BA Traumatologie PDF

Traumatologie Bewegingsapparaat Mirthe van der Wees Week 42/43: 18-25 okt Traumatologie Leerdoelen: Fractuur Klinisch beeld: types fracturen inclusief classificaties (open vs. gesloten; Gustilo classificatie; verplaatst vs. niet-verplaatst; AO-classificatie; dia-, epi- of metafysa...

Traumatologie Bewegingsapparaat Mirthe van der Wees Week 42/43: 18-25 okt Traumatologie Leerdoelen: Fractuur Klinisch beeld: types fracturen inclusief classificaties (open vs. gesloten; Gustilo classificatie; verplaatst vs. niet-verplaatst; AO-classificatie; dia-, epi- of metafysair; extra- of intra-articulair) Anatomie Pathofysiologie: inclusief proces en fases van fractuur/botgenezing (ontstekingsreactie, callus vorming, primair vs. secundair, etc.) Diagnostiek/AO: o.a. aandacht voor omliggende anatomische structuren (neurovasculaire status!) en wanneer doe je welk aanvullend onderzoek (X-foto, CT, Echo) Fractuurbehandeling: algemene principes van conservatieve (niet-operatieve) en operatieve behandeling, types niet-operatieve behandeling (gips, sling, brace, etc.) en types operatieve fractuurbehandeling (osteosynthese, plaat, intramedullair), wanneer welke behandeling, wanneer opereren, belang van het type fractuur bij keuze behandeling Risicofactoren/preventie: korte en lange termijn complicaties na fracturen (o.a. non-union, malunion, pseudoartrose, maar ook compartimentsyndroom), inclusief hoe vaak ze voorkomen, hoe/waardoor ze ontstaan, risicofactoren, diagnostiek en behandeling. Polytrauma Klinisch beeld/definitie Diagnose Therapie: acute behandeling (trauma-opvang volgens ATLS principes) inclusief herkenning en behandeling van een spanningspneumothorax Weke delen letsel (scherp, stomp en brandwonden) Klinisch beeld: types weke delen letsels (scherp, stomp, brandwonden); kenmerken verschillende soorten letsels; verschillende oorzaken van brandwonden Anatomie Pathofysiologie: inclusief proces en fases van wondgenezing (ontstekingsreactie, rol van inflammatoire processen, primaire vs. secundaire wondgenezing, etc.) Diagnostiek/AO: o.a. wondbeschrijving, neurovasculair en functioneel onderzoek; diagnostiek van scherpe en stompe letsels (inclusief uitgebreidheid van laceraties); diagnostiek, inclusief uitgebreidheid (o.a. regel van negen) en classificatie / diepte (indeling in graden) van brandwonden Therapie: behandeling van scherpe en stompe letsels; behandeling van brandwonden Resources: - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554426/ x 1 Fractuur types Fractuur types avulsie = het loskomen van een een deel van het bot op de plaats waar de pees aanhecht. articular oppervlakte letsel o bone contusion = letsel aan het bot waarbij wel een bloeding van het bot ontstaat, maar geen breuken of fracturen o (trans)chondral fracture o subchondral fracture o osteochondral fracture complete fractures (zie verderop) o transverse o oblique o spiral o longitudinal o comminuted o segmental incomplete (zie verderop) o bowing, buckle, greenstick infarction = osteonecrose, er is een inadequate bloedvoorziening met als gevolg weefselschade (necrose) compound fractuur (Gustilo Anderson) pathologisch fractuur = spontane fractuur door een pre-existente laesie van het betreffende bot als gevolg van een lokale verzwakking of systemische ziekte stressfractuur = een fractuur ten gevolge van overbelasting van het bot o insufficiency fracture = een stressfractuur ten gevolge van normale stress op abnormaal bot o fatigue fracture = een stressfractuur ten gevolge van abnormale stress op normaal bot Open vs. gesloten Een open fractuur (compound fracture) is een fractuur waarbij het bot door de huid heen komt en gezien kan worden, of waarbij er een diepe wond is waardoor het bot door de huid heen te zien is. Bij een open fractuur is de periode om te genezen vaak langer om te genezen een heeft een hoger risico op infectie en complicaties. Een gesloten fractuur (simpel fractuur) is een fractuur waarbij het bot gebroken is, maar waarbij de huid intact is. Verplaatst vs. niet-verplaatst Bij een verplaatste fractuur zijn de botstukken verplaatst ten opzichte van elkaar. Bij een niet-verplaatste fractuur liggen de botstukken nog in elkaars verlangde. Er zijn verschillende soorten verplaatsingen: Translatie ad Latem → zijdelings Translatie ad Longitudinem → lengterichting o cum distractione → met verlenging (distractie) o cum contractione → met verkorting (contractie) 2  o cum implantatione → met impactie Translatie ad Axim → hoekstand angulatie o valgus → angulatie van het distale botdeel naar lateraal o varus → angulatie van het distale botdeel naar mediaal o recurvatie → angulatie van het distale botdeel naar ventraal o antecurvatie → angulatie van het distale botdeel naar dorsaal Compleet vs. incompleet Complete fracturen zijn fracturen waarbij de delen van het bot die gebroken zijn, volledig van elkaar gescheiden zijn. Er is een volledige scheiding van de cortex rondom. Complete fracturen kunnen als volgt geclassificeerd worden: Transversaal: dwars over het bot; de breuk is loodrecht op de lange-as van het bot Oblique: een breuk die diagonaal breekt over de breedte van het bot en langs de lengteas van het bot. Spiraal: ziet eruit als een kurkentrekker Longitudinaal: de breuk gaat over de lange-as van het bot Communited: het fractuur bestaat uit >2 delen Incomplete fracturen kunnen als volgt geclassificeerd worden: Bowing fractuur: onvolledige fracturen van buisvormige lange botten bij pediatrische patiënten (vooral de radius en de ulna) die vaak geen ingreep vereisen en genezen met remodellering Buckle/Torus fractuur: incomplete fracturen van de schacht van een lang bot die gekenmerkt worden door uitpuiling van de cortex. Ze zijn het gevolg van trabeculaire compressie door een axiale belasting langs de lange as van het bot. Ze worden meestal gezien bij kinderen en betreffen vaak de distale radiale metafyse. Greenstick fractuur: greenstick fracturen ontstaan wanneer de kracht die op een bot wordt uitgeoefend resulteert in een zodanige buiging van het bot dat de structurele integriteit van het convexe oppervlak wordt overwonnen. Het feit dat de integriteit van de cortex is overwonnen, resulteert in breuk van het convexe oppervlak. De uitgeoefende buigkracht breekt het bot echter niet volledig en het concave oppervlak van het gebogen bot blijft intact. 3 Fractuurclassificaties Gustilo classificatie Gustilo I: wond 15. De zes regio’s zijn: Hoofd en nek (o.a. cervicale wervelkolom) Gezicht (o.a. aangezichtsskelet, neus, mond, ogen en oren) Thorax (o.a. thoracale wervelkolom en diafragma) Abdomen of pelvis (o.a. abdominale organen en lumbale wervelkolom) Extremiteiten of bekkengordel (o.a. bekken skelet) Extern (bijvoorbeeld brandwonden, snijwonden, kneuzingen, schaafwonden, maar ook elektrische verwondingen, hypothermie en verwondingen van het gehele lichaam bij explosies) Behandeling Voor polytraumabehandeling is een goed ontwikkeld en gestandaardiseerd beheersysteem of protocol nodig, de Advanced Trauma Life Support (ATLS). Dit is een universeel managementsysteem dat gecombineerde evaluatie en management van gewonde patiënten omvat. Het ATLS-protocol bestaat uit een primair onderzoek, aanvullende maatregelen, secundair onderzoek en tertiair onderzoek. Primary survey: (c)ABCDE methode Secondary survey: volledig onderzoek bij stabiele ABCDE met focus op diagnose. Tertiary survey: herhalen van het ABCDE schema en secondary survey op de dag na de opname, inclusief evaluatie van eventuele interventies. 19 Spanningspneumothorax Definitie Ventielwond in de pleura waardoor bij elke inspiratie lucht in de pleurale ruimte komt, zich zodoende opblaast en druk uitoefent op de niet-aangedane zijde waardoor een mediastinale shift ontstaat. Epidemiologie: onbekend Oorzaak Laesie pleura visceralis: tijdens inspiratie komt lucht de pleurale ruimte binnen en bij expiratie sluit de opening zich à opstapeling van lucht in de pleurale ruimte à mediastinale shift van o.a. het hart en de grote vaten (o.a. vena cava en aorta) Risicofactoren Na penetrerend trauma, positieve drukbeademing Anamnese Dyspneu, pijn op de borst LO Tracheadeviatie richting niet-aangedane zijde Hemodynamische instabiliteit: RR ↓, pols ↑, saturatie ↓, tekenen van shock, AH ↑ Cyanose, zweten Unilateraal verminderd ademgeruis Centraal veneuze druk ↑ AO Een spanningspneumothorax is een klinische diagnose en dient nog voordat een X-thorax gemaakt is, ontlast te worden vanwege het snel lethale karakter Behandeling O2-toediening, pijnstilling Plaatsen van een dikke naald over de 3e rib in de 2e ICR midclaviculair van de aangedane zijde. Nadien altijd een drain plaatsen Vervolgens behandelen als pneumothorax 20  o Chemische pleurodese: met kalk de pleurabladen laten ontsteken en met elkaar laten vergroeien ter voorkoming van een recidief, voorkeur boven chirurgische blebresectie (altijd onder sedatie gezien het extreem pijnlijke karakter) o Blebresectie/pleurectomie middels VATS bij falende longexpansie na drainage, ≥ 2x pneumothorax van dezelfde long, of (extreem zeldzaam) bilaterale pneumothorax Prognose Zonder direct handelen à overlijden aan acute cardiale tamponade Al bij een verdenking op een spanningspneumothorax is direct handelen met naaldcompressie noodzakelijk om overlijden te voorkomen 21 Wekedelentrauma Weke delen letsel is een beschadiging van de huid, spieren, vetweefsel en/of andere zachte structuren in het lichaam, vaak als gevolg van een trauma. Scherp en stomp letsel Kenmerk Scherp Stomp Wondrand Gladde, scherpe randen Onregelmatige, gerafelde randen Bloeding Vaak hevig bij insnijding van Variabel, maar vaak diffuus bloedvaten Risico op Hoog door penetratie van micro- Lager, tenzij er weefselbeschadiging is infectie organismen Diepte Kan oppervlakkig of diep zijn Meest oppervlakkiger, maar diffuus Betrokken Spieren, bloedvaten, zenuwen Huid, spieren, bloedvaten weefsels Typische Pijn, bloeding, mogelijk diepere Zwelling, pijn, verkleuring, blauwe symptomen structuren plekken Oorzaken Mechanisch, traumatisch, ongeval Valincident, sportblessure, ongeval, fysiek geweld Scherp letsel Scherpe letsels zijn verwondingen waarbij een extern object de huid doorboort of insnijdt, wat leidt tot uiteenlopende vormen van schade, afhankelijk van het type object, de kracht en het traject. Voorbeelden van scherp letsel zijn: Snijwonden: veroorzaakt door scherpe objecten zoals messen of glas. Kenmerken zijn gladde wondranden, vaak met relatief weinig weefselverlies. Steekwonden: diepere penetrerende letsels door bijvoorbeeld een mes of een naald. Steekwonden kunnen dieper reiken tot spieren of zelfs organen zonder dat de wond groot lijkt aan de oppervlakte. Schotwonden: worden veroorzaakt door een kogel of ander projectiel. Ze kunnen gepaard gaan met ernstige schade aan interne structuren, afhankelijk van het kaliber en traject. Stomp letsel Stompe letsels ontstaan door impact zonder penetratie en kunnen variëren van oppervlakkige kneuzingen tot complexe weefselschade. Voorbeelden zijn: Kneuzingen (contusies): vaak veroorzaakt door een direct trauma, bijvoorbeeld door een val of stoot. Dit letsel leidt tot schade aan bloedvaten en onderliggende weefsels zonder een open wond. Bloed kan onder de huid ophopen, wat leidt tot blauwe plekken. Schaafwonden: oppervlakkige beschadiging van de bovenste huidlagen, vaak door wrijving, zoals bij een val. Laceraties: scheurwonden die ontstaan door een krachtig stomp trauma, waarbij de huid wordt uitgerekt of gescheurd. Wondranden zijn meestal onregelmatig, en de mate van schade aan omliggende weefsels kan variëren. Diagnostiek van scherpe en stompe letsels Algemene wondbeschrijving Locatie, afstand van lichamelijk oriëntatiepunten, grootte, vorm, oriëntatie, geassocieerde schaving en onderhuidse bloed/verkleuring, soort weefsel en richting door het lichaam 22  Type wond, wondrand en diepte, aanwezigheid van vreemde voorwerpen, tekenen van infectie Gecompliceerd (incl. letsel aan vaten/zenuwen/bot) of ongecompliceerd Open of gesloten wond Neurovasculair en functioneel onderzoek Neurovasculair: testen van de sensibiliteit rond van de huid rond het letsel en beoordelen van de vascularisatie door middel van palpatie van pulsaties of met doppleronderzoek Functioneel onderzoek: testen van spierkracht, bewegingsbereiek en gewrichtsstabiliteit bij letsels nabij gewrichten of pezen. Aanvullend onderzoek Röntgen: bij vermoeden op fracuren of aanwezigheid van vreemde voorwerpen, bv metaal Echografie: beoordelen van weke delen en identifceren van pezen, vaten, zenuwen of bloedingen MRI- of CT: in complexe gevallen of bij diepe weefselschade waar letsels aan spieren, pezen of zelfs organen vermoed worden. MRI geeft gedetailleerde informatie over de weke delen, terwijl een CT-scan meer geschikt is voor botstructuren of als gedetailleerde anatomische lokalisatie noodzakelijk is. Behandeling De behandeling van scherpe en stompe letsels richt zich op het herstel van weefselintegriteit, het voorkomen van infectie en het minimaliseren van littekenvorming en functieverlies. A. Wondreiniging en Desinfectie Reiniging: Het reinigen van de wond met fysiologisch zout of een antiseptische oplossing verwijdert vuil, bacteriën, en necrotisch weefsel. Dit is essentieel om infectie te voorkomen en een gezonde genezingsomgeving te creëren. Debridement: In gevallen van necrotisch of geïnfecteerd weefsel wordt chirurgisch of mechanisch debridement toegepast om dood weefsel te verwijderen en de wond schoon te houden. B. Wondsluiting Hechten: Kleine, scherpe wonden zonder uitgebreide beschadiging kunnen direct gehecht worden. Hierbij worden hechtingen, huidlijm, of steristrips gebruikt, afhankelijk van de grootte en locatie van de wond. Laatste wondsluiting: Bij grotere stomptraumatische wonden die open genezen, kan de wond mogelijk later gesloten worden als er voldoende genezing en schoon granulatieweefsel is gevormd. Secundaire wondgenezing: Wanneer directe sluiting niet mogelijk of wenselijk is, wordt de wond open gelaten om secundair te genezen (bijv. diepe laceraties of grote verwondingen). Speciale verbanden kunnen het genezingsproces ondersteunen. C. Verband en Wondzorg Verbanden: Voor kleine, gehechte wonden zijn simpele verbanden vaak voldoende. Grote, open wonden kunnen een vochtvasthoudend verband krijgen, zoals een hydrogel of schuimverband, wat bevorderlijk is voor de genezing. 23  Vochtbalans: Een vochtige omgeving versnelt de genezing en vermindert littekenvorming, maar te veel vocht kan maceratie veroorzaken. Vervanging van verbanden: Verbanden worden regelmatig vervangen om de wond schoon en vochtig te houden, meestal in combinatie met antiseptische zorg. D. Infectiepreventie en Antibiotica Antibiotica lokaal en systemisch: Topische antibiotica kunnen worden toegepast om de kans op infectie te verkleinen. Systemische antibiotica worden alleen voorgeschreven als er een hoog infectierisico is of tekenen van infectie aanwezig zijn. Vaccinatie: Bij open, vuile wonden moet worden gecontroleerd of de patiënt beschermd is tegen tetanus; zo nodig wordt een tetanusvaccin toegediend. E. Pijnbestrijding en Herstelbevordering Pijnstilling: Paracetamol, NSAID’s, of lokale anesthetica kunnen worden gebruikt om pijn te verminderen, afhankelijk van de ernst van de wond en de pijn. Functionele revalidatie: Bij letsels aan ledematen is het belangrijk om beweging te stimuleren om stijfheid en littekencontractuur te voorkomen, bijvoorbeeld door fysiotherapie. Wondhechtingstechnieken Sutures (Hechtingen) Hechtingen zijn een van de meest gebruikte methoden voor wondsluiting en bestaan in verschillende materialen en vormen, zoals oplosbare (resorbeerbare) en niet-oplosbare hechtingen. Ze zijn geschikt voor wonden die spanning nodig hebben om de huidranden op hun plaats te houden. Indicaties voor hechtingen Diepe of complexe wonden: Bij wonden die meerdere lagen hebben, zoals dieper weefsel of spieren, kunnen hechtingen de onderliggende lagen en de huid stevig bij elkaar houden. Lichaamsdelen met veel beweging: Bij wonden op plaatsen zoals gewrichten of bewegende lichaamsdelen zijn hechtingen effectief omdat ze stevig sluiten en de huid op zijn plaats houden. Gecontroleerde littekenvorming: Hechtingen laten vaak een fijnere en meer gecontroleerde littekenlijn achter, wat esthetisch wenselijk kan zijn bij wonden op zichtbare plaatsen. Voor- en nadelen van hechtingen Voordelen: Veel controle over wondsluiting en spanning; geschikt voor diepe of grote wonden; kunnen complexe wondvormen sluiten. Nadelen: Tijdrovender om aan te brengen en te verwijderen; het verwijderen van niet- oplosbare hechtingen kan ongemakkelijk zijn voor de patiënt; risico op infectie als hechtingen te lang blijven zitten. Staples (Nietjes) Nietjes worden vaak gebruikt bij grotere, rechte wonden, zoals operatiewonden, en worden meestal van chirurgisch staal gemaakt. Het plaatsen van nietjes is snel en gemakkelijk, wat een voordeel is in situaties waarin snelheid belangrijk is. Indicaties voor nietjes 24  Operatiewonden of grote, lineaire wonden: Vooral geschikt voor lange, rechte wonden, zoals incisieplaatsen na abdominale, orthopedische, of neurologische operaties. Huidgebieden met dikke dermis: Nietjes zijn goed voor plekken waar de huid dikker is, zoals de hoofdhuid en rug, omdat ze sterker zijn en de huid goed bijeen houden. Tijdkritieke situaties: In spoedeisende zorg zijn nietjes een snel alternatief voor hechtingen bij grote, eenvoudige wonden. Voor- en nadelen van nietjes Voordelen: Snelle plaatsing en verwijdering, waardoor het ideaal is in noodsituaties; stevig en geschikt voor plekken met dikke huid. Nadelen: Minder geschikt voor zichtbare plekken vanwege de grotere kans op littekenvorming; kan ongemakkelijk zijn bij verwijdering; kan allergische reacties veroorzaken bij sommige patiënten door het metaal. Adhesives (Huidlijm) Huidlijm, zoals weefsellijm (cyanoacrylaat), wordt vaak gebruikt voor kleinere of oppervlakkige wonden en biedt een niet-invasieve sluiting die na enkele dagen vanzelf verdwijnt. Het is geschikt voor wonden met lage spanning. Indicaties voor huidlijm Kleine, niet-diepe wonden: Huidlijm wordt vaak gebruikt voor oppervlakkige wonden met gladde, niet rafelige wondranden. Gezicht en andere zichtbare plekken: Op plekken waar esthetiek belangrijk is, zoals het gezicht, kan huidlijm een mooiere wondsluiting en minder opvallend litteken opleveren. Pediatrie: Ideaal voor kinderen, omdat het gebruik van huidlijm pijnloos is in vergelijking met hechtingen of nietjes. Voor- en nadelen van huidlijm Voordelen: Snel en pijnloos aan te brengen; geen verwijdering nodig omdat het vanzelf verdwijnt; esthetisch aantrekkelijker met vaak een fijne littekenvorming. Nadelen: Minder sterk dan hechtingen en nietjes, dus minder geschikt voor gebieden met hoge spanning; beperkt bruikbaar bij diepe of bewegende wonden. 25 Brandwonden Brandwonden zijn weke delen letsels die ontstaan door blootstelling aan hitte, chemicaliën, elektriciteit, straling of wrijving. Brandwonden kunnen variëren van oppervlakkige beschadigingen tot diepe weefselschade en kunnen ernstige gevolgen hebben, afhankelijk van de oorzaak, diepte en uitgebreidheid van de brandwond. Gradering Brandwonden worden doorgaans ingedeeld op basis van de diepte van het letsel. De klassieke indeling in graden helpt het klinisch beeld te beschrijven en de behandelaanpak te bepalen. Graad Kenmerken Symptomen Herstel Voorbeeld 1e Alleen de Rooheid, pijn en milde Geneest meestal binnen Zonnebrand epidermis is zwelling enkele dagen zonder of korte aangetast De huid voelt droog, littekenvorming blootstelling geen blaren aan warme voorwerpen 2e Epidermis + Roodheid, pijn, 1-2 weken zonder Hete oppervlakkig dermis, blaarvorming en littekens vloeistoffen oppervlakkig natte, glanzende huid (kokend door vochtverlies water), vlam, 2e diep Epidermis + Vaker bleek en Langer herstel en vaker langdurig dermis, diep minder pijnlijk, door littekens of contact met beschadiging van huidsverkleuring een heet zenuwen, oppervlak blaarvorming en natte, glanzende huid door vochtverlies 3e Alle huidlagen Leerachtige wond, Genezing zonder Langdurige (epidermis, varieert in kleur van chirurgische ingreep is blootstelling dermis, wit tot zwart/bruin. meestal niet mogelijk, aan hypodermie) Wond is pijnloos en huidtransplantaties vlammen, vanwege vernietiging zijn vaak nodig om de chemicaliën van zenuwuiteinden, wond te sluiten. Littekens of elektriciteit hoewel de omgeving zijn vrijwel onvermijdelijk zeer pijnlijk kan zijn en kunnen contracturen veroorzaken. 4e Schade > Verkoold weefsel, Zeer complex, met Zeer ernstige huid, ook zwart van kleur, geen chirurgie en thermische, spier/pees/bot pijn reconstructieve chemische of operaties noodzakelijk. elektrische Risico op amputatie en schade ernstige littekens is groot. Oorzaken Brandwonden kunnen worden veroorzaakt door diverse externe bronnen. Verbranding: door vloeistoffen, vet of stoom. Waarbij vloeistofverbrandingen kunnen worden onderverdeeld in mors- en onderdompelingsverbrandingen. Onderdompeling is vaak symmetrisch. Kenmerken zijn roodheid, blaren en zwelling. 26  Contact verbranding: door direct contact van de huid met een heet voorwerp of materiaal (strijkijzer, verwarmd metaal). Kenmerken zijn vaak roodheid, blaren en beschadigde huid. Vuurverbranding o Vlamverbranding: oppervlakkigere schade o Flitsverbranding: diepere schade Kou verbranding: door bevriezing kunnen twee type brandwonden ontstaan o Barsten en kloven: t.g.v. uitdroging van de huid door temperatuurswijzigingen, m.n. kou o Koubulten: t.g.v. aantasting van de huid door de kou, zonder uitdroging. M.n. bij de acra. o Andere behandeling dan brandwonden door hittebron Chemische verbranding: door reactie van de huid met schadelijke chemicaliën. Elektrische verbranding: door elektrische stroom die door het lichaam vloeit kunnen zichtbare brandwonden op de huid en intern letsel ontstaan. Deze brandwonden vereisen grondige beoordeling, omdat de schade niet altijd direct oppervlakkig zichtbaar is. Stralingsverbranding: door straling, zoals ioniserende straling bij radiotherapie en ultraviolette straling (UV), waarbij m.n. UV-B zonnebrand veroorzaakt. Frictionele brandwonden: een combinatie van een schaafwond met een brandwond door hitte. Diagnostiek van brandwonden Wondbeoordeling Diepte en classificatie van brandwond à graad 1/2/3/4 Belangrijke kenmerken Lokalisatie: is ook van belang voor de genezing, bijv: Peri-anaal gebied raakt sneller gecontamineerd. Brandwond aan handen vormt sneller bedreiging voor functionaliteit. Verbranding van het gelaat heeft een grotere impact op zelfacceptatie. Circulaire diepe brandwonden aan extremiteiten kunnen ernstige circulatiestoornissen veroorzaken in distaal gelegen gebieden en leiden tot ischemie. Circulaire diepe brandwonden aan thorax kunnen voor respiratieproblemen zorgen. Leeftijd Bij kinderen is er sprake van grotere fluctuatie in vocht- en elektrolytenhuishouding en ernstigere littekenvorming. Bij oudere en bejaarde patiënten is er vaker sprake van reeds aanwezige ziektebeelden die het genezingsproces mogelijk bemoeilijken, bijvoorbeeld cardiovasculaire stoornissen, DM of nierfunctiestoornissen. De veranderde huidstructuur van de bejaarde geeft een grotere kans op diepe brandwonden. Oppervlakte bepalen Regel van Negen: een snelle methode voor het inschatten van de oppervlakte van een brandwond, vooral nuttig bij grotere verwondingen. Bij volwassenen wordt het lichaam verdeeld in segmenten die elk ongeveer 9% van het totale lichaamsoppervlak 27  vertegenwoordigen (hoofd en armen elk 9%, romp 18%, benen 18% per stuk, en genitaliën 1%) o Bij een tweede- of derdegraadsverbranding van > 15% van lichaamsoppervlak bij volwassenen en >10% bij kinderen bestaat er een groot gevaar voor shock of sepsis. Lund-Browder Classificatie: Specifieker dan de regel van negen en beter geschikt voor kinderen, waarbij de lichaamssamenstelling anders is. Het geeft een nauwkeuriger beeld door variaties per leeftijdsgroep. Aanvullende diagnostiek Lab: mate van dehydratie, elektrolytenbalans, nierfunctie en mogelijk infecties. Beeldvorming: röntgenfoto’s of CT-scans worden soms gebruikt als er verdenking is van letsel aan onderliggende structuren, bijvoorbeeld bij inademing van rook of chemische stoffen. Inhalatietrauma: Bij vermoeden van inhalatietrauma door rook (bv. in gesloten ruimte) is een bronchoscopie of CT-scan nuttig om de luchtwegen te controleren. Behandeling brandwonden De behandeling van brandwonden richt zich op wondsluiting, pijnverlichting, infectiepreventie en beperking van littekenvorming. Behandeling verschilt sterk per type brandwond en de diepte en omvang ervan. A. Eerste Graads Brandwonden Koelen: Het onmiddellijk koelen van de brandwond met lauw stromend water (10-20 minuten) kan de schade beperken en pijn verminderen. Pijnstilling: Paracetamol of NSAID’s kunnen worden voorgeschreven voor pijnverlichting. Vochtinbrengende crèmes: Na het afkoelen kan een hydraterende crème, zoals aloë vera, helpen de huid te herstellen. Eerste graads brandwonden genezen meestal binnen enkele dagen zonder medische interventie. B. Tweede Graads Brandwonden Blaarbehandeling: o Oppervlakkige blaren kunnen intact worden gelaten om infectie te voorkomen. o Bij grotere blaren of als de blaar onder spanning staat, kan deze worden doorgeprikt om infectie te minimaliseren, mits steriel gewerkt wordt. Koelen: Zo snel mogelijk koelen om verdere weefselschade te beperken. Antibacteriële zalven: Zilversulfadiazine crème of andere antimicrobiële zalven worden vaak toegepast om infectie te voorkomen. Verband: Een vochtvasthoudend verband kan helpen om het genezingsproces te versnellen. Verbanden worden regelmatig vervangen, afhankelijk van de wondstatus. Pijnstilling: Paracetamol en NSAID’s voor pijnbestrijding; soms zijn sterkere pijnstillers nodig bij diepere tweede graads brandwonden. C. Derde en Vierde Graads Brandwonden 28  Intensieve Wondzorg: Deze brandwonden vereisen gespecialiseerde wondzorg, vaak in een brandwondencentrum. Debridement en huidtransplantaties: Dode weefsels worden verwijderd om infectie te voorkomen en een huidtransplantatie wordt vaak uitgevoerd om het wondoppervlak te sluiten. Infectiepreventie: Systemische antibiotica worden vaak preventief toegediend vanwege het grote infectierisico. Topische antibiotica, zoals zilversulfadiazine, worden ook vaak gebruikt. Pijnbestrijding en Sedatie: Vanwege de ernst van de pijn is vaak intensieve pijnbestrijding nodig, inclusief opioïden. Sedatie kan in sommige gevallen ook overwogen worden. Contractuurpreventie: Het risico op contracturen (samentrekkingen van de huid bij genezing) is hoog. Fysiotherapie en ergotherapie zijn belangrijk om de functie te behouden. Vocht- en Elektrolytenbalans: Uitgebreide brandwonden leiden tot verlies van vocht en elektrolyten. Infuustherapie kan nodig zijn om de vochtbalans te herstellen, vooral bij brandwonden die meer dan 20% van het lichaamsoppervlak beslaan. TIME-model (Tissue, Infection, Moisture & Edge) T = Sprake van dood weefsel (zwart/geel)? → moet eerst verwijderd worden I = Tekenen van infectie? → behandelen met lokale of systemische antibiotica M = Hoeveelheid vocht? → verschil absorberend of hydrocolloïd verband E = Wondrand? → vochtig = sterk absorberend verband + bescherm rand tegen verdere maceratie met barrièrecrème of zinkolie Speciale overwegingen bij behandeling van brandwonden Inhalatieletsel: Patiënten die rook of hete lucht hebben ingeademd kunnen luchtwegproblemen ontwikkelen en moeten zorgvuldig worden gemonitord. Bij vermoeden van inhalatietrauma kan intubatie en beademing noodzakelijk zijn. Psychologische Ondersteuning: Brandwonden kunnen traumatische ervaringen zijn en emotionele begeleiding is vaak nodig, vooral bij diepe of uitgebreide brandwonden met blijvende littekens. Langetermijnzorg: Derde en vierde graads brandwonden kunnen langdurige zorg vereisen, zoals littekenbehandeling, compressie-therapie en plastische chirurgie om de huidfunctie te herstellen. Complicaties Kolonisatie van de wond Hypergranulatie = wanneer groei van granulatieweefsel doorgaat tot boven het niveau van het stratum basale. Wond kan dan niet verder sluiten. Littekens = vooral bij trage wondgenezing of operatie. Littekenhypertrofie = als na wondsluiting de vorming van littekenweefsel doorgaat. Gebeurt vooral in gebieden waar continue trekkrachten op zitten, zoals rondom gewrichten. Contracturen = te strakke huid in omgeving van gewrichten zorgt voor bewegingsbeperking. Prognose Over het algemeen geven brandwonden die binnen 2-3 weken herstellen geen littekens. Bij langdurig genezingsproces of na een transplantaat blijft een litteken vaak zichtbaar. Wel kan dit nog verbeteren in het uitrijpingsproces van 2 jaar. 29 Wondgenezing Fases van wondgenezing A. Hemostase/stollingsfase (Direct na Letsel) Doel: Het stoppen van bloedverlies en voorkomen van infectie. Proces: o Vaatvernauwing vindt plaats om bloedverlies te minimaliseren. o Bloedplaatjes klonteren samen in de wond, wat leidt tot de vorming van een bloedstolsel dat de wond afdekt en als voorlopige barrière tegen bacteriën werkt. o Coagulatie (bloedstolling) treedt op door de vorming van fibrinedraden die een matrix vormen, wat ook een basis vormt voor cellen die later deelnemen aan het herstelproces. Belang: Hemostase is essentieel om verdere schade te beperken en vormt de eerste bescherming tegen externe ziekteverwekkers. B. Inflammatiefase (0-3 Dagen na Letsel) Doel: Schoonmaken van de wond van dode cellen, pathogenen en andere verontreinigingen; start van het herstel. Proces: o Witte bloedcellen (neutrofielen en later macrofagen) migreren naar de wond. Neutrofielen arriveren eerst om bacteriën en dode cellen te elimineren, waarna macrofagen de fagocytose voortzetten en ontstekingssignalen afgeven. o Vaatverwijding verhoogt de bloedtoevoer, wat zorgt voor zwelling, roodheid, en warmte rond het wondgebied. o Ontstekingsmediatoren (zoals cytokinen en groeifactoren) stimuleren de genezing door andere helende cellen aan te trekken en de immuunrespons te reguleren. Belang: De inflammatiefase is cruciaal voor de afweer tegen infecties en het opruimen van beschadigd weefsel. Macrofaagactiviteit en cytokine-afgifte helpen de volgende genezingsfase op gang te brengen. C. Proliferatiefase (4-21 Dagen na Letsel) Doel: Opbouw van nieuw weefsel om de wond te sluiten en de normale structuur te herstellen. Proces: o Angiogenese: Nieuwe bloedvaatjes worden gevormd om zuurstof en voedingsstoffen naar het wondgebied te brengen, wat essentieel is voor genezing. o Fibroblasten vormen extracellulaire matrix en collageen, die de basis vormen voor nieuw weefsel. o Epithialisatie: Huidcellen migreren over het wondoppervlak om de huid te sluiten. 30  o Granulatieweefsel: Dit is het nieuwe weefsel dat de wond vult, bestaande uit bloedvaten, collageen en fibroblasten. Dit weefsel is kwetsbaar en kan bloeden bij kleine beschadigingen. Belang: Deze fase zorgt voor opbouw van nieuwe structuren en herstelt de weefselcontinuïteit. Een gezonde proliferatiefase leidt tot een stevig wondbed en voorkomt infectie of verdere complicaties. D. Remodelleringsfase (Tot 1 Jaar na Letsel) Doel: Versterken en reorganiseren van het nieuwe weefsel tot het zijn uiteindelijke vorm en functie bereikt. Proces: o Collageen wordt voortdurend geremodelleerd en gereorganiseerd om de treksterkte van de huid te herstellen. o Het bloedvatenstelsel in het wondgebied wordt geleidelijk verminderd, waardoor het littekenweefsel minder rood en vleziger wordt. o Contractie van de wond treedt op, wat helpt om het wondoppervlak te verkleinen. Belang: Remodellering zorgt voor de uiteindelijke sterkte en elasticiteit van het nieuwe weefsel. De fase resulteert in littekenvorming; littekens kunnen bij secundaire wondgenezing groter en opvallender zijn dan bij primaire wondgenezing. Primaire en secundaire wondgenezing Primaire wondgenezing treedt op bij schone, rechte wonden met gladde randen, die meestal direct gehecht worden of van nature sluiten. Doordat de wondranden dicht bij elkaar liggen, verloopt de genezing sneller en is de kans op infectie kleiner. Bijv. bij chirurgische incisies of kleine snijwonden. Secundaire wondgenezing treedt op bij wonden die open blijven, bijvoorbeeld door grote weefselschade of besmetting, zoals bij stomp trauma en grote brandwonden. De wond geneest door vorming van granulatieweefsel en contractie van de wondranden, wat meer tijd kost. De littekens zijn vaak prominenter. 31 32