La Douleur Chronique - Document PDF des Etudes Médicales

LA DOULEUR CHRONIQUE Enseignants Intervenants Pr El Kettani Chafik Semestre Pr Ass Kantri Aziza S9 Module: Urgences et Anné...

LA DOULEUR CHRONIQUE Enseignants Intervenants Pr El Kettani Chafik Semestre Pr Ass Kantri Aziza S9 Module: Urgences et Année scolaire Réanimation; Douleur et 2024-2025 soins palliatifs www.um6ss.ma  Introduction ▪ « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d ’une telle lésion » ▪ La douleur chronique (DC) est définie par une douleur qui persiste plus de trois à six mois ▪ La DC avec ses conséquences et son impact pour les patients et la société est enfin considérée comme une maladie à part entière dans la 11e révision de la Classification internationale des maladies (CIM)  Introduction Prévalence [IASP] : 31,7 % dans la population française Elle affecte 20 à 50 % de la population générale Le coût des conséquences économiques de la douleur (examens complémentaires, soins, arrêts de travail) dépasse maladies cardiovasculaires Elle représente 10 % des consultations de médecine générale. 2 Seuls 0,3 à 2 % des patients sont référés vers une consultation spécialisée de la douleur  Objectifs pédagogiques ❑ Maitriser le diagnostic de la douleur chronique (DC) ❑ Comprendre les mécanismes physiopathologiques et les facteurs prédictifs de la DC ❑ Evaluer la sévérité de la douleur chronique ❑ Approfondir les connaissances des différentes thérapeutiques de la douleur chronique  PLAN I. Introduction II. Mécanismes physiopathologiques de la DC III. Eléments diagnostiques IV. Types de la douleur chronique V. Evaluation de la DC VI. Prise en charge thérapeutique A- Traitement médicamenteux B- Traitement spécialisé VII. Conclusion Mécanismes physiopathologiques 1- Les douleurs par excès de nociception ▪ L’information, née au niveau des récepteurs, est transmise par des fibres nerveuses de petit calibre vers la corne postérieure de la moelle, puis vers les structures centrales, médullaires et supraspinales générateurs de la douleur ▪ Elle accompagne les pathologies lésionnelles persistantes ( les pathologies rhumatismales chroniques, les cancers) Mécanismes physiopathologiques 2- Les douleurs neurogènes: désafférentation ▪ Correspondent à une « dérégulation » du système d’intégration de la douleur au niveau central ▪ Il existe, en plus d’une lésion tissulaire, une lésion nerveuse périphérique ou centrale. ▪ Celle ci va altérer, réduire ou supprimer les afférents et surtout les inhibitions fonctionnelles normales ▪ Causes: les amputations (membre fantôme), des pathologies infectieuses (zona, [VIH]…), les neuropathies métaboliques et toxiques (alcool, diabète …), la section ou lésion de nerf, le traumatisme médullaire, SEP Mécanismes physiopathologiques 2- Les douleurs neurogènes: caractéristiques Mécanismes physiopathologiques 3- les douleurs psychogènes: idéopathique: « sine materia » ▪ Regroupent un vaste ensemble de douleurs «sans lésions » ni de mécanismes, dû au psychisme, ou exagéré par celui-ci ▪ La fibromyalgie (douleurs diffuses invalidantes, avec cortège de troubles fonctionnels), céphalée de tension… ▪ la description est imprécise, variable dans le temps ; la sémiologie est atypique, mal systématisée ▪ Diagnostic: négativité du bilan clinique et paraclinique Mécanismes physiopathologiques 4- Les conséquences de la douleur: Eléments diagnostiques ▪ Anamnèse: Grille d’entretien semi structuré du patient douloureux chronique - Ancieneté de la douleur, mode de début, mode évolutif - Traitement éfféctués et actuels - Antécédents et pathologies associées - Description de la douleur actuelle - Contexte familial et psychosocial - Facteurs cognitifs, facteurs comportementales ▪ Symptomatologie clinique ▪ Bilan biologique: Il n est pas spécifique - NFS, VS, CRP, Bilan thyroidien, AAN, Bilan phosphocalcique, ▪ Bilan radiologique: oriente le diagnostic - Rx standard, TDM, IRM, Electromyogramme Eléments diagnostiques ▪ Timing de la douleur: Aigue, chronique Eléments diagnostiques ▪ Symptomatologie clinique Types de la douleur chronique 1. DC post-chirurgicale: chirurgie à risque Types de la douleur chronique 1. DC post-chirurgicale: a. Facteurs prédictifs préopératoires, per et postopéraoires ▪ Age jeune, sexe féminin ▪ Etat anxieux, dépression ▪ Arrét de travail prolongée post-opératoire ▪ DC préexistente, neuropathique, consommation d’opioides ▪ Hyperalgésie diffuse ▪ Génétique: ATCDs familiaux de la DC Types de la douleur chronique 1. DC post-chirurgicale: a. Facteurs prédictifs préopératoires, per et postopéraoires ▪ Chirurgie: - Facteurs diminuants: Chirurgie mini invasive, identification et épargne nerveuse - Facteurs augmentants: durée prolongée, incision large, section nerveuse, reprise, inflammation ▪ Anesthésie: - Facteurs diminuants: ALR, N20, Kétamine, Gabapentinoides - Facteurs augmentants: Fortes doses de morphiniques Types de la douleur chronique 1. DC cancéreuse: ▪ Séquellaires liées aux traitements ▪ Concomitantes évolutives, nécessite un large arsenal thérapeutique(Morphine, radiothérapies, interventions chirurgicales Evaluation de la douleur chronique Evaluation de la douleur chronique ▪ Favoriser l’auto évaluation chaque fois que possible ▪ Prendre en considération : état du patient, non communiquant, sujet âgé , enfant < 6 ans: Hétéroévaluation ▪ Evaluation systématique et non à la demande ▪ Evaluation intensité , efficacité, adaptation du traitement ▪ Evaluation de la consommation globale d’antalgiques, Dose totale de morphine ( PCA) , Analgésie complémentaire ▪ Évaluation d’effets secondaires Evaluation de la douleur chronique Objectifs de l’ évaluation de la douleur Prescrire un traitement antalgique adapté à l’intensité de la douleur Vérifier l’efficacité du traitement antalgique prescrit Ajuster le traitement antalgique Surveiller l’apparition d’ éventuelles effets secondaires et les traiter Méthodes d’évaluation de la douleur - autoévaluation - hétéro-évaluation Evaluation de la douleur chronique Auto-évaluation: exacerbation de la DC Echelle visuelle analogique : EVA>3 Echelle numérique ( ENS>3 ) : scores basés sur une transformation chiffrée de la douleur Echelle verbale simple ( EVS>2 ) : Auto appréciation 5 descriptions: - Absence de douleur - douleur faible - douleur modérée - douleur intense - douleur extrêmement intense. Evaluation de la douleur chronique Hétéro-évaluation: par le personnel soignant ▪ Evaluation de la douleur chronique ▪ Basée sur l’évaluation comportementale ▪ Questionnaire composé de plusieurs rubrique : composante sensorielle , émotionnelle. ▪ Indication : impossibilité d’autoévaluation ( sujet agé, non communiquant, inconscient ▪ Plusieurs Echelles: - Echelle algoplus, DOLOPLUS chez le sujet âgé. - Echelle EDIN , Amiel Tison, OPS et CHEOPS chez l’ enfant. - Le BPS ( Behavioral Pain Scale) chez les patients de réanimation - Questionnaire de la douleur neuropathique: DN4  Le traitement de la douleur ▪ Repose sur 2 approches : - Réduire le système excitateur - Renforcer le système inhibiteur ▪ Moyens médicamenteux - Médicaments de la douleur nociceptive - Médicaments de la douleur neurogène ▪ Moyens non médicamenteux: physiques, psychologiques, interventionnels, chirurgicaux ▪ Fixer avec patient des objectifs réalistes, une bonne information  Le traitement de la douleur A. Traitements médicamenteux 1- Analgésiques: règles d’or de prescription ▪ Choisir la voie d’administration la moins invasive, po>sc>iv ▪ Adapter l’antalgie suivant l’intensité de la douleur (OMS) ▪ Commencer à des doses faibles et les adapter, obtenir une antalgie efficace (start low, go slow) ▪ Administrer les traitements à heures fixes ▪ Prévoir des doses de réserves pour les douleurs incidentes ▪ Etre attentif aux effets indésirables :  A. Traitements médicamenteux 1- Analgésiques Paliers de l’OMS Palier 3 Opioïdes forts Palier 2 Palier 1 Opioïdes faibles Morphine Non opioïdes Fentanyl Codéine Tramadol Oxycodone Aspirine AINS Buprénorphine Paracétamol nalbuphine Néfopam A. Traitements médicamenteux 1- Analgésiques: A. Traitements médicamenteux 1- Analgésiques: Analgésie multimodale ▪ Association médicaments de mécanismes d’action différents: - palier I , palier I – II, palier I – III, ▪ Concept: - Association des médicaments et techniques analgésiques - Sites d’action différents et complémentaires - Interactions additives voire synergiques ▪ But: - Augmenter l’efficacité analgésique avec diminution des scores de douleur - Réduire la consommation morphinique et EI - Réduire les effets secondaires des médicaments A. Traitements médicamenteux 1- Analgésiques: Analgésie multimodale Associations additives Associations synergiques Paracétamol - morphiniques AINS – morphiniques Paracétamol - AINS Tramadol – paracétamol Néfopam - morphine Codéine - paracétamol Associations antagonistes Palier II entre eux Morphiniques - AL Palier II – Palier III A. Traitements médicamenteux 1- Analgésiques: Analgésie multimodale - AINS + Nefopam - AINS + paracétamol + nefopam - AINS + paracétamol + codéine + nefopam - AINS + paracétamol + Tramadol + nefopam - AINS + paracétamol + Nefopam + Morphine  A. Traitements médicamenteux AINS Indications: douleurs osseuses, inflammatoires, métastases osseuses Traitement de courte durée Préférer AINS de courte demi-vie comme ibuprofène Effets secondaires: gastriques, insuffisance rénale, HTA, A. Traitements médicamenteux Tramadol Opioïde , agoniste récepteurs µ, affinité faible  Inhibition recapture sérotonine et noradrénaline  A. Traitements médicamenteux Codéine Exceptionnellement seule mais le plus souvent en association avec le paracétamol (Efferalgan codéine ®, Cédol ®) Effet analgésique 10 fois plus faible que la morphine Effets secondaires: constipation, nausées, somnolence, risque toxicomanogène réel mais limité, éviter prise prolongée Utilisée comme antitussif  A. Traitements médicamenteux: Opiacés forts Morphine orale Morphine à Libération Morphine à Libération immédiate: prolongée: moscontin, skenan Délai d’action = 20 à 30 min Délai d’action = 2 à 3 heures Durée d’action = 4 heures Durée d’action = 12 heures  A. Traitements médicamenteux: Opiacés forts Titration par voie orale Dose initiale MP: 1mg / Kg, soit : 60 mg J1: matin : 30 mg - soir : 30 mg Morphine LP : 1 mg/Kg /12h interdose : 10mg MI si douleur / 4h H0: 10mg Morphine LI : 10 mg / 4 h H4: 10 mg H8: 10 mg Dose totale consommée sur 24 h H12:10 mg H16:10 mg Repartie en 2 prises MLP H20 :10 mg J2: 60 mg +60mg = 12O mg matin: 60mg soir: 60 mg  A. Traitements médicamenteux Titration IV de Morphine Solution à préparer dans une seringue de 10 ml (1ml = 1mg)  A. Traitements médicamenteux: Opiacés forts Fentanyl transdermique ▪ Application continue pendant 72 heures. ▪ Délai d’action: 12 heures après l’application du premier patch ▪ action continuant pendant au moins 12 heures après son ablation (grande variabilité inter-individuelle) ▪ vigilance en cas d’élévation de la température cutanée pouvant majorer l’absorption transdermique A. Traitements médicamenteux: effets secondaires des opioides forts  A. Traitements médicamenteux: Opiacés forts ▪ l’oxycodone : - Voie orale : libération immédiate (gélule, comprimé orodispersible) et libération prolongée (gélule), ◦ - Voie injectable IV ou sous-cutanée : intérêt notamment en dispositif PCA ▪ la méthadone : « douleurs rebelles et réfractaires en soins palliatifs » ▪ l’hydromorphone : disponible en France uniquement sous forme de gélules à libération prolongée  A. Traitements médicamenteux Autres analgésiques de la DCPC ▪ la kétamine: - Antagonistes des NMDA, limite la sensibilisation du système nerveux) - Perfusion continue : 1 à 2 g kg/min durant 24 à 72 heures - Visée anti hyperalgésique et ▪ la lidocaïne intraveineuse peut être prolongée 24 à 48 heures à la dose de 1 mg/kg/h en post opératoire à visée de prévention de la douleur chronique post chirurgicale ▪ la dexaméthasone ▪ Gabapentine ▪ alpha 2 agonistes A. Traitements médicamenteux Antidépresseurs: douleur neuropathique - Action analgésique propre - Traitement des symptômes psychiques fréquemment associés - Neuropathie diabétique, mononeuropathie, douleur postzostérienne), mais aussi les céphalées, la fibromyalgie - Effets IIres: sédation, vertiges, atteintes hépatiques,  A. Traitements médicamenteux Anticonvulsivants: douleur neuropathique - Carbamazépine (Tégrétol®, en particulier dans la névralgie du trijumeau) - Gabapentine (Neurontin®) - Prégabaline: ( Lyrica) - Clonazépam: (Rivotril*) ▪ Augmenter progressivement les doses ▪ Utilisés en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux antidépresseurs tricycliques  A. Traitements médicamenteux Anxiolytiques et sédatifs ▪ Les patients douloureux chroniques consomment plus de benzodiazépines ▪ trouble du sommeil ou comme myorelaxant ▪ Effets secondaires : sédation, troubles cognitifs ▪ Il faut les prescrire sur des courtes durées d  A. Traitements médicamenteux Echec de l’analgésie ▪ Erreur d’indication, de posologie, d’association ▪ Absence de suivi, Effets indésirables mal tolérés (mauvaise observance) ▪ Insuffisance de prise en compte des facteurs psycho-sociaux Efficacités des opioides: un opioide est efficace quand: B- Traitement spécialisé 1- Techniques anesthésiques: ▪ Blocs sympathiques peuvent être réalisés à différents niveaux : - préganglionnaire: Péridurale, Rachianalgésie - ganglionnaire: bloc stellaire ou sympathique lombaire - postganglionnaire bloc locorégional B- Traitement spécialisé 2- Thérapeutiques radiologiques et interventionnelles: ▪ Destruction tumorale par radiofréquence, micro ondes ▪ Embolisation palliative ou chimio-embolisation tumorale ▪ La cryothérapie ▪ Les blocs neurolytiques: interrompre la conduction nerveuse soit par substance chimique( alcool, phénol) ou thermique ( thermocoagulation, ) - ganglion stellaire, plexus cœliaque, hypogastrique ou sacral B- Traitement spécialisé 2- Techniques neurochirurgicales: ▪ Techniques de neuromodulation: - Par stimulation électrique: nerveuse périphérique, médullaire, centrale: - Par introduction intrathécale de produits antalgiques: à l’aide de pompe ou sites implantables ▪ Techniques lésionnelles: interrompre la transmission ou détruire les générateurs de la douleur 4-Techniques de neurostimulation cutanée 5- Accupuncture B- Traitement spécialisé 5- Techniques Neurocognitifs « Hypnoanalgésie » « Coping », « stratégies d’adaptation » les stratégies d’attention : déplacement de l’attention sur des perceptions non douloureuses, distraction, utilisation d’images les stratégies d’interprétation : transformation de la douleur en expérience neutre ou agréable les stratégies psychophysiologiques : les techniques de relaxation, sous leurs diverses formes (relaxation, training autogène, biofeedback) C- Réeducation et le conditionement physique RAAC: Récupération améliorée après chirurgie ▪ Information, prémédication, chirurgie et anesthésie non invasive, réhabilitation précoce, retrait des drains, sonde gastrique, alimentation précoce, déambulation, analgesie post opératoire efficace Kinésithérapie et réactivation physique: ▪ un apprentissage de techniques permettant une meilleure gestion de la douleur ▪ exercices en fonctions des capacités du patient (DC de l’appareil locomoteur), réeducation autonome du patient  Conclusion La prise en charge optimale de la DC nécessite de : ▪ Prise en charge pluridisciplinaire et multiprofessionnelle ▪ Un haut degrés d’expertise et de connaissance d’avantage et d’inconvénients de chaque technique ▪ Démarche éthique, en informant le patient, sans le perdre de vue