INSULINOTHERAPIE - Cours PDF

INSULINOTHERAPIE Préparer par les externes : -Med Yacoub M'Barck -Aïcha Ahmed Salm  DEFINITION Administration de l’insuline à des fins thérapeutiques en remplacement de l’insuline déficiente chez le diabétique. Nécessaire et définitive dans le diabète de type 1 Dans le diabète ty...

INSULINOTHERAPIE Préparer par les externes : -Med Yacoub M'Barck -Aïcha Ahmed Salm  DEFINITION Administration de l’insuline à des fins thérapeutiques en remplacement de l’insuline déficiente chez le diabétique. Nécessaire et définitive dans le diabète de type 1 Dans le diabète type 2 (Circonstances particulières)  Definition Groupe de maladies métaboliques hétérogènes caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant d’un défaut de la sécrétion de l’insuline et/ou de son action. 1921 Avant Après...  INTERET ✦ Objectifs différents selon le contexte ✦ Nécessité d’une éducation du patient à l’insulinothérapie motiver le patient améliorer l’observance du traitement prévenir les accidents liés à l’insuline.  Bases physiologiques Sécrétion physiologique d ’insuline: 0.6 U/kg/j, soit ≈ 40 U si 70 kgs Profil nycthéméral : - 40 à 50%: sécrétion basale - 50 à 60%: sécrétion prandiale - sensibilité maximale : 0h - 4h  Insulinothérapie Historique (1) 1921: découverte de l’insuline par purification à partir de l’insuline de chien par les canadiens Banting et Best → révolution traitement DT1 1922: production d’insuline extraite du pancréas du bœuf et du porc mais à durée d’action courte → orientation des recherches pharmacologiques vers allongement durée d’action de l’insuline  Insulinothérapie Historique (2) 1936 Découverte insulines retard NPH, pré-mélangées 1980: Apparition de l’auto surveillance glycémique, pompes à insuline, stylos:  LES INSULINES ORIGINE et NATURE : 1. Insulines animales (40 ui /ml) extraites du pancréas de porc ou de boeuf 2. Insulines purifiées par chromatographie 3. Insulines humaines (dosées à 100 ui /ml) en vigueur au Sénégal 4. Les analogues de l’insuline  Cinetique des 3 paramètres pharmacocinétiques insulines Début d’action Période d’activité maximale Fin d’action  Différents types selon durée d’action : Celles qui couvrent les besoins prandiaux (ultrarapides, rapides) Celles qui couvrent les besoins basaux (insulines intermédiaires NPH, ultra-  Différentes insulines 7 grandes catégories ◊ analogues ultrarapides de l’insuline ◊ insulines rapides ◊ insulines semi-lentes NPH ◊ insulines semi-lentes Zinc ◊ insulines lentes Zinc ◊ analogues retards de l’insuline ◊ insulines prémélangées (NPH/rapide ou ultrarapide  Les analogues de l’insuline Analogue rapide Analogue lent  TYPES d’INSULINES 1. Insulines d’action rapide (insulines ordinaires) solutions limpides (claires) en SC : actives 15 à 30 mn après l’injection durée d’action : 6 à 8 h nécessitent 3 à 4 injections journalières en IM : effet rapide, durée d’action : 1 à 2 h en IV : effet instantané, durée d’action : 10 à 20 mn Exemples : ACTRAPID, UMULINE  TYPES d’INSULINES 2.Insulines d’action prolongée : Solutions troubles Voie sous-cutanée seule +++ Insulines d’action intermédiaire : Insulines semi- lente actives 1 à 3 h après l’injection durée d’action de 12 h à 18 h, 2 injections journalières Exemples : MONOTARD  TYPES d’INSULINES.3Insulines d’action retard : Insulines lentes actives 1 à 4 h après l’injection, durée d’action de 24 h. Nécessitent 1 seule injection journalière Exemples : Ultratard HM, Ultralente MC  Quelques spécialités Type d’insuline Début Durée Exemples d’action d’action Ultrarapide 5 à 10 min 2 à 5h - NovoRapid® - Humalog® - Apidra® Rapide 15 à 30 min 5 à 7h -Actrapid® HM - Insuman®Rapid Mixte 20 min 10 à 12 h -Insuman® -Comb 25 Mixte 5 min 10 à 12 h Novomix®30 - Humalog® Mix 25 - Humalog®Mix 50 Intermédiaire1 1h 10 à 12h -Insulatard®HM (NPH =Neutral - Huminsulin® Protamine Basal Cinétique des insulines  INDICATIONS ✦ Indispensables et définitives Diabète de type 1 Diabète de type 2 insulino-requérant HbA1c > 7% sous traitement non insulinique a dose maximale Absence de facteur de desequilibre Diabète de type 2 compliqué avec complications dégénératives graves (coronaropathie, rétinopathie, néphropathie ) CI aux ADO  INDICATIONS ✦ Transitoires Agressions chez le Diabétique de type 2 infections graves acido-cétose grossesse chirurgie majeure  Insuline rapide Insuline d’action prolongée  MATERIEL D’INJECTION Seringues à insuline graduations correspondantes à la concentrations d’insuline utilisée (40 et 100 UI/ ml) Aiguilles pour stylos Aiguilles pour stylo d’insuline  MATERIEL D’INJECTION Pompe à insuline : pompe distillant l’insuline sur les 24 h, portable, de vitesse réglable  L’administration d’insuline Site d ’injection : abdomen > bras > fesse > cuisse Taille de l’aiguille : 5 - 8 - 12 mm (ID / SC / IM) Technique d’injection : 90° w/ pli, 45°/w pli Vitesse d’injection (attention retrait trop rapide) Activité musculaire du site d’injection Température ambiante et massage local Homogénéisation suspensions : 20 x rolling Stockage : bras > fesse > cuisse · soit « 1 horaire = 1 site · soit un site pour un type d’insuline donné Sites d’injection  Types d’Insulinothérapie 2 types : Insulinothérapie conventionnelle de routine: objectif = maintenir les glycémies dans une fourchette acceptable afin d’éviter le syndrome cardinal et les accidents métaboliques aigus (acido-cétose et hypoglycémies) Insulinothérapie conventionnelle optimisée : objectif = obtenir une quasi-normalisation des glycémies afin de prévenir les complications degenerative Insulinothérapie chez le DT2  L’insulinothérapie au coucher - Premier pas vers l’insuline, mieux accepté - Insuline au coucher + ADO maintenus sauf glitazones - Dose initiale faible,10 à 12 unités - Adapter de 2 à 2 unités tous les 2 à 3 jours pour atteindre une glycémie à jeun 1,20 g/l - Les biguanides restent recommandés en association avec l’insuline  Schéma à deux injections Deux injections d’une insuline NPH - Une injection avant le petit déjeuner - Une injection avant le diner  Détermination et répartition des doses  Dose journalière: Q - 0,3 à 1 UI/kg/J - Jusqu’à 2 UI/kg/j en période pubertaire - En moyenne : 0,5 U/kg/j - Faible dose si néphropathie, insuffisance hépatique La posologie d’une insuline lente ou semi-lente est à calculer à partir de la dose d’insuline rapide (2/3 de la dose)  Répartition de la dose journalière Schéma Basal bolus 50 % de la dose en Analogue retard (Lantus ou Lévémir) 50 % en insuline rapide ou analogue ultra rapide répartis aux 3 repas comme suit: - 25 % au déjeuner - 15 % au diner - 10 % au souper Comment injecter? Technique d’injection sous-cutanée La longueur des aiguilles : 12,7 mm ou 8 mm Bon pli cutané avec le pouce et l’index et injecter alors en enfonçant l’aiguille perpendiculairement à la peau Pour les injections pratiquées sans pli (aux bras par exemple), il est recommandé d’enfoncer l’aiguille à 45° par rapport au plan cutané.  Adaptation et surveillance Méthode d’adaptation : ✦Augmenter ou diminuer les doses : injection par injection, à raison de 2 unités en moyenne par injection ✦Tenir compte de l’activité physique : activité programmée : baisser la dose qui précède l’activité de 2 à 4 unités et prendre une collation au cours de l’effort activité non programmée : collation au cours de l’effort (sucre lent) + repas complet après effort  Surveillance ✦ Auto-surveillance ( +++ ) : tests sanguins : à jeun et en pré-prandiale (+++) glucosurie et cétonurie résultats à confiner dans un cahier de surveillance ✦ Surveillance médicale clinique : 3 à 4 consultations par an, bilan biologique à chaque consultation (HbA1c = meilleur reflet de l’équilibre glycémique) Prise en compte des résultats de l’auto-surveillance pour ajuster le traitement insulinique  Incidents –Accidents Hypoglycémies +++ Hypoglycémies nocturnes !!! Allergies rarissime Prise de poids Lipodystrophies : altération du tissu sous-cutané à type d’atrophie ou d’hypertrophie aux zones d’injection, si piqure au meme endroit Hypoglycémie  INCIDENTS - ACCIDENTS ✦ Hyperglycémies matinales : par insuffisance de doses ou par non respect de la durée d’action de l’insuline injectée par effet Somogye : succession d’hypoglycemies nocturnes et d’hyperglycémies matinales , s’accompagnant de prise de poids surtout à l’abdomen par phénomène de l’aube : élevation idiopathique de la glycémie durant la deuxième moitié de la nuit et consécutive à la sécrétion d’hormone de croissance  CONCLUSION Insulinothérapie  Education Surveillance du patient Ne dispense pas des efforts diététiques !!! Prévention hypoglycémies : régularité de la prise des repas + collations  CONCLUSION Les insulines maintenant disponibles permettent d approcher un profil insulinémique plus physiologique, permettant la mise en place d ’une insulinothérapie fonctionnelle (le traitement s ’adapte au mode de vie) et non plus conventionnelle (le patient s ’adapte au traitement)