Agendavorming in de Nederlandse Zorg (Beleid Literatuur)

## Agendavorming ### Box 6.1 Brandon In januari 2011 was Brandon, een 18-jarige verstandelijk beperkte jongen met ernstige gedragsstoornissen, plotseling in het nieuws nadat het televisieprogramma Uitgesproken EO aandacht aan zijn situatie had besteed. Volgens zijn moeder was hij al tweeënhalf jaa...

## Agendavorming ### Box 6.1 Brandon In januari 2011 was Brandon, een 18-jarige verstandelijk beperkte jongen met ernstige gedragsstoornissen, plotseling in het nieuws nadat het televisieprogramma Uitgesproken EO aandacht aan zijn situatie had besteed. Volgens zijn moeder was hij al tweeënhalf jaar niet meer naar buiten geweest. Vanwege zijn agressieve gedrag werd hij overdag vastgeketend in de instelling waar hij verbleef (s' Heerenloo te Ermelo). Volgens de instelling bestond er voor hem geen reëel behandelingsalternatief. Een kostbare en speciaal voor hem ingerichte woonruimte had hij eerder vernield. De zaak-Brandon haalde onmiddellijk Den Haag. Kamerleden stelden vragen en staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner moest in een bij vlagen emotioneel debat in de Kamer verantwoording afleggen. Enkele maanden later werd Brandon naar een andere instelling overgeplaatst waar hij een nieuw soort behandeling kreeg en over meer vrijheden beschikte. ### 6.1 Inleiding Een bijzonder aspect van de zaak-Brandon is dat één persoon (de moeder van Brandon) er met behulp van de media in slaagde om de behandeling van haar zoon op de politieke agenda te krijgen. Na de uitzending was Den Haag in rep en roer en werd de verantwoordelijke staatssecretaris naar de Kamer geroepen om tekst en uitleg te geven. Het debat in de Kamer ging natuurlijk in de eerste plaats over Brandon en de vraag of de geboden zorg wel aan de normen voor verantwoorde zorg en vrijheidsbeperkende maatregelen voldeed. Maar de problematiek werd tevens breder getrokken. Hoeveel Brandons telde Nederland eigenlijk? Wat vertelde zijn zaak over de kwaliteit van de zorg? Overigens verdween de kwestie ook weer snel uit het nieuws: de aandachtscyclus¹ bleek zoals zo vaak van korte duur. ### 6.2 Wat is agendavorming? In het fasenmodel start een beleidsproces met agendavorming. Het betreft een cruciale fase, want een onderwerp dat deze fase niet doorkomt, krijgt niet de aandacht van de beleidsmakers die het wellicht verdient. Over de agendavorming zijn allerlei interessante vragen te stellen. Welke onderwerpen halen de agenda en welke stranden onderweg? Hoe worden deze onderwerpen onder de aandacht van de beleidsmakers gebracht? Welke spelers hebben de meeste kans om hun onderwerpen geagendeerd te krijgen? Onder welke omstandigheden is er sprake van een kans op succesvolle agendavorming? Bestaat er zoiets als agendamacht? Welke rol spelen de media in het proces van agendavorming? Dit hoofdstuk biedt bouwstenen voor de beantwoording van deze vragen. ### 6.3 Soorten van agenda’s Ten aanzien van agendavorming kan onderscheid worden gemaakt tussen de publieke en de politieke agenda. Indien problemen worden herkend en onder de aandacht van een breder publiek en beleidsmakers (politici, bestuurders) worden gebracht, bereiken zij de publieke agenda. De kwartaalpublicaties ‘Burgerperspectieven' van het Sociaal en Cultureel Planbureau laten zien dat de zorg tegenwoordig hoog op de publieke agenda staat genoteerd. De zorg wordt als een belangrijke prioriteit voor de overheid gezien (zie verder paragraaf 6.11). De politieke agenda omvat het geheel van problemen die serieuze aandacht van beleidsmakers krijgen. Ten aanzien van de politieke agenda wordt verder wel onderscheid gemaakt tussen de regerings- en besluitvormingsagenda. Problemen op de regeringsagenda krijgen de aandacht van de verantwoordelijke politici, maar hebben het stadium van de besluitvormingsagenda nog niet bereikt. Dit is pas het geval als er alternatieven in discussie zijn. Het onderscheid tussen de regerings- en besluitvormingsagenda toont hoezeer agendavorming en beleidsvorming met elkaar zijn verweven. Tussen beide processen bestaat geen scherpe grens. Dit geldt ook voor het onderscheid tussen agendavorming en de overige deelprocessen van een beleidsproces. Zo illustreert de pgb-casus de verwevenheid van agendavorming met beleidsuitvoering. ### Dominante agenda De publieke agenda en de politieke agenda van de zorg zijn druk 'bevolkt'. Er is sprake van een constante stroom van problemen waarvoor de aandacht van beleidsmakers wordt gevraagd. Sommige problemen staan relatief kort in de belangstelling en verdwijnen vervolgens weer naar de achtergrond. Er zijn echter ook problemen die lange tijd hoog op de politieke agenda staan: zij maken deel uit van de dominante agenda. De geschiedenis van de dominante agenda in de Nederlandse zorg toont het beeld van verschuiving en verbreding. Zo stond de zorg in de negentiende eeuw amper op de politieke agenda; en voor zover dat wél het geval was, voornamelijk op de agenda van de lagere overheid. Het waren vooral de hygiënisten die verbetering van de volksgezondheid trachtten te agenderen. Mede door hun inspanning veroverde de volksgezondheid en in het kielzog daarvan de zorg een plek op de politieke agenda. In de periode 1900-1940 trok de financiële toegankelijkheid van de zorg door invoering van een ziektekostenverzekering steeds meer aandacht. Direct na de Tweede Wereldoorlog eisten de wederopbouw en de totstandkoming van een goed geoutilleerd en evenwichtig verspreid stelsel van zorgvoorzieningen alle aandacht op. Vanaf de jaren zeventig groeide de kostenbeheersing uit tot topprioriteit. Onvrede over het gebrek aan doelmatigheid resulteerde in de jaren negentig in een nieuwe agenda: vraagsturing zou de plaats van aanbodsturing moeten innemen. Andere nieuwe onderwerpen betroffen preventie (hoofdstuk 2) en allerlei kwesties met een sterk morele lading, zoals abortus en levensbeëindiging. Een thema dat de afgelopen drie decennia ook steeds meer aandacht opeist, betreft de kwaliteit van de zorg (box 6.2). ### Box 6.2 Kwaliteit op de agenda van de zorg De kwaliteit van de zorg kwam in de jaren tachtig van de vorige eeuw steeds meer in de belangstelling. Onder meer de 'Leidschendam conferenties' gaven een krachtige impuls aan de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen voor de medische praktijk. In de jaren negentig werd tevens nieuwe kwaliteitswetgeving ingevoerd, zoals de Kwaliteitswet Zorginstellingen (1996), de Wet op de Medische Behandelingsovereenkomst (1994) en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (1995). Mede aangespoord door de kritiek van buitenaf dat zij zich vaak passief en toedekkend opstelde, groeide ook de aandacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor de kwaliteit van de zorg. Deze kwaliteit was in haar ogen niet vanzelfsprekend en diende met behulp van uitkomstindicatoren zichtbaar te worden gemaakt. Tegenwoordig valt de kwaliteit van de zorg niet meer van de politieke agenda weg te denken. Berichten over de falende kwaliteit van de cardiologische zorg in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in 2012 leidden in korte tijd zelfs de ondergang in van het ziekenhuis als zelfstandige organisatie. De historische ontwikkeling in de politieke agenda in de Nederlandse zorg past prima in een internationaal patroon dat door Cutler4 is beschreven. Op grond van een analyse in zeven geïndustrialiseerde landen (Verenigd Koninkrijk, Japan, Italië, Duitsland, Frankrijk, Canada en de Verenigde Staten) onderscheidt hij drie golven in de hervormingsagenda. Tijdens de eerste golf, lopend van ongeveer 1900 tot ongeveer 1970, betrof de dominante agenda de toegang tot de zorg. Deze agenda resulteerde in de genoemde landen onder meer in de invoering van publieke financieringssystemen en de totstandkoming van een netwerk van zorgvoorzieningen. In de periode 1970-1990 werd de agenda in de zorg steeds meer door de kostenbeheersing gedomineerd. Vanaf de jaren negentig is een verschuiving in de richting van versterking van de doelmatigheid door marktprikkels zichtbaar. Cutlers analyse sluit aan bij wat wel de convergentiethese wordt genoemd. 5 Kort samengevat komt deze these erop neer dat externe ontwikkelingen (economisch, technologisch, demografisch, enzovoort) resulteren in convergente agendavorming en vervolgens in convergerende beleidsontwikkeling. Op hoog abstractieniveau valt er ongetwijfeld wat voor deze these te zeggen, maar op meer gedetailleerd niveau schiet zij tekort. Achter een convergente beleidsontwikkeling gaan immers significante verschillen schuil. Zo verhult een vergelijkbaar zorguitgavenniveau grote verschillen in uitgavenpatroon en lastenverdeling. De praktijk laat zien dat landen waarden als solidariteit en toegankelijkheid op uiteenlopende wijzen met concrete maatregelen invullen. De 'probleemdruk' mag dan overal grotendeels identiek zijn, de wijze waarop deze in beleid wordt omgezet hangt af van talrijke factoren, zoals het dominante waardenpatroon, de politieke verhoudingen en machtsverdeling, de institutionele structuur en soms ook toevallige omstandigheden. 6 ### 6.4 Agendavorming als selectie Lang niet alle problemen bereiken de publieke en politieke agenda. Zo zijn onderwerpen als stille armoede, eenzaamheid van ouderen of (seksueel) geweld in het gezin pas meer recentelijk in de publieke belangstelling komen te staan. Kwaliteit van zorg werd lange tijd als iets vanzelfsprekends beschouwd: het stond niet hoog op de publieke en politieke agenda. Pas in de afgelopen twee decennia is hierin verandering opgetreden. Een van de kwalijke gevolgen van de conspiracy of silence in medische kringen was dat een falende kwaliteit van de zorg werd toegedekt en van de publieke en politieke agenda werd geweerd. Tegenwoordig is dit nauwelijks meer denkbaar. Indien een probleem de publieke agenda bereikt, is daarmee niet gezegd dat het ook de politieke agenda bereikt. Beleidsmakers kunnen een probleem om allerlei redenen negeren, op de lange baan schuiven of er alleen symbolisch aandacht aan besteden. In de concurrentieslag om de aandacht van beleidsmakers beschikken sommige spelers over effectievere middelen dan andere. In het voorgaande kwam al aan de orde dat een nieuw urgent probleem alle aandacht kan opeisen waardoor andere kwesties van de agenda worden verdrongen. Een probleem moet twee barrières nemen om tot de politieke agenda door te kunnen dringen. Eerst moet een probleem de publieke agenda bereiken, vervolgens de politieke agenda (figuur 6.1). ### Figuur 6.1Barrièremodel van agendavorming [Image Description - A diagram showing barriers to a problem reaching the the political agenda] ### 6.5 Agendavorming als framing De strijd om de toegang tot de politieke agenda blijft niet beperkt tot de vraag welke problemen de politieke agenda bereiken, maar betreft ook de formulering of framing ervan. De probleemformulering wordt daarom wel als second-level agendasetting voorgesteld waarbij allerlei frames met elkaar botsen. Bijvoorbeeld: is roken een individuele keuze of spelen juist sociale factoren een belangrijke rol? Is het verbod op wietteelt enkel een justitiële aangelegenheid of zitten er ook gezondheidsaspecten aan vast (wat een argument zou kunnen opleveren om onder strikte voorwaarden wietteelt toe te staan)? Normatieve overwegingen spelen eveneens mee. Wordt een bezuiniging op de langdurige zorg als 'noodzakelijk voor de houdbaarheid van de zorg' of als 'uitholling van de solidariteit' geframed? In het proces van agendavorming strijden dus meerdere zienswijzen om voorrang. Ook hier is sprake van concurrentie en selectie. Terwijl sommige probleemdefinities in brede kring worden geaccepteerd, dringen andere definities minder tot de publieke en politieke agenda door of worden ze daaruit zelfs geweerd. Dit perspectief op agendavorming sluit aan op politieke, constructivistische en normatieve benadering van beleid (hoofdstuk 3). Ook geïnstitutionaliseerde opvattingen spelen mee. Een frame dat indruist tegen gevestigde opvattingen zal veel weerstand ondervinden. Hetzelfde lot is de agendering van beleidsvoorstellen beschoren die in brede kring als ongepast worden beschouwd. Wie in de Nederlandse verhoudingen onder het motto 'eigen schuld, dikke bult' pleit voor hogere premies voor rokers of mensen met ernstig overgewicht, mag op veel verontwaardiging rekenen. Communicatie doet er eveneens toe. Een uitgekiende communicatiestrategie vergroot de kans dat een probleem de maatschappelijke en politieke agenda bereikt. Agendavorming vereist een effectieve framing, te omschrijven als het organiseren en structureren van een bepaalde boodschap met het doel de agenda- en meningsvorming te beïnvloeden. Succesvolle agendavorming vergt daarom uitdenken. 9 Voor framing staat een arsenaal aan middelen ter beschikking, zoals een veelzeggend getal, een goed narratief, de uitvergroting van bepaalde gebeurtenissen, een emotionerende foto (liefst met één persoon) of een krachtige beeldspraak (metafoor). ‘Nederland is ziek' oordeelde voormalig premier Lubbers begin jaren tachtig, toen hij het probleem van de grote instroom in de Wet Arbeidsongeschiktheid politiek agendeerde. De Socialistische Partij kwalificeerde het verplichte eigen risico in de zorgverzekering in de verkiezingscampagne van 2017 als 'een boete op ziekte’. ‘Henk en Ingrid' en 'Ahmed en Fatima' zijn frames voor de gewone man. Vrouwen die voor legalisering van abortus streden, demonstreerden met het spandoek 'baas in eigen buik'. De term 'fraude' politiseert veel meer dan de term ‘oneigenlijk gebruik' (box 6.3). ### Box 6.3 Fraude of oneigenlijk gebruik? Het in 2005 ingevoerde nieuwe bekostigingsstelsel voor de medisch-specialistische zorg met behulp van diagnosebehandelingscombinaties, bekend als dbc's, stak erg complex in elkaar. Deze complexiteit had niet alleen te maken met het grote aantal dbc's (ongeveer 30.000), maar ook met de soms ambigue instructies voor de codering. In de praktijk werden allerlei fouten gemaakt. Maar duidde een fout ook automatisch op fraude? Dat was lang niet altijd helder, want fraude veronderstelt een overtreding van een duidelijk geformuleerde norm. Niettemin werden alle fouten in de media meestal over één kam geschoren: fraude! De term fraude had nu eenmaal een groter effect op de publieke opinie dan de term vergissing of oneigenlijk gebruik. Framing gaat vaak hand in hand met misleidende simplificaties. Een ingewikkelde zaak wordt tot een simpele kwestie gereduceerd die er bij een groot deel van het publiek in gaat als koek. Dat is onder meer het geval met het beeld dat er gemakkelijk tientallen miljoenen op de zorg kunnen worden bespaard door allerlei managementlagen weg te snijden, de graaiers en fraudeurs aan te pakken of zorgverzekeraars verbieden winst te maken. De impliciete boodschap is dat snoeien in de zorg of een hogere premie onnodig is. Spinning is bedoeld als gerichte beïnvloeding van de berichtgeving door politici en bestuurders. Zij kunnen tegenwoordig niet zonder een leger aan voorlichters of spindokters om contacten met de media te onderhouden en de publieke en politieke beeld- en meningsvorming te sturen door aan gebeurtenissen een eigen draai te geven.10 Het optreden van de eigen bewindspersoon moet positief in de media komen. Niets is immers zo belangrijk als beeldvorming door message control. 11 ### 6.6 Agendamacht Hierboven kwam al aan de orde dat tijdens de agendavorming sprake is van een bepaalde filtering. Een probleem moet twee barrières passeren om de politieke agenda te bereiken. Agendamacht speelt in dit filteringsproces een belangrijke rol. Bachrach en Baratz 12 zijn bekend geworden met hun stelling dat agendamacht twee gezichten heeft. De eerste vorm van agendamacht is dat een bepaalde speler in staat is om een probleem publiek en politiek te agenderen, of de probleemdefinitie te domineren (ook wel aangeduid als 'definitiemacht'). Deze vorm van agendamacht is ongelijk verdeeld. De ene speler beschikt nu eenmaal over betere relaties met beleidsmakers dan de andere, of is in staat meer hulpbronnen te mobiliseren dan de andere voor de uitoefening van agendamacht. In de verdeling van de agendamacht zijn in de loop van de tijd overigens wel veranderingen zichtbaar. Zo hebben patiëntenorganisaties in de afgelopen decennia een bepaalde agendamacht weten te veroveren, zij het dat de ene organisatie daarin beter is geslaagd dan de andere. Agendamacht kan tevens worden ingezet om de agendering van een probleem tegen te houden. Beleidsmakers of belanghebbende spelers willen voorkomen dat bepaalde problemen of probleemdefinities worden geagendeerd, bijvoorbeeld omdat dit hun positie zou ondermijnen. Filtering leidt er dus toe dat de toegang van 'gevaarlijke' problemen of ‘ongewenste' probleemformuleringen tot de publieke en politieke agenda wordt geblokkeerd. Bachrach en Baratz lanceerden in dit verband de term 'nondecision'. Voor de blokkering van gevaarlijke problemen bestaan diverse manieren, variërend van de toepassing van allerlei repressieve methoden, zoals het uiten van dreigementen en het in diskrediet brengen van tegenstanders, tot het controleren van de media, het opwerpen van bureaucratische barrières, het tegenhouden van de publicatie van een onwelgevallig rapport of het refereren aan bepaalde waarden en normen. Een subtiele methode is vooruitschuiven, bijvoorbeeld door een probleem een tijd bij een adviescommissie te parkeren of door eerst met elkaar afspraken te maken over hoe met een gevoelig onderwerp om te gaan. ### 6.7 Spelregels voor agendavorming In een pluriforme samenleving met een liberaal-democratisch politiek bestel betreft de agendavorming een relatief ongereguleerd proces. Het basisprincipe is dat iedere burger en elke organisatie het recht heeft om problemen te agenderen en op eigen wijze voor het voetlicht te brengen (framing). Dit principe is ook in een aantal formele regels vastgelegd. De vrije toegang tot de publieke en politieke agenda is in de Nederlandse Grondwet verankerd. Artikel 7 formuleert een grondwettelijk recht tot vrije meningsuiting, artikel 8 het recht tot vereniging en artikel 9 het recht tot vergadering en betoging. De Wet Openbaarheid van Bestuur biedt geïnteresseerde spelers de mogelijkheid om bepaalde feiten op te sporen. Er bestaan echter wel verschillen in toegang. Advies- en besluitvormingsprocedures plaatsen bepaalde spelers in een voorrangspositie ten opzichte van andere spelers. ### 6.8 Wie bepaalt de agenda? Zoals gezegd zijn in een liberale democratie de publieke en politieke agenda in beginsel breed toegankelijk. Onderwerpen worden geagendeerd door bijvoorbeeld politieke partijen, opinieleiders, belangenorganisaties van zorgverleners, verzekeraars, patiënten en industrie, adviesorganen, onderzoeksorganisaties, de media, de publieke opinie, enzovoort. De zaak-Brandon laat zien dat soms een individueel persoon erin slaagt om een probleem op de politieke agenda te krijgen. Soms treedt de rechter agenderend op. Zo oordeelde de rechter in een aantal zaken rondom de eeuwwisseling dat de lange wachtlijsten in de langdurige zorg strijdig waren met het verzekeringsbeginsel. De sociale wetgeving verleende burgers met een indicatie immers het recht op tijdige zorg. De overheid kon zich hierbij niet op overmacht beroepen. Als gevolg van deze uitspraak zag de overheid zich gedwongen extra budgetten voor de verkorting van de wachttijden beschikbaar te stellen. Evenzo dwong een serie uitspraken van het Europese Hof van Justitie over grensoverschrijdende zorg de lidstaten deze problematiek met frisse tegenzin op hun nationale agenda te plaatsen. Naar aanleiding van de uitspraken van het Hof nam ook de Europese Commissie het initiatief tot een richtlijn over grensoverschrijdende zorg (hoofdstuk 10). Ook industrieën spenderen veel middelen aan agendavorming. Het medisch-industrieel complex beschikt over een omvangrijk lobby-apparaat om zijn belangen voor het voetlicht van de beleidsmakers te brengen. Een voorbeeld hiervan betreft de lobby van de farmaceutische industrie bij de Europese Commissie voor het toelaten van reclame voor receptgeneesmiddelen (hoofdstuk 10). De producenten van e-health-producten laten met behulp van een preventieframe steeds nadrukkelijker van zich horen. E-health verdient in hun ogen een hoge plaats op de zorgagenda. Patiënten- en cliëntenorganisaties manifesteren zich ook steeds actiever op de 'markt van agendavorming'. 13 Een speerpunt van de Patiëntenfederatie Nederland is het recht op informatie over de kwaliteit van de zorg. Soms worden onconventionele middelen niet geschuwd om de politieke agenda te bereiken. Het uitlekken van het concept-rapport van het toenmalige College voor de Zorgverzekeringen (in 2014 opgegaan in het Zorginstituut Nederland) over de vergoeding van dure medicijnen voor patiënten met de ziekte van Pompe en Fabry, bleek een effectieve methode om de publieke opinie te mobiliseren en de aandacht van de politiek te vangen (box 6.4). ### Box 6.4 De vergoeding van geneesmiddelen voor patiënten met de ziekte van Pompe en Fabry Pompe en Fabry staan voor zeldzame stofwisselingsziekten. De kosten van de behandeling met medicijnen liggen tussen de twee en zeven ton per jaar voor patiënten met de ziekte van Pompe en bedragen ruim twee ton per jaar voor patiënten met de ziekte van Fabry. In de zomer van 2012 opende het NOS-journaal met het bericht over een uitgelekt concept-rapport van het College voor de Zorgverzekeringen (inmiddels opgegaan in het Zorginstituut Nederland) met daarin het advies beide geneesmiddelen uit het basispakket van de basisverzekering te schrappen. Alleen baby’s met de klassieke variant van Pompe zouden de middelen vergoed moeten blijven krijgen. Het is nooit opgehelderd wie van de partijen die bij het opstellen van het advies waren betrokken heeft gelekt. Het was niet het College zelf. Maar wie dan wel: de patiëntenorganisaties, de farmaceutische industrie, de behandelend artsen, een coalitie van deze spelers? Gebeurde het bij toeval? Feit is echter dat er onmiddellijk een storm van verontwaardiging opstak. Nadat alle betrokken partijen in de gelegenheid waren gesteld hun visie op het rapport te geven, stelde het CvZ in september 2012 een gewijzigd conceptadvies vast waarin onder meer een overgangsregeling werd voorgesteld: patiënten die de geneesmiddelen al gebruikten, zouden de geneesmiddelen voorlopig vergoed moeten blijven krijgen. De vergoeding zou buiten het basispakket om moeten worden geregeld. Begrijpelijk lag de kwestie gevoelig in de politiek. Niemand wilde het immers op zijn geweten hebben dat patiënten met Pompe of Fabry de toegang tot voor hen noodzakelijke geneesmiddelen zouden verliezen. Uiteindelijk wist de minister (Schippers) eind 2013 overeenstemming te bereiken met de fabrikanten over een substantiële verlaging van de prijs van de geneesmiddelen. Deze middelen blijven ook vergoed uit het basispakket. De casus Pompe en Fabry leert dat problemen met een 'menselijk gezicht' meer kans hebben de publieke en politieke agenda te bereiken dan problemen met een hoog abstractiegehalte. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg had namelijk al eerder getracht een maatschappelijke discussie aan te zwengelen over een bovengrens aan de kosten voor een voor kwaliteit van leven gecorrigeerd gewonnen levensjaar. Dit rapport maakte echter weinig discussie los, waarschijnlijk doordat het een nogal abstracte materie betrof. Niemand wilde er zijn vingers aan branden. 14 In antwoord op de vraag wie de agenda bepalen, zijn drie modellen te onderscheiden. Het eerste model staat bekend als het externe initiatief model. In dit model komt het initiatief tot agendavorming vanuit de samenleving. Organisaties van buiten de overheid vragen om publieke aandacht voor een probleem of een nieuwe benaderingswijze. De door een aantal huisartsen georganiseerde petitie ‘Het Roer Moet Om' (2014) of de door de FNV en CNV georganiseerde petitie ‘Red De Zorg' (2015) zijn pogingen om via mobilisatie van de publieke opinie een bepaalde kwestie politiek te agenderen. Een ander voorbeeld is het manifest ‘Scherp Op Ouderenzorg’ (2016). In het tweede model, het mobilisatiemodel genoemd, ligt het initiatief bij de beleidsmakers. In dit model tracht de overheid of de politiek in brede zin steun te verwerven voor de agendering van problemen. Zo pleit de overheid al jaren voor de noodzaak van effectieve kostenbeheersing in de zorg. In het derde model, dat van interne toegang, ligt het initiatief ook bij de beleidsmakers, maar de betrokkenen kiezen er niet voor, of hebben er weinig belang bij, om in bredere kring steun voor hun agenda te verwerven. De agenda blijft tot een bepaalde inner circle beperkt. 15 ### 6.9 Welke problemen komen op de politieke agenda? Dat een crisis, een ramp of een dreigend gevaar direct hoog op de politieke agenda komt, spreekt min of meer voor zich. In een dergelijke situatie wordt van de verantwoordelijke beleidsmakers krachtig en onmiddellijk optreden verwacht. Maar hoe verloopt de agendavorming onder minder dramatische omstandigheden? Hoe valt te verklaren dat sommige onderwerpen wel de politieke agenda bereiken terwijl andere ergens blijven steken? In zijn studie over agendavorming onderscheidt Kingdon 16 drie stromen die betrekkelijk onafhankelijk van elkaar kunnen bestaan: de probleemstroom, de beleidsstroom en de politieke stroom. Komen deze stromen samen, dan bestaat er grote kans op agendavorming. De probleemstroom omvat het geheel van situaties of gebeurtenissen (conditions) die tot probleem worden verklaard, met daaraan verbonden de claim dat er iets aan gedaan kan en moet worden. Diverse omstandigheden beïnvloeden de vertaling van een situatie in een probleem. Soms is dit een kritisch rapport waarin wordt gewaarschuwd voor een gevaarlijke ontwikkeling, of wordt geconcludeerd dat het gevoerde beleid veel te wensen overlaat, dan weer een reportage in de media die de publieke aandacht trekt. Zeker indien de omstandigheden in een breder patroon passen, neemt de kans toe dat zij de politieke agenda bereiken. Een kritisch rapport over de kwaliteit van de zorg in een instelling zal meer effect sorteren als het als indicatief voor de algemene kwaliteit van de zorg geldt. Het betreft dan immers geen incident maar een symptoom. Uiteraard maken ook focusing events als rampen en crisis deel uit van de probleemstroom. De beleidsstroom betreft de stroom van ideeën of alternatieven voor de aanpak van een probleem. Pleidooien voor een verandering van het beleids- of besturingsparadigma behoren tot de beleidsstroom. Zeker als een ingrijpende beleidsverandering wordt voorgesteld, gaat er meestal lange tijd overheen voordat dergelijke pleidooien serieuze aandacht krijgen. Alternatieven die technisch en financieel haalbaar zijn en die passen binnen een bepaald waardepatroon en voldoende steun bij de bevolking vinden, zijn kansrijker dan alternatieven die niet aan deze voorwaarden voldoen. De derde stroom is de politieke stroom. Deze stroom verwijst naar de politieke omstandigheden, het politieke klimaat en de inspanningen van belangenorganisaties voor gehoor bij de beleidsmakers. Politieke verschuivingen, bijvoorbeeld als gevolg van een overwinning of nederlaag bij de verkiezingen, kunnen grote invloed op de agendavorming uitoefenen. Er komt meer (of juist minder) aandacht voor problemen, bepaalde alternatieven krijgen een gunstig (of juist minder gunstig) onthaal, enzovoort. De centrale hypothese van Kingdon luidt dat de kans op agendavorming groter is als de drie stromen samenkomen: het probleem trekt al tijden aandacht, er bestaan beleidsalternatieven voor en de politieke omstandigheden zijn gunstig. Onder deze omstandigheden is sprake van een policy window. Bij het benutten van het gunstige getij spelen policy entrepreneurs een belangrijke rol. Capabele politici of beleidsondernemers weten van het momentum gebruik te maken om hun alternatief te agenderen. Zo’n politicus was de KVP’er Veldkamp. Hij wist in de jaren zestig van het politieke momentum gebruik te maken en een politieke meerderheid te smeden voor een volksverzekering voor de dekking van de kosten van langdurige zorg (box 6.5). ### Box 6.5 De totstandkoming van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten In 1968 trad de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in werking, na vele jaren van discussie. In de jaren voor de Tweede Wereldoorlog werd al over de noodzaak van een wettelijke voorziening voor de langdurige zorg gesproken, omdat de kosten de draagkracht van veel burgers te boven gingen. Een daartoe ingestelde commissie adviseerde in 1936 hierover echter negatief. De langdurige zorg behoorde volgens de heersende opvatting tot het werkterrein van het particulier initiatief. Mede als gevolg van de Tweede Wereldoorlog verdween de kwestie van de politieke agenda. In de naoorlogse periode kwam het onderwerp echter weer terug. Het beroep op langdurige zorg was alleen maar toegenomen, het particuliere initiatief kon de financiële lasten ervan niet meer dragen (probleemstroom) en er was een oplossing in de vorm van een verplichte sociale verzekering (beleidsstroom). De kwestie stond daarmee echter nog lang niet op de besluitvormingsagenda. Pas in de jaren zestig was het veranderde politieke getij gunstig voor een doorbraak (politieke stroom). De toenmalige minister van Sociale Zaken Veldkamp wist onvermoeibaar en handig allerlei politieke klippen omzeilend het voorstel voor een sociale verzekering voor de langdurige zorg op de regeringsagenda te plaatsen. ### 6.10 Agendavorming en media Men zegt wel dat we tegenwoordig in een mediacratie in plaats van een democratie leven. Met deze term wordt gedoeld op twee samenhangende ontwikkelingen, namelijk dat de media steeds meer agendabepalend optreden en dat politici, bestuurders en andere spelers zich voor het overbrengen van hun boodschap aan de dynamiek en spelregels van de media moeten aanpassen om effectief op te treden. 17 Politieke communicatie is tegenwoordig onmisbaar voor succesvolle agendavorming. 18 In een mediacratie eigenen de media zich een agendabepalende rol toe. Zij selecteren op nieuwswaarde en geven hieraan tevens een bepaalde betekenis of draai. Hierbij is doorgaans sprake van een sterke focus op en uitvergroting van incidenten en conflicten waarbij emotionerend taalgebruik en schokkende beelden niet worden geschuwd. Soms lijken beelden en betekenis belangrijker dan feiten. 'Scoringsdrift' brengt het gevaar mee dat incidenten belangrijker zijn dan structurele ontwikkelingen en dat aandachttrekkende maar tegelijkertijd simplificerende en weinig aan de nuance overlatende frames de boventoon voeren. Gedegen onderzoeksjournalistiek is eveneens een beproefde methode om bepaalde maatschappelijke problemen of misstanden in het beleid op de politieke agenda te krijgen. 19 In de zorg zijn de sporen van de mediacratie goed herkenbaar. Onderwerpen als slechte kwaliteit van zorg, ruziënde specialisten, frauduleuze declaraties, verminderde toegankelijkheid vanwege hoge eigen bijdragen of de stijging van het verplichte eigen risico, mismanagement in zorginstellingen, ontslagen in de thuiszorg, machtige verzekeraars en uit de hand lopende kosten zijn onderwerpen die volop in de belangstelling staan. Ernstige medische missers of een falende verpleeghuiszorg halen geregeld het journaal of de voorpagina van de kranten. Krachtige koppen als 'pyjamadagen' of 'urine die langs de benen loopt' worden niet geschuwd om de ontvanger ervan te overtuigen dat er allerlei misstanden bestaan. De media slagen er geregeld in om een onderwerp daadwerkelijk op de politieke agenda te krijgen. De zaak-Brandon is hiervan een van de vele voorbeelden. Beelden zeggen altijd meer dan feiten. De berichtgeving over vermeende fraude in het declaratieverkeer droeg er mede aan bij dat fraudebestrijding de politieke agenda bereikte. De Zembla-uitzending over de uitbraak van de Q-koorts in Noord-Brabant werkte eveneens als katalysator in het beleidsproces (hoofdstuk 7). Soms is sprake van een hype, door Vasterman 20 omschreven als 'een mediabrede snelpiekende nieuwsgolf die één gebeurtenis als startpunt heeft en die voor het grootste deel het gevolg is van zichzelf versterkende processen bij de nieuwsproductie'; (p. 31). Tijdens een hype rapporteren de media niet over gebeurtenissen, maar fabriceren zij het nieuws in feite zelf waarop de beleidsmakers vervolgens moeten reageren. Na een korte periode verdwijnt het onderwerp weer uit de media. Een voorbeeld hiervan is de berichtgeving over de Bijlmerramp in 1992 (box 6.6). ### Box 6.6 De invloed van een mediahype op gezondheid Op 4 oktober 1992 stortte een Boeing-747 vrachtvliegtuig van El Al neer op twee flatgebouwen in de Bijlmermeer in Amsterdam. Bij dit ongeluk kwamen 29 inwoners plus vier bemanningsleden om. Weldra staken in de media allerlei verhalen de kop op over giftige stoffen aan boord van het neergestorte vliegtuig. De autoriteiten zou er alles aan gelegen zijn om de waarheid over deze stoffen geheim te houden. In de berichtgeving werd dus gekozen voor een toxisch frame of cover up frame. In de periode 1992-1999 nam het aantal personen met gezondheidsklachten toe van enkele tientallen tot meer dan 6000. Aanvankelijk waren dit vooral inwoners van de Bijlmermeer. Later kwamen hier allerlei andere personen bij. De gezondheidsklachten bleken overigens heel divers, zoals huidproblemen, ademhalingsproblemen, auto-immuunziekten, slapeloosheid, chronische vermoeidheid. Veel van deze klachten waren onverklaarbaar. Uit onderzoek bleek dat het aantal personen met gezondheidsklachten vooral toenam na publicatie van een controversiële studie in april 1998 waarin werd gerapporteerd over uraniumresten in het bloed en de ontlasting van reddingswerkers en na een krantenbericht in september 1998 waarin werd gesuggereerd dat het vliegtuig het gevaarlijke zenuwgas sarin aan boord zou hebben gehad. Bron: Vasterman, IJzermans en Dirkzwager 21 In de mediacratie reikt de rol van de media echter verder dan de rol van berichtgever en agendabepaler. Voor politici, bestuurders en andere spelers zijn de media van onschatbare waarde om hun boodschap