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TRAUMATOLOGIE **[Définition :]** Spécialité médicale consacrée à l'étude des blessures (chirurgie d'urgence, accidents de la rue et de la voie publique, accidents de travail). **[Plan du cours :]** I. Rappels anatomiques et physiologiques II. Etude des différentes fractures de l'appareil locomo...

TRAUMATOLOGIE **[Définition :]** Spécialité médicale consacrée à l'étude des blessures (chirurgie d'urgence, accidents de la rue et de la voie publique, accidents de travail). **[Plan du cours :]** I. Rappels anatomiques et physiologiques II. Etude des différentes fractures de l'appareil locomoteur III. Etude des luxations et entorses IV. Etude de quelques pathologies osseuses I. **[Rappels anatomiques et physiologiques]** A. **[Rappels de l'anatomie squelettique]** Le corps humain est divisé en 3 grandes parties qui sont : - la tête ou le crâne -.le tronc - les membres sup. et inf. le tronc lui-même est divisé en 3 parties : le thorax, l'abdomen et le bassin. Les limites entre le tronc et les membres sont marquées par 2 articulations principales ou ceintures dont : - la ceinture scapulaire en haut - la ceinture pelvienne en bas. a. **[La boite crânienne]** - le crâne qui protége le cerveau et qui est formé de 8 os - les os de la face au nombre de 14 qui sont : b. **[Le tronc composé de la colonne vertébrale et le thorax]** - La colonne vertébrale protége la moelle épinière. Vue latéralement, elle présente 4 courbures (2 convexes et 2 concaves) convexités antérieures dans les régions cervicale et lombaire, concavité antérieure dans les régions dorsale et sacro coccygienne. elle est composée de 33 vertèbres dont 7 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 4 coccygiennes. - Le thorax ou cage thoracique se présente comme une cage constituée de 12 paires de cotes fixées dans le dos à la colonne vertébrale. 7 premières paires ou vraies cotes s'attachant directement au sternum en avant, 3 paires suivantes ou fausses cotes fixées au cartilage des cotes précédentes (8, 9 et 10) et les 2 dernières paires ou cotes flottantes sont libres en avant. c. **[Les membres supérieurs et inférieur]** - **[les membres supérieurs]** sont fixés au squelette axial par la ceinture scapulaire formée par l'omoplate en arrière et la clavicule en avant. Le membre supérieur comporte : - **[les membres inférieurs]** sont fixés au tronc par la ceinture pelvienne formée par les os iliaques prenant appui en arrière sur le sacrum et, en avant, se rejoignant pour former la symphyse pubienne. (L'os iliaque résulte de la fusion de 3 os : ischion, pubis et ilion qui extérieurement forment la cavité cotyloïdienne qui va donner avec la tête fémorale l'articulation coxo-fémorale). - 7 os du tarse disposés en tarse antérieur avec 5 os (le scaphoïde, le cuboïde et les 3 cunéiformes) et le tarse postérieur avec 2 os (le calcanéum ou os du talon et l'astragale) - 5 os du métatarse noté de I à V - 14 os des phalanges ou orteils articulés 3 par 3 pour les 4 derniers orteils sauf le 1^er^ qui n'a que 2 phalanges. On les nomme phalanges, phalangines et phalangettes. B. **[Rappels physiologiques]** II. **[Etude des différentes fractures (\#) de l'appareil locomoteur]** C. **[définition :]** D. **[Généralités sur l'os :]** E. **[Classification et configuration de l'os :]** F. **[Les variétés de fracture :]** 1. Selon la localisation sur l'os - Les fractures épiphysaires : elles siégent à l'une des 2 extrémités de l'os. - Les fractures diaphysaires : elles interrompent l'os à sa partie moyenne. - Les fractures articulaires : elles intéressent les surfaces articulaires des extrémités. 2. Selon le déplacement : - Les fractures avec déplacement : elles sont les plus fréquentes dans lesquelles les fragments fracturaires perdent leur position anatomique. - Les fractures sans déplacement : contrairement aux fractures avec déplacement, ici les fragments fracturaires restent dans leur position anatomique entraînant un diagnostic souvent difficile. 3. 3\) Selon le type : - Les fractures complètes ou totales ou vraies : elles entraînent une rupture totale des corticales. - Les fractures incomplètes ou partielles : ce sont des fissures simples ou fêlures ne traversant pas l'os d'un coté à l'autre. - Les fractures fermées ou simples : le foyer de la fracture ne communique pas avec le milieu extérieur. - Les fractures ouvertes ou exposées : le foyer de la fracture communique avec le milieu extérieur à travers une plaie des parties molles et des téguments. G. **[Les étiologies :]** 1. [Chez le sujet âgé :] 2. [Chez l'adulte :] 3. [chez l'enfant :] H. **[Les mécanismes :]** 1. [le mécanisme direct :] 2. [le mécanisme indirect :] I. **[Les fractures pathologiques :]** J. **[Les fractures de l'enfant :]** K. **[Description anatomopathologique des lésions :]** 1. **[Le trait de fracture]** : - simple ou multiple, selon sa forme et sa direction. - Transversal, oblique, spiroïdal ou en V, Y, T ou hélicoïdale, engrenée ; communitive ; engrenée (les extrémités des os sont emboîtées l'une dans l'autre) 2. **[Le déplacement :]** - Le déplacement transversal en baïonnette : s'effectue perpendiculairement au grand axe de l'os. - Le déplacement longitudinal : il ne peut exister que si les extrémités des fragments ont perdu tout contact. Ce déplacement s'effectue le long du grand axe de l'os et engendre toujours un raccourcissement. - Les angulations : elles apparaissent lorsque l'os longitudinal de chacun des fragments n'est plus porté par la même droite : on parle alors de déformation en crosse. - Le décalage : c'est la rotation d'un fragment par rapport à l'autre autour de l'axe longitudinal. 3. **[Les lésions associées :]** - Une compression qui, généralement disparaît après la réduction (opération qui consiste à remettre en place soit un os luxé ou fracturé, soit un organe déplacé accidentellement). - Une contusion (lésion produite par pression ou le choc d'un corps mousse avec ou sans déchirure des téguments) surtout artérielle avec risque de thrombose (formation d'un caillot dans un vaisseau sanguin ou dans une cavité cardiaque). L. **[Clinique]** **[Etude de la fracture diaphysaire d'os :]** L'interrogatoire et l'examen clinique d'une fracture récente sont d'un grand intérêt. Il faut toujours mettre sur papier tous les renseignements recueillis pour l'établissement d'un diagnostic mais surtout pour des raisons médico-légales en cas de réquisition. 1. **[L'interrogatoire :]** - La nature, l'heure et les circonstances de l'accident. - Les antécédents du blessé (affection cardiaque, respiratoire, rénale, diabète...) 2. **[l'examen clinique :]** a. **[les signes fonctionnels]** : ils sont au nombre de 2 : la douleur et l'impotence fonctionnelle (mouvements très difficiles ou impossibles). b. **[Les signes physiques]** : c. **[la recherche des complications immédiates]** : - Les complications vasculaires : - Les complications nerveuses : - L'ouverture cutanée : d. **[l'examen général :]** e. **[l'examen radiologique :]** f. **[traitement :]** - le traitement orthopédique : c'est une réduction par manœuvre externe et immobilisation plâtrée en générale. - Le traitement chirurgical : consiste à réduire et à fixer la fracture par voie chirurgicale : c'est l'ostéosynthèse. g. **[les complications secondaires :]** Le sujet doit être examiné torse nu e face et de dos de façon comparative. a. **[signes cliniques]** Une radiologie du bras de face et de profil prenant les articulations sus et sous jacentes (épaule et coude) est indispensable ; elle précisera le niveau et le type du trait de fracture En cas d'évolution favorable, la consolidation survient au bout de 45 jours, les complications peuvent être immédiates ou tardives : ce sont les paralysies du nerf radial, la pseudarthrose, la raideur de l'épaule, le cal vicieux, la raideur du coude. Il est surtout orthopédique. Il faut réduire s'il y a un déplacement et faire une contention par un plâtre en \"L\" brachio, anté-brachio-palmaire. **[LA FRACTURE DE MONTEGGIA]** a. **[Les fractures sus articulaires]** : b. **[Les fractures articulaires]** : - simples - à refend articulaire responsable d'une instabilité fréquente après réduction. - Comminutives en cas de traumatismes violents responsables de nombreux fragments. c. **[Les fractures luxations marginales antérieures :]** 1. des traumatismes violents 2. des traumatismes minimes \*Où l'atteinte de la hanche est évidente devant L'impotence fonctionnelle du membre inférieur, L'attitude vicieuse en raccourcissement et rotation externe \*pour lesquels est évoquée d'emblée une fracture de l'extrémité supérieure du fémur. NB : qu'il s'agisse d'une personne âgée ou d'un accidenté, le diagnostic lésionnel d'une atteinte de la hanche est radiologique, si bien que vous n'avez pas à perdre votre temps à vouloir mobiliser une articulation douloureuse. Chez l'accidenté, d'autres préoccupations sont plus opportunes dans l'immédiat : - apprécier l'état circulatoire et ventilatoire : - qui est demandée de principe chez un poly blessé - qui est programmée en premier devant tout traumatisme de la hanche - qui ne sera pas oubliée en cas de fracture de la diaphyse fémorale. - les clichés complémentaires tiennent compte des éléments d'orientation et, en leur absence, des résultats de l'incidence de base - d'apprécier les lésions fracturaires et les déplacements de l'extrémité supérieure du fémur. - de localiser la tête fémorale dans les luxations traumatiques - de préciser l'atteinte des parois et des colonnes dans les fractures du cotyle **[Généralités :]** C'est une fracture fréquente qui touche surtout le sujet âgé, engage le pronostic vital chez le blessé et le pronostic fonctionnel à tout age. Le risque évolutif essentiel de cette fracture est la nécrose de la tête fémorale. **[Mécanisme :]** - traumatisme minime chez le sujet âgé - traumatisme violent chez le sujet jeune (avp et chute d'un lieu élevé) **[Diagnostic ]:** **Signes cliniques :** Une déformation du membre associant une attitude vicieuse avec adduction et rotation externe ou abduction et rotation interne et raccourcissement du membre inférieur. Une impossibilité de décoller le talon du plan du lit. Une impotence fonctionnelle totale et une douleur spontanée dans la région inguinale. **[Bilan général :]** Il est fondamental et est à la fois clinique et radiologique à la recherche des lésions associées. **[Examen radiologique :]** On va demander des clichés du bassin de face et de la hache de profil qui vont objectiver les lésions en montrant le niveau, le type de la fracture et le déplacement. - les types anatomiques de fracture : **FRACTURES DE LA DIAPHYSE FEMORALE** Elles sont faites d'un choc direct : par exemple le traumatisme du tableau de bord. L'importance du traumatisme et le volume de l'hématome dans l'épaisseur des muscles déterminent un choc par défense circulatoire. **[Clinique :]** L'examen clinique retrouve un membre en rotation externe. Le bord du pied reposant sur le plan de la table. L'impotence fonctionnelle est totale. **[Bilan :]** Le bilan général va rechercher les lésions associées. **[Examen radiologique :]** La radiographie du fémur face et profil prenant les articulations sus et sous jacentes va montrer un trait de fracture transversale ; spiroïde ou communitif avec ou sans troisième fragment. Le déplacement est en général important avec un grand chevauchement. **[Evolution :]** La consolidation est longue 3 à 4 mois. La pseudarthrose et la cal vicieux sont les principales complications. **[Traitement :]** Chez l'enfant : Il est essentiellement orthopédique par traction transtibiale ou par traction au zénith. Chez l'adulte : Le traitement est chirurgical par clou centré médullaire ou par plaque vissée. **FRACTURE DE L'EXTREMITE INFERIEURE DU FEMUR** **[Généralités :]** C'est une fracture grave en raison : De son retentissement sur le genou par la menace de son avenir fonctionnel. De sa survenue le plus souvent au cours d'un poly traumatisme. **[Mécanisme :]** Il s'agit le plus souvent d'un choc axial sur le genou Il existe plusieurs types de fracture : La fracture uni condylienne qui va détacher tout ou une partie d'un condyle. La fracture sus condylienne : le trait est situé juste au dessus des 2 condyles l'épiphyse restant intacte. La fracture sus et inter condylienne : un trait sépare les 2 condyles et un autre trait sépare les condyles de la diaphyse. **[Diagnostic :]** **[Signes cliniques :]** Il existe une déformation du membre inférieur avec raccourcissement et rotation externe Une augmentation de volume de la cuisse et du genou Des mouvements douloureux Parfois une hémarthrose **[Bilan locorégional :]** On recherchera des complications : Cutanées : plaie, ouverture du foyer fracturaire Vasculaires : en particulier une atteinte de l'artère poplitée Nerveuses : en particulier une atteinte du nerf sciatique Rechercher d'autres traumatismes associés. **[Bilan radiologique :]** Les radiographies du fémur et du genou de face et de profil ; du bassin et de la hanche sus jacente permettront de : Préciser le type de fracture et son déplacement Chercher d'autres lésions osseuses (rotule, extrémité supérieure du tibia....) **[Evolution :]** On peut avoir : Des complications précoces telles que ostéoarthrite et la thrombophlébite. Des complications tardives telles que le cal vicieux, la raideur du genou. **[Traitement :]** Il en général chirurgical et les modalités sont variables en fonction du type de la fracture : dans tous les cas il faut faire une bonne réduction en cas de fracture articulaire et mobiliser précocement le patient pour éviter les raideurs du genou. **FRACTURE DE LA ROTULE** La rotule ou patella est un petit os plat, triangulaire situé à la face antérieure du genou et articulé avec le fémur. C'est une fracture articulaire fréquente Elle fait suite le plus souvent à un choc antérieur direct sur le genou Des séquelles tardives parfois invalidantes peuvent apparaître. **[Diagnostic :]** **[Signes cliniques]** Douleur et augmentation de volume du genou Un choc rotulien (après la percussion de la rotule on a une sensation de contact : la rotule percute la trochlée fémorale et produit un petit choc lorsqu'il existe un liquide. [**Bilan général** ] A la recherche des lésions associées. **[Bilan radiologique]** Cliché du genou face et profil et parfois une incidence fémoro-patellaire confirment le diagnostic et précisent le type de fracture en précisant si elle respecte ou non la continuité de l'appareil extenseur. **[Traitement]** Orthopédique en cas de fracture non déplacée avec mise en genouillère plâtrée pendant 40 jours, la jambe étant en extension et l'appui autorisé. Chirurgical en cas de fracture déplacée avec réduction puis ostéosynthèse par cerclage voire une patellectomie. La rééducation sera systématique pour éviter une amyotrophie par des contractions statiques du quadriceps puis une mobilisation active du genou. **[Complications]** La raideur articulaire Le syndrome fémoro-patellaire qui traduit un cal vicieux. **LES FRACTURES DES PLATEAUX TIBIAUX** **[Généralités :]** Se rencontrent le plus souvent dans un contexte de poly traumatisme. Le ou les traits de fracture intéressent les surfaces articulaires des plateaux tibiaux : la fracture peut être verticale avec séparation des fragments ou horizontale avec enfoncement des fragments. Ce sont des fractures fréquentes et graves puisqu'elles vont retentir sur la fonction du genou. Le mécanisme est le plus souvent direct ou latéral. Le traitement est généralement chirurgical après une restitution anatomique parfaite. **[Clinique :]** **Inspection** Augmentation du volume du genou **Palpation** Douleur au niveau des parties latérales et inférieures du genou avec une hémarthrose (épanchement sanguin dans une articulation) Impotence fonctionnelle variable. **[Bilan général]** On va rechercher : Une lésion cutanée, vasculaire et surtout nerveuse lésion du sciatique poplité externe. Une lésion osseuse associée du péroné et du fémur. Une atteinte méniscale et/ou ligamentaire. Ménisque (lame de cartilage située entre 2 os comme au niveau du genou). **[Bilan radiologique :]** Les clichés du genou face et profil, ¾ droit et gauche sont utiles pour l'analyse exacte des sièges et de l'importance des déplacements. On distinguera : Une fracture unitubérositaire externe ou interne soit avec séparation pure, soit avec tassement pur ou soit avec les association des deux. Une fracture bitubérositaire Une fracture spinotubérositaire. **[Evolution et traitement :]** **Les complications :** La raideur du genou Le cal vicieux dont le retentissement est d'autant plus important quand il concerne une surface articulaire. **[Le traitement :]** Fonctionnel : repose sur une mobilisation sans appui après une courte période d'immobilisation. Orthopédique : repose sur une immobilisation par attelle plâtrée cruro - pédieuse ce qui va permettre une réaxation (réduction faite selon l'axe anatomique) puis une rééducation précoce vers le 10 ^ème^ voire 15 ^ème^ jour. Chirurgical : c'est un acte très difficile vue la complexité des traits. Réduction d'une séparation simple ou relèvement et greffe d'un enfoncement, ostéosynthèse par vis ou plaque. La synthèse doit être solide avec une réaxation et une mobilisation précoce. **FRACTURE DE LA JAMBE** **Généralités :** Elle est très fréquente et reste grave par sa complication. Elle atteint un ou le plus souvent les deux os de la jambe. Elle sera le plus souvent stable si le trait est horizontal ou oblique, court et instable si la fracture est spiroïdale ou comminutive. Il faut distinguer : La fracture fermée des jambes menacée essentiellement par les troubles de la consolidation. La fracture ouverte des jambes qui posent des problèmes thérapeutiques variables dont l'évolution est dominée par un risque d'infection. **Mécanisme :** Il est direct ou indirect par un choc qui va entraîner une fracture au point ou à distance du point d'impact avec risque d'une lésion cutanée souvent moindre. **Diagnostic :** **Organiser et surveiller les manœuvres qui vont permettre l'examen de la jambe.** Il va falloir : Oter la chaussure, Enlever l'attelle mise en place sur les lieux de l'accident, Découper le pantalon, Et tout cela ne doit se faire qu'en votre présence afin d'éviter la mobilisation du foyer fracturaire et il faut exercer éventuellement une traction douce dans l'axe au moment des manœuvres. **Signes cliniques :** Déformation du membre en valgus, en varus ou en rotation avec raccourcissement du membre souvent avec une angulation. Douleur avec impotence fonctionnelle totale **Bilan :** **- Bilan locorégional :** Le bilan cutané va permettre d'apprécier l'état de la peau en regard du foyer de fracture. L'ouverture est en général secondaire à un traumatisme direct, mais la peau peut être menacée par une ouverture de dedans en dehors dans les traumatismes indirects. L'ouverture est appréciée à partir des stades classiques : Stade1  : plaies punctiformes des ouvertures de dedans en dehors, plaies nettes, linéaires. Stade 2 : plaies contuses, plaies avec décollement cutané. Stade 3 : perte de substance cutanée. Dans tous ces cas, déposez des compresses stériles sur l'ouverture et les arroser ensuite avec un antiseptique (bétadine) puis faire la première injection d'antibiotique. Le bilan nerveux (nerf sciatique ou poplité externe) à la recherche des lésions nerveuses qui sont rares par l'étude de la motricité et de la sensibilité du pied. Le bilan vasculaire (artère poplitée) à la recherche des lésions vasculaires qui sont rares par la palpation des pouls distaux et la recherche de la chaleur au niveau des orteils et par la constatation d'un volumineux hématome pulsatile de la jambe avec ischémie d'aval en cas de lésion vasculaire. Les lésions vasculo-nerveux représentent une véritable urgence. La constatation de l'une de ces lésions associées impose un traitement dans les plus brefs délais - **Bilan radiologique :** Accompagner le blessé pour le transport et l'installation sur la table radio, la jambe bien immobiliser dans une attelle matelassée. Les clichés de la jambe de face et de profil prenant les articulations sus et sous jacentes (genou et cheville) vont préciser le type de fracture : Simple : transversale, oblique, spiroïde Complexe : à trois fragments, bifocale, communitive ou pluri fragmentaire. Le siège de la fracture est le plus souvent diaphysaire tibiale ; métaphysaire haute ou basse. Le déplacement est le plus souvent sous forme de translation ou décalage, de chevauchement et d'angulation. **[Evolution et traitement :]** **[Evolution :]** Elle est le plus souvent favorable et le délai de consolidation est fonction du type de fracture, l'age du patient, du mode de traitement, de l'ouverture ou non du foyer de fracture, les complications suivantes peuvent survenir : **[Précoces :]** Le déplacement secondaire Le syndrome des loges Les accidents thrombo emboliques (thrombophlébite) **[Lointaines :]** Le cal vicieux La raideur du genou et ou de la cheville Les accidents de décubitus surtout chez le sujet âgé. La pseudarthrose Le retard de consolidation. **[Traitement :]** **Orthopédique :** par une réduction et un plâtre cruro pédieux pendant 6 semaines (genou fléchi à 10º et pied à 90º) et une botte plâtrée avec appui pendant 6 semaines en cas des fractures sans déplacement ou avec peu de déplacement. Dans les autres cas, le traitement est chirurgical par ostéosynthèse. - abduction (pied en éversion) : il existe un trait péronier sus tuberculaire horizontal et un trait transversal au niveau de la malléole interne avec diastasis (écartement permanent de deux surfaces articulaires appartenant à deux os parallèles comme le tibia et le péroné) et déplacement frontal, - rotation (pied en éversion) : il existe un trait péronier spiroïde et un trait malléolaire interne horizontal avec souvent une fracture marginale postérieure - adduction (pied en éversion) : il existe un trait péronier sous tubérositaire horizontal et un trait malléolaire interne vertical avec parfois un enfoncement interne de la mortaise tibio péronière - avec association d'une fracture du col du péroné : fracture de Maisonneuve. 1. les atteintes apparemment isolées de la malléole externe - Ce sont habituellement des fractures peu ou pas déplacées pour lesquelles il est licite (permis) de proposer un traitement orthopédique. - S'assurer du caractère isolé de l'atteinte : \- en vérifiant l'absence de tout signe clinique au niveau du compartiment interne de l'articulation tibio-tarsienne (absence de douleurs, d'œdème, d'ecchymose), \- en constatant sur le cliché radiologique de face de la cheville qu'il n'existe pas de diastasis tibio-péronier, - Le traitement une contention plâtrée qui immobilise la cheville dans une botte sans appui pendant trois semaines, puis dans une botte de marche pendant les trois semaines suivantes. - L'association d'une lésion du ligament latéral interne et d'une fracture de la malléole externe qui est en général déplacé conduit à considérer ce type d'atteinte comme une fracture bi malléolaire. 2. **[les fractures bi malléolaires :]** **[Bilan locorégional]** Sur le plan cutané une contusion cutanée en regard de la malléole qui va menacer la vitalité tissulaire et va favoriser la constitution des phlyctènes (lésion cutanée élémentaire formée d'une poche en saillie remplie de liquide), une ouverture du foyer ou une menace d'ouverture qui peut rapidement contre indiquée un acte chirurgical, d'où l'importance d'intervenir rapidement. Sur le plan vasculo-nerveux : rechercher les compressions surtout vasculaires qui transforment l'urgence en extrême urgence, imposant parfois un geste immédiat de réduction en cas de luxation postérieure du pied. Sur le plan osseux : rechercher les lésions associées du calcanéum ou du pilon tibial. **[Radiologie :]** Clichés de la cheville face prenant le quatrième métatarse, profil externe et ¾ en rotation interne à la recherche d'un diastasis. Clichés de la jambe incluant le genou et la cheville à la recherche d'une atteinte du péroné. Tous ces clichés permettront de distinguer les différents types de fracture. **[Evolution et traitement :]** **[Complications :]** **Immédiates** Ouverture cutanée et parfois une nécrose cutanée contre indiquant l'ostéosynthèse Thrombophlébite **Tardives** Déplacement secondaire en cas de traitement orthopédique Cutanées des plâtres mal faits Le cal vicieux du coup de pied Pseudarthrose L'arthrose (destruction du cartilage) post traumatique L'instabilité par diastasis persistant Les troubles trophiques **[Traitement :]** Réduction rapide de la fracture surtout en cas de luxation associée et/ou de menace d'ouverture cutanée. Orthopédique en cas de fracture par abduction, rotation ou abduction rotation par une contention par un plâtre cruro pédieux pendant 45 jours puis une botte plâtrée pendant les 45 jours suivants. En cas de fracture irréductible, ouverte, avec enfoncement de la mortaise ou par adduction, le traitement est chirurgical par ostéosynthèse et immobilisation plâtrée sans appui pendant 2 mois. La rééducation après l'ablation du plâtre est très importante. La consolidation est obtenue en 3 mois. **RUPTURE DU TENDON D'ACHILLE** Elle ne se manifeste pas toujours par une symptomatologie hautement évocatrice entraînant un diagnostic tardif. **[1. Deux tableaux peuvent traduire la rupture du tendon :]** L'un typique \- Où à la suite d'une impulsion ou d'une mise en tension brutale du tendon, \- Le blessé ressent une douleur aigue en « coup de fouet » ou en « jet de pierre » suivie d'une impotence fonctionnelle. L'autre trompeur, prenant le masque d'une « entorse » - où la douleur reste modérée, avec simple boiterie, - et où l'apparition d'une ecchymose sous malléolaire peut faire croire à tort à une atteinte ligamentaire. - **[2. Trois signes vont permettre de faire le diagnostic dans les deux situations :]** \- la perception d'une encoche, large, au niveau de la partie moyenne du tendon, en partie masquée par l'œdème au bout d'un certain temps. \- l'hyper flexion dorsale avec verticalisation du pied du coté de la rupture, recherchée sur le blessé en décubitus ventral, les deux pieds dépassant le bord du lit d'examen, \- la manœuvre de Thomson, qui consiste à exercer une pression au niveau des masses musculaires des deux mollets, n'entraîne pas de flexion plantaire du coté de la rupture. 3\. L'étude radiographique du triangle de Kager sur un cliché pris avec des rayons mous, et l'examen échographique du tendon seront pratiqués lorsque l'examen clinique reste incertain. 4\. Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical. **LA FRACTURE DU CALCANEUM OU DE L'ARTICULATION THALAMIQUE** Elle est la conséquence d'une chute sur le talon qui entraîne une séparation ou un cisaillement avec 2 fragments dont un antéro interne et l'autre postéro externe. Dans 10% des cas, ces fractures sont bilatérales. Elle est dans 3 à 10% des cas à une fracture du rachis d'où l'examen systématique du rachis en cas de fracture du calcanéum. **[Diagnostic :]** Signes cliniques : Douleur une impotence fonctionnelle totale Une déformation de l'arrière pied en varus le plus souvent mais aussi un élargissement ou une voûte plantaire affaissée. Un œdème de l'arrière pied avec effacement du creux externe en regard du tendon d'Achille. **[Bilan :]** Rechercher une fracture associée du membre inférieur, et/ou de la ceinture pelvienne Rechercher une atteinte cutanée **[Bilan radiologique :]** Demander des clichés de la cheville de face, de profil et rétro tibial. Dans les fractures complexes, le scanner permet d'apprécier le type de fracture et de guider le traitement. **[Evolution et traitement :]** **Les complications :** Le cal vicieux La raideur articulaire **Traitement :** Les indications seront fonction du type de la fracture.\ - fonctionnel avec décharge simple avec rééducation précoce \- Orthopédique par plâtre \- Ostéosynthèse **FRACTURE DE L'ASTRAGALE** Cette fracture e un pronostic réservé car il existe un risque important de nécrose secondaire à partir de la 10^eme^ semaine après la fracture avec séquelles fonctionnelles. La fracture peut être : Parcellaire ou totale interrompant la continuité de l'astragale A type de fracture luxation principale cause de nécrose secondaire **[Diagnostic :]** **Signes cliniques :** Douleur du pied Œdème et +ou- déformation du pied Rechercher une atteinte cutanée souvent menace d'ouverture, voire vasculo-nerveuse. Bilan radiologique : Demander l'articulation tibio tarsienne face, profil et ¾. **[Evolution et traitement :]** **[Complications :]** Le cal vicieux La nécrose de l'astragale L'arthrose tibio tarsienne. **[Traitement :]** Orthopédique en cas de fracture peu déplacée par une immobilisation plâtrée de 6 semaines Chirurgical avec des vis et broches en cas de fracture très déplacée. LES FRACTURES OUVERTES Elles demeurent graves malgré les antibiotiques Trois notions sont essentielles à savoir : a. le sens de l'ouverture : - de dedans en dehors in-out dans une fracture à grand déplacement, la septicité, bien que peu importante doit être redoutée. Il est dangereux de considérer ces fractures comme des fractures fermées. - De dehors en dedans out-in : guerre, chasse, traumatisme par AVP ou par animaux. Deux facteurs de gravité : - Le potentiel septique énorme : débris telluriques, débris de vêtements, éclats, baves animales, avec des risques majeurs de tétanos, de gangrène gazeuse, de septicémie. - Les lésions vasculaires et l'attrition(très violente contusion = broyer) musculaire associée qui favorisent la pullulation des germes. Il s'y ajoute la compression interne, due à l'œdème des muscles contus et dévitalisés à l'intérieur d'une aponévrose inextensible, qui va étendre les phénomènes ischémiques aux fibres musculaires voisines peu ou pas lésées initialement. b. le délai écoulé depuis la blessure : à partir de 6 heures , plus tard si le blessé a reçu une antibiothérapie, les germes se multiplient dans le foyer. c. La stabilité du foyer prévisible par l'examen des radiographies. C'est ainsi que : **[Diagnostic positif]** 1. De la fracture : elle peut être : - excision large de tout le tissu musculaire contus jusqu'à la fibre rouge qui saigne et se contracte sous la pince. - excision des tissus sphacélés (fragment de tissu nécrosé) seulement pour éviter l'exérèse de zones musculaires viables - hémostase de tous les vaisseaux sectionnés - irrigation au sérum en tamponnant sans frotter - ablation des seules esquilles (fragment détaché d'un os par fracture) libres et de la poussière d'os - en cas de plaie articulaire, excision articulaire suivie de fermeture synovial après une antibiothérapie générale - ablation des corps étrangers - alignement le plus précis possible des principaux fragments sans aucune fixation locale avec immobilisation du membre - pansement à plat avec gaze vaseline sur les muscles recouvrant le foyer sans essayer de les suturer permettant ainsi l'évacuation spontanée des sécrétions de la plaie - d'assurer la mobilisation du blessé en rectitude au cours des différentes phases du transport, de l'examen clinique, de l'examen radiologique. - D'évoquer la possibilité d'une lésion du rachis cervical devant une symptomatologie banale. - De lire avec attention les radiographies cervicales. - il y a des signes neurologiques et c'est une urgence traumatologique et vous allez préciser - il n'y a pas de signes neurologiques et les signes d'appel cervicaux sont évidents avec attitude en torticolis, contracture para vertébrale, douleurs cervicales postérieures ou plus discrets sous forme d'une gêne cervicale modérée. - L'examen clinique se résume à la palpation du rachis, en avant dans les gouttières carotidiennes, an arrière au niveau des épineuses afin de localiser les points douloureux. - Le diagnostic est assuré par la radiologie - une section totale de la moelle : elle entraîne une paraplégie flasque au début à cause de l'état de choc des centres nerveux. Par la suite la paraplégie (paralysie des 2 membres inf) peut évoluer vers la spasticité. La paraplégie est accompagnée d'anesthésie, d'aréflexie, de troubles sphinctériens(incontinence urinaire ou anale). - Une hémi section de la moelle - Une topographie de la lésion suivante 1. la conscience et l'examen radiologique sont normaux mais où l'existence d'une perte de connaissance initiale ou d'un trait de fracture sur les radiographies vont vous conduire à hospitaliser le blessé. 2. Vous allez ainsi programmer pour 48 à 72 heures une surveillance qui portera sur l'état de conscience, les réflexes pupillaires et l'équilibre hémodynamique. 3. Etablir un premier constat clinique - de l'atteinte crânienne - de l'état de conscience, - des signes neurologiques de localisation qui seront toujours plus faciles à retrouver chez le blessé conscient à partir d'un examen neurologique complet que chez le blessé comateux où un examen simplifié doit s'attacher à apprécier un éventuel déficit moteur unilatéral - des lésions associées en sachant que : - blessé dans le coma ? - plaie cranio -- cérébrale ? - évolution de l'état de conscience depuis l'accident ? - signes neurologiques de localisation ? - poly traumatisme ? lésions associées ? - absence d'ouverture des yeux - absence d'activité verbale - absence de réponse aux ordres simples A. les soins d'urgence - libérer les voies respiratoires et placer le patient dans une position de sécurité (décubitus latéral) ou de récupération. - Vider l'estomac B. Les soins infirmiers - éviter la formation d'escarres en changeant la position du malade au moins toutes les 2 heures - si le patient est agité, administrer un sédatif tel que le diazépam - si le réflexe cornéen est absent, maintenir les paupières fermées à l'aide d'un morceau de bande adhésive - pour la nourriture et les liquides, aussi longtemps que le patient est inconscient, il faut lui administrer du liquide par voie veineuse afin d'éviter la déshydratation - si les réflexes de toux et d'ingurgitation sont réapparus, l'alimentation doit se faire par la sonde naso gastrique - en cas de globe vésical, procéder à un sondage aseptique. LES LUXATIONS C'est la perte permanente des rapports anatomiques des articulations LES LUXATION DE L'EPAULE C'est la plus fréquente des luxations. Son traitement est une urgence, elle présente de nombreuses formes cliniques (neuf fois sur dix c'est une luxation antéro-interne) et des complications multiples. Luxation antéro interne Le diagnostic : se fait \- à partir de l'histoire : chute sur le moignon de l'épaule ou sur le bras en abduction et rotation externe \- devant Une douleur au niveau de l'articulation de l'épaule Une impotence fonctionnelle absolue La présentation du sujet dans l'attitude des traumatisés des membres supérieurs Un effacement du relief deltoïdien (signe de l'épaulette) Un coup de hache Une abduction irréductible du bras A la palpation on retrouve Le vide sous acromial antérieur ou la vacuité de la cavité glénoïde La tête humérale est dans l'aisselle ou sillon deltopectoral Bilan lésionnel Vérifier l'absence de complications vasculo-nerveuses Palper le pouls radial dont l'abolition correspond à l'atteinte de l'artère radiale Sensibilité de la région deltoïdienne (atteinte du nerf circonflexe) Motricité de la main (plexus brachial) Les lésions cutanées sont exceptionnelles Lésions osseuses : fracture de la tête humérale ou de la cavité glénoïde peuvent s'y associer. Bilan radiologique Indispensable car permet de confirmer le diagnostic, de préciser la variété de la luxation et de rechercher les fractures associées. Epaule face (rotation intermédiaire) et profil axillaire La tête humérale est en position basse sous coracoïdienne Traitement C'est une urgence et comprend Une réduction le plus tôt possible, sous anesthésie générale le plus souvent de façon douce et progressive par traction dans l'axe avec contre appui dans l'aisselle amenant la tête au bord inférieur de la glène puis par des mouvements discrets de rotation permettant la réduction par un ressaut S'assurer par un contrôle radiologique de la réalité de la réduction et par un nouvel examen de la sensibilité du moignon de l'épaule de l'absence d'atteinte du circonflexe Immobiliser l'épaule dans un bandage de Dujarrier (coude au corps) pendant trois semaines Luxation postérieure : Elle est beaucoup plus rare. On passe souvent à coté du diagnostic car cette épaule traumatique, impotente, augmentée de volume, a une image radiographique de face qui peut paraître normale Il faut rester vigilant en apprenant qu'il s'agit d'un lutteur ou d'un épileptique, en constatant la limitation de la rotation externe de l'épaule et en remarquant des anomalies discrètes sur le cliché de face stricte et le cliché de profil axillaire met en évidence la luxation de la tête en arrière de la cavité glénoïde. Luxation associée à la fracture : Le diagnostic est plus difficile car les signes cliniques de la luxation peuvent être modifiés et l'évidence des signes radiologiques de la fracture vous fait oublier la position anormale de la tête. Tout devient compliqué sur le plan thérapeutique. La récidive Est la principale complication Elle est prévenue au mieux par une durée suffisante d'immobilisation de toute luxation Elle est réduite par les manœuvres habituelles le plus souvent sans anesthésie générale.