Les antagonistes β-adrénergiques, β-bloquants, β-bloqueurs PDF

SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret Les antagonistes β-adrénergiques, β-bloquants, β-bloqueurs. Item 330 : environ 12 ou 13 familles de médicaments à connaître en 5ème année parmi ces familles = bêta b...

SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret Les antagonistes β-adrénergiques, β-bloquants, β-bloqueurs. Item 330 : environ 12 ou 13 familles de médicaments à connaître en 5ème année parmi ces familles = bêta bloqueurs (molécule à absolument connaitre) Rang A : Bêta-bloquants, connaître les mécanismes d’action, indications, effets secondaires, interactions médicamenteuses, modalités de surveillance et principales causes d’échec. Beaucoup de patients sont traités avec des médicaments interagissant avec ces antagonistes. I/ Rappels physiologiques (à savoir +++, pour comprendre le reste du cours) pour comprendre la pharmacodynamie. Les effets physiologiques de la stimulation agoniste β-adrénergiques. Quand on stimule les récepteurs β-adrénergiques (appartenant au système sympathique), on stimule 3 types (classification large) de récepteurs qui vont nous intéresser sur lesquels vont agir les antagonistes : Rβ1 au niveau cardiaque principalement (pas seulement au niveau du cœur). Rβ2 principalement au niveau vasculaire, bronchique et utérin (il faut donc faire attention aux effets indésirables) Rβ3 principalement au niveau du tissu adipeux. o Les agonistes endogènes naturels (circulant au niveau du cœur) de ces récepteurs β sont des catécholamines : - l’adrénaline (A) - noradrénaline (NA) (epinephrine en anglais) 1) Les effets cardiaques par stimulation β1 prédominante Lorsqu’on stimule les récepteurs β1 au niveau du cœur, plusieurs effets s’appliqueront à celui-ci : o Un effet chronotrope positif = tachycardie, cet effet provoque une accélération du rythme cardiaque. o Un effet inotrope positif = augmentation de la contractilité des cardiomyocytes, le cœur va donc se contracter plus vite et plus fort. o Un effet dromotrope positif = augmentation de la vitesse de conduction atrio-ventriculaire (AV) qui participe à la tachycardie. o Un effet bathmotrope positif = augmentation de l’automaticité. En effet, le cœur va travailler plus vite et plus fort. La résultante de ces effets : - Augmentation du travail cardiaque qui induit : - Augmentation de la pression artérielle qui induit : - Augmentation de la consommation cardiaque en O2. Le système β-adrénergique est le système de la survie, se sauver d’un danger, réflexe animal (pouvoir courir vite et moins : quand on stimule le système cardiaque, on aura un cœur qui travaille plus et mieux). 1 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret 2) Les effets vasculaires par stimulation β2 prédominante Quand les récepteurs β2 au niveau vasculaire sont stimulés, cela provoque un effet vasodilatateur, on aura alors une meilleure perfusion des organes et des muscles et une meilleure oxygénation de ceux-ci. 3) Les autres effets La stimulation de ces récepteurs adrénergiques entraîne d’autres effets non prédominants, mais présents quand même qui sont : o Une broncho-dilatation qui engendre une meilleure perfusion des organes, donc une meilleure respiration et oxygénation, avec une stimulation des β2. o Une stimulation de la sécrétion de rénine, système hypertensif, vasoconstricteur (+++ de pression), meilleure perfusion, avec une stimulation des β1 o Une stimulation de la néoglucogenèse (glycogénolyse) au niveau hépatique = apport de glucose aux cellules qui en ont besoin, avec une stimulation des β2. o Une stimulation de la sécrétion d’insuline au niveau pancréatique qui va permettre la pénétration du sucre au niveau cellulaire, avec une stimulation des β2. Ces stimulations (ci-dessus) participent au système de survie. o Un relâchement utérin, avec une stimulation des β2 (même si on ne court pas plus vite quand on a un utérus relâché ->pas d’explications physiologiques). Quand il y a un risque d’accouchement prématuré, on donne comme traitement des antagonistes aux β2. Les deux stimulations suivantes agissent sur le long terme. o Une stimulation de la lipoprotéine lipase, avec une stimulation des β2. Sur le long terme, C’est une enzyme au niveau de l’endothélium vasculaire qui transforme les triglycérides en HDL (le bon cholestérol qui permet d’épurer les parois artérielles). Il y aura donc une baisse des triglycérides (lipolyse) et une augmentation du HDL cholestérol qui est un point positif. (Pas dit cette année mais aide à la compréhension) o Et donc une stimulation de la lipolyse (β1, β3). Quand beta-bloqueur = inverse de tout ça Attention les β-bloquants cassent l'activité sympathique : provoque des douleurs en cas de syndrome de Raynaud/mauvaise vascularité du MI. II/ Les propriétés pharmacodynamiques des β-bloquants Les médicaments β-bloquants (les β-bloqueurs) sont facilement repérables par leur (DCI), avec leur suffixe –olol ou –alol (à savoir +++). Savoir les repérer. En effet, lorsque l’on observe une ordonnance d’un patient et qu’elle dispose de médicaments se terminant par –olol ou –alol, le premier réflexe est de savoir que le patient est traité par des β-bloqueurs. NB : le prof insiste énormément sur le fait de connaître les DCI des médicaments, tombant chaque année dans les qcms + 2 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret 1) Quelle est la pharmacodynamie, l’activité pharmacologique des β-bloqueurs Les β-bloqueurs sont, effectivement, des antagonistes des récepteurs β-adrénergiques, ils permettent par leurs effets (D.C.I. en suffixe -olol ou -alol) - De bloquer les récepteurs- β-adrénergiques antagonistes, - Donc de diminuer l’activité de l’adénylate cyclase, - Qui va elle-même diminuer la synthèse de l’AMPc. - Conséquence de ces étapes : la long chain myosin kinase sera activée et on observe une augmentation de son activité. - Cette kinase au niveau des cellules musculaires lisses va provoquer une vasoconstriction (lorsque l’on bloque les récepteurs β2), c’est embêtant car il va y avoir des effets indésirables des bêta bloquants. - Et éventuellement, une broncho-constriction, β2 (car chez la personne asthmatique, on observe déjà une broncho-constriction, et donc ces molécules sont totalement contre-indiquées chez l’asthmatique). Classement des β-bloqueurs en plusieurs groupes (les trois premiers profils d’action sont les plus importants) (bien à savoir) : a. Les antagonistes β adrénergiques dits « cardiosélectifs » Un industriel dira : « je viens vous présenter un β-bloqueur cardiosélectif ». Il faut s’en méfier. Les médicaments « cardiosélectifs » auront une affinité plus élevée (=préférentiellement) pour les récepteurs β1 cardiaques (effet Bradycardisant). Elles vont PRÉFÉRENTIELLEMENT sur ces récepteurs. Une fois saturation du β1, elle va se fixer sur le récepteur β2, pour lequel elles ont moins d’affinité. « Normalement » préservent la stimulation β2 adrénergique par catécholamine, notamment au niveau bronchique. En pratique, il y a une cardiosélectivité concentration dépendante et à dose égale, tout le monde n’a pas les mêmes concentrations de médicament à cause de la variabilité inter-individuelle et intra-individuelle. Il ne suffit donc pas juste de donner «la bonne posologie», il faut aussi l’adapter à chacun. cf cours Facteurs de variabilité pharmacogénétique Cette sélectivité des récepteurs est concentration dépendante. Si on a une petite concentration, le médicament va d’emblée sur les récepteurs β1, mais si la concentration est plus élevée que celle prévue, il ira sur les Rβ1 mais aussi sur les β2 et β3 et donnera alors des effets indésirables voire des contre-indications. Ils sont donc sélectifs pour une certaine concentration mais cette concentration est variable d’un sujet à l’autre en fonction de notre équipement enzymatique, de notre fonction rénale etc. Ils restent donc contre-indiqués dans l’asthme malgré cette cardiosélectivité car ils pourront bloquer les Rβ2 bronchiques chez certains patients. b. Les antagonistes β adrénergiques dits à « à activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Antagonistes partiels (stimule les récepteurs mais de façon moindre que l’adrénaline et la noradrénaline) Sympatholytique = inhibition du système sympathique. Sympathomimétique = stimulation du système sympathique. 3 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret Par définition, tous les antagonistes β adrénergiques ont une activité sympatholytique, ils bloquent l’activité sympathique. Cf cours de l’année dernière A.S.I. : activité agoniste partielle. Ces antagonistes A.S.I. (activité sympathomimétique intrinsèque) possèdent une activité similaire aux agonistes partiels. Un agoniste partiel est une molécule qui vient se fixer sur le récepteur, comme il est agoniste, il peut stimuler le récepteur mais de façon moindre que les ligands endogènes (que sont l’adrénaline et la noradrénaline). Les A.S.I. ont donc une activité moindre que les catécholamines endogènes qui sont l’adrénaline et la noradrénaline. En fin de compte, au niveau du cœur, ces β bloqueurs « à activité sympathomimétique intrinsèque » feront apparaître une efficacité moindre que celle des cardiosélectifs, ils seront donc moins bradycardisants pour le cœur (que les cardiosélectifs) mais le sont quand même. On donne des antagonistes ASI plutôt que des bêta bloqueurs aux sportifs car le cœur ne suivrait pas en termes de fréquence avec les bêta bloqueurs. Les ASI induisent une modification favorable du profil lipidique (par stimulation des récepteurs ß2+), ils bloquent moins les récepteurs β2 au niveau de l’endothélium induisant une baisse des triglycérides et une augmentation du HDL-cholestérol (bon cholestérol). Donc, ils sont à prescrire pour les personnes avec du cholestérol car reste une activité agoniste partiel On fait le choix de médicaments en fonction du profil et des comorbidités du patient. c. Les antagonistes β adrénergiques dits « à activité α-bloquante adrénergique associée » Ces antagonistes ont encore moins de spécificité puisqu’ils vont aller se fixer aussi sur les récepteurs α périphériques pour les bloquer. Si en plus de l’action antagoniste qu’ils ont au niveau des récepteurs β, ils sont aussi antagonistes des récepteurs α, on aura donc une action vasodilatatrice périphérique alors que les autres βbloqueurs sont vasoconstricteurs (car le médicament sera alpha-bloqueur aussi). Il faut savoir l’intérêt d’utiliser tel ou tel type de profil de médicament en fonction du patient. Par exemple, pour un patient en hypertension, on va chercher à diminuer le travail cardiaque avec des bêta-bloquants. d. Les antagonistes β adrénergiques anti-arythmiques (influencent la conduction auriculo-ventriculaire) Le professeur ne s’est pas attardé sur ce groupe. C’est compliqué, on verra ça plus tard dans notre cursus. Il faut juste savoir qu’ils existent. Les antagonistes β adrénergiques anti-arythmiques de classe II ont un effet dromotrope négatif et une suppression de la stimulation sympathique sur l’automaticité des fibres de Purkinje. Du coup, dans certains troubles du rythme, on peut les utiliser. Il existe différentes classes d’anti-arythmique (5 classes) en fonction de leur lieu d’action. Ceux-là sont appelés les anti-arythmiques de classe II. 4 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret 2) La pharmacodynamie sur les différents appareils de l’organisme a) Pharmacodynamie sur l’appareil cardio-vasculaire Nous allons aborder les indications de ces antagonistes sur l’appareil cardio- vasculaire, dans le cadre des pathologies cardio-vasculaires. Mais les β-bloquants agissent sur d’autres systèmes : o Les β-bloquants ralentissent la fréquence cardiaque qu’ils soient β1 sélectifs ou non. Ils ralentissent la fréquence cardiaque d’autant plus s’ils sont cardiosélectifs, donc ils sont bradycardisants. o Les β-bloquants réduisent le travail cardiaque. Quand les récepteurs β1 sont stimulés, il y aura une augmentation de consommation d'oxygène et augmentation du travail cardiaque ; à l’inverse si on les bloque, on aura un effet inverse. o A utiliser en cas d’angor : L’insuffisance coronaire (artères coronaires partiellement bouchées, mauvaise irrigation cardiaque, douleur à la poitrine) est une pathologie où il y a souvent une inadéquation entre l’apport en oxygène et le travail cardiaque demandé. On traite une insuffisance coronarienne avec un β- bloqueurs, qui va diminuer le travail cardiaque. o Les β-bloquants sont vaso-constricteurs à l’exception de la sous-classe α-bloquante= diminution du calibre des vaisseaux et peuvent aggraver un syndrome de Raynaud ou une artériopathie oblitérante périphérique (plaques d’athérome). Par leur propriété de vasodilatation, ces antagonistes pourront être prescrits dans le cadre du syndrome de Raynaud. Le syndrome de Raynaud est une pathologie artérielle plus fréquente chez la femme caractérisée par des artères très fines et contractées au niveau des doigts et qui peut devenir très douloureux. Lorsque ces personnes sont exposées au froid, leurs doigts deviennent blancs, voire bleus et froids. Un β bloqueur vasoconstricteur n’est surtout pas à donner à des patients atteints du syndrome de Raynaud. On donnera donc les β-bloqueurs à activité α-bloquante, puisqu’ils sont vasodilatateurs. On lève donc la contre-indication du syndrome de Raynaud avec ce genre d'antagonistes. On prescrira aussi ces médicaments à des personnes atteintes d’athéromatose pour ne pas accentuer les ischémies des membres. Aux partiels : certains items sont dits indispensables ou inacceptables : si on y répond mal, on a faux à toute la question car dans la réalité, on aurait tué notre patient (ex : prescrire des β-bloquants à un asthmatique) b) Pharmacodynamie sur appareil bronchique Les β-bloquants sont capables de bloquer les récepteurs β2 bronchiques (qu’ils soient cardiosélectifs ou pas) = ils peuvent donc aggraver une bronchoconstriction quel que soit leur profil pharmacodynamique 🡪 CONTRE-INDIQUÉ EN CAS D’ASTHME important +++) Exception : le céliprolol : le seul β-bloqueurs qui n’est pas contre-indiqué chez l’asthmatique (à savoir++) NB: c’est à savoir absolument pour le partiel. Il peut demander quelles sont les contre-indications pour tel ou tel type de patients en fonction de leur pathologie. En fait, ils ne vont pas provoquer une crise d’asthme mais ils vont aggraver une crise quand le patient en fait une, on peut prendre autant de Ventoline qu’on veut ça ne fera rien, car les récepteurs seront déjà occupés par les béta bloquants. 5 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret c) Pharmacodynamie sur les autres appareils Suivant les troubles des patients, on va plutôt favoriser des β-bloquants plutôt que d’autres : - Chez le patient diabétique, on préfèrera l’utilisation d’un β-bloquant β1 sélectif du fait de la régulation glucidique β2 dépendante qui pourrait être perturbée dans le cadre de l’administration de β-bloquants non sélectifs. (À savoir++) Mais attention, si on bloque l’activité sympathique grâce aux β-bloqueurs. Ce sont des sympatholytiques, ils masqueront les signes sympathiques de l’hypoglycémie tels que la tachycardie, palpitations, tremblements (sauf sueurs qui persistent car préservée par les β-bloqueurs). Ce sont des signes qui préviennent l’arrivée de l’hypoglycémie. On tombe dans ce coma quand on est sous insuline, si le patient se trompe dans sa dose d’insuline, ce patient ne verra pas arriver son hypoglycémie. Il faut donc bien avertir les patients diabétiques lorsqu’on leur prescrit un β-bloquant, de ne pas se tromper dans leur dose d’insuline. - Chez le patient présentant des troubles lipidiques (hypertriglycéridémie notamment), on préfèrera l’utilisation des β- bloquants A.S.I. pour améliorer le profil lipidique /!\ Bien apprendre et comprendre les deux premières pages III/ Propriétés pharmacocinétiques Il existe deux groupes de β-bloquants : o β-bloquants lipophiles : Ont une bonne absorption mais un fort effet de premier passage hépatique (EPPH). A posologie égale, tout le monde n’aura pas la même concentration en médicament dans le sang et donc la même réponse thérapeutique, variabilité inter et intra individuelle de la biodisponibilité. Il y a un risque (++) d’interactions médicamenteuses. Leur demi-vie est courte (prescription : 2 prises/j ou à libération prolongé) cf cours de l’année dernière et PAB o β-bloquants hydrophiles : N’ont pas d’EPPH, sont à élimination rénale (donc risque de toxicité chez le patient ayant une atteinte rénale). Possède une plus longue demi-vie. Attention aux personnes âgées car leur fonction rénale est altérée, et aux diabétiques. On ne dose pas les bêta bloqueurs mais surveiller la réponse thérapeutique 🡪 nécessite une adaptation posologique individuelle : on commence le traitement par de petites doses, qu’on augmentera progressivement jusqu’à obtenir la réponse thérapeutique voulue. Ainsi on peut prendre en compte les différences intra/inter-individuelles. IV/ Les indications thérapeutiques 1) L’insuffisance coronaire chronique Important de bien faire la différence entre insuffisance cardiaque et insuffisance coronaire. Les ß-bloquants sont la base du traitement de fond de l’insuffisance coronaire chronique. Insuffisance coronaire : c’est le fait que les artères coronaires n’apportent pas assez d’oxygène pour le travail cardiaque donné, donc en diminuant le travail cardiaque il sera plus en adéquation avec l’apport en oxygène. Le patient est atteint d’angor car la quantité d’oxygène apportée n’est pas en adéquation avec les besoins. Donc augmentation du travail cardiaque. 6 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret Les coronaires ne sont pas en bon état, n'apportent pas assez d’oxygène → on fait moins travailler le cœur pour qu’il consomme moins d’oxygène. Les bêta bloqueurs vont ralentir la fréquence cardiaque → ralentissement de la contractilité → moins de consommation d’oxygène → traite l’angor ou angine de poitrine. (Il y a d’autres traitements qu’il n’a pas évoqués). Le traitement nécessite des adaptations posologiques individuelles, on a une petite posologie, on l’augmente jusqu’à obtenir l’effet thérapeutique. Traitement souvent associé aux vasodilatateurs pour augmenter l’apport en oxygène. 2) L’hypertension Trois manières de traiter l’HTA : - Dilater les artères (augmenter le contenant) - Baisser la volémie (diurétiques) - Baisser le travail cardiaque Les β-bloquants c’est l’une des principales classes d’antihypertenseurs à laquelle on doit penser (très courant en prescription). Indication : conséquence de diminution du travail cardiaque. Choix du β-bloquant selon le terrain du patient hypertendu : RAPPEL : si le patient est atteint de : Diabète : β1 sélectifs Hypercholestérolémie : β- ASI (activité sympathomimétique intrinsèque) par activité Rβ2 + Artériopathie (par exemple, Raynaud) : antagoniste α adrénergique /!\ très important mais pas connaître tous les bêta-bloqueurs mais raisonner durant le partiel Il a dit qu’on allait devoir prendre le problème à l’envers le jour du partiel, c’est à dire qu’il va nous présenter le bêta bloqueur et son effet. Il y a toujours une questions de ce type au partiel (sur deux questions pour ce cours). 3) Infarctus du myocarde Certaines artères coronaires bouchées : zones du cœur qui ne sont plus vascularisées, nécrose cardiaque. Lors des premières heures de l’infarctus, les β-bloquants améliorent le pronostic vital, ils mettent le cœur au « repos » (prévention primaire). On continue à en donner dans la prévention secondaire, pour éviter de refaire un infarctus : ↘ taux de récidive (-25%) ↘ taux de mortalité (-20%) dans le post infarctus Le but étant de ne pas trop faire travailler un muscle endommagé. 4) L’insuffisance cardiaque chronique STABLE (Dans un QRM, s’il y a juste « l’insuffisance cardiaque chronique », c’est faux, les bêta-bloquants sont totalement contre indiqués car on va ralentir un cœur déjà insuffisant. Il ne faut pas oublier le mot stable qui est très important ici). Pas dit cette année mais on l’a laissé, sait-on jamais. Les 2 grandes contre-indications sont l’asthme et l’insuffisance cardiaque chronique (quand on observe une hypertrophie ventriculaire gauche et donc un cœur mou qui a du mal à battre). En fait, dans l’insuffisance cardiaque chronique, il y a une hyperactivité sympathique et donc adrénergique qui est délétère. 7 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret Dans l’insuffisance cardiaque chronique STABLE, on donne des petites doses de β-bloquants pour lutter contre l’hyperactivité sympathique. Certains β-bloquants ont une indication dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique stable, car elle implique une hyper réactivité sympathique donc beaucoup d’adrénaline et de noradrénaline. Dans ce cadre, le but n’est pas de diminuer la force de contraction cardiaque mais de lutter contre l’hyper-adrénalisme. !!! Attention, dans ce cadre, les concentrations en principe actif sont différentes (plus faibles) des autres indications et de ce fait portent des noms de spécialité différents pour une même DCI : pour que les médecins ne se trompent pas de médicaments et de posologie. 5) Les troubles du rythme Certains β-bloquants sont utilisés pour leur pouvoir anti-arythmique. Troubles du rythme atrial ou ventriculaire selon les molécules. 6) Indications non cardio-vasculaires β-bloquants o Migraine (= vasodilatation des artères cérébrales ) : seconde intention en traitement de fond, conséquence de l’activité vasoconstrictrice. Utilisation en traitement de fond, la plupart du temps sous petite dose (pas pour un petit mal de tête, mais pour les migraineux, évite la récidive). o Glaucome (= hypertension intra oculaire due à une mauvaise élimination de l’humeur aqueuse) : ↘ synthèse de l’humeur aqueuse, bêta-bloqueurs sous forme de collyres (en gouttes ophtalmiques). Les contre-indications persistent +++ 🡪 les gouttes dans les yeux peuvent passer dans la circulation générale donc on ne les donne toujours pas aux asthmatiques => les collyres de bêta-bloqueurs sont contre-indiqués chez l’asthmatique ! (car passe dans circulation générale et va jusqu’aux bronches) o Hyperthyroïdie (induit une tachycardie) : les bêtabloqueurs ↘ la tachycardie avant le développement de l’effet des antithyroïdiens, conséquence de leur activité bradycardisante. C’est donc qu’un traitement symptomatique en attendant l’opération notamment. o Stress (système sympathique = tremblements, tachycardie, à hyperactivité sympathique à cause de la décharge d’adrénaline) notamment le Propranolol (pour exam) qui a une grande variabilité inter individuelle. Il faut tester la dose ! Les bêta bloqueurs sont recommandés à petite dose pour les personnes stressées. o Manifestations somatiques, par hyperstimulation β adrénergique, du sevrage alcoolique (réaction de tachycardie). V/ Les contre-indications. ASTHME (encore une fois), blocs atrio-ventriculaires (mauvaise conduction entre les atriums vers les ventricules), insuffisance cardiaque aiguë ou décompensé sont les contre-indications absolues des β-bloquants, quel que soit leur profil dynamique. Ce sont les contres indications absolues des β-bloquants quel que soit leur profil dynamique. Dans les artérites oblitérantes doivent faire discuter leur utilisation pour éviter une sur-vasoconstriction. (sauf si α-bloquants associés) 8 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret VI/ Les principaux effets indésirables o Troubles du transit (pas spécifique : diarrhée ou constipation) o Troubles du sommeil o Syndrome dépressif (anxiolytique sur les signes sympathiques). Attention au passage à l’acte. o Troubles cutanés tels que le psoriasis ++. Faire attention au patient de quarante ans, sans antécédents qui arrive pour psyriasis, il faut aller chercher au niveau des traitements en -alol, -olol. ⇨ Un traitement par β-bloquant doit être interrompu avant toute anesthésie générale ou injection de produit de contraste en radiologie (si jamais le patient entre en état de choc anaphylactique). Les β-bloquants sont sujets aux fenêtres de rebond. L’arrêt des ß-bloquants doit être progressif (sur plusieurs jours) surtout dans le traitement de l’angor. ON DIMINUE PROGRESSIVEMENT LA POSOLOGIE. Avant une opération chirurgicale (programmée, si en urgence, tant pis…) avec injection de produits de contraste, il faut arrêter les ß-bloquants (progressivement). En effet si le patient fait une allergie à ces produits et se retrouve en choc, et si ses R adrénergiques sont bloqués par des ß-bloquants, on aura beau lui injecter de l’adrénaline, on ne pourra pas le récupérer. Le cours s’arrête ici. Pr Muret a bien spécifié qu’il voulait que l’on réfléchisse comme des médecins et non en apprenant tout par cœur. Il insiste vraiment sur le fait de comprendre. Quelques exemples de médicaments, comment les béta-bloquants se présentent dans le Vidal : (pas à savoir) Tartatre : sel de β-bloqueurs 9 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret Le métoprolol se présente sous différentes formes de sels, il faudra donc préciser laquelle prescrire : LP = libération prolongée SELOZOP LP, en petite concentration. Attention à regarder s’il y a bien la pathologie que l’on veut traiter. Le cours s’est arrêté ici, les cas cliniques de l’année 2022/2023 y étaient les années passées donc on vous les a laissé :) Cas cliniques : 1. Monsieur Y, 75 ans, 1.70 m, 95 kg, souffre depuis de nombreuses années d'une insuffisance cardiaque congestive traitée par digoxine et furosémide et le dosage de la Digoxine donne en général une concentration de l'ordre 1.1 - 1.3 µg/L (zone thérapeutique du laboratoire (0.6-1.2 µg/L). Il est traité aussi pour un diabète non insulino-dépendant par sulfamide hypoglycémiant. Il n'est pas très compliant, ni vis à vis du régime hydrosodé, ni vis à vis du régime hypocalorique. Depuis quelques temps, à chaque examen clinique vous retrouvez des œdèmes des membres inférieurs et de discrets râles bronchiques ce qui vous a amené à augmenter la posologie du furosémide. Du fait de son surpoids, Monsieur Y, souffre d'arthralgies des membres inférieurs et pratique volontiers l'automédication à base d'ibuprofène (A.I.N.S.). Ce fut le cas sur les 7 derniers jours. Ce matin, Monsieur Y demande à vous consulter en urgence car il ne sent pas très bien, il présente des vomissements et des diarrhées, sans fièvre, il est un peu agité et couvert de sueurs. QROC 1 - Que vous évoque ce tableau clinique par rapport au traitement institué et comment l'expliquez-vous d'un point de vue pharmacologique ? ➔ Concentrations basales en Digoxine plutôt à la partie haute des recommandations. Diurétiques = hypovolémie + hypokaliémie + AINS baisse du débit de filtration glomérulaire = Insuffisance rénale fonctionnelle potentielle = baisse de l’élimination rénale de la Digoxine = surdosage avec danger+++ si hypokaliémie 10 / 11 SCV – Clinique 23/10/2024 10h-11h. Binôme 68 :SamSam Pr Muret QROC 2 – Quelle sera votre conduite, quels examens aideront au diagnostic ? ➔ Dosage en urgence de la digoxine (hospitalisation à discuter) ➔ Ionogramme en urgence ➔ ECG au cabinet (hospitalisation à discuter) ➔ Au retour du résultat de la digoxinémie : arrêt de la digoxine dosage journalier jusqu’au retour des concentrations à la norme, « éducation thérapeutique ». QROC 3 – Quelle aurait dû être votre conduite pour éviter cela ? ➔ Suivi régulier de la digoxinémie et plus particulièrement lors des changements de posologie de la digoxine ou lors des modifications des éventuelles co-médications. 11 / 11