Infecção do Trato Urinário - ITU 2022-2023 - ERISA PDF

INFECÇÃO TRATO URINÁRIO Bacteriúria significativa num doente com sinais ou sintomas relativos ao trato urinário e ausência de outro diagnóstico que os justifique...

INFECÇÃO TRATO URINÁRIO Bacteriúria significativa num doente com sinais ou sintomas relativos ao trato urinário e ausência de outro diagnóstico que os justifique Bacteriúria Assintomática Uretrite Não Complicada vs Complicada CISTITE / PIELONEFRITE aguda Todos os Cistite saudáveis, pré-menopausa, outros tipos de ITU. Pielonefrite sexualmente ativas Não grávidas ITU associada a cateter Ambulatório Ø Anomalias anatómicas ou Prostatite funcionais Ø Instrumentação do TU Urosépsis  Conceitos gerais e classificação Infeção do trato urinário COMPLICADA > probabilidade: homens, mulheres grávidas, com anomalias anatómicas ou funcionais no trato urinário, cateterização urinária de longa duração, doenças renais e/ou outras doenças concomitantes que condicionem imunossupressão (ex.: diabetes) ITU RECORRENTE pelo menos 3 ITU/ano ou 2 nos últimos 6 meses (complicada ou não) ITU recorrente NÃO implica ITU complicada Conceitos gerais e classificação EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5  Conceitos gerais e classificação Fatores de Risco para ITU Sexo feminino, diabetes, litíase urinária, refluxo vesico-uretral, menopausa, hipertrofia prostática, utilização de diafragmas Epidemiologia Pelo menos 40% das infeções nosocomiais são urinárias (++ associada à cauterização urinária) Raparigas adolescentes e mulheres sexualmente ativas têm > risco que homens da mesma idade; Mulheres pós-menopausa têm grande prevalência devido ao déficie de estrogénio e dificuldade de esvaziamento vesical; ++ Anomalias ++ Hipertrofia congénitas TU Prostática Nos extremos da idade, os indivíduos do género masculino têm > incidência de ITU que as mulheres Conceitos gerais e classificação Podem apenas existir sintomas atípicos: alteração do estado de IDOSOS consciência, hipotensão e agitação  Conceitos gerais e classificação Epidemiologia MINORIA de doentes com ITU desenvolve PIELONEFRITE. QUASE METADE das grávidas com ITU desenvolve PIELONEFRITE. Presença de bactérias produtoras de ESBL com resistência à MAIORIA dos antibióticos está a AUMENTAR na nossa população… Resistência às FLUOROQUINOLONAS E CEFALOSPORINAS está a AUMENTAR! ETIOLOGIA Bacilos Gram negativos entéricos (++) ITU NÃO complicada ITU complicada E. coli E. coli … Staphylococcus saprophyticus Considerar Anaeróbios são causa infrequente de ITU Fístula entre trato digestivo e urinário FISIOPATOLOGIA Colonização do introito vaginal e da área periuretral por microrganismos da flora intestinal (+ E. coli): etapa inicial crítica na patogénese da ITU Colonização do trato urinário ASCENDENTE HEMATOGÉNEA LINFÁTICA Maioria Corpo estranho no tracto urinário Na candidúria a via hematogénea é Menos comum! Micção anormal COMUM Volume de urina residual FISIOPATOLOGIA Qualquer condição que promova a estase ou a obstrução urinária predispõe à ITU Cálculos Catéteres HBP Refluxo derivação Bexiga vesicoureteral urinária neurogénica FISIOPATOLOGIA Após a adesão da E. Coli às células uroteliais, tanto fatores MECÂNICOS como BIOQUÍMICOS facilitam a progressão para ITU Fatores Mecânicos Fatores Hospedeiro Trauma local durante relações sexuais; Novo parceiro sexual; Defeitos anatómicos (ex. refluxo vesico- Uso de diafragma e espermicida; ureteral); Hx de ITU em familiar de 1º grau; Algaliação (+++ se crónica) Expressão de CXCR1 ↓ Receptor específico de IL8: polimorfismos neste receptor estão associados a AUMENTO susceptibilidade à PIELONEFRITE  1. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA COMUM Crescimento de bactérias na urina de um doente assintomático: colonização por comensais SEM Sintomas locais/sistémicos 2 uroculturas consecutivas de 1 urocultura de amostra de jato amostras de jato médio com médio com ≥𝟏𝟎 𝟓 UFC/mL ≥𝟏𝟎𝟓 UFC/mL Homens e mulheres: amostra única de urina colhida por algaliação com isolamento de uma espécie bacteriana com ≥𝟏𝟎𝟐 UFC/mL 1. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5 1 urocultura de amostra de jato médio com ≥𝟏𝟎 𝟓 UFC/mL BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Não causa dano nem doença renal na maioria dos doentes Não se recomenda o rastreio e tratamento de bacteriúria assintomática em doentes sem fatores de risco Emmulheres grávidas está indicado o rastreio e o tratamento (AB): Nascimento Baixo peso taxas prematuro à nascença BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Pesquisar e tratar apenas em: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA TRATAMENTO EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA TRATAMENTO BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA TRATAMENTO Grávidas EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5 2. CISTITE Infeção do trato urinário baixo - Bexiga Comum em mulheres jovens, sexualmente ativas FR: relações sexuais, utilização de Sintomas do aparelho urinário inferior espermicidas, novo parceiro sexual, mãe Disúria | Polaquiúria | Urgência com hx de ITU, hx de ITU na infância (…) Diagnóstico clínico de alta probabilidade pré-teste na ausência de corrimento ou irritação vaginal DOR LOMBAR / FLANCO UNILATERAL: trato urinário SUPERIOR FEBRE: Infecção invasiva do RIM ou da PRÓSTATA  CISTITE Infeção do trato urinário baixo - Bexiga UROCULTURA INDICAÇÕES pré tratamento: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5  3. PIELONEFRITE Pode ser difícil distinguir pielonefrite de cistite apenas com base na clínica A FEBRE constitui a principal característica que distingue a cistite da pielonefrite Febre (resolução em 72h ttx) Tremores Náuseas e vómitos Dor no flanco / lombar Dor à percussão do ângulo costovertebral Podem não haver sintomas de cistite considerados se o doente se mantiver febril após 72h de TC, Urografia IV tratamento OU IMEDIATAMENTE se agravamento clínico EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan Italy 2021. ISBN 978-94-92671-13-4. PIELONEFRITE EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan Italy 2021. ISBN 978-94-92671-13-4. TRATAMENTO CISTITE # deve ser evitada no 1º trimestre da gravidez  TRATAMENTO CISTITE *antibioterapia alternativa, isto é, se os antibióticos supracitados estiverem indisponíveis ou contra-indicados TRATAMENTO CISTITE EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5 TRATAMENTO CISTITE EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5 TRATAMENTO PIELONEFRITE  4. PROSTATITE AGUDA ++ E. coli Disúria, polaquiúria, dor referida à região pélvica ou perineal. Febre e arrepios de frio. Sintomas de obstrução ao esvaziamento vesical. CRÓNICA Espectro mais largo… SX. sintomas persistem por, pelo menos, 3 meses Dor Pélvica Crónica + insidiosa - episódios recorrentes de cistite, por vezes com dor Prostatitecrónica pélvica ou perineal associada +++ COMUM NÃO infecciosa AVALIAÇÃO para exclusão de foco prostático!  PROSTATITE - Diagnóstico Exame físico - próstata com aumento Sintomas de volume e DOR ao toque retal Prostatite AGUDA: urocultura Prostatite CRÓNICA: urocultura e cultura de secreção prostática após estimulação Massagem prostática contra-indicada na prostatite aguda! PROSTATITE - Diagnóstico EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan Italy 2021. ISBN 978-94-92671-13-4. PROSTATITE - Tratamento EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan Italy 2021. ISBN 978-94-92671-13-4. Tratamento ITUs COMPLICADAS!!!! EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan Italy 2021. ISBN 978-94-92671-13-4.  PROSTATITE - Tratamento Prostatite Bacteriana CRÓNICA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan Italy 2021. ISBN 978-94-92671-13-4.  PROSTATITE - Tratamento Prostatite Bacteriana CRÓNICA As fluoroquinolonas, como a ciprofloxacina e a levofloxacina, são fármacos de 1ª escolha (lipofílicas, com boa penetração prostática)  Litíase Urinária (Cecil cap.29; Harrisson’s cap. 312; Schwartz Principles of Surgery cap. 40) DIAGNÓSTICO  DIAGNÓSTICO Frequentemente ASSINTOMÁTICOS APRESENTAÇÃO CLÍNICA Diagnóstico acidental por exames de imagem - DOR LOMBAR unilateral (++) com ou sem Hematúria macroscópica - característico! De ligeira a intensa; classicamente de início abrupto e paroxistica - CÓLICA RENAL. Pode acordar o doente | SEM fatores de alívio. O doente move-se constantemente (procurando posição que alivie a dor, por oposição à dor abdominal por irritação peritoneal). A severidade e localização da dor VARIAM entre os doentes com tamanho e localização do cálculo, grau de obstrução e variações anatómicas. + FEBRE, DISÚRIA, URGÊNCIA, NÁUSEAS (frequentemente) e VÓMITOS (ocasionalmente). DIAGNÓSTICO APRESENTAÇÃO CLÍNICA Os doentes com cálculos urinários têm CÓLICA RENAL devido ao efeito obstrutivo agudo da drenagem urinária Porção superior do ureter - Irradiação anterior Porção inferior do ureter - Irradiação testículo/lábio ipsilateral  DIAGNÓSTICO 1.História clinica Avaliação da natureza e características da dor, tempo de evolução e irradiação, sintomas acompanhantes, fatores de alívio e/ou agravamento; Hx médica prévia - episódios anteriores de cólica renal?, litíase renal conhecida?, patologias associadas com aumento do risco de litíase urinária - ex: hiperparatiroidismo, DM2; Hx familiar - causas hereditárias de litíase?; Hx medicamentosa; Fatores sócio-económicos - ex: atividade prof. com exposição a tºc elevadas, desidratação…; Dieta e hábitos - hidratação, consumo de sal, álcool e tabagismo.  DIAGNÓSTICO 1.História clinica Avaliação da natureza e características da dor, tempo de evolução e irradiação, sintomas acompanhantes, fatores de alívio e/ou agravamento; Hx médica prévia - episódios anteriores de cólica renal?, litíase renal conhecida?, patologias associadas com aumento do risco de litíase urinária - ex: hiperparatiroidismo, DM2; Hx familiar - causas hereditárias de litíase?; Hx medicamentosa; Fatores sócio-económicos - ex: atividade prof. Com exposição a tºc elevadas, desidratação…; Dieta e hábitos - hidratação, consumo de sal, álcool e tabagismo.  DIAGNÓSTICO 2. Exame Físico Hipersensibilidade à palpação dos ângulos costo-vertebrais - SINAL DE MURPHY POUCO SENSÍVEL E ESPECÍFICO PARA CÓLICA RENAL Palpação abdominal e genitais externos - para exclusão de outros diagnósticos diferenciais (apendicite aguda, diverticulite aguda, orquiepididimite, torção testicular, retenção urinária, hérnia inguinal encarcerada… DIAGNÓSTICO 3. Estudo analítico EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. 3. Estudo analítico EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.  DIAGNÓSTICO 4. Estudo IMAGEM O diagnóstico é confirmado por imagem! TC Abdominal e Pélvica Exame de eleição SEM contraste para diagnóstico de litíase urinária EXCLUSÃO de outros diagnósticos diferenciais intra-abdominais; EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. 4. Estudo IMAGEM EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. 4. Estudo IMAGEM Grávidas Crianças EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.  GESTÃO DA DOENÇA CÓLICA RENAL - Analgesia EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.  GESTÃO DA DOENÇA CÓLICA RENAL - Analgesia EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.  GESTÃO DA DOENÇA Sépsis e ou anúria em rim obstruído EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. TRATAMENTO CÓLICA RENAL CÓLICA RENAL COMPLICADA DESOBSTRUÇÃO! Derivação Urinária com Nefrostomia Percutânea Catéter Ureteral Retrógrado (JJ) Pode ↑ o risco de ITU Pode causar hematúriamacroscópica Não existe evidência da superioridade de um método de derivação sobre o outro no que diz respeito à resolução das complicações agudas  TRATAMENTO CÓLICA RENAL CÓLICA RENAL SIMPLES Tratamento médico EXPULSIVO Uma percentagem considerável dos cálculos ureterais podem ser expulsos espontaneamente quanto MENOR O DIÂMETRO, MAIOR PROBABILIDADE DE EXPULSÃO ALFA BLOQUEANTES Bloqueadores Canais de Cálcio Tansulosina, Silodosina, Alfuzosina Anti-muscarínicos Evidência de Corticóides AUMENTO da iPDE5 probabilidade da expulsão! Sem evidência de vantagem… TRATAMENTO CÓLICA RENAL CÓLICA RENAL SIMPLES Tratamento médico EXPULSIVO ALFA BLOQUEANTES Maior BENEFÍCIO: Cálculos no Evidência de Uretér DISTAL AUMENTO da probabilidade e > 5mm da expulsão! TRATAMENTO PÓS FASE AGUDA Pode ser eficaz em cálculos de Ácido Úrico QUIMIODISSOLUÇÃO ORAL Pode ser utilizado em combinação com Tx médico expulsivo ALCALINIZAÇÃO da urina com CITRATO DE POTÁSSIO OU BICARBONATO DE SÓDIO (pH alvo de 7.0 - 7.2) EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. LITOTRÍCIA EXTRA - CORPORAL Considerandos: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. LITOTRÍCIA EXTRA - CORPORAL Considerandos: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. LITOTRÍCIA EXTRA - CORPORAL EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. URETEROSCOPIA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. URETEROSCOPIA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. URETEROSCOPIA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. URETEROSCOPIA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. URETEROSCOPIA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. RECOMENDAÇÕES PARA TIPOS DE CÁLCULOS ESPECÍFICOS OXALATO DE CÁLCIO FOSFATO DE CÁLCIO ÁCIDO ÚRICO ESTRUVITE CISTINA Muitos cálculos são uma mistura de cristais e também contêm proteínas da matriz. Cálculos infetados, se não tratados apropriadamente, podem levar a doença renal terminal RECOMENDAÇÕES PARA TIPOS DE CÁLCULOS ESPECÍFICOS Cálc. CÁLCIO HiperCALCIÚRIA ~ 80% Anomalia metabólica mais frequente. 1. ABSORTIVA - aumento absorção de Ca2+ intestinal, aumento OXALATO DE CÁLCIO vitamina D e Ca2+ sério estável. 2. RENAL - diminuição da reabsorção renal de Ca 2+ (hiperparatiroidismo 2º), elevado consumo de Na+ e acidose - FOSFATO DE CÁLCIO TIAZIDICOS utilizados para reduzir a excreção de Ca2+ 3. R E AB S O R T I VA - a u m e n t o d a r e a b s o r ç ã o ó s s e a (hiperparatiroidismo 1º, neoplasias) RECOMENDAÇÕES PARA TIPOS DE CÁLCULOS ESPECÍFICOS Tratamento: Cálc. CÁLCIO Evitar alta dose vit C ↓ intake oxalato PIRIDOXINA HiperOXALÚRIA Supersaturação de oxalato de cálcio na urina. OXALATO DE CÁLCIO Factores de risco concomitantes: reduzido volume urina, urina ácida, hipocitratúria. 1. PRIMÁRIA - Defeitos enzimáticos congénitos - Raro. 2. ENTÉRICA - pós cx bariátrica, diarreia crónica, DII, Dx celíaca, SI curto - tratamento com dieta pobre em gorduras + colestiramina + TCM. 3. DIETA - ruibarbo, espinafres, frutos secos, chocolate, chá, figo, ameixas.. 4. IDIOPÁTICA RECOMENDAÇÕES PARA TIPOS DE CÁLCULOS ESPECÍFICOS ÁCIDO ÚRICO Urina ácida pH < 5,5 Reduzido volume urina hiperURICOSÚRIA EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. RECOMENDAÇÕES PARA TIPOS DE CÁLCULOS ESPECÍFICOS ESTRUVITE EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. RECOMENDAÇÕES PARA TIPOS DE CÁLCULOS ESPECÍFICOS Causa hereditária mais comum de litíase Cistinúria urinária CISTINA Defeito congénito no transportador de aminoácidos dibásicos no intestino e rim com diminuição da reabsorção renal de cistina, arginina, lisina e ornitina. Cristais hexagonais característicos no sedimento urinário. História familiar e litíase recorrente na infância. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.