Lésions des tendons des extenseurs PDF 2025

UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs 07/01/2025 CR : PUJOL Tanguy UE5 Traumatologie Mr Philip 11 Pages Les lésions des tendons extenseurs Plan I. Lésions des tendons des extenseurs.............................................

UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs 07/01/2025 CR : PUJOL Tanguy UE5 Traumatologie Mr Philip 11 Pages Les lésions des tendons extenseurs Plan I. Lésions des tendons des extenseurs......................................................................................................................... 2 Généralités.................................................................................................................................................................... 2 1. Lésion en zone 1 et 2 : Mallet finger.................................................................................................................... 4 A. Le traitement : Mallet finger tendineux (sans fracture) :................................................................................ 4 B. Mallet finger avec arrachement osseux de la base de P3 : AVEC fracture...................................................... 5 2. Lésions fermées en zone 3 et 4 : la boutonnière................................................................................................. 5 A. Traitement orthopédique................................................................................................................................ 5 3. Lésions ouvertes (opération récente) : la boutonnière ouverte.......................................................................... 6 A. Ancienne approche dans le traitement orthopédique :.................................................................................. 6 B. Nouvelle approche dans le traitement orthopédique :................................................................................... 6 4. Lésion tendineuse ouverte en zone 5 à 8 :.......................................................................................................... 7 A. Appareillage :................................................................................................................................................... 7 B. J0 à J21 : quel que soit l’attelle statique ou dynamique et quel que soit la zone exclue................................. 8 C. J+21 à J+45 :..................................................................................................................................................... 9 D. J45 à J90 ablation de l’attelle (comme toute pathologie tendineuse et fracture) :......................................... 9 5. Les lésions du long extenseur du pouce :.......................................................................................................... 10 A. Orthèse d’immobilisation :............................................................................................................................ 10 B. J0 à J21 (transfert ou suture directe) :........................................................................................................... 10 C. J21 à J45 :....................................................................................................................................................... 10 D. D. J45 à J90 :................................................................................................................................................... 10 Page 1 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs I. Lésions des tendons des extenseurs Généralités Les tendons des extenseurs sont très exposés (coupure, section) car sous cutané. L’extenseur commun des doigts s’insère sur la base de P1. Il permet l’extension de la Métacarpo-Phalangienne MP. L’extension de l’IPP/IPD est réalisée par les interosseux. L’extenseur commun des doigts est ensuite en continuité avec les interosseux qui constituent la bandelette médiane et les 2 bandelettes latérales. L’appareil extenseur est au niveau des doigts une lame fibreuse étroitement liée au squelette, il est collé à l’os. Le tendon est plutôt plat et épais et petit à petit il perd en épaisseur et il se forme en croissant de lune pour épouser l’os (le tendon est très proche de l’os), donc il y a des risques d’adhérences ++++ Explication du schéma ci-dessous : Le tendon de l’extenseur commun des doigts est plutôt circulaire au niveau de la MP. Plus on devient distal, plus il va s’aplatir. Au niveau du dos de P1, il est déjà beaucoup plus plat. Il va ensuite se séparer au niveau du col et de la tête de P1, en deux bandelettes latérales et une bandelette médiane (2) sur la base de P2. Les bandettes latérales se rejoignent au niveau de la tête de P2 (3), pour former la partie terminale de l’extenseur commun des doigts sur la base de P3. Anatomie de l'appareil extenseur des doigts : 1. Insertion de l'extenseur commun. 2. Bandelette médiane de l'extenseur. 3. Bandelette terminale issue de la réunion des deux bandelettes latérales. 4. Jonctions extenseurs commun dossière des interosseux. Page 2 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs L’appareil extenseur est divisé en 8 zones décrites par Verdan car les protocoles de rééducation seront différents en fonction des zones de lésion. Classification des zones au niveau des extenseurs (8) : On retrouve trois protocoles de rééducation selon la zone touchée. Zone 1 : Interphalangienne Distale (IPD) Zone 2 : Au dos de la planage 2 (P2) Zone 3 : Interphalangienne Proximale (IPP) Zone 4 : Au dos de la phalange 1 (P1) Zone 5 : Métacarpo-phalangienne (MP) Zone 6 : Tout le long du Métacarpe Zone 7 : Au niveau du pli d’extension du poignet Zone 8 : Tout ce qui est en amont Pour ce pouce : T1 : Interphalangienne distale T2 : P1 T3 : Métacarpo phalangienne T4 : Premier métacarpien T5 : Trapézo métacarpienne Sur chaque protocole opératoire, le chirurgien précise où et sur quel degré le tendon est touché. Exemple de QCM possible : savoir à quoi correspond chaque zone (on peut répondre avec un schéma). - La zone 6 correspond à la face dorsale de P1 → faux. - Définissez anatomiquement la zone 3 des extenseurs → IPP. Page 3 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs 1. Lésion en zone 1 et 2 : Mallet finger Il s’agit de la zone d’insertion de la bandelette terminale du tendon extenseur. Son arrachement fait le Mallet finger, le bout du doigt tombant. On a plus d’action au niveau de l’interphalangienne distale, le bout du doigt tombe. Il survient souvent chez l’adulte de 50 ans sur un traumatisme anodin de l’IPD (mettre sa main dans la poche, border son lit sous le matelas). Il se traduit cliniquement par un défaut de l’extension active de l’IPD. Première chose à faire : toujours faire une radiographie (écho ne sert à rien). On peut ne pas s’en rendre compte : le doigt tombe, mais on ne se dit pas qu’il y a un problème, car pas spécialement douloureux. C’est seulement quand on va essayer de tendre le doigt en extension active, qu’on se rend compte qu’on y arrive plus. Il peut y avoir un arrachement osseux associé au niveau de l’insertion de l’extenseur sur la partie dorsale de la base de P3, on parle de Mallet finger osseux, visualisable à la radio ou par la présence d’un hématome au niveau de l’ongle. Si le tendon se détache de l’os, on parle de Mallet finger tendineux. A. Le traitement : Mallet finger tendineux (sans fracture) : Il n’y a jamais de protocole chirurgical. On n’opère jamais. Traitement orthopédique : Attelle de Stack 24h/24 pendant 8 semaines. NON STOP. L’attelle maintient le doigt en hyperextension afin que les 2 bouts de tendon soient en continuité. Les deux bouts de tendon coupé, mis de bout à bout, vont cicatriser. L'attelle étant tenue avec du sparadrap micropore (pour laisser respirer la peau), il ne faut pas mouiller le doigt pour éviter les macérations cutanées sous l’attelle. Il ne faut pas la retirer pour pas perdre l'hyperextension (surtout pendant les 3 premières semaines). Un contrôle avec repositionnement de l’attelle est proposé 1 fois/semaine. On peut aussi proposer l’attelle collée à la colle cyanoacrylate. (Pas le top) L’attelle de Stack vient immobiliser uniquement l’IPD, et surtout laisse libre l’IPP. Pas de rééducation et surtout on libère l'interphalangienne proximal. Si on met du sparadrap trop important et qu'on bloque cette IP droit pendant 8 semaines, on aura du mal à récupérer la flexion. A la fin des 8 semaines d’attelle 24/24, jour et nuit, on demande au patient de la porter pendant un mois que la nuit. A la 8ème semaine, auto-rééducation après contrôle de la bonne extension active de l’IPD. En général, ça suffit pour récupérer la mobilité complète en flexion qui est limitée au départ. On peut envisager des séances de rééducation s’il demeure un aspect inflammatoire et un défaut de flexion. On réalisera alors des traitements à visée anti inflammatoire et des mobilisations pour récupérer la flexion Si le résultat n’est pas suffisant ou si le Mallet finger a été négligé (doigt tombant), il faut replacer une orthèse pendant 8 semaines (on repart à zéro) même si on est très à distance (en termes de temporalité) du traumatisme. (50% de réussite pour la 2ème tentative). Si on met l'attelle dans la semaine qui suit le traumatisme, ça a beaucoup plus de chance de réussite que si on le fait plus tard (2 mois après), mais ça peut quand même marcher. Page 4 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs B. Mallet finger avec arrachement osseux de la base de P3 : AVEC fracture Elle apparait souvent au niveau de l’auriculaire. Si le fragment supérieur au 2/3 de la surface articulaire : Il faut se faire opérer. embrochage du fragment + broche d'arthrorise (bloque l’articulation de façon temporaire alors qu’arthrodèse la bloque de façon définitif) pendant 6/8 semaines. Qui pique P3, très enraidissant. Si le fragment inférieur au 2/3 de la Surface Articulaire : attelle de stack 8 sem. Puis protocole d’auto- rééducation ou rééducation. Pas besoin de traitement chirurgical. 2. Lésions fermées en zone 3 et 4 : la boutonnière Boutonnière fermée : Il s’agit de la déchirure de la bandelette médiale de l’extenseur. Cette lésion survient toujours dans le cas d’entorse de l’IPP (pour une boutonnière fermée) dans 95% des cas. C’est une lésion fermée, on n’a pas de coupure ou de lésion. La difficulté est d’en faire le diagnostic par rapport à l’entorse associée. Généralement, on se focalise sur l'entorse mais on peut passer à côté de la boutonnière. L’entorse touche les ligaments et la boutonnière le tendon. Le doigt est déformé en boutonnière avec flexum de l’IPP, hyper extension de l’IPD et défaut de flexion active de l’IPD. La déformation est liée à l’inefficacité de la bandelette médiane de l’extenseur associé à la ventralisation des deux bandelettes latérales. Donc l’IPD va se retrouver en hyper extension et flexum de l’IPP car les bandelettes latérales deviennent fléchisseuses. Cette ventralisation des deux bandelettes est souvent favorisée par une lésion associée du ligament triangulaire (au niveau dorsal de l’IPP) relie les 2 bandelettes latérales. L’extenseur devient fléchisseur car il est passé sur la face palmaire de la main. → Quand il y a une déchirure, l'appareil extenseur va se rétracter et les deux bandelettes qui sont normalement latérales et dorsales des phalanges vont petit à petit s'écarter et se ventraliser et devenir un système fléchisseur en mettant l’interphalangienne en flexion. A. Traitement orthopédique - Boutonnière fraiche/à chaud : elles ne sont pas encore enraidies, traitées rapidement. → tube en extension pendant 6 semaines uniquement qui immobilise que l’interphalangienne proximale, le tube ne doit jamais être enlevé et doit permettre une flexion active de l’IPD afin de dorsaliser les deux bandelettes latérales de l’extenseur, pour éviter qu’elles se ventralisent. Possibilité de faire la physiothérapie a visé antalgique et anti inflammatoire. La mobilité de la MP n’influence pas la tension des bandelettes latérales et de la bandelette médiane de l’extenseur. Donc on n’immobilise pas la MCP. Le patient doit fléchir 3 fois 5 minutes / jour l’IPD en auto-rééducation afin d’éviter que la bandelette latérale ne se ventralise. Après 6 semaines de tube, on passe à l’attelle de Capener afin de récupérer l’enroulement par flexion active du doigt (IPP et IPD) contre Résistance (sur un déficit d’extension active, voir photo de l’attelle de capener). On peut y associer des séances de rééducation qui vont lutter contre l’inflammation et travailler le gain de flexion par des mobilisations actives et passives. Page 5 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs - Boutonnière enraidit (vu tardivement) : pas d'extension de l’interphalangienne proximale mais bonne flexion. Flessum IPP non réductible et hyperextension IPD. Traitement orthopédique est le même si le patient est vu tardivement. On passe direct sur une Capener, pas de tube si c’est trop tard. → attelle de Capener (sorte de ressort qui ramène dynamiquement en extension les ressorts doit passer au niveau IP proximale) jusqu’à récupération de l’extension complète active. Puis on repart sur un traitement orthopédique classique (boutonnière fraiche). L’attelle de capener est conservée jusqu’à obtenir une extension totale. Attelle de Capener (qq heures dans la journée) avec un tube pour la nuit. 3. Lésions ouvertes (opération récente) : la boutonnière ouverte Ces lésions tendineuses sont opérées et suturées. L’avantage est qu’on peut bouger le doigt après l’opération. Mais il y a un risque d’adhérences ++ de la bandelette médiane d'où l'importance de la mobilisation active immédiate : une coulisse de 5 mm du tendon suffit à diminuer le risque d’adhérences A. Ancienne approche dans le traitement orthopédique : Rééducation semi active par orthèse à rappel d’extension type « low profil ». Cela donne un rappel dynamique de fonction et le patient pouvait plier le doigts jusqu’à une certaine limite et revenait en passif par l'élastique. Mais ces techniques ont été plus ou moins abandonnées compte tenu de la difficulté de l’appareillage. Elles n’en sont pas moins très intéressantes dans la mobilisation de l’appareil extenseur au dos de P1 et de l’IPP. Ce sont plutôt des attelles de travail que le patient peut porter plusieurs fois dans la journée par tranches de 30min à 1h en autonomie en plus des séances de rééducation. Utile dans les cas où les adhérences sont importantes et la rééducation plus longue que prévue B. Nouvelle approche dans le traitement orthopédique : 2 types de rééducation : ->Rééducation ACTIVE avec le protocole EVANS : on n’immobilise plus le doigt en post-opération (avant on immobilisait pendant 3 semaines), et on commence la rééducation active dès J+3 comme pour les fléchisseurs. Le patient maintient le tube en extension pendant 6 semaines uniquement sur l’interphalangienne proximale, 24h/24h sauf pendant IPP STOP et pendant séance de rééducation. -> en parallèle une attelle de travail IPP STOP à mettre 6 fois par jour (en enlevant le tube temporairement) pour réaliser des exercices d’auto-rééducation. (6 fois 30 répétitions/jours). C’est une attelle qui permet de plier le doigt (l’IPP), le degré de flexion 30°au départ, puis on augmente de 15° chaque semaine. Page 6 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs De J0 à J+45 : Attelle tube IPP en extension complète avec IPD libre 24h/24 Attelle de travail IPP STOP réalisée au départ avec 30° de flexion (on peut commencer à 15°, ça dépend comment ça bouge). Cette attelle est portée 6 fois par jour (30 mouvements) pour travailler la flexion et l’extension active. On augmente l’angle de 15° à 30° chaque semaine, suivant la progression. A ces séances d’auto-rééducation, on associe de la kinésithérapie afin de suivre l’évolution de la flexion sans perdre l’extension active. Surveiller et travailler l’extension active du doigt. De J45 a J90 : A 6 semaines on doit avoir récupéré une flexion quasi complète. On enlève les attelle IPP STOP ET TUBE. Une attelle de Capener va permettre de récupérer les derniers degrés de flexion. Le travail actif contre Résistance va permettre de dissocier la coulisse des bandelettes latérales de l’extenseur par rapport à la bandelette médiane. Séance de rééducation afin de récupérer la flexion complète (3 fois/semaine pendant 3 mois) : posture en flexion et travail actif en flexion/extension. Vacuothérapie et massage pour éviter les adhérences cicatricielles. L’attelle de Stack immobilise l’IPD en zone 1 et 2 ; le tube immobilise l’IPP en zone 3 et 4. 4. Lésion tendineuse ouverte en zone 5 à 8 : Ce sont les zones à partir de la Métacarpo-Phalangienne. On reste sur la même structure sur l’extenseur propre ou commun des doigts Le plus souvent ce sont des lésions ouvertes avec section tendineuse associées à des plaies de la capsule de la MCP (surtout en zone 5). La plaie tendineuse est suturée et l’ouverture capsulaire refermée. Attention car grande mobilité du tendon (14-15 mm) et adhérence sous cutané ++++. On n’est plus sur de la mobilité digitale, on est sur de la mobilité de la main, donc on n’a plus quelques millimètre de glissement mais quelques centimètre au niveau du poignet, donc plus d’adhérence, donc il faut être plus restrictif dans l’immobilisation A. Appareillage : Appareillage dynamique des plaies en zone 5 : Il y a une très grande mob au niveau de MCP, donc pour protéger la structure il faut immobiliser le poignet, la MP, voire les IPP/D (l’IPD est moins important car peu de course tendineuse). Le rappel élastique va remplacer l’action de l’extenseur fragilisé par la suture. La flexion active est assurée par l’action des interosseux et des fléchisseurs avec limitation de la flexion par l’attelle pour ne pas mettre en tension passivement la suture. ATTENTION : Les interosseux sont fléchisseurs de la métacarpo phalangienne. Ils font l’extension de l’interphalangienne. L’appareillage de ces sutures peut être statique ou dynamique le poignet étant maintenu en extension ceci permet une détente de l’extenseur commun permettant ainsi de laisser les MP fléchi à [entre 30° - 45°…] environ pour éviter la raideur de la MCP (Car ligament tendus). On pourra laisser libre les IP. Mais il vaut mieux immobiliser les IPP pour les protéger Si on immobilise la MCP, les ligaments qui entourent l’articulation seront en position détendue. Une interphalangienne c’est l’inverse il faut les immobiliser en extension. Page 7 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs On demande 20 mouvements toutes les heures pendant 6 semaines : flexion active jusqu’à la butée et retour passif par la traction élastique. Attelle statique des plaies en zone 5 : Poignet à 40° d’extension pour protéger la suture tendineuse, MP fléchies à 70°, IPP et IPD libres. C’est l’immobilisation du poignet en extension qui va limiter la tension sur l’appareil extenseur. Les Interphalangiennes sont libres car leur mobilisation ne va pas mettre en tension l’extenseur commun mais la dossière des interosseux. L’objectif est de mobiliser les tendons sans mettre en tension les sutures afin de limiter les adhérences. B. J0 à J21 : quel que soit l’attelle statique ou dynamique et quel que soit la zone exclue Zone 1 : - Technique antalgique et anti inflammatoire : cryothérapie, massage Mobilisation « Duran » inversée (inverse des fléchisseurs avec mob Duran) pour décharger la suture de toute tension : mobilisation du poignet en flexion/extension en maintenant les MP en extension. Puis mobilisation des MP en flexion/extension en maintenant le poignet en extension/!\ Mob des IPP et IPD en flexion/extension active en positionnant les MP et poignet en extension ! TOUT LE TEMPS Mob poignet et chaînes digitales en effet ténodèse (-> relâcher votre main et faites un mouvement de Flexion et Extension -> vos doigts vont venir se plier quand vous faites une extension et l’inverse a la flexion ils vont s’étendre) Placer en passif et tenir en actif les MP en extension pour travailler activement la coulisse de l’extenseur commun des doigts. Page 8 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs C. J+21 à J+45 : Massage et vacuothérapie des cicatrices souvent très adhérentes aux plans sous cutané Poursuite des mob passives type Duran inversé pour assouplir les chaines digitales en début de séance Travail à 4 temps sur plateau canadien pour commencer la mécanisation des adhérences au dos des MP. Position initiale : Poignet en légère extension et le reste des doigts en extension : 0.Extension IP et MCP + poignet (30/40° d’extension de poignet) 1.Flexion MCP 90° et IP en extension 2.Flexion des IP en gardant la flexion de MCP → travailler les interosseux 3.Revenir avec les doigts en griffe donc extension des MCP et maintien de la flexion des IP (tire le plus sur les adhérences) 4. Et on revient en position initiale. 2 secondes par temps (posture) → A faire plusieurs fois par jour, 15-20min. D. J45 à J90 ablation de l’attelle (comme toute pathologie tendineuse et fracture) : Stimulation électrique de l’appareil extenseur pour mécaniser les adhérences (combinée avec le travail en 4 temps. En cas d’adhérences de l’appareil extenseur avec défaut de coulisse distale des tendons extenseurs, travail en flexion active des IPP et IPD en maintenant les MP en position fléchies (cas fréquents lors des lésions en zone 6) En cas d’adhérences de l’appareil extenseur avec défaut de coulisse distale des tendons, travail du poignet en flexion/extension et avec les doigts enroulés (cas fréquents lors des lésions en zone 7 et 8) Si raideurs persistent, on a la possibilité de confectionner une une orthèse de posture pro flexion. Page 9 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs 5. Les lésions du long extenseur du pouce : (On n’inclut pas le Mallet finger et Mallet fracture car le traitement est le même que sur le doigt long.) Le plus souvent, il s’agit d’une coupure au dos de P1 ou de la MP (couteau à pain). Quelques fois, ce sont des ruptures spontanées au niveau de la tabatière anatomique à la suite d’un traumatisme du poignet. On fait une suture directe si la prise en charge est faite en urgence et si le tendon ne s’est pas rétracté. On fait un transfert de l’extenseur propre de l’index car l’index a 2 tendons extenseurs. On prend le bout d’extenseur propre et on le met sur l’extenseur du pouce. En effet, le tendon du long extenseur remonte toujours dans l’avant-bras par le tonus musculaire. A. Orthèse d’immobilisation : Pendant 45 jours, attelle postérieure statique : 30° d’extension pour le poignet, pouce en opposition et en rétropulsion maximale, pas de fermeture de la commissure, IP et MP en rectitude. Attelle dynamique avec rappel dynamique d’extension, importance d’avoir une rétropulsion du pouce. Du fait de la grande mobilité du tendon LEP les attelles dynamiques sont souvent plus efficaces que les attelles statiques qui sont aussi possibles avec une mobilisation de type Duran associé. Par le rappel élastique on peut limiter la flexion du pouce pour ne pas mettre en tension la suture. B. J0 à J21 (transfert ou suture directe) : Techniques antalgiques et anti inflammatoire : glaçage, massage, DLM Mobilisation en DURAN inversé pour faire coulisser la suture : mobilisation du poignet en F/E en maintenant la colonne du pouce en extension. Mobilisation de la MP en Flexion/Extension en maintenant le poignet en extension et l’IP en extension. Mobilisation de l’IP en Flexion/Extension en maintenant le poignet et la MP en extension. Placer la colonne du pouce en rétropulsion complète et maintenir en actif cette position. (main sur la table : décoller le pouce de la table). Massage et vacuothérapie de la cicatrice des J15 (fermeture cutanée). C. J21 à J45 : Massage et vacuothérapie de la cicatrice des J15 Poursuite de la mobilisation de DURAN inversé pour faire coulisser la suture et assouplir la colonne du pouce en début de séance. Début de travail de flexion opposition et extension rétropulsion avec rappel élastique. Début de travail de mobilisation de la colonne du pouce associée au travail du poignet. D. D. J45 à J90 : Mobilisation analytique de l’IP du pouce avec un bloc de Bunnel afin de mécaniser les adhérences au dos de P1 du pouce. (Bloc de Bunnel= attelle bloquant la flexion de la MP et permettant la flexion de l’IP, on bloque la MP du pouce et du coup on peut mobiliser en flexion/extension du pouce). (Un tube IPP peut être considéré comme un bloc de bunnel) Possibilité de stimulation électrique du LF du pouce afin de mécaniser les adhérences de l’appareil extenseur avec rappel d’extension de la colonne du pouce. Possibilité de posture pro flexion de la colonne du pouce en cas de déficit d’enroulement et opposition. Travail de dextérité et des exercices ergothérapiques et travail de force pour les prises. Page 10 sur 11  UE 5 – Les lésions des tendons des extenseurs QCM 1. Le mallet finger est : A) Un arrachement de la bandelette terminale de l’extenseur B) Un arrachement de la bandelette médiane de l'extenseur avec possible fracture de P3 associé C) Une déchirure de la bandelette médiane de l’extenseur D) S’accompagne d’une déformation en boutonnière A. Vrai B. Faux C. Faux D. Faux 2. A J21 d’une suture de long extenseur du pouce ou d’un transfert d’extenseur propre de l’index : A) On ne réalise qu’une mobilisation passive de son la technique dite de Duran inverse B) On peut réaliser des mobilisations active de la suture en demandant une rétropulsion active de la colonne du pouce C) On peut réaliser des postures d’enroulement pour récupérer la flexion opposition A) Faux B) Vrai C) Faux : on ne vérifie pas les postures à 3 semaines, une rétropulsion 3. L'attelle statique d’immobilisation d’une lésion de l’extenseur en zone 6 : A) Doit bloquer les IP en extension B) Peut laisser libre les IP Page 11 sur 11