Infecciones del Tracto Urinario PDF

Capítulo 553 ◆ Infecciones del tracto urinario 2789...

Capítulo 553 ◆ Infecciones del tracto urinario 2789 Fig. 553.1 Pielonefritis aguda con un área de hipoperfusión en una TC realiza por dolor abdominal y fiebre en un niño en el cual posteriormente la CUMS no mostró reflujo. Fig. 552.5 Riñón en herradura. de edad, con una mayor frecuencia durante la lactancia, el aprendizaje del cambios en la inserción del uréter en la vejiga y las glándulas suprarrenales control de esfínteres y el inicio de la actividad sexual. permanecen en posición normal. Desde el punto de vista clínico, cuando Las ITU están causadas principalmente por bacterias colónicas. Escheri- esta anomalía requiere cirugía renal, la irrigación es variable y puede añadir chia coli (v. cap. 227) causa el 54-67% de todas la ITU, seguida por Klebsie- dificultad a la nefrectomía parcial. lla spp. y Proteus spp., Enterococcus y Pseudomonas (v. cap. 129). Otras bacterias que causan ITU son Staphylococcus saprophyticus, estreptococos HALLAZGOS FÍSICOS ASOCIADOS del grupo B y, con menor frecuencia, Staphylococcus aureus, Candida spp. Las alteraciones de las vías urinarias altas son más frecuentes en los niños con y Salmonella spp. determinados hallazgos físicos. La incidencia de anomalías renales aumenta Las ITU se han considerado como un factor de riesgo en la aparición de si existe una arteria umbilical única o una anomalía de otro órgano (p. ej., car­ una insuficiencia renal o una enfermedad renal terminal, aunque hay quien diopatía congénita). Las alteraciones del pabellón auricular (especialmente si cuestiona la importancia de las ITU como factor de riesgo aislado, puesto el niño presenta múltiples alteraciones congénitas), el ano imperforado y la que solo el 2% de los niños con insuficiencia renal tiene antecedentes de ITU. escoliosis también se asocian a trastornos renales. A los lactantes con tales Además, muchos niños reciben antibióticos para cuadros de fiebre sin un hallazgos físicos se les debe practicar una ecografía renal. diagnóstico específico (p. ej., en el tratamiento de una otitis media dudosa), que dan lugar a infecciones urinarias parcialmente tratadas. Algunos niños La bibliografía está disponible en Expert Consult. con insuficiencia renal terminal diagnosticados de nefropatía por reflujo en realidad presentan una displasia asociada a reflujo más que nefroesclerosis causada por la infección y el reflujo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CLASIFICACIÓN Capítulo 553 Las dos formas básicas de ITU (definidas por los síntomas y un cultivo positivo) son la pielonefritis y la cistitis. La pielonefritis focal («nefronía Infecciones del tracto lobar») y el absceso renal son menos frecuentes. urinario Pielonefritis La pielonefritis se caracteriza por alguno de los siguientes síntomas o por todos ellos: dolor abdominal, lumbar o costal, fiebre, malestar, náuseas, © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Karen E. Jerardi y Elizabeth C. Jackson vómitos y, en ocasiones, diarrea. La fiebre puede ser la única manifestación; hay que prestar especial atención a la fiebre >39 °C sin otro foco que dure más de 24 horas en los niños varones y más de 48 horas en las niñas. Los recién nacidos pueden mostrar síntomas inespecíficos, como rechazo parcial PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA del alimento, irritabilidad, ictericia y pérdida de peso. La pielonefritis es Las infecciones del tracto urinario (ITU) afectan a niños de cualquier edad, la infección bacteriana grave más frecuente en los lactantes menores de aunque la prevalencia varía con la edad. Las ITU son más frecuentes en 24 meses que presentan fiebre sin un foco claro (v. caps. 202 y 203). Este niños menores de un año; la prevalencia de ITU asintomática afebril trastorno se denomina pielonefritis aguda (figs. 553.1 y 553.2) cuando hay en niños de más de un año es de alrededor del 8%; la prevalencia en lactantes afectación del parénquima renal, y puede hablarse de pielitis en caso con­ febriles es del 7%. Durante el primer año de vida, la relación niño:niña es trario. La pielonefritis aguda puede dar lugar a lesiones renales, denominadas de 2,8:5,4. Por encima de 1-2 años hay una preponderancia femenina, con cicatrices pielonefríticas. una relación niño:niña de 1:10. En los niños varones, la mayoría de las ITU La nefronía lobar aguda (nefritis lobar aguda) es una masa localizada se producen durante el primer año de vida y son mucho más frecuentes en del parénquima renal causada por una infección aguda focal sin licuefac­ niños no circuncidados, especialmente durante el primer año de vida, donde ción; afecta más a niños mayores. Puede tratarse de un estadio precoz del la prevalencia es del 20% en varones febriles no circuncidados menores de desarrollo de un absceso renal (fig. 553.3). Las manifestaciones son las un año. En las niñas, la primera infección suele producirse hacia los 5 años mismas que las de la pielonefritis, como fiebre y dolor en la fosa renal. La booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2790 Parte XXIII ◆ Trastornos urológicos en lactantes y niños epidemiología de los microorganismos causales es también similar a la Cistitis de la pielonefritis. El absceso renal se debe típicamente a la diseminación En la cistitis existe una afectación limitada a la vejiga urinaria, y se caracteriza hematógena de S. aureus o puede ser secundario a una infección pielone­ por los siguientes síntomas: disuria, urgencia miccional, polaquiuria, dolor frítica debida a uropatógenos habituales. La mayoría de los abscesos son suprapúbico, incontinencia y, eventualmente, mal olor de la orina. La cistitis unilaterales y del lado derecho, y pueden afectar a niños de cualquier edad no causa fiebre alta ni da lugar a lesión renal. El mal olor de la orina no es (fig. 553.4). Tanto la nefronía lobar aguda como el absceso renal se asocian un signo específico de una ITU. a un mayor riesgo de cicatrices renales. El absceso perirrenal (v. fig. 533.3) La cistitis hemorrágica aguda, aunque poco habitual en niños, con fre­ puede ser secundario a una infección contigua al área perirrenal (p. ej., una cuencia está causada por E. coli; también por adenovirus de los tipos 11 osteomielitis vertebral o un absceso del psoas) o a una pielonefritis que y 21. La cistitis por adenovirus es más frecuente en varones, se resuelve se extienda a la cápsula renal. Se diferencia del absceso renal en que se espontáneamente y la hematuria cede al cabo de unos 4 días. Los pacientes extiende a través de la cápsula y no está encapsulado, aunque puede desa­ que reciben tratamiento inmunosupresor (p. ej., por un trasplante de algún rrollar tabiques. Al igual que en el absceso renal, los microorganismos órgano sólido o de médula ósea) presentan un mayor riesgo de cistitis hemo­ más frecuentes son S. aureus y E. coli. Un absceso perirrenal puede no rrágica; los adenovirus y poliomavirus (como el virus JC y el virus BK) son estar comunicado con el sistema colector y, por tanto, no se observan causas importantes en sujetos inmunocomprometidos (v. cap. 301). Otros alteraciones en el análisis de orina o el urocultivo. tipos raros de cistitis que pueden confundirse con una infección son la cistitis La pielonefritis xantogranulomatosa es un tipo poco habitual de infección eosinofílica o la cistitis intersticial. La cistitis eosinofílica puede manifestarse renal caracterizada por la presencia de inflamación granulomatosa con por hematuria, mientras que la cistitis intersticial puede dar lugar a síntomas células gigantes e histiocitos espumosos. Puede manifestarse clínicamente miccionales irritativos, pero con urocultivo negativo. como una masa renal o una infección aguda o crónica. Los cálculos renales, las obstrucciones y la infección por Proteus spp. o E. coli contribuyen al PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA desarrollo de esta lesión, que normalmente requiere una nefrectomía total Casi todas las ITU son infecciones ascendentes. Las bacterias proceden de la o parcial. flora fecal, colonizan el perineo y penetran en la vejiga a través de la uretra. En los niños no circuncidados, las bacterias proceden de la flora existente por debajo del prepucio. En algunos casos, las bacterias causantes de la cis­ titis ascienden hasta el riñón y causan una pielonefritis. En raras ocasiones, la infección renal puede producirse por diseminación hematógena, como en la endocarditis o en algunos recién nacidos bacteriémicos. Fig. 553.2 Pielonefritis aguda con formación de una masa focal. El riñón muestra una masa redondeada heterogénea (flecha) con bordes mal definidos. Se observan también cambios inflamatorios de la grasa Fig. 553.3 Absceso renal derecho (flecha) con pared gruesa y baja perirrenal adyacente y de la fascia renal (puntas de flecha). (De Haaga JR, densidad (30 UH). Se observa estriación inflamatoria de la grasa peri­ Boll DT [eds]: CT and MRI of the whole body, 6th ed, Philadelphia 2017, rrenal. (De Haaga JR, Boll DT [eds]: CT and MRI of the whole body, 6th Elsevier; Fig. 54-131, p. 1833.) ed, Philadelphia, 2017, Elsevier; Fig. 54-133, p. 1834.) Fig. 553.4 A, Ecografía renal de una niña de 19 meses con un absceso perirrenal secundario a Staphylococcus aureus resistente a meticilina. B, La TC muestra un absceso perirrenal extenso e intrarrenal focal. La paciente fue sometida a incisión y drenaje. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 553 ◆ Infecciones del tracto urinario 2791 | Tabla 553.1  Factores de riesgo de infección del tracto urinario Sexo femenino Estreñimiento Varón no circuncidado Bacterias con fimbrias P Reflujo vesicoureteral* Anomalías anatómicas Aprendizaje del control de esfínteres (adherencia de labios Disfunción miccional menores) Uropatía obstructiva Vejiga neurógena Instrumentación uretral Actividad sexual Fuentes de irritación externa (como Embarazo ropas apretadas, infestación por oxiuros) *Aumento del riesgo de pielonefritis clínica, no de cistitis. Fig. 553.5 Riñón con cicatrices ocasionadas por pielonefritis recurrente. Fig. 553.7 Factores del huésped que protegen al tracto urinario de la infección y alteraciones que potencian el establecimiento de una infección bacteriana invasiva. (De Holcomb III GW, Murphy JP, Ostlie DJ Fig. 553.6 TC que muestra un área de adelgazamiento del parénquima [eds]: Ashcraft’s pediatric surgery, 6th ed, Philadelphia, 2014, Elsevier; que corresponde a un cáliz subyacente, lo cual es característico de la Fig. 55-3, p. 735.) formación de cicatrices pielonefríticas o de la nefropatía por reflujo. produce a esa edad. El niño trata de retener la orina para mantenerse seco, pero pueden presentarse contracciones vesicales no inhibidas que impulsan Si las bacterias ascienden de la vejiga hacia el riñón, puede producirse la salida de orina. Las consecuencias pueden ser presión alta, flujo de orina una pielonefritis. Normalmente, las papilas renales simples y compuestas turbulento o vaciado vesical incompleto, con lo que aumenta la probabilidad © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. presentan un mecanismo antirreflujo que evita que el flujo de la orina vaya de bacteriuria. La disfunción vesical/intestinal puede aparecer en niños desde la pelvis renal hacia los túbulos colectores. Sin embargo, algunas en edad escolar que se niegan a utilizar los cuartos de baño del colegio, papilas compuestas, que suelen ubicarse en los polos superior e inferior del generando un estado de retención urinaria. La uropatía obstructiva que da riñón, permiten el reflujo intrarrenal. Entonces, la orina infectada estimula lugar a una hidronefrosis aumenta el riesgo de ITU como consecuencia de una respuesta inmunológica e inflamatoria que puede dar lugar a lesión la estasis urinaria. En concreto, los pacientes que requieren cateterización renal y cicatrices (figs. 553.5 y 553.6). Los niños de cualquier edad con una estéril intermitente debido a una disfunción vesical neurógena presentan un ITU febril pueden presentar una pielonefritis que posteriormente puede alto riesgo de ITU, a menudo por microorganismos con más resistencias a dar lugar a la formación de cicatrices renales, pero el riesgo es mayor en los los antibióticos. El estreñimiento con impactación fecal puede aumentar el menores de 2 años. riesgo de ITU, dado que puede provocar disfunción vesical. Los factores del huésped que incrementan el riesgo de ITU se relacionan La patogenia de las ITU se basa, en parte, en la presencia de pili o fim­ en la tabla 553.1 y en la figura 553.7. El reflujo vesicoureteral se discute en brias en la superficie de la bacteria. Existen dos tipos de fimbrias: I y II. el capítulo 554. Cuando existe reflujo vesicoureteral de grado III, IV o V Las fimbrias de tipo I se observan en la mayoría de las cepas de E. coli. y se produce una ITU febril, en el 90% de los casos existe evidencia de Dado que la d-manosa puede bloquear su adherencia a las células diana, pielonefritis aguda en la gammagrafía renal o en otros estudios de imagen. estas fimbrias se califican como sensibles a la manosa. No intervienen en la En las niñas, las ITU suelen aparecer al iniciarse el aprendizaje del control pielonefritis. La manosa no inhibe la adherencia de las fimbrias de tipo II, de esfínteres, como consecuencia de la disfunción vesical/intestinal que se que son, por tanto, resistentes a la manosa. Solo algunas cepas de E. coli booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2792 Parte XXIII ◆ Trastornos urológicos en lactantes y niños | Tabla 553.2  Sensibilidad y especificidad de los componentes del análisis de orina, de modo aislado y en combinación PRUEBA SENSIBILIDAD (RANGO) % ESPECIFICIDAD (RANGO) % Prueba de la esterasa leucocitaria 83 (67-94) 78 (64-92) Prueba de nitrito 53 (15-82) 98 (90-100) Prueba de la esterasa leucocitaria o prueba de nitrito positivas 93 (90-100) 72 (58-91) Microscopia (leucocitos) 73 (32-100) 81 (45-98) Microscopia (bacterias) 81 (16-99) 83 (11-100) Prueba de la esterasa leucocitaria, prueba de nitrito o microscopia positiva 99,8 (99-100) 70 (60-92) Del Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management: Clinical practice guideline. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in infants and children 2 to 24 months. Pediatrics;128:595-610; 2011. expresan este tipo de fimbrias. El receptor de las fimbrias de tipo II es un Los nitritos y la esterasa leucocitaria por lo general son positivos en la glucoesfingolípido presente en las células uroepiteliales y en los hematíes. orina infectada. Las bacterias generalmente necesitan 4 horas para metabo­ La fracción oligosacárida Gal 1-4 Gal constituye el receptor específico. lizar los nitratos a nitritos. Es posible que no se detecten nitritos en casos Dado que estas fimbrias pueden ser aglutinadas por eritrocitos del grupo de ITU cuando el microorganismo no convierte los nitratos en nitritos sanguíneo P, se denominan fimbrias P. Las bacterias con fimbrias P pueden (sobre todo el enterococo) o si el niño presenta una elevada frecuencia causar pielonefritis con mayor frecuencia. El 76-94% de las cepas pielone­ miccional, con lo que no hay tiempo suficiente para la conversión a nitritos fritogénicas de E. coli poseen fimbrias P, en comparación con el 19-23% de (tabla 553.2). En lactantes febriles de menos de 60 días la presencia de las cepas que causan cistitis. piuria, nitritos o esterasa leucocitaria presentan una elevada sensibilidad y Otros factores del huésped que aumentan el riesgo de ITU son las ano­ especificidad para ITU. malías anatómicas que impiden una micción normal, como una adherencia La hematuria microscópica es común en la cistitis aguda, pero la micro­ de los labios menores. Esta lesión actúa como barrera y provoca micción hematuria por sí sola no debe sugerir infección del tracto urinario. Los vaginal. Una vejiga neurógena puede ocasionar ITU si existe un vaciado cilindros de leucocitos en el sedimento urinario apuntan a una infección con vesical incompleto y/o una disinergia detrusor-esfínter, o si precisa de afectación renal, pero en la práctica raramente están presentes. Si el niño se sondaje frecuente. En las chicas, la actividad sexual se asocia a ITU, debido encuentra asintomático y el resultado del análisis de orina es normal, es poco a la introducción de bacterias próximas al tracto urinario, lo que puede probable que exista una infección urinaria. Sin embargo, si el niño presenta verse favorecido en parte por la irritación de la uretra y por un vaciado algún síntoma, una ITU es posible, incluso cuando el resultado de un análisis vesical incompleto tras la relación sexual. La incidencia de ITU en lactantes de orina sea negativo, y debe realizarse un urocultivo. amamantados es menor que en los alimentados artificialmente. La piuria (leucocitos en la orina) es indicativa de infección, pero puede El primer paso de una ITU por E. coli es la adhesión de las bacterias al haber infección sin piuria; por tanto, este hallazgo sirve más como confir­ receptor de manosa en las células en paraguas, las células que recubren la mación que como diagnóstico (v. tabla 553.2). Un recuento en el análisis de vejiga. Estas células que recubren la vejiga pueden llevar a E. coli al interior orina por encima de 3-6 leucocitos/campo de gran aumento indica infección celular, donde las bacterias se replican en un ambiente rico en nutrientes, con un índice de probabilidad de 10 en un niño sintomático. Por el con­ formando comunidades bacterianas intracelulares (CBI). Dentro de las CBI, trario, puede existir piuria sin ITU. La bacteriuria asintomática también algunas E. coli no se dividen y se vuelven filamentosas. Parte de la defensa puede presentar piuria. de la vejiga contra la infección es deshacerse de sus células de revestimiento La piuria estéril (leucocitos positivos, cultivo negativo) aparece en ITU con CBI; sin embargo, algunas CBI se liberan de la célula y repueblan la bacterianas parcialmente tratadas, infecciones virales, litiasis renal, tuber­ orina. Las formas filamentosas pueden evadirse del ataque de los leucocitos culosis renal, abscesos renales, ITU en presencia de obstrucción urinaria, polimorfonucleares de la orina. Cuando se desprende el revestimiento de la uretritis por enfermedades de transmisión sexual (v. cap. 146), inflamación vejiga, E. coli puede ser captada por las células de la pared de la vejiga, donde cercana al uréter o la vejiga (apendicitis, enfermedad de Crohn), enfermedad forman depósitos intracelulares inactivos (DICI, por sus siglas en inglés). de Kawasaki (cap. 471.1), esquistosomiasis, neoplasias, rechazo del trasplante Los DICI quedan completamente protegidos de los antibióticos y pueden ser renal o nefritis intersticial (eosinófilos). Es importante el sembrado rápido una fuente de infecciones recurrentes. Gran parte de la investigación actual de la muestra de orina, puesto que, si se mantiene a temperatura ambiente está intentando evitar la unión inicial de bacterias a la pared de la vejiga que durante más de 60 minutos, el sobrecrecimiento de unos pocos gérmenes puede dar lugar a CBI y DICI. contaminantes puede indicar una ITU sin que la orina esté infectada. Un método fiable de conservación de la muestra de orina hasta su cultivo es DIAGNÓSTICO mantenerla refrigerada. Puede sospecharse una ITU a partir de los síntomas o de los resultados de Se considera que existe una ITU si el cultivo muestra más de 50.000 uni­ un análisis de orina, pero debe realizarse un urocultivo para su confirmación dades formadoras de colonias/ml de un mismo germen (muestra de punción y tratamiento adecuado. Existen varias formas de obtener una muestra de suprapúbica o sondaje) y el análisis de orina muestra piuria o bacteriuria orina, unas más fiables que otras. En los niños que controlan los esfínteres, y el niño tiene síntomas. En una muestra tomada con bolsa de orina, si el una muestra obtenida a mitad de la micción suele ser adecuada; antes de análisis de orina es patológico y el paciente tiene síntomas debe obtenerse obtener la muestra debe limpiarse el introito. En los varones no circunci­ una muestra para cultivo mediante sondaje. dados, el prepucio debe retraerse; si el prepucio no es retráctil, la muestra En las infecciones renales agudas se observan en el hemograma leucoci­ puede ser poco fiable por estar contaminada con flora de la piel. Según las tosis y neutrofilia, y es frecuente la elevación de la velocidad de sedimen­ directrices clínicas de la American Academy of Pediatrics (AAP) para los tación globular, la procalcitonina y la proteína C reactiva. Sin embargo, niños de 2-24 meses, en los niños que no posean un adecuado control de todos estos hallazgos son marcadores inespecíficos de inflamación y su los esfínteres, debe obtenerse mediante sondaje o punción suprapúbica. elevación no significa que el niño tenga una pielonefritis aguda. En la Como alternativa, puede ser útil la colocación, después de desinfectar la pielonefritis se ha descrito la presencia de bacteriemia en el 3-20% de piel de los genitales, de una bolsa de recogida estéril, precintada y adhesiva, los pacientes, y es más frecuente en lactantes de menos de 90 días (con especialmente cuando se obtiene un análisis de orina o un cultivo negativo; frecuencia decreciente conforme aumenta la edad durante los primeros el valor predictivo negativo del análisis de orina obtenido mediante una 90 días) y en cualquier niño con uropatía obstructiva. En estos grupos «bolsa» es del 99%. Sin embargo, un cultivo positivo puede deberse a de alto riesgo, sobre todo si el paciente presenta aspecto de gravedad contaminación a partir de la piel, sobre todo en niñas y en niños no circun­ en la presentación, deben realizarse hemocultivos antes de iniciar la cidados. Si está previsto iniciar el tratamiento inmediatamente después de antibioterapia, si es posible. obtener el cultivo, la muestra no debe obtenerse mediante bolsa de orina En la población pediátrica de 2-24 meses, los factores de riesgo en las debido a la alta tasa de contaminación, a menudo por microorganismos niñas son raza blanca, edad inferior a 12 meses, fiebre >39 °C, fiebre de mixtos. Por lo general, en estos casos no suele ser necesaria la realización duración superior a 2 días y ausencia de otra fuente de infección. Entre de una punción suprapúbica. los factores de riesgo en los niños se encuentran el no ser de raza negra, booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 553 ◆ Infecciones del tracto urinario 2793 la fiebre >39 °C, fiebre de duración superior a 24 horas y ausencia de otra finalizar el tratamiento de una ITU. Los urocultivos suelen ser negativos fuente de infección. La ausencia de respuesta tras 48 horas de tratamiento una vez transcurridas 24 horas del inicio del tratamiento antibiótico y, antibiótico apropiado, el flujo urinario escaso, la presencia de una masa por tanto, los cultivos realizados durante el tratamiento son casi invaria­ suprapúbica o en el costado, la presencia de patógenos distintos a E. coli, blemente negativos. la urosepsis y la elevación de la concentración de creatinina son caracterís­ ticas atípicas. Nefronía lobar aguda. Absceso renal y absceso perinéfrico PRUEBAS DE IMAGEN La nefronía lobar aguda se trata con los mismos antibióticos que la No son necesarias pruebas de imagen para establecer el diagnóstico clínico pielonefritis. Se recomienda mantener el tratamiento durante 14-21 días; de ITU o de pielonefritis. Puede considerarse su realización si existe sos­ un estudio halló más fracasos terapéuticos en el grupo con tratamiento pecha de nefronía lobar o absceso renal. Para ello, la ecografía es la prueba de menor duración. Los niños con un absceso renal o perirrenal o con de primera línea, que probablemente mostrará un riñón agrandado con una infección de un tracto urinario obstruido pueden requerir drenaje quirúr­ posible masa en caso de nefronía lobar aguda o absceso renal. La TC es más gico o percutáneo además de la antibioterapia y otras medidas de apoyo sensible y específica para la nefronía lobar y mostrará, por lo general, un área (v. fig. 553.4). Por lo general se intenta el drenaje percutáneo antes que en forma de cuña de menor densidad tras la administración de contraste. una intervención quirúrgica. Se ha recomendado el drenaje percutáneo Se cree que el uso cada vez más frecuente de pruebas de imagen en casos inmediato cuando el absceso sea mayor de 3-5 cm; sin embargo, algunos de posible pielonefritis está contribuyendo al aumento de diagnósticos de pacientes han sido tratados con éxito solo con antibióticos i.v. En niños nefronía lobar aguda. en situación estable puede plantearse un ensayo con antibióticos i.v. durante 48 horas antes del drenaje quirúrgico. Los abscesos pequeños, TRATAMIENTO menores de 3 cm, pueden tratarse desde el principio solo con antibió­ La cistitis aguda debe ser tratada con prontitud para evitar una posible ticos. Hay pocos estudios sobre antibioterapia oral en abscesos renales. progresión a pielonefritis. Si los síntomas son graves, debe obtenerse una Tradicionalmente, los pacientes recibían antibióticos i.v. durante 10- muestra de orina para su cultivo e iniciarse el tratamiento de inmediato. Si los 14 días, seguido de 2-4 semanas de antibioterapia oral dirigida frente al síntomas son leves o el diagnóstico incierto, el tratamiento puede posponerse microorganismo causante conocido (o frente a E. coli y S. aureus si no hasta conocer los resultados del cultivo, que debe repetirse si estos son se conocía el microorganismo). El uso cada vez mayor de antibióticos dudosos. Cuando se inicia el tratamiento antes de tener los resultados del cul­ orales en otras infecciones graves (p.ej. la osteomielitis) indica que proba­ tivo y el antibiograma, un ciclo de 3 a 5 días de tratamiento con trimetoprim- blemente sea adecuada la transición más rápida a tratamiento oral en el sulfametoxazol (TMP-SMX) (6-12 mg TMP/kg/día divididos en dos do­ absceso renal. Se ha descrito la pérdida del riñón en el 10-20% de los sis) resulta eficaz contra numerosas cepas de E. coli. La nitrofurantoína casos de absceso renal. Los abscesos perirrenales pueden tratarse solo (5-7 mg/kg/24 h repartida en 3-4 dosis) es también eficaz y tiene la ventaja con antibióticos i.v. o mediante drenaje percutáneo si son extensos y de ser activa contra gérmenes de los géneros Klebsiella y Enterobacter. La alteran la función renal. La identificación del microorganismo causal amoxicilina (50 mg/kg/24 h divididos en dos dosis) también podría ser puede ser una ventaja adicional del drenaje percutáneo de los abscesos eficaz como tratamiento inicial, pero las tasas de resistencia bacteriana son perirrenales, dado que la infección puede mantenerse aislada del sistema elevadas. colector por su localización. En las ITU febriles agudas resulta difícil diferenciar entre los síntomas clínicos de ITU y de pielonefritis. Por ello, es razonable considerar que cuan­ do existen síntomas sistémicos es probable que la infección haya progresado Otras posibles opciones terapéuticas a los riñones y que el paciente deba ser tratado como una pielonefritis. En y preventivas la pielonefritis es preferible un ciclo de 7-14 días de antibióticos de amplio Existe interés por el tratamiento probiótico, que reemplaza la flora uroge­ espectro que puedan alcanzar unas concentraciones tisulares adecuadas: nital, así como por el zumo de arándanos para prevenir las ITU. Se están las vías oral y parenteral son igualmente eficaces. Los niños deshidratados, empezando a realizar estudios en EE.UU con una E. coli no uropatógena que presenten vómitos, que no puedan tomar líquidos, que sean menores de denominada Nissle 1917, ya disponible en Europa. Estas bacterias podrían 1 mes, que sufran infecciones complicadas o en los que exista la posibilidad inhibir el crecimiento de otras bacterias. El zumo de arándanos po­ de una urosepsis, deben ser ingresados en un hospital para su rehidratación dría prevenir la adhesión bacteriana y la formación de biopelículas, algo y tratamiento antibiótico intravenoso (i.v.). Hay que tener en cuenta los que se ha atribuido a las proantocianidinas (PAC). Por el momento no patrones locales de resistencia a antimicrobianos al escoger el tratamiento hay suficientes pruebas que justifiquen el uso de estos tratamientos para antibiótico empírico. En niños hospitalizados, el tratamiento parenteral con reducir las ITU. ceftriaxona (50-75 mg/kg/24 h, sin superar los 2 g) o cefepima (100 mg/ Las principales consecuencias de la lesión renal crónica causada kg/24 h cada 12 h) o cefotaxima (100-150 mg/kg/24 h divididos en 3-4 do­ por la pielonefritis son la hipertensión arterial y la insuficiencia renal; sis) (si se dispone de ella), es una elección razonable hasta disponer de los cuando se detectan deben ser tratadas adecuadamente (v. caps. 472 resultados del cultivo y determinar si se puede emplear un antibiótico de y 550). Incluso en ausencia de lesión renal crónica, las infecciones tie­ menor espectro. Si en cultivos previos habían crecido microorganismos nen consecuencias como pérdida de jornadas escolares y laborales, resistentes o atípicos puede ser razonable escoger otros antibióticos caso síntomas molestos y exposición a antibióticos que pueden modificar el por caso. microbioma sano. Las cefalosporinas orales de tercera generación, como la cefixima, son tan eficaces como la ceftriaxona parenteral contra diferentes gérmenes ESTUDIOS DE IMAGEN EN NIÑOS gramnegativos distintos de P. aeruginosa. Algunos autores las consideran CON ITU FEBRIL como tratamiento oral ambulatorio de elección. Puede considerarse El objetivo de los estudios de imagen en niños con una ITU es identificar también el uso de cefalexina, dada la creciente resistencia de los microor­ las anomalías anatómicas que predisponen a la infección, determinar si ganismos gramnegativos a la amoxicilina. La nitrofurantoína no debe existe afectación renal activa y evaluar si la función renal es normal o se © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. emplearse de forma rutinaria en niños con una ITU febril puesto que encuentra alterada. no alcanza unas concentraciones tisulares renales suficientes. El cipro­ Existen dos abordajes históricos para los estudios de imagen, el tradicional floxacino, una fluoroquinolona oral, es un fármaco alternativo contra «de abajo hacia arriba» y el «de arriba hacia abajo». gérmenes resistentes, especialmente P. aeruginosa, en pacientes mayores 1. El método «de abajo hacia arriba» consistía en una ecografía renal más de 17 años, sin embargo, hay datos que indican que deben sopesarse una cistouretrografía miccional; este abordaje identifica alteraciones los posibles efectos secundarios de las fluoroquinolonas frente a los del tracto urinario superior e inferior, como reflujo vesicoureteral, dis­ beneficios de estos antibióticos. También se ha utilizado en niños más función vesical-intestinal y alteraciones vesicales, como el divertículo pequeños con ITU por P. aeruginosa. El levofloxacino es una quinolona paraureteral. alternativa con un perfil de seguridad positivo en los niños. Sin embargo, 2. El abordaje «de arriba abajo» intentó reducir el número de exploraciones se debe tener cuidado con el empleo clínico de las fluoroquinolonas mediante CUMS. Comienza con una gammagrafía renal con ácido dimer­ en niños, dada la posibilidad de que puedan lesionar el cartílago. En algu­ captosuccínico (DMSA) para identificar áreas de afectación pielonefrítica nos niños con una ITU febril, la inyección intramuscular de una dosis aguda, denominada pielonefritis aguda (fig. 553.8). La gammagrafía inicial de ceftriaxona, seguida de un tratamiento oral con una cefalosporina con DMSA en los niños más pequeños por lo general requiere sedación. de tercera generación, es eficaz. Esto podría ser especialmente útil en niños En la exploración con DMSA, las áreas involucradas del riñón son hipo­ con vómitos o para dar tiempo a los familiares a obtener la medicación captantes y el riñón se encuentra agrandado. Aproximadamente el 50% oral. No es necesario realizar de forma rutinaria un nuevo urocultivo tras de los niños con una ITU febril presentan una gammagrafía con DMSA booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2794 Parte XXIII ◆ Trastornos urológicos en lactantes y niños positiva; la proporción de pielonefritis aguda es del 80-90% en los casos de los niños con reflujo presenta una gammagrafía positiva con DMSA. con dilatación por reflujo (grados III, IV, V). Aproximadamente en el Si se detecta reflujo, el tratamiento se basará en la percepción del riesgo 50% de los niños con una gammagrafía positiva se forman cicatrices a largo plazo de dicho reflujo para el niño (v. cap. 554). renales en las áreas de pielonefritis aguda. Si la gammagrafía con DMSA El protocolo de la AAP recomienda una ecografía inicial de los riñones, es positiva se ha de llevar a cabo una CUMS (fig. 553.9), porque el 90% los uréteres y la vejiga en niños de 2 a 24 meses con un primer episodio de ITU. La CUMS está indicada solo si la ecografía muestra hidronefrosis, cicatrices u otros hallazgos sugestivos de reflujo o uropatía obstructiva, o si el paciente presenta otros hallazgos atípicos. Además, recomiendan CUMS si el niño tiene una ITU febril recurrente (tabla 553.3). Esta recomendación que restringe el uso de la CUMS da gran importancia a la educación de los padres para que consulten de nuevo en caso de nuevos episodios de fiebre, de modo que el niño pueda ser evaluado rápidamente si presenta ITU febril recurrente. La tasa de cicatrización renal aumenta entre el segundo y el tercer día de fiebre; por ello son muy importantes la evaluación rápida y el tratamiento adecuado de las ITU recurrentes. El riesgo de cicatrización también aumenta con el número de episodios de pielonefritis y con el grado de reflujo. Las pautas de la AAP solo abordan las infecciones febriles en niños de 2 a 24 meses de edad. Fuera de este rango de edades las decisiones, siempre que sea posible, deberían ser tomadas de forma compartida con los padres o tutores y el niño, dada la incomodidad causada por la realización de pruebas de imagen, la existencia de otras causas de infección en niños mayores de 2 años y la ausencia de pautas terapéuticas claras para el tratamiento del Fig. 553.8 Gammagrafía renal con DMSA en la que se observan áreas reflujo con esta edad. bilaterales de hipocaptación indicativas de pielonefritis aguda y cicatrices En los niños con antecedentes de cistitis (disuria, tenesmo, polaquiuria, renales. OPI, proyección oblicua posterior izquierda; OPD, oblicua pos­ dolor suprapúbico), las pruebas de diagnóstico por imagen suelen ser inne­ terior derecha. cesarias, pero es importante valorar y tratar la disfunción vesical e intestinal. Esta evaluación se recomienda también en caso de infecciones recurrentes del tracto urinario superior. La recomendación de la AAP ha resultado en una disminución importante en el número de CUMS practicadas. Sin embargo, la comunidad urológica pediátrica ha criticado ampliamente esta recomendación, y se necesitan estudios prospectivos antes de determinar si debe adoptarse. Algo que preocupa es que muchos médicos de atención primaria puedan adoptar de modo general estas recomendaciones para todos los niños, cuando fueron dirigidas a niños de 2 a 24 meses. Además, existe la preocupación de que la premisa sobre la cual se hicieron las recomendaciones de la AAP fue que la profilaxis no reducía la frecuencia de las ITU; sin embargo, la Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) mostró una reducción significativa de ITU febriles en los niños con profilaxis por reflujo. No obstante, dado que las tasas de cicatrización renal no se modificaron en los que recibieron profilaxis, la AAP reafirmó estas recomendaciones en 2016. De modo similar, en 2007 se publicaron las directrices del NICE (Natio­ nal Institute for Health and Clinical Excellence, Reino Unido) sobre el diag­ nóstico y manejo de las ITU (tabla 553.4). Estas recomendaciones agrupan a los niños en 3 conjuntos: 3 años. Se recomienda una ecografía inicial en niños menores de 6 meses y una CUMS solo en niños menores de 6 meses sin características atípicas (que no sea E. coli, antecedentes familiares relevantes), ITU recurrente o alte­ raciones en la ecografía. En niños de 6 meses a 3 años se recomiendan una ecografía y una CUMS en pacientes con características atípicas o con ITU recurrente. No se recomienda ninguna prueba de diagnóstico por la Fig. 553.9 Reflujo intrarrenal. Cistouretrografía miccional en un lactan­ imagen en los primeros episodios de ITU típica en este grupo de edad. Estas te varón con antecedentes de infección del tracto urinario. Obsérvese el recomendaciones son muy controvertidas debido a que la metodología reflujo vesicoureteral derecho con dilatación ureteral, con opacificación no se basa en pruebas sino en la opinión de expertos. Además, no se ha del parénquima renal indicativa de reflujo intrarrenal. evaluado retrospectiva o prospectivamente el potencial de este enfoque para | Tabla 553.3  Recomendaciones sobre directrices para la evaluación diagnóstica de lactantes con infección febril del tracto urinario DIRECTRIZ ECOGRAFÍA CUMS GAMMAGRAFÍA TARDÍA CON DMSA National Institute for Health (V. tabla 553.4) and Care Excellence (NICE)* American Academy of Pediatrics Sí Si ecografía anormal o recurrencia febril No Italian Society for Paediatric Sí Si ecografía anormal o si existen factores Si RVU o ecografía anormal Nephrology (ISPN) de riesgo† *Dilatación del tracto urinario superior en la ecografía, flujo urinario escaso, infección por microorganismos distintos a E. coli o antecedentes familiares de reflujo vesicoureteral. † Alteraciones ecográficas prenatales del tracto urinario fetal, antecedentes familiares de reflujo, septicemia, insuficiencia renal, varones menores de 6 meses, probabilidad de que la familia sea incumplidora, vaciado vesical incompleto, ausencia de respuesta clínica al tratamiento antibiótico apropiado en 72 horas o infección por microorganismos distintos a E. coli. CUMS, cistouretrografía miccional; DMSA, ácido dimercaptosuccínico; RVU, reflujo vesicoureteral. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 553 ◆ Infecciones del tracto urinario 2795 | Tabla 553.4  Programa de estudios de imagen recomendados en niños con infección del tracto urinario TIPO DE INFECCIÓN RESPONDE BIEN AL EDAD DEL NIÑO Y PRUEBAS TRATAMIENTO EN 48 h INFECCIÓN ATÍPICA INFECCIÓN RECURRENTE NIÑOS MENORES DE 6 MESES Ecografía durante la infección aguda No Sí Sí Ecografía a las 6 semanas de la infección Sí No No Gammagrafía con DMSA 4-6 meses No Sí Sí después de la infección aguda Cistogramas miccionales Considérela si la ecografía es anormal Sí Sí NIÑOS DE 6 MESES A 3 AÑOS Ecografía durante la infección aguda No Sí No Ecografía a las 6 semanas de la infección No No Sí Gammagrafía con DMSA 4-6 meses No Sí Sí después de la infección aguda Cistogramas miccionales No No de rutina, considérelos si existe dilatación en la ecografía, flujo urinario escaso, infección por microorganismos distintos a E. coli o antecedentes familiares de reflujo vesicoureteral NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS Ecografía durante la infección aguda No Sí No Ecografía a las 6 semanas de la infección No No Sí Gammagrafía con DMSA 4-6 meses No Sí Sí después de la infección aguda Cistogramas miccionales No No No DMSA, ácido dimercaptosuccínico. Adaptada del National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment, and long-term management. NICE clinical guidelines, no. 54. London, 2007, RCOG Press, Tables 6-13, 6-14, and 6-1. identificar uropatologías significativas. Existen datos de que un número significativo de niños con uropatología no se habrían diagnosticado con estas directrices. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS En un niño con ITU recurrente es conveniente identificar los factores predis­ ponentes. La disfunción intestinal y vesical es un factor contribuyente muy importante a la recurrencia de las ITU y una de las principales razones del aumento de ITU en la época del aprendizaje del control de esfínteres. Algunos niños con ITU pueden sufrir también estreñimiento (v. cap. 358.1). La modificación conductual con tratamiento del estreñimiento del modo descrito en el capítulo 558 suele ser eficaz. La primera ITU proporciona al pediatra una oportunidad para investigar sobre la presencia de estreñimiento. Los criterios de Roma III para el estreñimiento definen el estreñimien­ to según cada grupo de edad pediátrica. La disfunción vesical, puesta de manifiesto por urgencia, escapes de orina y, sobre todo, la «reverencia de Vincent» (la niña se acuclilla sobre sus talones en respuesta a una contracción vesical no inhibida) puede predis­ poner a la ITU. En niños que ya van solos al baño, la anamnesis minuciosa y los estudios urodinámicos con medición de volúmenes residuales posmiccionales pueden ser útiles para identificar niños con disfunción vesical que pueda favorecer las ITU. La contracción del suelo pélvico durante la micción a veces puede observarse en una CUMS como una uretra en peonza (fig. 553.10). La © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ecografía puede documentar orina residual y a veces una pared vesical engrosada. La urodinámica puede mostrar un chorro intermitente con aumento de actividad de los músculos del suelo pélvico. El estudio RIUVR fue un ensayo aleatorizado de profilaxis con TMP-SMX en pacientes con antecedentes de ITU y diagnosticados de RVU. Aunque la tasa de recurrencia de las ITU disminuyó a la mitad, de un 30% en el Fig. 553.10 Esta CUMS muestra contracción del suelo pélvico y del grupo que no recibió profilaxis al 15% en los que sí la recibieron, las tasas esfínter externo durante el vaciado, que provocan dilatación de la uretra de cicatrización renal fueron iguales en ambos grupos. Además, la tasa de posterior y reflujo bilateral. ITU por microorganismos resistentes aumentó en el grupo que recibió profilaxis. En resumen, aunque el empleo de profilaxis puede reducir las tasas de recurrencia, el aumento de la resistencia antibiótica, la necesidad de una medicación diaria en los niños y la ausencia de cambios respecto a y que se podrían beneficiar de la profilaxis antibiótica a largo plazo son la cicatrización renal impiden dar recomendaciones firmes sobre la profilaxis. vejiga neurógena, la estasis y la obstrucción del tracto urinario, el RVU grave La AAP no recomienda el uso rutinario de profilaxis antibiótica en niños con (v. cap. 554) y los cálculos urinarios. un primer episodio de pielonefritis con un tracto urinario anatómicamente normal. Los trastornos urológicos que pueden provocar ITU recurrentes La bibliografía está disponible en Expert Consult. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. 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Grado V: RVU intenso, con gran dilatación y tortuosidad ureterales y El RVU se produce cuando el túnel submucoso entre la mucosa y el mús­ pérdida del perfil papilar. culo detrusor es corto o no existe. El RVU suele ser congénito, aparece a menudo con carácter familiar y afecta al 1-2% de los niños. El RVU se encuentra presente en alrededor del 30% de las mujeres que han sufri­ do una infección del tracto urinario y en el 5-15% de los lactantes con hidronefrosis prenatal. El RVU predispone a la infección del riñón (pielonefritis) al facilitar el transporte de bacterias desde la vejiga hasta las vías urinarias altas (v. cap. 553). La reacción inflamatoria provocada por una pielonefritis puede dar lugar a lesiones renales o a la formación de cicatrices, lo que también se denomina lesión renal relacionada con reflujo o nefropatía por reflujo. Entre los niños con infección del tracto urinario (ITU) febril, aquéllos con RVU son tres veces más propensos a desarrollar daño renal que los niños sin RVU. La extensa formación de cicatrices altera la función renal y puede dar lugar a hipertensión mediada por renina (v. cap. 472), insuficiencia renal o nefropatía terminal (v. cap. 550), alteración del crecimiento y morbilidad durante el embarazo. Las cicatrices relacionadas con el reflujo pueden encontrarse presentes al nacimiento o producirse en ausencia de infección si existe una descoordinación vesicoesfinteriana significativa durante el vaciado. En el pasado se estimó que la nefropatía por reflujo causaba el 15-20% de los casos de nefropatía terminal en niños y adultos jóvenes. Gracias a la mayor atención prestada al tratamiento de las ITU y a una mejor com­ prensión del RVU, la enfermedad renal terminal secundaria a nefropatía por reflujo es poco frecuente. La nefropatía por reflujo sigue siendo una causa frecuente de hipertensión en niños. El RVU en ausencia de infección o de elevación de la presión vesical (p. ej., vejiga neurógena o válvulas uretrales posteriores) raramente produce lesión renal. CLASIFICACIÓN La gravedad del RVU se valora en un grado de I a V según la Internatio­ nal Reflux Study (IRS) Classification, que se basa en el aspecto de las vías urinarias en la cistouretrografía miccional (CUMS) (figs. 554.2 y 554.3). Cuanto mayor es el grado de RVU, mayor es la probabilidad de lesión renal. La gravedad del RVU es una indicación indirecta del grado de alteración de la unión vesicoureteral. El RVU puede ser primario o secundario (tabla 554.1). La disfun­ Fig. 554.3 Cistouretrografía miccional que muestra un reflujo vesico­ ureteral derecho de grado IV. ción vesical-intestinal puede empeorar el RVU preexistente si existe una unión vesicoureteral con insuficiencia parcial. En los casos más graves, el RVU hacia las vías urinarias altas es tan intenso que se produce una hiperdistensión vesical. Esta alteración, denominada síndrome megauréter-megavejiga, | Tabla 554.1  Clasificación del reflujo vesicoureteral se produce principalmente en varones y puede ser unilateral o bilateral TIPO CAUSA Primario Insuficiencia congénita del mecanismo valvular de la unión vesicoureteral Primario asociado Duplicación ureteral a otras malformaciones Ureterocele con duplicación de la unión vesicoureteral Ectopia ureteral Divertículos paraureterales Secundario al aumento Vejiga neurógena de la presión intravesical Disfunción vesical no neurógena Obstrucción de la salida de la vejiga Secundario a procesos Cistitis bacteriana grave inflamatorios Cuerpos extraños Cálculos vesicales Fig. 554.1 Configuración normal y anómala de los orificios urete­ Cistitis clínica rales. De izquierda a derecha se observa un desplazamiento lateral Secundario a procedimientos Cirugía progresivo de los orificios ureterales y un acortamiento de los túneles quirúrgicos que afectan intramurales. Arriba, Aspecto endoscópico. Abajo, Visión sagital del a la unión vesicoureteral uréter intramural. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.