Tema 22: Enfermedades Infecciosas Que Afectan Al Hígado - PDF

María Esteban Cortada Medalternativa TEMA 22 : ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN AL HÍGADO. HEPATITIS VÍRICA 1. INTRODUCCIÓN Debemos recordar que el hígado es un órgano muy importante desde el punto de vi...

María Esteban Cortada Medalternativa TEMA 22 : ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN AL HÍGADO. HEPATITIS VÍRICA 1. INTRODUCCIÓN Debemos recordar que el hígado es un órgano muy importante desde el punto de vista orgánico. Cabe destacar que gracias a la gran cantidad de enzimas que contiene, como son los citocromos, se encarga de metabolizar y eliminar todos los fármacos que circulan por nuestro organismo. Es esencial para la vida, ya que es la diana definitiva de multitud de problemas infectológicos (virus, bacterias, protozoos) y tóxicos (por ejemplo, las setas, tal es el caso de la Amanita phalloides o Amanita muscaria, que ocasionan una insuficiencia hepática masiva; o el alcohol). Definición hepatitis vírica: Inflamación aguda del hígado por uno o más virus, que se adquiere por vía fecal-oral, contacto sexual o sangre, y que tiene capacidad de provocar un daño crónico al hígado, que se caracteriza por una cirrosis; un proceso de cicatrización, que hace al hígado pequeño y mal funcionante. Además, conlleva una serie de problemas graves como las varices esofágicas, el coma hepático, la ascitis… es una catástrofe. Hay que evitar llegar a estas situaciones, no tomando alcohol, o si hay una hepatitis vírica, tratándola. 2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN AL HÍGADO Infecciones predominantemente hepáticas ○ Hepatitis víricas. ○ Abscesos intrahepáticos. ○ Infección de las vías biliares (por proximidad). Infecciones sistémicas que pueden afectar a las transaminasas: ○ Víricas: mononucleosis infecciosa/CMV/herpes simple 1 y 2/VIH/ Parvovirus B19 / Fiebre amarilla / Fiebres hemorrágicas (Lassa/Ebola/Marburg)/ Coronavirus. Prácticamente todos los virus elevan las transaminasas. ○ Bacterianas: cocos gram +, bacilos gram -, salmonella spp., Brucela spp., micobacterias, treponemas, Leptospirosis, Borrelias, Coxiella burnetti, Ricketsia, mycoplasma. ○ Protozoarias: Leishmania spp (Kala-azar).... 3. ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE Virus (+frec): hepatovirus (A, B, C, DELTA o E), CMV, VEB, VIH 1-2. Bacterias: Coxiella burnetii, Brucella spp. Espiroquetas: Leptospira spp*, Treponema spp, Borrelia spp. 1 María Esteban Cortada Medalternativa El Síndrome de Weil es una insuficiencia hepática brutal por leptospirosis grave. En relación con las aguas residuales por las orinas de roedores (típico de inundaciones infectadas). 4. FORMAS DE PRESENTACIÓN Asintomático: hallazgo analítico. ○ Incremento de las transaminasas: GOT/GPT IMPORTANTE de esta clase TIPOS DE ENZIMAS HEPÁTICAS y CUÁNDO se elevan. GOT,GPT Y LDH son las enzimas de citólisis, cuando se mueren las células del hígado porque se inflaman y se rompen van a sacar a la sangre enzimas que ellas tienen intracelulares. La GPT es la más específica del parénquima hepático, porque la GOT y la LDH están dentro de casi todas las células. Podemos ver, por ejemplo, una LDH y una GOT elevada y tratarse de un infarto agudo de miocardio, pero ahí no va a acompañar tanto una GPT elevada. Y si vais al gimnasio te pasas de la raya y estas con orina oscura y calambres, estaremos ante una rabdomiólisis, si hacemos analítica tendremos GOT y LDH elevada pero no GPT sino CPK. ○ Incremento de las enzimas de la colestasis: bilirrubina directa, GGT, Fosfatasa alcalina. La bilirrubina indirecta es más de hemolisis intravascular y la directa es más de daño hepático. ○ Colestasis disociada: GGT y F. alcalina elevada con bilirrubina normal. En lugar de incrementarse todas las enzimas de colestasis solo se va a aumentar la fosfatasa alcalina y la GGT pero la bilirrubina estará normal. MUY IMPORTANTE ESTO. Si vemos esto en la analítica nos indicará una ocupación del hígado. Puede ser que el hígado este ocupado por grasa y sea una simple esteatosis hepática, que el hígado este ocupado por agua en un paciente que vive con un cierto grado de IC derecha y un cierto grado de estasis, pero también puede ser que gracias a este rasgo analítico pidamos una ecografía y diagnostiquemos a alguien de una metástasis hepática. Por tanto colestasis disociada, indica ocupación del hígado e indicación de ecografía abdominal. Si no es por vosotros nadie se entera de esto ojo. XP Sintomáticas: ○ Síntomas digestivos: cuando hepatitis es colestásica. Provoca acolia (caca blanca), coluria. ○ Síntomas generales: hepatitis grave. Fiebre Astenia Clínica inespecífica y a veces única presentación del cuadro. Anorexia Ictericia Prurito (lo provoca la bilirrubina en la piel). Coluria ○ Cuadro de fallo hepático agudo: hepatitis fulminante. 2 María Esteban Cortada Medalternativa 5. ESTUDIO DEL HÍGADO Función hepática: Hay que medir bien la función hepática y para ello medimos todos los sustratos en cuyo proceso interviene el hígado como la coagulación, la glucosa, la albúmina… así sabremos si está comprometida la función del mismo. Cuando la hepatitis es crónica solo con la analítica podremos sospechar datos de cirrosis. Cuando hay cirrosis descompensada el hígado esta tan rígido que la circulación que debe entrar en él a través de la porta, no puede entrar; la circulación esplácnica se dilata y aguas atrás, se van dilatando los órganos anteriores, es por esto que en una cirrosis descompensada encontraremos hiperesplenismo. El bazo aumenta su tamaño, pero también su función por lo que encontraremos pancitopenia. Sin pruebas de imagen sabremos que el paciente tiene cirrosis descompensada por datos analíticos. Serologías. ELISA, IF, MHA. Pedir la serología de hepatitis virales y los otros virus y las cuatro bacterias que se comentan en el apartado de etiología. Técnicas de imagen: ○ Ecografía abdominal (hepáticas) ○ TAC/RMN ○ Elastografía (Fibroscan) ○ PET-TC Biopsia hepática. 5.2. SEROLOGÍA/PCR La VHA y VHE como son las AGUDAS, tenemos una IgM para diagnosticarlas. Y el VHB Y VHC tenemos Ac. que son + siempre en las pruebas pero no inmunizan al paciente frente a la infección por lo que los pacientes pueden tener + los Ac. pero infectarse repetidamente. VHA: ○ IgM anti VHA: infección aguda, aparece precozmente. ○ IgG anti VHA: infección antigua, persiste indefinidamente y confiere inmunidad permanente. VHB: ○ HbsAg (antígeno de superficie): Aparece a las 4 semanas de la exposición y su presencia es un hallazgo inequívoco de infección, de ahí su gran utilidad para el diagnóstico de portadores. Siempre que es +, está la hepatitis B. ○ HbeAg: Es un marcador de replicación viral e infecciosidad, junto con el DNA viral, por lo que indica infección activa. Sin embargo, la mayoría de pacientes que tenemos en España no expresan este Ag. y por tanto no es muy útil para nuestra población, pero si para otras. ○ DNA-VHB: Es el principal indicador de infección. Se correlaciona con el grado de lesión hepática. 3 María Esteban Cortada Medalternativa ○ Anti HBc IgM-IgG (anticore): Los IgM implican infección aguda y los IgG infección antigua. Implica que ha tenido contacto con el virus simplemente, NO por VACUNA si tienen este + ojo. ○ Anti Hbs (antisuperficie): Es el anticuerpo que se desarrolla tras la vacunación o hepatitis pasada. Persiste tras la curación de la infección e indica inmunidad. Este anticuerpo que lleva el mismo nombre que el antígeno, es decir, el primero que vimos en esta lista que es el antígeno de superficie, es inversamente proporcional a este. Es decir, cuando el otro sea positivo, este será negativo, y viceversa. Si este esta +, eso implica SANACIÓN, es decir que el paciente está curado. REGLA NEMOTÉCNICA para los ANTICUERPOS (los dos últimos puntos) C: contacto (anticore con c) S: sanación (antisuperficie con s) *A estos pacientes se les llama anticore aislados y la mayoría de ellos son falsos positivos, pero hay que tener cuidado en los inmunodeprimidos, porque a veces están tan inmunodeprimidos que el AC.S no lo van a expresar pero estaríamos ante la situación de la izquierda abajo del cuadro. Son pacientes que tenemos que indicar vigilancia. VHD: ○ HD Ag/antiHD (IgM/IgG): anti-VHD IgM (infección aguda) e IgG (infección crónica). Tras la curación los anti-VHD se negativizan, no queda ningún rastro serológico de la infección. 4 María Esteban Cortada Medalternativa VHC: ○ Anti VHC: Son desarrollados prácticamente por todos los pacientes expuestos e indican contacto previo con el virus. No son protectores, por lo que la reinfección es posible. ○ RNA VHC: Ante la sospecha de una hepatitis C aguda, la negatividad de los anti-VHC no resulta excluyente en las primeras semanas y se debe determinar el RNA. VHE: ○ IgM/IgG anti VHE: IgM indica infección aguda e IgG infección pasada. ○ PCR: Tiene mayor sensibilidad, especificidad y es detectable más precozmente el RNA VHE, por lo que esta es la prueba de elección para confirmar una infección aguda. 5.3. TÉCNICAS DE IMAGEN A. Ecografía abdominal-hepática. La más eficaz, inocua y barata. No emite radiaciones al paciente. Es útil en las hepatitis crónica, para controlar cada 6m, como cribado de Ca hepático. B. TAC/RMN. Un TAC tiene mucha más radiación que una radiografía simple, por lo que si podemos evitarlo gracias a la eco mejor. No pintan nada en la hepatitis. Pero para detectar amebas y parásitos, hepatocarcinomas… sí es útil. Se utiliza si hay dudas. C. Elastografía (Fibroscan®). Es una técnica no agresiva que permite determinar con fiabilidad, gracias a ultrasonidos y la elasticidad, el estado del hígado. Mide, por tanto, la elasticidad del tejido hepatico. Se usa en hepatitis crónicas del virus B y C sobre todo. Si la cirrosis es una cicatriz, con esta técnica se puede detectar (pérdida de elasticidad). Evitar la BIOPSIA HEPÁTICA (sirve para descartar otras causas, solo en esos casos se utiliza). D. PET-TAC 5 María Esteban Cortada Medalternativa 6. TIPOS DE HEPATITIS VIRAL ESTA TABLA ES MUY IMPORTANTE ➔ HEPATITIS A: No tiene tratamiento al igual que la E. Son hepatitis que normalmente van bien, causan un cuadro de hepatitis aguda pero no se cronifican (excepto en gestantes e inmunodeprimidos que pueden evolucionar mal). La hepatitis A ocurre sobre todo el niños y también la vemos mucho en viajeros no vacunados. Otro grupo en el que está recomendado la vacunación es en hombres que tienen sexo con hombres. A parte de tener vacuna tiene IG post-exposición e indicación de vacuna a todos los convivientes. ➔ HEPATITIS E: No tiene un tratamiento. No hay vacuna, no hay IG. La transmisión de esta hepatitis es igual que la de la hepatitis A, fecal-oral, para evitar la transmisión es imprescindible un buen lavado de manos, esto se complica en ciertos ambientes como guarderías, los centros de discapacitados, países de renta baja… Salvo que seas inmunodeprimido o gestante la resolución de esta hepatitis no suele dar problemas. Ahora vamos con las hepatitis que se pueden transformar en crónicas (B y C): ➔ HEPATITIS C: Se transmite vía parenteral, la suelen contraer: ◆ Consumidores de droga intravenosa, debemos pedirle también VIH y VHB. “viejos rockeros”. ◆ Adultos hemofílicos que cuando eran niños y no se conocía el VIH y el cribado de enfermedades infecciosas recibieron transfusiones contaminadas. ◆ Los que recibieron transfusiones contaminadas con el virus, por ejemplo, tras una hemorragia interna tras un accidente. ◆ Pacientes que se dializan, ahora no ocurre tanto pero puede pasar. 6 María Esteban Cortada Medalternativa ◆ Se debe monitorizar en profesionales que han tenido un accidente biológico (p.e: alguien de quirófano que se ha pinchado). ◆ Actualmente este virus sí se cura, disponemos de antivirales directos que se toman durante 8-12 semanas y que se toleran muy bien. ◆ En Egipto en la cuenca del Nilo hay un parásito que se llama esquistosoma. La infección puede desembocar en una hematuria que puede llegar a un cáncer de vejiga. Durante muchos años se hicieron campañas masivas para darles antiparasitarios y parar la epidemia de esquistosomiasis. Era un momento en el que no se esterilizaba la aguja y así es como la hepatitis C se hizo endémica en Egipto. Allí es donde se empezaron a tratar los primeros antivirales directos. ➔ HEPATITIS B: es el único virus DNA. Es mucho más difícil de erradicar porque se mete dentro del núcleo del hepatocito, en su DNA, es mucho más difícil su tratamiento. El tratamiento es un antinucleósido que normalmente es Tenofovir, se toleran muy bien pero una vez que tu inicias el tto no sabes cuando lo podrás erradicar, la mayoría de pacientes lo tendrán de por vida. El virus B es un problema de salud global porque su transmisión no solo es parenteral sino que es vertical. Podemos encontrar en personas antivacunas o países donde la vacunación no es universal, a pacientes muy jóvenes con problemas hepáticos que aquí se ven en personas de edad avanzada (se lo transmite su madre). En España, en el día 0 te ponen la primera dosis la vacuna del virus B. Este virus se trata porque es oncogénico y da cirrosis. ➔ HEPATITIS D: La transmisión es parenteral y, además, no puede infectar de manera aislada sino siempre acompañado del virus B, por tanto, sólo lo pedimos en pacientes infectados previamente por el VHB de forma parenteral. El riesgo de cirrosis y el oncogénico se incrementa debido a la coinfección. El virus delta hay que tratarlo con interferón, estos tienen una acción terapéutica baja y unos efectos secundarios que pueden llevar al paciente al suicidio. Actualmente, se están haciendo ensayos clínicos con un antiviral, pero no se puede dar sin el interferón, por tanto tampoco viene a solucionar nada. 7. FASES NATURALES DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR VIRUS B 7 María Esteban Cortada Medalternativa 8. TRATAMIENTO Tratamiento hepatitis aguda: Medidas generales: los pacientes con hepatitis aguda deben estar bien hidratados, debemos llevar un control de las proteínas que están ingiriendo, no administrar fármacos de metabolismo hepático… Las medidas generales y la dieta tienen un papel poco relevante, simplemente destacar que el reposo no sirve para nada (al contrario de lo que se aconsejaba antes), y las dietas tampoco, ya que lo más importante es evitar el alcohol y los fármacos hepatotóxicos. Tratamiento hepatitis crónica: (este es más importante) Cuando viene un paciente con hepatitis C, valoramos clínicamente para saber si el paciente tiene datos de CIRROSIS. Las principales complicaciones de una cirrosis son: IMP  HDA por varices esofágicas.  Ascitis o edema MMII.  Encefalopatía hepática. Por tanto, en consulta debemos:  Preguntar si tiene ascitis, encefalopatía, ictericia o sangrado.  Le pedimos genotipo del virus C, dependiendo del genotipo del virus que tenga, lo tratamos con una u otra pauta.  Vemos el grado de cirrosis que tiene mediante Fibroscan. ¿Qué pacientes tratamos con virus B? 8 María Esteban Cortada Medalternativa Como es un tratamiento que vamos a dejar prácticamente indefinido, solo se trata aquellos pacientes que tienen una hepatitis B activa y sabemos esto cuando: - Transaminasas elevadas. - DNA del virus muy alto. - O en pacientes que tiene cirrosis con F2 F3 en Fibroscan, aunque tengan más bajas transaminasa y DNA, porque ya es evidente que esa hepatitis esta haciendo daño, por eso tambien se tratan. 9 Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 TEMA 23: INFECCIONES/ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Dr. Rodríguez Vidigal 1. INTRODUCCIÓN TODO MÉDICO DEBE CONOCER CÓMO SE MANIFIESTAN Y CUÁNDO SE DEBEN INVESTIGAR LAS ITS: Es muy importante que todo médico sepa reconocer una ETS, el cómo se manifiestan, cuándo investigarlas y cómo tratarlas. En el mundo chino antiguo ya había datos recogidos que relacionaban la aparición de lesiones genitales con relaciones sexuales durante los días o las semanas previas. En el mundo romano salió el término venéreo que es el que se empleaba en el siglo XIX y a principios del XX para estas enfermedades  enfermedades venéreas e incluso había una especialidad que era dermatología y venereología. Son muy frecuentes y muy prevalentes. En España se analizó por diferentes grupos de población y se vio que:  Gonorrea y la clamidia tracomatis más frecuente en hombres que en mujeres.  Aparte del VIH, los tres más importantes dentro de las enfermedades de transmisión sexual son: clamidia, gonorrea y sífilis. Las tres infecciones han ido aumentando de incidencia en los últimos años.  Muy frecuente también el herpes simple (en datos de estados unidos) donde el herpes simple tipo 1 lo tienen el 50%de la población y el tipo 2 entorno al 15%. El que clásicamente provoca lesiones genitales es el herpes simple tipo 2, pero en hombres que tienen sexo con hombres es más típico que las lesiones sean debidas al tipo 1.  La sífilis es la clásica enfermedad venérea del siglo XX sin tratamiento eficaz hasta que llegó la penicilina.  El virus del papiloma es el gran escondido porque interviene en la génesis de tumores.  El VIH es el gran virus del último cuarto de siglo XX. 2. OBJETIVOS  Conocer las principales infecciones de transmisión sexual (ITS).  Saber cómo se manifiestan clínicamente (úlcera, uretritis, asintomática) y cómo se diagnostican las ITS. Para saber cuándo debemos pensar en ellas y, en consecuencia, pedir/hacer una prueba de screening.  Saber cuándo sospechar una ITS, cómo tratar y cómo prevenir.  Aprender que ante el diagnóstico de una ITS se deben buscar Página 1 de 15  Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 otras.  En el HSV debemos buscar coinfección con VIH, sífilis... Las últimas cifras en Extremadura sobre estas enfermedades muestran como los casos acumulados en el año 2023 tanto de clamidia como de gonococo como de sífilis duplican o triplican los del año anterior. Todo esto deja ver que se diagnostican más y también existe un sesgo porque se ha mejorado la recogida de estas enfermedades de declaración obligatoria (antes se recogían menos), pero en realidad es porque se ven más casos. La sífilis puede que se esté encontrando ya en una fase de meseta, aunque a partir del año 2000 se incrementó la sífilis que se veía en consulta. 3. ITS Las enfermedades de transmisión sexual se va a ser de tipo sindrómico  vemos una forma de presentación de una enfermedad sexual, y vemos las causas, las manifestaciones clínicas, cómo se diagnostican y el tratamiento. 1. Formas clínicas:  ÚLCERAS GENITALES. De las formas clínicas las más frecuente de todas son las úlceras genitales (femenino o masculino), aunque también podemos encontrarlas en faringe, boca o ano.  URETRITIS (significa lo mismo que vaginitis y cervicitis). En lauretritis hay una emisión de material purulento por la uretra. El equivalente en la mujer sería vaginitis y cervicitis.  Vaginitis y cervicitis.  Proctitis: es equivalente a úlcera genital o uretritis.  Asintomáticas, aunque otras se mostrarán por síntomas sistémicos.  Ectoparásitos. En ocasiones una ETS se puede manifestar por síntomas sistémicos, por ejemplo, una sífilis secundaria puede cursar con fiebre y lesiones cutáneas, o un VIH con un cuadro mononucleósico, fiebre y adenopatías. Todas las causas de uretritis en el varón pueden ser asintomáticas en la mujer y causar enfermedad inflamatoria pélvica a la larga (embarazos ectópicos y esterilidad) 2. Prevención 3. Perspectivas 4. ÚLCERA GENITAL: CAUSAS Las úlceras por ETS no aparecen inmediatamente después de la relación sexual, suele ser a partir de unos días o dos semanas. Si es inmediatamente después seguramente sea de causa traumática.  Microorganismos que causan úlcera de transmisión sexual (las más frecuentes e importantes son la sífilis, HSV- 2y 1 y la clamidia): o Sífilis (Treponema Pallidum)  la forma clásica que produce una úlcera o chancro normalmente indolora con el borde sobreelevado. o HSV-2 y 1 o Linfogranuloma venéreo, LGV (Chlamydia tracomatis L1, L2, L3  estos serotipos son los únicos que causan úlceras genitales, los demás provocan uretritis, cervicitis o infección asintomática congénere). o Sarna (Sarcoptes scabiei) → Puede producir ulceraciones por rascado. Más importante el picor que la ulceración. o Molluscum contagiosum (poxvirus) → Muchas veces son verrugas más que úlceras y suele ser indoloro. Página 2 de 15  Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 o Chancroide (Haemophilus ducreyi) → Lesión genital similar al chancro de la sífilis, pero suele ser doloroso a diferencia que el chancro de la sífilis y suele aparecer en zonas tropicales. La bacteria que lo produce está emparentada con el H. para influenzae y el H. influenzae. Se acompaña de una adenopatía genital. o Granuloma inguinal o donovanosis (Klebsiella granulomatis) → Producen lesiones cutáneas. Pensar en ellas cuando el paciente ha estado de viaje en zonas tropicales y ha desarrollado la enfermedad nada más volver, es decir, poco frecuente en nuestro medio. Tanto el chancroide como el granuloma inguinal son muy poco frecuentes en nuestro medio. MONKEYPOX: hay debate si es enfermedad de transmisión sexual o no. Está claro que se transmite por las relaciones sexuales, pero sobre todo por contacto cutáneo. También debe entrar en el diagnóstico diferencial de una úlcera genital. Además, hay que hacer diagnóstico diferencial con enfermedades que no sean ITS. Hay otras infecciones que pueden causar úlceras como:  Tuberculosis.  Leishmania.  Traumatismos que pueden causar úlceras.  Enfermedades neoplásicas sobre todo cáncer de vulva y el melanoma, es decir, úlceras que no mejoran deberían de consultarse con el ginecólogo.  Otras causas son las enfermedades inmunológicas.  Enfermedades dermatológicas como liquen plano. LAS ÚLCERAS QUE SE DEBEN A ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL MEJORAN ESPONTANEAMENTE. Por ejemplo: en el caso de la sífilis es muy clásico esa mejoría y donde no llegan a detectar la úlcera y como son indoloras y desaparecen a las 2 semanas  no llega a saberlo y se detecta la sífilis con las pruebas serológicas cuando están asintomáticos. Chancro de la sífilis en pene. Lesión indolora con un pequeño cráter con el borde elevado. Por lo general van acompañadas de adenopatías indoloras. Lesiones vesiculosas, un herpes simple. La primoinfección por herpes simple es más agresiva y luego como todos los virus herpes adquiere actitud latente y puede reactivar. Las reactivaciones son menos sintomáticas, pero pueden requerir tratamiento. Linfogranuloma venéreo  úlcera parecida a la de la sífilis. Puede ser anal o rectal, en el rectal puede dar úlceras muy dolorosas y que pueden provocar sangrado y que solo se puede ver por la colonoscopia. Suele ser en hombres que tienen sexo con hombres. Página 3 de 15 Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 4.1. DIAGNÓSTICO, CLÍNICA Y EPIDEMIOLOGÍA.  Clínica y epidemiología. Anamnesis e historia clínica.  DIAGNÓSTICO DE LAS ÚLCERAS GENITALES: en estos casos de poco sirve el cultivo y las tinciones, salvo que haya chancroide que puedas ver las bacterias correspondientes en el gram. Hay que hacer PCR para detectar los microorganismos por pruebas moleculares y serología en sangre (para buscar sífilis y los herpes simples y VIH). A toda persona con úlcera hay que hacer despistaje de VIH. o Citología Papanicolau HPV o Gram (chancroide), Giemsa (donovanosis), campo oscuro (sífilis) A diferencia de lo que ocurre con lauretritis, en las úlceras genitales el estudio microscópico no suele ser útil, por ejemplo, el treponema pallidum necesita de un microscopio de campo oscuro. La sífilis, de hecho, se diagnostica por serología. El estudio microscópico es útil para: Virus del papiloma humano. o El chancroide y el Haemophilus se pueden diagnosticar por tinción de Gram. o La klebsiella, quetambién se puede diagnosticar por tinción.  Serología sífilis y VHS 1 y 2: o Pruebas sífilis treponémicas (más específicas): FTA-ABS (es la clásica y son anticuerpos fluorescentes), ELISA, CLIA (crioluminiscencia). Pedir SIEMPRE las pruebas serológicas treponémicas si queremos descartar una sífilis. Pacientes que hayan tenido sífilis las pruebas serán siempre positivas, es decir, a largo plazo no sirven puesto que si ya has tenido un episodio de sífilis  siempre positiva y no podremos saber si vuelve a tener otra infección. o Pruebas sífilis no treponémicas: RPR (es la prueba que más hacemos) y VDRL (se emplea sobre todo para el estudio del LCR): son las pruebas clásicas, con más de 50 años de antigüedad e inespecíficas. Estas pruebas las hacemos en caso de que queramos hacer control a largo plazo y evitar pasar por alto que haya infección, es decir, estas se hacen positivas cuando hay infección, pero luego se hacen negativas. Varía su título con el tratamiento. EJEMPLO: alguien ha tenido una úlcera, se le ha diagnosticado de otro tipo de enfermedad de transmisión sexual. Hacemos serología y sale prueba treponémica positiva y el RPR de 1/8. A partir de aquí hay que preguntar si hubo alguna lesión cutánea pre vía o no  tenemos seguro por la serología que es una sífilis. Con el tratamiento debe bajar el título del RPR.  Pruebas moleculares suelen ser muy útiles y están muy desarrolladas sirven para detectar C. trachomatis y HPV. Sífilis, VHS, monkeypox, H. ducrey. (Pruebas moleculares múltiples).  VIH a todo paciente con úlceras genitales SIEMPRE hay que hacer el VIH. Página 4 de 15  Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 5. PATOCRONÍA DE LA SÍFILIS Clásicamente la sífilis se dividía en primaria, secundaria y terciaria, además de que también se habló de ella como la gran imitadora porque podía manifestarse desde adenopatías hasta glomerulonefritis y lesiones cutáneas palmares o en la zona genital. Generalmente establecemos diferencia entre sífilis precoz y tardía en función del tiempo que lleve la sífilis en el paciente, aunque hay muchas veces que no se puede saber:  < 1 año  sífilis precoz.  > 1 año  sífilis tardía. 1. SÍFILIS PRIMARIA: el paciente en esta fase presenta lesión cutánea más las adenopatías, puede pasar desapercibida. En este caso habría que tratarlo con una dosis de penicilina. En un porcentaje de casos NO tratados  la lesión primaria se cura espontáneamente y sin dolor. En algunos casos de los casos no tratados aparecerá síntomas de infección secundaria. 2. SÍFILIS SECUNDARIA: los síntomas en esta fase se deben a la extensión de la bacteria que es el Treponema pallidum por la sangre. En estos síntomas se pueden incluir brotes de fiebre, afectación renal, adenopatías, hepatitis, poliartralgias, artritis, lesiones cutáneas (exantema normalmente macular que se le llamó collar de Venus y afectación típica palmo-plantar) y condilomas planos. Además de que puede haber recurrencias. Después en un 30% de los casos la infección perdura en forma latente. En este caso es difícil diferenciarlo de la latente precoz de la tardía. Muchas veces no llegamos a saber si lleva más de un año o menos. En los dos casos el tratamiento es diferente. La latente tardía es el periodo donde se diagnostican la mayor parte de las sífilis, a alguien se le hace la prueba por otra causa, sale la serología positiva y no se le ha tratado nunca. Si no hay ningún dato de riesgo como neurosífilis ni lesiones cutáneas  interpretamos que es latente y luego ya decidimos si precoz o tardía. 3. SÍFILIS TERCIARIA: en un porcentaje pequeño de casos (10%) aparecen lesiones cardiovasculares que serían sobre todo en la aorta: se pueden provocar aneurismas de aorta e insuficiencia aórtica. También en esta fase pueden aparecer obstrucción de los ostium coronarios y afectación del sistema nervioso central. Prácticamente esto casi no se ve en la práctica clínica habitual. Afectación del SNC por treponema pallidum se denomina (NEUROLÚES) → IMPORTANTE. Lo más frecuente cuando se trata de una sífilis terciaria, aunque también se pueden dar en las fases anteriores. La neurolúes normalmente aparecen en el 10% de todas las sífilis y en la población que vive con el VIH hasta en un 25%. Página 5 de 15  Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 Hay, por tanto, neurolúes precoz y neurolúes tardía. Las manifestaciones más típicas dependiendo son:  Fase precoz puede ser: o Asintomática. o Una meningitis linfocitaria, de líquido claro con predominio de monocitos frente a PMN. o Otitis, uveítis- retinitis-.  Fase precoz o tardía puede ser: o Asintomática. o Meningovascular donde puede cursar con ictus o una mielitis.  Fase tardía puede ser: o Paresia general progresiva que cursa con psicosis y acaba en demenciademencia sifilítica. o Tabes dorsal cursa con afectación de los cordones posteriores y provoca ataxia y la pupila de Argyl Robertson (no había reacción de la pupila a la luz, pero si a la acomodación) y parálisis general. o En la sífilis tardía lo más típico es que aparezcan afectación de los pares craneales y enfermedades neurológicas avanzadas (aunque también se podría dar una meningitis). DIAPO RESUMEN: Incubación: 10-90 días (2-6 semanas). Secundaria (1-2 meses): fiebre, adenopatías, artritis, GN, esplenomegalia, hepatitis, roséola, palmo-plantar, condiloma plano. 1ª y 2ª se transmite. Latente precoz puede transmitirse o no. ECDC: 1 año (OMS 2 años). Terciaria: años -décadas. Cardiovascular: IAo, aneurisma Ao, estenosis ostia coronarios. Neurolúes precoz: meningitis, meningovascular (ictus, mielitis), uveítis, retinitis, otitis. Neurolúes tardía: pares craneales, meningitis, meningo-vascular, parenquimatosa (tabes dorsal, parálisis general). Abstracciones. NEUROLÚES: en cualquier fase (hasta ahora se habla de 10% de nuerolúes y, en el caso de coinfecc VIH, 25% de neurolúes) EJEMPLO: paciente que tiene sífilis y se trata en fase secundaria  una vez tratado la mayoría de los pacientes hay respuesta serológica. Esta respuesta serológica se mide con las pruebas NO treponémicas (RPR) y se mide por la reducción en 4 veces el título. Los títulos se dan en un quebrado y hay que entenderlos como cuanto más alto el denominador  más alto los títulos. Por ejemplo, si tenemos una sífilis 1/8 hablaremos de cura serológica cuando baja de 1/8 a 1/2, es decir, la reducción de cuatro veces el título significa cura serológica. Hay algunos casos no hay respuesta serológica que sería en torno al 10% de los casos y entonces en esos casos hay que hacer punción lumbar para descartar neurosífilis que tiene un tratamiento más prolongado. ADELANTO SOBRE TTO: La sífilis precoz tanto primaria como secundaria como latente se trata con ÚNICA DOSIS DE PENICILINA BENZATINA (IM). Y la sífilis tardía normalmente latente se trata con 3 DOSIS DE PENICILINA separadas semanalmente. En el caso de la neurosífilis se trata con PENICILINA (IV) cada 4 horas hospitalizado durante al menos 10 días. Página 6 de 15 Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 5.1. DIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS  Estrategia TRADICIONAL o “clásica”: o Prueba no treponémica: RPR o VDRL o Prueba treponémica: FTA-ANS o TPPA.  Estrategia INVERSA (actual): o Prueba treponémica: ejemplo CLIA o Prueba no treponémica para confirmar y titular: RPRG Estrategia tradicional: S 75.8% Estrategia inversa: S>99.3%, E 100% y exactitud >99.9% Si utilizamos como Screening las pruebas no treponémicas, y resulta que estas se han negativizado, tendremosun falso negativo, por lo que primero hacemos las pruebas treponémicas, que son más específicas, y la no treponémica se utiliza para confirmar la infección y determinar el serotipo. Importante el título; cuanto más alto sea este se hará una punción lumbar para descartar una neurosífilis. 5.2. DIAGNÓSTICO DE LA NEUROSÍFILIS DIAGNÓSTICO DE NEUROSÍFILIS SE HACE POR ESTUDIO DEL LCR. No existen unos criterios diagnósticos comúnmente aceptados.  Indicaciones de PL IMPRESCINDIBLE hacer PL para el estudio de neurolúes. ¿Cuándo debemos hacer una PL en un paciente al que hemos diagnosticado de sífilis? o Clínica neurológica, ocular u ótica. o Sífilis terciaria → Con afectación secundaria como una alteración aórtica... o VIH con CD4 < 350 o RPR >1/32 (título relativamente bajo de RPR) porque es más probable la neurolúes en un paciente coinfectado con VIH que en uno que solo tiene treponema. o No respuesta serológica al tratamiento, es decir, no disminución de PRP; del título. o Sífilis tardía tratada con doxiciclina en lugar de con penicilina porque el tratamiento sería subóptimo y habría que comprobar que hay respuesta al tratamiento.  ¿Qué pedimos en el LCR? o Células. o Proteínas. o Glucosa. o Las pruebas treponémicas (crioluminiscencia) y las no treponémicas (VDRL).  Diagnóstico controvertido: no existen criterios seguros ni hay patrón exacto. o VDRL(no treponémica)  Positivo es diagnóstico de neurosífilis (1/3 casos).  Negativo no descarta. o Prueba treponémica:  Positiva no confirma y entonces tendríamos que mirar si las células están aumentadas o las proteínas aumentadas.  Negativadescarta o Células y % mononucleares:  >5 (˃20 si VIH)  Pueden ser normales o Proteínas:  >45 mg/dl Página 7 de 15  Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23  Pueden ser normales Como diagnóstico de Lúes solo uno de los parámetros es definitivo para la confirmación que es la prueba no treponémica positiva, pero que si es negativa no nos descarta nada, al contrario que la prueba treponémica, que si es positiva no diagnostica pero que si es negativa prácticamente nos descarta la enfermedad. Casi todos los autores establecen que podemos diagnosticar la neurolúes si la prueba treponémica es positiva y se acompaña demás signos como células > 5 o > 45mg/l de proteínas. Pero en el VIH las células pueden estar alienadas por otras razones, como la propia infección, y, en este caso, las células deberían ser >20 (en lugar de 5). RESUMEN:  En un paciente con sífilis puede haber afectación del sistema nervioso central, va requerir un tratamiento diferente y que en determinadas situaciones hay que hacer una PL para confirmarla o descartarla según el caso.  Si en la PL lumbar nos sale: o VDRL positiva → Neurolúeso VDRL negativa → Hacer prueba treponémica  Prueba treponémica positiva +células normales → No neurolúes  Prueba treponémica positiva + inmunodeficiencia (cel >5) / proteínas >45→ Tratar como una neurolúes. DIAPO: Definition of asymptomatic neurosyphilis is extremely difficult and contentious. Most definitions depend on a combination of CSF laboratory tests (protein, cells, CSF TT and CSF NTT) but no consensual definition exists. Progression fro m asymptomatic to symptomatic neurosyphilis is extraordinarily rare. Since CSF assessment is not without its own dangers, LP investigation is not recommended in the vast majority of asymptomatic patients. VDRL (en 1/3) es diagnóstica ( no clara en sífilis primaria). TPPA: Treponema Passive Particle Aglutination. Treponémica positiva no confirma, negativa sí descarta. Proteinas y células pueden ser normales en la neurolúes. Células pueden estar elevadas por otras causas en el VIH (using a higher cutoff (>20 WBC/ mm3) might improve the specificity of neurosyphilis diagnosis in HIV-positive patients). PCR poco valor 5.3. NEUROSÍFILIS, ¿UN PROBLEMA EMERGENTE? RESULTADOS PUNCIÓN LUMBAR A PACIENTES CON SÍFILIS DIAGNOSTICADA: Estudio del servicio de patología infecciosa del hospital universitario de Badajoz.  Varones > (79%) HSH > (88%) (más frecuente en varones, y que de estos es más frecuente en los varones que mantienen relaciones sexuales con otros hombres).  Mujeres: 5/16 embarazadas.  Coinfección por el VIH 28%.  Estadio o Primaria → 8% o Secundaria → 18% o Terciaria → 4% o Latente → 70%  Alteraciones LCR o Leucos > 5 → 33% o Proteínas ≥ 45 → 44% o IgG CLIA → 37% o VDRL → 3% En nuestro medio predomina en varones, generalmente homosexuales. Página 8 de 15 Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 De las mujeres la tercera parte están embarazadas cuando se diagnostica, momento de screening y la inmensa mayoría de las infecciones se van a encontrar en estado latente (más casos latentes tardíos que precoces. Es importante diagnosticarla porque puede transmitir al feto la infección). En un porcentaje no despreciable de casos el LCR nos va a dar positivo:  Al menos 1/3 va a dar positivo en las pruebas treponémicas mientras que sólo unos pocos van a tener VDRL positivo.  Un 3% diagnostico inmediato de Neurolúes (VDRL positivo) 5.4. TRATAMIENTO ÚLCERAS GENITALES  Sífilis: o Primaria, secundaria y latente precoz:  Penicilina benzatina IM monodosis  Alternativa: doxiciclina o ceftriaxona 2 semanas. Luego habría que hacer punción lumbar de control. o Latente tardía y terciaria:  Penicilina benzatina IM tres dosis (intervalo semanal)  Alternativa: doxiciclina 4 semanas  Neurosífilis: o Penicilina G sódica IV/4 horas 10-14 días Penicilina IV, no la benzatina sino la penicilina acuosa, que se administra cada 4 horas. Muy importante, tanto que en el caso de alergia a Penicilina está recomendado intentar la desensibilización. En embarazadas se pone la penicilina cuanto antes.  Herpes simple: o Primoinfección: Aciclovir, valacicloviro famciclovir 7-10 días o Recurrencias: Aciclovir, valacicloviro famciclovir (pautas cortas) o Tratamiento supresivo crónico: valaciclovir o Aciclovir ≥ 6 meses: en las recurrencias frecuentes puede valorarse la supresión (valoración entre médico y paciente), cuando las recurrencias son muy malas y molestas. Nuevo fármaco PRITELIVIR.  Linfogranuloma venéreo: (es por la C. trachomatis y que sobre todo produce prostatitis) No es infrecuente la presencia de dolor rectal, y que al hacer el estudio veamos una úlcera importante. Tratamiento doxiciclina durante 21 días. Control serológico (RPR) postratamiento de sífilis para comprobar que el título desciende. Hay pacientes que tienen títulos positivos que no es porque no se trataran la infección sino porque se reinfectan, no es infrecuente.  Moneypox: brote epidémico que ocurrió el año pasado. Las lesiones no son muy distintas a las lesiones por enfermedades de transmisión sexual clásicas. Estas lesiones pueden ser anales o peneanas. En una serie de estudios realizados se hizo el DNA del virus en semen para ver si realmente era una enfermedad de transmisión sexual y se vio que en la mayoría de los casos analizados daba positivo. Cabe destacar que una cosa es que de positiva la PCR y otra cosa es que ese virus sea Página 9 de 15  Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 replicante y transmisible. Relacionado con esto se vio que el virus del Zika solo el 4% de las personas que tiene la PCR positiva en semen es virus replicante. Por lo tanto, todavía no está claro que el Monkeypox sea una enfermedad de transmisión sexual o no. Está claro que se transmita a través de las relaciones sexuales, pero no que se transmita a través del semen. 6. URETRITIS La uretritis: se manifiesta por la emisión de flujo por la uretra sin tener relación con la micción. Generalmente es indoloro, pero puede relacionarse con dolor en el coito  habría que estudiar las causas. 6.1. CAUSAS Básicamente hay dos tipos:  Uretritis gonocócica (Neisseria gonorreae): Uretritis clásica, menos frecuente. Además de causar uretritis, también puede dar un cuadro sistémico parecido al de la sepsis meningocócica, con manifestaciones como la oligoartritis, típicamente de rodilla (recuerda: ¡¡visto en otros temas!!)  Uretritis no gonocócica (UNG): o Chlamydia tracomatis (no producida por los serogrupos L1, L2, L3) → La causa más frecuente de uretritis; la reina de las uretritis. o Trichomonas vaginales o Mycoplasma genitalium Normalmente se diagnostica por PCR al hacer estudio del exudado uretral, pero no siempre hay que tratarlo. No está claro su patogenicidad entonces si la paciente o él o Ureaplasma urealyticum paciente tienen síntomas  los tratamos y s i NO síntomas  puede no TRATARSE. o Virus En los varones homosexuales es más frecuente la UNG, pero, en esta población de riesgo, la incidencia de la uretritis gonocócica es mayor que en el resto de la población. De hecho, en la mujer el correlato de uretritis es la cervicitis, pero en la mujer a menudo la infección por C. trachomatis es asintomática. Se ha visto que hasta un 10% de las infecciones por clamidia que no se tratan pueden acabaren una EPI, que afecta al endometrio, trompas, ovarios... Y las EPI pueden tener complicaciones como el aborto espontáneo o la infertilidad. MUJER: Asintomática → si no se trata → EPI (ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA) → Infertilidad, embarazo ectópico, dolor crónico.  La EPI puede adquirirse por una extensión de lauretritisen la mujer y puede tener complicaciones importantes.  La causa más frecuente de EPI son las ETS  Por eso si se diagnostica a una persona de uretritis también hay que examinar a la pareja.  Esta infección está al alza en transmisión. HAY QUE HACER SCREENING (anual) DE CLAMIDIA A: IMPORTANTE.  Todas mujeres menores de 25 años en cuanto comienzan a tener relaciones sexuales. Página 10 de 15 Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23  A todas las embarazadas (primer trimestre todas y repetir en el tercero si otros factores de riesgo).  A las mayores de 25 años no embrazadas siempre que cambien de pareja sexual o si hay múltiples parejas, si ITS previa, pareja con ITS, ITS concurrente, sexo comercial, encarcelamiento. 6.2. DIAGNÓSTICO DE LA URETRITIS. Lo más importante es la muestra, no laserología. Es importante hacer un estudio con gram y cultivo del exudado sobre todo para obtener el antibiograma.  1º : Toma de muestra de uretra para frotis. En fresco  Gram de exudado uretral (objetivo inmersión) o Diplococo gram negativo → Causante de la gonorrea (Neisseria gonorrhoeae)  Medios de cultivo (N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis):Son medios de cultivo especiales.  Pruebas moleculares (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ureaplasmay Mycoplasma spp): Siempre. Tanto en el hombre como en la mujer.  Buscar otras ITS, sobre todo VIH y sífilis (repetir 3-6 meses) aunque no tenga úlceras. 6.3. TRATAMIENTO DE LA URETRITIS. El tratamiento siempre debe ser empírico  paciente presenta los síntomas y entonces se le trata, después de coger muestras si es posible. Se debe cubrir tanto gonococo como clamidia.  Gonorrea (El gonococo es una bacteria que adquiere resistencia a Abs muy fácilmente). Tiene altas resistencias a la penicilina  UNG Siempre doble, hay que tratar tanto la gonocócica como la nogonocócica.  Tratamiento empírico [tratamiento de la gonocócica (Ceft) + tratamiento de la no gonocócica (Azitro)]: Ceftriaxona 500 mg IM/IV o Cefixima 400 mg oral + Azitromicina 1g oral monodosis o (500-250-250-250-250: como alternativa de administración) Doxiciclina 100mg oral/12 horas,7 días ¡¡PELIGRO DE RESISTENCIAS!! 5% deresistencia a cefixima en Europa. Hay que tratar también a la pareja y confirmar la resolución de la infección. Además de hacer control una vez terminado el tratamiento para ver si ha respondido.  Tratamiento a las parejas últimos 2 meses. AÑO PASADO: Las resistencias son por mutaciones del gen pen A que codifica las proteínas PBP2. Es este gen el que impide que la proteína sea desactivada por el antibiótico betalactámico. 7. OTRAS ITS  VAGINITIS: Transmisión de flujo maloliente. Puede estar causada por: o Trichomona vaginalis: Es un protozoo. Flujo purulento y maloliente. Página 11 de 15 Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 o Gardnerella vaginalis * → Vaginosis bacteriana, al principio no se sabía con seguridad si era una ITS, ahora está confirmado que sí lo es (en 2015). Se transmite en las relaciones sexuales, siendo más frecuente en las relaciones homosexuales que heterosexuales. Flujo grisáceo con olor a pescado. Confirmar con el laboratorio. TRANSMISIÓN MÁS FRECUENTE entre mujer con mujer que mujer-hombre. o Candida albicans (no es una ITS en mujeres): Generalmente produce un flujo blanquecino sin olor. NO ITS, pueden ser mujeres diabéticas, menopausia, algunos anovulatorios o incluso puede estar favorecida por algunos antibióticos.  CERVICITIS: Las causas son las mismas que las de uretritis y prostitis. o N. gonorrhoeae o C. trachomatis o Causas no infecciosas  ECTOPARÁSITOS: Tratadas por el dermatólogo. o Sarcoptes scabiei o Pthirus pubis 8. ITS QUE SE MANIFIESTAN POR SÍNTOMAS SISTÉMICOS O SON ASINTOMÁTICAS La gonorrea se puede manifestar de otros modos, no solo por uretritis o por infección asintomática en la mujer. También puede dar cuadros sistémicos (como la mononucleosis-like) con fiebre y sinovitis e incluso artritis de rodillas. Puede dar bacteriemias y lesiones a distancia.  VIH: cuando alguien se infecta por primera vez tiene un cuadro similar a una gripe o mononucleosis, después se cura y está asintomático. (Por eso ante una mononucleosis hay que pedir siempre prueba de VIH).  VHB. Se transmite por vía sexual y cada vez se va a ver menos por la vacunación.  VHC: Se transmite por vía sexual y por vía parenteral (drogas o transfundidas). Hay que buscarlo en personas que nacieron entre los años 45 y 65, porque se abusaba de las inyecciones IM con agujas no esterilizadas. Las nuevas hepatitis C que vemos son en hombres que tienen sexo con hombres sobre todo sexo grupal.  VEB. Transmisión vía sexual.  CMV. Transmisión vía sexual.  Sífilis secundaria, latente y terciaria  Otras: o VHA → Aunque la principal transmisión es oral-fecal, existen ahora mismo epidemias de hepatitis A, debido a relaciones homosexuales. La forma de prevenirla es mediante uso dela vacuna aparte del uso de protección  EPI (enfermedad pélvica inflamatoria): más del 80% de los casos se deben a una ITS. 9. ¿CUÁNDO SOSPECHAR UNA ITS? Sospechar de ITS en cualquier persona que tenga relaciones de riesgo, que haya tenido promiscuidad sexual o que recientemente haya tenido una ITS. Importancia de la anamnesis. Sospechamos principalmente en estos casos:  Úlceras genitales /orales/ anales.  Uretritis.  Relaciones sexuales “no protegidas”.  Promiscuidad sexual.  Diagnóstico previo de una ITS.  Siempre preguntar por hábitos sexuales: Página 12 de 15 Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 o Síndrome mononucleósico ya sea por VEB, CMV o VIH. o Fiebre y lesiones cutáneas. o Linfadenopatía. o Lesiones cutáneas sin diagnóstico. o Hepatitis. o Monoartritis-oligoartritis. o Meningitis linfocitaria que puede ser una sífilis o un VIH. o Diarrea “HIDES”: Enfermedades Indicadoras de VIH en el Estudio Europa. Son situaciones en las que debemos sospechar VIH; personas entre 20-60 años que tienen adenopatías, diarreas crónicas, lesiones cutáneas, fiebres prolongadas… 10. PREVENCIÓN 10.1. PRIMARIA (ABC)  A → Abstinence  B → Be faithful (tener fe en que tu pareja no sea guarrillo/a)  C → Condom  previene la transmisión de las ITS, en el caso del VIH 70% y la del VHS 30%. 10.2. SECUNDARIA  Estudiar la(s) pareja (s)  Recomendar el preservativo  Tratamiento 10.3. DIAGNÓSTICO PRECOZ Lo más importante es un diagnóstico precoz. Cada vez se están poniendo más de moda los POCT.  POCT (point-of-care tests): acabecera del enfermo, rápidos y no necesita de personal cualificado. Los hay, entre otros, para VIH(muestra de la boca) y para sífilis. Son menos sensibles, pero si sale positivo que la prueba diagnóstica definitiva ya la haga el hospital.  Serología de la embarazada: Tratamiento: VHB, VIH, sífilis. (VHS; si tiene lesiones) Es el momento ideal para cazar las ITS y para tratarlas; gracias al screening. Toda paciente a la que se le diagnostica de VIH, Sífilis o Virus B se le debe de poner tratamiento inmediato. En el caso del VHS se recomienda esperar al final del embarazo para poner el tratamiento y así evitar el herpes neonatorum.  Screening clamidias anual. 10.4. VACUNAS  VHB y VHA.  HPV.  Monkeypox sobre todo para varones que tengan sexo en grupos. La vacuna de la Hepatitis B es la universal y la vacuna de la hepatitis A se recomienda a todo hombre que mantiene relaciones sexuales con otros hombres. La mejor forma de prevenir es tratar, esto se ha visto claramente en el caso del VIH donde se recomienda poner tratamiento inmediatamente tras el diagnóstico. Y lo mismo con todas las ITS. Hay que ver a las parejas, recomendar el preservativo y tratar la infección. Página 13 de 15  Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 10.5. PROFILAXIS PRE O POST EXPOSICIÓN  Anti-retrovirales en VIH para pre exposición o post exposición.  Doxiciclina previene la sífilis, clamidia y gonorrea. DIAPO: Embarazadas: VHB, VHC, VIH, sífilis, clamidias (si lesiones, VHS)  detección ITS en emba es indicación de tto de la madre para prevenir transmisión (VIH, VHB, VHS solo al final del emba, sífilis). POCT (point-of-care test “pruebas a la cabecera del enf”): muy fáciles de realizar (no precisan personal técnico) y rápidas ( 30 años, no evidencia). Se ha visto que en pacientes con VIH disminuye el riesgo de cáncer mediante citologías anales regularmente. Página 14 de 15 Patología Infecciosa Medalternativa TEMA 23 12. EN CASO DE AGRESIÓN SEXUAL  Acudir rápidamente aun centro de atención ginecológica.  Apoyo emocional y psicólogo.  Valoración general, descartar sumisión química y tomar muestras de sangre, orina y pelo occipital.  Valorar riesgo de transmisión de ITS por el agresor.  Serología inicial VHB, VHC, VIH, sífilis.  Anamnesis. Exploración física general y ginecológica.  Toma de muestras ginecológicas (o anales u orales).  Parte de lesiones y llamar al forense de guardia.  Profilaxis de ITS: clamidias, gonorrea, VIH, VHB o Ceftriaxona +azitromicina (o doxicicna)(+metronidazol) o VIH según riesgo o Actualizar vacuna VHB  Píldora anticonceptiva de urgencia.  Seguimiento ginecológico y serológico. 13. PUNTOS CLAVE  Aumento en la incidencia de la sífilis.  En infectología, todo fluye.  Incluir la historia sexual en la anamnesis.  Alto índice de sospecha de ITS. Screening.  Nuestro papel como médicos: o Compromiso con la salud pública. o Evitar prejuicios. No culpabilizar a los pacientes. o Sospecha clínica. Página 15 de 15  TEMA 24: INFECCIONES POR VIH Y SIDA 1. INFECCIONES VÍRICAS EMERGENTES Las infecciones emergentes son aquellas que aparecen por primera vez o que, habiendo existido previamente, aumentan su incidencia, virulencia, resistencia o distribución geográfica Algunas de ellas provocaron el desarrollo de pandemias. 2. HISTORIA EVOLUTIVA DEL VIH A principios del siglo XX comenzó la transmisión del virus de chimpancés a humanos, concretamente del Pan Troglodytes troglodytes desde el África tropical; no obstante, las consecuencias de la infección por VIH no se descubrieron hasta la década de los 80, Probablemente en las primeras décadas el VIH causaba infecciones esporádicamente, pero conforme empezó a concentrarse la población en núcleos urbanos y los países ricos comenzaron a comprar sangre a África para tratar la hemofilia, se fue extendiendo dando lugar a la pandemia. ➔ VIH-1: grupo M ➔ VIH-2: procede del Homo sapiens ➔ SIVsm: Sooty Mangabeys Un 8% de nuestro genoma procede de retrovirus que se han integrado en él. 2.1. INTERACCIÓN VIH - HOMO SAPIENS 1908: ancestro común del VIH. 1959-1960: primeros casos documentados a posteriori. 1976: casos documentados a posteriori en muestras de suero de Los Ángeles. 5 junio 1981: CDC primeros casos de Sida. 1983: descubrimiento del VIH. 1985: primer test serológico comercializado. 1987: primer análogo de nucleósidos (zidovudina). 1  1996 primeros Inhibidores de la proteasa. Tratamiento antirretroviral de gran actividad y eficacia (TARGA, HAART).i 1997: menor mortalidad por SIDA gracias a las pautas terapéuticas. 1999: Tratamiento con no nucleósido (efavirenz). 2.1. DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD POR VIH CON EL TAR 2001: Mortalidad en relación con el VHC. El VIH se trataba pero los pacientes morían de la cirrosis causada por el VHC. 2004: Trasplante hepático en coinfectados. 2007: Aprobación darunavir y raltegravir (Inhibidores de la Integrasa). Mejoró el control de la enfermedad en algunos pacientes que estaban en fracaso farmacológico. 2020: Tratamiento dual, pautas intramusculares, PrEP. (Hay pautas que utilizan tres en vez de dos). 3. FORMAS DE PRESENTACIÓN: INFECCIÓN VIH/SIDA EN 2023 Lo habitual es encontrarnos con alguien que sospecha que ha contraído la infección, se realiza la prueba y sale positiva. Pero en torno al 25% de los casos son personas que llevan años con el virus y son diagnosticados cuando tienen un tumor oportunista como consecuencia de la inmunodeficiencia. Infección oportunista < 100 linfocitos CD4+/mm3 Imagen: encefalopatía multifocal progresiva por infección oportunista 4. VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH El VIH se extiende rápidamente, una vez penetra en la mucosa llega a la sangre en aproximadamente unas 36h. Cuando se sospecha que alguien ha tenido exposición hay que iniciar la profilaxis lo antes posible para evitar la infección. VIH → Mucosa → CD4 → Células estrelladas → Ganglios linfáticos → Sangre 2 Fuentes del VIH: ★ Sangre ★ Secreciones genitales Vías de transmisión: 1. Sexual: la más importante en la actualidad. 2. Parenteral: transfusiones, compartir jeringuillas para consumir droga. 3. Vertical: durante la gestación o el parto. Indetectable equivale a intransmisible 5. CICLO VITAL DEL VIH El virus RNA se une al receptor del linfocito CD4 a través de la glicoproteína 120, donde también interviene el correceptor CCR5. Una vez dentro del citoplasma actúa la transcriptasa inversa o retrotranscriptasa e introduce el ARN en el núcleo integrándose en el material genético de la célula humana o del chimpancé. Si la infección está controlada el virus se queda integrado en el núcleo, pero si se transcribe por alguna infección oportunista, por ejemplo, pasa al citoplasma y las proteasas destruyen los linfocitos CD4. 3 5.1 INVASIÓN RÁPIDA Producción de nuevos viriones y destrucción de linfocitos CD4, cuando alguien se infecta de VIH, lo primero que provoca es la depleción de linfocitos CD4. ➔ Si se controla queda un fenómeno de latencia, el VIH siempre tiene una actividad inflamatoria mínima persistente que influye en el desarrollo de comorbilidades (al contrario de lo que ocurre con el VHZ que en latencia no causa ninguna inflamación). 6. PATOCRONIA DE LA INFECCIÓN DEL VIH Azul: CD4 Rojo: carga viral Al destruirse los linfocitos CD4 y sibir la carga viral es cuando aparecen los síntomas: pirosis, carga febril, adenopatías, meningitis, exantemas, mononucleosis…Una vez que mejoran los síntomas quedan en una situación estable y los linfocitos CD4 van bajando poco a poco. Por lo general en torno a los 10 años los CD4 han bajado por debajo del límite umbral de 200 y hay más riesgo de infecciones oportunistas como del Pneumocystis jirovecii que causa neumonía, Sarcoma de Kaposi, meningitis por meningococo… A todas las personas sexualmente activas y, si tienen comportamientos de riesgo, se debería realizar el test anualmente. Hacer test siempre si: ★ Diagnóstico de ITS ★ >1 pareja sexual desde último test ★ UDVP ★ Cambio de sexo por dinero ★ Drogas ★ Embarazo 4 Muchas personas con VIH no conocido, tienen múltiples visitas médicas antes de ser diagnosticados. Más de la tercera parte de VIH se transmite desde personas que desconocen que lo tienen. Deben hacerse test de rutina de modo generalizado en visitas médicas ordinarias y en servicios de urgencias. No ocurre así en todos los casos, puede ir más rápido y hay un grupo de privilegiados (0.5% de los pacientes VIH) son los CONTROLADORES DE ÉLITE, aunque no se les ponga el tratamiento se van a mantener con una carga vírica indetectable y no se va a replicar, son pacientes a los que interesa mucho estudiar para ver cómo funciona su sistema inmune y cómo llega a controlar la infección. Esto ocurre en los chimpancés por igual. Imagen: Toxoplasmosis cerebral, captan en anillo. 7. ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Virus: ○ Virus Jc (LMP): leucoencefalopatía multifocal progresiva. ○ CMV: antiguamente provocaba mucha coriorretinitis, pero en pacientes con VIH no es tan agresiva. ○ Otros: VVZ, VHS. Micobacterias: ○ Mycobacterium Tuberculosis: puede aparecer hasta con CD4>200. ○ Mycobacterium avium complex: CD4 muy bajos. Otras bacterias: ○ Sepsis por Salmonella spp. ○ Strept pneumoniae: es frecuente pero no se considera enfermedad definitoria de sida. Protozoos: ○ Toxoplasma gondii: grave si toxoplasmosis cerebral. ○ Leishmania spp ○ Isospora belli ○ Cryptosporidium spp Hongos: ○ Candidiasis esofágica ○ Pneumocystis jirovecii ○ Cryptococcus neoformans: meningitis muy grave. Neoplasias definitorias de Sida: ○ Sarcoma de Kaposi (HHV-8) ○ Cáncer de cérvix (HPV) 5  ○ Linfoma no Hodgkin (VEB) Otras neoplasias más frecuentes pero no definitorias de sida: ○ Enfermedad de Hodgkin ○ Cáncer de ano, pene, vulva, boca y orofaringe (HPV). ○ Cáncer hepatocelular (por coinfección por VHB, VHC). ○ Cáncer de pulmón (personas que lo adquirieron en los 80). Otros: ○ Encefalopatía asociada al VIH (es una demencia de tipo cognitivo sin ningún microorganismo patológico) ○ Caquexia asociada a VIH (pérdida de más del 30% del peso corporal). La prueba del VIH orientada por condiciones indicadoras: oportunidades pedidas para adelantar el diagnóstico de la infección en hombres que tienen sexo con hombres. Ante ITS, diagnóstico de tuberculosis, adenopatías, diarreas repetidas, VHZ, siempre pedir VIH 7. DIAGNÓSTICO Periodo de eclipse (primeros 10 días desde la transmisión hasta el inicio de la viremia): la carga viral no se detecta, sale negativa Días 10-17: solo detectable por test de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). Dia 17: Ag p24 (proteínas virales). A partir de este día dan positivo Las pruebas de detección habituales suelen llevar Ag+Ac. UNAIDS: THE 90-90-90 INICIATIVE Objetivos OMS 2020: 90% de las personas con VIH conocen su situación. 90% de las personas diagnosticadas reciben TAR. 90% de las personas con TAR tienen carga indetectable. “Cuarto 90”: mejorar la calidad de vida y erradicar la estigmatización. En España se estima que debe haber unas 120000 personas con VIH, un 0.4% de la población + un 0,1% que no se haya detectado todavía. 6 8. FAMILIA DE FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES Inhibidores de la retrotranscriptasa: ○ Análogo de nucleósidos (AN) ○ No análogos (NN) Inhibidores de la integrasa (Iint) Inhibidores de la fusión Antagonista del receptor CCR5 (se usan muy poco) Inhibidores de la proteasa (IP/p) La primera diana sobre la que actuamos es la transcriptasa inversa IMPORTANTE Actualmente son tratamientos bastantes seguros, hay que intentar utilizar pocas patillas, en las primeras pautas se utilizaban hasta 16 pastillas. Hoy día podemos dar tratamiento VO o IM mediante una inyección (bastante dolorosa) cada 2 meses. PLANTEAMIENTO DEL TRATAMIENTO TRES FÁRMACOS ○ 2 AN + inhibidor de la integrasa/inhibidor de la proteasa/no nucleósido ○ 2AN TAF/FTC (tenofovir alafelamida + emtricitabina). ABC/3TC (abacavir + lamivudina) Abacavir: en estos pacientes hacer HLA 5701, ya que pueden sufrir una fuerte reacción de hipersensibilidad. ○ I INTEGRASA Raltegravir: preferido en embarazadas, profilaxis post exposición, interacciones… 7  Dolutegravir Bictegravir Cabotegravir ○ IP/p: darunavir/cobicistat (DRV/cb). ○ NN: Rilpivirina (RPV) Doravirina (DOR) DOS FÁRMACOS ○ (I Int + AN) o (I Int + NN) ○ DTG/3TC (dolutegravir + lamivudina) es la única que podemos utilizar como tratamiento de inicio. ○ DTG/RPV (dolutegravir + rilpivirina) ○ CAB/RPV (cabotegravir + rilpivirina) Las pautas de dos fármacos están indicadas cuando el paciente ya ha sido controlado con la pauta de tres fármacos. Todos orales salvo CAB/RPV (IM cada dos meses). “Pastilla única” TAF/FTC/BIC ABC/3TC/DTG (no SES) TAF/FTC/RPV/cb TAF/FTC/RPV DTG/3TC DTG/RPV Hay diferentes guías (GESIDA, EACS, IAS-USA) accesibles en internet que explican cómo debe hacerse el tratamiento del VIH. 9. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Es muy importante buscar las interacciones del tratamiento del VIH, hay una página muy buena para verlas: liverpool hiv interactions checker. Recordad: la rifampicina interacciona mucho, como el tacrolimus en trasplantados. 10. SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (SIRI/IRIS) Variedades de SIRI ○ SIRI paradójico (Infección Oportunista previa en tratamiento). ○ SIRI “enmascarado” (no datos de IO previa, aunque puede estar latente). Factores para SIRI ○ Linfocitos CD4+ 72h) durante 28 días. 10 14. PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN (PrEP) CRITERIOS PARA PRESCRIBIR PrEP: (generalmente 2 fármacos: tenofovir y emtricitabina pastilla única) A. HSH o mujeres transgéneros con relaciones sin condón en los últimos 6 meses y al menos uno de: a. Más de 2 parejas sexuales b. Diagnóstico de al menos una ITS c. Uso previo de profilaxis post-exposición d. fármacos durante las relaciones sexuales (chemsex) B. Pareja con VIH y no uso de condón, sexo comercial, UDVP. C. Vulnerabilidad social. ➔ En centros con historias clínicas estandarizadas, laboratorio diagnóstico y farmacia que dispensen el TAR. ➔ Se hace con dos AN: Una tableta de TDF-FTC diariamente. ➔ Régimen alternativo (solo en HSH y si no requiere > 7 tabletas al mes): dos tabletas 24-2 h antes de la exposición, 1 tableta en las 24 h siguientes y una tableta diaria hasta el día siguiente de la última exposición. En EEUU también se utiliza: Cabotegravir IM cada 8 semanas y Lenacapavir IM cada 6 meses Cura funcional VIH = Control de la CV en ausencia de ART Paciente Berlín: pacientes VIH con hemopatía maligna; tienen que hacerse un tx de precursores hematopoyéticos con un donante que tiene una mutación del correceptor CCR5 que confiere resistencia a la infección por VIH. En un estudio realizado se les administró pacientes con primoinfección el tratamiento, a un grupo de pacientes se les realizó monoterapia y al otro con tres fármacos, a los 3 años los resultados mostraron que la eficacia era igual en los que se habían utilizado la monoterapia que la triple terapia 15. CONCLUSIONES Se debe buscar activamente la infección por el VIH y minimizar las “oportunidades perdidas”. Las enfermedades oportunistas (bacterias, micobacterias, virus, hongos, protozoos) son indicadores de inmunosupresión. Todo médico debe vigilar potenciales interacciones con fármacos antirretrovirales. El TAR se puede hacer con asociaciones de 2 o 3 antirretrovirales, la PEP utiliza 3 antirretrovirales y la PrEP 2 antirretrovirales. Debemos trabajar para eliminar el estigma asociado al VIH. 11