Pediatría Tema 30: Infecciones Del Tracto Urinario PDF

Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 TEMA 30: INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DR.M. CARRASCO 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto urinario son una de...

Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 TEMA 30: INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DR.M. CARRASCO 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto urinario son una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia tras la introducción de la vacunación (Hib, neumococo, meningococo). Hay que hacer buen el diagnostico, porque es muy fácil echarle la culpa al riñón de la fiebre de un niño. Ø Entre el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tienen una ITU febril (que son las patologías que pueden dejar cicatrices) antes de los 6 años. Ø Hasta los 12 meses (sobre todo en los primeros 3 meses) es más frecuente en varones, posteriormente en niñas a partir del año de edad. ¡EXAMEN! Ø La ITU es una infección frecuente que presenta unas tasas de recurrencia cercanas al 30%, principalmente en los siguientes 6 y 12 meses, por ello es muy importante el adecuado diagnóstico y tratamiento precoz, además de por el riesgo de cicatrización parenquimatosa, septicemia y progresión a IRCT. Cuanto más pequeño es el niño, mayor riesgo de generalización de la infección y más riesgo de sepsis de origen urinario. Ø El 50-60% de los casos debuta con daño renal agudo (DRA), y de ese porcentaje el 10-15% tiene afectación cicatricial parenquimatosa Ø Es frecuente la asociación (18-38%), entre ITU y CAKUT (anomalía congénita del tracto urinario y riñón), especialmente el RVU (reflujo vesico-ureteral), que alcanza una elevada prevalencia. En estos casos, será un factor importante en el desarrollo de ERC en la infancia si no se tratan bien las infecciones. Una ITU es un factor epidemiológico de primer grado para el desarollo de malformaciones. Ø La importancia diagnóstica de las ITU radica en la afectación cicatricial parenquimatosa, el riesgo de septicemia de origen urinario. Además, según el grado de afectación renal se puede producir: HTA, proteinuria y progresión del daño renal. 2. CONCEPTO pregunta de examen Una ITU consiste en el crecimiento de microorganismos en una orina estéril acompañada de SÍNTOMAS compatibles y/o signos locales o generales de infección. No es lo mismo que bacteriruria: crecimiento de microorganismos en orina SIN síntomas compatibles. ¡Recuerda! Sólo vamos a tratar con antibióticos los casos sintomáticos, si en un niño encontramos, por ejemplo, leucocituria o incluso bacterias, pero no presenta ningún síntoma, no es necesario comenzar el tratamiento. En condiciones de normalidad, el aparato urinario humano carece de flora bacteriana. Sin embargo, la bacteriuria asintomática no favorece la aparición de cicatrices ni daño renal. Es más, su tratamiento con antibioterapia podría causar la selección de gérmenes virulentos. Solo en caso de BA y foco ORL se emplean macrólidos o ATB resistente. Las ITU se pueden clasificar en función de diferentes criterios: Página 1 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Según la LOCALIZACIÓN, las podemos dividir en: Ø ITU alta o pielonefritis aguda: infección del parénquima renal y sistema pielocalicial. Toda ITU con fiebre >38ºC o afectación del estado general. Ø ITU baja o cistitis: no afectación del parénquima. Síntomas miccionales SIN fiebre ni afectación del estado general. Por otro lado, EN CASO DE RECURRENCIA O COMPLICACIÓN hablaremos de: Ø ITU recurrente: ¡preguntita de examen! ≥2 episodios de ITUs febriles o altas; 1 episodio ITU alta + 1 episodio de ITU baja. ≥ 3 episodios de ITU baja en un año. Ø ITU atípica: ¡preguntita de examen! Daño renal agudo. Elevación de creatinina en sangre (en la analítica vemos incremento de los reactantes de fase aguda que nos pueden indicar que el parénquima está afectado). Fiebre >48 horas de tratamiento antibiótico adecuado. Etiología diferente a E. coli no productor de BLEE (que es la bacteria más frecuente en las ITUs). Habrá que pensar en algún tipo de uropatía, probablemente habrá que hacer alguna prueba de imagen y si no responde al tratamiento tendremos que ingresarlo. Sepsis. Masa abdominal o vesical. Tiene una evolución muy tórpida y afecta a gran área parenquimatosa. Ø ITU complicada: Infección de tórpida evolución: Absceso renal Nefritis focal aguda 3. ETIOLOGÍA pregunta examen IMP etiologia + frec E. COLI La ITU puede estar causada por bacterias, virus, hongos y parásitos. Tabla Imp Página 2 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Tabla Imp ¡EXAMEN! La etiología más frecuente de ITU hasta en un 75-90% de los casos, tanto en edad pediátrica como en adultos, es por E. COLI. Las tres causas principales de ITUs van a ser enterobacterias, gram negativos entre las que se encuentra E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter y que junto con otras muchas bacterias forman parte de la flora habitual de nuestro tracto gastrointestinal y por vía ascendente, a través del margen perianal, llegan a la vía genitourinaria y suben provocando esa infección. La P. Aureginosa, aunque es poco frecuente, es muy frecuente en pacientes con algún tipo de malformación de la vía urinaria (CAKUT). Cuando llega un paciente con un reflujo o una dilatación severa de la vía urinaria, y además tiene infección de la vía urinaria tenemos que plantearnos otras posibles etiologías además de E. Coli porque en estos pacientes será más frecuente la Pseudomona (valorar sobre todo en uropatías graves y vejiga neurógena). Por otra parte, puede ser causada por cocos gram positivos, aunque no son muy frecuentes en Pediatría, podemos ver enterococos en neonatos por el canal del parto de la madre y estafilococos en adolescentes jóvenes (márgenes de la edad pediátrica), fundamentalmente S. Saprophiticus (en adolescentes) y rara vez S. aureus. Por último, hay otros agentes no bacterianos muy poco frecuentes que pueden provocar la ITU, como son virus (adenovirus o virus BK: cistitis hemorrágica), hongos (como el cándida en inmunodeprimidos, pacientes con sondaje vesical, con antibioticoterapia prolongada) o parásitos (como el Schistosoma haematobium). Las enterobacterias son los uropatógenos más frecuentes y, entre ellas, la principal es el Escherichia coli Ademas, en los neonatos y lactantes debemos destacar Enterococos, Lysteria y S. Agalactiae. 3.1 ETIOLOGÍA DIFERENTE A E. COLI ® Antibioterapia previa Favorecen la ITU por gérmenes diferentes al E coli. ® Hospitalización ® Coexistencia de una uropatía Existes dos vías principales de infección: Página 3 de 22  Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 4. PATOGENIA Ø Vía ascendente: va a ser la forma MÁS FRECUENTE en todas las edades, por la flora bacteriana que existe en el margen perianal que accede a la zona urogenital y suben a lo largo de toda la vía urinaria. Ø Vía hematógena: excepcional pero LA MÁS FRECUENTE EN EL NEONATO, a partir de una bacteriemia, ya que en esta etapa tiene mucho más riesgo de generalizarse las infecciones (mayor cuanto más pequeño sea, ya que no tienen capacidad de localizar las infecciones). 4.1 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE UNA ITU. FACTORES DE RIESGO Esto dice que no hay que memorizarlo J A. FACTORES DEPENDIENTES DEL PATÓGENO: § Presencia de fimbrias o pili (sobre todo en E. Coli) à facilitan la adhesión al epitelio. § Resistencia al sistema inmune y ATB por creación de biopelículas. § Mecanismos de adquisición de nutrientes: hemólisis de heritrocitos y captación de hierro y otros. § Acción de proteasas, invasinas y toxinas. B. FACTORES DEPENDIENTES DEL HUÉSPED: § Malformaciones anatómicas: RVU, uropatía obstructiva, fimosis, cálculos… § Disfunción vesical. § Estreñimiento. § Sexo femenino. § Raza blanca. § Mala higiene. § Mala higiene perineal. § Actividad sexual. En Pediatría no lo vemos “casi”. § Antecedente familiar de primer grado de ITU o RVU. § Inmunodeficiencias. § Oxiuriasis. § Susceptibilidad individual 1. 4.2. FACTORES DETERMINANTES (IMPORTANTE) A. FACTORES DE RIESGO: - CAKUT (Congenital Anomalies of de Kidney and Urinaru Tract): enlentecimiento del flujo urinario. EL MÁS FRECUENTE. - Fimosis en lactantes. - Disfunción del tracto urinario inferior (Trastornos miccionales). - Estreñimiento: (si hay muchas heces en la ampolla rectal se comprime la vejiga urinaria, la orina va a estar estancada y de esta forma se favorece el desarrollo de infecciones). - Litiasis. B. FACTORES DE RIESGO DE AUMENTO DEL DAÑO RENAL PERMANENTE: En niños con afectación de vías urinarias bajas, no hay afectación del parénquima. Si tienen PNA el riesgo de daño cicatricial permanente es muy variable. Página 4 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 - Presencia de RVU (reflujo besico-ureteral): En especial de RVU dilatado. Grados IV-V (alto grado). - Disfunción vesicointenstinal analizada mediante alteraciones ecográficas renales y de la vejiga. Una vejiga que no tiene una buena dinámica cuadriplica el riesgo de que la infección me deje cicatrices. - Elevación importante de RFA (reactantes de fase aguda). PCR >40mg/l o neutrofilia superior al 60% en la fórmula leucocitaria. - Fiebre elevada> 39ºC: dobla el riesgo. - ITU bacteriana diferente a E. Coli. La presencia de otros patógenos como Proteus o Klebsiella también se han asociado a un mayor riesgo de cicatriz, así como también de malformaciones asociadas. - Retraso en la instauración del tratamiento> 72 horas. - ITUs febriles recurrentes. De todos los parámetros descritos, la presencia de RVU y la existencia de ITUs febriles de repetición parecen los más determinantes en delimitar el riesgo de daño renal parenquimatoso permanente. Como resumen de los factores más importantes: - Las malformaciones de la vía urinaria condiciona a la aparición de ITUs - La presencia de RVU y ITUs (altas, con fiebre) recurrentes condiciona la aparición de daño renal permanente La pielonefritis solo representa de un 3-6/1000 (0,3%) de los casos en IRC pediátrica, frente al 30- 40% que representan las malformaciones congénitas del riñón o las vías urinarias (CAKUT): causa más frecuente de IRC en la edad infantil. C. FACTORES PROTECTORES - Higiene miccional: Vaciamiento periódico y completo de la vejiga. Este factor es el más importante y principal , por ello es tan importante en atención primaria insistir a los niños ir al baño. - La LACTANCIA MATERNA, sobre todo durante los primeros 6 meses, protege frente a la infección. 5. DIAGNÓSTICO Con los dos primeros podríamos hacer el DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD: siempre hay que hacer analitica, en conjunto con la clinica nos da el diagnostico de probabilidad. si hacemos el urocultivo nos da el dx de certeza hacerlo siempre siempre Página 5 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 6. CLÍNICA La sospecha clínica de ITU en población pediátrica a partir de las manifestaciones clínicas posee baja capacidad discriminativa. La clínica es inespecífica, sobre todo en los lactantes y niños incontinentes por lo que requerirá́ siempre de confirmación analítica (urocultivo). LACTANTES Y NIÑOS 38ºC rectal) se debe investigar la existencia de las ITU, con probable riesgo de sepsis, así que cuidadito. LO PRIMERO Q HAY Q HACER ES ANALISIS DE ORINA En la actualidad, en niños correctamente vacunados frente a H. influenzae b, neumococo y meningococo C, la pielonefritis aguda va a ser la causa más frecuente de infección bacteriana grave en niños menores de 3 años (36 meses) con fiebre sin foco. Conforme crece el niño empieza a hablar y nos puede contar lo que le va pasando y además los síntomas se van focalizando cada vez más, serán más típicos de infección. NIÑOS >2 AÑOS O CONTINENTES: sintomas locales y mas especificos Síntomas urinarios clásicos: disuria, polaquiuria, tenemos vesical, urgencia miccional. Dolor suprapúbico, abdominal o lumbar. Fiebre, malestar general, escalofríos. Hematuria. Orina oscura o maloliente, turbia. FUNDAMENTAL HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA - Palpación abdominal: fecalomas, masa vesical o renal. Puñopercusión renal. - Exploración de la zona lumbar - Exploración de los genitales externos: balanitis, fimosis, vulvovaginitis, fusión de labios… MUY IMPORTANTE - ANTROPOMETRÍA (Peso, talla, percentiles) - TA. Percentiles según edad , sexo y talla Sobre todo, para evitar diagnósticos equivocados porque es muy frecuente que nos llegue a consulta niños con escozor al orinar y como es más cómodo que le hagan una tira de orina antes que explorarlo pues diagnosticamos ITUs donde no la hay. Por ejemplo, niñas que llegan con escozor, la tira de orina es positiva pero no la exploramos y si lo hiciéramos veríamos que, si tiene los genitales enrojecidos, no se trataría de una ITU, sino que sería una vulvitis. Página 6 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 TABLA 14. SÍNTOMAS Y SIGNOS PRESENTES EN LACTANTES, NIÑOS Y NIÑAS CON ITU Grupo de edad Síntomas y signos Más comunes Menos comunes Lactantes menores de 3 meses de edad Fiebre Rechazo de tomas Dolor abdominal o Vómito Fallo de medro suprapúbico Letargia Ictericia Irritabilidad Hematuria Orina malolente y/o turbia Lactantes, niños y Fase preverbal fiebre Dolor abdominal o Letárgica niñas de 3 meses suprapúbico Irritabilidad de edad o mayores Dolor lumbar Hematuria Vómito Orina maloliente Rechazo de tomas y/o turbia Fallo de medro Fase verbal Polaquiuria Cambios en la Fiebre Disuria continencia urinaria Malestar Dolor abdominal o Vómito suprrapúbico Hematuria Dolor lumbar Orina maloliente y/o turbia 7. DIAGNÓSTICO 7.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO En un metaanálisis que se hizo hace unos años a partir de la agrupación de varios estudios, se vio cual era la probabilidad diagnóstica de tener una infección según una serie de factores. Lactante niño sano sin malformación: si presenta fiebre tendrá un 7% de probabilidad de tener ITU. Página 7 de 22  Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Lactante con 1 o más factores de riesgo, la probabilidad aumenta hasta un 10-25%. Por ejemplo, si el niño tiene una infección previa, fiebre alta, fiebre > 24h, fiebre sin foco, o bien refiere dolor suprapúbico, la probabilidad se multiplica por cuatro. Niño continente con síntomas urinarios o abdominales: probabilidad 8%. Si a un niño continente se le suma algún factor de riesgo o sintomatología específica, como es disuria, polaquiuria, dolor lumbar o incontinencia: la probabilidad aumenta hasta el 18-30%. Estos datos hacen que el número de FP (falsos positivos) por la forma de presentación clínica sea tan elevado que el diagnóstico de infección basado solo en la sintomatología sea incorrecto y requiera siempre hacer diagnóstico de certeza con UROCULTIVO (SIEMPRE CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA).Tened en cuenta los urocultivos para el examen, que le encantan. 7.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Una vez que tengo el diagnóstico de sospecha por la clínica, ¿qué pruebas voy a hacer? El diagnóstico rápido mediante tira reactiva y mediante examen microscopio del sedimento (DRAS) es fundamental, precoz y mejora el pronóstico del paciente. Evita tener que esperar a que salgan los resultados del urocultivo, que como pronto lo tenemos en 48 horas y hay veces que no podemos esperar ese tiempo en un neonato. Se tiene que poner antibiótico empírico en espera al resultado del urocultivo si con el diagnóstico rápido hemos obtenido unos resultados que nos hagan pensar en una ITU. En niños < 2 años es preferible el sedimento ante gran probabilidad de FN en la tira reactiva, sobre todo nitritos. Sin embargo, en niños >2 años, las tiras reactivas tienen el mismo valor que el sedimento. En el power viene como de 2 años). 1. DIAGNÓSTICO RÁPIDO: a. Tira reactiva de orina. El diagnóstico más rápido es la tira de orina, pero esto es una prueba de SCREENING, solamente nos sirve para descartar la infección si es negativa® tenemos que buscar otro foco de infección. En caso de que sea positiva, tenemos que seguir con el diagnóstico. Ø Leucocitos. - La tira de orina mide la esterasa leucocitaria que tienen los leucocitos que están en la orina. Son bastante sensible pero poco específicos, es decir, casos en los que hay leucocitos, pero no hay bacterias los detecta, los marca como positivos. - Leucocituria sin bacteriuria (glomerulonefritis, deshidratación, vulvovaginitis…). - Tienen MÁS VALOR SI SON NEGATIVOS, valores 2-3+, alta capacidad discriminativa. - No siempre que hay leucocitos hay infección, los leucocitos nos indican inflamación (como vulvitis, balanitis, etc,) pero no necesariamente infección. Página 8 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Ø Nitritos. o Muy específico, pero poco sensible. o Detecta las bacterias que son capaces de reducir nitratos a nitritos: - Enterobacterias (causa más frecuente de ITU). - No detecta estafilococos, estreptococos ni pseudomonas, que serían más frecuentes en pacientes con anomalías en el tracto urinario. o Cuando hay nitritos es muy probable la existencia de ITU, pero su ausencia apenas discrimina. o El hecho de que solo en la mitad de las ITU encontremos nitritos va a limitar la utilidad clínica de este parámetro. o Tienen MÁS VALOR SI SON POSITIVOS. o Una vejiga que no se vacía bien y tiene orina durante 3-4h (como las vejigas neurógenas de los niños con mielomeningocele) van a favorecer la proliferación bacteriana que reduce nitratos a nitritos. Esto no quiere decir que sea una infección. A mí esto me confunde más que otra cosa pero weno. TIRA REACTIVA SOSPECHA DIAGNOSTICA Nitritos (+) y EL (+) ITU muy probable: tratamiento ATB (previo UROCULTIVO). Nitritos (+) y EL (-) ITU probable: tratamiento ATB (previo UROCULTIVO). Nitritos (-) y EL (+) Puede ser ITU o no: manejo según clínica, edad, enfermedad de base… Nitritos (-) y EL (-) Prácticamente excluye ITU: no tratar con ATB. Buscar otro foco. b. Examen microscópico del sedimento (DRAS). Gram. (Desarrollado en el siguiente punto). 2. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN. a. Urocultivo. Es imprescindible ya que nos va a confirmar el diagnóstico. Hay que hacerlo siempre que se sospeche infección, ya que sin urocultivo no hay infección confirmada. 7.3. EXAMEN MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO El análisis microscópico de la orina busca identificar una serie de elementos insolubles presentes en el medio, como son los leucocitos, hematíes, cilindros, cristales, células y microorganismos que pueden provenir del riñón o de las vías urinarias. Generalmente, se analiza una muestra centrifugada, examinando al microscopio de gran aumento la presencia de leucocitos (LEUCOCITURIA) o bacterias (BACTERIURIA). Si tras realizar la tira de orina esta es positiva, tenemos que mandar la muestra al laboratorio para hacer el examen microscópico, para visualizar el número de leucocitos de la orina del paciente (leucocitura). Es una prueba con un alto rendimiento diagnóstico, y junto con síntomas de sospecha, se considera positivo cuando: - Niños: leucocituria > 5 leucocitos por campo (si sondaje) o >10 (si otros métodos). Recogida por bolsa, pueden ser normales hasta 50 leucocitos. - Niñas: leucocituria > 10 leucocitos por campo (si sondaje) o >20 (otros métodos). En las niñas se sube el umbral por los leucocitos que pueden presentarse en el flujo. Página 9 de 22  Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Además, se verán bacterias en este proceso de estudio para saber los gérmenes que se ven (bacteriuria). En el examen microscópico podemos encontrar: Ø Bacilos GN: probablemente enterobacterias. Ø Cocos GP en cadenas: enterococos. Ø Cocos GP en racimos: probables estafilococos. 7.3.1 GRAM En la tinción Gram, el microbiólogo tiñe la muestra y observa los microorganismos. Se tiene que hacer una observación al MO de una muestra fresca no centrifugada: Aumenta la sensibilidad hasta un 93% y la especifidad hasta un 95%. (tiene un alto rendimiento diagnóstico). Si se ve en la tinción de gram > 1 bacteria/campo sería lo mismo que tener en el urocultivo 105 UFC/ml à diagnóstico de ITU. Tiene un elevado rendimiento diagnóstico, pero aquí no nos lo hacen, en otros hospitales sí, incluso de urgencia. Es muy útil porque a veces la tira es dudosa, tenemos los leucocitos en el límite y no sabemos si realmente hay infección o no. 7.4. RECOGIDA DE MUESTRA – SIEMPRE LO PREGUNTA EN LOS SEMINARIOS Fundamental cómo recogemos la muestra de orina: no nos vale cualquier muestra, esto depende fundamentalmente de la edad del niño. Tratamos de hacerlo siempre que sea posible por MÉTODOS NO INVASIVOS: Continente: chorro miccional medio, en micción espontánea, desechando la primera parte. En niños con control de esfínteres recoger tras lavado de genitales (agua y jabón, no antisépticos que pueden alterar la muestra), retracción prepucial o separación de los labios mayores, despreciando el inicio de la micción. ES EL DE ELECCIÓN. Tiene una S y E >75%. Incontinente: o Recogida al acecho (validez similar a chorro medio. Intentar antes de las bolsas): en niños no continentes. Más adelante se explica cómo lo podemos hacer. o Compresas estériles. o Bolsas colectora adhesivas perineales. Es lo más frecuente en niños incontinentes. La (pregunta examen) bolsa colectora adhesiva hay que cambiarla cada 30 minutos por la elevada probabilidad de que se contamine. Alta incidencia de falsos positivos, por lo que tiene más valor si la tira reactiva es negativa (lo utilizamos ante la sospecha, si es negativo nos quedamos tranquilos y si es positivo hcemos la tira y cogemos una segunda muestra mas esteril (con sandaje vesical)). Si positivo, es necesario una segunda muestra confirmatoria más estéril (sondaje vesical). Es el método con mayor riesgo de contaminación. PREGUNTA del tocho: como existe una tasa tan alta de falsos positivos con las bolsas porque se contaminan, siempre hay que realizar una segunda muestra confirmatoria más estéril à sondaje para ver si la muestra es o no estéril. Si es positivo una muestra de orina con la bolsa, siempre tenemos que confirmar con otra muestra más estéril. Página 10 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Dentro de los MÉTODOS INVASIVOS, hablamos de niños incontinentes, ya que a un niño que es continente no lo voy a sondar porque no es necesario. Por la edad o por la situación en la que se encuentre, tenemos: Punción suprapúbica. Es el método de referencia o Gold Estándar en la toma de muestras en niños incontinentes, pero no se suele realizar porque es bastante invasiva (aunque fiable). Sondaje vesical. Es el método invasivo más difundido, se suele realizar esta a pesar de que el Gold Estándar sea la punción suprapúbica. Indicado cuando la recogida de orina es urgente. Por desgracia, el propio sondaje puede originar una infección, ya que no está exenta de riesgos: ITU postsondaje, bacteriemia, lesiones uretrales. Siempre se debe poner profilaxis antibiótica para evitar la infección. Cuanto menos invasivo, mayor riesgo de contaminación. Cuanto más invasivo, mayor riesgo de iatrogenia. Hemos visto la clasificación de los métodos de recolección de orina en función de si eran invasivos o no, y ahora los clasificamos en función de la continencia del paciente (pero es lo mismo :D) Lo que se hace más frecuentemente es: 1º recogida por bolsa, si esta es positiva, en un 2º tiempo, sondamos al paciente para confirmar si la orina es o no estéril. Página 11 de 22  Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Þ Recogida al acecho. La recogida al acecho se usa sobre todo en neonatos y primeros meses de vida (lactantes pequeños). Se sostiene al niño en posición erguida y en primer lugar se aplica presión en la zona genital, a nivel del área suprapúbica, realizando compresiones rítmicas durante 30 segundos. Después presión en zona paravertebral lumbosacra con ambos dedos pulgares en movimientos circulares durante otros 30 segundos para estimular. Las maniobras se repiten hasta que aparece la micción espontánea, que generalmente ocurre en menos de 1 minuto, debiendo intentar desechar el chorro inicial (para aproximarnos a una toma de muestra media). No es siempre eficaz, aunque parece que podría evitar la realización de los métodos invasivos en estos casos; es lo ideal para neonatos y lactantes y no tener que sondarlos. Una vez que tenemos el diagnóstico de probabilidad (tira de orina y estudio microscópico) tendremos que confirmarlo con el urocultivo. 7.5. UROCULTIVO Ø Método para diagnóstico definitivo de la ITU. Ø Sembrada antes de 4 horas o refrigerada a 4ºC. Ø Es la de mayor rentabilidad diagnóstica. ¡¡SIEMPRE HAY QUE HACER UN UROCULTIVO PARA DIAGNOSTICAR UNA ITU!! Ø Se tiene que hacer una correcta interpretación (tablita inferior) Puntos de corte de crecimiento bacteriano para el diagnóstico de ITU en niños Tipo de muestra Recuento (cultivo puro) Probabilidad de infección BGN: Cualquier número Punción suprapúbica >99% CGP: >1000 UFC/ml 10.000- 50.000 UFC Sondaje vesical S 95%. E 99%, Micción limpia/chorro intermedio >100.000 UFC (esto lo preguntan en el MIR) Bolsa recolectora imp, en la mccion limpia o chorro se considera infeccion si en el recuento hay mas de 10 elevado a 5 unidades formadoras de colonias (UFC) En los esquemas de la siguiente carilla, se revisa la probabilidad de desarrollar una ITU en función de la edad del niño y añadiendo los efectos que tienen una serie de factores. Página 12 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Dentro de los test rápidos (lactante, figura 3): Si realizo una tira de orina al paciente y tiene leucocitos o nitritos positivos, se eleva la probabilidad de desarrollo de infección al 32 – 58 % aproximadamente. Si hago un sedimento y se ven bacterias (piuria), se puede elevar la probabilidad hasta un 64%. Si hago un gram y veo que hay bacteriuria, la probabilidad de infección llega hasta el 89%. Página 13 de 22  Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 Esto varía según si estamos ante un lactante, un niño, según si hay o no sintomatología, según los estudios realizados (lo vemos en los esquemitas de arriba indicado). En el NIÑO, LA PROBABILIDAD DE ITU ES MAYOR QUE EN EL LACTANTE, la recogida es más eficiente y si tiene clínica y al hacerle todas las pruebas estas resultan positivas, la probabilidad de ITU está en torno al 90% (figura 4). Un urocultivo se considera positivo dependiendo de la recogida de la muestra (tabla página 12, otra vez): Punción suprapúbica: es el método de recogida más estéril, por lo que la aparición de una cantidad pequeña de bacterias lo consideramos positivos. o BGN: cualquier número de bacterias nos indica que la probabilidad de infección es >99%. o CGP: para considerarlo positivo tenemos que encontrar > 1.000 UFC/ml (probabilidad de infección > 99%). Sondaje vesical: este método de recogida es frecuente en los neonatos. Se considera positivo cuando: o 10.000- 50.000 UFC. Chorro miccional medio: es la forma de recogida más frecuente en pediatría porque abarca a los niños continentes desde los 2 a los 14 años. Positivo si >105 UFC/ml. CONCLUSIÓN: Si reconstruimos el organigrama diagnóstico completo, desde la sospecha clínica a la realización de un test de orina rápido, y al resultado del urocultivo, podemos apreciar como se van modificando las probabilidades de infección, y como la detección de las bacterias incrementa de forma sustancial la posibilidad de infección, tanto en el lactante, como en el niño 7.6 LOCALIZACIÓN DE LAS ITU (IMPORTANTE) La localización de la ITU tiene relevancia terapéutica y pronóstica, ya que la infección del parénquima renal puede ocasionar un cuadro cicatricial residual que comprometa el funcionalismo renal a largo plazo. Clásicamente para la localización de la infección se han utilizado parámetros radiológicos, clínicos o analíticos (analítica de sangre). Actualmente la afectación del DMSA en fase aguda se consideraba patrón de referencia para establecer la presencia de una pielonefritis (gold estándar para valorar la presencia de cicatrices), pero dice que no se suele hacer. (mírate la tabla, enga omvre que no es tanto) Página 14 de 22 Pediatría Tema 30. Curso 2020-2021 8. TRATAMIENTO Una vez que tenemos el diagnóstico, que todo nos dice que parece una infección, curso el urocultivo e iniciamos antibiótico en espera de resultado de urocultivo ®tratamiento empírico. 8.1 OBJETIVOS v Eliminación de la infección y prevención de la urosepsis en el niño pequeño. v Prevención de la recurrencia y complicaciones a largo plazo (HTA, cicatriz renal y déficit funcional), fundamentalmente de cicatrices. (IMPORTANTE). v Alivio de la sintomatología aguda (fiebre, disuria, polaquiuria…), fundamentalmente la sintomatología miccional. 8.2 TRATAMIENTO 8.2.1 MEDIDAS GENERALES En espera a obtener eficacia por parte del tratamiento antibiótico se pueden seguir una serie de medidas generales: analgesia, hidratación, micciones frecuentes, higiene perineal, tratamiento de FR (estreñimiento, fimosis, inestabilidad vesical…). 8.2.2 TRATAMIENTO EMPÍRICO POR RIESGO DE CICATRICES Y AFECTACION DEL PARENQUIMA TTO EMPIRICO SI O SI El tratamiento será en un principio empírico en espera de los resultados del urocultivo. Se pone según la etiología más frecuente en función de la edad. Tenemos que cubrir los bacilos entéricos Gram – (el microorganismo más frecuente es E. Coli en el 90% de los casos). La elección del antibiótico, vía y pauta de administración va a depender de múltiples factores (situación clínica, edad, resistencias de los uropatógenos…). Tendremos que ajustar posteriormente según el antibiograma y realizar un control clínico a las 48 horas. Ø Ajustar según antibiograma. Una vez que tenemos los resultados del urocultivo e identificamos el microorganismo causante de la infección tenemos que hacer un ajuste del tratamiento en función de los resultados del antibiograma (sabiendo la sensibilidad que tiene ese microorganismo a los diferentes antibióticos). Tenemos que informar a los padres de este proceso, tras iniciar el tratamiento empírico, los padres tendrán que ir dos días después para hacer un control clínico del niño y para obtener los resultados del urocultivo y ajustar el tratamiento. 8.3 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (OTROS AÑOS: POSIBLE PREGUNTA CORTA DE EXAMEN) DICE QUE EL PRIMER CRITERIO Y EL ÚLTIMO SON LOS MÁS IMPORTANTES. ü Edad < 2-3 meses (casi todos los que tengan fiebre sin foco van a ingresar; antes era