Infección del Tracto Urinario PDF

# Infección del tracto urinario ## Definiciones - Se define **infección urinaria** como la presencia de bacterias en la orina acompañada de reacción inflamatoria con sintomatología clínica. - **Bacteriuria significativa:** es un recuento de colonias mayor de 100.000 UFC/ml en orinas recién emitida...

# Infección del tracto urinario ## Definiciones - Se define **infección urinaria** como la presencia de bacterias en la orina acompañada de reacción inflamatoria con sintomatología clínica. - **Bacteriuria significativa:** es un recuento de colonias mayor de 100.000 UFC/ml en orinas recién emitidas (con 3 horas de retención), mayor de 10.000 UFC/ml en muestras por cateterismo vesical y cualquier recuento de colonias en muestras obtenidas por punción suprapúbica. - **IU recurrente:** presencia de más de 2 episodios en 6 meses o 4 en un año. - **Por recaída:** que se refiere a la recurrencia de bacteriuria con el mismo microorganismo que estuvo presente antes que el tratamiento fuera iniciado. Esto se debe a la persistencia del germen en el tracto urinario. - **Por reinfección:** es una recurrencia de bacteriuria con otro microorganismo diferente de la infección original. Es una nueva infección. - **IU atípica:** paciente con compromiso estado general, septicemia, IU de mala evolución, germen no E.coli, alteración de la función renal. ## CLASIFICACIÓN The image shows a diagram of the urinary system, with text describing the different types of urinary tract infections. | Tipo | Descripción | |---|---| | Cistitis o ITU baja | Infección de la vejiga | | Pielonefritis | Infección de los riñones | | ITU alta o Pielonefritis Aguda |Infección grave de los riñones | | Bacteriuria asintomática | Presencia de bacterias en la orina sin síntomas| ## Bacteriuria asintomática - Colonización de la orina en AUSENCIA de clínica. - Orina con sedimento **NORMAL** >de 10000 colonias - Germen único - En pacientes sanos con vía urinaria normal NO GENERA DAÑO RENAL. - 1-3% de la población pediátrica. - **No es conveniente tratarlo** porque su tratamiento tiene alto nivel de recurrencia y recolonización por cepas más virulentas ya que al eliminar la flora protectora aumenta la adherencia de las bacterias como evento previo al desarrollo de la IU (los tratamientos alteran el equilibrio ecológico bacteriano). - Evitar uso indiscriminado de ATB en pacientes dado que puede predisponer a IU. - **Se tratan:** Embarazadas/pacientes trasplantados/previo a procedimientos urológicos. ## Infección urinaria - La primera causa de IRC que lleva al trasplante renal en la edad pediátrica son las malformaciones estructurales renales y de la vía urinaria (50%) y la IU es generalmente su primera manifestación. - Al finalizar la edad pediátrica 8 a 10% de las niñas y el 2 a 3% de los varones han padecido IU. - La incidencia global es del 5%: 3,1/1000 niñas entre 0-14 años y 1.7/1000 varones de ese grupo etáreo. - La frecuencia es mayor en los varones hasta los 6 meses y luego en las mujeres a partir del 1er año. - Las malformaciones de la vía urinaria como el reflujo vésico-ureteral aparece en el 30-40% en los niños menores de 2 años luego de su primer episodio de IU y en el 20- 25% de niñas escolares con IU recurrente. ## Diagnóstico - Sospecha clínica - Sedimento de Orina - Urocultivo ## Factores de riesgo de IU | Categoría | Factores | |---|---| | Anomalías del tracto urinario | reflujo, dilataciones, obstrucciones | | | Bajo flujo de orina | | | Historia que sugiera o confirme IU previa | | | Anormalidades en la ecografía prenatal | | | Historia familiar de reflujo o enfermedad renal | | | Vejiga neurogénica o agrandada de tamaño | | | Evidencia de lesión espinal | | | Disfunción vesical | | | Masa abdominal | | | Oxiuriasis | | | Instrumentación de la vía urinaria | | | Vulvovaginitis / balanopostitis | | | Fiebre recurrente o de origen desconocido | | | Constipación | | | Fimosis / Fusión de labios menores | | | Alteraciones en el crecimiento | | | Hipertensión arterial | | | Inmunosuprimidos | ## IU ALTA: Signos y síntomas - **< 2 meses:** - sepsis - hipo o hipertermia - letargo - irritabilidad - vómitos - dificultad para alimentarse - falta de progresión de peso - ictericia - diarrea - **2 meses - 2 años** - **Preverbales:** - fiebre - dolor abdominal - vómitos - dificultad p/alim. - mal progreso peso - letargia - irritabilidad - **Verbales:** - polaquiuria - disuria - cambios continencia - micción disfuncional - dolor abdominal - fiebre - vómitos - orina turbia - hematuria - ## Valor tiras reactivas/examen microscópico | Técnica | Sensibilidad | Especificidad | |---|---|---| | Tira Reactiva | | | | Leucocito estereasa | 83%(67-94) | 78%(64-92) | | Nitrito | 78%(64-92) | 92%(87-98) | | Examen microscópico | | | | Leucocitos (> 5 cel/cpo 400x) | 73%(32-100) | 81%(45-98) | | Bacterias | 81%(16-99) | 83%(11-100) | | Tinción de Gram | 93%(80-98) | 95%(87-100) | - Positividad de tira reactiva: probabilidad de IU: 70 a 90%. - Positividad del exámen microscópico: 77 a 99%. - El valor predictivo negativo de todos descarta IU: 96 a 100%. - Recordar que las bacterias que reducen nitratos a nitritos son fundamentalmente Gram negativas (no Gram positivas ni levaduras)! Pueden dar negativos en orinas muy diluidas, en Enterococo y Acinetobacter. ## Técnica de recolección de urocultivo - **1 - Aspiración suprapúbica:** - <de 1 mes que presentan un cuadro urgente en lo posible bajo control ecográfico (porcentaje de éxito es del 90 al 100%). - Cualquier recuento de ufc/ml debe tomarse como positivo. - **2- Cateterismo vesical:** - sólo en casos críticos y en los pacientes con nefrostomías, ureterotomías, vejigas neurogénicas. - Presenta el riesgo de trauma, contaminación (recordar no utilizar las primeras gotas). - Se considera positivo cualquier recuento de ufc/ml mayor a 10 000 UFC/ml. - **3 - Recolección al acecho (chorro medio):** - método de elección previa higiene de los genitales, separando labios mayores y retrayendo el prepucio, con jabón sin uso previo ya que los antisépticos pueden negativizar el cultivo). - Enjuague con abundante solución salina o agua hervida para evitar el arrastre de residuos que puedan interferir el desarrollo microbiano. - >100000 UFC/ml. - **La muestra debe ser obtenida con la higiene adecuada y si no se procesan antes de 4 hs. deben refrigerarse hasta por 24 hs y ser trasladada en frío tanto para análisis como para cultivo.** ## Tabla I. Técnicas de recogida de orina en Pediatría (1,5,8) | Técnica | Nº colonias necesarias para positivización | Características específicas | |---|---|---| | Bolsa adhesiva | >100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) | Alto grado de falsos positivos. Si resultado positivo requiere confirmación con otra técnica. Puede ser de utilidad en situaciones de bajo riesgo con buen estado general. | | Chorro medio | >100.000 UFC | De primera elección en niños continentes. Aceptable validez cuando se compara con punción suprapúbica. La maniobra "al acecho" en lactantes pequeños está aceptada como método de recogida fiable. De utilidad en situaciones de bajo riesgo. | | Sondaje vesical | >10.000-50.000 UFC | Técnica invasiva. Precisa personal experto. Parcialmente estéril. Método inicial en situaciones urgentes en niños no continentes. Método de confirmación de técnicas menos estériles. | | Punción suprapúbica | Cualquier nº de bacterias gram negativas; > 1.000 UFC bacterias gram + | Técnica invasiva. Precisa personal experto. De elección en neonatos o lactantes pequeños. si la sospecha es alta o en aquellos niños con fimosis importante o niñas con sinequia vulvar. La de mayor esterilidad. | ## Agentes etiológicos - **E. Coli**, que se aísla en casi el 90% de los casos de ITU no complicada. De los 150 serotipos de E. Coli que se conocen, muy pocos (01,02,04,06,018,025,050 y 075), son responsables del 80% de los casos de PNΑ. - Otras enterobacterias: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, EnterocOCCO. - El Estafilococo coagulasa negativo y la Cándida albicans pueden originar ITU en recién nacidos, y el Estáfilo saprophyticus en mujeres jóvenes y adolescentes. - Adolescente sintomático con sedimento patológico y urocultivo negativo: pensar en Chlamydia trachomatis y ureaplasma (se realizara hisopado uretral del surco balanoprepucial en el varón e hisopado vaginal en la mujer). - Recordar que gérmenes como Haemophylus, Neumococco crecen en medios enriquecidos (agar chocolate). - Reinfecciones: considerar gérmenes productores de Beta lactamasa de espectro extendido y gérmenes no Ecoli ## Laboratorio - El hemograma revelará **leucocitosis con neutrofilia,** pero tiene un escaso poder discriminativo. - Los reactantes de fase aguda suelen ser de mayor utilidad. La eritrosedimentación aumentada (> de 25 mm/h) muestra moderada utilidad pero la **proteína C reactiva** > de 20 mg/l es un marcador más sensible y sugiere ITU alta. - La procalcitonina > 0,5 ng/ml tendría mayor especificidad frente a la Proteina C reactiva. (85% vs 55%), pero con menor sensibilidad (74% vs 94%). La procalcitonina es costosa y hay poca disponibilidad en nuestro país. No recomendable costo-beneficio. - La **uremia y creatinina** son imprescindibles para valorar si la infección afecta la función renal y como control cuando se emplean aminoglucósidos. - Las alteraciones del estado ácido-base o del ionograma pueden indicar localización alta de la ITU. Pseudohipoaldosteronismo tipo 1. - La interleuquina 6 se detectó elevada en niños con PNA, pero no se ecuentra disponible en el país. - **Hemocultivos y punción lumbar:** - En niños < de 2 meses (riesgo de bacteriemia). - En lactantes y niños mayores: si presentan severo compromiso sistémico (fiebre > 39°, compromiso hemodinámico). ## Criterios de internación - Todos los lactantes menores de 3 meses. - Afección del estado general. - Tolerancia digestiva no garantizada. - Inseguridad en el cumplimiento de la antibióticoterapia. ## Tratamiento - **Recién nacido:** Ampicilina 200 mg/kg/día IV cada 6 hs más Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV lento (corroborar que tenga función renal normal), cada 12-24 hs. - Como esquema alternativo se sugiere la combinación de una **cefalosporina de 3° generación** (Cefotaxima 150 mg/kg/día IV cada 8 hs o Ceftriaxona 75-100 mg/kg/día cada 12-24 hs IV) más Ampicilina 200 mg/kg/día cada 6hs IV. - **Niños mayores de 1 mes** que reúnan criterios de hospitalización y luego de las tomas de los cultivos correspondientes, se deberá iniciar tratamiento antibiótico empírico con **cefalosporinas de 3º generación** (ceftriaxone 75-100 mg/kg/día cada 12 horas por vía endovenosa o cefotaxima 100-150 mg/kg/día cada 8 horas). - En niños sin apariencia tóxica y con buena tolerancia, incluyen las **cefalosporinas de 1° generación** (Cefalexina 50-100 mg/kg/día cada 8 horas; Cefadroxilo 30 mg/kg/día cada 12 horas). - **TIEMPO DE TRATAMIENTO:** 10 días ## Objetivo de estudiar IU - Detección precoz de uropatías. - Instaurar un tratamiento precoz. - Evitar el daño renal progresivo. - LAS UROPATIAS SON LA PRIMER CAUSA DE IRC EN NUESTRO PAIS. ## MALFORMACIONES G. U - URETEROCELES - VALVAS URETRALES - ECTOPIA - DUPLICACION - AGENESIA - ESTENOSIS U-P ## Ecografía renal y vesical The image shows three ultrasound images. The first shows a kidney with normal size and shape. The second shows a dilated ureter. The third shows a ureterocele. ## Estudios por Imágenes: Primer episodio de IU A todo paciente con primer episodio de infección urinaria (IU) se le realizará ecografía renal y vesical (pre y post miccional, en el caso que controle esfínteres), independientemente del sexo, edad y tipo de IU (alta o baja). ## 1er episodio de IU febril típica con Ecografía renal y vesical NORMAL (confiable) - **< 1 año:** - CUGM - DMSA si tiene RVU - **> 1 año:** - No más estudios **CONFIABLE:** operador experimentado, que informe tamaño renal, ecogenicidad, relación cortico-medular, esparsor cortical, presencia o no de uréteres visibles y en que porción. Repleción vesical, características de sus paredes y contenido, presencia de ureterocele, residuo post miccional. ## IU febril atípica o recurrente febril. Ecografía renal y vesical NORMAL (confiable) - **< 1 año:** - CUGM - DMSA - **> 1 año:** - DMSA - Normal - Anormal: Interconsulta, Evaluar CUGM **Atípica:** paciente con compromiso estado general o septicemia o IU de mala evolución o germen no Escherichia coli, o ascenso de creatinina. **Recurrente:** más de 1 episodio. ## IU típica o atípica o recurrente febril con ecografía renal y vesical patológica. - **< 1 año:** - CUGM - DMSA - **> 1 año:** - Interconsulta - DMSA/DPTA - CUGM ## Urocultivos - Solo en pacientes con sospecha de IU, previo a estudios o cirugías. - No pedimos urocultivos en pacientes asintomáticos (urocultivo de control). - No pedimos urocultivo intratamiento o post tratamiento en IU no complicadas con buena evolución en pacientes sin factores de riesgo. ## Repaso de las diferencias - **CUGM solamente:** a todos los < de 1 año o > de 1 año DMSA patológico. - **DMSA:** en el paciente < de 1 año con reflujo o con IU recurrentes o el > de 1 año con IU recurrentes o atípicas o ecografia renal patológica. - **Urocultivos intratamiento:** sólo en pacientes con IU complicadas o previo a procedimientos. - **No hacemos Urocultivos de control**. - **QMP:** - **<1 año:** hasta realizar estudios, con IU recurrentes sin reflujo o CUALQUIER grado de reflujo. - **> 1 año:** con IU recurrentes con disfunción vesical o constipación (discutido) o reflujo grado III-IV-V. ## Seguimiento - **DMSA normal** - Seguimiento pediátrico habitual. - **DMSA patológico (cicatrices renales)** - TA. - Dieta normoproteica y sin exceso de sodio. - Proteinuria /Microalbuminuria (sin fiebre sin ejercicio, chorro medio lavado como urocultivo).