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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL De todos estos, el término metrorragia (del griego méetra, DEFINICION matriz, y rhégnynai, brotar, manar) parecía r...

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL De todos estos, el término metrorragia (del griego méetra, DEFINICION matriz, y rhégnynai, brotar, manar) parecía reunir las carac- terísticas para definir el sangrado abundante, en exceso (de O La hemorragia anormal de causa uterina es un síntoma de acuerdo con lo habitual para la paciente), irregular o inter- aparición frecuente en la vida de la mujer. Si esta sangra men- menstrual, aunque las causas fuesen distintas y sin relación (p. sualmente, en cantidades normales, como episodio final de ej., un leiomioma submucoso o un sangrado por anovulación). un ciclo bifásico, se trata de una menstruación. Fuera de estos Pero el término no reflejaba causas, ni aportaba más datos que parámetros, se la considerará una hemorragia uterina anormal la presencia de un sangrado fuera de lo normal. Esta nueva (en inglés abnormal uterine bleeding), un grupo heterogéneo propuesta de clasificación, si bien merece un análisis más ex- de las más diversas patologías que tiene como característica haustivo, estaría enfocada a denominar directamente la causa común el sangrado abundante o irregular que proviene del de la hemorragia uterina anómala, lo que permitiría agruparlas cuerpo uterino. de un modo más ordenado. Esta clasificación está dividida en nueve categorías básicas que se ordenan de acuerdo con el acrónimo PALM-COEIN: pólipos, Recientemente, la Federación Internacional de Ginecología y adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopatía, Obstetricia (FIGO) ha publicado una propuesta de una nueva trastornos ovulatorios, trastornos endometriales puros, causas clasificación para las causas de hemorragia uterina anormal en iatrogénicas y no clasificadas. Los componentes del grupo PALM la mujer no gestante, en edad reproductiva. Dicha propuesta, corresponden a causas orgánicas, mensurables visualmente por de la que surgió el sistema de Clasificación PALM-COEIN, fue técnicas de imagen o por histopatología, mientras que el grupo realizada por especialistas de 17 países de todos los continentes, COEIN está relacionado con causas no orgánicas, que no se con el objetivo de discutir y unificar la terminología usada hasta definen por imagenología o histopatología. el momento y en la que también se han consensuado aquellos términos que ya no deberían emplearse. Esta dificultad para definir un grupo heterogéneo de patolo- La edición anteriorde este libro ya consideraba un esbozo de ? gías, muchas de las cuales no tienen relación entre sí, pero con estos conceptos cuando sugería que el término "disfuncional" un síntoma en común, ha sido una constante a lo largo de los no definía con exactitud una causa de sangrado y, por ende, años y muchos han sido los términos utilizados o referidos en la no debía emplearse, y puesto que la hemorragia uterina es literatura, como metrorragia, hemorragia uterina disfuncional, solo un síntoma y no una entidad nosológica, lo apropiado menorragia, menometrorragia, hipermenorrea, metrorragia era agregarle a continuación la causa que lo originaba, es de- disfuncional, entre otros. cir, su etiología. booksmedicos.org  268 PARTEIV | ALTERACIONES DEL SANGRADO UTERINO Dicha presunción se basaba en la amplia variabilidad de los Elsangrado asociado con patología del tracto genital inferior se resultados anatomopatológicos obtenidos de biopsias de en- consensuó definirlo como hemorragia del tracto genital (abnor- dometrio en los casos no dependientes de una causa orgánica mal reproductive tract bleeding) pero, al no considerarlo bajo la (actual grupo COEIN de la clasificación FIGO). órbita de la HUA, se decidió no incluirlo en la nueva clasificación Los tipos de endometrio que se pueden hallar en este grupo son: y debe tomarse como una entidad aparte. * Proliferativo o hiperplásico: - Ciclos monofásicos HISTORIA DE LOS CONCEPTOS SOBRE - Tumores ováricos funcionantes - latrogenia LAS HEMORRAGIAS UTERINAS * Secretorio: en casos de disgregación prolongada o irregular En 1840, el ginecólogo francés Joseph Claude Anthelme Réca- Deciduoide: por persistencia del cuerpo amarillo mier (1774-1852) ideó la cureta que luego llevaría su nombre, con * Atrófico, inactivo o senil: sangrante por angiectasias la cual obtuvo muestras de endometrio en los casos de hemorra- - Normal: gias producidas por inflamaciones, llamadas por aquellos tiem- 1. Alteraciones histoquímicas de la mucosa pos “metritis”, ya que no existían lesiones tumorales ni problemas II. Discrasias sanguíneas gravídicos asociados, y describió la presencia de “fungosidades III. Enfermedades sistémicas o psíquicas y granulaciones” Tales estudios no prosperaron por las críticas - De maduración irregular que Aran y Becquerel, también franceses, le hicieron al raspado, que juzgaron un procedimiento “bárbaro y peligroso”. Cabe señalar que también se ha logrado consenso en las Robert Michaelis von Olshausen (1835-1915), ginecólogo definiciones que suelen utilizarse para definir las distintas si- alemán, retomó estas investigaciones, dando a conocer en 1875 tuaciones clínicas. el resultado de sus trabajos sobre las “endometritis fungosas”. Matthews Duncan, en Inglaterra, coincidiendo con Récamier y Olshausen, reconoció lesiones que denominó “endometritis Hemorragia uterina anormal (HUA) hemorrágica o poliposa, “vel tuberosa, vel fungosa”, responsable de las hemorragias uterinas. Posteriormente, con el auge de las Se define como el sangrado proveniente del cuerpo uterino investigaciones bacteriológicas, se atribuyó esta patología a procesos “que es anormal en volumen, regularidad y/o temporalidad (0 sépticos. Así fue como Winckel, en el Congreso de Ginecología los tres criterios), que se ha presentado durante la mayor parte realizado en Viena en 1895, clasificó las endometritis en bacterianas de los últimos seis meses. y no bacterianas, considerando que -si bien en estas últimas no se encuentran gérmenes- inicialmente también fueron bacterianas. Sin embargo, hubo voces que se opusieron al concepto de la HUA aguda endometritis como causa de las hemorragias uterinas, tales las del propio Récamier, Richelot, Dalché y otros, pero de manera Es un episodio de sangrado abundante que, en opinión del particular Brennecke, en Alemania, quien atribuyó las lesio- médico, es de la gravedad suficiente como para requerir una nes endometriales a perturbaciones ováricas y no a procesos intervención inmediata que prevenga una pérdida mayor de bacterianos. sangre. En 1907, las ideas vigentes sufrieron otros cambios, cuando Puede presentarse en el contexto de una HUA crónica (agu- Hitschman, Adler y luego Schroeder, describieron las variacio- dizada) o sin antecedentes. nes histológicas del endometrio en el curso del ciclo menstrual y señalaron que especialmente las que ocurren en su segunda Hemorragia intermenstrual mitad son fisiológicas y no suponen patología alguna. En 1910, Pankow introdujo el término “metropatías hemorrá- Es el sangrado que ocurre entre menstruaciones claramente gicas” para aquellas que se producían sin lesión evidenciable, y cíclicas y predecibles; comprende tanto los episodios aleato- poco después, en 1915, R. Schroeder, utilizó el mismo nombre rios como aquellos que se manifiestan al mismo tiempo en para definir las hemorragias uterinas que respondían a deter- cada ciclo. minada entidad patológica del ovario, la persistencia del folículo maduro (ciclo monofásico). Algunas investigaciones posteriores aportaron nuevos co- Esta última definición se estableció para reemplazar la pala- nocimientos sobre las alteraciones endometriales en los ciclos bra metrorragia, uno de los términos que -según FIGO- debe bifásicos y sobre la influencia de las causas extragenitales en la abandonarse. Lo mismo debería hacerse con el concepto hemo- producción de hemorragias uterinas, hasta estos días, cuando rragia uterina disfuncional, hipermenorrea, menometrorragia y el concepto de “metrorragia disfuncional" (o funcional, hormo- metrorragia disfuncional. nal o dishormonal) fue variando según el criterio con que se Con respecto al término menorragia, también se desalentó su aplicaba, entre un sentido amplio, semejante al que Pankow dio uso y se sugirió reemplazarlo por sangrado menstrual en exceso a la metropatía hemorrágica y otro más circunscrito, similar al (heavy menstrual bleeding). de Schroeder. booksmedicos.org  CAPÍTULO 13 | HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 269 En el año 2006, JW. Ely y cols. publicaron el primer algoritmo conectivo, y, para definirlo como tal, debe tener dichos elemen- basado en la evidencia y dividieron las causas de hemorragia en tos. Este concepto es de vital importancia, ya que en muchas disfuncionales (ovulatoria/anovulatoria), estructurales (miomas- ocasiones se define como pólipos a sobreelevaciones o irre- pólipos/hiperplasia-carcinoma) y por anticonceptivos. gularidades del endometrio que carecen de un vaso nutricio. Generalmente son benignos, y solo una pequeña minoría (del 1 al 3%) pueden malignizarse o presentar hiperplasia atípica. Recientemente, buscando unificar criterios, la FIGO ha des- aconsejado el uso del término metrorragia disfuncional, abriendo una nueva etapa en definiciones y clasificaciones, Para la clasificación FIGO se los categoriza de acuerdo con su presencia o ausencia, diagnosticada por ecografía transvaginal y/o histeroscopia con histopatología o sin ella, sin importar el tamaño o la cantidad de pólipos. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Los mayores errores diagnósticos se producen en aquellos DE LA PREMENOPAUSIA pólipos menores de 5 mm, donde la correlación informada entre la ecografía transvaginal y los resultados histeroscópicos es tan En una búsqueda realizada en Medline entre los años 1985- solo del 44%. La misma correlación analizada en pólipos de 5a 2007 se encontraron 76 artículos de revisión, de los cuales 24 10 mm es del 77% y en aquellos mayores de 10 mm del 78,5%. incluyen algoritmos diagnósticos y terapéuticos, pero 23 de Esta categorización permitirá en el futuro una subclasificación ellos están basados en opiniones de autores y solo uno, el de para su uso clínico o en investigación, incluyendo las dimensio- Ely y cols., en evidencia clínica. Sin embargo, este último solo nes del pólipo, localización, número, morfología e histología. se ocupa de un aspecto de la HUA, el sangrado menstrual en El endometrio de aspecto polipoideo debe excluirse de este exceso, y la mayoría de las recomendaciones estuvieron basadas grupo por considerarse una variedad normal. Es habitual que en evidencia grado C (categoría de evidencia III proveniente de las pacientes con esta apariencia endometrial se sometan a pro- estudios descriptivos no experimentales; recomendación favo- cedimientos histeroscópicos reiterados por sospecha ecográfica rable pero no concluyente). El informe FIGO 2011, más allá de recurrente de pólipos, por lo que debe tratarse de realizar el las críticas que pudiera recibir, servirá de base para explicar y diagnóstico en primera instancia, ya que las histopatologías realizar consideraciones sobre las distintas causas. usualmente no informarán lesiones polipoideas sino endome- trio normal. Sistema de clasificación FIGO para HUA Adenomiosis (HUA-A) El sistema de Clasificación PALM-COEIN (Munro MG, Crit- chley HOD, Fraser 1S for the FIGO Menstrual Disorders Working La adenomiosis se define histológicamente como la presencia Group) se divide en 9 categorías donde los componentes PALM > de glándulas endometriales y estroma dentro del espesor del corresponden a causas estructurales mientras que los del grupo miometrio. La prevalencia informada varía entre un 5 y un 70% COEIN a no estructurales. de acuerdo con las publicaciones y esto se debe en gran parte a la inconsistencia de los criterios histopatológicos utilizados Pólipos para definirla. - Adenomiosis - Leiomioma - Submucoso El aumento del tamaño uterino, junto con la presencia de - Otro hemorragia uterina anormal y dolor pelviano crónico, son sus - Malignidad e hiperplasia principales características. - Coagulopatía Clásicamente, la profundidad de invasión requerida para - Disfunción Ovulatoria (ovulatory dysfunction) confirmar su diagnóstico fue de 3 mm, con un campo a bajo - Endometrial aumento, por debajo de la capa basal del endometrio. Dicho Tatrogénica diagnóstico se realiza en las piezas de histerectomía, cuyo valor No clasificado en una clasificación clínica es limitado; en algunos casos puede hacerse sobre muestras de endometrio que incluyan miometrio El sistema se elaboró considerando que cada paciente puede subyacente, efectuadas por resectoscopia. tener una o varias afecciones que pueden provocar o contribuir La clasificación FIGO determinó que el diagnóstico de ade- con la hemorragia y que algunas de ellas (adenomiosis, leiomio- nomiosis se realice sobre la base de los criterios ecográficos mas) pueden ser asintomáticas y no influir en los síntomas. y de resonancia magnética (RM); no ha tomado en cuenta la posibilidad de diagnosticar la adenomiosis por histeroscopia y Pólipos (HUA-P) biopsia de endometrio, que sí tienen un valor clínico, porque permiten realizar un tratamiento sobre una causa específica. Los pólipos son estructuras endometriales que constan de un Según una revisión sistemática realizada por Champaneria eje vascular, un componente glandulary tejido fibromuscular o y cols. en 2010, la ecografía transvaginal tiene una sensibilidad booksmedicos.org  270 PARTEIV | ALTERACIONES DEL SANGRADO UTERINO del 72% y una especificidad del 81% para el diagnóstico de ade- Los límites de la localización de los leiomiomas son difíciles de nomiosis, mientras que la sensibilidad de la RM es del 77% y la definir con exactitud. Existen los que comprometen de manera especificidad del 89%. bien definida solo una capa uterina, pero no ocurre en la mayoría Debido a que no siempre se puede acceder a la RM, se propuso de las situaciones, de modo que un leiomioma submucoso puede que los criterios ecográficos comprendan los requerimientos tener compromiso intramural y uno intramural puede hacerse mínimos para asignar el diagnóstico. subseroso, incluso alguno puede involucrar las tres capas uteri- nas y así lo considera FIGO, llamándolos leiomiomas híbridos. El siguiente es el sistema de clasificación primario, secunda- Hallazgos ecográficos de la adenomiosis rio y terciario (reproducido de Munro MG. Abnormal uterine Ecogenicidad miometrial heterogénea difusa; comprende bleeding, Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2010) las estriaciones y la unión endometrial indefinida. (cuadro 13-1): Lagunas anecoicas, quistes, o ambos. El sistema de clasificación primario informa solo la presencia Ecotextura miometrial anormal focal (adenomiomas); o ausencia de uno o más leiomiomas, determinado por ecografía bordes indefinidos. y sin importar su localización, número o tamaño. Útero globoso, asimétrico o ambos, sin relación con El sistema secundario distingue los leiomiomas submucosos leiomiomas. del resto, debido a que son los que contribuyen con la HUA con Doppler color que muestra el curso de los vasos sanguineos mayor probabilidad, y el sistema terciario está constituido por la através de la masa indefinida (en los leiomiomas se agrupan clasificación de Wamstekery cols. sobre leiomiomas submucosos alrededor de la masa). y la categorización de miomas intramurales, subserosos y otros (categoría 8) elaborada por FIGO. Esta última está reservada Según FIGO, la adenomiosis es otra de las patologías que para aquellos que no se relacionan en absoluto con el miome- podría beneficiarse con un sistema propio de subclasificación trio, que incluiría los leiomiomas cervicales, los del ligamento que incluya la estandarización de la metodología diagnóstica ancho o redondo sin contacto directo con el útero y las lesiones por imágenes y por histopatología. parasitarias que son aquellas que están adosadas al útero pero reciben irrigación de otra fuente (véase cuadro 13-1). Leiomiomas (HUA-L) Los tumores benignos fibromusculares del miometrio son co- Malignidad e hiperplasia (HUA-M) ea nocidos por distintos nombres: mioma, fibroma, leiomioma. La HUA por hiperplasia atípica o carcinoma de endometrio Este último es el término más adecuado y es el que ha elegido en mujeres en edad reproductiva es poco común, pero igual FIGO para su denominación. debe sospecharse su presencia, especialmente en aquellas pacientes con factores de riesgo como la obesidad, la nulipa- ridad o la anovulación crónica. La prevalencia de estas lesiones, sus distintos tamaños, su diferente localización y la posibilidad que existan varios tipos de leiomiomas en la misma paciente hicieron necesario que se diseñara una subclasificación. La hiperplasia típica en sus distintas formas es de aparición El mecanismo por el cual los leiomiomas ocasionan el san- más frecuente. Generalmente se presenta en pacientes con san- grado no está bien definido para todas las situaciones clínicas. grado menstrual prolongado y con línea endometrial ecográfica Muchos de ellos serán asintomáticos, es decir, la paciente puede engrosada en el posmenstruo inmediato. Puede, en ocasiones, tenerlos pero no necesariamente serán la causa del sangrado. Se provocar anemia por hemorragias agudas. cree que los de localización intramural aumentarían la conges- Ante el diagnóstico de una hiperplasia o carcinoma se la cla- tión pelviana y la superficie de sangrado; además, no permitirían sificará como categoría M y luego se la subclasificará de acuerdo la adecuada retracción uterina durante las menstruaciones, con el sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o asociándose con el sangrado menstrual en exceso. de FIGO para patología maligna del endometrio. Los leiomiomas submucosos también aumentan la superficie de sangrado menstrual pero, al tener una gran vascularización, Coagulopatías (HUA-C) muchas veces se producen efracciones en esos vasos y ocasionan grandes hemorragias; por eso, son lo que más se asocian con El término coagulopatía se utiliza para clasificar los distintos HUA aguda, con anemia y descompensación hemodinámica, trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden provocar sobre todo en pacientes jóvenes. una HUA. Los leiomiomas subserosos puros, ya sean pediculados o sésiles, no se asocian con HUA, sino con dolor pelviano y sínto- mas por compresión de estructuras vecinas: retención urinaria, Aproximadamente el 13% de las mujeres con sangrado mens- polaquiuria por compresión vesical, constipación, tenesmo trual en exceso tienen trastornos bioquímicos sistémicos detec- por compresión rectal. Aquellos subserosos con componente tables de la hemostasia; el más común es la enfermedad de Von intramural suelen asociarse a HUA del mismo modo que un Willebrand (el trastorno hemorrágico hereditario más común leiomioma intramural. en los seres humanos). La característica central es la presencia booksmedicos.org  CAPÍTULO13 | HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 271 CUADRO 13-1. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PRIMARIO, SECUNDARIO Y TERCIARIO. (MODIFICADO DE MUNRO MG. ABNORMAL UTERINE BLEEDING, CAMBRIDGE, UK: CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS; 2010) Pólipos Coagulopatía Leiomiomas — Submucosos Trastornos Endometriales — Otros No clasificada Sistema de subclasificación de leiomiomas 50% intramural 7 Subseroso pediculado Ejemplo: 2-5: Submucoso-subseroso con menos del 50% de diámetro hacia endo- metrio y cavidad peritoneal, respectivamente booksmedicos.org  272 PARTEIV | ALTERACIONES DEL SANGRADO UTERINO de cantidades reducidas del factor Von Willebrand (FVW) o - Medicamentos con efecto en el metabolismo de la dopa- de formas anormales del FVW en el torrente sanguíneo. Sin mina: fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos embargo, no está claro el mecanismo por el cual colaboran con, o provocan, la HUA y por qué en ocasiones son asintomáticas o Endometrial (HUA-E) mínimamente sintomáticas. Es importante considerar estos trastornos, generalmente Cuando la HUA se produce durante menstruaciones prede- relativizados, ya que pueden incrementar una HUA originada cibles y cíclicas, que sugieran ovulación normal en ausencia por otra causa y complicar los tratamientos instaurados. de otra causa, el mecanismo se deberá probablemente a un Las pacientes con anticoagulación fuera de rango que presen- trastorno primario del endometrio, ten HUA se clasifican dentro de este grupo. Historia clínica estructurada para detectar trastornos Si el síntoma predominante es el sangrado menstrual en exce- de la hemostasia so, puede existir una alteración en el mecanismo de regulación de la hemostasia endometrial. Se ha demostrado una deficiencia * Sangrado menstrual abundante desde la menarca en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina * Uno de los siguientes: 1 y la prostaglandina F2a, una lisis acelerada de la coagulación - Hemorragia posparto endometrial por una producción excesiva del activador del - Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico plasminógeno y una mayor producción local de sustancias - Sangrado relacionado con un procedimiento vasodilatadoras como la prostaglandina E2 y prostaciclina. odontológico Pero más allá de que esta evidencia está disponible desde hace * Dos o más de los siguientes síntomas: décadas, todavía no se han desarrollado pruebas de laboratorio - Equimosis una o dos veces al mes para confirmarlas. - Epistaxis una o dos veces al mes Existen también otros trastornos endometriales primarios - Sangrado frecuente de encías que no se presentan como menstruaciones abundantes, sino - Antecedentes familiares de síntomas de sangrado como sangrado intermenstrual o sangrados prolongados de escasa cantidad, que traducen una deficiencia en el mecanismo Las pacientes con un resultado positivo que incluya sangrado molecular de reparación endometrial. Estos trastornos pueden menstrual en exceso desde la menarca, un criterio de la lista 2 ser secundarios a inflamación o infección endometrial (endo- y dos o más de la lista 3 deben considerarse para mayor evalua- metritis), a anormalidades en la respuesta inflamatoria local o ción, que incluirá la consulta con el hematólogo o la realización aberraciones en la vasculogénesis endometrial. Sin embargo, el de las pruebas para enfermedad de Von Willebrand y cofactor papel de la infección o de cualquier otro trastorno inflamatorio ristocetina. local en la génesis de una HUA no está bien definido. Algunas evaluaciones retrospectivas de mujeres con endometritis cróni- Disfunción ovulatoria (HUA-0) cas no han podido demostrar una relación entre el diagnóstico histopatológico y la presencia del sangrado, pero sí se ha encon- _NQ Generalmente ocurre en los extremos de la edad reproducti- trado una relación entre infecciones subclínicas por Chlamydia > va, adolescencia y perimenopausia, caracterizándose por un trachomatis y HUA. espectro de diferentes trastornos menstruales que van desde Como resultado de este análisis, y al no existir pruebas fide- la amenorrea a la hipomenorrea, el sangrado intermenstrual y, dignas para tal tipo de trastornos, el diagnóstico de trastorno en ocasiones, hemorragias agudas que requieren internación endometrial primario (HUA-E) en mujeres en edad reproductiva y hasta tratamientos quirúrgicos. con función ovulatoria normal debe determinarse por exclusión de otras anormalidades identificables. Habitualmente es una combinación impredecible de tiempo latrogénico (HUA-1) de sangrado acompañado de una cantidad variable de flujo. Se genera por la ausencia de una producción cíclica de progesterona por parte del cuerpo lúteo entre los días 22 y 35 del ciclo. Los tratamientos hormonales y los dispositivos con levonor- Pueden observarse en distintas patologías y situaciones clínicas: gestrel y otros medicamentos pueden ser la causa de la HUA o colaborar con ella. La acción de estos fármacos impacta - Síndrome de ovario poliquístico directamente en el endometrio, interfiriendo en los mecanis- - Hipotiroidismo mos de coagulación o en el control sistémico de la ovulación. - Hiperprolactinemia Este sangrado endometrial a destiempo que se produce en el - Obesidad contexto de una terapia con agentes esteroides gonadales se - Anorexia denomina hemorragia intercurrente (en inglés breakthrough - Pérdida de peso bleeding) y es la causa principal de la categoría HUA-1 de la - Ejercicio extremo (entrenamiento de alto rendimiento) clasificación FIGO. latrogénico por esteroides gonadales booksmedicos.org  CAPÍTULO 13 | HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 273 Los estrógenos, progestágenos y andrógenos, administrados - Endometrio. por vía sistémica, solos o combinados, actúan sobre el hipotála- - Miometrio. mo, la hipófisis y sobre el ovario mismo, interfiriendo en la pro- ducción hormonal y además actuando de manera directa sobre Ecografía transvaginal el endometrio. Dicho mecanismo se produce de igual manera con los distintos tipos de preparados, ya sea administrados por La ecografía transvaginal (ETV) es el método apropiado para vía oral (anticonceptivos orales monofásicos, de lactancia, etc.), su estudio, y en ocasiones debe realizarse en primera instancia transdérmica (parches), vaginal (anillos), o inyectable. 0 antes que otras determinaciones, porque puede identificar Otro mecanismo de hemorragia intercurrente es aquel que se fácilmente la causa de la HUA. produce por la reducción del nivel hormonal circulante, provocado por olvido, retraso o uso irregular de parches y anillos vaginales, que genera una reducción en la inhibición de la producción de FSH Es preciso destacar que los engrosamientos endometriales (sin (hormona foliculoestimulante), con el consiguiente crecimiento lesiones agregadas) tienen un valor relativo en la premenopausia, folicular y producción de estradiol endógeno, por lo que el endo- ya que en este grupo el espesor endometrial varía de acuerdo metrio recibe un estímulo irregular que provoca el sangrado. con la fase del ciclo menstrual y además muchas podrían tener Otras potenciales causas de reducción de los niveles hormonales ciclos monofásicos con patrones distintos de engrosamiento, por circulantes son el uso de ciertos anticonvulsivantes y antibióticos lo que la ecografía transvaginal debe realizarse en el posmens- (rifampicina, griseofulvina). El tabaquismo también reduce el nivel truo inmediato para evitar informes de seudoengrosamientos plasmático de los anticonceptivos por un aumento del metabo- durante la fase secretora. lismo hepático, lo que explicaría la alta incidencia de hemorragia intercurrente en pacientes fumadoras. Se ha consensuado que la HUA secundaria a anticoagulantes como la warfarina, la heparina Línea endometrial en la premenopausia clásica o la de bajo peso molecular, se clasifiquen como categoría C - Menstrual 1-4 mm y las que se producen por administración de fármacos que provo- - Proliferativo 3-5 mm can trastornos en la ovulación, por interferir en el metabolismo de - Secretor 8-12 mm la dopamina (antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina o la nortriptilina, y fenotiazinas), se las clasifique como categoría O. Si la imagen es adecuada y no se encuentran lesiones que su- gieran ser la causa de la HUA, debe considerarse que la cavidad es normal. Pero si los hallazgos sugieren patología estructural, No clasificado (HUA-N) o ante un resultado subóptimo, es necesario progresar en la Dentro de este grupo se encuentran ciertas entidades que no sistemática de estudio con una histerosonografía o eventual- están bien definidas o investigadas, pero pueden relacionarse mente con una histeroscopia, que es el método de preferencia con la HUA, como las malformaciones arteriovenosas y la hi- (gold standard). pertrofia miometrial. Hallazgos de ecografía transvaginal en la premenopausia Evaluación de la paciente premenopáusica - Normal con HUA - Línea endometrial discordante con fase del ciclo - Presencia de patología endocavitaria (mioma, pólipo) * Realizar historia clínica y examen físico y, de acuerdo con - Endometrio modificado por tamoxifeno ello, orientar la sistemática de estudio. * Descartar embarazo con dosaje de beta hCG en orina o Ante dudas diagnósticas persistentes o en pacientes con acceso sangre. vaginal estrecho, adolescentes o vírgenes, debe considerarse * Descartar lesiones del tracto genital inferior. realizar una resonancia magnética (RM) o una histeroscopia * Biometría hemática completa. bajo anestesia. - Hemograma. - Hemoglobina. - Recuento de plaquetas. Evaluación del endometrio * Evaluar endocrinopatías - Función tiroidea. e No se realiza en todas las pacientes y no está establecido el grupo en el cual sería apropiado realizarla. Las guías de pro- - Prolactina. cedimientos se basan en una combinación de presencia de - Andrógenos séricos. factores de riesgo para hiperplasia o carcinoma (obesidad, * Evaluar función ovulatoria con determinación de progeste- hipertensión arterial, diabetes), junto con la edad (mayores rona en fase lútea. de 45 años), los antecedentes personales, el riesgo genético * Sila anamnesis sugiere un trastorno sistémico de la hemos- (síndrome de cáncer colorrectal hereditario), el espesor endo- tasia, progresar con la historia clínica estructurada para metrial evaluado por ETVy ciertas situaciones clínicas como el trastornos de la coagulación. sangrado menstrual en exceso y la HUA aguda. * Evaluación de la estructura uterina. booksmedicos.org  274 PARTEIV | ALTERACIO! ES DEL SANGRADO UTERINO Sin embargo, a pesar de las recomendaciones, la persistencia semana que sigue al nacimiento y se acompaña casi siempre de de una HUA inexplicable o sin respuesta al tratamiento requiere tumefacción mamaria y producción de una secreción de tipo una biopsia endometrial, de preferencia por histeroscopia. calostral (leche de brujas). La histeroscopia se ha transformado definitivamente en el Su aparición fue atribuida a la supresión de los estrógenos procedimiento de referencia para el estudio de la patología placentarios después del parto con el consiguiente efecto sobre endometrial, al permitir la visión directa de toda la cavidad y la la mucosa uterina fetal, pero investigaciones recientes parecen posibilidad de obtener biopsias selectivas, con una sensibilidad demostrar que, como consecuencia de la caída del nivel de estró- cercana al 100% para lesiones malignas y premalignas. geno, la hipófisis responde con una brusca producción de FSH Con respecto al raspado biópsico fraccionado (RBF), único y LH (hormona luteinizante) que, si bien es de escasa duración, método diagnóstico en muchos centros de salud, los resultados resulta suficiente para estimular los ovarios de la niña, cuyos son insatisfactorios, ya que la correlación histológica entre el estrógenos actúan sobre el endometrio y condicionan la hemo- RBF y las respectivas piezas de histerectomías es del 77 al 90%, rragia. La estimulación mamaria y la notable reacción vaginal con un 2-6% de falsos negativos en el diagnóstico de carcinoma que también la acompaña, apoyan este parecer. Es un fenómeno e hiperplasia. intrascendente que no requiere tratamiento. Evaluación del miometrio Hemorragia ovulatoria Generalmente se realiza con la ecografía transvaginal al mis- Es de escasa cantidad y de corta duración, ocurre luego de la mo tiempo que la evaluación endometrial pero, de acuerdo con ovulación y a veces se acompaña de dolor hipogástrico. Obede- la ubicación y el tamaño de los leiomiomas, puede complemen- cería al momentáneo, pero en algunos casos acentuado, descenso tarse con una ecografía por vía abdominal con el relleno vesical del tenor estrogénico posovulatorio. adecuado. De esta manera, y ajustándose ala clasificación FIGO, puede diagnosticarse la presencia de leiomiomas (HUA-L). Hemorragia de implantación ovular La subclasificación secundaria (submucosos u otros) se podrá realizar en su gran mayoría utilizando ecografía transvaginal Por la acción erosiva del trofoblasto sobre el endometrio en el (ETV) e histeroscopia. momento de la implantación ovular, se produce con cierta fre- Finalmente, para una subclasificación terciaria correcta (rela- cuencia una hemorragia en general escasa (signo placentario de ción del leiomioma con el endometrio, miometrio y serosa) es Long y Evans) que, dado el momento de aparición, es considerada conveniente utilizar RM. como una menstruación y da lugar a errores en lo que concierne La evaluación del miometrio por ETV también debe incluir a la fecha del parto. No tiene significación patológica. el diagnóstico de adenomiosis y la posibilidad de discernir entre un leiomioma o una adenomiosis. Sin embargo, el diagnóstico Hemorragias psicógenas diferencial entre un leiomioma intramural posterior y una ade- Cuando el exhaustivo examen clínico y de laboratorio es ne- nomiosis nodular en la misma ubicación suele ser difícil; para gativo, se está autorizado a pensar en la participación psíquica. ello es recomendable la utilización de la RM. Una hemorragia es probablemente psicógena cuando se aúnan varios de los siguientes factores: Otras hemorragias de características * Estrés psíquico poco comunes * Alteraciones psicosomáticas asociadas Consideradas desde otro punto de vista, las hemorragias Inadaptación psicoafectiva uterinas pueden clasificarse en cuatro categorías, de acuerdo * Neurosis con las etapas de la vida: Variación de las hemorragias según las emociones. * Dela recién nacida Ejemplo de la influencia psíquica son los casos ocurridos enlos * Dela niñez y adolescencia campos de concentración en vísperas de ejecuciones. También * Dela madurez sexual pueden ser psicógenas las hemorragias uterinas que ocurren * Dela posmenopausia tras un ligero atraso menstrual al comienzo de las relaciones sexuales, así como después de un cambio de modalidad sexual Pero en realidad es un enfoque cronológico, puesto que, salvo (suspensión de algún tipo de contracepción). Cuando el diag- en los extremos de la vida donde no cuentan los problemas graví- nóstico se ha establecido y se da a la paciente la seguridad de su dicos, las causas son las mismas y solo varían sus incidencias. curso benigno, la normalidad suele restablecerse. La participación del sistema nervioso en la producción de hemo- rragias uterinas se ha comprobado experimentalmente mediante: Hemorragia uterina de la recién nacida Es de observación poco frecuente y forma parte del cuadro e Estimulación de fibras vagales conocido con el nombre de crisis genital. La pérdida sanguínea e Faradización del nervio presacro es escasa, su aparición provoca alarma a la madre, pero es un * Irritación del simpático con toxinas fenómeno intrascendente. Cuando ocurre, se presenta en la * Infiltración anestésica del ganglio cervical booksmedicos.org  HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 275 triales y iatrogénicas, los objetivos principales son: 1) disminuir la hemorragia, 2) evitar la recidiva y 3) restablecer el ciclo mens- Por definición, las alteraciones del ciclo sexual bifásico no trual normal, dependiendo de la edad y los deseos de fertilidad constituyen hemorragias uterinas, aunque el sangrado menstrual de la paciente, Cuando un tratamiento médico no ha sido eficaz en exceso (heavy menstrual bleeding) puede comprometer el se recomienda utilizar un segundo tratamiento médico antes de estado general y requerir tratamiento. considerar un tratamiento quirúrgico (Cuadro 13-2). Frente a una paciente con diagnóstico de HUA, el primer paso es discernir si el cuadro corresponde a una emergencia médi- ca, que requerirá internación e intervención inmediata, o si se trata de una alteración crónica, con compensación hemodiná- Anticonceptivos orales mica, que se podrá manejar ambulatoriamente. Regulan los ciclos menstruales y detienen el crecimiento endometrial; además brindan una anticoncepción eficaz y mejoran la dismenorrea asociada. Es un tratamiento seguro, Las causas de HUA del grupo PALM (estructurales) de la práctico y fácilmente reversible. clasificación FIGO se tratarán de acuerdo con cada patología, por lo cual las distintas conductas se describen en los capítulos respectivos. Existen preparados con distintas dosis y tipos de estrógenos En los casos del grupo COEIN, específicamente en las disfun- (etinilestradiol, valerato de estradiol) y progestágenos (gestode- ciones ovulatorias y en aquellas producidas por causas endome- no, levonorgestrel, drospirenona, dienogest). Con dosis de 30 ug [ MODALIDADES DE TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Hormonal - Anticonceptivos orales - Estrógenos - Progestágenos Tratamiento médico - DIU con levonorgestrel - Otros (danazol, análogos de GnRH) No hormonal - AINE (antiinflamatorios no esteriodes) - Antifibrinolíticos Histerectomía - Total - Subtotal Endoscópico Ablación endometrial -Conasa - Con rollerball - Con electrodo vaporizador Tratamiento quirúrgico - Con láser Métodos alternativos - Sistema de radiofrecuencia (Menostat®) - Métodos con técnica de balón (Therma-Choice®, Cavaterm*, Menotreat®) - Ablador hidrotérmico (Hidro Therma Ablator®). - Sistema de electrocoagulación por radiofrecuencia (Vestadub®, Novasure®) - Vara de microondas - Láser de difusión (Elitt”, Gynelaser”) - Crioablación Embolización arterial booksmedicos.org  276 PARTEIV | ALTERACIONES DEL SANGRADO UTERINO de etinilestradiol se ha informado una reducción del sangrado El DIU-L reduce el sangrado en más del 95% de los casos, con menstrual hasta en el 43% de los casos. © un beneficio máximo a los 6 meses, y es una opción con bue- Si bien existen reparos con su administración en pacientes nos resultados en general, aunque se deben considerar sus mayores de 40 años, teniendo en cuenta las contraindicaciones y efectos adversos como mastalgias, sangrado intermenstrual, las poblaciones de riesgo, se pueden usar hasta la menopausia manifestaciones sistémicas como acné, náuseas y un posible estímulo en el crecimiento de los leiomiomas. Estrógenos Descritos en la literatura para la HUA aguda, su uso se ha discontinuado. Se administran en dosis de 25 mg de estrógenos conjugados intravenosos cada 4 horas. Actúan mediante una Danazol rápida proliferación del endometrio, lo que reconstituye la su- Es un andrógeno sintético (17a-etiniltestosterona) que actúa perficie sangrante y por efecto actúa como procoagulante. a nivel hipotálamo-hipofisario, inhibiendo la liberación de FSH y LH y a nivel gonadal la esteroideogénesis, por lo que suprime los receptores endometriales de estrógeno- progesterona produ- Progestágenos ciendo atrofia endometrial y, por ende, reduciendo la cantidad de Actúan provocando una atrofia endometrial. Se pueden uti- pérdida sanguínea en mujeres con HUA hasta en un 70% de los lizar en las HUA por disfunción ovulatoria de manera cíclica casos; provoca amenorrea en un 20%. Sin embargo, debido a su durante la fase lútea, con un éxito cercano al 50%. alta frecuencia de efectos adversos (aumento de peso, hirsutismo, Existen preparados por vía oral como la noretisterona, deso- acné, piel grasa), su uso es limitado. gestrel o la medroxiprogesterona. La noretisterona es el progestágeno más recetado en la Ar- gentina. Su uso en la segunda fase del ciclo (a partir del día 15 Análogos de GnRH durante 10 días), con dosis de 10 a 15 mg/día suele disminuir La administración de análogos de la hormona liberadora de la hemorragia. Es una excelente arma terapéutica en el control gonadotrofina (GnRH) produce la supresión del eje hipofisogo- del sangrado, como un tratamiento temporal hasta definir la nadal, con la consiguiente inhibición de la secreción de LH, FSH conducta definitiva. y esteroides sexuales. Generalmente se los emplea en forma de La medroxiprogesterona es un progestágeno de liberación depósito mensual (intramuscular), produciendo una caida en los prolongada, que también puede usarse por via oral del día 5 al 26 niveles de FSH y de LH (por down regulation) y de los estrógenos, del ciclo para controlar la pérdida hemática en el corto plazo. por lo cual la paciente ingresa en un estado de seudomenopausia Por su parte, el desogestrel puede administrarse de manera con- (FSH baja con estradiol bajo). También se pueden administrar tinua y ofrece altas tasas de amenorrea e hipomerrea, aunque un por vía subcutánea o intranasal. 10% de las pacientes presentan sangrado irregular. Es un tratamiento El acetato de leuprolida y la triptorelina son los más usados, aun- adecuado y fácil de instaurar para las hiperplasias simples. que existen otros como la goserelina, buserelina y nafarelina. La progesterona ejerce un efecto sobre el crecimiento y desa- Inducen atrofia endometrial y reducen el volumen uterino y de rrollo de los leiomiomas, ya que estos tienen una concentración los leiomiomas, pero, por sus grandes efectos adversos (similares de receptores para progesterona muy superior al miometrio ala menopausia: sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal, normal y su crecimiento se vería favorecido por el estímulo de pérdida de la libido, osteoporosis), su alto costo y la imposibi- la proteína Bcl-2, del antígeno proliferativo nuclear celular y del lidad de realizar tratamientos prolongados, no se recomiendan factor de crecimiento epidérmico. Por lo tanto, debe evaluarse para el manejo de la HUA. Su uso se encuentra restringido con atención su indicación en pacientes con leiomiomas, y los como tratamiento previo o posterior al manejo quirúrgico, ya mismos recaudos deberían tomarse con el DIU liberador de sea histeroscópico, laparoscópico o convencional, debido a que levonorgestrel. producen un adelgazamiento endometrial previo a la resección endometrial histeroscópica (más eficaz que el danazol) mejo- rando las condiciones operatorias. DIU con levonorgestrel (DIU-L) El dispositivo MIRENA* es un sistema intrauterino libera- dor de levonorgestrel que consiste en un pequeño adminículo Antiinflamatorios no esteroides (AINE) plástico con forma de T, llamado Endoceptivo®, de 3,2 x 3,2 cm, Las prostaglandinas son generadas en el endometrio a lo largo con una apariencia muy parecida a la de de un dispositivo in- de todo el ciclo, pero en mayor cantidad durante la fase lútea y trauterino (DIU) y que es insertado dentro de la cavidad uterina. menstrual. En estas fases predomina la secreción por parte de las Sobre su brazo vertical presenta una cápsula que contiene 52 mg glándulas endometriales de PGF2a, un potente vasoconstrictor, de levonorgestrel que es liberado en microdosis diarias dentro mientras que las prostaglandinas PGE2 y las PGI2 (prostacicli- de la cavidad uterina durante un período de 5 años, disminu- nas) se encuentran en el estroma y el miometrio superficial; la yendo los efectos adversos de las dosis continuas o cíclicas de última es un compuesto vasodilatador. Las mujeres que presen- los progestágenos orales. Esta liberación diaria y prolongada tan HUA suelen tener niveles elevados de prostaciclinas y menor produce una atrofia endometrial, evitando que el endometrio concentración de PGF2a y PGE2. responda al estradiol circulante, independientemente de la fun- Los AINE inhiben la ciclooxigenasa y reducen el nivel de ción ovárica, llevando a la amenorrea o hipomenorrea. prostaglandinas endometriales, por lo que al disminuir los niveles booksmedicos.org  CAPÍTULO 13 | HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 277 de prostaciclinas podrían generar una mejor vasoconstricción y La ablación endometrial debe ser considerada en pacientes menor pérdida sanguínea. en quienes la HUA presente un impacto severo en la calidad En una revisión de 21 ensayos aleatorizados controlados se de vida, sin deseos de embarazos y que no posean anomalías demostró una disminución del sangrado menstrual en un 20- anatómicas ni histológicas uterinas, o para aquellas con leiomio- 50% junto con una reducción de la dismenorrea asociada hasta mas menores de 3 cm. Las técnicas de destrucción endometrial en un 70% de los pacientes, por lo que serían eficaces en reducir ofrecen una alternativa a la histerectomía (HT), pero ambos son algún tipo de HUA. procedimientos eficaces. La histerectomía convencional se asocia Existen pruebas limitadas de la eficacia de los AINE (el ácido con un tiempo de cirugía más prolongado, un mayor período de mefenámico es el más estudiado y utilizado), en el tratamiento recuperación y tasas más altas de complicaciones, con la ventaja de las hemorragias uterinas profusas (su eficacia es superada por de que su resultado es definitivo y permanente. DIU-L, el ácido tranexámico e incluso por el danazol), aunque Por lo tanto, en aquellas pacientes con HUA sin enfermedad parecería ser más eficaz que los progestágenos orales. orgánica, que no respondan al tratamiento médico, se puede La terapia debe iniciarse el primer día de la menstruación y indicar como primera alternativa una ablación endometrial, continuar por 5 días o hasta que termine la fase menstrual, El especialmente en el siguiente grupo: ácido mefenámico y el naproxeno pueden emplearse en dosis de 250 a 500 mg 2 a 4 veces por día y el ibuprofeno en dosis de * Mayores de 40 años 600 a 1 200 mg/día. * Tamaño uterino menor de 11 cm * Enfermedades sistémicas que incrementen el riesgo anestésico Se recomienda utilizar los AINE como una terapia complemen- 8 taria a otro tratamiento médico, ya que los beneficios demostra- De no responder a la ablación endometrial transhisteroscó- dos en las revisiones como tratamiento único son moderados. pica, la histerectomía puede estar indicada. Resección endometrial Antifibrinolíticos Laresección endometrial (RE) con asa hasta el plano muscular es la @ Una mayor actividad del sistema fibrinolítico endometrial, me- técnica que mejores resultados ha demostrado hasta el momento, —5 diada por un aumento de la producción de plasmina a partir pero es muy importante el criterio de selección de los pacientes. del plasminógeno, produce una mayor actividad lítica sobre la fibrina endometrial con un regular control de la hemostasia local. En las pacientes con HUA se ha demostrado un aumento Cuanto más cerca de la menopausia se encuentra la mujer, en la actividad de la enzima activadora del plasminógeno. mejores son los resultados, y a mayor cantidad de años de edad menstrual (paciente joven), mayores chances de recidiva de sangrado uterino anómalo y de generación de adenomiosis El ácido tranexámico, un derivado sintético del aminoácido sobre el lecho de la resección endometrial, una situación difícil lisina, produce un efecto antifibrinolitico, a través del bloqueo de comprobar pero descrita en la literatura. reversible del plasminógeno, sin interferir en los parámetros de la La presencia de leiomiomas intramurales son un factor de fracaso coagulación. Con dosis de 1 gramo cada 6 horas durante los pri- terapéutico, por lo que la RE transhisteroscópica no estaría indicada, meros 4 días del ciclo se puede lograr una reducción de la pérdida ya que -si bien la paciente puede mostrar una mejoría- no se estaría sanguínea en un 40%. Los estudios comparativos han demostrado tratando la patología de base que genera la HUA, excepto en aquellos que es más eficaz en la reducción del sangrado que los AINE y que menores de 3 cm o en pacientes con alto riesgo anestésico o quirúr- los progestágenos orales administrados en la fase lútea. gico, donde la RE sea elegida como un tratamiento paliativo. Un tercio de las mujeres presentan efectos adversos, tales Otros métodos quirúrgicos, también histeroscópicos, como como náuseas y calambres en los miembros inferiores, y en las el sistema de radiofrecuencia, la técnica de balón, el ablador que tienen factores de riesgo aumenta la posibilidad de trombosis hidrotérmico, etc., tienen resultados similares. La ventaja de venosa profunda. No existen datos disponibles entre los estudios estos últimos parece ser la facilidad de aplicación con escasa controlados aleatorizados que registren la frecuencia de eventos curva de aprendizaje, ya que solo debe colocarse un dispositivo tromboembólicos. intrauterino y activarlo y el éxito no depende de la habilidad del cirujano ni de la experiencia con el procedimiento. Las desven- Tratamiento quirúrgico tajas estarían en que no es con visualización directa, por lo cual debe descartarse la existencia de patología endometrial. En un metanálisis de estudios controlados aleatorizados se en- contró que el 58% de las mujeres con tratamiento médico por Más alla de las comparaciones con otros métodos, si la selección HUA requirieron algún tratamiento quirúrgico a los dos años; de pacientes es correcta, la RE es un primer paso útil ante una la resección endometrial es significativamente más eficaz que HUA que no revierta con tratamiento médico, principalmente el tratamiento médico para el control del sangrado. por resultados, morbilidad y aceptación de la paciente. booksmedicos.org  278 PARTEIV | ALTERACIONES DEL SANGRADO UTERINO Embolización arterial ovárico por embolización de arterias uterinas y rotura uterina durante el trabajo de parto. La embolización arterial selectiva está indicada en pacientes A nivel anatómico, la reducción del tamaño uterino oscila © con HUA producidas por leiomiomas (HUA-M), de acuerdo entre el 40 y 70%, y es significativamente más importante en con su tamaño. La realiza un médico hemodinamista, bajo una menores de 38 años, con reducciones que pueden alcanzar hasta sedación anestésica, a través de la cateterización de la arteria el 81%. En los miomas dominantes, la reducción media es de 60- femoraly consiste en la embolización con micropartículas de 65%. Sin embargo, el grado de reducción del mioma no parece alcohol polivinílico o microesferas de gelatina de las arterias relacionarse con el pronóstico. La desvascularización completa uterinas o del pedículo vascular del leiomioma, con el objetivo del mioma en general tiene buen pronóstico a largo plazo, sin de ocluir el fluir sanguíneo y detener su crecimiento. recurrencias a tres años en la mayoría de los casos. Habitualmente, el pico máximo de dolor sucede durante las primeras 24 horas, pero disminuye rápidamente. El malestar de Actualmente, esta técnica es considerada segura y eficaz por las pacientes por lo común no excede la semana y el grado de el ACOG (Colegio Norteamericano de Obstetricia y Gineco- satisfacción es alto. logía, 2004) y por el NICE (National Institute for Health and El índice de éxitos oscila entre el 81 y 89%, y se tiene que re- Clinical Excellence, 2007), habiéndose establecido las siguientes currir a la histerectomía en el 5 al 10% de los casos, por fracaso indicaciones: del método o por sus complicaciones. El fracaso es más común en las jóvenes. Miomas sintomáticos intramurales o subserosos no pedi- culados < 10 cm Útero polimiomatoso como alternativa a la histerectomía HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL AGUDA Miomas sintomáticos en pacientes que no desean o tienen contraindicada la cirugía Es aquella que se presenta a modo de episodio agudo, gene- Tratamiento de leiomiomas en pacientes que desean pre- ralmente de manera abrupta, con sangrado abundante, ma- servar el útero yor que los ciclos habituales y que en pocas horas produce una descompensación hemodinámica. Con respecto a la posibilidad de lograr embarazos luego de la embolización, se han descrito resultados favorables, pero también se ha informado una mayor tasa de abortos, anomalías Las medidas iniciales deben estar orientadas a estabilizar a de inserción placentaria y complicaciones obstétricas. Por ello, la paciente y a elaborar con celeridad un diagnóstico probable, actualmente se contraindica por consenso el embarazo por un por lo cual es necesario realizar de inmediato un examen físico año desde la realización de la técnica. que permitirá evaluar el grado de compromiso hemodinámico, los estudios hematológicos y luego instaurar la reposición de Sus contraindicaciones se dividen en absolutas y relativas: volumen y el tratamiento de sostén. El examen con espéculo y el tacto vaginal servirán para descar- Absolutas: tar lesiones traumáticas o neoplásicas del tracto genital inferior, - Leiomiomas asintomáticos acompañados de una ecografía para orientar el diagnóstico. Con - Leiomiomas subserosos pediculados o mayores de 12 cm esta evaluación inicial debe decidirse el tratamiento adecuado - Sospecha de malignidad del leiomioma según la causa. Con valores de hemoglobina inferiores a 7 g/dL - Infecciones pelvianas se recomienda internación, restitución de la volemia y eventual - Alergia al contraste transfusión de glóbulos rojos. Descartadas las causas de reso- Relativas: lución quirúrgica, existen distintas alternativas de tratamiento - Paciente en edad fértil que desea descendencia médico, como estrógenos en altas dosis, anticonceptivos orales - Leiomiomas submucosos (estrógenos-progestágenos) macrodosis-microdosis en altas - Adenomosis asociada dosis y análogos de GnRH. - Insuficiencia renal y alteraciones de la coagulación La administración de medicamentos derivados del cornezuelo del centeno (metilergometrina, metilergonovina) no tiene sus- Su morbilidad es relativamente baja y se encuentra asociada tento científico y no debería utilizarse en ninguna variante de a la experiencia del hemodinamista y al perfeccionamiento de HUA. Su uso se encuentra limitado al manejo de la hemorragia la técnica. El síndrome posembolización es la complicación de causa obstétrica. más frecuente (hasta en un 40% de los casos) y consiste en un Si la hemorragia es de tal magnitud que excede los alcances cuadro autolimitado de fiebre, vómitos y dolor abdominal que del tratamiento médico o la respuesta a dicho tratamiento es aparece en las primeras 48 horas luego del procedimiento. En insatisfactoria, se deberá recurrir al tratamiento quirúrgico. casos poco comunes pueden presentarse reacciones alérgicas al Clásicamente se realiza un raspado uterino con fines hemostá- contraste, hematomas, perforación de grandes vasos, isquemia ticos, para luego iniciar un tratamiento hormonal de regulación por reflujo o inyección errónea del material de embolización, que podría ser, de acuerdo con el caso, con anticonceptivos sepsis, expulsión vaginal de leiomiomas submucosos, fallo orales. Actualmente, si bien esta práctica en la urgencia sigue booksmedicos.org  CAPÍTULO 13 | HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 279 vigente, deberia practicarse, de ser posible, una histeroscopia ya prescindirse, para no generar sobreindicación, como sucede que, ademas de cohibir el sangrado con algunas de las técnicas actualmente con la histeroscopia. disponibles, permitirá obtener biopsias selectivas, que siempre serán del tamaño suficiente como para hacer un diagnóstico y tratar en el mismo acto algunas causas estructurales. Evaluación endometrial con ecografía transvaginal La histeroscopia no podrá ser diagnóstica, ya que la presencia de un sangrado activo no permite una visualización óptima con QQ La ecografía transvaginal (ETV) se ha transformado en un ele- CO, por lo que siempre será operatoria, en quirófano, con el mento fundamental para el estudio de la cavidad endometrial, resectoscopio de 10 mm, con un medio líquido que podrá ser ofreciendo información de manera no invasiva y con una alta glicina o agua de irrigación, para efectuar un buen lavado de la correlación con los resultados intraoperatorios. cavidad, evacuar los coágulos y lograr una visión correcta. Otra ventaja de realizar la histeroscopia en el momento del sangrado es poder obtener la biopsia de un endometrio que no ha recibido Una paciente con MPM presenta entre un 10-13% de probabi- ningún tipo de medicación. lidades de ser portadora de un carcinoma de endometrio, pero si En pacientes perimenopáusicas y posmenopáusicas, gene- la ETV es normal esta probabilidad es inferior al 1%. Es el único ralmente con la RE es suficiente para solucionar el cuadro, método diagnóstico que puede reducir en forma significativa el excepto que se trate de una patología maligna que requiera un número de biopsias endometriales, mientras que la ecografía tratamiento quirúrgico radical. transabdominal puede reservarse para úteros miomatosos, En las adolescentes y premenopáusicas es conveniente iniciar donde la ETV pierde sensibilidad. un tratamiento médico al día siguiente de la cirugía, que podrán Se han evaluado distintos parámetros para el estudio ecográ- ser anticonceptivos orales combinados o gestágenos (desogestrel fico correcto de la línea endometrial: vía oral [VO]) de acuerdo con el caso. - Espesor endometrial: debe medirse en el fondo uterino, de cara anterior a posterior, en corte longitudinal y se informa solo el grosor medido en milímetros, sin ninguna METRORRAGIA DE LA POSMENOPAUSIA descripción de morfología, excepto que se observe patología (pólipos, miomas). Constituye uno de los motivos frecuentes de consulta de la Morfología: se describe la homogeneidad o heterogeneidad mujer adulta. Debido a su asociación ya establecida con el car- del endometrio. Existe cierta correlación entre tipo de cinoma de endometrio, habitualmente genera en el especia- morfología y patología hallada. El informe de “endometrio lista la necesidad de progresaren la metodología diagnóstica. heterogéneo” aumenta el número de procedimientos diag- nósticos invasivos de manera innecesaria, sobre todo en pacientes asintomáticas. La literatura sostiene que el 90% de los carcinomas de endome- Doppler color: se evalúa señal Doppler color con informe trio presentan como primera manifestación la metrorragia de la de resistencia vascular en las zonas positivas. Se ha descrito posmenopausia (MPM) y que menos del 10% se diagnostican en asociación entre patrones de color y patología, pero aún no ausencia de sangrado. El riesgo relativo para cáncer de endometrio supera los resultados de la ETV sola. enestas circunstancias es de 63,9 (IC 95%, 46-88,8) y se eleva a 72,1 (IC 95%, 52,8-98,5) si se lo considera junto con la hiperplasia atípica. En casos de MPM con una línea endometrial ecográfica engrosada Linea de corte (>5 mm) el riesgo de cáncer es aproximadamente de 7,3%, pero si Se han realizado multiples estudios en pacientes con MPM el endometrio es fino (< 5 mm) decae a menos del 1%. para determinar la linea de corte a partir de la cual iniciar la En ausencia de metrorragia, el riesgo de cáncer es del 6,7% si metodología diagnóstica complementaria. Existen distintos tra- el endometrio es > 11 mm y extremadamente raro si es menor bajos prospectivos que evaluaron la correlación entre el espesor de 11 mm. endometrial medido por ETV y los resultados histológicos, con Las características del sangrado no siguen siempre los mis- líneas de corte que van entre los 3 y 10 mm. Los 3 mm parecen mos patrones y este suele ser un detalle ignorado. Se toman las exagerados: si bien detecta el 98% de la patología endometrial, la decisiones solo basándose en la presencia o ausencia del signo especificidad cae al 38% y además implica realizar una cantidad y no de acuerdo con la magnitud, la recurrencia o el espesor innecesaria de procedimientos invasivos. Por otra parte, los endometrial evaluado de manera correcta. Esto genera pro- 10 mm omitirían una cantidad considerable de patología y, aunque cedimientos invasivos en pacientes que no lo requieren o que se tratase en su mayor parte de patología benigna, existen informes podrían controlarse periódicamente. de casos de carcinomas con endometrio inferior a 10 mm. La ecografía transvaginal y la histeroscopia se han constituido en los dos elementos de mayor importancia para el estudio de Los 4-5 mm fueron considerados por mucho tiempo y, para la cavidad endometrial, y su asociación permite diagnosticar la muchos autores, sigue siendo la medida de corte correcta, mayor parte de la patología endocavitaria. pues tiene una sensibilidad parecida a la biopsia de endome- Es importante conocer los alcances de ambos métodos, trio, aun en pacientes con terapia hormonal de reemplazo. cuándo deben emplearse y en qué situaciones clínicas pueden booksmedicos.org  280 PARTEIV | ALTERACIONES DEL SANGRADO UTERINO Tamoxifeno Histeroscopia El tamoxifeno produce un edema subendometrial que, Ya se ha explicado su utilidad en el apartado de las pacientes evaluado por ETV, se traduce en un seudoengrosamiento del con HUA, pero puede agregarse que el diagnóstico histeros- endometrio y generalmente condiciona la realización de algún cópico de endometrio atrófico tiene una correlación casi del procedimiento diagnóstico invasivo, muchas veces innecesa- 100% con los hallazgos histológicos, permitiendo en esta si- rio. En pacientes con ingesta de tamoxifeno se recomienda tuación que algunos omitan la biopsia, actitud no compartida realizar una ETV antes del inicio del tratamiento para diag- por todos. nosticar patología prexistente y luego no realizar estudios de Si es posible, de acuerdo con los recursos y debido a los rutina en el seguimiento, ya que la ETV y aun la histeroscopia resultados insatisfactorios expuestos, el legrado biópsico arrojan resultados contradictorios, excepto ante la presencia fraccionado (RBF) dejó de ser la primera opción diagnóstica. de metrorragia. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Véase la bibliografía en el sitio web. booksmedicos.org