Lezione 3 - Apparato Respiratorio PDF

Lezione 3 – Trattamento Asma bronchiale e Disturbi respiratori del sonno Nella scorsa lezione si è parlato dell'asma, definendola una patologia ostruttiva ma reversibile. Quali sono i principali fenotipi dell'asma? Ce ne sono due principali: il tipo 2 e il tipo non 2. Nel tipo 2, qual è la caratteri...

Lezione 3 – Trattamento Asma bronchiale e Disturbi respiratori del sonno Nella scorsa lezione si è parlato dell'asma, definendola una patologia ostruttiva ma reversibile. Quali sono i principali fenotipi dell'asma? Ce ne sono due principali: il tipo 2 e il tipo non 2. Nel tipo 2, qual è la caratteristica più importante? Può essere associato a un'infiammazione eosinofila, ma anche a un'infiammazione neutrofila o, in alcuni casi, a un'infiammazione "pauci- cellulare" (priva di cellule). Questo tipo di asma può manifestarsi in modi diversi. Quali biomarcatori conoscete per l'asma? Ce ne sono diversi, tra cui quelli ematici (come l'eosinofilia, IgE) e altri indicatori specifici per il tipo di infiammazione presente: la valutazione della frazione isolata di ossido nitrico (FENO). Passando alla storia del trattamento, nella foto a fianco si vede il primo dispositivo utilizzato come inalatore, che aveva una forma simile a una caffettiera. Dal 1678 a oggi, c’è stata una grande evoluzione, e ora disponiamo di sistemi molto più sofisticati. Nel corso del tempo abbiamo compreso che l'asma è una patologia infiammatoria che tende a causare riacutizzazioni. Essendo un'infiammazione, il trattamento per eccellenza è rappresentato dai corticosteroidi che sono antiinfiammatori. Non si somministrano FANS in quanto questi possono dare loro stessi degli attacchi asmatici. Come vengono somministrati i corticosteroidi nell’asma? La via preferenziale è quella inalatoria perché consente di minimizzare gli effetti collaterali sistemici. I corticosteroidi inalatori sono fondamentali perché bloccano l'azione degli eosinofili e inibiscono la produzione di interleuchina- 5, ma devono essere usati per via inalatoria e mai sistemica, salvo rare situazioni gravi. Questo si deve fare perché l'uso sistemico prolungato del cortisone comporta numerosi effetti avversi, tra cui: iperglicemia e rischio di sviluppare diabete. immunosoppressione, che aumenta il rischio di infezioni opportunistiche. osteoporosi, dovuta all'alterazione del metabolismo del calcio. Le raccomandazioni GINA (Global Initiative for Asthma) forniscono linee guida mondiali per il trattamento dell’asma. Queste raccomandazioni si dividono in due approcci principali: 1. Track 1 (preferenziale), che utilizza il trattamento con corticosteroidi inalatori (ICS) associati al formoterolo, un broncodilatatore a lunga durata d’azione. 2. Track 2 (alternativo), che propone un diverso schema terapeutico in base alle necessità del paziente. La scelta tra i due approcci dipende dalle caratteristiche cliniche del paziente e dalla severità della malattia. Parlando del formoterolo, di quale classe farmacologica fa parte? È un agonista beta-2 adrenergico (beta-stimolante). La terapia dell’asma segue un approccio basato sugli step di gravità: man mano che si sale di step, la gravità della malattia aumenta e richiede interventi più intensivi. Nei primi step, il formoterolo viene utilizzato in combinazione con un corticosteroide inalatorio (ICS), sia come terapia di mantenimento sia come terapia al bisogno (reliever). La terapia al bisogno è indicata quando il paziente avverte sintomi lievi dell’asma e può effettuare 2-3 puff di ICS/formoterolo (si è negli step 1 e 2). Tuttavia, se i sintomi si intensificano e il paziente necessita di somministrazioni frequenti, si passa a una terapia di mantenimento quotidiana (step 3). Negli step più avanzati, il dosaggio di ICS/formoterolo viene aumentato (step 4), e allo step 5 si introducono ulteriori farmaci. Una delle caratteristiche del formoterolo è la sua capacità di essere utilizzato sia come terapia al bisogno (reliever) che come terapia di mantenimento grazie alla sua rapidità d'azione, pur essendo un beta-2 agonista a lunga durata d’azione (LABA). Il formoterolo è diverso dagli altri LABA (definiti "diesel" per la loro azione più lenta) perché combina una lunga durata d’azione con un’azione rapida, dovuta alla sua natura sia idrofila che lipofila. Viene somministrato generalmente due volte al giorno (mattina e sera), ma può essere utilizzato anche al bisogno. Il Track 2 (alternativo) prevede l’uso di un LABA diverso, come il vilanterolo, per la terapia di mantenimento (una volta al giorno grazie alla sua durata di 24 ore), e di un SABA, come il salbutamolo, per la terapia al bisogno. Questo approccio, però, richiede l’uso di due device separati: uno per il mantenimento e uno per il bisogno. Il vantaggio di questo percorso è che può essere più adatto a pazienti che preferiscono un’unica somministrazione giornaliera per la terapia di mantenimento, ma richiede un secondo device per i sintomi acuti. La cosa da ricordare è che il vilanterolo non può essere usato al bisogno. Non vi sono dei fattori che permettono di dire quale dei due Track scegliere, il medico decide insieme al paziente quale soluzione sia meglio rispetto alla propria compliance alla terapia. Combinazioni farmacologiche Tra le combinazioni più comuni: ICS/formoterolo (budesonide/formoterolo): nei primi due step (asma lieve), si utilizza solo al bisogno. Negli step superiori (step 3 e oltre), la stessa combinazione è utilizzata sia come terapia di mantenimento che al bisogno. Un’altra combinazione frequente è beclometasone/formoterolo, anch’essa impiegata in entrambe le modalità. Domanda: Se ci venisse chiesto qual è il beta2-agonista utilizzato nel track 1 la risposta sarebbe formoterolo. Nel Track 2, invece, si utilizza fluticasone/vilanterolo per la terapia di mantenimento e un SABA come il salbutamolo per i sintomi acuti. L’uso combinato di corticosteroidi inalatori con i broncodilatatori è essenziale per ridurre il rischio di riacutizzazioni. Novità nella gestione dell'asma: Track 2 e albuterolo/budesonide Nel protocollo Track 2 per il trattamento dell'asma, è stata introdotta una nuova combinazione, l’albuterolo/budesonide, per la terapia al bisogno. Questo approccio è basato su recenti evidenze che sottolineano l'importanza di includere un corticosteroide inalatorio anche nella terapia al bisogno. Questa terapia va a sostituire il salbutamolo. Albuterolo/budesonide Albuterolo è un SABA (Short-Acting Beta-2 Agonist), un broncodilatatore rapido utilizzato per alleviare i sintomi dell’asma. Budesonide è un corticosteroide inalatorio (ICS) che contrasta l’infiammazione delle vie aeree. Due messaggi fondamentali del GINA: 1. Ridurre l'uso esclusivo del salbutamolo (SABA): deve essere utilizzato il meno possibile e solo per alleviare i sintomi acuti. 2. Associare sempre un corticosteroide inalatorio: anche nella terapia al bisogno, per trattare l'infiammazione che è alla base della patogenesi dell’asma. Strategie anti-infiammatorie Track 1: MART (Maintenance and Reliever Therapy) Prevede l'uso di una combinazione di ICS/formoterolo sia come terapia di mantenimento che al bisogno. Il vantaggio principale è la gestione con un unico dispositivo, semplificando il trattamento per il paziente. Dire MART equivale a dire Track 1. Track 2 Prevede l'uso di un dispositivo per la terapia di mantenimento e un secondo dispositivo, come albuterolo/budesonide o salbutamolo, per la terapia al bisogno. La terapia di mantenimento può includere combinazioni come ICS/LABA, ad esempio con vilanterolo, che ha una durata d’azione di 24 ore e viene somministrato una volta al giorno. DOMANDA: A quale step è consigliata la somministrazione al bisogno della terapia di associazione ICS/Formoterolo? Già dallo step 1-2. ICS/formoterolo: utilizzo nei diversi step Step 1-2 (asma lieve): ICS/formoterolo viene somministrato solo al bisogno. Step 3 (asma moderata): la terapia di mantenimento diventa necessaria, con somministrazioni due volte al giorno, ogni 12 ore. Step 4-5 (asma grave): nei pazienti con sintomi persistenti e necessità frequenti di farmaci al bisogno, si procede con l’incremento della terapia. Definizione dei livelli di controllo dell'asma 1. Asma non controllato: il paziente non ha una terapia da seguire e manifesta sintomi frequenti. 2. Asma difficile da trattare: nonostante una terapia corretta, il paziente presenta sintomi e riacutizzazioni, spesso a causa di comorbilità (es. poliposi nasale) o scarsa aderenza alla terapia. 3. Asma grave: il paziente, nonostante una terapia ottimale e il controllo delle comorbilità, presenta sintomi persistenti e riacutizzazioni frequenti. La gestione dell'asma grave e l'introduzione del LAMA Prima di diagnosticare un'asma grave, è fondamentale valutare due aspetti principali: 1. Escludere cause alternative o comorbilità: i sintomi riferiti dal paziente potrebbero non essere causati dall'asma, ma da altre condizioni, come: o Poliposi nasale, che può causare ostruzione delle alte vie aeree. o OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno). o Scompenso cardiaco, che può manifestarsi con dispnea. 2. Verificare l’aderenza alla terapia e la corretta modalità di somministrazione: spesso i pazienti non seguono correttamente il trattamento o utilizzano in modo errato il dispositivo inalatorio, compromettendo l’efficacia del farmaco. È cruciale spiegare al paziente come utilizzare il farmaco e rivalutare la situazione dopo aver corretto eventuali errori. Se, nonostante la correzione di questi fattori, il paziente continua a presentare sintomi, si può parlare di asma grave. Approccio terapeutico nell’asma grave Per i pazienti con asma grave (Step 4 e Step 5 secondo GINA), viene raccomandata l’aggiunta di un LAMA (Long-Acting Muscarinic Antagonist) alla terapia standard. Cos’è un LAMA? È un antagonista muscarinico a lunga durata d’azione che:  o blocca i recettori muscarinici M2 e M3, inibendo la broncocostrizione. o riduce la produzione di fosfolipasi C, favorendo la broncodilatazione. Meccanismo sinergico: LABA + LAMA Il LABA (Long-Acting Beta-2 Agonist) stimola le proteine Gs, inducendo broncodilatazione. Il LAMA, bloccando i recettori muscarinici, impedisce la contrazione del muscolo liscio bronchiale. Il LABA fa aumentare l’AMP ciclico, cosa che fa anche il LAMA bloccando gli M2; quindi, da una parte sono stimolate le proteine stimolatrici, dall’altra le proteine G inibitrici e ne deriva così che viene promossa la broncodilatazione. Bisogna sempre tener conto che il farmaco principale sono gli ICS. Gli ICS (Corticosteroidi Inalatori) devono sempre essere presenti nella terapia, grazie alle loro proprietà antinfiammatorie. L’aggiunta di un LAMA garantisce ulteriori benefici, migliorando sia la broncodilatazione che il controllo dell’infiammazione. C’è da dire che pochi pazienti ancora fanno il LAMA, ma si è visto che utilizzarli in pazienti con asma grave dà effetti positivi soprattutto nell’utilizzo della triplice terapia chiusa. La triplice terapia inalatoria chiusa Un’importante innovazione nel trattamento dell’asma grave è la triplice terapia inalatoria chiusa, che consente di somministrare ICS, LABA e LAMA con un unico dispositivo. In Italia, l’unica combinazione approvata è: Beclometasone/Formoterolo/Glicopirronio. Il beclometasone è un ICS, il formoterolo è un LABA e il Glicopirronio è un LAMA. Gli studi Trimaran e Trigger hanno trovato i vantaggi della triplice terapia rispetto alla duplice: 1. miglioramento della funzione polmonare (migliora FEV1). 2. riduzione delle riacutizzazioni. 3. miglioramento dello stato di salute generale. Applicazione pratica: La triplice terapia può essere introdotta già a partire dallo Step 4, nei pazienti con asma non controllato. Diventa una terapia di prima scelta nello Step 5, per i pazienti con asma grave. Nell’asma non controllato, prima di passare a trattamenti avanzati, è essenziale escludere comorbilità e verificare l’aderenza alla terapia. Nei pazienti con asma grave, l’aggiunta di un LAMA alla terapia standard o l’adozione della triplice terapia chiusa garantisce significativi benefici clinici. La scelta della strategia deve essere sempre personalizzata, tenendo conto delle esigenze del paziente e delle linee guida GINA. Con la triplice terapia chiusa si ha anche una riduzione del carico sul diaframma: la diminuzione dell’iperinsufflazione facilita l’espirazione e migliora la funzione del diaframma. L’air trapping, causato dall’ostruzione bronchiale, intrappola l’aria nei polmoni, aumentando il volume residuo. La riduzione dell’air trapping permette una migliore ventilazione e un minor sforzo inspiratorio. Lo scopo della triplice terapia è proprio quello di aiutare a espellere l’aria intrappolata, migliorando ulteriormente la funzionalità respiratoria. Dal 2019, le linee guida GINA hanno introdotto un importante cambiamento: Limitare l’uso di corticosteroidi sistemici (OCS, oral corticolsteroids), a causa degli effetti collaterali a lungo termine: o Diabete mellito tipo 2 o Osteoporosi e fratture o Cataratta e ipertensione Gli ICS inalatori rimangono la base del trattamento per la loro capacità di ridurre l’infiammazione con un minor rischio di effetti collaterali. Volendo eliminare gli OCS è necessario però avere dei farmaci che vanno a spegnere l’infiammazione: per questo si utilizzano le terapie biologiche. Ruolo dell’IL-5 e delle citochine infiammatorie L’interleuchina-5 (IL-5) è una citochina chiave nell’asma eosinofila: Promuove il reclutamento degli eosinofili nei polmoni. Aumenta la produzione di muco. Riduce l’efficacia dei corticosteroidi nei pazienti con alti livelli di eosinofili. Quando i livelli di IL-5 salgono notevolmente i pazienti tendono ad essere refrattari alla terapia. Terapie biologiche Le terapie biologiche bloccano specifiche vie infiammatorie agendo su determinati target. Tra le principali terapie per l’asma grave vi sono: 1. Omalizumab: blocco delle IgE, indicato per asma allergica (tipo 2) e altre comorbilità allergiche (es. orticaria cronica, poliposi). Lega le IgE e ne blocca tutte le azioni che favorirebbero l’insorgere dell’asma. 2. Mepolizumab: anti-IL-5, indicato per asma eosinofila grave con livelli di eosinofili ≥300 cellule/μL. Blocca le interleuchine-5. 3. Benralizumab: anti-recettore IL-5 (IL-5R); blocca l’azione dell’IL-5 sugli eosinofili ma induce anche l’apoptosi degli eosinofili tramite le cellule Natural Killer. È un farmaco più potente perché attiva anche l’apoptosi degli eosinofili. Come scegliere la terapia? La scelta tra mepolizumab e benralizumab dipende dal fenotipo clinico del paziente e dalla risposta ai trattamenti precedenti. Entrambi sono efficaci per ridurre l’infiammazione eosinofila. Hanno tempi di somministrazione diversi: mepolizumab si fa ogni 28 giorni, 1 fiale, mentre benralizumab si fa le prime 3 volte ogni 4 settimane e poi ogni due mesi. Si tratta di una scelta del medico; c’è da dire anche che benralizumab azzera completamente gli eosinofili quindi in zone non industrializzate non si preferisce perché si andrebbe a perdere la funzione di difesa degli eosinofili nei confronti di infezioni parassitarie. Esiste anche il Dupilumab che ha come target i recettori di IL-4 e IL-13. Dupilumab blocca i recettori delle interleuchine IL-4 e IL-13, interrompendo la produzione di IgE e riducendo il passaggio degli eosinofili dal sangue ai tessuti. Indicazioni all’utilizzo: Asma di tipo 2 allergico o eosinofilo Poliposi nasale Dermatite atopica Esofagite eosinofila Caratteristiche: riduce il muco nelle vie aeree (questo perché blocca IL-13), migliorando la pervietà bronchiale. in alcuni pazienti, può causare un accumulo di eosinofili nel sangue senza effetti clinici rilevanti. Un altro farmaco utilizzato è il Tezepelumab. Tezepelumab inibisce la linfopoietina timica stromale (TSLP), una citochina "allarme" rilasciata dall'epitelio bronchiale in risposta a danni. Indicazioni: Asma di tipo 2 e non tipo 2. Riduzione delle riacutizzazioni indotte da allergeni, inquinanti o infezioni virali. Vantaggi: Primo farmaco efficace anche nell'asma non eosinofila.  Potenziale utilizzo in corso di riacutizzazioni. Novità terapeutiche: Benralizumab per le riacutizzazioni Recenti studi suggeriscono che Benralizumab potrebbe essere efficace anche in corso di riacutizzazioni asmatiche gravi, oltre che come terapia di mantenimento. Terapie per l'asma grave e opzioni terapeutiche Quando si tratta di scegliere il trattamento per l'asma grave, la decisione dipende fortemente dai livelli di eosinofili e da altri biomarcatori. Esistono diverse opzioni terapeutiche, ognuna con i suoi vantaggi e limitazioni, a seconda del profilo del paziente. Considerazioni sui livelli di eosinofili Eosinofili molto alti: se i livelli di eosinofili sono particolarmente elevati, come sopra 1500/μL, si utilizzano farmaci che riducono completamente gli eosinofili, come Benralizumab. Tuttavia, con un accumulo di eosinofili nel sangue, bisogna prestare attenzione a eventuali effetti collaterali a lungo termine, come un aumento del rischio di infezioni, anche se in paesi industrializzati questo problema è raro. Eosinofili moderati (tra 150 e 1500/μL): quando i livelli di eosinofili sono nella fascia intermedia, la scelta del farmaco diventa più complessa. Qui è possibile considerare l'uso di farmaci che agiscono sulle citochine come Dupilumab, che blocca l'IL-4 e l'IL-13, interferendo con la risposta infiammatoria e riducendo i livelli di IgE. La terapia biologica sarà più personalizzata in base al fenotipo dell'asma e alla risposta del paziente. Eosinofili bassi (sotto 150/μL): in caso di eosinofili bassi, si è in genere nell’ambito dell’asma di tipo 2 low. Qui è possibile utilizzare farmaci come gli antagonisti dei leucotrieni (ad esempio Montelukast), che bloccano il recettore dei leucotrieni, riducendo l'infiammazione e migliorando i sintomi. Tuttavia, questo farmaco ha effetti collaterali psichiatrici importanti, come alterazioni dell'umore e tendenze suicidarie o tendenze ad uccidere il gatto; quindi, viene raccomandato solo in casi gravi e sotto stretto controllo. Altre opzioni terapeutiche: i macrolidi I macrolidi, come la Azitromicina, sono utilizzati per il trattamento ciclico dell'asma di tipo non 2. Questi farmaci inibiscono la produzione di citochine infiammatorie e sono indicati soprattutto nei pazienti con asma grave e persistente che non rispondono ad altre terapie. Hanno un’efficacia antinfiammatoria, ma possono richiedere cicli prolungati. Vanno ad inibire l’IL-8. Termoplastica bronchiale La termoablazione bronchiale (termoplastica) è un trattamento invasivo che prevede l'uso di un broncoscopio per applicare impulsi elettrici nelle vie aeree, con l’obiettivo di ridurre la muscolatura liscia bronchiale. In questo modo, si riduce la costrizione dei bronchi, migliorando la respirazione. Tuttavia, è una procedura rischiosa, utilizzata solo nei casi più gravi e quando le opzioni farmacologiche non sono sufficienti. Limiti della termoplastica: è una procedura che può perdere efficacia nel tempo, con il ritorno della muscolatura liscia al suo stato iniziale. è invasiva e comporta un rischio di peggioramento della iperreattività bronchiale. Si preferisce dunque l’utilizzo della terapia farmacologica. Sviluppi recenti nella terapia asmatica Con l'introduzione delle terapie biologiche, dunque, la gestione dell'asma grave è cambiata drasticamente, riducendo la necessità di interventi invasivi come la termoplastica. I farmaci biologici, come quelli che mirano all'interleuchina 5 (IL-5) e all’interleuchina 4-13, offrono soluzioni mirate che riducono efficacemente l'infiammazione e migliorano la qualità della vita dei pazienti. Questi farmaci sono un’alternativa sicura ed efficace rispetto ai corticosteroidi sistemici, che erano la terapia standard in passato. FASI ACUTE DELL’ASMA (RIACUTIZZAZIONI) La fase acuta, o riacutizzazione dell’asma, è caratterizzata da un peggioramento improvviso o sub- acuto dei sintomi e della funzionalità respiratoria rispetto allo stato abituale del paziente. In alcuni casi, può rappresentare la prima manifestazione clinica dell’asma. Questi episodi di peggioramento acuto possono richiedere interventi d’urgenza, inclusi accessi al pronto soccorso o, nei casi più gravi, il ricovero in terapia intensiva. Nella comunicazione con il paziente, è preferibile utilizzare il termine “fase acuta” per evitare confusione. Termini come “episodi”, “attacchi” o “asma grave acuto”, sebbene comunemente utilizzati, possono assumere significati diversi o creare ambiguità, soprattutto dal punto di vista del paziente. La gestione delle riacutizzazioni dell’asma dovrebbe essere considerata come un processo continuo che inizia con l’autogestione da parte del paziente, supportata da un piano terapeutico scritto. Questo approccio include interventi personalizzati per il trattamento precoce dei sintomi e prosegue con il supporto medico fornito dai professionisti della medicina generale, fino alle cure più avanzate disponibili nei reparti di emergenza o in ospedale per i casi gravi. Durante una riacutizzazione, si verifica l’azione di un trigger specifico – ad esempio un allergene, un agente inquinante, un virus o un batterio – che danneggia l’epitelio bronchiale. Questo provoca una maggiore ostruzione delle vie aeree, aggravando la sintomatologia del paziente e rendendo necessaria un’azione terapeutica tempestiva ed efficace. IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO DI MORTE CORRELATA AD ASMA È fondamentale identificare e monitorare i pazienti con caratteristiche indicative di un aumento del rischio di morte correlata all’asma, in modo da garantire una sorveglianza più frequente e un trattamento adeguato. Le caratteristiche di rischio includono: 1. Storia clinica Episodi di asma quasi-fatale che hanno richiesto intubazione e ventilazione meccanica. Ospedalizzazioni o trattamenti di emergenza per asma nell’ultimo anno. 2. Terapia farmacologica Elevata necessità di farmaci al bisogno, che segnala un maggiore rischio di riacutizzazioni. Assenza di terapia attuale con corticosteroidi inalatori (ICS) o scarsa aderenza a questa terapia. Uso attuale o recente di corticosteroidi orali (OCS), indicativo di episodi recenti gravi. Uso eccessivo di beta-agonisti a breve durata d’azione (SABA), soprattutto se si consuma più di un inalatore al mese. 3. Comorbidità Presenza di disturbi psichiatrici o problemi psicosociali. Allergia alimentare documentata in un paziente asmatico. 4. Gestione terapeutica Mancanza di un piano terapeutico scritto per la gestione dell’asma. Domanda di una collega: In pronto soccorso, come si fa a distinguere una riacutizzazione da asma da un attacco di panico? Considerando che alcuni sintomi, come la tachipnea, sono comuni a entrambe le condizioni. Per riconoscere una riacutizzazione da asma da un attacco di panico si fa l’esame obiettivo del torace perché, in caso di attacco di panico, non si riscontrano sibili o altri segni di ostruzione delle vie aeree che sono generalmente presenti nell’asma. Inoltre, si valuta la saturazione di ossigeno perché nei pazienti con asma potrebbe esserci un inizio di insufficienza respiratoria con saturazione ridotta, mentre quest’ultima è generalmente normale nell’attacco di panico. GESTIONE DOMICILIARE DELLE RIACUTIZZAZIONI Se la riacutizzazione non rappresenta un rischio per la vita del paziente, può essere gestita a livello domiciliare, continuando la terapia di mantenimento. In questi casi, si raccomanda: ICS-formoterolo come farmaco al bisogno SABA (ad esempio Salbutamolo) o una combinazione di ICS-SABA In aggiunta, per affrontare la riacutizzazione, si può somministrare un corticosteroide orale (OCS), come il prednisolone, a un dosaggio di 40-50 mg al giorno. Se, nonostante questi interventi, il paziente non mostra miglioramenti significativi, è necessario coinvolgere il medico di medicina generale per un'ulteriore valutazione e gestione. GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI IN MEDICINA GENERALE O PRONTO SOCCORSO La gestione delle riacutizzazioni di asma in contesti di medicina generale o in pronto soccorso richiede una valutazione accurata della gravità mentre si avvia la terapia con SABA (beta-agonisti a breve durata d'azione) e ossigeno. Valutazione della gravità Dispnea: Determinare se il paziente è in grado di formulare frasi complete, singole parole, o se è incapace di parlare. Inoltre, è essenziale considerare cause alternative di dispnea acuta, come: - Scompenso cardiaco - Disfunzioni delle vie aeree superiori - Inalazione di un corpo estraneo - Embolia polmonare Esclusione di anafilassi: Effettuare un controllo per riconoscere eventuali segni di reazione anafilattica. Parametri vitali: Valutare frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno e funzionalità polmonare (ad esempio tramite il PEF, picco di flusso espiratorio). Il PEF (misuratore del picco di flusso espiratorio) consente di quantificare la forza dell’espirazione del paziente. Valori elevati indicano una buona funzione respiratoria, mentre nelle riacutizzazioni si osserva una drastica riduzione del valore, segnalando un grave peggioramento della funzionalità respiratoria. L'uso di un distanziatore (spacer) con ICS-SABA o ICS-formoterolo migliora la collaborazione tra paziente e dispositivo. Il distanziatore consente un percorso più lungo per la molecola, dando al paziente più tempo per inalare correttamente, aumentando così la penetrazione del farmaco nelle vie bronchiali. È importante valutare la saturazione dell’ossigeno, che potrebbe ridursi nelle riacutizzazioni, mantenendo il target di saturazione: - 93-95% per adulti e adolescenti - 94-98% per bambini di età compresa tra 6 e 12 anni RIACUTIZZAZIONE GRAVE Nelle riacutizzazioni gravi, il medico deve decidere se proseguire con il trattamento attuale o trasferire il paziente: Struttura di assistenza per acuti (PS): Se sono presenti segni di riacutizzazione grave.  Terapia intensiva: In caso di sonnolenza, confusione, o assenza di rumori respiratori all’esame obiettivo. In questi casi, sono raccomandate terapie aggiuntive: Aggiungere ipratropio bromuro per migliorare il broncodilatatore. Considerare la somministrazione di SABA tramite aerosol per una maggiore efficacia. In strutture di assistenza per acuti, somministrare solfato di magnesio per via endovenosa se il paziente non risponde al trattamento iniziale intensivo. La riacutizzazione grave si distingue da quella lieve o moderata per la presenza dei seguenti segni clinici: Tachipnea (aumento della frequenza respiratoria), superiore a 30 atti per minuto (apm) Tachicardia, con una frequenza cardiaca superiore a 120 battiti per minuto (bpm) Saturazione di ossigeno inferiore al 90% In caso di saturazione così bassa, è fondamentale eseguire un’emogasanalisi per valutare la presenza di insufficienza respiratoria. In questo caso, ci si aspetta di riscontrare valori di pCO₂ normali o bassi perché, in presenza di tachipnea, il paziente iperventila come meccanismo di compenso, portando a un quadro di alcalosi respiratoria. La terapia di prima linea in questo contesto consiste nella somministrazione di ossigeno per migliorare l'ossigenazione e prevenire ulteriori complicazioni. SCHEMA TERAPEUTICO Prima delle dimissioni, è importante ripianificare il trattamento. In molti pazienti, sarà necessario prescrivere una terapia di controllo regolare o aumentare il dosaggio attuale per ridurre il rischio di future riacutizzazioni. Si consiglia di continuare la dose più alta di farmaco di controllo per 2-4 settimane e ridurre gradualmente i farmaci al minimo necessario. È fondamentale, inoltre, verificare la tecnica inalatoria e l'aderenza terapeutica, e fornire un piano terapeutico scritto per l'asma a lungo termine. I cardini della terapia sono: Ossigeno SABA (agonisti β2 a breve durata d'azione) ICS-formoterolo (corticosteroidi inalatori con formoterolo) ICS-formoterolo come alternativa ad alte dosi di SABA Il salbutamolo (albuterolo) inalato è il broncodilatatore standard per la gestione dell'asma acuta. Tuttavia, alcuni studi condotti nei dipartimenti di emergenza hanno evidenziato che il formoterolo, in combinazione con il budesonide, ha un’efficacia e sicurezza simili a quelle delle alte dosi di salbutamolo. In uno studio, i pazienti hanno ricevuto due dosi di budesonide-formoterolo 400/12 mcg (dose erogata: 320/9 mcg) o otto dosi di salbutamolo 100 mcg (dose erogata: 90 mcg), con corticosteroidi orali aggiunti. Sebbene siano necessari ulteriori studi, una meta-analisi ha suggerito che il budesonide-formoterolo è efficace anche nelle esacerbazioni acute. Il formoterolo da solo non è più utilizzato per questo scopo. Epinefrina (per anafilassi) L'epinefrina intramuscolare (adrenalina) è indicata in aggiunta alla terapia standard per l’asma acuta associata ad anafilassi e angioedema, ma non è raccomandata per altre esacerbazioni asmatiche. Corticosteroidi sistemici I corticosteroidi sistemici accelerano la risoluzione delle esacerbazioni e prevengono le recidive. Dovrebbero essere utilizzati in tutti i casi tranne quelli lievi, sia per adulti che per bambini tra 6 e 11 anni (Evidenza A). La somministrazione dovrebbe avvenire entro un’ora dall’arrivo del paziente. I corticosteroidi sono particolarmente utili nei seguenti casi: Trattamento iniziale con SABA inefficace  Storia di precedenti esacerbazioni trattate con corticosteroidi sistemici (OCS) - Via di somministrazione: I corticosteroidi orali sono efficaci quanto quelli endovenosi, con la via orale preferita per la sua rapidità, minore invasività e costi inferiori. Tuttavia, la via endovenosa viene utilizzata quando i pazienti sono troppo dispnoici per deglutire, vomitano o se necessitano di NIV o intubazione. Nei bambini, invece, è consigliabile una formulazione liquida. - Dosaggio: Adulti: 50 mg di prednisone al mattino o 200 mg di idrocortisone in dosi frazionate. Bambini: 1-2 mg/kg di prednisone, massimo 40 mg/giorno - Durata: La durata del trattamento varia, con corsi da 5 a 7 giorni negli adulti e da 3 a 5 giorni nei bambini. Corticosteroidi inalatori L’uso di ICS nelle prime ore dall’arrivo in pronto soccorso riduce la necessità di ricovero nei pazienti che non ricevono corticosteroidi sistemici (Evidenza A). Nei bambini, l’aggiunta di ICS potrebbe ridurre il rischio di ricovero e la necessità di corticosteroidi sistemici (Evidenza B), mentre negli adulti i risultati sono contrastanti. In generale, gli ICS sono ben tollerati, ma i costi possono essere un fattore limitante. Altri trattamenti - Ipratropio bromuro: In adulti e bambini con esacerbazioni moderate-gravi, il trattamento con SABA e ipratropio, un anticolinergico a breve durata d'azione, è stato associato a meno ricoveri ospedalieri (Evidenza A per adulti; Evidenza B per adolescenti/bambini) e un maggiore miglioramento di PEF e FEV₁ rispetto al solo SABA. - Aminofillina e teofillina: Non sono raccomandate nella gestione delle esacerbazioni asmatiche a causa del loro scarso profilo di sicurezza ed efficacia. La nausea e altri effetti collaterali limitano ulteriormente l'uso di queste terapie. L'uso dell'aminofillina, inoltre, è associato a un aumento del rischio di effetti collaterali gravi, in particolare nei pazienti già trattati con teofillina orale per malattie croniche. - Magnesio: L’infusione endovenosa di solfato di magnesio può ridurre i ricoveri ospedalieri in pazienti con esacerbazioni gravi, ma non è raccomandata come trattamento di routine (Evidenza B). - Antagonisti dei recettori dei leucotrieni (LTRAs): Gli LTRAs orali o endovenosi hanno un supporto limitato nell’asma acuto e necessitano di ulteriori studi. - Antibiotici (non raccomandati): Le evidenze non supportano l'uso routinario degli antibiotici nel trattamento delle esacerbazioni asmatiche acute, a meno che non ci siano prove evidenti di un'infezione polmonare (ad esempio, febbre, espettorato purulento, aumento PCR o evidenza radiografica di polmonite). NB. I macrolidi a cicli sono raccomandati nella terapia cronica, non tanto per l’effetto antibiotico ma per quello antinfiammatorio. - Sedativi: La sedazione deve essere rigorosamente evitata durante le riacutizzazioni asmatiche, poiché i farmaci ansiolitici e ipnotici possono causare depressione respiratoria, aumentando il rischio di decessi evitabili associati all’asma. - Ventilazione non invasiva (NIV): La NIV è indicata solo per pazienti collaboranti, quindi non deve essere tentata in pazienti agitati e deve essere monitorata attentamente, senza sedazione. Gli studi sul suo uso nell'asma acuto grave sono limitati e non forniscono conclusioni definitive (Evidenza D). Il paziente asmatico spesso presenta un'alcalosi respiratoria, che si verifica quando iperventila per compensare la difficoltà respiratoria. Tuttavia, durante una riacutizzazione, a un certo punto il paziente può fare uno switch nel cosiddetto “crossover  point” e passare dall'alcalosi all'acidosi. Questo cambiamento avviene quando i muscoli respiratori, ormai affaticati, non riescono più a sostenere l'iperventilazione, portando a una riduzione della ventilazione (ipoventilazione). Sebbene il corpo cerchi di mantenere l'iperventilazione inviando dei comandi, quindi, i muscoli non riescono a seguirli, con un conseguente aumento della CO2 nel sangue, che peggiora ulteriormente la situazione, riducendo anche i livelli di ossigeno. Per questo motivo, nei pazienti con esacerbazione asmatica grave, è preferibile procedere direttamente all'intubazione, senza perdere tempo con la ventilazione non invasiva (NIV). FOLLOW-UP DOPO UNA RIACUTIZZAZIONE Le riacutizzazioni dell'asma sono spesso il segno di un fallimento nel controllo cronico della malattia e offrono l'opportunità di rivalutare il livello di gestione dell'asma nel paziente. È fondamentale che tutti i pazienti siano seguiti regolarmente da un professionista sanitario fino al ritorno alla normalità dei sintomi e della funzionalità respiratoria. Il follow-up rappresenta un momento cruciale per rivedere i seguenti aspetti: La comprensione da parte del paziente delle cause della riacutizzazione. I fattori di rischio modificabili, come il fumo. La consapevolezza del paziente riguardo agli obiettivi della terapia e la sua competenza nell'uso dell'inalatore. L'aderenza alla terapia con ICS (corticosteroidi inalatori) o OCS (corticosteroidi sistemici), in quanto l'aderenza può diminuire rapidamente dopo la dimissione. Il piano terapeutico scritto per l'asma, con eventuale revisione e aggiornamento se necessario. Farmaci di mantenimento: Gli steroidi inalatori (ICS) devono essere continuati almeno fino al raggiungimento del controllo completo dei sintomi, anche se è stata prescritta una terapia orale con steroidi. I farmaci biologici sono indicati nei pazienti con asma grave non controllata nonostante l'uso di ICS. Questi farmaci si sono dimostrati costo-efficaci e sono associati a un miglioramento significativo degli esiti nell'asma. Rimando allo specialista: È opportuno inviare i pazienti a uno specialista se sono stati ospedalizzati per esacerbazioni asmatiche o se si ripresentano per il trattamento di un'asma acuta. Inoltre, i pazienti che presentano più di 1-2 riacutizzazioni nonostante i trattamenti di base devono essere inviati per una valutazione specialistica, seguendo linee guida dedicate (ad esempio, le raccomandazioni GINA 2021 per l'asma difficile da controllare o grave). La risposta A, che potrebbe generare confusione, in realtà non viene utilizzata in pronto soccorso, poiché non è necessario inquadrare il paziente dal punto di vista del fenotipo e della funzione in una fase di riacutizzazione acuta. Questo tipo di valutazione, infatti, viene effettuato solo quando il paziente è stabile, non durante un episodio che richiede l'accesso al pronto soccorso. A.Il protossido di azoto non viene utilizzato in quanto è un irritante bronchiale; può essere impiegato solo nei test di provocazione bronchiale. B.I beta-2-agonisti sono essenziali nel trattamento, in particolare i SABA, che agiscono rapidamente. L'unico LABA utilizzabile in questo contesto è il formoterolo. C. I corticosteroidi possono essere impiegati sia sotto forma di inalatori che di terapia sistemica. D. Il solfato di magnesio non è usato di routine, ma agisce come stabilizzatore di membrana. DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO I disturbi respiratori del sonno si manifestano in una scala di gravità. Anche il russamento, è considerato un disturbo respiratorio, ma non implica necessariamente l’insorgenza di apnee. Pertanto, la progressione nella scala di gravità si estende dal semplice russamento alla Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS). I disturbi respiratori del sonno sono estremamente diffusi, sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. DEFINIZIONE L’apnea è definita come una pausa di almeno 10 secondi durante il sonno, in cui si verifica l'assenza di respiro. Può essere classificata in due categorie principali: - Apnea ostruttiva (OSA): La forma più comune, causata dal rilassamento della muscolatura oro-faringea durante il sonno. Questo rilassamento provoca episodi di ostruzione totale (apnea) o parziale (ipopnea) delle vie respiratorie superiori, intervallati dalla ripresa del respiro regolare a seguito di un microrisveglio. Si parla di "ostruttiva" perché l’ostruzione è causata da una barriera fisica che impedisce il passaggio dell’aria. - Apnee centrali (CSA): Meno comuni, si verificano quando il SNC, in particolare i centri respiratori situati nel ponte e nel bulbo, non invia il corretto stimolo ai muscoli respiratori. Questo fenomeno può anche essere associato a un prolungamento del tempo di circolo. L’apnea ostruttiva può essere vista come “periferica”, in quanto il segnale per respirare è inviato, ma l’ostruzione meccanica impedisce l’esecuzione del respiro. CAUSE L'ostruzione respiratoria può avvenire a livello delle alte vie respiratorie. Tra le cause più comuni di apnea si annoverano: Ipertrofia dei turbinati e adenoidi: L’ingrossamento di questi tessuti può bloccare il passaggio dell’aria, provocando difficoltà respiratorie. Caduta della lingua: Durante il sonno, la lingua può cadere all'indietro, ostruendo le vie respiratorie. Lassità dei tessuti molli: La perdita di tono nei muscoli e tessuti che formano la via aerea superiore può favorire l’ostruzione. In genere, l'apnea si verifica in posizione supina, a causa della pressione esercitata dal grasso che infiltra la zona del collo e che impedisce il libero passaggio dell'aria nelle vie respiratorie superiori. Un’altra causa comune di apnea è l’aumento del tessuto adiposo viscerale a livello addominale, che comprime la cavità toracica, riducendo lo spazio per i polmoni e impedendo una normale espansione polmonare. Questo provoca una difficoltà nel passaggio dell'aria. Nei pazienti con un incremento di grasso viscerale, la spirometria solitamente rivela un pattern restrittivo, indicando una ridotta capacità polmonare. FISIOPATOLOGIA Dal punto di vista fisiologico, uno degli aspetti chiave nella comprensione dell'apnea è la pressione critica, ossia la pressione transmurale alla quale le vie aeree collassano. Le vie aeree, essendo tubi flessibili, sono suscettibili al collasso: quando la pressione out (pressione all’esterno del condotto) supera la pressione in (pressione all’interno del condotto), il condotto si schiaccia e si ostruisce. Il collasso delle vie aeree è favorito da un aumento del carico meccanico, come nel caso dell’aumento di tessuto adiposo a livello del collo. Quando il grasso comprime le vie respiratorie, la pressione esterna (out) supera quella interna (in), causando il collasso delle vie aeree. Il corpo tenta di contrastare questo fenomeno aumentando la pressione interna attraverso l’attività muscolare, ma quando il carico meccanico diventa eccessivo, il collasso è inevitabile. Alla luce di ciò, un paziente con OSA ci si aspetta che sia sovrappeso, soprattutto con abbondante tessuto adiposo a livello del collo. Durante l’esame obiettivo, infatti, si misura la circonferenza del collo per valutare il rischio di ostruzione: un collo particolarmente largo e grasso favorisce il collasso delle vie respiratorie. Nel caso delle apnee centrali, si osservano spesso pazienti longilinei con patologie neurologiche sottostanti che influenzano il controllo respiratorio. CLASSIFICAZIONE APNEE CENTRALI Le apnee centrali si classificano in due tipologie principali: ipercapniche (più comuni) e non ipercapniche. Nello specifico, quelle ipercapniche derivano da condizioni di ipoventilazione, in cui l'eliminazione di CO2 è compromessa, portando a un aumento della sua concentrazione nel sangue. Queste si dividono in: 1. Alterazione del Drive Centrale: In questo caso, il paziente "non vuole respirare" perché il drive ventilatorio non viene generato adeguatamente. o Sindrome di Ondina: Patologia genetica in cui il drive respiratorio cessa improvvisamente durante il sonno, causando potenzialmente morte improvvisa. o Causa Farmacologica: L’abuso di oppiacei e sedativi può deprimere il drive respiratorio, inducendo apnee centrali. 2. Compromissione dell'Asse Neuromotorio: Qui, il paziente "non può respirare" non perché il drive sia assente, ma per una compromissione della trasmissione neuromuscolare. Rientrano in questa categoria la Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) e la Miastenia Gravis, patologie che riducono la funzionalità muscolare, impedendo l’esecuzione del respiro. In entrambe le condizioni, si osservano insufficienza respiratoria ipossiemica e ipercapnica, tipiche di stati di ipoventilazione. CONSEGUENZE Ritenzione idrica e Scompenso cardiaco Le apnee, sia centrali che ostruttive, impattano significativamente sul sistema cardiovascolare perché, per cercare di resistere al collasso delle vie aeree, il sistema tende ad opporsi aumentando la pressione in ma, per farlo, determina una scarica simpatica. Durante le apnee, i microrisvegli notturni stimolano il rilascio di catecolamine e attivano l’asse renina-angiotensina-aldosterone (RAS). Questo porta a: Ritenzione di sodio e liquidi: Il RAS, quando attivato, richiama sodio, aumentando la quantità di liquido in circolo e, di conseguenza, la ritenzione idrica. Scompenso cardiaco: Come conseguenza della ritenzione idrica, vi è un aumento della pressione arteriosa e il cuore, costretto a lavorare contro una pressione maggiore, nel cronico può via via sviluppare insufficienza cardiaca. I meccanismi che legano apnee e scompenso cardiaco sono bidirezionali: le apnee aumentano il rischio di scompenso cardiaco, mentre lo scompenso stesso può peggiorare le apnee. Riduzione di PaO2 e Stress Ossidativo L’ipossia notturna e la conseguente riduzione di ossigeno nel sangue (PaO2) portano allo stress ossidativo, il quale, a sua volta, porterà: Attivazione endoteliale: Peggioramento della struttura vascolare. Rischio cardiovascolare aumentato: Infarto miocardico e ictus (sia ischemico che emorragico). Congestione polmonare e Sindrome della bottiglia Durante il giorno, in caso di scompenso, i liquidi si accumulano a livello delle gambe, causando edema perimalleolare visibile con il segno della fovea. In posizione supina, durante la notte, i liquidi si redistribuiscono in tutto il corpo perché non c’è più la forza di gravità che li spinge verso il basso e questi, a livello polmonare, possono portare a edema interstiziale. Quindi sia nell’OSA che nella CSA si può avere una congestione polmonare, la quale determina un peggioramento della condizione sia cardiologica che polmonare. Respiro di Cheyne Stokes Le apnee centrali, specialmente in presenza di scompenso cardiaco, sono spesso associate al respiro di Cheyne-Stokes, un respiro caratterizzato dall’alternanza di un crescendo e decrescendo in cicli che durano dai 30 secondi ai due minuti, separati da pause apnoiche in media di 10-20 secondi. Questo dipende essenzialmente dalla quantità di CO2 nel sangue polmonare: quando i livelli di CO2 aumentano, il corpo tenta di iperventilare; una volta eliminata, il respiro si interrompe nuovamente. Il respiro di Cheyne-Stokes riflette, quindi, uno squilibrio del controllo ventilatorio, spesso legato all’alterazione della perfusione polmonare e all’ipercapnia. Infarto e ipertensione L’apnea ostruttiva genera scariche simpatiche con alternanza di ipossia e iper o ipocapnia, e aumento della produzione di radicali liberi dell’ossigeno. Questo peggiora lo stress ossidativo e attiva una serie di fattori trascrizionali che peggiorano la già presente disfunzione vascolare, con output finale aterosclerosi. Per questo motivo l’OSA, se non corretta, si associa a un rischio maggiore di infarto. L’ipossia notturna causa vasocostrizione ipossica, aumentando la pressione nel circolo polmonare e sovraccaricando il ventricolo destro. Questo, adattato a lavorare con basse pressioni e alti volumi, è costretto a uno sforzo maggiore, portando nel tempo a ipertensione polmonare cronica. SEGNI E SINTOMI Russamento notturno: riferito dal partner. Apnea notturna: periodi più o meno lunghi di interruzione del respiro, segnalati dal partner. Sensazione di soffocamento in clinostatismo: disagio respiratorio percepito in posizione supina. Nicturia o enuresi: aumento della minzione notturna, causato dalla ritenzione idrica. Una volta cessato lo stimolo simpatico durante il sonno, si manifesta la necessità di urinare più frequentemente. Mal di testa al risveglio: legato a ipossia notturna o ipercapnia. Bocca e gola secca al risveglio: conseguente alla respirazione prevalentemente orale. Sonnolenza diurna moderata/severa: riflesso della frammentazione del sonno notturno. Riduzione della produttività lavorativa: associata a deficit cognitivi causati dalla deprivazione del sonno FATTORI DI RISCHIO Obesità: BMI elevato. Circonferenza del collo: > 43 cm negli uomini o > 40 cm nelle donne. Dismorfismi cranio-facciali: anomalie anatomiche che predispongono all'ostruzione. Macroglossia: lingua di dimensioni aumentate. Ugola ipertrofica: contribuisce alla chiusura delle vie aeree. Iperplasia tonsillare: tonsille ingrossate che riducono il passaggio aereo. Palato ogivale: conformazione anomala del palato che limita il flusso aereo.  Micrognazia o retrognazia: mascella piccola o retratta. Mallampati Score > 2: valutazione della visibilità delle strutture orofaringee al fine di stimare l’accessibilità delle vie aeree. o Classe I: palato molle completamente visibile. o Classe II: ugola visibile, ma palato molle parzialmente visibile. o Classe III: si vede solo la base dell'ugola. o Classe IV: palato molle non visibile. DIAGNOSI La polisonnografia (PGS) è il gold standard per la diagnosi, monitorando: Attività encefalica con elettrodi. Parametri cardiorespiratori: 1. Frequenza cardiaca 2. Saturazione ossiemoglobinica 3. Flusso aereo Tuttavia, ad oggi esiste un’alternativa domiciliare, cioè il Monitoraggio Cardio-Respiratorio notturno completo (MCR), che utilizza: Fascia toracica e addominale. Saturimetro. Cannule nasali per rilevare il flusso aereo. Questo è un tracciato normale, con flusso aereo, movimenti toracici e addominali regolari. Per le apnee ostruttive: Flusso aereo piatto, proprio perché si tratta di un’apnea. Movimenti toracici e addominali presenti, con sforzo persistente: ciò indica che il drive respiratorio è attivo, ma c'è un'ostruzione meccanica. Per le apnee centrali: Flusso aereo piatto, proprio perché si tratta di un’apnea. Movimenti toracici e addominali assenti, in quanto non si tratta di un’ostruzione ma il drive non è attivo, o il segnale non viene trasmesso ai muscoli respiratori. Entrambe le condizioni causano desaturazione ossiemoglobinica. Parametri - ODI: Indice di desaturazione, il numero di volte/ora in cui il paziente desatura in modo fasico e che è parzialmente sovrapponibile all’indice di apnea/ipopnea. Più è alto l’ODI, più la situazione è grave. - AHI: Indice di apnea/ipopnea, rappresenta la sommatoria di tutti gli eventi apnoici + ipopnoici che avvengono durante l’arco di tempo di 1 ora. Apnea = assenza totale di flusso aereo oronasale per un periodo di tempo >= 10 secondi. Ipopnea = evento respiratorio caratterizzato da una riduzione del flusso aereo < 70% del riferimento per un periodo >= 10 secondi associato a desaturazione ossiemoglobinica >= 4%. Una riduzione del flusso senza desaturazione non si conteggia come ipopnea. TRATTAMENTO La sindrome viene classificata sulla base dell’AHI: AHI < 5: normale.  5 ≤ AHI < 15: lieve. o Approcci dietetici (dimagrimento). o Dispositivi odontoiatrici di avanzamento mandibolare. o Valutazione otorinolaringoiatrica per ipertrofia dei turbinati. 15 ≤ AHI < 30: moderata. o Trattamento con CPAP. AHI ≥ 30: severa. o Trattamento con CPAP. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) La CPAP (Pressione Positiva Continua a livello delle vie Aeree) è l’evidenza più forte nel trattamento ma andrebbe prescritta solo nei casi di OSAS moderata/severa in cui AHI > 15/h. La CPAP mantiene pervie le vie aeree mediante una pressione positiva continua, evitando il collasso durante il sonno. Un’altra indicazione della CPAP è l’edema polmonare. Inoltre, la CPAP è obbligatoria per il rinnovo della patente (Direttiva UE 2014) – in quanto questi pazienti hanno un maggior rischio di incidenti stradali – con controllo medico annuale (se OSAS severa) o ogni tre anni (se moderata). Altre terapie Nel paziente con apnee centrali, dove l'ipoventilazione porta a ipercapnia, è possibile utilizzare la Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP), che fornisce due livelli di pressione per facilitare la ventilazione, una alta in ingresso ed una bassa in efflusso. Altri approcci: Perdita di peso. Dispositivi di avanzamento mandibolare. Uvuloplastica. Farmaci antidiabetici (es. inibitori SGLT2) per promuovere dimagrimento e riduzione dell'AHI. La risposta corretta è la B, poiché, come precedentemente spiegato, si verifica un'iperattivazione del sistema nervoso autonomo simpatico, accompagnata dall'attivazione del sistema RAS. Questo processo porta a ritenzione idrica, riassorbimento di sodio, aumento della pressione arteriosa sistemica e, a livello polmonare, a un incremento della pressione dovuto alla vasocostrizione ipossica.