main, une partie latérale, l’éminence thénarienne, et une partie médiale, l’éminence hypothénarienne. Ces trois parties délimitent des sillons cutanés en forme de M. La région palmaire compte les 20 muscles intrinsèques de la main, répartis dans quatre espaces palmaires délimités par des fascias : L’espace thénarien (loge thénarienne) en latéral; L’espace hypothénarien (loge hypothénarienne) en médial; L’espace palmaire moyen et l’espace interosseux au centre. Page 286 Chapitre 4 : Membres supérieurs Figure 14 Coupe transversale de la main droite Page 287 Chapitre 4 : Membres supérieurs Espace thénarien (loge thénarienne) Cet espace forme la partie latérale de la main, et correspond à l’éminence thénarienne. On y retrouve quatre muscles disposés en autant de plans. Ces muscles ont tous une action sur le pouce indiqué par leur nom. Au premier plan, le plus superficiel, on retrouve le muscle court abducteur du pouce. Le second plan est formé par le muscle opposant du pouce, du côté latéral, et par le chef superficiel du muscle court fléchisseur du pouce, du côté médial. L’opposition du pouce permet d’approcher la face antérieure du pouce de celle d’un autre doigt ou de la paume, produisant une forme « en coupe » de la main. Ce mouvement complexe est une combinaison d’abduction, de flexion et d’une légère rotation interne du 1er os métacarpien. Il implique donc, en plus de l’opposant, plusieurs autres muscles ayant une action sur le pouce. Le troisième plan comprend le chef profond du muscle court fléchisseur du pouce. Entre les deux chefs du court fléchisseur du pouce passe le long fléchisseur du pouce. Enfin, le quatrième plan, le plus profond, est formé par le muscle adducteur du pouce. (Certains auteurs considèrent que ce muscle fait partie de son propre espace, l’espace adducteur.) L’innervation des muscles de l’espace thénarien est prise en charge par le nerf médian, sauf pour le chef profond du court fléchisseur et pour l’adducteur, qui sont innervés par la branche profonde du nerf ulnaire. Page 288 Chapitre 4 : Membres supérieurs Espace hypothénarien (loge hypothénarienne) Cet espace forme la partie médiale de la main, et correspond à l’éminence hypothénarienne. On y retrouve quatre muscles, qui sont tous annexés au petit doigt, sauf le muscle court palmaire (palmaire cutané), un muscle peaucier situé dans le tissu sous-cutané. Les autres muscles sont répartis en deux plans. Au niveau du premier plan, le plus superficiel, on retrouve le muscle abducteur du petit doigt et le muscle court fléchisseur du petit doigt. Le second plan ne comprend quant à lui qu’un seul muscle, le muscle opposant du petit doigt. Les muscles de l’espace hypothénarien sont innervés par la branche profonde du nerf ulnaire, sauf le court palmaire, innervé par sa branche superficielle. Ce groupe musculaire est beaucoup moins important. Espace palmaire moyen Cet espace forme le plan superficiel de la portion médiane de la main, et correspond au creux de la main. Il est compris entre l’aponévrose palmaire (palmaire moyenne), qui le sépare du tissu sous-cutané, et le fascia interosseux palmaire, qui le sépare de l’espace interosseux. Il est séparé des espaces thénarien et hypothénarien de chaque côté par des cloisons fibreuses latérale et médiale issues de l’aponévrose palmaire. Les structures qu’il contient sont séparées en trois plans. Le raccourcissement, l’épaississement ou la fibrose* du fascia palmaire et de l’aponévrose palmaire peut entrainer une flexion progressive des doigts (surtout du quatrième doigt) qui devient irréductible. C’est la contracture* de Dupuytren. Page 289 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le plus superficiel, le plan vasculo-nerveux pré-tendineux, forme un espace celluleux constitué de tissu conjonctif lâche, et comprend : L’arcade palmaire superficielle, formée par l’anastomose de l’artère ulnaire et de la branche superficielle de l’artère radiale; Le nerf médian, qui innerve les muscles de la loge thénarienne et les 1er et 2e muscles lombricaux, pour ensuite produire une branche cutanée procurant une innervation sensitive au pouce, à l’index, au majeur et à la moitié de l’annulaire; Le nerf ulnaire, qui s’est divisé à sa sortie du canal ulnaire pour donner une branche profonde et une branche superficielle. La branche profonde traverse l’espace hypothénarien, puis se dirige vers le plan vasculo-nerveux rétro-tendineux (Les interosseux subissent une perte d’innervation s’il y a paralysie ulnaire, ce qui cause une main en griffe). La branche superficielle devient cutanée pour l’innervation motrice du muscle court palmaire et l’innervation sensitive du petit doigt et de la moitié médiale de l’annulaire. Suite à des plaies ou des infections, il se forme parfois des abcès* ou des phlegmons* dans les espaces celluleux et dans les gaines synoviales des tendons, causant un gonflement de la région affectée. Une infection non traitée peut diffuser en direction proximale, vers le poignet ou l’avant-bras. Page 290 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le plan tendineux, situé sous le plan pré-tendineux, comprend : Les quatre tendons des fléchisseurs superficiels et les quatre tendons des fléchisseurs profonds des doigts dans leur gaine synoviale; Les quatre muscles lombricaux [N-451] [M-779], de petits muscles fusiformes originant sur le côté latéral des tendons du muscle fléchisseur profond des doigts et qui s’insèrent sur le bord latéral du tendon extenseur correspondant. On les énumère de latéral à médial, du 1 er au 4e lombrical. Ils agissent comme des fléchisseurs de la phalange proximale des doigts, et des extenseurs des deux autres phalanges. Les 1er et 2e lombricaux sont innervés par le nerf médian, alors que les 3e et 4e lombricaux sont innervés par la branche profonde du nerf ulnaire. Ceci explique que la déformation en griffe retrouvée dans les atteintes du nerf ulnaire est beaucoup moins sévère au niveau de l’index et du majeur. Le plan vasculo-nerveux rétro-tendineux, le plus profond, forme quant à lui un second espace celluleux dans lequel chemine l’arcade palmaire profonde, issue de l’anastomose de l’artère radiale et de la branche profonde de l’artère ulnaire, et la branche profonde du nerf ulnaire. Espace interosseux Cet espace forme le plan profond de la portion médiane de la main. Il regroupe les huit muscles interosseux [N-453] [M-779], de petits muscles situés entre les métacarpiens et tendus jusqu’aux tendons des muscles extenseurs des doigts. Ils sont disposés en deux plans : le plan superficiel comprend les trois muscles interosseux palmaires, alors que le plan profond comprend les quatre muscles interosseux dorsaux. Les interosseux palmaires et dorsaux permettent la flexion de la phalange proximale des doigts (MCP) et l’extension des deux autres phalanges (IPP et IPD). Les palmaires sont aussi des adducteurs des doigts (ils rapprochent les doigts du majeur), alors que les dorsaux jouent plutôt le rôle d’abducteurs des doigts (ils écartent les doigts). Tous sont innervés par la branche profonde du nerf ulnaire. L’insuffisance des interosseux, que l’on rencontre par exemple lors de la paralysie du nerf ulnaire (au coude habituellement), se traduit par une hyperextension de l’articulation métacarpo-phalangienne correspondante et une flexion IPP-IPD, donnant au doigt une forme de griffe, la « griffe ulnaire ». Page 291 Chapitre 4 : Membres supérieurs B. Région dorsale La région dorsale, située en postérieur de la main, est séparée de l’espace interosseux et de la région palmaire par le fascia interosseux dorsal. Elle ne contient aucun muscle intrinsèque, mais on y retrouve les tendons terminaux des muscles extenseurs des doigts et du pouce, recouverts par le fascia dorsal de la main. Son plan sous-cutané comprend aussi quelques veines superficielles. Lorsqu’il y a rupture de la languette centrale de l'appareil extenseur sur la phalange moyenne d’un doigt, celui-ci prend une forme quelque peu pliée au niveau de l’IPP et en extension au niveau de l’IPD. On parle alors de déformation des doigts « en boutonnière ». Lorsqu’il y a rupture de l’insertion distale du tendon extenseur sur la phalange distale d’un doigt, celui-ci prend une forme en flexion au niveau de l’IPD et parfois en hyperextension au niveau de l’IPP. On parle alors de déformation en ‘’maillet’’ (mallet finger), ou en ‘’col-de-cygne’’. Page 292 Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie fonctionnelle de la main La main est structurée en fonction de la préhension qui se fait par les mouvements combinés de flexion-extension et d’abduction-adduction des quatre derniers doigts et le mouvement d’opposition du pouce, permis par les articulations du carpe, du métacarpe et des doigts. Ces mouvements ne sont possibles que par l’action combinée des articulations du poignet qui fixent la main en supination ou en pronation. Étudions maintenant les muscles qui participent aux différents mouvements de ces articulations. 1. Mouvements du poignet par les articulations radio-carpienne, médio-carpienne et radio-ulnaire distale Muscles fléchisseurs Muscles extenseurs Fléchisseur radial du carpe (FRC) Long extenseur radial du carpe (LERC) Fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) Court extenseur radial du carpe Long palmaire (LP) (CERC) Fléchisseur superficiel des doigts Extenseur ulnaire du carpe (EUC) Fléchisseur profond des doigts Extenseur des doigts Long fléchisseur du pouce Extenseur de l’index Extenseur du petit doigt Page 293  Chapitre 4 : Membres supérieurs Les muscles de la flexion du poignet étant innervés par les nerfs médian et ulnaire, ce mouvement dépend lui aussi de ces nerfs. L’extension, quant à elle, ne dépend que du nerf radial. S’il y a lésion proximale du nerf radial, il y a perte de la capacité d’extension du poignet et des doigts, se traduisant par une position tombante de la main. Vous ne devez retenir la fonction uniquement des muscles principaux qui sont en caractères gras. Muscles Pronateurs Muscles supinateurs Rond pronateur Supinateur Carré pronateur Biceps brachial Fléchisseur radial du carpe Long extenseur radial du carpe Long palmaire Brachio-radial Brachio-radial La prosupination a été discutée avec l’anatomie fonctionnelle du bras et du coude. Il ne faut pas oublier que le mouvement de rotation de l’articulation radio-ulnaire distale du poignet est toujours synchrone avec un mouvement analogue au niveau de l’articulation radio-ulnaire proximale du coude. Page 294 Chapitre 4 : Membres supérieurs 2. Mouvements des doigts On considère le pouce et les quatre derniers doigts de façon séparée. La grande variété des mouvements du pouce sont permis par des articulations carpo- métacarpienne et métacarpo-phalangienne très mobiles. Ils comprennent : La FLEXION par le long et le court fléchisseur du pouce, L’EXTENSION par le long et le court extenseur du pouce, L’ABDUCTION par le long et le court abducteur du pouce, L’ADDUCTION par l’adducteur du pouce, L’OPPOSITION par l’opposant du pouce. Les mouvements des quatre derniers doigts sont restreints par la configuration de leurs articulations carpo-métacarpiennes et métacarpo-phalangiennes. Ils sont limités à La FLEXION des phalanges proximales (MCP) par les interosseux et les lombricaux; des phalanges moyennes (IPP) par le fléchisseur superficiel des doigts; des phalanges distales (IPD) par le fléchisseur profond des doigts. Page 295 Chapitre 4 : Membres supérieurs Notez bien que l’ischémie* du membre supérieur peut être supportée pendant une période de temps limitée par le tissu musculaire, qui commence rapidement à nécroser. Après une période d’environ six heures, cette nécrose devient permanente, et un tissu cicatriciel fibreux remplace celui des muscles. Au niveau de la main, cette situation entraine un raccourcissement des fléchisseurs, qui se traduit par des doigts en crochet. C’est le syndrome de la loge ischémique (contracture de Volkmann). L’EXTENSION des phalanges proximales (MCP) par l’extenseur des doigts, des phalanges moyennes (IPP) par les interosseux et les lombricaux, Des phalanges distales (IPD) par les interosseux et les lombricaux, L’ABDUCTION par les interosseux dorsaux, L’ADDUCTION par les interosseux palmaires. Le système nerveux qui active les muscles est sous le contrôle de trois nerfs : médian, radial et ulnaire. Les différents mouvements du poignet et des doigts décrits précédemment n’ont habituellement pas lieu par eux-mêmes. Dans la vie de tous les jours, ils sont combinés pour permettre la fonction première de la main: la préhension. Chacun des muscles permettant ces mouvements est classé dans deux grandes catégories selon leur origine et leur insertion. Ces deux groupes musculaires ont des fonctions différentes dans la préhension, et sont également impliqués de manière plus ou moins importante selon le type de préhension. Il s’agit des groupes de muscles extrinsèques et intrinsèques. Les muscles extrinsèques originent à l’extérieur de la main, mais s’y insèrent. Ils sont au nombre de 15 et se divisent en deux sous-groupes. Un premier sous-groupe qui agit uniquement au niveau du poignet, composé de six muscles : Page 296 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le fléchisseur radial du carpe, le long palmaire et le fléchisseur ulnaire du carpe en antérieur; Les longs et le court extenseur radial du carpe et l’extenseur ulnaire du carpe en postérieur. Ces muscles sont responsables des déplacements de la main comme la flexion-extension et l’abduction-adduction. Un second sous-groupe qui agit d’abord au niveau des doigts et secondairement au niveau du poignet : Les fléchisseurs superficiels et profonds des doigts et le long fléchisseur du pouce; L’extenseur des doigts, de l’index, du petit doigt, le long extenseur du pouce et le long abducteur du pouce. L’ensemble de ces muscles est responsable de la force nécessaire pour une bonne préhension. Les fléchisseurs participent à la préhension interdigitale et aux mouvements de pincement. Les muscles extrinsèques sont innervés par les nerfs médian, ulnaire et radial. Les muscles intrinsèques originent et s’insèrent au niveau de la main. Ils sont au nombre de 20 et sont situés dans les quatre espaces palmaires. Page 297 Chapitre 4 : Membres supérieurs L’espace thénarien compte quatre muscles, tous des muscles intrinsèques : Le court abducteur du pouce, Le court fléchisseur du pouce (2 chefs), L’opposant du pouce, L’adducteur du pouce. Ces muscles sont structurés pour favoriser l’opposition du pouce, lui permettant d’atteindre la pulpe des 4 derniers doigts, grâce à l’articulation trapézo-métacarpienne, qui est une articulation en selle. De cette manière, ils facilitent la préhension. L’espace hypothénarien compte aussi quatre muscles, tous des muscles intrinsèques : Le court palmaire, L’abducteur du petit doigt, Le court fléchisseur du petit doigt, L’opposant du petit doigt. Les quatre muscles lombricaux de l’espace palmaire moyen sont aussi des muscles intrinsèques. Les lombricaux, annexés au long fléchisseur profond des doigts, rendent solidaires les fléchisseurs et les extenseurs. Ils fléchissent la phalange proximale et produisent l’extension des deux phalanges distales, contribuant ainsi à l’efficacité de la flexion métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts. Page 298 Chapitre 4 : Membres supérieurs Enfin, les sept interosseux palmaires et dorsaux de l’espace interosseux sont également intrinsèques. Les interosseux palmaires et dorsaux ont comme action principale de fléchir l’articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts ainsi que d’étendre leurs articulations distales. Ils sont aidés dans leur épique tâche par les lombricaux. Par ces actions, les interosseux harmonisent la flexion et l’extension des doigts, et permettent aux doigts d’effectuer un arc de cercle complet de manière que la pulpe des doigts puisse toucher la paume de la main, rendant la préhension réellement efficace. Sans cette musculature intrinsèque, la flexion des quatre derniers doigts, de même que la préhension, serait incomplète. Notons que les interosseux palmaires sont en plus des adducteurs des doigts, permettant à ceux-ci de se rapprocher les uns des autres, et que les interosseux dorsaux sont des abducteurs des doigts, leur permettant au contraire de s’éloigner les uns des autres. Cette fonction des interosseux permet la préhension interdigitale, c’est-à-dire l’action de tenir un objet entre les doigts. Les muscles intrinsèques de la main sont innervés surtout par le nerf ulnaire sauf les deux premiers lombricaux par le nerf médian. Ceci explique le fait qu’une paralysie du nerf ulnaire entraine une déformation en griffe moins importante de l’index et majeur. Dans la préhension forte, les muscles extrinsèques déterminent la force principale de la préhension, et leur action est proportionnelle à la force demandée. Les interosseux jouent le rôle de fléchisseurs des articulations métacarpo-phalangiennes. Les muscles intrinsèques de l’espace thénarien sont actifs dans les différents modes de préhension. Dans la préhension fine, le mouvement principal et les forces de pression sont déterminés par les muscles extrinsèques spécifiques. Les muscles interosseux déterminent quant à eux la force nécessaire de rotation et de flexion des articulations métacarpo-phalangiennes. Dans la préhension interdigitale des quatre derniers doigts, ce sont les muscles extrinsèques correspondants qui agissent de concert avec les interosseux palmaires. Dans les mouvements de précision, les muscles de l’espace thénarien déterminent l’adduction et la flexion du pouce, et ces mouvements sont souvent accompagnés d’une rotation médiale du 1er os métacarpien. Page 299