Pathologie proctologique - Cours PDF

LA PATHOLOGIE PROCTOLOGIQUE Pr NADI ANASS Semestre S5 Année scolaire Module 2024-2025 Pathologie digestive www.um6ss.ma...

LA PATHOLOGIE PROCTOLOGIQUE Pr NADI ANASS Semestre S5 Année scolaire Module 2024-2025 Pathologie digestive www.um6ss.ma OBJECTIFS PEDAGOGIQUES  Reconnaître les lésions à l’étape clinique  comprendre les mécanismes et enumérer les facteurs de risque  savoir reconnaître une urgence en chirurgie proctologique  Connaître les principes de traitement  INTRODUCTION  Pathologie relative aux maladies de l’anus et du rectum  Consultations fréquentes en médecine générale, gastroentérologie et chirurgie viscérale  La part de l’automédication est considérable et les retards de diagnostic et de prise en charge sont fréquents  Trois pathologies principales: maladie hémorroïdaire, fissure anale, les suppuration anales (fistule et abcès) LA MALADIE HEMORROIDAIRE  INTRODUCTION  La plus fréquente des affections proctologiques  Maladie hémorroïdaire: hémorroïdes symptomatiques  Pathologie bénigne  Prévalence en augmentation  Physiopathologie multifactorielle  Diagnostic principalement clinique  Complications rares parfois graves  Traitement: médical+++, instrumental, chirurgical II. SIGNES CLINIQUES 1. L’interrogatoire :  Age  Antécédents gynéco-obstétricaux chez la femme  Antécédents personnels ou familiaux de tumeur recto-colique et de maladie inflammatoire chronique de l’intestin.  Antécédent de chirurgie anale.  Trouble du transit associé, le plus souvent une constipation, plus rarement une diarrhée chronique.  Ancienneté de la maladie  Habitudes toxiques , traitements pris par le patient  La symptomatologie menant à la consultation (manifestations aigues ou chroniques à détailler): Rectorragies, le prolapsus, la douleur +/- le prurit. II.SIGNES CLINIQUES 2. Examen clinique: Proctologique :  Expliquer au patient (importance et déroulement) dans un milieu rassurant  Position :genu pectoral ou latérale gauche  Inspection: avec et sans poussée ,déplissement des plis radiés de l’anus  TR: lubrifier++, à décaler si douleur aiguë, Palpation :déformation souples dans la lumière du canal anal, exploration360° de la muqueuse rectale Evaluation du Tonus-sphinctérien++ Examen-général : ADP ++  MANIFESTATIONS CLINIQUES AIGUES 1. Thrombose hémorroïdaire externe:  La seule manifestation clinique des hémorroïdes externes  Douleur aigue, non pulsatile permanente non rythmée par la défécation  Inspection: tuméfaction bleuâtres indurée  Evolution  Disparition spontanée  Érosion cutanée puis saignement  Formation d’une marisque: excroissance cutanée séquellaire 2. Thromboses internes : rares  MANIFESTATIONS CLINIQUES 3.3. Poussées fluxionnaires : crise oedemateuse  Sensation de gonflement, de pesanteur intra canalaire non rythmée par la défécation, intermittente  Examen clinique : aspect normal de la marge anale anuscopie : aspect congestif des plexus hémorroïdaires internes.  Facteurs de risque: constipation aigue, exercice physique intense, voyage prolongé, diarrhée aigue, traumatisme anorectal, consommation d’alcool, lipides, poivre, piment,… 4. Manifestaions cliniques chroniques:  Rectorragies :  Indolores, parfois accompagnées d’un prolapsus.  sang rouge éclaboussant la cuvette des toilettes immédiatement après le passage de la selle, parfois en jet pulsatile Rectorragie ≠ maladie Hémorroidaire Toujours chercher une autre cause notamment le cancer colorectal   Prolapsus :  Extériorisation des hémorroïdes internes en dehors de l’orifice anal.  Evolution progressive  circulaire ou localisé à un seul paquet  Le prolapsus hémorroïdaire est classé en tenant compte de l’interrogatoire et de l’examen clinique. = Classification de GOLIGHER III. EXAMENS COMPLEMENTAIRES  Diagnostic positif : purement clinique  Pas d’interet pour le diagnostic positif  Utiles pour éliminer les diagnostics différentiels: étiologie d’une rectorragie+++ IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant proctalgie avec tuméfaction anale  V.TRAITEMENT 1. Traitement médical :  Règles hygiéno-diététiques :  Apport suffisant en eau et fibres  Activité physique régulière  Position facilitant l’évacuation des selles  Eviction des épices, de l’alcool, du tabac, du café (absence des preuves scientifiques valides)  Régularisation du transit : Laxatifs ++  Les traitements topiques :  suppositoires, crèmes, pommades  Principe actif: corticoïdes locaux, un anesthésique, un phlébotrope, un lubrifiant et/ou un protecteur mécanique.  TRAITEMENT  Veinotoniques ou phlébotropes  Effet vasculotrope et anti-inflammatoire.  Molécules: diosmine, ginkobiloba, troxérutine, rutoside  Les antalgiques et anti-inflammatoires:  AINS: meilleur traitement contre la douleur et l’oedemes (thrombose hémorroïdaire +++)  Les antalgiques niveau 1 et 2 +/- 3  Les corticoïdes oraux: en cas de contre indication des AINS (la femme enceinte+++) 2. Traitement instrumental: Traitement des hémorroïdes internes uniquement (manifestations chroniques +++) Principe: Destruction tissulaire ischémique au sommet des plexus hémorroïdaires Fibrose cicatricielle et ascension du tissu hémorroïdaire prolabé en le fixant au plan profond Trois techniques: la photocoagulation infrarouge. la ligature élastique les injections sclérosantes 3. Traitement chirurgical:  Incision et excision: pour la thrombose hémorroidaire externe  Hémorroidectomie pédiculaire de Milligan-Morgan  La ligature des artères hémorroidaires guidée par doppler  L’hémorroidopexie (ou anopexie) agrafée circulaire CONCLUSION  La maladie hémorroïdaire est une affection fréquente aux modes d’expression cliniques multiples.  Diagnostic d’élimination: attention au cancer colorectal notamment devant les rectorragies  Progrès thérapeutique multiples FISSURE ANALE INTRODUCTION  2ème cause de consultation en proctologie après la maladie hémorroïdaire  Ulcération de la marge anale remontant plus ou moins haut dans le canal anal sans jamais dépasser la ligne pectinée.  Maladie fréquente, souvent invalidante.  Traitement médical de 1ère intention, parfois véritable urgence médico-chirurgicale DIAGNOSTIC POSITIF 1. Signes fonctionnels :  Début brutal+++  Douleur anale à type de déchirure ou de brûlure  Douleur intense en 3 temps spécifique :  Déclenchée par la selle  Disparait après quelques minutes  Réapparait pour durer quelques heures  Irradiation possible ( fesses , OGE )  Rectorragies +/-  Constipation reflexe  Examen clinique :  Examen proctologique doux et prudent avec déplissement des plis radiés  Visualisation de la fissure anale rallongée en raquette , déborde sur la MA par son extrémité externe , son extrémité interne s’insère dans le canal anal sans jamais atteindre la ligne pectinée, ses bords sont nets fins et le fond est rosé.  Hypertonie sphinctérienne Syndrome Fissuraire: proctalgie + hypertonie spinctérienne+ déchirure de la marge anale  DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL  Devant une Fissure anale hyperalgique: Abcès intra mural du rectum  Devant une Fissure atypique : latérale et/ou indolore berges surrelevées  Maladie de Crohn  Infection sexuellement transmise : gonocoque, chlamydia, syphilis (chancre, syphilis secondaire), VIH  Carcinome épidermoïde  Tuberculose  Ulcération traumatique  TRAITEMENT 1. Traitement médical de 1ère intention  Régulariser le transit = MHD + laxatifs en cas de constipation ou traitement d’une diarrhée , l’objectif étant d’obtenir des selles de consistance molle.  Traitement de la douleur : un anti-inflammatoire non stéroïdien, un antalgique type paracétamol +/- associé à un dérivé morphinique, et un myorelaxant.  Crème cicatrisante 2. Traitement médical de 2ème intention :  Dérivés nitré en pommade : diminuent la contracture sphinctérienne et à améliorer ainsi la vascularisation locale pour aider à la cicatrisation.  Topiques à base d’inhibiteurs calciques  Toxine botulique injectée dans le sphincter interne ou l’espace intersphinctérien 3. Traitement chirurgical :  Sphinctérotomie latérale interne , Fissurectomie CONCLUSION  Douleur invalidante  Diagnostic = examen proctologique (prudent++)  Diagnostic différentiels :IST, Crohn, Cancer  Traitement : hygiène de vie+ traitement médical toujours  Si échec ou complications: chirurgie : sphinctérotomie latérale interne/fissurectomie SUPPURATIONS ANO-PERINEALES : ABCES ANAL ET FISTULE ANALE INTRODUCTION  La fistule anale est une communication anormale entre la muqueuse du canal anal et la peau de la marge anale.  L’abcès en constitue la phase aigüe et la complication urgente.  Maladie proctologique fréquente : 71 % des suppurations  Prédominance chez l’adulte jeune avec prédominance masculine.  Le traitement est chirurgical : drainer la suppuration en respectant l’appareil sphinctérien MANIFESTATIONS CLINIQUES 1. Phase Aigüe Ou Phase D’abcès :  Douleur : Intense, Insomniante, pulsatile Constante et non rythmée par les selles, Signes accompagnateur: irradiation périnéo-génitale, épreintes, dysurie, rétention urinaire.  Syndrome infectieux : variable, souvent important.  L’examen de la marge anale: Masse rouge, tendue, luisante, effaçant les plis radiés de l’anus Toucher rectal : douleureux, percevoir l’orifice interne (petite granulation ou une dépression)  Signes de gravité Terrain : diabète, prise AINS, immunodépression… Signes généraux : fièvre, AEG, choc septique. Signes locorégionaux : signe urinaires, crépitation sous cutanée, nécrose extensive 2. Phase Chronique Ou Phase De Fistule :  Ecoulement purulent intermittents parfois séro hémorragique  Douleur modérée  Prurit (macération locale)  Inspection :  Découvre facilement l’orifice externe: issue de pus ou granulation  Parfois plusieurs orifices  Palpation :  trajet induré superficiel sous la peau sous forme d’un petit cordon  Toucher rectal :  Percevoir l’orifice interne avec un petit granulome ou une dépression.  L’anuscopie : Recherche le granulome de l’orifice interne avec parfois un écoulement purulent  EXAMENS COMPLEMENTAIRES  L’examen clinique détaillé parfois sous anesthésie est suffisant dans la majorité des cas  Quels examens complémentaires? 1. Echographie endoanale : 2. IRM pelvienne : 3. Les prélèvements bactériologiques : Sont proposés en cas de fistule atypique afin d’éliminer une origine infectieuse spécifique (tuberculose, actinomycose ou gonococcie…). DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL  Autres suppurations ano-périnéales: sinus pilonidal, maladie de Verneuil  Suppurations spécifiques (crohn, TBK, gonocoque…)  Suppurations génitales (bartholinite, prostatite)  Cancer colloïde fistulisé  Fistules iatrogènes  Fissure anale infectée TRAITEMENT Traitement chirurgical [fistulotomie anale] + traitement de la cause si identifiée (maladie de crohn, tuberculose,…) Jamais d’ATB seuls Jamais d’AINS: risque de gangrène anopérinéale CONCLUSION  Pathologie grave avec altération de la qualité de vie  Diagnostic principalement clinique  Examens complémentaires : non systématique  Toujours chercher une cause générale sous jacente  Le défi du traitement est double : traiter le trajet fistuleux et préserver la continence anale.  La fistulotomie est le traitement de référence mais doit être évitée en cas de risque d’incontinence anale.  Les techniques d’épargne sphinctérienne sont moins risquées pour la continence mais exposent à un risque de récidive importante