Les anomalies morphologiques à l'ECG - Université Saad Dahlab-Blida1 PDF

**[Les anomalies morphologiques à l'ECG]** **Objectifs pédagogiques :** - **Reconnaitre les troubles du rythme cardiaque courants.** - **Reconnaitre les troubles de la conduction cardiaque.** - **Reconnaitre les signes électriques des lésions et ischémie myocardiques.** - **Reconnai...

**[Les anomalies morphologiques à l'ECG]** **Objectifs pédagogiques :** - **Reconnaitre les troubles du rythme cardiaque courants.** - **Reconnaitre les troubles de la conduction cardiaque.** - **Reconnaitre les signes électriques des lésions et ischémie myocardiques.** - **Reconnaitre les signes électriques des troubles hydroélectrolytiques.** **Plan :** I. **Introduction-Généralités** II. **Anomalies de l'onde P** III. **Troubles du rythme cardiaque** IV. **Troubles de la conduction** V. **Hypertrophies ventriculaires** VI. **Anomalies du segment ST et de l'onde T** VII. **La péricardite aigue** VIII. **Les troubles hydroélectrolytiques** IX. **Conclusion** **[I-Introduction-Généralités:]** - C'est un outil simple d'investigation cardiaque. - Plusieurs pathologies cardiaques ont une traduction électrocardiographique (valvulopathies, les cardiomyopathies ischémiques et non ischémiques...) - Les troubles hydroélectrolytiques, les imprégnations et les intoxications médicamenteuses peuvent être également responsables d'anomalies à l'ECG. - Il permet aussi la surveillance et le suivi dans certaines pathologies et parfois même de prédire leur pronostic. - Les dérivations frontales explorent le plan frontal (vertical), elles sont obtenues à partir des membres D1, D2 et D3 (ou I, II et III), et associées aux dérivations dites unipolaires des membres aVR, aVL et aVF. - Les dérivations précordiales explorent le plan horizontal (transversal) ; elles sont numérotées de V1 à V9, complétées parfois chez l\'enfant ou en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu par V3R et V4R. - Certaines dérivations explorent certains territoires. Les territoires explorés sont simplement liés aux positions des électrodes par rapport à l\'anatomie du cœur. Ce principe concerne essentiellement les ventricules et est très utile à la localisation des infarctus. **[II-Anomalies de l'onde P:]** - P normale: positive en DII, DIII et Vf et négative en V1 et fréquence cardiaque entre 50 et 100 bpm. - Tachycardie sinusale: si P normale mais fréquence cardiaque est supérieure à 100 bpm. - Hypertrophie atriale gauche: Onde P trop large (supérieure à 120 ms en DII), diphasique à prédominance de négativité en V1. - Hypertrophie atriale droite: Onde P trop ample (supérieure à 2,5 mV en DII), diphasique à prédominance de positivité en V1. - C'est une arythmie supra ventriculaire caractérisée par des contractions chaotiques des oreillettes secondaire à l'activation de multiples foyers de micro-réentrée. - L'ECG: absence d'onde P identifiables, trémulation de la ligne de base à petites ou grandes mailles, des intervalles RR irréguliers en l'absence de bloc auriculo ventriculaire. - La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme auriculaire le plus fréquent. - Les 2 diagnostics différentiels à évoquer sont le flutter et la tachycardie atriale, mais ces 2 tachycardies sont classiquement régulières. - C'est un trouble du rythme supra ventriculaire secondaire à une macro-réentrée localisée le plus souvent dans l'oreillette droite. - L'ECG: rythme atrial régulier et rapide variant entre 250 et 300 p/min avec souvent absence de segment isoélectrique entre les oscillations monomorphes et biphasiques donnant un aspect festonné de la ligne de base en \"dents de scie\" ou en \"toit d'usine» négatifs sur les dérivations frontales inférieures DII, DIII, et aVF et positifs sur les dérivations précordiales V1 et V2. - 5 % de la totalité des troubles supraventriculaires chez l'adulte, - L'ECG: activité atriale rapide variant entre 150 et 250 bpm et présence d'un intervalle isoélectrique entre les auriculo grammes. - C'est une dépolarisation prématurée naissant au niveau d'une oreillette, parfois ressentie par le patient comme une sensation de « saut» au niveau du cœur. - L'ECG: onde de dépolarisation auriculaire p\', de morphologie différente des ondes P sinusales, prématurée (l'intervalle P-ESA est plus court que l\'intervalle P-P normal), souvent suivie d\'un repos compensateur, des QRS fins. On parle de bigéminisme lorsqu'il y a 1ESA pour 1 complexe normal, de trigéminisme: 1 ESA pour 2 complexes normaux. - Le rythme jonctionnel peut être observé en cas de bloc sino -auriculaire, ou bloc auriculo-ventriculaire, mais parfois en présence d'une bradycardie sinusale excessive, - L'ECG: le complexe QRS n'est pas précédé par une onde P. - QRS large, prématuré (c\'est-à-dire que l\'intervalle R-ESV est plus court que l'intervalle R-R normal), souvent suivi d\'un repos compensateur, parfois ressenti par le patient. - On recherche une activité répétitive (idem ESA): bigéminisme: 1 ESV pour 1 complexe normal, trigéminisme: 1 ESV pour 2 complexes normaux \... - Caractéristiques des ESV : monomorphes = toutes les ESV ont la même morphologie - En fonction de la morphologie des ESV, on peut suspecter l\'origine des ESV: - Tachycardie à complexes larges avec dissociation auriculo-ventriculaire : les ondes P sont régulières à leur rythme, les ventricules sont réguliers à un rythme indépendant, plus rapide. - Est classée dans les tachycardies ventriculaires polymorphes. - L\'électrocardiogramme est caractéristique et retrouve une TV polymorphe avec des complexes QRS changeant d\'axe, ce qui donne un aspect de torsion autour de la ligne isoélectrique. - Absence de toute activité cardiaque. - ECG : Tracé plat. - Blocage de la conduction entre le nœud sinusal et le tissu auriculaire. - L'ECG: On distingue 3 types de BSA : - Type 1 : allongement de la conduction sino-auriculaire: pas d\'anomalie à l\'ECG. - Type 2 : blocage complet et intermittent de la conduction sino-auriculaire: absence d'onde P, de manière intermittente, l\'intervalle RR avec l\'onde P bloquée est un multiple de l\'intervalle RR de base. - Type 3 : blocage complet et total de la conduction sino-auriculaire: absence d'onde P ; le plus souvent on a un échappement jonctionnel (FC \< 45/minute ). - Ces troubles peuvent s'associer à une hyperexcitabilité auriculaire (flutter auriculaire, fibrillation auriculaire, tachycardie atriale), définissant la maladie de l\'oreillette ++++. - Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré: Ralentissement constant de la conduction auriculo-ventriculaire au niveau du nœud AV; à l\'ECG par un allongement constant de l\'espace PR(\> 0,20 seconde);chaque QRS est précédé par une onde P. - Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré: On distingue 2 types de BAV II - BAV II Mobitz 1: allongement progressif de la conduction auriculo-ventriculaire, à l'ECG: allongement progressif de l\'espace PR jusqu\'à ce que l\'onde P soit bloquée, les intervalles RR ne sont donc pas constants (périodes de Luciani-Wenckebach). - BAV II Mobitz 2: blocage complet intermittent de la conduction auriculo-ventriculaire en rapport avec une atteinte du faisceau de His (bloc hissien) ou en dessous (bloc infra­ hissien), à l'ECG: onde P non suivie d\'un QRS. Pronostic potentiellement grave. - Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré ou BAV complet: blocage complet et permanent de la conduction auriculo-ventriculaire en rapport soit avec une atteinte nodale (dans les IDM inférieurs par exemple), soit avec un bloc hissien ou infra-hissien. A l'ECG: dissociation auriculo-ventriculaire complète. L\'intervalle RR est donc constant. Le rythme ventriculaire est donc lent (échappement ventriculaire) et il est nécessaire d\'analyser la largeur des QRS pour apprécier le niveau de l\'échappement ventriculaire. - C'est un ralentissement ou une interruption de l'activité électrique à travers la branche gauche. - L'ECG: - Rythme supraventriculaire - Durée du QRS \> 120 msec; dérivations précordiales gauche V5-V6, le complexe QRS entièrement positif, avec une onde R large, bifide, crochetée, ou avec un plateau - La repolarisation est inversée, une onde T négative, profonde et asymétrique en V5 V6. - Dans les dérivations ventriculaires droites V1 V2, l'onde r initiale est petite ou absente, suivie d\'une grande onde S large et profonde. - L'axe est normal ou dévié légèrement à gauche. - C'est un ralentissement ou une interruption de l'activité électrique à travers la branche droite. - L'ECG: - Rythme supraventriculaire - Durée du QRS \> 120 msec; en V1-V2, le complexe QRS comporte une composante positive tardive de grande amplitude, d'où les aspects: RSR\', rSR\', ou plus rarement rR\' - La repolarisation ventriculaire inversée, une onde T négative et asymétrique en V1 V2 mais normale en précordiales gauches. - En dérivations précordiales gauches V5-V6, l'onde s est large et empâtée. - L\'axe de QRS est variable, le plus souvent entre +60 et +100°. - L'ECG: - Une durée de QRS modérément allongée, en moyenne à 0,09 seconde; - L\'axe de QRS est dévié à gauche, entre -45 et -80°. - On observe toujours un aspect rS en D3 et aVF. Un tel aspect est également souvent rencontré en D2, alors qu\'il existe, à l\'inverse, un aspect qR en D1 et aVL. - L'ECG: - Une durée de QRS modérément allongé de 0.10 à 0.12 seconde - L\'axe de QRS est dévié à droite au-delà de +120° - Un aspect qR en D2, D3 et VF, alors qu'il existe à l'inverse un aspect de rS en D1et aVL. L'ECG: - Déviation axiale droite du QRS. - Rapport R/S\> 1 en V1 et V2 et rapport R/S\< 1 en V5 et V6. - Troubles de la repolarisation secondaires surtout en V1 et V2. - Les signes d'hypertrophie droite se rencontrent dans les cardiopathies du cœur droit, certaines cardiopathies congénitales, et durant l'évolution de certaines cardiopathies du cœur gauche. - Déviation axiale gauche. - Plusieurs critères sont utilisés pour son évaluation. - **[Critères de Sokolow-Lyon: ]** R en DI + S en DIII \>25 mm (2.5 mV) R en aVL \> 11 mm (1.1 mV) R en V6 \> 26 mm (2.6 mV) R en V6 + S en V1 \> 35 mm (3.5 mV) - **[Indice de Cornell: ]** S en V3 + R en aVL \> 28 mm (2.8 mV) chez l'homme ou \>20 mm (2.0 mV) chez la femme; (la sensibilité est de 49% et la spécificité est de 90%). - On distingue 2 types d'HVG : Anomalies de la repolarisation associées : ondes T négatives en V5 et V6 dans l'HVG dite **systolique** (RA, HTA, CMH) ou positives dans l\'HVG de type **diastolique** (IA \... ). Le goitre multinodulaire toxique constitue l'évolution naturelle des goitres multinodulaires anciens. L'hyperthyroïdie peut être déclenchée par un apport massif d'iode (examen avec produit de contraste iodé, médicaments), l'examen clinique montre un goitre multinodulaire, confirmé par l'échographie, la scintigraphie montre une alternance de plages chaudes et froides (en« damier »). - Le sous --décalage ST-: le courant de lésion sous-endocardique - Le sus-décalage ST+: le courant de lésion sous-épicardique, - Onde T POSITIVE large et ample: ischémie sous-endocardique - Onde T NEGATIVE inversée et profonde: Ischémie sous-épicardique - Les 4 stades de Holzman: - Stade 1 : élévation concave et diffuse du segment ST à l'exception de la dérivation aVR, et dépression diffuse de l'intervalle PQ. - Stade 2 : après quelques jours, retour du segment ST et de l'intervalle PR à la ligne isoélectrique et aplatissement de l'onde T. - Stade 3 : inversion de l'onde T. - Stade 4 : après quelques jours à quelques semaines, retour de l'onde T à l'état normal. - D'autres signes : - Bas voltage du complexe QRS. - Si kaliémie \> 5.5 mmole/l : onde P large et plate, onde T ample et pointue, BAV 1er degré. - Si kaliémie \> 6.5 mmole/l : élargissement du QRS, disparition de l'onde P, élévation du segment ST, BAV haut degré, FV, TV. - Dépression du segment ST, apparition de l'onde U, et aplatissement de l'onde T. - Elargissement de QRS - Allongement de l'intervalle PR. - Raccourcissement de l'intervalle QT, absence du segment ST (en cupule). - Allongement de l'intervalle QT. L'ECG reste un examen incontournable dans la prise en charge du patient porteur de cardiopathie ou même de troubles hydroélectrolytiques. Il est nécessaire de connaître les modifications pathologiques de l'ECG qui sont parfois en rapport avec des maladies graves engageant le pronostic vital.