Hemorragia de tubo digestivo.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 48: Hemorragia de tubo digestivo Loren Laine INTRODUCCIÓN La hemorragia del tubo digestivo (GIB, gastrointestinal bleeding) se manifiesta como hemorragia sintomática u oculta. La GIB sintomática se manifiesta por hematemesis, vómito de sangre roja o material en “posos de café”; melena, evacuación de heces negras, alquitranadas y fétidas; y hematoquecia, evacuación de sangre roja o marrón por el recto. La GIB oculta puede identificarse en ausencia de hemorragia evidente cuando los pacientes tienen síntomas de hemorragia o anemia, como mareo, síncope, angina o disnea; con anemia ferropénica; o se obtiene un resultado positivo de sangre oculta en heces o detección de cáncer colorrectal. La GIB también se clasifica según el sitio de hemorragia como de tubo digestivo alto, del esófago, estómago o duodeno. De tubo digestivo bajo, del colon e intestino delgado; o origen desconocido, si no se identifica la causa. En Estados Unidos, la GIB es el trastorno gastrointestinal más común que obliga a la hospitalización y que explica más de 513 000 hospitalizaciones cada año; su costo de forma directa es de 5 mil millones de dólares. Los pacientes por lo general fallecen por descompensación de enfermedades subyacentes, más que por la hemorragia. CAUSAS DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Causas de hemorragia de tubo digestivo alto ÚLCERA PÉPTICA Esta es la causa más frecuente GIB de tubo digestivo alto (UGIB) y explica casi 50% de los casos. Las características de una úlcera en la endoscopia proporcionan información pronóstica importante que guía las decisiones terapéuticas (fig. 48–1). Hasta 20% de los pacientes con hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra volverá a sangrar y necesitará una intervención urgente si sigue un tratamiento conservador. Estos pacientes mejoran si se tratan por vía endoscópica con electrocoagulación bipolar, sondas térmicas, tratamiento con inyecciones (p. ej., de alcohol absoluto, noradrenalina al 1:10 000) y grapas o ambos tratamientos, con lo que disminuyen las hemorragias, la permanencia hospitalaria, la mortalidad y los costos. En cambio, en los pacientes con una úlcera de base limpia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi nula. Si no hay otra razón para la hospitalización, estos pacientes deben darse de alta después de la endoscopia. FIGURA 48–1 Algoritmo sugerido para pacientes con hemorragia aguda de tubo digestivo alto con base en las manifestaciones endoscópicas. Downloaded 2023­3­7 2:9 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 48: Hemorragia de tubo digestivo, Loren Laine Page 1 / 9 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Los estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo informan que el goteo intravenoso continuo de una solución con inhibidores de la bomba booksmedicos.org otra razón para la hospitalización, estos pacientes deben darse de alta después de la endoscopia. FIGURA 48–1 Access Provided by: Algoritmo sugerido para pacientes con hemorragia aguda de tubo digestivo alto con base en las manifestaciones endoscópicas. Los estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo informan que el goteo intravenoso continuo de una solución con inhibidores de la bomba de protones (PPI, proton pump nhibitor) (bolo de 80 mg de omeprazol y 8 mg/h en la solución) diseñada para mantener el pH intragástrico > 6 y mejorar la estabilidad del coágulo, reducen la hemorragia ulterior y la mortalidad en pacientes con úlceras de alto riesgo (hemorragia activa, vasos visibles no hemorrágicos, coágulo adherente) cuando se administra después del tratamiento endoscópico. Los metaanálisis recientes con estudios clínicos con asignación al azar corroboraron que las PPI en grandes dosis intermitentes tienen la misma utilidad que el goteo endovenoso constante con PPI y es posible recurrir a esa forma de administración en la población mencionada. Las personas con hallazgos que los sitúan dentro del riesgo bajo (una zona pigmentada plana o una base limpia) no necesitan tratamiento endoscópico y deben recibir las dosis corrientes de PPI ingeribles. En promedio, 10 a 50% de los pacientes con úlceras sangrantes tendrán de nuevo el mismo problema en los 12 meses siguientes si no se recurre a estrategias preventivas. Para evitar las úlceras recurrentes se toman en consideración los tres factores principales de la patogenia ulcerosa, Helicobacter pylori, NSAID y ácido. La erradicación de H. pylori en los pacientes con úlceras hemorrágicas reduce la frecuencia de una nueva hemorragia < 5%. Si se forma una úlcera hemorrágica en un paciente que recibe NSAID, deben suspenderse; cuando se deben prolongar o reiniciar, se agrega un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) y un PPI, con base en los resultados de un estudio clínico con asignación al azar. Cuando un paciente recibe dosis reducidas de ácido acetilsalicílico por enfermedad cardiovascular, su tratamiento se debe reinstituir tan pronto como sea posible una vez que ha cedido el episodio hemorrágico (uno a siete días). En un estudio con asignación al azar se informó que el reinicio inmediato de ácido acetilsalicílico se relacionó con mortalidad a ocho semanas más bajas en comparación con no reiniciar el ácido acetilsalicílico (1% en comparación con 13%; razón de riesgo, 0.2; IC de 95%, 0.1 a 0.6). A diferencia de ello, probablemente sea necesario interrumpir el consumo de ácido acetilsalicílico en muchos pacientes que la reciben como forma de prevención primaria de trastornos cardiovasculares agudos y que terminan por mostrar UGIB. Los pacientes con úlceras sangrantes causadas por la afección por H. pylori o el uso de NSAID deben seguir recibiendo PPI por tiempo indefinido, ante la incidencia de 42% de una nueva hemorragia en un lapso de siete años si no se recurre a medidas protectoras. El tema de las úlceras pépticas se revisa en el capítulo 324. DESGARROS DE MALLORY­WEISS Estos desgarros implican el 2 a 10% de las hospitalizaciones por hemorragia de UGIB. Los datos clásicos de la anamnesis consisten en vómito, arcadas o tos, seguidos de hematemesis, sobre todo en sujetos alcohólicos. La hemorragia por estos desgarros, que suelen presentarse en el lado gástrico de la unión gastroesofágica, en 80–90% de los casos cesa de forma espontánea y reaparece solo en 0–10%. El tratamiento endoscópico resulta eficaz durante la fase de hemorragia activa. Los desgarros de Mallory­Weiss se revisan en el capítulo 323. VÁRICES ESOFÁGICAS La proporción de hospitalizaciones por UGIB causada por várices varía ampliamente, de 2 a 40%, según la población estudiada. Las personas con hemorragia de várices tienen peor pronóstico que los pacientes con UGIB de otras causas. Las várices esofágicas se tratan con ligadura endoscópica y administración de fármacos vasoactivos por vía IV (octreótido, somatostatina, vapreótido y terlipresina) por dos a cinco días. La combinación de métodos endoscópicos y farmacéuticos es mucho mejor que cualquiera de las dos variantes solas para aminorar la posibilidad de nuevas hemorragias. A largo plazo se recomienda utilizar β antagonistas no selectivos y agregarles la ligadura por vía endoscópica porque tales combinaciones Downloaded son más2:9 2023­3­7 eficaces P YourqueIPcualquier modalidad sola para disminuir la frecuencia de repetición de las hemorragias de várices esofágicas. En is 200.87.91.69 CAPÍTULO personas que48: Hemorragia muestran de tubopersistente hemorragia digestivo, Loren o repetitiva Page 2 / 9 Lainea pesar de los tratamientos endoscópicos y médicos, se recomienda una derivación ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility intrahepática­portosistémica transyugular (TIPS; transjugular intrahepatic portosystemic shunt). En pacientes con hepatopatía avanzada (p. ej., clase Child­Pugh C con puntuación 10 a 13), debe considerarse una TIPS en los primeros dos días de la estancia en el hospital, ya que los estudios con booksmedicos.org distribución al azar muestran descensos significativos en las tasas de hemorragia recidivante y mortalidad en comparación con el tratamiento La proporción de hospitalizaciones por UGIB causada por várices varía ampliamente, de 2 a 40%, según la población estudiada. Las personas con hemorragia de várices tienen peor pronóstico que los pacientes con UGIB de otras causas. Las várices esofágicas se tratan con ligadura endoscópica y administración de fármacos vasoactivos por vía IV (octreótido, somatostatina, vapreótido y terlipresina) por dos a cinco días. La combinación de Access Provided by: métodos endoscópicos y farmacéuticos es mucho mejor que cualquiera de las dos variantes solas para aminorar la posibilidad de nuevas hemorragias. A largo plazo se recomienda utilizar β antagonistas no selectivos y agregarles la ligadura por vía endoscópica porque tales combinaciones son más eficaces que cualquier modalidad sola para disminuir la frecuencia de repetición de las hemorragias de várices esofágicas. En personas que muestran hemorragia persistente o repetitiva a pesar de los tratamientos endoscópicos y médicos, se recomienda una derivación intrahepática­portosistémica transyugular (TIPS; transjugular intrahepatic portosystemic shunt). En pacientes con hepatopatía avanzada (p. ej., clase Child­Pugh C con puntuación 10 a 13), debe considerarse una TIPS en los primeros dos días de la estancia en el hospital, ya que los estudios con distribución al azar muestran descensos significativos en las tasas de hemorragia recidivante y mortalidad en comparación con el tratamiento endoscópico y médico estándar. La hipertensión portal también causa hemorragias por várices gástricas, várices ectópicas situadas en el intestino delgado y colon y las de la gastropatía y enterocolopatía hipertensivas. Las várices gástricas sangrantes por cirrosis se tratan con inyección endoscópica de adhesivo para tejidos (p. ej., n­butil­cianoacrilato), si se cuenta con él; de lo contrario, se practica TIPS. GASTROPATÍA (“GASTRITIS”) HEMORRÁGICA Y EROSIVA Se trata de lesiones de la mucosa y no producen hemorragias importantes por la ausencia de arterias y venas en la mucosa. Las erosiones en el esófago, en el estómago o en el duodeno suelen ocasionar UGIB leve y la gastritis y la duodenitis erosivas abarcan posiblemente de 10 a 15% de tales casos y la esofagitis erosiva (causada predominantemente por la enfermedad por reflujo gastroesofágico) causa de 1 a 10% de hospitalizaciones por UGIB. La causa más importante de las erosiones gástricas y duodenales es el consumo de antiinflamatorios no esteroideos: cerca de 50% de las personas que consumen dichos fármacos a largo plazo pueden tener erosiones en el estómago. Otras causas posibles de erosiones en el estómago incluyen el consumo de bebidas alcohólicas, la infección por H. pylori y el daño de la mucosa causado por estrés. Las lesiones de la mucosa gástrica por estrés se observan únicamente en pacientes muy graves como los que han presentado traumatismos profundos, cirugías mayores, quemaduras con más del 33% de la superficie corporal, enfermedades intracraneales graves o cuadros médicos graves (como depender de un ventilador o mostrar alguna coagulopatía). No debería ocurrir hemorragia intensa a menos que haya ulceración. La tasa de mortalidad en los pacientes mencionados es alta, debido a la gravedad de sus patologías subyacentes. La incidencia de hemorragia por lesión de la mucosa gástrica por estrés ha disminuido de forma espectacular en años recientes y se debe más bien a la mejora en la atención de pacientes en estado crítico. En fecha reciente, se realizó un estudio clínico doble ciego, con asignación al azar, con grupo testigo con placebo realizado en 3 282 pacientes de la unidad de cuidados intensivos por hemorragia de tubo digestivo; mostraron un pequeño beneficio con la administración de inhibidores de la bomba de protones en casos de sangrado clínicamente importante (2.5 en comparación con 4.2%) sin diferencias en la mortalidad o en las infecciones (p. ej., Clostridium difficile, neumonía). Deben considerarse las medidas profilácticas farmacológicas contra la hemorragia en los pacientes de alto riesgo mencionados en este apartado. Los metanálisis de estudios con asignación al azar indican que los PPI son más efectivos que los antagonistas del receptor H2 para reducir la UGIB sintomática y de relevancia clínica, sin diferencias en la mortalidad ni en la neumonía intrahospitalaria. OTRAS CAUSAS Causas menos frecuentes de UGIB incluyen neoplasias, lesiones vasculares (como la telangiectasia hemorrágica hereditaria [de Osler­Weber­Rendu] y las ectasias vasculares del antro gástrico [“estómago en sandía”]), la lesión de Dieulafoy (en la que un vaso anómalo de la mucosa sangra por un punto defectuoso de la misma), la gastropatía por prolapso (prolapso del estómago proximal en el esófago provocado por el vómito, sobre todo en los alcohólicos), fístulas arteroentéricas y la hemobilia o hemosuccus pancreaticus (la hemorragia del colédoco o del conducto pancreático). Causas de hemorragia del intestino delgado Los pacientes en los que no se ha identificado el origen de GIB en la endoscopia de tubo digestivo alto o por colonoscopia previamente se clasificaban como personas con GIB de origen indeterminado. Al mejorar las modalidades diagnósticas en la actualidad se ha señalado que cerca de 75% de los pacientes que habían sido clasificados dentro de esa categoría, tiene un trastorno que nace en el yeyunoíleon más allá del campo de visión de los endoscopios corrientes usados para revisar la porción proximal del tubo digestivo. La hemorragia gastrointestinal del yeyunoíleon podría explicar incluso 5 al 10% de los casos de GIB. Las causas más comunes en adultos son las ectasias vasculares, neoplasias (como el tumor de estroma de GI, carcinoides, adenocarcinomas, linfomas, metástasis) y erosiones y úlceras inducidas por NSAID. La causa más común de GIB profusa en intestino delgado en niños son los divertículos de Meckel y su frecuencia ha disminuido como causa de hemorragia con la edad. Causas menos comunes de GIB en el intestino delgado son enfermedad de Crohn, las infecciones, isquemia, vasculitis, várices del intestino delgado, divertículos, invaginación, lesiones de Dieulafoy, fístulas aortoentéricas y quistes de duplicación. Downloaded 2023­3­7 2:9 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO Las ectasias 48: Hemorragia vasculares de tubodelgado del intestino digestivo, Loren por se tratan Laine Pagetal vía endoscópica, de ser posible con base en estudios por observación y sugieren que 3/9 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility modalidad es eficaz en el comienzo. Sin embargo, es frecuente que reaparezca la hemorragia, problema que se observa en 45% de los casos durante una vigilancia media de 26 meses en una revisión sistemática reciente. Se han utilizado compuestos de estrógenos­progesterona para tratar ectasias booksmedicos.org vasculares, pero en un estudio clínico doble ciego no se consiguió evitar la hemorragia recidivante. También se usa octreótido con base en una serie endoscopios corrientes usados para revisar la porción proximal del tubo digestivo. La hemorragia gastrointestinal del yeyunoíleon podría explicar incluso 5 al 10% de los casos de GIB. Las causas más comunes en adultos son las ectasias vasculares, neoplasias (como el tumor de estroma de GI, carcinoides, adenocarcinomas, linfomas, metástasis) y erosiones y úlceras inducidas por NSAID. La causa más común de GIB profusa en intestino Access Provided by: delgado en niños son los divertículos de Meckel y su frecuencia ha disminuido como causa de hemorragia con la edad. Causas menos comunes de GIB en el intestino delgado son enfermedad de Crohn, las infecciones, isquemia, vasculitis, várices del intestino delgado, divertículos, invaginación, lesiones de Dieulafoy, fístulas aortoentéricas y quistes de duplicación. Las ectasias vasculares del intestino delgado se tratan por vía endoscópica, de ser posible con base en estudios por observación y sugieren que tal modalidad es eficaz en el comienzo. Sin embargo, es frecuente que reaparezca la hemorragia, problema que se observa en 45% de los casos durante una vigilancia media de 26 meses en una revisión sistemática reciente. Se han utilizado compuestos de estrógenos­progesterona para tratar ectasias vasculares, pero en un estudio clínico doble ciego no se consiguió evitar la hemorragia recidivante. También se usa octreótido con base en una serie de casos, pero no en estudios con asignación al azar. Un estudio con distribución al azar informó un beneficio significativo con talidomida y se espera una confirmación. Otras lesiones aisladas, como tumores, suelen tratarse con ablación quirúrgica. Causas de hemorragias del colon La causa más frecuente de LGIB son probablemente las hemorroides; las fisuras anales también producen pequeñas hemorragias y dolor. Si se excluyen a estos cuadros locales del ano, que rara vez requieren hospitalización, las causas más frecuentes de LGIB en los adultos son los divertículos, ectasias vasculares (en particular en el colon proximal de los pacientes > 70 años), neoplasias (principalmente adenocarcinoma), colitis (isquémica, infecciosa, colitis ulcerosa de Crohn, colitis o úlceras inducidas por NSAID), estado siguiente a la hemorragia después de polipectomía o la proctopatía postradiación. Las causas menos frecuentes son la colitis o las úlceras inducidas por los NSAID o colitis, proctopatía por radiación, síndrome de la úlcera rectal solitaria, traumatismo, várices (casi siempre rectales), hiperplasia nodular linfoide, vasculitis y fístulas aortocólicas. En los niños y los adolescentes, las causas más frecuentes de GIB importante son la enfermedad inflamatoria intestinal. La hemorragia por divertículos es de comienzo repentino, suele ser indolora, a veces masiva y con frecuencia procede del hemicolon derecho; no surge de manera característica hemorragia oculta o crónica en heces. Los informes clínicos de Estados Unidos y Europa indican que en casi 80 a 90% de los casos de divertículos hemorrágicos del colon la hemorragia cede espontáneamente y a largo plazo reaparece en alrededor de 15% de los pacientes después de cuatro a cinco años. La recurrencia del sangrado es sustancialmente más elevada en informes de Asia. La serie de casos sugiere que el tratamiento endoscópico reduce la hemorragia recidivante en el infrecuente caso de que la colonoscopia muestre el divertículo sangrante específico. Cuando la hemorragia diverticular se identifica en la angiografía, la embolización arterial a través de un catéter con una técnica superselectiva detiene la hemorragia en la mayoría de los enfermos. Si persiste o reaparece tal problema, conviene la ablación quirúrgica segmentaria. La hemorragia de las ectasias vasculares del hemicolon derecho en los ancianos puede ser sintomática u oculta; a veces es crónica y solo de manera ocasional es de importancia hemodinámica. La hemostasia por vía endoscópica puede ser eficaz para tratar las ectasias vasculares, al igual que las hemorragias aisladas de una úlcera o las que siguen a una polipectomía. Es posible intentar la embolización arterial por medio de un catéter en caso de hemorragia persistente por ectasias vasculares y otras lesiones circunscritas. El tratamiento quirúrgico es recomendable, en caso de hemorragia profusa persistente o repetitiva nacida del colon que no se corrige con tratamiento médico, endoscópico o angiográfico. Las personas con el síndrome de Heyde (ectasias vasculares sangrantes y estenosis aórticas) al parecer se benefician del reemplazo de válvula aórtica. ESTUDIO DEL PACIENTE Hemorragia de tubo digestivo VALORACIÓN INICIAL La medición de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial es la mejor manera de iniciar el estudio de un paciente con GIB. Las hemorragias clínicamente significativas conducen a cambios posturales de la frecuencia cardiaca o presión arterial; después se presenta taquicardia y, por último, hipotensión, incluso con el sujeto en decúbito. En cambio, la hemoglobina no desciende inmediatamente después de una GIB, porque los volúmenes del plasma y de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente (es decir, “las personas pierden sangre entera”). Por ello, en los primeros momentos de una hemorragia profusa la hemoglobina es normal o la disminución es mínima. A medida que los líquidos extravasculares se desplazan hacia el espacio vascular para restablecer la volemia, la hemoglobina desciende, pero este proceso puede tardar 72 h. Se recomienda la transfusión cuando la hemoglobina disminuye a menos de 7 g/100 mL, según un extenso estudio clínico con asignación al azar en el que se observó que esta estrategia restrictiva de transfusión reduce la hemorragia recurrente y la muerte en casos de UGIB aguda, en comparación con un umbral para transfusión de 9 g/100 mL. Los pacientes con hemorragia lenta y prolongada de tubo digestivo llegan a tener cifras muy bajas de hemoglobina, aunque tengan presión arterial y frecuencia cardiaca normales. Al haber anemia ferropénica, el volumen corpuscular medio disminuye y la distribución de eritrocitos aumenta. Downloaded DIFERENCIA 2023­3­7 ENTRE UGIB 2:9 YPLGIB Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 48: Hemorragia de tubo digestivo, Loren Laine Page 4 / 9 La hematemesis ©2023 indica McGraw Hill. hemorragia All Rights de tuboTerms Reserved. digestivo alto (proximal of Use al ligamento Privacy Policy Noticede Accessibility Treitz). La melena significa que la sangre ha permanecido en el aparato digestivo al menos por 14 h (y hasta tres a cinco días). Por tanto, cuanto más proximal esté situado el punto de hemorragia, es más probable que haya melena. La hematoquecia por lo común se originabooksmedicos.org de un sitio más bajo en el tubo digestivo, aunque también una lesión alta  transfusión cuando la hemoglobina disminuye a menos de 7 g/100 mL, según un extenso estudio clínico con asignación al azar en el que se observó que esta estrategia restrictiva de transfusión reduce la hemorragia recurrente y la muerte en casos de UGIB aguda, en comparación con un umbral para transfusión de 9 g/100 mL. Los pacientes con hemorragia lenta y prolongada de tubo digestivo llegan a tener cifras muy bajas de hemoglobina, aunque tengan presión arterial y frecuencia cardiaca normales. Al haber anemia ferropénica, el volumen corpuscular medio disminuye yAccess la Provided by: distribución de eritrocitos aumenta. DIFERENCIA ENTRE UGIB Y LGIB La hematemesis indica hemorragia de tubo digestivo alto (proximal al ligamento de Treitz). La melena significa que la sangre ha permanecido en el aparato digestivo al menos por 14 h (y hasta tres a cinco días). Por tanto, cuanto más proximal esté situado el punto de hemorragia, es más probable que haya melena. La hematoquecia por lo común se origina de un sitio más bajo en el tubo digestivo, aunque también una lesión alta puede sangrar tan rápidamente que la sangre no permanezca el tiempo suficiente en el intestino para asumir la forma de melena. Cuando la hematoquecia es la primera manifestación de una UGIB, conlleva deterioro hemodinámico y descenso de las concentraciones de hemoglobina. Las lesiones hemorrágicas del intestino delgado pueden causar melena o hematoquecia. Otras pistas que orientan a la UGIB son los ruidos intestinales intensos y la elevación del nitrógeno ureico sanguíneo, producido al disminuir la volemia y absorberse las proteínas sanguíneas derramadas en el intestino. La aspiración nasogástrica extrae material sin sangre incluso en casi 15% de los casos de las UGIB, casi siempre de origen duodenal. Cuando ese material está teñido de bilis no es posible excluir una lesión pospilórica hemorrágica, ya que se sabe que en alrededor de 50% de los casos, detectar bilis en el material aspirado no es fidedigno. Las pruebas de hemorragia oculta que se realizan con el material de aspiración en el que no existe sangre macroscópica, carecen de utilidad clínica. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE UGIB (fig. 48–1) Valoración inicial del riesgo Las características iniciales predictivas de hemorragia recidivante y muerte incluyen compromiso hemodinámico (taquicardia o hipotensión), edad avanzada y morbilidad concomitante (fig. 48–1). Es posible utilizar instrumentos para cuantificación de riesgos e identificar así a los pacientes dentro del estrato más bajo de ellos. Se ha sugerido el alta del servicio de urgencias con tratamiento ambulatorio para pacientes con puntuación de Glasgow­Blatchford de 0 a 1 (posible intervalo de 0 a 23, cuadro 48–1), porque solo casi 1% de los pacientes que requiere transfusión o requerirá alguna intervención hemostática o fallecerá con una puntuación de 0 a 1. Fármacos antes de la endoscopia Puede considerarse desde el principio la administración en goteo continuo de PPI: disminuye los estigmas ulcerosos de alto riesgo (p. ej., hemorragia activa) y la necesidad de tratamiento endoscópico, pero no mejora los resultados clínicos, como la hemorragia adicional, cirugía o muerte. Para aumentar la motilidad y mejorar la visualización endoscópica, también puede considerarse la administración de eritromicina IV de 250 mg alrededor de 30 a 90 min antes de la endoscopia; también se puede considerar para mejorar la visualización en la endoscopia, con lo que disminuye la necesidad de repetir la endoscopia y de mayor estancia hospitalaria. Los pacientes cirróticos con UGIB deben recibir antibióticos (p. ej., ceftriaxona), además de iniciar un fármaco vasoactivo (p. ej., octreótido) desde el inicio de la atención. Los antibióticos reducen las infecciones bacterianas, la hemorragia recidivante y la mortalidad en esta población y los fármacos vasoactivos parecen mejorar el control de la hemorragia en las 12 h siguientes a la llegada del paciente. Endoscopia La endoscopia de tubo digestivo alto debe realizarse en las primeras 24 h en la mayor parte de los pacientes hospitalizados con hemorragia de tubo digestivo alto si tiene características clínicas que pronostiquen bajo riesgo o alto riesgo para una hemorragia adicional o incluso la muerte. Aun en pacientes con alto riesgo, la realización urgente de endoscopia (en las 6 h siguientes a la valoración por el gastroenterólogo) no mejora los resultados clínicos. La endoscopia temprana en pacientes con bajo riesgo (p. ej., con estabilidad hemodinámica sin enfermedades graves asociadas) identifica manifestaciones de bajo riesgo (p. ej., úlceras con base limpia, erosiones, desgarros de Mallory Weiss no sangrantes) lo que permite el alta en ≥ 40% de los pacientes, con reducción de la estancia hospitalaria y los costos. Los pacientes con hemorragias importantes y con datos endoscópicos de alto riesgo (várices, úlceras con hemorragia activa o un vaso visible) mejoran con la hemostasia endoscópica. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LGIB (Fig. 48–2) En sujetos con hematoquecia e inestabilidad hemodinámica se realiza endoscopia de tubo digestivo alto para descartar hemorragia, antes de investigar el tubo digestivo bajo (fig. 48–2). En pacientes con LGIB, la técnica de elección es la colonoscopia tras la administración de una solución catártica por vía oral, excepto cuando la hemorragia es Downloaded demasiado 2023­3­7 2:9 Pabundante, Your IP isen cuyo caso se recomienda la angiografía. Para corroborar las pruebas y detectar el sitio de hemorragia 200.87.91.69 activa se ha48: CAPÍTULO sugerido la práctica Hemorragia de tomografía/angiografía de tubo digestivo, Loren Laine computarizadas antes de intentar la angiografía. La sigmoidoscopia se usa sobre todo Page 5/9 ©2023 McGraw en personas Hill. < 40 añosAll con Rights Reserved. hemorragia Terms menor. En of Use sin sujetos Privacy Policy una causa Notice Accessibility identificada en la colonoscopia, se recurre a estudios de imágenes. La gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio­99m (99mTc) genera imágenes repetidas durante un periodo de hasta 24 h y es capaz de booksmedicos.org  (Fig. 48–2) En sujetos con hematoquecia e inestabilidad hemodinámica se realiza endoscopia de tubo digestivo alto para descartar hemorragia, antes de investigar el tubo digestivo bajo (fig. 48–2). Access Provided by: En pacientes con LGIB, la técnica de elección es la colonoscopia tras la administración de una solución catártica por vía oral, excepto cuando la hemorragia es demasiado abundante, en cuyo caso se recomienda la angiografía. Para corroborar las pruebas y detectar el sitio de hemorragia activa se ha sugerido la práctica de tomografía/angiografía computarizadas antes de intentar la angiografía. La sigmoidoscopia se usa sobre todo en personas < 40 años con hemorragia menor. En sujetos sin una causa identificada en la colonoscopia, se recurre a estudios de imágenes. La gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio­99m (99mTc) genera imágenes repetidas durante un periodo de hasta 24 h y es capaz de identificar la ubicación aproximada de la hemorragia. Sin embargo, la “angiografía” por tomografía computarizada (CT, computed tomography) con detector múltiple es una técnica que se usa cada vez más y es probable que sea superior y más fácilmente disponible. En la LGIB activa, la angiografía permite identificar el origen de la hemorragia (extravasación de medio de contraste hacia el intestino) e iniciar el tratamiento con embolización. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO DE ORIGEN DESCONOCIDO En personas con hemorragia masiva que presuntamente proviene del intestino delgado, las guías actuales sugieren como método inicial para el diagnóstico la angiografía sola o con CT o una gammagrafía con eritrocitos marcados con 99mTc antes de la angiografía, si lo permite el estado clínico del paciente. En el caso de otras personas cabe pensar como valoración inicial la endoscopia de tubo digestivo alto y bajo porque por medio de los métodos de “repetición” se identifica un punto de origen incluso en cerca de 25% de las endoscopias de tubo digestivo alto y de las colonoscopias. En vez de repetir la endoscopia de tubo digestivo alto, cabe utilizar enteroscopia por tracción descendente que en niños suele realizarse con un colonoscopio para revisar todo el duodeno y la zona proximal del yeyuno. Si los métodos de “revisión” no aportan datos positivos por lo regular se valora todo el intestino delgado por lo común con una cápsula de videoendoscopia. La revisión sistemática de estudios comparativos indicó que la cifra de confirmación diagnóstica de “hallazgos clínicamente significativos” era mayor con la enteroscopia con cápsula que con la que se hace por tracción descendente (56% en comparación con 26%) o con la radiografía de intestino delgado con bario (42% en comparación con 6%). Sin embargo, la endoscopia con el dispositivo de cápsula no permite la visualización total del intestino delgado, la obtención de tejidos para biopsia, ni la aplicación de algunos tratamientos. La enterografía por CT puede utilizarse al inicio en vez de la videocápsula, en pacientes con posibles estenosis de intestino delgado (como estenosis, aplicación previa de radiación o cirugía practicada, enfermedad de Crohn) y puede seguir a un resultado negativo con videocápsula en caso de que se sospeche GIB del intestino delgado, porque tiene una mayor sensibilidad para detectar tumoraciones en esa zona del tubo digestivo. Cuando la endoscopia con cápsula es positiva, el tratamiento depende de los datos. Si la endoscopia con cápsula es negativa, se recomienda mantener a los pacientes estables en observación y tratar con hierro si hay deficiencia de este elemento, mientras que en aquellos con hemorragia continua (p. ej., necesidad de transfusión) deben someterse a pruebas adicionales. Puede considerarse el uso de una segunda cápsula de endoscopia porque se ha informado que identifica la fuente en casi 50% de los casos. A menudo, la endoscopia “profunda” (p. ej., con globo doble, globo sencillo y enteroscopia en espiral) es la siguiente prueba que se realiza en pacientes con GIB significativa de origen desconocido porque permite al endoscopista examinar, obtener muestras y aplicar tratamiento a gran parte o la totalidad del intestino delgado. Otras técnicas de imágenes que se usan en ocasiones para valorar la GIB de origen desconocido incluyen gammagrafía con eritrocitos marcados con 99mTc, “angiografía” por CT con detector múltiple, angiografía y la gammagrafía con pertecnetato 99mTc para el diagnóstico de divertículo de Meckel (principalmente en pacientes jóvenes). Cuando estas pruebas son negativas en un paciente con hemorragia recurrente o persistente que necesita transfusiones repetidas, está indicado realizar una endoscopia transoperatoria. SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVA La prueba de sangre oculta en heces se recomienda solo para detectar cáncer colorrectal y se lleva a cabo en adultos con riesgo promedio, a partir de los 45 a 50 años. El resultado positivo obliga a realizar una colonoscopia. Si el estudio del colon es negativo no se recomienda continuar la investigación clínica, a menos que exista anemia ferropénica o síntomas digestivos. FIGURA 48–2 Algoritmo sugerido para sujetos con hemorragia aguda de tubo digestivo bajo. Downloaded 2023­3­7 2:9 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 48: Hemorragia de tubo digestivo, Loren Laine Page 6 / 9 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 48–2 Access Provided by: Algoritmo sugerido para sujetos con hemorragia aguda de tubo digestivo bajo. Cuadro 48–1 Puntuación de Glasgow­Blatchford MARCADOR EN LA HOSPITALIZACIÓN PUNTUACIÓN Nitrógeno ureico en sangre (mg/100 mL) 18.2 a < 22.4 2 22.4 a < 28.0 3 28.0 a < 70.0 4 ≥ 70.0 6 Hemoglobina (g/100 mL) 12.0 a < 13.0 (varones); 10.0 a < 12.0 (mujeres) 1 10.0 a < 12.0 (varones) 3 < 10.0 6 Presión arterial sistólica (mm Hg) 100–109 1 90–99 2 < 90 3 Frecuencia cardiaca (lpm) ≥ 100 1 Melena 1 Downloaded Síncope 2023­3­7 2:9 P Your IP is 200.87.91.69 2 CAPÍTULO 48: Hemorragia de tubo digestivo, Loren Laine Page 7 / 9 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Hepatopatías 2 booksmedicos.org  Access Provided by: Cuadro 48–1 Puntuación de Glasgow­Blatchford MARCADOR EN LA HOSPITALIZACIÓN PUNTUACIÓN Nitrógeno ureico en sangre (mg/100 mL) 18.2 a < 22.4 2 22.4 a < 28.0 3 28.0 a < 70.0 4 ≥ 70.0 6 Hemoglobina (g/100 mL) 12.0 a < 13.0 (varones); 10.0 a < 12.0 (mujeres) 1 10.0 a < 12.0 (varones) 3 < 10.0 6 Presión arterial sistólica (mm Hg) 100–109 1 90–99 2 < 90 3 Frecuencia cardiaca (lpm) ≥ 100 1 Melena 1 Síncope 2 Hepatopatías 2 Insuficiencia cardiaca 2 LECTURAS ADICIONALES GARCIA­TSAO G et al: Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 65:310, 2017. [PubMed: 27786365] GURUDU SR et al: The role of endoscopy in the management of suspected small­bowel bleeding. Gastrointest Endosc 85:22, 2017. 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