Hépatites virales PDF Novembre 2023

Hépatites virales novembre 2023 PR KARINE LACOMBE Document confidentiel – SORBONNE UNIVERSITE ne peut être reproduit ni diffusé sans l'accord préalable SERVICE DE MALADIES INFECTIEUS...

Hépatites virales novembre 2023 PR KARINE LACOMBE Document confidentiel – SORBONNE UNIVERSITE ne peut être reproduit ni diffusé sans l'accord préalable SERVICE DE MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES de Sorbonne Université. HÔPITAL SAINT ANTOINE, PARIS  SOMMAIRE Classification des hépatites Elément d’anamnèse et de sémiologie générale Epidémiologie et clinique des hépatites 2  HEPATITES VIRALES TRANSMISSION TRANSMISSION TRANSMISSION SANGUINE - ENTERIQUE AUTRE SEXUELLE hépatite A hépatite B/D groupe des hépatite E hépatite C Herpesviridae hépatite G – GB hépatites à virus exotiques 3  HEPATITES VIRALES Évolution aigue Évolution chronique hépatite A hépatite B/D hépatites du groupe herpes hépatite C hépatite E 4  Quand penser à une hépatite virale aigue ? anamnèse: voyage en zone endémique rapports sexuels à risque toxicomanie, transfusion en pays à risque phase d’incubation pré-ictérique : signes généraux peu spécifiques (asthénie, fièvre), de durée variable selon l’étiologie phase d’état ictérique : ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées et selles décolorées troubles digestifs (nausées, diarrhées) syndrome pseudo-grippal complications d’organe : glomérulonéphrite, neuropathie, vascularite, etc. 5  Comment confirmer le diagnostic ? examen clinique : ictère hépatalgie autres signes peu spécifiques signes de gravité : confusion, asterixis, inversion du rythme nichtéméral, signant une encéphalopathie confirmation biologique cytolyse : augmentation des transaminases (ALAT, ASAT) cholestase : augmentation des phosphatases alcalines et des GGT, avec ou sans augmentation de la bilirubine hémostase : TP, facteur V (permet d’évaluer la fonction hépatique) bilan étiologique à la recherche des causes virales 6  7 Stanaway, Lancet 2016  L’hépatite A: généralités virus de la famille des picornaviridae, genre heparnavirus  ARN simple brin non enroulé  résistance +++ en milieu extérieur et aux agents de nettoyage (chlore, éther)  réservoir = homme  contamination oro-fécale (parfois sexuelle)  diagnostic sérologique (IgM antiVHA) et mise en évidence de l’antigène viral dans les selles, mais très fugace  jamais d’évolution vers la chronicité 8  L’hépatite A: épidémiologie 9 Titre de la présentation 10 L’hépatite A: traitement et prévention Traitement uniquement symptomatique Prévention reposant sur les mesures d’hygiène et la vaccination Vaccin anti-VHA très efficace : une injection 15 jours avant le départ en zone d’endémie un rappel 6 à 12 mois plus tard 11  L’hépatite E: généralités  virus de la famille des caliciviridae  ARN simple brin non enroulé réservoir = homme  contamination oro-fécale (parfois sexuelle ?) et consommation de viande de porc (en France +++)  pas de contamination interhumaine (sauf de façon exceptionnelle, quelques cas décrits de transmission sexuelle)  évolution vers la chronicité démontrée chez les patients avec immunodépression induite (chimiothérapie, transplantation)  évolution fulminante décrite chez les enfants et les adolescents  responsable de décès in utero chez la femme enceinte 12  L’hépatite E: épidémiologie Foyers épidémiques Foyers endémiques Cas sporadiques 13  L’hépatite E: diagnostic, traitement et prévention Sérologie + en IgM mais rendement faible Repose surtout sur la PCR dans le sang et les selles Traitement uniquement symptomatique, sauf cas chroniques: efficacité de la ribavirine Prévention reposant sur les mesures d’hygiène Pas de vaccination 14 L’hépatite B: généralités  Virus de la famille des hepadnaviridae  ADN enroulé partiellement double brin avec 4 gènes codant pour les différentes protéines impliquées dans la réplication du virus : C, Pol, S et X  Réservoir = l’homme  Modes de transmission : contact avec sang ou sécrétions contaminées  verticale de la mère à l’enfant  toxicomanie, transfusions ou procédure de soins sans respect des procédures universelles d’hygiène  évolution chronique dans 95% si contamination pendant l’enfance, 5% des cas si contamination à l’âge adulte 15 L’hépatite B: épidémiologie 2 milliards de personnes en contact avec le virus 400 millions porteurs chroniques de l’hépatite B dans le monde 15 millions de porteurs chroniques en France 1ère cause de cancer du foie dans le monde 16 L’hépatite B: histoire naturelle 70% asymptomatique 30% symptomatique Contamination Hépatite aigue 1% fulminant => transplantation 90-95% 5-10% HBsAg+ guérison HBsAg - Infection chronique Anti-HBs+ & HBc+ 70% Hépatite chronique 30% 20% cancer Cirrhose Portage inactif 20% 17 (3-5%/an)  L’hépatite B: diagnostic Hépatite Vaccin Guérison Ag HBs + - - Ac anti-HBs - + + /- Ac anti-HBc +* - + + (virus AgHBe sauvage) - - - (virus muté) Ac antiHBe + - +/- Quantification de la charge virale VHB par PCR (exprimée en UI/mL) 18  L’hépatite B: traitement (1)  Objectifs du traitement :  stopper voire faire régresser la fibrose  normaliser les transaminases  contrôler la réplication virale (PCR VHB indétectable)  entraîner une perte de l’AgHBe pour les hépatites à virus sauvage  voire entraîner la perte de l’Ag HBs et l’acquisition des Ac antiHBs (guérison) 19  L’hépatite B: traitement (2)  Molécules disponibles: Interféron α et peg-interféron α-2a  Analogues nucléosi(t)diques de la transcriptase inverse contenue dans la polymérase  1ère génération : lamivudine, adéfovir, telbivudine  2ème génération : ténofovir, entécavir  Modalités de prescription :  Selon des recommandations d’experts actualisées tous les ans ou les deux ans 20  L’hépatite B: prévention  Prophylaxie mère – enfant : sérovaccination +traitement pendant le 3ème semestre de grossesse si charge virale élevée  Prophylaxie post-exposition : immunoglobulines anti-VHB + schéma vaccinal complet  Prophylaxie primaire : schéma vaccinal en 3 injections (J0, M1, M6), à répéter si pas de réponse anticorps. schéma accéléré en 4 injections (J0, J7, J21 et rappel à M12) 21 22 23 24  L’hépatite Delta  Virus à ARN défectif: a besoin de l’Ag HBs pour se répliquer  Surinfection ou co-infection de l’hépatite B chronique  Transmission par le sang ou les sécrétions sexuelles  Aggrave le pronostic de l’hépatite B chronique  Traitement par Interféron ou Peg-Interféron, peu de succès.  Nouveaux traitements disponibles: beluvirtide (inhibiteur d’entrée)  Prévention : vaccination contre le VHB 25  L’hépatite Delta 26 L’hépatite C: généralités  Virus à ARN enveloppé de la famille des flaviviridae  Réservoir = l’homme  Modes de transmission : contact avec sang ou sécrétions contaminées  verticale de la mère à l’enfant  toxicomanie, transfusions ou procédure de soins sans respect des procédures universelles d’hygiène 27  L’hépatite C: épidémiologie 170 million de personnes infectées dans le monde 500 000 à 600 000 personnes infectées en France Prévalence nationale = 0.89% 28 L’hépatite C: histoire naturelle 29  Hépatite C: outils diagnostiques  Sérologie ELISA: détection d’Ac antiVHC signant le contact avec le virus.  PCR VHC: quantification de la charge virale plasmatique  Génotypage VHC : détermination du génotype (1 à 7), nécessaire pour déterminer le traitement à proposer 30  Hépatite C: traitement  Objectifs du traitement :  guérison avec négativation persistante de la PCR VHC  régression de la fibrose hépatique  Repose sur une association d’antiviraux directs pendant 8 à 12 semaines  Indications au traitement : recommandations d’experts révisées tous les ans ou les deux ans. 31  Hépatite C: prévention  Pas de vaccin à ce jour  Application des mesures universelles d’hygiène (transfusion…)  Eviter le contact avec brosse à dent, rasoir, etc. au sein du couple ou de la famille  Attention, transmission sexuelle du VHC +++ 32  Hépatite G: généralités  Virus animal = GBV-A et GBV-B (singe)  Virus humain = GBV-C (VHG)  Virus à ARN enveloppé de la famille des flaviviridae  Transmission essentiellement transfusionnelle, mais peut-être aussi sexuelle et mère – enfant  Pas de pathogénie reconnue à ce jour 33  Hépatites à herpesvirus  Tous les herpesvirus peuvent donner des hépatites  HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, HHV6  Manifestations cliniques hépatiques pas au 1er plan habituellement  Evolution grave des hépatites à HSV-1 et 2 34 Hépatites à virus exotiques Infections acquises au cours d’un voyage en zone tropicale ou sub-tropicale + celles acquises dans certains pays tempérés mais faisant partie des pays émergents (ex. Russie) Zoonoses transmises par des vecteurs spécifiques (tiques, moustiques, rongeurs, etc.) Tropisme hépatique certain, mais le plus souvent, manifestations générales au premier plan. 35 Hépatites à virus exotiques Dengue Chikungunya Fièvres de Marburg et Dengue + fièvre jaune Ebola Fièvre de Lassa Fièvre jaune Fièvres de Machupo, Junin, Fièvres de la Vallée du Rift et 36 De Crimée / Congo Fièvres d’Omsk et de Kaisanur Guanarito  Hépatites à virus exotiques Pathologies rares chez les voyageurs Ne pas oublier les étiologies cosmopolites avant tout Mesures de prévention simples (vaccination, péril fécal, lutte vectorielle, évitement des zones à risque) Mais vigilance+++ cas extension géographique du fait de la mondalisation des échanges et du réchauffement climatique (dengue, chikungunya) 37  Exemple QCM La prévention de la transmission de l’hépatite C repose sur : A) Le dépistage précoce des enfants à la naissance B) Le traitement systématique des personnes porteuses de l’antigène HBs C) La mise en place de programmes de réduction des risques (kits de seringues à usage unique, substitution aux opiacés, etc. D) L’utilisation de matériel à usage unique en milieu de soins 38  Exemple QCM La prévention de la transmission de l’hépatite C repose sur : A) Le dépistage précoce des enfants à la naissance B) Le traitement systématique des personnes porteuses de l’antigène HBs C) La mise en place de programmes de réduction des risques (kits de seringues à usage unique, substitution aux opiacés, etc. D) L’utilisation de matériel à usage unique en milieu de soins 39  Exemple QCS L’hépatite A A) Evolue le plus souvent sur un mode chronique B) Se transmet par le non respect des mesures d’hygiène hospitalière C) Se traite par antiviraux D) Est un facteur de risque de cancer du foie 40  Exemple QCS L’hépatite A A) Evolue le plus souvent sur un mode chronique B) Se transmet par le non respect des mesures d’hygiène hospitalière C) Se traite par antiviraux D) Est un facteur de risque de cancer du foie 41 MERCI SORBONNE-UNIVERSITE.FR