Pathologie Herniaire 2024/2025 PDF

LA PATHOLOGIE HERNIAIRE COUR S DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE ANNÉE UNIVER SITAIRE 2024/2025 UM6SS DR KHAWLA BENKHRABA  OBJECTIFS Définir une hernie, une éventration, une éviscération. Reconnaitre une hernie non compliquée. Reconnaitre une he...

LA PATHOLOGIE HERNIAIRE COUR S DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE ANNÉE UNIVER SITAIRE 2024/2025 UM6SS DR KHAWLA BENKHRABA  OBJECTIFS Définir une hernie, une éventration, une éviscération. Reconnaitre une hernie non compliquée. Reconnaitre une hernie compliquée: signes cliniques. Conduites à tenir.  Définitions 1 L’hernie se définit comme l’issue spontanée ‫النتيجة التلقائية‬, temporaire ou permanente, acquise ou congénital, des viscères ‫ أحشاء‬abdominaux ou pelviens hors des parois de l’abdomen par un point anatomiquement faible présent dans l’abdomen. On distingue: - un orifice herniaire - un sac herniaire (fait partie du péritoine) - un contenu herniaire (intestin, épiploon….) 1. **Définition de l'hernie** : - Une hernie se produit lorsqu'un organe ou une partie d’un organe (généralement des viscères abdominaux ou pelviens) sort de sa cavité habituelle à travers une zone affaiblie des parois de l'abdomen. Cette issue peut être : - **Spontanée** ou **temporaire**, se produisant de manière occasionnelle, - **Permanente**, restant toujours présente, - **Acquise** (développée au cours de la vie) ou **congénitale** (présente dès la naissance). 2. **Les trois éléments d'une hernie** : - **Orifice herniaire** : l'ouverture dans la paroi abdominale par laquelle les viscères sortent. - **Sac herniaire** : une partie du péritoine (membrane tapissant l'intérieur de la cavité abdominale) qui entoure le contenu de l'hernie. - **Contenu herniaire** : les organes ou tissus (comme l’intestin, l’épiploon) qui se trouvent à l'intérieur du sac herniaire.  Définitions 2 L’éventration est l’issue spontanée des viscères abdominaux ou pelviens à travers une zone de faiblesse musculo-aponévrotique crée par une intervention chirurgicale antérieure (la peau restant intacte). (incision)  Qu'est-ce qu'une éventration ? L'éventration est une complication qui peut survenir après une intervention chirurgicale au niveau de l'abdomen. C'est une sorte de "hernie" qui se forme à l'endroit de la cicatrice de l'opération. Comment se produit-elle ? Faiblesse de la paroi abdominale : Lors d'une opération, la paroi abdominale est incisée. Cette incision crée une zone de faiblesse. Sortie des organes : Par cette zone de faiblesse, une partie des organes internes (comme les intestins) peut sortir de l'abdomen. C'est ce qu'on appelle une éventration. Pourquoi la peau reste-t-elle intacte ? Différence avec une hernie : Contrairement à une hernie, où la peau peut former une boule, dans le cas d'une éventration, la peau reste généralement intacte. Profondeur de l'éventration : L'éventration se situe au niveau des couches plus profondes de la paroi abdominale, sous la peau. En résumé : Une éventration est une complication post-opératoire qui se caractérise par la sortie d'organes internes à travers une zone de faiblesse de la paroi abdominale, sans que la peau soit rompue. "Une zone de faiblesse musculo-aponévrotique" désigne une partie de la paroi abdominale qui a perdu de sa résistance et qui est devenue plus fragile. Musculo : Cela fait référence aux muscles de la paroi abdominale, qui ont pour rôle de protéger les organes internes et de maintenir le tonus abdominal. Aponévrotique : Les aponévroses sont des membranes résistantes qui recouvrent les muscles. Dans ce contexte, cela indique que la faiblesse touche également ces tissus conjonctifs.  Définitions 3 L’éviscération est l’issue au dehors, des organes abdominaux due à la désunion précoce ‫مبكر‬ d’une plaie effectuée dans un but chirurgical (aponévrose, muscle et peau ouverts) ou à la suite d’une plaie pénétrante.  L'éviscération est un terme médical qui décrit une situation très grave. Cela se produit lorsqu'une plaie chirurgicale ou une blessure profonde ne cicatrise pas correctement et que les organes internes (les viscères) sortent de l'abdomen. Décomposition de la définition : Issue au dehors des organes abdominaux : Les organes qui se trouvent normalement à l'intérieur de l'abdomen (comme l'intestin, l'estomac) sortent de leur emplacement naturel et deviennent visibles à l'extérieur du corps. Désunion précoce d'une plaie : La plaie, qu'elle soit due à une opération ou à un traumatisme, ne se referme pas comme elle devrait. Au lieu de se cicatriser, elle s'ouvre et laisse les organes à l'air libre. Aponévrose, muscle et peau ouverts : Ces trois éléments sont des couches qui protègent les organes internes. Lorsqu'ils sont ouverts, cela signifie que la protection naturelle de l'abdomen est compromise.  Localisations Partout où il existe un point faible ou un orifice naturel. Exemples: -Région de l’aine -L’ombilic -La ligne blanche sus ombilicale La ligne blanche sus ombilicale Région de l’aine L’ombilic  Classification des hernies abdominales 1. Hernies de la paroi abdominale: a. Hernie ombilicale(HO) b. Hernie épigastrique ou hernie de la ligne blanche c. Hernie de Spiegel 2. Hernies de l’aine: d. Hernie inguinale(HI): 75% des HA e. Hernie crurale(HC): 10-15% des HA 1. Hernies de la paroi abdominale  Orifice de l'abdomen, chez le fœtus, où s'attache le cordon ombilical a. L’hernie ombilicale Le plus souvent congénitale. (chez l’enfant) Chez l’adulte:  Obésité  Ascite when too much fluid builds up in your abdomen (belly).  Grossesse b. Hernie épigastrique=Hernie de la ligne blanche:  Se forme sur la ligne blanche abdominale. c. Hernie de Spiegel: Due à un défect du muscle transverse sur le bord externe de la gaine des muscles grands droits, habituellement en dessous de l’ombilic.  Qu'est-ce qu'une hernie de Spiegel ? Une hernie de Spiegel est un type particulier de hernie abdominale. Elle se produit lorsqu'une partie de l'intestin ou d'un autre organe interne sort de l'abdomen à travers une ouverture faible dans la paroi abdominale. Où se situe-t-elle ? Localisation précise : Elle se situe généralement au niveau de la ligne semi-lunaire, une ligne imaginaire qui traverse la paroi abdominale, sur le bord externe de la gaine des muscles grands droits de l'abdomen. Niveau : Le plus souvent, elle apparaît en dessous de l'ombilic (le nombril). 2. Hernies de l’aine a. Hernie inguinale:  Siège au dessus du ligament inguinal ou la ligne de Malgaigne.  Peut être directe ou indirecte ( en dedans ou en dehors des vaisseaux épigastriques).  Peut être inguinale pure ou inguino-scrotale lorsque le sac descend dans le scrotum.  La ligne de Malgaigne est une ligne anatomique correspondant à la projection scrotum cutanée du ligament inguinal ligament inguinal  Qu'est-ce qu'une hernie inguinale ? Une hernie inguinale correspond à une faiblesse au niveau de la paroi abdominale, située dans la région de l'aine. Cette faiblesse permet à une partie de l'intestin ou à un morceau de tissu graisseux de se glisser et de former une bosse. Où se situe-t-elle ? Au-dessus du ligament inguinal ou de la ligne de Malgaigne : C'est une zone anatomique précise située dans l'aine. Dans le canal inguinal : Le canal inguinal est un passage naturel qui relie l'abdomen au scrotum chez l'homme. C'est par ce canal que passent les testicules lors de la descente des ovaires chez la femme. Les différents types de hernies inguinales : Hernie inguinale directe : Elle se produit lorsque la faiblesse se situe dans la partie la plus faible de la paroi abdominale, directement derrière le canal inguinal. Hernie inguinale indirecte : Elle se produit lorsque la faiblesse se situe au niveau d'un orifice naturel dans la paroi abdominale, par lequel passent les testicules chez l'homme. Hernie inguino-scrotale : Dans ce cas, la hernie descend dans le scrotum, ce qui est plus fréquent chez l'homme. b. Hernie crurale: Hole li tikon fiha fémure  Siège sous le ligament inguinal et se dirige vers le canal fémoral.  Cette section est ajouter par moi pour organizer reasons Facteurs favorisants: asthme, BPCO, dysurie, constipation = hyperpression abdominale. Toute condition qui augmente la pression dans l'abdomen (comme l'obésité, la grossesse, etc.) peut également favoriser l'apparition d'une hernie. Les facteurs favorisant l'apparition d'une hernie Plusieurs facteurs peuvent prédisposer à l'apparition d'une hernie et donc à une hernie non compliquée : Asthme, BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive), dysurie (difficulté à uriner) et constipation : Ces affections entraînent une augmentation de la pression à l'intérieur de l'abdomen, ce qui peut favoriser la formation d'une hernie. Hypertension abdominale : Toute condition qui augmente la pression dans l'abdomen (comme l'obésité, la grossesse, etc.) peut également favoriser l'apparition d'une hernie. Facteures de risque pour la femme Femme+++ Multiparité++ (Qui a accouché plusieurs fois)) Pourquoi les femmes et la multiparité sont-elles des facteurs de risque ? Plusieurs raisons peuvent expliquer cette corrélation : Faiblesse de la paroi abdominale: Les grossesses multiples peuvent entraîner un affaiblissement de la paroi abdominale, favorisant ainsi l'apparition de hernies. Modifications hormonales: Les changements hormonaux liés à la grossesse peuvent également jouer un rôle dans l'affaiblissement des tissus. Augmentation de la pression abdominale: Les grossesses successives augmentent la pression intra- abdominale, ce qui peut contribuer à l'apparition de hernies.  Hernie non compliquée Hernie compliquée (étranglée) 1. Hernie non compliquée Peu ou pas de symptômes:  Simple gêne, pesanteur, tiraillement  Douleur à l’effort  Troubles digestifs  Retentissement sur l’activité physique Quand elle n’est pas étranglée, l’hernie est:  Indolore  Réductible= La pression la fait disparaitre et la réintègre dans l’abdomen.  Expansive (impulsive à la toux)= Elle augmente de volume et se met en tension. Les symptômes d'une hernie non compliquée Les symptômes d'une hernie non compliquée peuvent être variables d'une personne à l'autre et ne sont pas toujours présents. Les plus fréquents sont : 1. Une sensation de gêne ou de pesanteur : Une légère ‫ طفيف‬gêne ‫ إزعاج‬ou une sensation de tiraillement ‫ ضيق‬au niveau de la hernie, surtout lorsque vous êtes debout ou que vous faites un effort. 2. Une douleur légère : La douleur est généralement modérée et augmente avec les efforts physiques. 3. Des troubles digestifs : Dans certains cas, la hernie peut provoquer des troubles digestifs comme des brûlures d'estomac ou des constipations. 4. Une limitation des activités physiques : La présence d'une hernie peut limiter certaines activités physiques et entraîner une fatigue plus rapide. Les caractéristiques d'une hernie non compliquée Lorsque la hernie n'est pas compliquée, elle présente généralement les caractéristiques suivantes : Indolore : La douleur, si elle est présente, est généralement modérée. Réductible : En appuyant doucement sur la bosse ‫ نتوء‬, il est souvent possible de la faire rentrer dans l'abdomen. Expansive : Lorsque vous toussez ou que vous faites un effort, la bosse augmente de volume.  en 2. Hernie étranglée (compliquée) g r e Douloureuse U c douleur vive, maximale au collet, spontanée et exacerbée par la palpation. Irréductible et non expansive à la toux. Peut s’accompagner de signes d’occlusion intestinale nausées, vomissements, arrêt des matières et/ou des gaz. Peau en regard peut être érythémateuse. Douleurs abdominales diffuses, défense, contracture, signes d’état de choc…= péritonite+++  Une hernie étranglée se manifeste par des symptômes bien plus alarmants qu'une hernie simple : Douleur intense : La douleur est souvent vive, localisée au niveau de la hernie et s'aggrave avec le temps. Hernie irréductible : La bosse formée par la hernie ne peut plus être repoussée dans l'abdomen, même en appuyant dessus. Signes d'occlusion intestinale : La partie de l'intestin étranglée ne pouvant plus fonctionner normalement, des symptômes d'obstruction intestinale peuvent apparaître : nausées, vomissements, absence de selles et de gaz. Peau rouge et enflée : La peau au niveau de la hernie peut devenir rouge et enflée, signe d'inflammation. Douleurs abdominales diffuses : Des douleurs abdominales plus généralisées peuvent apparaître, ainsi que des signes de péritonite (inflammation du péritoine, la membrane qui tapisse l'abdomen).  Diagnostic des hernies Le diagnostic est clinique. Examen:  Position debout ‫ واقف‬-> pression abdominale  Faire tousser le patient  Centré sur la palpation des orifices herniaires(ombilic, région inguinale..) et de toutes les cicatrices de laparotomie présentes.   La position du patient : Le médecin demandera au patient de se mettre debout. Cela permet de mettre en évidence la hernie, qui peut apparaître ou augmenter de volume lors de la position debout ou sous l'effet de la gravité.  La pression abdominale : Le médecin exercera une légère pression sur l'abdomen du patient. Cette manœuvre peut faire apparaître la hernie ou modifier sa taille.  La toux : On demandera au patient de tousser. La toux augmente la pression à l'intérieur de l'abdomen et peut faire sortir la hernie de son orifice.  La palpation des orifices herniaires : Le médecin palpera les zones où les hernies apparaissent le plus fréquemment, comme l'ombilic (le nombril) ou la région inguinale (l'aine). Il cherchera une petite masse molle qui peut rentrer et sortir de l'orifice.  L'examen des cicatrices : Les cicatrices d'opérations abdominales peuvent être le siège de hernies. Le médecin examinera donc attentivement toutes les cicatrices présentes.  Diagnostic différentiel Adénopathies inguinales Testicule ectopique Lipome Tuméfaction scrotale:  hydrocèle, tumeur testiculaire…  Masse solide et non réductible  Echographie+++   Adénopathies inguinales : Il s'agit d'un gonflement des ganglions lymphatiques situés dans l'aine. Ces ganglions peuvent augmenter de volume en cas d'infection ou de maladie.  Testicule ectopique : Le testicule peut parfois ne pas descendre dans le scrotum pendant la vie foetale et se retrouver situé dans le canal inguinal.  Lipome : Un lipome est une tumeur bénigne composée de cellules graisseuses. Il peut se développer n'importe où dans le corps, y compris dans l'aine.  Tuméfaction scrotale :  Hydrocèle : Accumulation de liquide autour du testicule.  Tumeur testiculaire : Une croissance anormale des cellules du testicule.  Masse solide et non réductible : Toute masse solide qui ne peut pas être repoussée dans l'abdomen  Traitement =Chirurgical Chirurgie programmée pour prévenir un étranglement=mortalité+, morbidité+ 1. Hernie non compliquée 1. Hernies de l’aine:  Chirurgie: voies d’abord: laparotomie inguinale, cœlioscopie  Cure: par raphie(Bassini, Shouldice…) *sutures*, ou avec matériel prothétique ‫(اصطناعي‬plaque) 2. Hernies abdominales:  Chirurgie: laparotomie  Cure: raphie ou plaque Pourquoi une intervention chirurgicale ? Le traitement de référence pour les hernies, qu'elles soient inguinales ou abdominales, est chirurgical. Cette approche est privilégiée pour plusieurs raisons : Prévention des complications: L'objectif principal de la chirurgie est de prévenir l'étranglement de la hernie. En effet, si une partie de l'intestin ou d'un autre organe se retrouve coincée dans la hernie et ne reçoit plus de sang, cela peut entraîner des complications graves, voire mortelles. Amélioration de la qualité de vie: La présence d'une hernie peut être source de gêne, de douleur et limiter certaines activités. La chirurgie permet de soulager ces symptômes et d'améliorer ainsi la qualité de vie du patient. Les différentes techniques chirurgicales Les techniques chirurgicales utilisées pour réparer une hernie ont beaucoup évolué ces dernières années. Les choix thérapeutiques dépendent du type de hernie, de sa taille et de l'état général du patient. Voies d'abord: Laparotomie inguinale: Il s'agit d'une incision au niveau de l'aine pour accéder à la hernie. Cœlioscopie: Cette technique moins invasive utilise de petites incisions et une caméra pour visualiser l'intérieur de l'abdomen. Techniques de réparation: Raphie: Cette technique consiste à recoudre ‫خياطته‬les tissus pour renforcer la paroi abdominale. Il existe différentes techniques de raphie, comme la technique de Bassini ou de Shouldice. Utilisation de prothèses ‫ األطراف االصطناعية‬: On utilise des matériaux synthétiques pour renforcer la paroi abdominale et prévenir les récidives. Ces prothèses peuvent être placées par voie ouverte ou par cœlioscopie. Les hernies abdominales Pour les hernies abdominales, les techniques chirurgicales sont similaires. Le choix de la technique dépendra de la localisation et de la taille de la hernie. Cœlioscopie 2. Hernie étranglée (compliquée): C’est une urgence médicale +++ Complications: Risque d’ischémie, nécrose intestinale ─> rupture, péritonite Chirurgie: Laparotomie: Pas d’ischémie: réintégration ‫ إعادة دمج‬du contenu herniaire Nécrose intestinale: résection ‫ استئصال‬intestinale Cure: raphie La surveillance post-opératoire d'une hernie de l'aine Surveillance Habituelle pour détecter d'éventuelles complications, d'évaluer la guérison et d'adapter le traitement si nécessaire. Particularité des hernies de l’aine:  Dysurie et RAU+++/  Rachianesthésie  ATCD Compréhension du terme "Surveillance" dans ce contexte Le terme "surveillance" dans ce contexte médical se réfère à l'ensemble des actions mises en place pour suivre l'état de santé d'un patient après une intervention chirurgicale, ici une réparation de hernie de l'aine. L'objectif est de détecter d'éventuelles complications, d'évaluer la guérison et d'adapter le traitement si nécessaire. Particularités de la surveillance des hernies de l'aine  Pourquoi une surveillance spécifique ? Les hernies de l'aine, en particulier chez les hommes, peuvent être liées à des problèmes urinaires, notamment en raison de la proximité anatomique. C'est pourquoi la surveillance post-opératoire est adaptée pour détecter d'éventuelles complications liées à cet aspect. Les éléments clés de la surveillance: Dysurie et RAU: Dysurie: Ce terme médical désigne une difficulté à uriner. Elle peut être due à une infection urinaire, à une rétention urinaire ou à d'autres causes. RAU: Sigle pour "Rétention Aiguë d'Urines", c'est l'impossibilité d'uriner malgré une envie pressante. Pourquoi surveiller cela ? Une intervention chirurgicale au niveau de l'aine peut parfois perturber les nerfs responsables de la miction, ce qui peut entraîner des difficultés urinaires. Rachianesthésie: L'anesthésie rachidienne est souvent utilisée lors des opérations de hernie. Il est important de surveiller les éventuelles séquelles de cette anesthésie, comme des maux de tête ou des troubles sensitifs. Antécédents d'adénome de prostate (ATCD): Les hommes ayant un adénome de prostate sont plus à risque de troubles urinaires après une chirurgie de la hernie. Il est donc essentiel de surveiller de près leur fonction urinaire Pourquoi ces éléments sont-ils importants ? Détection précoce des complications: En surveillant ces éléments, les professionnels de santé peuvent détecter rapidement d'éventuelles complications et mettre en place les traitements adaptés. Amélioration de la prise en charge: Une surveillance rigoureuse permet d'adapter le traitement aux besoins spécifiques de chaque patient et d'optimiser les résultats de l'intervention. Prévention des complications à long terme: En détectant et en traitant rapidement les problèmes, on peut prévenir des complications à long terme, comme des infections urinaires récidivantes ou des troubles urinaires chroniques. En résumé La surveillance post-opératoire d'une hernie de l'aine est essentielle pour assurer une récupération optimale et prévenir les complications. Elle permet de détecter rapidement les éventuels troubles urinaires liés à l'intervention ou à des pathologies préexistantes. Liste Hernie diaphragmatique Hernie hiatale Hernies pelviennes ou prolapsus Vésical, Cystocèle Utérin, col, Hystérocèle, colpocèle Recta,l Rectocèle Hernie discale Hernie sportive Hernie diaphragmatique Etiologie: Gongénitale Traumatique (accident de moto,vélo,voiture,ski..) Definiton: La hernie diaphragmatique congénitale est une malformation potentiellement grave liée à l'existence d'une communication anormale entre le thorax et l'abdomen au niveau du muscle qui les sépare (le diaphragme). Hernie hiatale L’estomac et/ou le cardia remontent ‫ترتفع‬ dans le thorax. Etiologie: L’orifice herniaire se trouve au niveau de la paroi musculaire du diaphragme. Symptômes: RGO, douleurs thoraciques ou sous costales. Hernies pelviennes (ou prolapsus) Un prolapsus, en termes médicaux, désigne la descente d'un organe de sa position normale dans le corps. Plus spécifiquement, lorsqu'on parle de prolapsus, on fait souvent référence à une descente d'un organe pelvien chez la femme. Cela peut concerner l'utérus, la vessie ou le rectum. Vésical: Cystocèle La cystocèle vaginale ou hernie de vessie correspond à la saillie plus ou moins importante de la vessie dans le vagin, définissant la colpocèle antérieure Utérin, col: Hystérocèle, colpocèle L´hystérocèle correspond à la descente de l´utérus dans la cavité vaginale pouvant à l'extrême être extériorisée hors de l'orifice vulvaire Rectal: Rectocèle hernie formée par la paroi antérieure du rectum dans le vagin suite à des contraintes mécaniques importantes ou à une fragilité de la cloison séparant le colon du vagin Hernie discale invagination du noyau gélatineux dans le canal rachidien Hernie sportive N’est pas une véritable hernie car il n’y a pas de défect pariétal au travers duquel un contenu fait saillie. Déchirure d’un ou plusieurs muscles, tendons ou ligaments dans la partie basse de l’abdomen ou de l’aine en particulier là où ils se fixent à l’os pubien. Appelée aussi pubalgie sportive.  La pathologie herniaire est fréquente Les hernies de l’aine sont les plus fréquentes des hernies abdominales. Les HA non compliquées sont pauci voir asymptomatiques Craindre l’étranglement devant toute exacerbation de la Conclusion douleur, changement de téguments, irréductibilité de l’hernie et signes d’occlusion. Effectuer une réparation chirurgicale programmée pour éviter l’étranglement et l’intervention chirurgicale urgente.