Dyspepsie fonctionnelle.pdf

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE Pr. A. LOUMI  I/ Généralités Dyspepsia (Grec) : Trouble de la digestion = difficulté à digérer Syndrome ˃ symptôme Syndrome Dyspeptique Fréquent, mais difficile à caractériser Concept clinique global...

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE Pr. A. LOUMI  I/ Généralités Dyspepsia (Grec) : Trouble de la digestion = difficulté à digérer Syndrome ˃ symptôme Syndrome Dyspeptique Fréquent, mais difficile à caractériser Concept clinique global Dyspepsie Fonctionnelle (DF) ++ DF : - Trouble fonctionnel localisé au niveau de la partie haute du tube digestif (aire gastro-duodénale +++) - Peut s’intégrer à d’autres Troubles Fonctionnels Gastro-Intestinaux (TFGI) ou à des situations de chevauchements, exp: Syndrome de l’Intestin Irritable (SII) ou Colopathie Fonctionnelle I/ Généralités  I/ Généralités Troubles organiques Maladies due à une lésion des organes Troubles fonctionnels regroupent tous les troubles qui ne sont pas associés à une lésion organique particulière ; - Définition encore discutée - Forte prévalence - Physiopathologie complexe donc mal connue - Multitude de tableaux - Pas de marqueur spécifique Diagnostic d’élimination - Prise en charge thérapeutique difficile  I/ Généralités « Critères de Rome » Critères diagnostiques établis par une commission internationale pour définir le diagnostic et guider le traitement de troubles digestifs fonctionnels Ces critères ont été établie lors d'une réunion de spécialistes dans la ville de Rome, dont il existe plusieurs versions, la dernière étant la quatrième version (parue en 2016) Ces critères sont développés et publiés par un processus de consensus Une mise à jour de ces critères est émise à l'occasion de chaque réunion Toujours le diagnostic est basé sur des symptômes en absence d’une cause organique ou métabolique I/ Généralités 2016  I/ Généralités « Critères Rome »  I/ Généralités « Critères Rome » I/ Généralités I/ Généralités  II/ Définition Le « Syndrome Dyspeptique »: ensemble de symptômes récurrents, centrés au niveau de la région épigastrique, évoluant de façon chronique (plusieurs fois par semaine) à type de : 1- Douleurs épigastriques 2- Brulures épigastriques (plus souvent pendant les repas) intermittentes et modérées qui ne remontent pas derrière le sternum 3- Satiété précoce (impression d’être rassasié(e) rapidement) 4- Plénitude gastrique gênante post-prandiale (« trop-plein ») 5- Pesanteur épigastrique post-prandiale (impression de « mal digérer ») 6- Ballonnements épigastriques (estomac) 7- Nausées après les repas, voire parfois des vomissements 8- Eructations après les repas (rots) ou un hoquet  II/Définition « Dyspepsie fonctionnelle » Rome IV : la présence au moment du diagnostic d’au moins 1 des 4 symptômes principaux pendant les 3 derniers mois évoluant depuis plus de 6 mois, et ce en absence de maladie organique ou métabolique Si les symptômes existent depuis au moins 6 mois et sont présents depuis au moins 3 mois consécutifs, il ne s’agit donc pas d’une simple indigestion épisodique, mais d’une mauvaise digestion durable  I/ Généralités « Critères Rome »  II/ Définition Deux grands sous-types de DF se distinguent : 1/ Syndrome de détresse post-prandiale ou de Dyspepsie post-prandiale (Post- prandial Distress Syndrome: PDS) 2/ Syndrome douloureux épigastrique ou Dyspepsie pseudo-ulcéreuse (Epigastric Pain Syndrome: EPS)  II/ Définition Les sous-groupes de la Dyspepsie Fonctionnelle Syndrome de dyspepsie post-prandiale Syndrome douloureux épigastrique (Post-prandial Distress Syndrome: PDS) (Epigastric Pain Syndrome: EPS) Comprend tous les symptômes et caractéristique 1/ Plénitude post-prandiale gênante : suivants : - après les repas normaux - plusieurs fois par semaine 1/ Douleurs ou brulures épigastriques (au moins modérées et au moins une fois par semaine) 2/ Satiété précoce : 2/ Douleurs intermittentes - empêchant de terminer un repas 3/ Non diffuses ou localisées dans d’autres régions - plusieurs fois par semaine abdominales ou thoracique (rétro-sternales) 4/ Non soulagées par la défécation ou les émissions Critères en faveur : - nausées post-prandiales de gaz - ballonnement épigastrique 5/ Sans caractère clinique biliaire - éructation 6/ Fréquemment induites ou soulagées par les repas, mais peut survenir à jeun Le syndrome douloureux épigastrique peut coexister Le syndrome de dyspepsie post-prandiale  III/ Epidémiologie « Dyspepsie » Prévalence : 10 à 30 % (données occidentales +++) Ce taux varie en fonction : - population étudiée - interprétation des symptômes - critères diagnostiques retenus (Rome I, Rome II, Rome III et Rome IV) - facteurs environnementaux (alimentaires, stress…) - prévalences locales des différentes pathologies organiques (maladie ulcéreuse, cancer gastrique) Données épidémiologiques selon les définitions de la dyspepsie et la zone géographique  III/ Epidémiologie « Dyspepsie fonctionnelle » DF : 2 à 5 % des consultations Seulement 25 à 50 % des patients souffrant de ce syndrome qui consultent Incidence : 5 à 10 % (cte) dans la population générale DF : a un impact négatif sur la qualité de vie du patient mais aussi des conséquences socio-économiques, directes et indirectes, non négligeables (couts, baisse de productivité, absentéisme…)  III/ Epidémiologie « Dyspepsie fonctionnelle » Plusieurs facteurs prédisposants: 1- sexe féminin 2- âge avancé 3- surpoids 4- niveau socio-économique bas 5- désordres psychologiques 6- infection par Helicobacter pylori (Hp) (impact très modeste) : 5 % Le rôle de l’alimentation et du régime alimentaire est rapporté par la plupart des patients (les teneurs majorées en lipides et en hydrates de carbone)  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie Mécanismes physio-pathologiques complexes et intriqués Hypothèses étio-pathogéniques les mieux appréhendées : 1- les troubles de la motricité digestive 2- les anomalies de la perception (sensibilité) viscérale 3- l’interférence neuro-hormonale de l’axe cerveau-tube digestif Mécanismes physio-pathologiques proposés au cours de la dyspepsie  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -1- Troubles de la motricité digestive Les anomalies motrices : a- hypomotricité antrale b- contractions gastro-duodénales non propagées c- contractions gastro-duodénales rétrogrades d- anomalies de la relaxation fundique Par conséquence: a- anomalies de la motricité (péristaltisme) gastro-pyloro-duodénale b- anomalies de la vidange gastrique : ralentie (25 à 50 %) c- anomalies de la motricité de l’estomac proximal : diminution de sa capacité de distension (40%) Clinique: Ballonnements, douleurs et plénitude épigastriques  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -2- Anomalies de la sensibilité viscérale Hypersensibilité à la distension antrale ou fundique : 30 à 40 % Abaissement du seuil de tolérance à la distension duodénale Hypersensibilité duodénale et gastrique à l’acide chlorhydrique et aux lipides : 20 à 30 %  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -3- Interférence neuro-hormonale de l’axe cerveau-tube digestif -a- Inflammation péri-duodénale : infiltrat (à minima) inflammatoire local fait de diverses cellules spécialisées (macrophages, mastocytes, éosinophiles, lymphocytes) et de médiateurs cytokinétiques inflammatoires à des taux majorés (TNF, IL1b, IL10) Ces médiateurs seraient à l’origine : 1- modifications de la perméabilité digestive 2- activation du système immunitaire 3- stimulation des afférences sensitives Hyperalgésie viscérale (via la sensibilisation des afférences nociceptives centrales et périphériques)  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -3- Interférence neuro-hormonale de l’axe cerveau-tube digestif -b- Cholécystokinine (CCK) : - actions hormonales motrices - rôle dans la sensibilité muqueuse digestive Taux étaient plus élevés, à la fois à jeun et en post-prandial, chez les dyspeptiques / sujets asymptomatiques CCK semble accroitre les symptômes de la dyspepsie (satiété précoce et la sensation de plénitude gastrique) due à des interactions avec le centre de la satiété et les récepteurs mécaniques gastriques  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -4- Autres hypothèses a/ Syndrome de dyspepsie post-infectieuse : Symptomatologie était précédée par un tableau de gastro-entérite Risque relatif : 2,69 Principaux éléments distinctifs : - sexe féminin - tabagisme - anxiété et/ou la dépression - durée de gastro-entérite > 7 jours  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -4- Autres hypothèses b/ Infection par Helicobacter pylori : - interviendrait dans la perturbation de la sécrétion gastrique acide majorée - influerait sur les ratios des cellules secrétant la ghréline et la somatostatine - intervenant sur la composante musculaire - pourrait induire des troubles de la perfusion ischémie de reperfusion et perturbation de l’activité des cellules de Cajal ralentissement de la vidange gastrique Le gain thérapeutique de l’éradication d’Hp au cours de la dyspepsie, bien que modeste, contribue à asseoir cette hypothèse  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -4- Autres hypothèses c/ Troubles neuro-psychiques et psychologiques : - anxiété (risque relatif de 1,5) - dépression (risque relatif de 2) Anxiété et le stress => libération de nombreuses substances (CRF +++) CRF régulation neuro-hormono-sensitivo-motrice via l’axe cerveau-TD Dysfonctionnements dans le traitement central des stimuli viscéraux ont été aussi évoqué dans la dyspepsie PET scan a montré certains centres de la douleur s’activaient pour des volumes de distension gastrique plus faibles  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -4- Autres hypothèses d/ Prédisposition génétique : Association entre le développement de la DF, les antécédents familiaux et le polymorphisme génétique Le polymorphisme de différents récepteurs aurait un effet sur : - la motricité digestive - la nociception digestive - le ralentissement de la vidange gastrique - la diminution de la motricité antrale  IV/ Physiopathologie-Etiopathogénie -4- Autres hypothèses e/ Microbiote : flore digestive - favoriserait l’inflammation - modulerait les interactions neuro-sensitivo-motrices f/ Tabagisme g/ Consommation excessive d’alcool h/ Troubles du sommeil i/ Grossesse  V/ Démarche diagnostique Dans un premier temps Avant de retenir la DF (Rome IV) écarter toute cause organique, métabolique structurale ou médicamenteuse Les différentes stratégies seront retenue essentiellement sur la base des données de la prévalence locale : - de l’infection par Hp - du cancer gastrique Une dyspepsie non explorée : 1/3 des cas d’origine organique Le lien temporel entre les prises alimentaires et ces symptômes est un indice pour diagnostiquer une dyspepsie fonctionnelle (favoriser ou aggraver)  V/ Démarche diagnostique Dans un second temps Chez les patients évalués régulièrement, non améliorés suite à une prise en charge rigoureuse et progressive par des traitements médicamenteux, le recours à des explorations est licite  -1- Anamnèse Précise et rigoureuse Retraçant : - historique - modalités d’installation - évolution des symptômes La recherche de prise médicamenteuse, grande pourvoyeuse de syndrome dyspeptique, doit être menée avec soin Principaux médicaments susceptibles d’induire un syndrome dyspeptique  -1- Anamnèse Les lésions organiques les plus fréquentes d’un syndrome dyspeptique : - Œsophagite peptique (RGO++) - Maladie ulcéreuse GD ou gastrite - Cancer de l’estomac ou de l’œsophage - Gastroparésie diabétique (diabète non contrôlé) - Situations d’infiltration gastrique : granulomatose (Ménétrier, maladie de Crohn, sarcoïdose, amylose) - Infections gastriques (syphilis, tuberculose) - Pathologies bilio-pancréatiques (lithiase biliaire, cancer du pancréas, pancréatite chronique) - Maladies systémiques (dysthyroidie, insuffisance rénale ou cardiaque) Principales étiologies de la dyspepsie  -1- Anamnèse - Dysphagie progressive ou odynophagie - Vomissements persistants - Amaigrissement inexpliqué - Hémorragie digestive (hématémèse ou méléna) - Anémie ferriprive inexpliquée - Syndrome inflammatoire biologique - Masse abdominale, ictère, adénopathies - Age ˃ 45 - 55 ans - Antécédents personnels de chirurgie gastrique - Antécédents familiaux de cancer OGD  -1- Anamnèse L’analyse clinique doit permettre de distinguer les 2 sous-types de la DF : 1- Syndrome de dyspepsie pseudo-ulcéreuse 2- Syndrome de dyspepsie post-prandiale Co-existent chez au moins 40 % des patients Un chevauchement avec d’autres troubles fonctionnels digestifs comme le SII est retrouvé chez prés de 80 % D’autres symptômes généraux s’associent de façon non systématisée au syndrome dyspeptique: - fibromyalgie - syndrome de fatigue chronique  2- Explorations Recherche d’une infection à Hp est systématique (sérologie Hp, recherche fécale ou test respiratoire) avant toute exploration ou traitement symptomatique Dans le cas d’un doute diagnostique, de signes d’alarme ou de formes réfractaires, et de facteurs de risque, les patients sont explorés d’emblée Les explorations paracliniques de première intention : - Endoscopie digestive haute avec des biopsies (Hp et ATB gramme) - Echographie abdominale au minimum (foie et voies biliaires) - Bilan biologique (diabète gastroparésie dyspepsie) - Sérologie cœliaque  3- Conduite à tenir 1/ Si sujet jeune, sans facteurs prédisposants et sans signes d’alarmes avec une faible prévalence de l’infection Hp et du cancer gastrique : pas d’explorations Traitement d’éradication d’Hp si recherche positif + RHD + Traitement médical symptomatique de la DF selon le type N.B: si échec au traitement médical de 1ère et de 2ème ligne et/ou apparition de signes d’alarmes explorations 2/ Si présence de facteurs prédisposants et/ou des signes d’alarmes et/ou prévalence élevée de l’infection Hp et du cancer gastrique et/ou échec au traitement médical de 1ère et de 2ème ligne: explorations Traitement d’éradication d’Hp si recherche positif + Traitement étiologique si présence d’une pathologie SINON Traitement médical de la DF selon le type Il est systématique de contrôler l’éradication de l’Hp après traitement  VI/ Evolution Variable Affection chronique périodes de fluctuations 20 à 30 % : restent symptomatiques au bout de 7 ans Dans une étude récente, la moitié des patients voire les deux tiers, signalaient une amélioration de symptômes ou devenaient asymptomatiques 6 mois après un traitement d’éradication d’Hp, 27 % de patients avaient un retour des symptômes Le passage ou l’association à un autre trouble fonctionnel (RGO/SII) est rapporté chez 10 à 60 % des patients  VII/ Traitement Objectif principal : Amélioration voire la résolution des symptômes Le choix de la stratégie thérapeutique optimale doit être adapté en fonction : - des caractéristiques du patient et de sa dyspepsie (type) - des prévalences locales des différentes pathologies (infection Hp et cancer gastrique) - des résultats avéré des traitements, du recul (effets secondaires), de la disponibilité des molécules et des couts Dyspepsies secondaires traitement de l’étiologie causale  -1- Mesures générales 20 à 60 % : amélioration des symptômes sous placébo Privilégier la relation « médecin-malade » : assurance et réassurance Règles hygiéno-diététiques : agir sur les facteurs de prédispositions - arrêter le tabac, l’alcool, le café…?? - surpoids - limiter les repas trop copieux, les aliments gras (option le plus souvent préconisée), les chewing-gums, les plats épicés, les boissons gazeuses - fragmenter les prises alimentaires (symptomatologie post-prandiale sévère +++) - prendre le dernier repas de la journée 3 heures au moins avant le coucher - bien mâcher les aliments - boire sans se priver mais pas en excès (1,5 l de liquide/j plutôt en dehors des repas) - pratiquer ou renforcer une activité physique Il est aussi nécessaire de porter une attention particulière aux traitements en cours ou aux médicaments auto-administrés pouvant causer la dyspepsie; il est indispensable d’en changer, voire de les supprimer.  -2- Traitement de première ligne -a- Traitement symptomatique Il s’articule autour : 1- Anti-acides (Maalox°, Gaviscon°) 2- Anti-sécrétoires: * Inhibiteurs de la Pompe à Protons: IPP (Oméprazole, Pantoprazole, ésoméprazole) * Antagonistes des récepteurs histaminiques type 2 : Anti-H2 (Cimétidine, Ranitidine) 3- Prokinétiques: essentiellement les antagonistes des récepteurs de la dopamine (Dompéridone, Métoclopramide) Les anti-sécrétoires et les prokinétiques sont plus efficaces que le placebo avec un gain thérapeutique de 10 à 15%  -2- Traitement de première ligne -a- Traitement symptomatique Traitement symptomatique : - réduit les couts - pourrait être proposé dans les zones à faibles prévalence de l’infection Hp Une méta-analyse rapportait un taux de réponse sous anti-H2 de 22 % vs placebo et de 14 % pour les IPP vs placebo (en réalité, l’intérêt des ces traitements est modeste) Traitement en fonction du sous-type de la DF : - IPP pour la dyspepsie pseudo-ulcéreuse - Prokinétiques pour la dyspepsie post-prandiale  -2- Traitement de première ligne -b- Eradication d’Hp Helicobacter pylori est responsable dans environ 5 % des cas Le traitement de l’infection Hp n’est justifié que lorsque celle-ci est prouvée Une étude écossaise monocentrique a montré que l’éradication d’Hp entrainait une réduction significative des symptômes dyspeptiques par rapport à des témoins sains (21 % vs 7 %)  -3 Traitement de seconde ligne -a- Anti-dépresseurs Leur intérêt est admis et leur usage peut être encourager Cet usage est justifié par: - effet sur la sévérité des manifestations psychologiques anxio-dépressives (amélioration de la qualité du sommeil) - effet analgésique central - réduction de la sensibilité viscérale (action pharmacologique digestive directe) A faibles doses, les anti-dépresseurs tricycliques comme l’Amitriptyline et l’Imipramine sont efficaces dans les TFGI en général Des essais de petite taille ont tout de même fourni des résultats positifs après 4 semaines de traitement par une dose de 5 mg d’Amitriptyline au cours de la DF Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Paroxetine : Deroxat°) à dose standard sont bénéfiques chez certains patients  -3- Traitement de seconde ligne -b- Les médicaments modulant les troubles de la vidange gastrique -1- Agents sérotoninergiques (5-HT) : Buspirone° rôle important: - contrôle de la sensibilité - secrétions gastro-intestinales - motricité gastrique (améliore la relaxation fundique) -2- Inhibiteur de l’acétylcholinestérase : Acotiamide -3- Les motilides : Erythromycine, Azithromycine, Clarithromycine et les prokinétiques sans action centrale sont aussi prescrits: - favorisent la contractilité gastrique - améliorent le tonus fundique et la relaxation gastrique Effets secondaires : tachyphylaxie imposant leur interruption  -3- Traitement de seconde ligne -c- D’autres drogues encore à l’étude - Les antagonistes des récepteurs H1 et le Montelukast (agissant sur les éosinophiles): piste prometteuse vue la présence d’une inflammation intestinale via une hyperproduction éosinophilique - Les agonistes des 5-HT1A (Tandospirone), des 5HT1B/D (Sumatriptan) - Les agonistes de la ghreline: RM-131, TZP-101, et TZP-102; Relamorelin - Les antagonistes des récepteurs de CCK-1 (Loxiglumide, Dexloxiglumide)  -4- Traitements alternatifs Niveau de preuve reste insuffisant Ils s’accompagnent de bénéfices réels chez certains patients  -4- Traitements alternatifs -a- Phytothérapie -1- Rikkunshito : - composé de 8 herbes médicinales japonaises - agissant par antagonisme sur les récepteurs 5-HT2BR/5-HT2CR Améliore la motricité gastro-intestinale par son action prokinétique Potentialise l’effet des IPP Anti-RGO Anti-cancéreux  -4- Traitements alternatifs -a- Phytothérapie -2- Iberogast : Une combinaison de 9 herbes (un alcoolat d’ibéris amer frais ainsi que des alcoolats de racines d’angélique, de fleurs de camomille, de graines de cumin, de fruits de chardon-Marie, de feuilles de mélisse, de feuilles de menthe poivrée, de chélidoine et de racines de réglisse) Effet relaxant fundique Effets secondaires : atteintes hépatiques +++  -4- Traitements alternatifs -a- Phytothérapie -3- La Capsaicine : composé chimique de la famille des alcaloïdes, composant actif du piment (Capsicum). découvert et isolé en 1816 par le pharmaco-chimiste allemand Christian Friedrich Bucholz montré une supériorité versus placebo dans une courte série en termes de réduction des symptômes il stimule la sécrétion gastrique et inhibe la croissance d’Hp autres actions: - antalgiques musculo-arthritiques - ORL : rhinite - anti-cancéreux : poumon et prostate - anti-prurigineux - amaigrissante - euphorigéne - anti-émeutes ??? (elle est aussi l’ingrédient actif dans le vaporisateur de gaz poivré pour contrôler les émeutes)  -4- Traitements alternatifs -b- Thérapies cognitives 1- Acupuncture ou acuponcture latin médical du XVIIème siècle : « acupunctura » formé de acus = « aiguille » et punctura = « piqûre » système thérapeutique dont les origines historiques sont très liées avec la tradition médicale chinoise Stimulation des points d’acupuncture -4- Traitements alternatifs -b- Thérapies cognitives -2- L’hypnose  VIII/ Conclusion La Dyspepsie Fonctionnelle reste un défi diagnostic et thérapeutique malgré les progrès réalisés dans la compréhension de ses mécanismes physio-pathologiques Les nouvelles classifications symptomatiques proposées par Rome IV facilitent les études et aident à la proposition d’une stratégie thérapeutique efficace Les explorations doivent être réservées aux patients avec signes d’alarmes, signes réfractaires, ou en cas de doute diagnostique De nouveaux agents actifs sur la viscéro-sensibilité et la relaxation gastrique permettraient probablement de mieux contrôler les symptômes dans le futur et soulager ainsi davantage les patients