Pathologie Chirurgicale - Cours - ISPITS

Option : la santé mentale S3 MODULE : LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE Réalise par : Dr. ETTIFAKI MALIKA  OBJECTIFS DU COURS ▪ Définir les pathologies chirurgicales et les différents concepts en relation ▪ Enumérer les principa...

Option : la santé mentale S3 MODULE : LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE Réalise par : Dr. ETTIFAKI MALIKA  OBJECTIFS DU COURS ▪ Définir les pathologies chirurgicales et les différents concepts en relation ▪ Enumérer les principales étiologies de chaque pathologie ▪ Citer les principales complications de chaque pathologie ▪ Lister la démarche diagnostic devant chaque pathologie ▪ Représenter la stratégie thérapeutique ▪ Appréhender les protocoles de prise en charge et le rôle infirmier des pathologies suscitées ▪ Définitions des concepts ,données épidémiologiques ▪ Etiologie, Evolution et complications ▪ Diagnostic et prise en charge thérapeutique ▪ Les suites opératoires ▪ TD /tableaux comparatifs des singes cliniques et étude de cas cliniques  LES PATHOLOGIES CHIRUGICALES A ETUDIER La chirurgie cardiovasculaire : les valvulopathies ; les pontages La chirurgie pulmonaire : le cancer du poumon La neurochirurgie : les hématomes ;les tumeurs cérébrales ; les hernies discales ;les anévrysmes intracrâniens La chirurgie digestive: kyste hydatique du foie ,la lithiase vésiculaire, les appendicites ,les péritonites les occlusions ; les ulcères. les contusions abdominales ; les pathologies tumorales (cancer de l’œsophage et le cancer de l’estomac) La chirurgie urologique: les tumeurs de la prostate et de la vessie ; les lithiases SUITE La chirurgie des glandes :le phéochromocytome ; le goitre La chirurgie traumato- orthopédique: les fractures ; les luxations ;les tumeurs de l’os La chirurgie ORL: le cancer du larynx La chirurgie ophtalmologique: strabisme ; cataracte ; décollement de la rétine La chirurgie pédiatrique :les ectopies testiculaires ;les malformation (les fentes palatines et labiales ;le spinabifida; les atrésies de l’œsophage; les hydrocéphalies ).  LA CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE I - LES VALVULOPATHIES PREREQUIS Les valves cardiaques sont des structures membraneuses souples séparant les quatre cavités du myocarde et permettant une circulation fluide et « à sens unique » du sang à l’intérieur du cœur. On distinguera 4 valves cardiaques : 1. Au niveau du cœur gauche : 1. La valve mitrale située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche, est constituée de 2 feuillets (antérieur et postérieur). 2. La valve aortique située entre le ventricule gauche et l’aorte, est constituée de 3 cuspides de forme semi-lunaire (encore appelées sigmoïdes) insérées sur un anneau fibreux 2.Au niveau du cœur droit : 1. La valve tricuspide située entre l’oreillette droite et le ventricule droit, présente trois feuillets de tailles inégales (antérieures, postérieures et septales) montés sur un anneau fibreux en forme de fer à cheval. 2. La valve pulmonaire sépare le ventricule droit de l’artère pulmonaire et est constituée de 3 sigmoïdes…  Les valves auriculo-ventriculaires sont ouvertes lors de la diastole ventriculaire permettant le remplissage ventriculaire à partir de l’oreillette qui est en systole. Les valves sigmoïdes sont fermées. Lors de la systole ventriculaire, les valves auriculo-ventriculaires sont fermées, les valves sigmoïdes (aortiques et pulmonaires) sont ouvertes. Le sang est éjecté de façon physiologique dans l’aorte (ventricule gauche) et dans l’artère pulmonaire (ventricule droit). La fermeture des valves est conditionnée par la force de contraction et les différences de pressions existant de part et d’autre de la valve.  Définition : Les valvulopathies regroupent l’atteinte des différentes valves cardiaques, quel qu’en soit la cause 1°- Rétrécissement mitral : Définition : C’est une sténose de l’orifice mitral qui gène le remplissage ventriculaire au cours de la diastole. Etiologie : RAA ++ Signes cliniques : Peut être découvert de façon fortuite lors d’un examen de l’hygiène scolaire ou lors d’une ébauche d’un travail ou au cours d’une grossesse. Cliniquement le RM se manifeste par : les signes d’un OAP ( Dyspnée ,Hémoptysie, des troubles de rythme ou lors d’une thrombose l’auscultation cardiaque peut mettre en évidence un éclat du premier bruit ou par un souffle (roulement ) diastolique au foyer mitral  Examens para cliniques : - Radio thorax : peut être normal ou montre un aspect de poumon mitrales. - ECG : qui va montrer une hypertrophie de l’oreillette gauche. - Echocoeur : qui va donner sur les dimensions des cavités cardiaques, dimension de l’orifice mitral et sur l’existence ou non d’un thrombus. Complications : - troubles de rythme cardiaque - accident thrombo-embolitique - OAP - endocardite infectieuse - insuffisance ventriculaire droite (tardive)  Traitement : Médical : surtout réservé pour le rétrécissement mitral modéré ( le régime sans sel, les anticoagulants si malade présente des troubles de rythme). Chirurgical : comporte le remplacement chirurgical de la valvule mitrale  2°- Insuffisance mitrale : Définition : C’est un défaut de fermeture de l’orifice mitral qui permet lors de la systole ventriculaire le reflux du sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche. Signes cliniques : - dyspnée d’effort et palpitations - signes de l’OAP avec hémoptysie - un souffle systolique ou foyer mitral lors de l’auscultation. Eidologies : - RAA - endocardite bactérienne  Examens para cliniques : Radio thorax : peut être normal ou montre une hypertrophie du ventricule gauche. ECG : peut mettre en évidence hypertrophie de l’oreillette gauche et hypertrophie du ventricule gauche. Echocoeur : permet d’évaluer le retentissement sur ventricule gauche et d’évaluer le degré de la fuite ou de l’insuffisance mitrale Complications : Insuffisance cardiaque gauche ( OAP) parfois globale Accident thromboembolique Trouble du rythme Endocardite bactérienne  Traitement : Médical : - Régime sans sel, - Traitement de l’insuffisance cardiaque par les digitaliques, les diurétiques. - Préventif : il faut prévenir les thromboses par les vasodilatateurs artérielles. Chirurgical : Remplacement valvulaire ++  3°- Rétrécissement aortique Définition : C’est une diminution du calibre de l’orifice aortique gênant le passage du sang lors de la systole ventriculaire vers l’aorte. Signes cliniques : - dyspnée d’effort - syncope d’effort - angor d’effort Auscultation : un souffle systolique au niveau du foyer aortique.  Examens para cliniques : - Radio thorax : un cœur de volume normal - ECG : une hypertrophie du ventricule gauche - Echocoeur : va nous renseigner sur les dimensions du ventricule gauche et la nature des lésions valvulaires Complications : - OAP, Syncope - Endocardite. - Angor et infarctus  Traitement : - Médical : un régime sans sel, interdiction de l’activité physique violente - Chirurgical : remplacement de la valve aortique.  4°- Insuffisance aortique Définition : C’est un défaut de fermeture de l’orifice aortique qui permet le passage du sang de l’aorte vers le ventricule gauche au cours de la diastole. Signes cliniques : - Dyspnée d’effort - L’angor (angine de poitrine) - Syncope - l’OAP Auscultation cardiaque : souffle diastolique au foyer aortique. Etiologies : - RAA ++ - Athérosclérose - Syphilis  Examens para cliniques - Radio thorax : peut être normal au début et montrer par la suite une dilatation du ventricule gauche. - ECG : va montrer une hypertrophie du ventricule gauche. - Echocoeur : calcule les dimensions du ventricule gauche et évalue les dégâts valvulaires existants Complications - Insuffisance ventriculaire gauche parfois globale - OAP - Angor spontané - Syncope - Endocardite bactérienne  Traitement - Médical : comporte régime sans sel, diminution de l’activité physique, contre indication des sports violents ou de l’effort. - Chirurgie : remplacement de la valve aortique  EN GENERALE ❑ Le traitement d’une valvulopathie nécessite le plus souvent un geste interventionnel : dilatation ou bien une opération visant à réparer ou à remplacer la valve cardiaque malade et un traitement médicamenteux ,en particulier pour prévenir l’endocardite infectieuse. ❑ La chirurgie cardiaque dans le traitement des valvulopathies est soit réparatrice ; soit un remplacement valvulaire ❑ Il existe deux grandes familles de substituts valvulaires : prothèse mécanique et prothèse biologique ( Les bioprothèses )  Les complications post opératoires Le risque immédiat après votre intervention est le risque hémorragique Quelques jours après l’intervention, il peut se développer un épanchement à l’intérieur du péricarde, il peut être suffisamment importante pour entraîner une compression du cœur (on parle de tamponnade). Le cœur peut mettre parfois un peu de temps a retrouvé sa fonction initiale (syndrome de bas débit) d’où l ’intèrêt de prescription d’inotropes pendant quelques jours Une fibrillation atriale. Ce phénomène est très fréquent, quasiment banal, mais pas toujours bien supporté par les patients Un risque d’infection, ou endocardite L’infection du site opératoire La complication la plus grave serait l’association d’une désunion sternale et d’une infection du site opératoire appelé médiastinite Les complications pulmonaires : De l’épanchement autour du poumon, liquidien (pleurésie) ou gazeux (pneumothorax), à l’infection du parenchyme pulmonaire (pneumopathie) nécessitant dans ce cas-là une antibiothérapie adaptée. Les complications neurologiques: Le risque principal est l’accident vasculaire cérébral. Les complications rénales : Les patients atteints de maladie cardiovasculaire ont fréquemment une insuffisance rénale sous-jacente et peuvent décompenser  Les complications digestives : Il est fréquent après toute intervention d’avoir un léger retard de reprise de transit, ce qui est sans risque mais source d’inconfort. La complication la plus redoutée, est celle d’un infarctus mésentérique. Complications de pathologies sous-jacentes : - Décompensation de diabète pré existant - Rétention aiguë d’urine sur une pathologie prostatique déjà connue, - Poussée d’arthrose et de douleurs souvent aux épaules et dans le dos du fait de l’immobilisation induite par l’opération…. Il faudra cependant accepter que la surveillance en réanimation soit un peu plus longue ainsi que l’hospitalisation  La surveillance 1-Surveillance postopératoire immédiate: A - anticoagulation par l’héparine en pousse seringue dés la 6éme heure postopératoire, puis relai le lendemain par les AVK, jusqu’à obtention d’un INR cible, ou le malade sera mis sous AVK uniquement. B - Après un séjour hospitalier de 8à10J, le patient sera orienté vers des centres spécialisés de réadaptation fonctionnelle qui durera entre 3et4semaines. C - Pendant son hospitalisation, le patient aura un suivi quotidien clinique (auscultation1xJ, ECG, RX du thorax, bilan biologique/2j, ETT/S). L‘ETT: précoce de la prothèse est essentiel, il servira d'examen de référence pour le suivi ultérieur  2 – La surveillance ultérieure Fréquence: Le patient sera contrôler par son cardiologue chaque mois pendant 3mois ( état clinique et l'équilibre du traitement anticoagulant par les anti vitamines K (AVK). Puis chaque 3mois pendant la 1ére année, chaque 6mois pendant la 2éme année Surveillance clinique : A - La notion d'une fièvre, la réapparition d'une dyspnée, signes d'alerte de surdosage AVK comme épistaxis ; gingivorragies, hématuries. B - Des signes de décompensation cardiaque droite (hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs et gauche ( tachycardie, galop, sous-crépitants des bases) C - Vérifie l'absence de fièvre et de foyer infectieux à chaque consultation  D - Recherche une modification de l'auscultation de la prothèse++ Surveillance radiologique: Le cliché de thorax permet d'apprécier les modifications de volume de la silhouette cardiaque, qui doit diminuer de taille après le remplacement valvulaire. Surveillance électrocardiographique : permet la surveillance du rythme cardiaque et permet de constater la régression éventuelle d'une hypertrophie ventriculaire gauche ou droite, mais il n'apporte pas d'élément spécifique pour la surveillance de la prothèse. La surveillance à L'échocardiogramme - Doppler: L'écho - Doppler transthoracique et transoesophagien est actuellement l'examen le plus performant pour la surveillance des prothèses valvulaires et le diagnostic des dysfonctions de prothèse. ( mesure les gradients trans-prothétiques ; met en évidence une fuite prothétique.) La surveillance du traitement anticoagulant: Un équilibre parfait du traitement anticoagulant par les antivitamines K est indispensable, basé sur le contrôle du TP, INR chaque semaine le premier mois, puis/15j le 2éme mois, chaque mois toute la vie pour les prothèses mécanique, ou biologiques avec ACFA. Mais pendant seulement 3mois pour les prothèses biologiques en rythme sinusal régulier.  RÈGLES À RESPECTER INR doit être compris entre 2,5 et 4,5,mais cet INR est différent en fonction du type et du nombre des prothèses ainsi de leur siège d’ implantation Toute fièvre inexpliquée chez un porteur de valve est à priori une endocardite++++. Dans ce cas, JAMAIS d'antibiothérapie à l'aveugle mais TOUJOURS des hémocultures++++. Tout patient porteur de valve, doit être porteur d’une carte témoignant qu’il a été opéré d’un certain type de valve.  Toute infection cutanée, de la sphère O.R.L., digestive doivent nécessiter des traitements rigoureux pour éviter que les bactéries passent dans le sang et viennent s’accoler à la valve opérée. Des antibioprophylaxies avant tout geste invasif, soins dentaires, coloscopie, endoscopie (urinaire, digestive…) sont donc indispensables. L'antibioprophylaxie secondaire universellement recommandée par toutes les instances et organismes est la Benzathine Benzyl Pénicilline, en intramusculaire, au rythme d’une injection toutes les trois semaines. Prophylaxie de l'endocardite infectieuse  II – LE PONTAGE CORONARIEN Rappel anatomique Les artères coronaires, dont le nom vient de leur disposition en couronne autour du cœur, sont des artères recouvrant la surface du cœur, permettant de vasculariser (irriguer), et par conséquent de nourrir, le muscle cardiaque (myocarde). De l’aorte naissent deux artères appelées coronaires pour vasculariser le cœur, une pour le cœur droit et une pour le cœur gauche. Leur obstruction ou celle de leurs branches collatérales est responsable d’un infarctus. Le calibre des 3 artères coronaires « chirurgicales » (artère coronaire droite, artère circonflexe et artère interventriculaire antérieure) autorise en général la réalisation d’une anastomose avec un greffon saphène (pontage aorto-coronarien ) Troncs d’origine : 3 à 5mm Définition : Le pontage coronaire ou le pontage cardiaque ou le pontage aorto-coronarien ;consiste à contourner la section obstruée des artères coronaires en créant une dérivation à partir d’une section de vaisseau sanguin sain (artère ou veine ,nommé greffon) prélevé sur le patient, afin de rétablir la circulation sanguine. Le médecin, spécialisé dans la chirurgie de pontage, fixe une extrémité du greffon en amont de l'obstruction et l'autre extrémité en aval de l'obstruction. Le flux sanguin contourne l'obstruction en passant par le nouveau greffon pour rejoindre le muscle cardiaque. Il existe deux types de pontage cardiaque : - Le pontage avec artères mammaires internes : le chirurgien détache les artères mammaires du côté de la paroi thoracique, et les greffe aux artères coronaires. - Le pontage avec grande veine saphène : le chirurgien prélève des veines superficielles de la jambe, qui ne sont pas nécessaires pour la circulation du sang.  Pourquoi ce pontage ? Le pontage coronarien est envisagé pour permettre un bon fonctionnement du cœur lorsque le patient souffre d’une maladie coronaire, c’est-à-dire un rétrécissement des artères coronaires (appelé aussi "sténose coronarienne"), qui fournissent l'oxygène et les nutriments indispensables au muscle cardiaque. Cette coronaropathie est en général causée par une accumulation de plaques d’athérome le long des parois des artères, ce qui réduit le diamètre de l’artère et limite par conséquent l'apport de sang riche en oxygène dans le cœur. Le pontage coronarien est proposé dans plusieurs circonstances : Si l’angioplastie (plus simple, moins pénible) n’est pas techniquement possible à cause des artères bouchées non franchissables par le cathéter de dilatation ou artères très calcifiées… Si les trois artères coronaires ou les deux principales très développées sont sténosées : la chirurgie de pontage donne de meilleurs résultats à moyen terme et long terme que l’angioplastie (moins de médicaments à prendre, meilleure espérance de vie, résultat plus durable). L’angioplastie a souvent besoin d’être répétée dans le temps. Si une autre opération sur le cœur est nécessaire, comme le remplacement d’une valve cardiaque malade , et si les coronaires sont atteintes (ce qui est fréquent avec l’âge), on en profite pour traiter en même temps les sténoses par un pontage. C’est quoi l’angioplastie ? L’ angioplastie, est une intervention qui consiste à insérer et à gonfler un petit ballon permettant de dilater l'artère bouchée. Elle peut également être effectuée après la pose d’un stent (petit tube en grillage métallique).  Athérosclérose : L’athérosclérose est une maladie dans laquelle des dépôts épars de substance graisseuse (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se forment dans les parois des artères de moyen et gros calibre, provoquant une diminution ou un blocage du flux sanguin. Stade 1 : lésions endothéliales et réponse immunitaire. L'endothélium fine couche de cellules qui recouvre la couche interne de la paroi artérielle Les dommages endothéliaux déclenchent le déplacement des globules blancs vers le site de la lésion et provoquent une inflammation dans l'artère. Stade 2 : la formation de stries grasses. le premier signe visible d'athérosclérose. C’est une strie ou tache jaune formée de cellules mortes sur le site des lésions endothéliales.  Stade 3 : croissance de la plaque d'athérome. Les cellules mortes et autres débris continuent de s'accumuler, et forment peu à peu un gros morceau de plaque sur la paroi artérielle. Au fur et à mesure que la plaque se développe, l'athérome calcifié rétrécit progressivement le diamètre de votre artère. Stade 4 : la rupture ou l'érosion de la plaque. À ce stade, un caillot sanguin se forme dans l'artère en raison de la rupture ou de l'érosion de la plaque. Le caillot bloque la circulation sanguine ( thrombose). causes des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux. Les causes et facteurs de risque de l’athérosclérose : Le développement de l’athérosclérose est compliqué, mais l’événement initiateur semble être une lésion subtile et répétée de la paroi interne de l’artère (endothélium) par divers mécanismes. Ces mécanismes comprennent : - Des contraintes physiques dues au flux sanguin turbulent (hypertension artérielle) - Des phénomènes inflammatoires impliquant le système immunitaire - Des anomalies chimiques au niveau du sang (comme un taux de cholestérol élevé ou une hyperglycémie )  Les facteurs de risque de l’athérosclérose sont : - Age , le sexe - Les antécédents familiaux de cardiopathie ; - Une alimentation riche en sucre, en graisses, ou déséquilibrée ; - Un diabète non traité ; - L'hypertension artérielle ; - Un taux de "mauvais" cholestérol (LDL) élevé et de "bon" cholestérol (HDL) bas ; - La consommation d'alcool ; - Le manque d'exercice physique et la sédentarité ; - L'obésité ; - L'apnée du sommeil ; - Le tabagisme ; - Le stress.  Les Symptômes de l’athérosclérose : Les symptômes dépendent : - De l’emplacement de l’artère affectée - Du fait que le rétrécissement de l’artère affectée se soit produit progressivement ou que l’obstruction ait été soudaine 1 - Symptômes d’un rétrécissement progressif : L ’athérosclérose est asymptomatique tant qu’elle ne provoque pas un rétrécissement artériel supérieur à 70 %. - une douleur ou un malaise thoracique, à l’effort( angine de poitrine à l’effort) - des crampes dans les jambes (claudication intermittente) à la marche - Un rétrécissement des artères qui irriguent un rein ou les deux peut provoquer une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle dangereuse. Symptômes d’une obstruction artérielle soudaine : - crise cardiaque. - accident vasculaire cérébral. - gangrène - embolie pulmonaire. Le diagnostic d’une athérosclérose : - L'anamnèse et l'examen clinique - Bilan biologique - ECG au repos et à l’effort - Echographie doppler - L’ agio -TDM qui est utilisée cliniquement pour identifier des lésions significatives des artères coronaires - Angiographie par résonance magnétique (IRM), parfois utilisée pour l'imagerie des grosses artères (p. ex., aorte) Les complications de l’athérosclérose : Lorsque l’athérosclérose devient suffisamment grave pour entraîner des complications celles-ci doivent être traitées. Les complications comprennent : - Angor - une crise cardiaque - Anomalies du rythme cardiaque - Insuffisance cardiaque - Maladie rénale chronique - Accident vasculaire cérébral - Crampes dans les jambes (claudication intermittente) - Gangrène  les traitements de l’athérosclérose : La prévention est l’axe principal de prise en charge de l’athérosclérose. Elle repose sur les principes suivants : - Un arrêt du tabac ; - Une activité physique régulière ; - Un contrôle de la tension artérielle ; - La correction d’une dyslipidémie, par une modification du régime alimentaire ou un traitement médicamenteux ; - Le contrôle du diabète ; - Un contrôle du poids corporel par des mesures hygiéno-diététiques.  Les traitements médicamenteux Des antiagrégants plaquettaires pour limiter la formation de caillots sanguins ; Des antihypertenseurs en cas d’hypertension artérielle ; Des statines, associées à des mesures hygiéno-diététiques efficaces, Les traitements chirurgicaux L’angioplastie ou dilatation endoluminale Le pontage Quelles sont les suites d’un pontage coronaire ? A. Risque hémorragique : lié à l'abord chirurgical : lâchage de sutures des vaisseaux abordés lié à la CEC : hémodilution (dilution des facteurs de coagulation), thrombopénie (consommation des plaquettes par le circuit de CEC) , recirculation d'héparine DONC : I. Surveiller un saignement extériorisé : Rendons Pansements Tolérance clinique ( FC et TA) Bilan sanguin II.Surveiller un saignement non extériorisé : Tamponnade ( hypotension; tachycardie ;angoisse; cyanose …° B. Risque hémodynamique : I. Hypertension artérielle : liée au terrain : antécédent d’HTA +++ II. Hypotension artérielle : liée au terrain : insuffisance cardiaque préopératoire liée à l'abord chirurgical : mauvaise revascularisation coronaire liée à la CEC DONC : surveillance clinique ; biologique et Traitements potentiels ( inotropes noradrénaline.. C. Risque de troubles du rythme et de la conduction : Liés à l'abord chirurgical :ischémie myocardique Liés à la CEC : dilution des ions : hypokaliémie+++, hypomagnésémie.  D. Risque rénal : lié au terrain :: patients insuffisants rénaux chroniques lié à la CEC : diminution de la perfusion rénale per CEC Surveillance : Clinique : diurèse horaire (>0.5 ml/kg) Biologique : kaliémie ; PH E. Risque de retard de réveil : lié au terrain : patients porteurs de lésions athéromateuses de l'aorte ;antécédent d'AVC lié à la CEC : emboles gazeux par défaut de purge du circuit … Surveillance : état de conscience ; absence de déficit moteur F. Risque de douleur : lié à la sternotomie (douleur du périoste lésé) lié à l'abord des vaisseaux utilisés pour le pontage (mammaire interne+++ car dissection +++) lié au drainage pleural Surveillance clinique et traitements antidouleurs  La chirurgie pulmonaire le cancer du poumon Définition : C’est l’ensemble des tumeurs malignes prenant naissance au niveau bronchique ou broncho-pulmonaire. Le cancer bronchique primitif est un véritable problème majeur de santé publique partout dans le monde. Son pronostic est très sombre (c’est le plus meurtrier de tous les cancers) Paradoxalement, une de ses particularités est d'être accessible à la prévention puisque son principal facteur de risque, le tabagisme, est identifié  Epidémiologie Le cancer du poumon est le cancer le plus fréquent dans le monde et représente la première cause de décès par cancer ; le nombre de décès rapporté dépasse largement celui du cancer du sein, prostate et colorectal réunis. le tabac est responsable de 8 cancers du poumon sur 10 dans le monde. Au Maroc, l’ incidence du cancer du poumon est de 7.353 nouveaux cas par an. Cette maladie reste ainsi la principale cause de mortalité par cancer, provoquant plus de 6.500 décès en 2020, principalement chez les hommes (88%) contre les femmes (12%). Les principaux types histologiques des carcinomes bronchopulmonaires Rappel Anatomique: ▪ Les poumons, droit et gauche occupent les cavités pleuropulmonaires séparées par le médiastin. Ils ont la forme d'un demi-cône à base inférieure reposant sur le diaphragme. Chaque poumon présente : - Trois faces: face costale ou externe: qui répond à la paroi thoracique musculosquelettique face médiastinale ou interne: creusée par le hile pulmonaire, par lequel le pédicule pulmonaire pénètre dans le parenchyme pulmonaire. face diaphragmatique ou base: concave, se moule sur la coupole diaphragmatique - Deux bords antérieur et postérieur séparent la face médiastinale de la face costale. - Le sommet du poumon ou l’apex ; fait saillie au niveau de l'orifice supérieur du thorax ▪ Chaque poumon est entouré par une enveloppe séreuse, la plèvre, composée de 2 feuillets, l’un viscéral et l’autre pariétal se continuant l'un avec l'autre au niveau du hile. Le feuillet viscéral, adhère au tissu pulmonaire et recouvre toute la surface du poumon, s'enfonçant dans les scissures, sauf au niveau du hile. Le feuillet pariétal, tapisse les parois de la cavité thoracique. Ces 2 feuillets délimitent entre eux une cavité virtuelle : la cavité pleurale. MORPHOLOGIE INTERNE  Le poumon possède : Une circulation sanguine nourricière (artères et veines bronchiques) avec une importante circulation ET lymphatique Une Circulation fonctionnelle (artérielle et veineuse pulmonaires). L’unité fonctionnelle : Les alvéoles sont enveloppées par des capillaires artérioveineux l’ensemble assurant les échanges gazeux à travers la membrane alvéolocapillaire. Les facteurs de risques du cancer du poumon : ▪ Le tabac est le premier facteur de risque de ce cancer. Il est responsable de huit cancers du poumon sur 10. ▪ L’exposition au radon qui est un gaz radioactif, incolore et inodore naturellement présent dans l'environnement. ▪ L’exposition à l’amiante. ▪ Les personnes ayant déjà reçu une radiothérapie au niveau du thorax. ▪ Les antécédents personnels d’affections respiratoires. ▪ Les antécédents personnels et familiaux de cancers bronchiques. ▪ La pollution atmosphérique. ▪ La susceptibilité génétique aux carcinogènes : seuls 10 à 20 % des fumeurs développent un cancer bronchique, ce qui fait discuter une susceptibilité génétique ▪ Le facteur hormonal : expliquant la fréquence des femmes non tabagiques (45%) atteintes de CBP Les Symptômes : Tout symptôme bronchique traînant chez un fumeur doit ALERTER Généralement, les symptômes fréquents sont des problèmes respiratoires et une altération inexpliquée de l’état général, on cite : Apparition d’une toux ou majoration d’une toux de bronchite chronique ; Crachats sanglants (hémoptysie). Apparition ou aggravation d’une difficulté à respirer (dyspnée ou essoufflement), en l’absence de problèmes cardiaques avéré. Infection pulmonaire (bronchite ou pneumonie) à répétition. Des douleurs thoraciques importantes aiguës ou chroniques Une fatigue inhabituelle et persistante. Une perte d’appétit. Une perte de poids. Syndrome cave supérieure. Syndromes paranéoplasiques NB : Les symptômes d'un cancer du poumon ne sont pas spécifiques à cette maladie, il sont commun à d’autres pathologies Le diagnostic : Le bilan diagnostique repose notamment sur : L'examen clinique a pour objectifs de faire un bilan de l’ état général Une radiographie du thorax. elle ne permet pas toujours de déceler une anomalie, même si elle est effectivement présente dans le poumon. Un scanner thoracique. Il s’agit de repérer la présence ou non d’une anomalie , sa taille et sa localisation. Cet examen détecte des anomalies même de très petite taille (inférieure ou égale à 3 millimètres). Une fibroscopie bronchique. Cet examen utilise un fibroscope, tube fin et souple, pourvu d’une source de lumière, introduit par une narine à l’intérieur de la trachée et des bronches. Le tube est relié à une micro caméra. La biopsie permet de récupérer des échantillons de tissus qui semblent anormaux pour les analyser et déterminer s’ils sont de nature cancéreuse ou non NB : L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) n’a pas de place dans le cancer du poumon, sauf dans des cas particuliers (exemple : tumeur de l’apex pulmonaire ou extension médullaire) Aspect du cancer du poumon à la fibroscopie HISTOLOGIE : 1 - Carcinomes non à petites cellules: 80% (CBNPC) Adénocarcinomes Épidermoïdes Grandes cellules 2 - Carcinomes à petites cellules: 20%  Le bilan pré thérapeutique : Avant toute démarche thérapeutique, le patient doit bénéficier d’un bilan d’extension (locorégionale et à distance) qui vise la classification de la maladie en stades et d’un bilan du terrain. 1. Bilan d’extension L’objectif du bilan d’extension est de déterminer le statut T (Tumor), N (Nodes : ganglions) et M (Metastases) afin de pouvoir classer la maladie dont va dépendre la stratégie Thérapeutique. - Le statut (T) (de T1 à T4) signifie la taille de la tumeur qui est principalement déterminé à l’aide des résultats du scanner initial et IRM si tumeur apicale - Le statut (N) (de N0 à N3), c'est-à-dire de l’atteinte ganglionnaire locorégionale qui est faite par le scanner thoracique et encore mieux par la tomographie par émission de positons (TEP –scanner). Dans certains cas, il est nécessaire d’obtenir la preuve anatomopathologique de l’extension ganglionnaire, l’écho-endoscopie bronchique ou œsophagienne seront alors l’examen de 1ère intention. Parfois même La médiastin scopie.  - Le statut M c’est l’évaluation de l’extension métastatique par la présence (M1) ou non (M0) de métastases. Par : Un scanner thoraco-abdomino-pelvien un scanner cérébral. TEP-scanner scintigraphie osseuse. En pratique on distingue les stades suivants : localisé (stades I et II) ; localement avancé (stade III) ; métastatique (stade IV) 2. Bilan du terrain 1. Évaluation de l'état général 2. Etat nutritionnel 3. Evaluation cardio-respiratoire : EFR; ETT; Bilan rénal et Bilan hépatique  Traitements 1. Moyens thérapeutiques 1.1. Chirurgie C’est le seul traitement potentiellement curateur. La résection doit être anatomique, (lobectomie, bilobectomie ou pneumonectomie). passer à distance de la tumeur et associer obligatoirement à un curage ganglionnaire Les contre-indications classiques de la chirurgie sont : Soit d’ordre carcinologique : les tumeurs métastatiques (stade IV) et les tumeurs localement avancées Soit en rapport avec le terrain :− Altération profonde de l’état général − Insuffisance respiratoire − Insuffisance cardiaque sévère. − Autres tares mal équilibrées et/ou de mauvais pronostic 1.2. Radiothérapie (RT) L’irradiation est indique soit à : visée curative − Formes localisées résécables, mais non opérées en raison du terrain − Formes localement évoluées visée palliative −Antalgique − Décompressive (syndrome cave supérieur, compression médullaire, métastases cérébrales) visée complémentaire en post opératoire en cas d’envahissement ganglionnaire confirmé (à discuter avec l’autre alternative dans ce cas : la chimiothérapie) Les contre-indications à la RT thoracique curative sont : - tumeur pulmonaire métastatique - état général très altéré - fonction respiratoire altérée La radiothérapie est indolore mais peut entrainer un certain nombre d’effets secondaires (dermite radique ,L’œsophagite, pneumopathie aigue radique , complications hématologiques …)  1.3. Chimiothérapie (CT) La chimiothérapie peut être utilisée seule ou être intégrée dans des stratégies plus complexes : en association avec la radiothérapie ou avec la chirurgie. - But Traitement général : lutter contre les métastases (cliniques et infra cliniques) Potentialiser l’effet de la radiothérapie En post opératoire : lutter contre les micro métastases systémiques - Les effets secondaires de la chimiothérapie sont essentiellement : - hématologiques : (anémie, neutropénie et thrombopénie). La complication la plus grave est la neutropénie fébrile du fait du risque d’infection sévère et de décès. - Digestives (nausées, vomissement, diarrhée….) - l’alopécie. - D’autres …  1.4. Traitement symptomatique Ces traitements doivent être entrepris dès l’apparition de symptômes et quel que soit le stade de la maladie : ▪ Traitement de la douleur : Traiter la douleur par les antalgiques par paliers croissants en utilisant par ordre les antalgiques de palier I à III (morphiniques) ▪ Traitement de la dyspnée :oxygénothérapie, une corticothérapie systémique ▪ Transfusions sanguines ▪ Antiémétiques pour la chimiothérapie ▪ Soutien psychologique….  Indications thérapeutiques Elles diffèrent selon le type histologique de la tumeur (CBPC ou CBNPC), le stade évolutif et l'état du malade. Toutes les indications thérapeutiques doivent être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Pour les CBNPC on retiendra 4 grandes situations ((Stades I et II); (Stades IIA) ; Stades IIIB et IIIC; (Stades IV) le traitement dépend de chaque situation. Pour les cancers à petites cellules L’évolution sans traitement est rapide aboutissant rapidement au décès (en moins de 03 mois). La chimiothérapie est le traitement de référence pour tous les stades de la maladie.  Les suites opératoires Douleur post-opératoire Le drainage de la cavité de pneumonectomie ne dépasse pas en règle générale 48h. L’adaptation respiratoire et le sevrage en oxygène peut prendre quelques jours. si nécessaire, une orientation vers un centre de réhabilitation respiratoire sera envisagé en post-opératoire immédiat. Encombrement bronchique Si tabagisme avant l’intervention ou si un terrain bronchitique, risque d’un «encombrement » des voies aériennes.(kinésithérapie respiratoires pour drainer vos bronches.) Complications hémorragiques Une hémorragie per- ou postopératoire survient dans moins de 5 % des cas après thoracotomie, L'hémorragie postopératoire est le motif le plus fréquent de reprise chirurgicale. Environ 3 % des patients opérés sont transfusés. Complications infectieuses et respiratoires survenant dans environ 25 % des cas. Ces complications sont bronchiques, parenchymateuses pulmonaires, ou pleurales (Atélectasie, encombrement bronchique Pneumopathie postopératoire Empyème post pneumonectomie ) Emphysème sous-cutané Complications thrombo-emboliques : phlébite, embolie pulmonaire… roubles du rythme cardiaque transitoire Complications neurologiques ( nerfs récurent et phrénique )  La chirurgie digestive kyste hydatique du foie DÉFINITION : Le kyste hydatique, également dénommé hydatidose ou échinococcose hydatique, est une infection parasitaire (zoonose) due au développement de la forme larvaire d’un tænia Echinococcus granulosus dans le parenchyme hépatique.  GENERALITES Pathologie prédominante dans des pays d’élevage. Due au développement chez l’homme de la forme larvaire du tænia du chien, Echinococcus. granulosus. Affecte accidentellement l’homme qui s’insère comme hôte intermédiaire dans le cycle parasitaire Les aspects cliniques et les circonstances de découverte de l’affection sont très diverses. Dans les pays à forte endémie, la maladie constitue un important problème de santé publique. la chirurgie reste le traitement DE CHOIX des formes rebelles ou compliquées du kyste hydatique KYSTE HYDATIQUE DU FOIE La transmission interhumaine est impossible Le cycle parasitaire Structure d'un kyste hydatique Les formes compliquées  Classification de GHARBI (diagnostic morphologique ) Basée sur la morphologie et écho structure du KH: Type I: collection liquidienne pure Type II: collection liquidienne à paroi dédoublée Type IV: formation hétérogène Type III: collection liquidienne cloisonnée en nid d’abeille Type V: formation dense calcifiée  Traitement Le but est : - supprimer le parasite.!! - traiter le kyste - traiter les complications. Les méthodes : Traitement médical: - dérivés imidazoles (albendazole, flubendazole) - 10 à 12 mg/Kg en 2 prises journalières - 3 à 4 cures de 28 jours / fenêtres de 14 jours  Traitement percutané: PAIR: ponction aspiration injection ré aspiration - scolicide: SS 30% , eau oxygénée - indications: - KH accessibles - loin des gros vaisseaux, voies biliaires - Uni vésiculaires ( type I,II), - < 10cm de diamètre Traitement chirurgical : (radical ou conservateur) - abord: -abdominal, thoracique ou combiné - cœlioscopie+++ -exploration de toute la cavité péritonéale -protection par des champs imbibés de scolicide  Le choix du traitement Abstention: - KH calcifié - < 3 cm de diamètre ✓ surveillance radiologique annuelle récidive ou ré infestation Traitement médical: - KH multiples ( > 2 organes) - échinococcose péritonéale disséminé - contre indication ou refus de la chirurgie - (kyste jeune: uni vésiculaire, < 5cm) - péri opératoire  PAIR: - alternative à la chirurgie sur un kyste jeune, uni vésiculaire, < 10 cm de diamètre - accès facile, - non sous capsulaire -loin des gros vaisseaux et voies biliaires - en absence de fistule kysto biliaire Chirurgie: - rôle important permettant d’explorer toute la cavité péritonéale, supprimer le parasite, traiter le kyste et les éventuelles fistules biliaires cœlioscopie: - kyste jeune, non compliqué - accessible ( antérieur, superficiel) -< 10 cm de diamètre  Prévention - Éducation sanitaire des populations des zones d ’ endémie ( commerçant de viande, berger,,,,). - Contrôle vétérinaire de l’abattage du bétail + incinération des abats et carcasse d’animaux parasités ( jamais les donner aux chiens) - Abattage des chiens errants + traitement des chiens domestiques - Lavage soigneux des crudités avant de les consommer - Lavage soigneux des mains avant de manger.