Asma en la Infancia PDF

1186 Parte XIV ◆ Trastornos alérgicos inmunitarias a estas exposiciones frecuentes de la vía respiratoria (p. ej., vi­ Capítulo 169...

1186 Parte XIV ◆ Trastornos alérgicos inmunitarias a estas exposiciones frecuentes de la vía respiratoria (p. ej., vi­ Capítulo 169 rus respiratorios, alérgenos, humo de tabaco, contaminantes atmos­ féricos) pueden estimular una inflamación prolongada y patogénica y una Asma en la infancia reparación aberrante de los tejidos respiratorios lesionados (fig. 169.2). Se desarrolla disfunción pulmonar (HRB, flujo de aire reducido) y la rees­ tructuración de la vía respiratoria. Estos procesos patogénicos en el pulmón Andrew H. Liu, Joseph D. Spahn en crecimiento durante las primeras fases de la vida influyen de manera adversa en el crecimiento y diferenciación de las vías respiratorias, lo que y Scott H. Sicherer conduce a una alteración de estas en edades maduras. Una vez que el asma ha aparecido, parece que la exposición inflamatoria continua la empeora, El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias induciendo la persistencia de la enfermedad y aumentando el riesgo de que da lugar a una obstrucción episódica del flujo de aire. Esta inflamación exacerbaciones graves. crónica subraya la colapsabilidad que tienen las vías respiratorias, la hipe- rreactividad bronquial (HRB), ante estímulos comunes. El tratamiento del Genética asma pretende reducir la inflamación de la vía respiratoria minimizando la Hasta la fecha se han ligado al asma más de 100 locus génicos, aunque exposición a estímulos ambientales proinflamatorios, usando medicamen­ pocos se han ligado de forma reproducible al asma en diferentes cohortes tos antiinflamatorios «controladores» a diario y controlando trastornos estudiadas. Los loci consistentes incluyen variantes genéticas que provocan asociados que pueden empeorar el asma. Una menor inflamación suele un aumento de la susceptibilidad a exposiciones comunes como a virus res­ llevar a controlarla mejor, con menos exacerbaciones y menor necesidad de piratorios y a contaminantes ambientales medicamentos «de alivio rápido». No obstante, todavía se pueden producir exacerbaciones. La intervención temprana con corticoides sistémicos reduce Ambiente mucho la gravedad de tales episodios. Los avances en el tratamiento, y en Los episodios recidivantes de sibilancias al principio de la infancia se asocian especial la farmacoterapia, hacen posible que todos, menos el niño con un a virus respiratorios frecuentes, especialmente los rinovirus, virus respirato­ asma difícil, lleven una vida normal. rio sincitial (VRS), el virus de la gripe, el adenovirus, el virus parainfluenza y el metapneumovirus humano. Esta asociación implica que las características ETIOLOGÍA del anfitrión, que influyen en las defensas inmunitarias, la inflamación y la Aunque no se ha determinado la causa del asma infantil, se ha implicado a extensión de la lesión en la vía respiratoria producida por virus patógenos una combinación de exposiciones ambientales y predisposiciones biológicas ubicuos, son la base de la proclividad a presentar sibilancias recidivantes al y génicas inherentes (fig. 169.1). En el anfitrión predispuesto, las respuestas principio de la infancia. Otras exposiciones de la vía respiratoria pueden exacerbar también su inflamación activa, aumentar la gravedad de la enfer­ medad y perpetuar el asma. La exposición a alérgenos en el hogar en los sujetos sensibilizados puede iniciar la inflamación de las vías respiratorias y la hipersensibilidad a otros irritantes, y está ligada causalmente a la gravedad, las exacerbaciones y la persistencia de la enfermedad. En consecuencia, la eliminación de los alérgenos ofensivos puede resolver los síntomas de asma y a veces «curarlo». El humo ambiental de tabaco y los contaminantes del aire frecuentes agravan la inflamación de las vías respiratorias y aumentan la gravedad del asma. El aire frío y seco, la hiperventilación debida al ejercicio o el juego y los olores fuertes pueden desencadenar la broncoconstricción. Aunque muchas exposiciones que desencadenan y agravan el asma son bien conocidas, las características ambientales causales subyacentes al desarrollo de las predisposiciones del anfitrión a las diferentes exposiciones frecuentes de la vía respiratoria no se han definido bien. Vivir en medio rural o en comunidades agrícolas puede ser un factor ambiental protector. EPIDEMIOLOGÍA El asma es una enfermedad crónica común que produce una morbilidad considerable. En 2011, más de 10 millones de niños (14% de los niños estadounidenses) habían sido diagnosticados de asma y un 70% de este grupo refería asma en el momento actual. El sexo masculino y la pobreza son factores de riesgo demográficos de asma infantil en EE.UU. Alrededor del 15% de los niños vs el 13% de las niñas había tenido asma; y el 18% de todos los niños que vivían en familias pobres (ingresos inferiores a los 25.000 dó­ lares anuales) vs el 12% de los niños que vivían en familias no consideradas pobres, habían tenido asma. El asma infantil se encuentra entre las causas más frecuentes de visitas a departamentos de urgencias, hospitalizaciones y absentismo escolar. En EE.UU. en 2006, el asma infantil supuso 593.000 visitas a servicios de urgen­ cias, 155.000 hospitalizaciones y 167 muertes. Una disparidad en el pronós­ tico del asma liga las frecuencias altas de hospitalización y muerte por asma a la pobreza, las minorías étnicas y la vida en las ciudades. En los últimos dos decenios, los niños de raza negra habían tenido 2-7 veces más visitas a urgencias, hospitalizaciones y muertes como resultado del asma que los niños que no eran de raza negra. Aunque su prevalencia actual es mayor en los niños estadounidenses de raza negra que en los de otras razas (en 2011, el 16,5% comparada con el 8,1% en niños de raza blanca y el 9,8% en niños Fig. 169.1 Etiología y patogenia del asma. Una combinación de latinos), las diferencias en la prevalencia no pueden explicar por completo factores ambientales y génicos al principio de la vida modela la forma la disparidad en el pronóstico del asma. en que el sistema inmunitario se desarrolla y responde a exposiciones Parece que su prevalencia está aumentando en todo el mundo, a pesar ambientales ubicuas. Los microbios respiratorios, los aeroalérgenos y los de las considerables mejoras en nuestro enfoque y en la farmacopea para contaminantes que pueden dañar las vías respiratorias inferiores pueden tratar el asma. Aunque el asma infantil puede haber alcanzado un plateau en dirigir el proceso morboso a los pulmones. Las respuestas inmunitarias EE.UU. después de 2008, numerosos estudios realizados en diferentes países aberrantes y las reparadoras frente a la lesión de la vía respiratoria han comunicado un incremento en la prevalencia del asma de alrededor subyacen a la enfermedad persistente. HRB, hiperreactividad bronquial; de un 50% en el último decenio. La prevalencia varía ampliamente en HTA, humo de tabaco ambiental. diferentes zonas. Un estudio sobre la prevalencia del asma infantil realizado booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. 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Se observa apoptosis epitelial y desprendimiento, mediado principalmente por interferón (IFN) -γ y TNF-α. La respuesta adaptativa Th2 incluye la producción de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. Las células linfoides innatas, particularmente ILC2, también secretan IL-5 e IL-13. La eosinofilia tisular está regulada por IL-5, IL-25 e IL-33. La producción local y sistémica de IgE se observa en la mucosa bronquial. La activación del receptor de IgE FcεRI en la superficie de los mastocitos y los basófilos y su desgranulación es provocada por la exposición al alérgeno. (De Leung DYM, Szefler SJ, Bonilla FA, et al, editors: Pediatric allergy principles and practice, ed 3, Philadelphia, 2016, Elsevier, p. 260.) | en 232 centros de 97 países (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, fase 3) encontró una amplia variedad de prevalencias de sibilan­ Tabla 169.1  Factores de riesgo de la primera infancia cias actuales en niños de 6-7 años (2,4-37,6%) y de 13-14 años (0,8-32,6%). para el asma persistente Además, la prevalencia del asma se correlacionó bien con la prevalencia comunicada de rinoconjuntivitis alérgica y eczema atópico. El asma infantil Asma parental* © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. es más frecuente en las ciudades modernas y en las naciones ricas, y está Alergia: muy ligada a otras enfermedades alérgicas. Por el contrario, los niños que Dermatitis atópica (eczema)* viven en zonas rurales de países en desarrollo y comunidades granjeras Rinitis alérgica con animales domésticos tienen menor probabilidad de experimentar Alergia a la comida asma y alergia. Sensibilización a alérgenos inhalados* Alrededor del 80% de los pacientes asmáticos refiere el inicio de su Sensibilización a alérgenos alimentarios enfermedad antes de los 6 años de edad. Sin embargo, de todos los niños Infección severa del tracto respiratorio inferior: pequeños que experimentan sibilancias recidivantes, solo una minoría Neumonía padece un asma persistente al final de la infancia. Se han identificado los Bronquiolitis que requiere hospitalización factores de riesgo de asma persistente al principio de la infancia (tabla 169.1) Sibilancias aparte de los resfriados que se han considerado importantes (asma en los progenitores, eczema, Género masculino Bajo peso al nacer sensibilización a aeroalérgenos) y secundarios (rinitis alérgica, sibilancias Exposición ambiental al humo del tabaco independientes de los catarros, ≥4% de eosinófilos en la sangre periférica, Función pulmonar reducida al nacer sensibilización a alérgenos alimentarios). La alergia en los niños pequeños Alimentación artificial en lugar de lactancia materna con tos o sibilancias recurrentes es el principal factor de riesgo de la persis­ tencia del asma infantil. *Principales factores de riesgo. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. 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El tratamiento con corticoides Hay dos clases frecuentes de asma infantil basadas en diferentes cursos natura­ controladores inhalados en los niños con asma persistente no modifica la les: 1) las sibilancias recidivantes al principio de la infancia, desencadenadas probabilidad de superar el asma en fases posteriores de la infancia; pero, sobre todo por infecciones víricas frecuentes de la vía respiratoria que habitual­ como los niños con asma mejoran generalmente con la edad, su necesidad de mente se resuelven durante los años preescolares o primeros años escolares; y tratamiento conservador disminuye posteriormente y a menudo se resuelve. 2) el asma crónica asociada a la alergia que persiste en fases posteriores de la El menor incremento y la pérdida progresiva de la función pulmonar puede infancia y a menudo en la vida adulta (tabla 169.2). Los niños escolarizados ser una característica de la enfermedad persistente problemática. con asma persistente leve-moderada mejoran generalmente en la adolescencia El asma también se clasifica por la gravedad de la enfermedad (p. ej., in­ y algunos (alrededor del 40%) sufren una enfermedad intermitente. Es más termitente o persistente [leve, moderada o grave]) o el control (p. ej., bien controlada, no bien controlada o muy mal controlada), especialmente para su tratamiento. Como la mayoría de los niños con asma puede controlarse con las guías terapéuticas tradicionales, los niños con asma también pueden | Tabla 169.2  Patrones de asma en la infancia, basados en la historia natural y el manejo del asma caracterizarse en función de su respuesta al tratamiento y requisitos de medicamentos en: 1) fácil de controlar: bien controlada con bajos niveles de tratamiento controlador; 2) difícil de controlar: bien controlada con SIBILANCIAS NO ATÓPICAS TRANSITORIAS múltiples tratamientos controladores o múltiples fármacos controladores; Común en los primeros años de preescolar 3) exacerbadores: a pesar de estar bien controlada continúan teniendo Tos/sibilancias recurrentes, principalmente desencadenadas exacerbaciones graves, y 4) asma refractaria: continúa teniendo asma mal por infecciones virales respiratorias comunes controlada a pesar de múltiples tratamientos controladores y a niveles altos Por lo general, se resuelve durante el preescolar y los años escolares (v. tabla 169.2). Se cree que diferentes procesos patológicos de las vías res­ inferiores, sin mayor riesgo de asma en la edad adulta piratorias que producen inflamación de las mismas, HRB y congestión y Flujo de aire reducido al nacer, que sugiere vías aéreas relativamente bloqueo de la vía respiratoria subyacen a estos diferentes tipos de asma. estrechas; AHR cerca del nacimiento; mejora por edad escolar ASMA PERSISTENTE ASOCIADA A ATOPIA PATOGENIA La obstrucción al flujo de aire en el asma es el resultado de numerosos Comienza en los primeros años de preescolar procesos patológicos. En las vías respiratorias pequeñas, el flujo de aire está Asociado con la atopia en los primeros años de preescolar: regulado por el músculo liso que rodea las luces; la broncoconstricción de Clínico (p. ej., dermatitis atópica en la infancia, rinitis alérgica, estas bandas musculares bronquiolares restringe o bloquea el flujo de aire. Un alergia alimentaria) infiltrado inflamatorio celular y exudado caracterizado por eosinófilos, pero Biológico (p. ej., sensibilización temprana a alérgenos inhalantes, que también incluye otros muchos tipos de células inflamatorias (neutrófilos, aumento de IgE en suero, aumento de eosinófilos en sangre) Mayor riesgo de persistencia en la infancia y la edad adulta monocitos, linfocitos, mastocitos, basófilos), puede llenar y obstruir las vías Anomalías en la función pulmonar: respiratorias, e inducir una lesión epitelial y su descamación a la luz de Aquellos con inicio antes de los 3 años adquieren un flujo de aire las vías respiratorias. Los linfocitos T cooperadores y otras células inmunitarias reducido en edad escolar que producen citocinas (interleucina [IL] 4, IL-5, IL-13) y quimiocinas (eota­ Aquellos con síntomas de inicio tardío o con sensibilización xina) proinflamatorias y proalérgicas median este proceso inflamatorio alérgica posterior son menos propensos a experimentar limitación (v. fig. 169.2). Las respuestas inmunitarias patológicas y la inflamación también del flujo de aire en la infancia pueden deberse a una interrupción de los procesos reguladores normales de la inmunidad (p. ej., los linfocitos T reguladores que producen IL-10 y factor ASMA CON DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR transformador del crecimiento β) que amortiguan la inmunidad efectora y la Niños con asma con aumento progresivo de la limitación al flujo inflamación cuando ya no son necesarias. La hipersensibilidad o sensibilidad de aire a diversas exposiciones o desencadenantes (Tabla 169.3) puede conducir a Asociado con hiperinflación en la infancia, género masculino la inflamación, la HRB, el edema, el engrosamiento de la membrana basal, el depósito subepitelial de colágeno, la hipertrofia del músculo liso y de las TIPOS DE MANEJO DEL ASMA glándulas mucosas y la hipersecreción de moco, todos ellos procesos que (De las guías nacionales e internacionales para el manejo del asma) contribuyen a obstruir el flujo de aire. Clasificación de gravedad* Gravedad de la enfermedad intrínseca sin tomar medicamentos MANIFESTACIONES CLÍNICAS para el asma Y DIAGNÓSTICO Intermitente La tos seca y las sibilancias espiratorias intermitentes son los síntomas Persistente: crónicos más comunes del asma. Los niños mayores y los adultos referirán Leve sensación de respiración insuficiente y congestión y opresión torácicas; los Moderado niños pequeños es más probable que presenten dolor torácico intermitente Grave no focalizado. Los síntomas respiratorios pueden empeorar por la noche, asociados al sueño, en especial durante las exacerbaciones prolongadas Clasificación de control* desencadenadas por infecciones respiratorias o aeroalérgenos. Los síntomas Evaluación clínica mientras se maneja y trata el asma diurnos, ligados a menudo a actividades físicas (inducidos por el ejercicio) Bien controlada o al juego, los refieren con mayor frecuencia los niños. Otros síntomas de Parcialmente controlada asma en los niños pueden ser sutiles e inespecíficos, como la limitación Muy mal controlada impuesta por ellos mismos en las actividades físicas, el cansancio general Patrones de gestión (posiblemente debido a trastornos del sueño) y la dificultad para mantener el Fácil de controlar: bien controlada con bajos niveles de terapia nivel de los compañeros en las actividades físicas. Preguntar sobre experien­ de control diaria cias previas con los medicamentos para el asma (broncodilatadores) puede Difícil de controlar: bien controlada con múltiples y/o altos niveles proporcionar el antecedente de la mejora de los síntomas con el tratamiento que de terapias controladoras apoya el diagnóstico de asma. La falta de mejora con el tratamiento Exacerbadores: a pesar de estar bien controlados, continúan broncodilatador y corticoideo es incompatible con un asma subyacente teniendo exacerbaciones graves. y debe llevar a considerar con más fuerza trastornos que simulan el asma. Refractarios: continúan teniendo asma mal controlada a pesar Los síntomas de asma pueden desencadenarlos numerosos acontecimientos de los niveles múltiples y altos de terapias controladoras o exposiciones comunes: ejercicio físico e hiperventilación (risa), el aire seco o frío y los irritantes de la vía respiratoria (v. tabla 169.3). Las exposiciones *De National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report que inducen inflamación de la vía respiratoria, como las infecciones por 3 (EPR3): Guideline for the diagnosis and management of asthma, NIH Pub No microorganismos respiratorios frecuentes (rinovirus, VRS, metapneumovirus, 07-4051, Bethesda, MD, 2007, US Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; virus parainfluenza, adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu- National Asthma Education and Prevention Program. https://www.nhlbi.nih.gov/ moniae) y aeroalérgenos en niños sensibilizados, también aumentan la HRB health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines/full-report. a las exposiciones al aire frío y seco e irritantes. Los antecedentes ambientales AHR, hiperreactividad de las vías aéreas. son fundamentales para un diagnóstico y tratamiento óptimos del asma. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 169 ◆ Asma en la infancia 1189 | Tabla 169.3  Desencadenantes de asma DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Muchos trastornos respiratorios infantiles pueden debutar con síntomas INFECCIONES VIRALES COMUNES DEL TRACTO RESPIRATORIO y signos parecidos a los del asma (tabla 169.5). Junto al asma, otros tras­ tornos que producen tos crónica e intermitente son el reflujo gastroesofágico AEROALÉRGENOS EN PACIENTES ASMÁTICOS SENSIBILIZADOS (RGE) y la rinosinusitis. El RGE y la sinusitis crónica pueden ser difíciles Alérgenos de interior de diagnosticar en los niños en los que es difícil realizar pruebas de función Caspa de animales pulmonar. El RGE es asintomático en estos, y aquellos con sinusitis crónica Ácaros del polvo no refieren síntomas específicos de este trastorno como presión sinusal y Cucarachas dolor localizados. Además, el RGE y la rinosinusitis coinciden a menudo Hongos con el asma infantil y, si no se tratan de forma específica, pueden dificultar Aeroalérgenos estacionales el tratamiento del asma. Pólenes (árboles, pastos, malezas) Al principio de la vida la tos crónica y las sibilancias pueden indicar Hongos estacionales una aspiración recidivante, una traqueobroncomalacia, (una anomalía anatómica congénita de las vías respiratorias), la aspiración de un cuerpo CONTAMINANTES DEL AIRE extraño, la fibrosis quística o la displasia broncopulmonar. Humo de tabaco ambiental En los niños mayores y adolescentes, la disfunción de las cuerdas vocales Ozono (DCV) puede manifestarse en forma de sibilancias diurnas intermitentes. Las Dióxido de nitrógeno cuerdas vocales se cierran de forma involuntaria durante la inspiración y a Dióxido de azufre veces la espiración, lo que produce sensación de falta de aire, tos, opresión Materia en partículas faríngea y a menudo una sibilancia laríngea audible o estridor. En la mayo­ Humo de leña o carbón ría de los casos de DCV las pruebas espirométricas de función pulmonar Micotoxinas revelarán curvas flujo-volumen inspiratorias y espiratorias «truncadas» Endotoxina e incoherentes, un patrón que difiere del reproducible de limitación del Polvo flujo aéreo en el asma que mejora con broncodilatadores. La DCV puede VAPORES Y OLORES INTENSOS O TÓXICOS coexistir con el asma. La hipercapnia o la hipoxia importante son poco Perfumes, lacas para el cabello frecuentes en la DCV. La rinolaringoscopia flexible en el paciente con una Productos de limpieza DCV sintomática puede revelar movimientos paradójicos de la cuerda vocal con unas cuerdas con una configuración anatómica normal. Antes EXPOSICIONES OCUPACIONALES del diagnóstico, los pacientes con DCV frecuentemente se tratan sin éxito Exposición en granjas y graneros con múltiples clases de medicamentos para el asma. Este trastorno puede Formaldehídos, cedro, vapores de pintura tratarse bien mediante entrenamiento logoterápico con relajación y el con­ trol del movimiento vocal. Además, el tratamiento de las causas subyacentes AIRE SECO FRÍO de la irritabilidad vocal (p. ej., el RGE o la aspiración, la rinitis alérgica, la rinosinusitis, el asma) puede mejorar la DCV. Durante las exacerbaciones EJERCICIO agudas de DCV, las técnicas respiratorias de relajación junto a la inhalación LLORAR, REÍR, HIPERVENTILAR de heliox (una mezcla de 70% de helio y 30% de oxígeno) pueden aliviar el COMORBILIDADES espasmo de la cuerda vocal y los síntomas de la DCV. En algunos lugares, la neumonitis por hipersensibilidad (comunidades Rinitis granjeras, propietarios de pájaros en casa), las infestaciones pulmonares por Sinusitis Reflujo gastroesofágico parásitos (zonas rurales de países en desarrollo) o la tuberculosis pueden ser causas comunes de tos crónica o sibilancias. Las patologías raras que pueden FÁRMACOS simular asma en la infancia se refieren en la tabla 169.5. Las enfermedades Aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pulmonares crónicas producen acropaquias, aunque son muy infrecuentes β-bloqueantes en el asma infantil. PRUEBAS DE LABORATORIO La presencia de factores de riesgo, como el antecedente de otros trastornos Las pruebas de función pulmonar pueden ayudar a confirmar el diagnóstico alérgicos (rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, dermatitis atópica, alergias de asma y determinar la gravedad de la enfermedad. alimentarias), asma en los padres o síntomas aparte de los catarros, apoya el diagnóstico de asma. Durante las visitas clínicas habituales, los niños que Pruebas de función pulmonar la padecen típicamente se presentan sin signos anormales, lo que subraya Las medidas del flujo espiratorio forzado son útiles para diagnosticar y la importancia de la anamnesis médica en el diagnóstico del asma. Algunos vigilar el asma y para evaluar la eficacia del tratamiento. Las pruebas de pueden manifestar una tos seca y persistente. La exploración del tórax es a la función pulmonar son particularmente útiles en niños con asma que menudo normal. Las respiraciones profundas pueden a veces desencadenar perciben mal la obstrucción al flujo aéreo o cuando no aparecen los signos sibilancias indetectables de otra forma. En la clínica, la resolución rápida (en físicos de alarma hasta que la obstrucción es grave. menos de 10 minutos) o la mejora convincente de los síntomas y los signos Muchas directrices sobre el asma favorecen las medidas espirométricas del de asma con la administración de un β-agonista de acción corta (ABAC; flujo aéreo y los volúmenes pulmonares durante las maniobras de espiración p. ej., el salbutamol) apoyan el diagnóstico de asma. forzada como modelos de evaluación del asma. La espirometría es una Las exacerbaciones del asma pueden clasificarse por su gravedad basándose medida objetiva útil de la limitación del flujo aéreo (fig. 169.3). La espirome­ © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. en síntomas, signos y deterioro funcional (Tabla 169.4). Pueden apreciarse tría es una herramienta de evaluación esencial en los niños con riesgo de sibilancias espiratorias y una espiración prolongada mediante la auscultación. sufrir exacerbaciones de asma y en aquellos que perciben mal los síntomas La reducción de los ruidos respiratorios en alguno de los campos pulmonares, del asma. Las medidas espirométricas válidas dependen de la capacidad habitualmente en el campo pulmonar inferior derecho, es compatible con una de un paciente de realizar de forma adecuada una maniobra de espiración hipoventilación regional causada por una obstrucción de las vías respiratorias. forzada, completa y reproducible, habitualmente factible en niños >6 años Pueden escucharse a veces roncus y crepitantes por la excesiva producción de (con algunas excepciones más jóvenes). moco y el exudado inflamatorio de las vías respiratorias. La combinación En el asma, el bloqueo de la vía respiratoria reduce el flujo de aire con de crepitantes segmentarios y ruidos respiratorios reducidos puede indicar la espiración forzada (v. fig. 169.3). Como los pacientes asmáticos suelen una atelectasia pulmonar segmentaria que es difícil de distinguir de la neu­ tener hiperinsuflación pulmonar, el VEMS (o FEV1, volumen espiratorio monía bronquial y puede complicar el tratamiento del asma aguda. En las forzado en el primer segundo) puede simplemente ajustarse al volumen exacerbaciones graves, la mayor obstrucción de las vías respiratorias hace pulmonar espiratorio completo, la capacidad vital forzada (CVF), mediante más laboriosa la respiración y provoca una insuficiencia respiratoria, que se el cociente VEMS/CVF. Un cociente VEMS/CVF 30 respiraciones/minuto Uso de músculos Habitualmente no Frecuente Habitual Movimiento toracoabdominal accesorios; retracciones paradójico supraesternales Sibilancias Moderadas; a menudo Fuertes; a lo largo Habitualmente fuertes; Falta de sibilancias solo teleespiratorias de toda la espiración a lo largo de la inhalación y la espiración Frecuencia del pulso 120 Bradicardia (latidos/minuto)‡ Pulso paradójico Nulo Puede estar presente A menudo presente Su falta indica cansancio 25 mmHg (adulto) de músculos respiratorios 20-40 mmHg (niño) EVALUACIÓN FUNCIONAL Flujo espiratorio máximo ≥70% Aproximadamente el 40-69% 1 × /mes >1 × /semana Edad 5-11 años ≤1 × /mes ≥2 × /mes ≥2 × /semana Edad ≥12 años ≤2 × /mes 1-3 × /semana ≥4 × /semana β2-Agonistas de acción ≤2 días/semana >2 días/semana Varias veces al día corta para los síntomas (no para prevención de BIE) Interferencia con actividad normal Ninguna Alguna limitación Muy limitado Función pulmonar: Edad 5-11 años:    VEMS (% predicho o flujo >80% predicho o mejor personal 60-80% predicho o mejor personal 80% 75-80% 80% predicho o mejor personal 60-80% predicho o mejor personal 3/año Edad ≥5 años 0-1/año ≥2/año (v. notas) Considerar la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación Efectos adversos relacionados Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar de intensidad desde ninguno a muy con el tratamiento problemáticos y preocupantes. El grado de intensidad no se correlaciona con niveles específicos de control, pero debe considerarse en la evaluación global del riesgo Reducción del crecimiento La evaluación exige un seguimiento prolongado pulmonar o pérdida progresiva de la función pulmonar ACCIÓN RECOMENDADA PARA EL TRATAMIENTO Mantener el paso actual Subir de paso‡ (1 paso) y reevaluar Considerar ciclo corto Seguimiento periódico cada en 2-6 semanas de corticoides orales 1-6 meses para mantener Si no hay un claro beneficio Subir de paso§ (1-2 pasos) el control en 4-6 semanas, considerar y reevaluar en 2 semanas Considerar bajar de paso si está diagnósticos alternativos Si no hay un beneficio claro controlado al menos 3 meses o ajustar el tratamiento en 4-6 semanas, considerar En caso de efectos adversos, diagnósticos alternativos considerar opciones alternativas o ajustar el tratamiento En caso de efectos adversos, considerar opciones alternativas *Notas: El abordaje escalonado pretende ayudar, no reemplazar, a la toma de decisiones clínicas necesaria para satisfacer las necesidades individuales del paciente. El nivel de gravedad se determina mediante el deterioro y el riesgo. Evaluar el dominio deterioro a través del recuerdo del paciente o cuidados de lo ocurrido las 2-4 semanas previas. La evaluación de los síntomas durante períodos largos debe reflejar una evaluación global, como la pregunta sobre si el asma del paciente © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ha mejorado o empeorado desde la última visita. En la actualidad no disponemos de datos adecuados correspondientes a las frecuencias de exacerbaciones con diferentes grados de control del asma. Las exacerbaciones más frecuentes e intensas (p. ej., que exigen asistencia urgente no programada, hospitalización o ingreso en la unidad de cuidados intensivos) indican en general un mal control de la enfermedad. En lo concerniente al tratamiento, los pacientes con ≥2 exacerbaciones que precisaran corticoides sistémicos orales en el último año pueden considerarse del mismo modo que los pacientes con un asma que no está bien controlada, incluso sin grados de deterioro compatibles con un asma que no se considera bien controlada. † Cuestionarios validados para el dominio deterioro (los cuestionarios no evalúan la función pulmonar ni el dominio riesgo), y la definición de diferencia importante mínima (DIM) de cada uno es: ATAQ, Asthma Therapy Assessment Questionnaire; DIM = 1. ACQ, Asthma Control Questionnaire; DIM = 0,5. ACT, Asthma Control Test; la DIM no se ha determinado. ‡ Los valores de ACQ de 0,76-1,40 no se relacionan con un asma bien controlada. § Antes de subir el tratamiento un paso: 1) revisar el cumplimiento, la técnica de inhalación y el control ambiental; 2) si se usaron opciones terapéuticas alternativas en un paso, suspenderlas y usar el tratamiento preferido para ese paso. CVF, capacidad vital forzada; VEMS, volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Adaptada del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma— summary report 2007, J Allergy Clin Immunol 120(Suppl):S94-S138, 2007. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 1196 Parte XIV ◆ Trastornos alérgicos la zona verde (80-100% del mejor valor personal) indica buen control; la zona el asma y otras medidas para mantenerla controlada; y 2) un plan de acción amarilla (50-80%) indica control por debajo del óptimo y exige una mayor con­ para tratar el empeoramiento del asma que describa los indicadores de las ciencia y tratamiento; y la zona roja (54 °C); 3) retirando la moqueta y tos de alivio rápido, mantener una función pulmonar «normal», grados los muebles tapizados; y 4) reduciendo y manteniendo la humedad interior normales de actividad), y los riesgos (p. ej., evitar exacerbaciones recu­ por debajo de 50%. El tabaco, el humo de madera y carbón, el polvo, los rrentes, la reducción del crecimiento pulmonar y los efectos adversos de la olores penetrantes y los contaminantes atmosféricos nocivos (p. ej., dióxido medicación). Las recomendaciones para elegir el tratamiento inicial se basan de nitrógeno de estufas y hornos de gas con ventilación inadecuada) pueden en la evaluación de la gravedad del asma, mientras que el nivel de control agravar el asma. Estos irritantes de las vías respiratorias deben reducirse o determina cualquier modificación del tratamiento en niños que ya están eliminarse de las casas, colegios y escuelas infantiles y automóviles/transporte utilizando tratamiento controlador. Un objetivo importante de este abordaje escolar usados por los niños afectados. La vacuna anual de la gripe se continúa es identificar y tratar a todas las asmas «persistentes» e inadecuadamente recomendando en todos los niños con asma para reducir el riesgo de com­ controladas con medicamentos controladores antiinflamatorios. El primer plicaciones graves, aunque la gripe no es responsable de la gran mayoría de escalón de tratamiento del asma intermitente consiste simplemente en el uso las exacerbaciones del asma inducidas por virus que experimentan los niños. de un ABAC cuando es necesario para los síntomas y el pretratamiento del broncoespasmo inducido por el ejercicio (v. tabla 169.11). Tratamiento de trastornos asociados El tratamiento preferido para todos los pacientes con asma persistente es CI, La rinitis, la sinusitis y el RGE acompañan a menudo al asma y empeoran la en monoterapia o en combinación con tratamiento complementario. El (los) gravedad de la enfermedad. También pueden imitar los síntomas del asma tipo(s) y la(s) cantidad(es) de medicamentos controladores diarios que se y llevar a clasificar mal la gravedad y el control de la misma. De hecho, estos van a usar dependen de la gravedad y control del asma. trastornos, junto con el asma, constituyen las causas más frecuentes de tos El tratamiento con dosis bajas de CI es el tratamiento de elección para crónica. El tratamiento eficaz de estos trastornos asociados puede mejorar todos los niños en el segundo escalón (asma leve persistente). Hay fármacos a menudo los síntomas del asma y la gravedad de la enfermedad, de manera alternativos como los modificadores de leucotrienos (montelukast), fárma­ que sean necesarios menos medicamentos para controlarla. cos antiinflamatorios no esteroideos (cromoglicato y nedocromilo) y teofilina. El reflujo gastroesofágico (RGE) es común en los niños con asma persis­ Hay cuatro opciones igual de válidas para el tratamiento de niños en edad tente (v. cap. 349). El RGE puede empeorar el asma a través de dos mecanis­ escolar en el tercer escalón (asma moderada persistente). Dosis medias de mos: 1) aspiración de reflujo del contenido gástrico (microaspiración o CI, el tratamiento combinado con un CI a dosis baja y β-agonistas inhalados macroaspiración); y 2) broncoespasmo reflejo mediado por el vago. El RGE de acción larga (ABAL), antagonistas del receptor de los leucotrienos oculto debe sospecharse en los sujetos con asma difícil de controlar, en (ARLT) o teofilina. En un estudio de niños con asma descontrolada mien­ especial en los pacientes con síntomas nocturnos prominentes de asma o que tras recibían dosis bajas de CI, la adición de ABAL proporcionó una mayor se incorporan en la cama para reducir los síntomas nocturnos. El RGE puede mejoría que la adición de un ARLT o que incrementar la dosis de CI. No demostrarse por el reflujo de bario al esófago durante un tránsito esofágico obstante, algunos niños obtuvieron una buena respuesta a dosis medias de de bario o con una medida continua con sonda esofágica. Como los estudios CI o a la suma de un ARLT, lo que los justifica como opción terapéutica radiográficos carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad, la medida controladora añadida. La terapia de elección para niños en el cuarto escalón prolongada del pH esofágico es el método de elección para el diagnóstico del (también asma moderada persistente) es la combinación de dosis media de RGE. Si se observa un RGE significativo deben instituirse precauciones (no CI con ABAL. Hay alternativas como dosis medias de CI con teofilina o un tomar alimentos las dos horas anteriores a irse a la cama, elevar el cabecero ARLT. Para niños pequeños (≤4 años) en el tercer escalón de tratamiento, se de la cama 12 cm, evitar bebidas con cafeína) y medicamentos como los recomiendan CI a dosis media, mientras que para niños en edad preescolar inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol) o antagonistas en el cuarto escalón se recomiendan CI más un ABAL o un ARLT. de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina) administrados durante 8-12 se­ Los niños con asma persistente grave (escalones cinco y seis del trata­ manas. Los inhibidores de la bomba de protones no mejoraron el control miento) deben recibir dosis altas de CI más un ABAL en combinación. La del asma en un estudio en niños con asma persistente mal controlada y RGE. administración prolongada de corticoides orales como medicamento con­ La rinitis suele acompañar al asma y se detecta en alrededor del 90% trolador puede ser eficaz, pero pocas veces es necesaria. Además, en niños de los niños asmáticos. La rinitis puede ser estacional, perenne o mixta y ≥6 años con asma alérgica grave puede usarse el omalizumab, mientras tener un componente alérgico y no alérgico. La rinitis complica y empeora que el mepolizumab está aprobado para niños ≥12 años con asma grave el asma a través de numerosos mecanismos directos e indirectos. La res­ eosinofílica. Puede ser necesario un ciclo de rescate de corticoides sistémicos piración nasal puede reducir el broncoespasmo inducido por el ejercicio en cualquier paso en asma muy mal controlada. En los niños ≥5 años con y la disfunción de las vías respiratorias inferiores al humidificar y calentar asma alérgica que precisan asistencia en los escalones 2-4 también puede el aire inspirado, y filtrar alérgenos e irritantes que pueden desencadenar considerarse la inmunoterapia con alérgeno. el asma y empeorar la inflamación de la vía respiratoria. La reducción de la congestión y obstrucción nasales puede ayudar a la nariz a realizar estas Método «de subida y bajada de un escalón» funciones de humidificación, calentamiento y filtro. En los asmáticos, la Las guías de los NIH subrayan la iniciación del tratamiento controlador de mejora de la rinitis se asocia además a una modesta reducción de la HRB, la mayor nivel desde el principio para establecer un control rápido y «bajar inflamación de las vías respiratorias, los síntomas del asma y el consumo de un escalón» una vez que se consigue controlar el asma. Al principio, la medicamentos contra el asma. El tratamiento óptimo de la rinitis en los niños limitación del flujo aéreo y las alteraciones anatomopatológicas del asma es parecido al del asma con respecto a la importancia de las intervenciones pueden limitar la administración y eficacia de los CI de manera que puede dirigidas a reducir la inflamación nasal (v. cap. 168). ser necesario subir un escalón a dosis mayores, tratamientos combinados Los signos radiográficos de enfermedad sinusal son frecuentes en los o ambos para controlar el asma. Además, es necesaria la administración pacientes con asma. Suele haber una mejora significativa del control del asma diaria de CI durante semanas a meses para obtener una eficacia óptima. en los pacientes diagnosticados y tratados de enfermedad sinusal. Una TC La farmacoterapia combinada puede proporcionar un alivio relativamente coronal, «de cribado» o «limitada» de los senos es la prueba de referencia inmediato, mientras que la administración de CI a diario mejora el control para la enfermedad sinusal y puede ser útil si se ha sospechado y tratado a largo plazo del asma y reduce el riesgo de exacerbación. repetidamente una sinusitis recidivante sin dicha prueba. En comparación, El tratamiento del asma puede bajar de escalón después de conseguir un las radiografías de senos son imprecisas y deben ser evitadas. Si el paciente buen control y este se mantenga durante al menos 3 meses. Determinando el con asma tiene signos clínicos y radiográficos de sinusitis debe instituirse menor número o dosis de medicamentos controladores diarios que pueden un tratamiento tópico con irrigaciones nasales, corticoides intranasales y un mantener un buen control, se reducen los posibles efectos adversos farma­ ciclo de 2-3 semanas de antibióticos. cológicos. Se subraya la importancia del seguimiento periódico debido al conocimiento cierto de la variabilidad de la evolución del asma. Si el asma Componente 4: principios de la farmacoterapia no está bien controlada el nivel de tratamiento debe aumentarse un escalón, del asma aumentando el tratamiento de mantenimiento y una vigilancia cercana hasta La versión actual de las directrices el asma de los NIH (2007) proporciona alcanzar mejoría clínica. En un niño con un asma muy poco controlada las recomendaciones que varían en función de los niveles de gravedad del asma recomendaciones son subir ese tratamiento dos escalones, con una ree­ y grupos de edad (tabla 169.11). Hay seis escalones de tratamiento. Los valuación en las siguientes dos semanas. Si se considera la subida de escalón pacientes en el primer escalón de tratamiento tienen asma intermitente. es importante comprobar la técnica de inhalación y el cumplimiento, la booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos  Capítulo 169 ◆ Asma en la infancia 1199 | Tabla 169.11  Abordaje escalonado del tratamiento del asma en los niños* ASMA EDAD TRATAMIENTO† INTERMITENTE ASMA PERSISTENTE: MEDICAMENTOS DIARIOS SUBIR ESCALONES cuando sea necesario DESCENDER ESCALONES cuando sea posible VALORAR (comprobar antes técnica de inhalación, (y el asma esté bien controlada al menos 3 meses) CONTROL cumplimiento, control del entorno y comorbilidades) Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 0-4 años Preferido ABAC a demanda Dosis bajas de CI Dosis medias Dosis medias Dosis altas Dosis altas de CI de CI + de CI + de CI + ABAL ABAL ABAL o o o ARLT ARLT ARLT y CO Alternativo Cromoglicato o montelukast 5-11 años Preferido ABAC a demanda Dosis bajas de CI Dosis bajas Dosis medias Dosis altas de Dosis altas de CI ± de CI + CI + ABAL de CI + ABAL ABAL, ARLT ABAL y o teofilina CO o Dosis medias de CI Alternativo Cromoglicato, ARLT, Dosis medias Dosis altas Dosis altas nedocromilo de CI + de CI + de CI + ARLT o teofilina ARLT ARLT o teofilina o teofilina o teofilina y CO ≥12 años Preferido ABAC a demanda Dosis bajas de CI Dosis bajas Dosis medias Dosis altas Dosis altas de CI + de CI + de CI + de CI + ABAL + CO ABAL ABAL ABAL Y Considerar o y omalizumab Dosis medias Considerar para pacientes de CI omalizumab con asma para eosinofílica pacientes Considerar con alergias omalizumab para pacientes con alergias Alternativo Cromoglicato, ARLT, Dosis bajas Dosis medias nedocromilo de CI + de CI + o teofilina ARLT, ARLT, teofilina teofilina o zileutón o zileutón En todos los pasos: educación del paciente, control ambiental y tratamiento de trastornos asociados Edad ≥5 años: pasos 2-4: considerar inmunoterapia subcutánea con alérgeno en los pacientes que tienen asma alérgica MEDICAMENTOS DE ALIVIO RÁPIDO EN TODOS LOS PACIENTES ABAC cuando sea necesario para los síntomas. La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de los síntomas: hasta 3 tratamientos a intervalos de 20 minutos cuando sea necesario. Puede ser necesario un ciclo corto de corticoides sistémicos. Precaución: el uso de ABAC >2 días/semana para el alivio de los síntomas (no la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio) indica generalmente un control inadecuado y la necesidad de subir un paso en el tratamiento. Para edades 0-4 años: con infección respiratoria vírica: ABAC cada 4-6 horas hasta 24 horas (más con consulta con el médico). © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Considerar ciclo corto de corticoides sistémicos si la exacerbación es grave o el paciente tiene antecedentes de exacerbaciones graves anteriores. *Notas: El abordaje escalonado pretende ayudar, no reemplazar, a la toma de decisiones clínicas necesaria para satisfacer las necesidades individuales del paciente. Si se usa un tratamiento alternativo y la respuesta es inadecuada, suspenderlo y usar el tratamiento preferido antes de subir un paso. Si no se observa un beneficio claro en 4-6 semanas y la técnica de administración del medicamento y el cumplimiento por parte del paciente o la familia son satisfactorios considerar ajustar el tratamiento o diagnóstico alternativos. Los estudios realizados en niños de 0-4 años son limitados. Los médicos que administren inmunoterapia o el omalizumab deben estar preparados y equipados para identificar y tratar la anafilaxia que pueda presentarse. La teofilina es una alternativa menos deseable por la necesidad de vigilar las concentraciones séricas. Las pautas de GINA 2016 no recomiendan el uso de teofilina como medicamento de control y en formas i.v. para tratar el estado asmático debido a su perfil de efectos adversos graves. El zileutón es una alternativa menos deseable por los estudios limitados existentes de este fármaco como tratamiento complementario y la necesidad de vigilar la función hepática. † Se usa el orden alfabético cuando se enumera más de una opción terapéutica en el tratamiento preferido o alternativo. ABAC, β2-agonistas de acción corta inhalados; ABAL, β2-agonistas de acción larga inhalados; ARLT, antagonista del receptor de los leucotrienos; CI, corticoides inhalados; CO, corticoides orales. Adaptada del National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma— summary report 2007, J Allergy Clin Immunol 120(Suppl):S94-S138, 2007. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 1200 Parte XIV ◆ Trastornos alérgicos puesta en marcha de las medidas de control ambientales y la identificación (v. tabla 169.11). Otros medicamentos controladores de administración y el tratamiento de los trastornos asociados. continua son los ABAL, los modificadores de los leucotrienos, cromoglicato, la teofilina de liberación lenta y tiotropio en adolescentes. La Food and Drug Remisión al especialista en asma Administration (FDA) estadounidense ha aprobado el omalizumab (Xolair) Se recomienda la remisión al especialista en asma para consulta o tratamien­ y el mepolizumab (Nucala) para tratamiento complementario de los niños to conjunto si hay dificultades para alcanzar o mantener un buen control. En ≥6 años y ≥12 años que tienen un asma alérgica grave o asma eosinofílica, los niños menores de cuatro años, la remisión se recomienda si el paciente respectivamente, que resultan difíciles de controlar. Los corticoides son los requiere al menos una asistencia en el escalón tres, y debe considerarse si el medicamentos más potentes y eficaces usados para tratar las manifestacio­ paciente requiere asistencia en el escalón dos. En los niños mayores de cin­ nes agudas (administrados de forma sistémica) y crónicas (administrados co años se recomienda la consulta con un especialista si el paciente requiere mediante inhalación) del asma. Están disponibles en formas inhalada, oral asistencia del escalón cuatro o superior, y debe considerarse si es necesa­ y parenteral (tablas 169.12 y 169.13). ria asistencia en el escalón tres. La remisión también se recomienda si se está considerando la inmunoterapia con alérgenos o el tratamiento biológico. Corticoides inhalados El tratamiento con CI mejora la función pulmonar, disminuye los síntomas Medicamentos controladores de administración de asma, la HRB y el uso de medicamentos de «rescate»; mejora la cali­ continua dad de vida; y, lo que es más importante, reduce el uso de prednisona, las Todos los grados de asma persistente deben tratarse con CI para reducir visitas a urgencia y las hospitalizaciones en alrededor de un 50%. Estudios la inflamación de la vía aérea con el fin de mejorar el control a largo plazo epidemiológicos también demuestran que el tratamiento con CI reduce | Tabla 169.12  Dosis habituales para medicamentos de control a largo plazo EDAD MEDICACIÓN 0-4 años 5-11 años ≥12 años CORTICOIDES INHALADOS (v. tabla 169.13) Metilprednisolona: 0,25-2 mg/kg diariamente 0,25-2 mg/kg diariamente 7,5-60 mg diarios en una dosis Comprimidos de 2, 4, 8, 16, 32 mg en dosis única con el desayuno en dosis única con el desayuno única con el desayuno o en días Prednisolona: o en días alternos según sea o en días alternos según sea alternos según sea necesario Comprimidos de 5 mg; 5 mg/5 ml, necesario para el control necesario para el control para el control 15 mg/5 ml Ciclo corto: 1-2 mg/kg/día; Ciclo corto: 1-2 mg/kg/día; Ciclo corto para lograr el control: Prednisona: máximo 30 mg/día máximo 60 mg/día 40-60 mg/día en dosis únicas comprimidos de 1, 2,5, 5, 10, 20, durante 3-10 días durante 3-10 días o 2 dosis divididas 50 mg; 5 mg/ml, 5 mg/5 ml durante 3-10 días Fluticasona/salmeterol (Seretide): N/A DPI: 100, 250, o 500 µg/50 µg 1 inhalación dos veces al día; 1 inhalación dos veces al día; la dosis depende del nivel la dosis depende del nivel de gravedad o control (la dosis de gravedad o control de 100/50 está indicada en niños ≥4 años) HFA: 45 µg/21 µg, 2 inhalaciones dos veces al día; 115 µg/21 µg, 230 µg/21 µg la dosis depende del nivel de gravedad o control Budesónida/formoterol N/A Dos veces al día 2 inhalaciones; (Symbicort): la dosis depende del nivel HFA: 80 µg/4,5 µg, de gravedad o control 160 µg/4,5 µg Mometasona/formoterol (Dulera): Dos veces al día 2 inhalaciones; HFA: 100 µg/5 µg, 200 µg/5 µg la dosis depende del nivel de gravedad o control Antagonistas del receptor de leucotrienos: Montelukast (Singulair): 4 mg cada noche 5 mg cada noche (6-14 años) 10 mg cada noche (indicado Comprimidos masticables (1-5 años de edad) en niños ≥15 años) de 4 o 5 mg Sobres de gránulos de 4 mg Comprimido de 10 mg Zafirlukast (Accolate): N/A 10 mg dos veces al día (7-11 años) 40 mg al día (dos veces al día Comprimido de 10 o 20 mg comprimidos de 20 mg) Inhibidor de la 5-lipoxigenasa: N/A N/A Dos veces al día 1.200 mg (Zileuton CR): tableta de 600 mg (dos veces al día 2 comprimidos) Inmunomoduladores: Omalizumab (anti-IgE; Xolair): N/A N/A 150-375 mg s.c. cada 2-4 semanas, Inyección SC, 150 mg/1,2 ml según el peso corporal después de la reconstitución y el nivel de IgE en suero previo con 1,4 ml de suero estéril al tratamiento para inyección Mepolizumab (anti-IL-5; Nucala): N/A N/A 100 mg s.c. cada 4 semanas Inyección s.c., 100 mg después de la reconstitución con 1,2 ml de agua estéril para inyección DPI, inhalador de polvo seco; HFA, hidrofluoralcano; MDI, inhalador presurizado; s.c., subcutánea. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. 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